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麻醉科
6-4-1 麻醉科 (9)
麻醉科 快速瀏覽表
小兒麻醉
孕婦 Labor epidural analgesiaLabor epidural 絕對禁忌 {口訣：Crisis}
① 對血流動力下降不耐受的心臟病（Cardiac output–fixed lesion）：重度 Aortic stenosis、MS、HOCM
② 病人拒絕(Refusal)
③ 穿刺部位感染(Infection at puncture site)
④ 嚴重凝血障礙(Severe Coagulopathy)
⑤ 顱內壓上升 / intracranial mass effect
⑥ 嚴重低血容 / shock
剖腹產全身麻醉剖腹產全身麻醉 處置{口訣：Fri ABD}
麻醉前 胃內容物 / 吸入風險 足月孕婦視為 Full stomach，吸入性肺炎風險高
預防吸入：給 nonparticulate antacid，降低胃酸傷害與吸入性肺炎風險{Antacid Avoids Aspiration}
麻醉中 插管策略 採 RSI 快速誘導插管，可合併 cricoid pressure
肌肉鬆弛劑 Succinylcholine 起效快、作用短，適合 RSI；少量通過胎盤，對胎兒呼吸影響小
麻醉中：胎兒娩出前 麻醉維持 以吸入性麻醉氣體為主(Inhalational)
麻醉中：胎兒娩出前 避免藥物 避免 opioids、BZD，以免造成 新生兒呼吸抑制 {Before Baby, Ban BZD}
麻醉後：胎兒娩出後 止痛 / 鎮靜藥物 可給 opioids、BZD 等藥物
麻醉後：胎兒娩出後 吸入性麻醉劑調整 降低吸入性麻醉劑濃度 {Delivery, Drug Decrease}
避免子宮收縮不良 高濃度吸入性麻醉劑可能造成 uterine atony 子宮收縮不良，增加產後出血風險
麻醉後：維持濃度 MAC 娩出後常降至約 0.5 MAC
局部麻醉
(1) 脊椎麻醉 Spinal Anesthesia
(2) 硬脊膜外麻醉 Epidural Anesthesia神經敏感性=阻斷順序 (由左到右) {口訣：BCDBA}
type B 交感神經功能
type C 冷覺、dull pain
type Aδ pinprick-sharp pain
type Aβ 輕觸覺
type Aα 運動覺、本體覺
Aδ fiber pain {口訣：2A}
快痛(Fast pain )（Acute pain)
銳痛、刺痛（sharp pain）
痛得很清楚、定位明確（Accurate area）
C fiber pain {口訣：2C}
慢痛（Slow pain）（Chronic pain)
鈍痛（dull pain）、灼痛（burning pain）
痛得悶悶的、範圍較模糊(Cloudy location)
脊椎麻醉 Spinal anesthesia的皮節阻斷影響因素{口訣:Basic slap}
局部麻醉藥比重(Baricity) 高比重易向重力方向擴散
局部麻醉藥劑量(Amount) 劑量增加，阻斷高度上升
病人身高體重 (Size / shape) 身高高者阻斷高度略低，體重高者略高
腹圍/脊椎長度 (Size / shape) 腹圍大，脊椎短者阻斷高度上升
CSF 容量 容量小者阻斷高度上升
給藥速度 (Speed) 速度快，分布不均；速度慢，分布均勻
注射部位 (Level) 高位注射阻斷高度上升
年齡 (Age) /性別 年長者阻斷高度略高
病人姿勢與擺位(Position) 姿勢改變顯著影響阻斷高度
插管評估(1) 困難插管 {口訣:LEMON}
Look 觀察: 觀察外觀,例如. 下巴或 脖子偏短、肥胖、牙齒鬆動 之現象
Evaluate評估: 以3:3:2原則評估 {張嘴3指幅、下巴前緣到舌骨3指幅、舌骨到甲狀軟骨2指幅）
Mallampati classification: 請患者坐直將口張至最大(發出啊〜的聲音) 並且把舌頭伸出來{口訣：Push}
{Class I: 能完整看見懸壅垂( 完整看到 Pillars}、Class II: 看見兩側咽弓(剩 部分uvula部分可見)、Class III: 能看見軟顎(剩 soft palate)、Class IV: 完全被擋住(剩 hard palate)}
Obstruction 阻塞: 有無 呼吸道阻塞現象
Neck 頸部:頸部是否能 自由移動
(2) 通氣困難{口訣：Moans}
Mask seal 面罩密合差：鬍鬚、臉部外傷、顏面畸形
Obesity / Obstruction 肥胖、上呼吸道阻塞、OSA
Age > 55 年齡大於 55 歲
No teeth 無牙，臉頰支撐差、面罩容易漏氣
Stiff lungs 肺順應性差，例如 COPD、氣喘、肺水腫、懷孕
快速插管
(Rapid sequence intubation, RSI)快速插管(Rapid sequence intubation, RSI) {口訣：7P}
prepare/position
preoxygenation 3-5min
pretreatment
paralysis：舒眠+肉鬆
protection→ sellick maneuver (RSI特有)
placement：插入endo
post-intubation management
IV 麻醉藥物Propofol{口訣:Pressure fall} ↓低血壓；↓降低心率
Etomidate{口訣：Eu pressure}{口訣：一坨米 RICE} 不會呼吸抑制(Respiration preserved)、降腦壓↓ ( ↓ ICP)、 長期使用會抑制corticosteroid合成（抑制腎上腺皮質）
Ketamine{口訣：Keep Everything Tense }{口訣：Brain} ↑BP,↑HR,↑腦壓,↑眼壓 不會呼吸抑制（Respiration preserved）、擴張支氣管(Bronchodilation) ⇒ 氣喘病患
解離性麻醉：刺激與感受分離，唯一 具止痛 induction用藥（Analgesia）、 顱內壓↑ （↑ ICP ）⇒ 禁用頭部外傷、顱內高壓 、可IM打 會讓眼壓上升（↑ IOP）、NMDA receptor
可以氣管內給藥藥物 {口訣：Navel}
Naloxone
Atropine
Vasopressin
Epinephrine
Lidocaine
吸入性麻醉 Potency ∝ 脂溶性 由高到低{口訣：NDS IE HM}
Desflurane {口訣：爹死了，我一緊張HR上升} 1. 影響catacholamine濃度 ⇒ HR暫時上升
Sevoflurane {口訣:很舒服→BPHR掉} 1. 心肌功能下降 ⇒ BP/HR都掉
降低MAC{口訣：那謀殺計畫 N MO SA plan }
影響神經傳導物質釋出者(如ethyldopa、pancuronium 及 clonidine)(Neurotransmitter)
黏液水腫(Myxoedema)
PaO2 <40
使用鎮定藥物 (Sedatives)
貧血（Anemia）
懷孕 (Pregnancy)
低血壓 (Low blood pressure)
大氣壓較高時(麻醉藥物 potency 與氣體 分壓成正比) (Atmospheric pressure high)
一氧化氮(NO)
增加MAC{口訣：壓快歐 YA FAST O }
年輕人(Young)
酗酒者 (Alcohol (chronic))
發燒(Fever)
使用ephedrine 或 amphetamine (acute)
交感神經活化狀態(Sympathetic)
甲狀腺亢進狀態 (Thyrotoxicosis)
慢性鴉片中毒 （opoid) (chronic)
局部麻醉藥(1) 酯類(aminoester)
Procaine {口訣：Poor persistence} 短效
Tetracaine {Tetra = 特長、特強} 長效、強效
(2)醯胺類(aminoamide)
Lidocaine{Lido = Middle} 中效{Middle}
Ropivacaine{口訣：Runs long, safer road} 長效(Runs long) ✔ 較安全(safer road)
Bupivacaine{Big duration powerful} 長效{Big duration}、強效{powerful}
{口訣：Big 3B： Big duration、Big power、Big poison}
Etidocaine 長效（Extra Time）、強效（Extra intensity）
{口訣：3 ET： Extra Time、Extra intensity、Extra toxicity }
疼痛Morphine 常見副作用 {口訣：Morphine}
縮瞳(miosis,與便秘為唯二無耐受性)(副作用不會隨著重複使用而減弱)
無知覺(out of if,=sedation)
呼吸 respiratory distress
皮膚搔癢(pruritis),與組織胺釋放有關
低血壓(hypotenion),含姿勢性低血壓
排便/尿障礙(infrequency)
噁心(nausea)
欣快感(euphoria)
(1) μ agonist
Fentanyl（Painkyl）（Durogesic patch） 與Morphine相等劑量：0.1 （第二強效）
{口訣：Fantastic 、Super Fantastic}
Sufentanil 與Morphine相等劑量：0.02 (最強效）
{口訣：Fantastic 、Super Fantastic}
肌肉鬆弛劑Succinylcholine 副作用 {口訣：Hit} 易造成高血鉀(Hyperkalemia)、IOP / ICP ↑、惡性高熱(Temperature ↑)
禁用於：腎衰竭、燒燙傷、惡性高熱病史、近期中風 < 72 hr、肌肉失養症、閉鎖性青光眼
氧合SpO₂
假性低SpO₂ {口訣：他媽好大TM H DA }
顫抖（Tremor)
變性血紅素血症 (Methemoglobinemia) SpO₂ 常固定趨近 85%
低血壓（Hypotension)
深色指甲油(Dark nail polish)
貧血(Anemia)
換氣正常二氧化碳圖 Capnography 四個階段{口訣：DB Ape}
第 0 相 下降段(Downstroke) 正常吸氣時 CO₂ 應接近 0
第 1 相 基線(Baseline) Baseline 不應超過 2 mmHg；若Baseline慢慢上升，可能是 soda lime 飽和或 CO₂ rebreathing，應更換吸收劑
第 2 相 吐氣上升段(Ascending upstroke) 斜率受氣道阻力影響；若呈「鯊魚鰭」波形，常見於 阻塞性支氣管痙攣、COPD、氣道阻塞
第 3 相 肺泡平台期(Alveolar plateau) PETCO₂ 約 38 mmHg；若 平台期（Length）變短 但 PETCO₂ 大致不變 ，可能有氣體洩漏（Leak)；
若 PETCO₂ peak 逐漸下降 ，可能是食道插管（Passage）
第 4 相 妊娠額外相(Extra pregnancy phase) 與懷孕時肺容量 與 氣體交換改變 有關
EtCO₂
↑ {口訣:Films}
Fever、Insufficient ventilation 換氣不足、Laparoscopic surgery 腹腔鏡手術、Malignant Hyperthermia 惡性高熱、Sepsis
↓{口訣:Drop CO2}
Detached airway 呼吸管脫落、Reduced temperature 低體溫、Obstruction 氣道阻塞、Pulmonary embolism 肺栓塞、CO↓ (心輸出量↓) （灌流量低）、吐 過度換氣
麻醉深度監測
Bispectral index (BIS)/ EEG Bispectral index (BIS) 與 意識 {口訣：清鎮全身一瓶}
100 Awake 清醒
80 Light / Moderate sedation 輕度 / 中度鎮靜
60 General anesthesia 全身麻醉
40 Deep hypnotic state 深度催眠狀態
20 Burst suppression 腦波抑制
0 Flatline EEG 平坦腦波
EEG 麻醉深度監測：EEG 波形與頻率 {記憶：等比數列 4、8、16、32}
γ wave {口訣：Great thinking} 大腦高度活躍、思考 頻率： > 30 Hz {32}
β wave {口訣：Busy brain} 清醒專注、輕度鎮靜或麻醉誘導 頻率：12–30 Hz {16}
α wave {口訣：At rest} 閉眼休息或麻醉 頻率：8–12 Hz
θ wave {口訣：Tired} 睡眠或麻醉 頻率：4–8 Hz
δ wave {口訣：Damage} 腦損傷、癲癇、深度睡眠或麻醉 頻率： 0–4 Hz
麻醉後復甦評分Aldrete score（麻醉後復甦評分）{口訣：ABCCO}
活動 Activity
呼吸 Breathing
循環 Circulation
意識 Consciousness
血氧飽和度 O₂ saturation
通常需要>9分才能出恢復室
吸入性肺炎風險(Aspiration)
{口訣：AIR} 麻醉誘導期(induction) > 恢復期(Recovery)
血管總整理 ↓其他
局部麻醉
局部麻醉 ↓LAST ↓局部麻醉藥 ↓脊椎麻醉 ↓Spinal anesthesia的皮節阻斷影響因素 ↓硬脊膜外麻醉 Epidural Anesthesia ↓孕婦 Labor epidural analgesia ↓Caudal block ↓PDPH 硬脊膜穿刺後頭痛 ↓清醒插管 nerve block ↓手腕 / 前臂/ 肩部 常用 nerve block ↓上腹/下腹/頭頸/四肢短手術 nerve block ↓剖腹產全身麻醉 ↓麻醉科
術前評估
ASA評分 ↓插管評估: (1) 困難插管 (2) 通氣困難 ↓老人麻醉 ↓小兒麻醉 ↓孕婦麻醉 ↓肥胖麻醉 ↓心律調節器 (CIED) 病患 ↓嚴重主動脈瓣狹窄 (Severe AS) ↓開刀前停藥 ↓開刀前抽血 ↓呼吸道處理
正常插管流程 ↓氣道輔助工具 ↓快速插管(Rapid sequence intubation, RSI) ↓Cricothyrotomy vs Tracheotomy ↓拔管後併發症 ↓↓
藥物使用
IV 麻醉藥物 ↓局部麻醉藥 ↓Local Anesthetic Systemic Toxicity（LAST） ↓疼痛 ↓止痛藥物 ↓吸入性麻醉 ↓肌肉鬆弛劑 ↓神經肌肉監測： TOF ↓鎮靜評分：Rass score ↓術中監測： 監測 O₂ 、ETCO₂ 、BP 、 電 、 BT、意識
術中監測： 監測 O₂ 、ETCO₂ 、BP 、 電 、 BT、意識 ↓姿勢差異 ↓血糖 ↓呼吸器設定 ↓氧合 oxygenation SpO₂ (pulse oximeter)、SvO₂、ScvO₂ ↓換氣 ventilation EtCO₂、PaCO₂ ↓心血管系統監測 ↓電生理 ↓EKG ↓Body temperature: ↓術中 hypothermia ↓麻醉深度監測 Bispectral index (BIS)/ EEG 麻醉深度監測 ↓麻醉時併發症 ↓↓
術後
PONV(術後噁心嘔吐): ↓術後 hypoventilation: ↓術後AKI ↓術後肺部併發症 ↓麻醉後復甦評分: Aldrete score ↓術後加速康復 (ERAS) ↓ARDS ↓Ｖ-ARDS Acute Respiratory Distress Syndrome 急性呼吸窘迫症候群
DM病人麻醉血糖控制 180mg/dL以內
pacemaker 病人麻醉
肥胖病人麻醉每分鐘通氣量↓
肺容積、功能殘氣量（FRC）通常↓
損傷控制復甦（Damage Control Resuscitation, DCR）：以止血為核心、避免過度輸液、同時預防lethal triad
SBP 約 80–90 mmHg (或維持 可觸及橈動脈脈搏)限制性輸液（Permissive hypotension）
早期使用血製品，而非大量晶體液止血導向復甦（Hemostatic resuscitation）(避免大量晶體液)
早期控制出血（Early hemorrhage control）
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血管總整理
CVC complication
right internal jugular vein 、left subclavian vein → pneumothorax
left internal jugular vein → chylothorax
CABG 暢通率左內乳動脈90% > 右內乳動脈80% > 橈動脈70% > 大隱靜脈50%(但傷口較小）
正常人不同血管壓力比較：SBP / DBP / MAP / PP
核心概念血壓項目由高到低排序
越遠端動脈 compliance 越差
pulse wave 反射越明顯 → 收縮壓越高SBP 收縮壓Dorsalis pedis a. > Femoral a. > Brachial a. > Subclavian a.
越往遠端，舒張壓通常 略下降或差異不大DBP 舒張壓Subclavian a. ≳ Brachial a. > Femoral a. > Dorsalis pedis a.
MAP 代表平均灌流壓，沿血流方向因阻力逐漸耗損 → 越遠端越低MAP 平均動脈壓Subclavian a. > Brachial a. > Femoral a. > Dorsalis pedis a.
因為 SBP 遠端放大、DBP 稍降 → 遠端 pulse pressure 最大Pulse pressure 脈壓Dorsalis pedis a. > Femoral a. > Brachial a. > Subclavian a.
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局部麻醉
image.png
神經敏感性=阻斷順序 (由左到右) {口訣：BCDBA}
type Ctype B type Aβtype Aαtype Aδ
冷覺、dull pain交感神經功能輕觸覺運動覺、本體覺pinprick-sharp pain
脊髓麻醉影響範圍與神經敏感性有關，越敏感影響範圍越大，麻醉LEVEL要求(輕觸覺)：
CS、上腹部手術：T4 (CS會翻攪到腹膜)
NSD、TURP、髖關節手術：T10
好圖
C fiber pain
{口訣：2C}Aδ fiber pain
{口訣：2A}項目
慢痛（Slow pain）（Chronic pain)
鈍痛（dull pain）、灼痛（burning pain）快痛(Fast pain )（Acute pain)
銳痛、刺痛（sharp pain）痛
dull aching pain / burning painpinprick pain常見描述
持續發炎、組織傷害、灼熱痛、痠痛針刺、割傷、尖銳疼痛刺激
痛得悶悶的、範圍較模糊(Cloudy location)痛得很清楚、定位明確（Accurate area）感覺特色
比較難精準定位容易指出「哪裡痛」位置感
最慢較快傳導速度
無髓鞘有髓鞘髓鞘
C = dull pain + burning + autonomicAδ = sharp pain + cold考試關鍵
脊椎麻醉
Spinal Anesthesia特性比較硬脊膜外麻醉
Epidural Anesthesia
● 穿過硬脊膜與蜘蛛網膜→ 注入蜘蛛網膜下腔（含有 CSF）
● 成人通常在 L3–L4 以下施打（避開脊髓）注射位置
[113-2-6]● 注入硬脊膜外腔（epidural space)
● 可在頸椎、胸椎、腰椎任何節段施打（如胸椎用於開胸手術止痛）
● 看到清澈的腦脊髓液 CSF 流出定位方式● 阻力消失法 Loss of resistance：
・針尖穿透黃韌帶 ligamentum flavum 時阻力驟降
● 對麻皮節位置影響：
・藥物比重 Baricity，最重要
・病患姿勢、藥物劑量 / 體積
・病患身高體重
⚠️ 考點提醒：
・局部麻藥的給藥速度影響較小高度影響因素[114-1-4]● 藥物體積 Volume 與注射部位
● 作用快、阻斷完全
● 副作用：
・交感神經阻斷導致低血壓優點與應用[114-1-5]● 作用較慢，可置入導管持續給藥
● 常用於無痛分娩 T10–L1
・使用低濃度 bupivacaine + 少量 fentanyl
○ Bupivacaine 心臟毒性高
○ Ropivacaine 心臟毒性較小
・運動阻滯少 → 可維持運動功能（可下床走動）
● 可加入低劑量鴉片類藥物：
・能在減少局部麻醉劑濃度下維持止痛效果
・降低運動阻滯
・減少局麻毒性風險
・不會增加剖腹產、產前助產等不良事件
補充:
Walking epidural：
使用低濃度 bupivacaine + opioid 可讓產婦可行動。
常見配方：0.0625% bupivacaine + fentanyl 2 mcg/mL。
局部麻醉劑心毒性比較（按毒性遞增）：
lidocaine < ropivacaine < bupivacaine
硬脊膜外止痛與蛛網膜下腔麻醉（spinal anesthesia）差異
epidural 劑量大、作用慢、可持續給藥。
spinal 劑量小、作用快、用於剖腹產。
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LAST
局部麻醉藥全身性毒性 (LAST)：
症狀進展：先出現中樞神經 (CNS) 毒性 (嘴唇發麻、耳鳴、金屬味、痙攣/Seizure) → 晚期出現心血管 (CVS) 毒性 (心律不整、心室頻脈、心搏暫停)
急救特效藥：Intralipid (Lipid emulsion，脂質乳劑)，作為「脂質沈船效應」吸附藥物
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局部麻醉藥
局部麻醉藥
阻斷na+ voltage-gated channel，從細胞內面binding sodium channel ⇒ 親脂性越高效果越長久 / 親水性(pka越接近7.4)作用越快
aminoamide：少過敏常用 (2個a ⇒ 藥物單字裡有兩個i)，透過肝臟的cytochrome P450分解
aminoester：少用，賦形劑會過敏，易被血中的cholinesterase分解 (單字裡只有一個i)
影響局部作用因素
血流量epinephrine可減少全身吸收，延長藥效
PH值PH下降會使麻藥帶正電，不容易bind在na通道 ⇒ 用sodium bicarbonate避免
Spinal anesthesia的皮節阻斷影響因素
對皮節高度的影響說明/機制影響因素
高比重易向重力方向擴散比重高於CSF時，麻醉藥隨重力分布，姿勢改變影響明顯局部麻醉藥比重
劑量增加，阻斷高度上升劑量越大，麻醉範圍越廣局部麻醉藥劑量
身高高者阻斷高度略低，體重高者略高身高體重影響CSF容量及分布，矮胖者阻斷高度易上升病人身高體重
腹圍大，脊椎短者阻斷高度上升腹壓高、脊椎短，CSF分布改變，麻醉藥易向頭側擴散腹圍/脊椎長度
容量小者阻斷高度上升CSF會稀釋麻藥，容量小則濃度高、分布廣CSF容量
姿勢改變顯著影響阻斷高度注射後維持坐姿、頭低、側臥等，麻醉藥會隨重力分布，影響阻斷範圍病人姿勢與擺位
速度快，分布不均；速度慢，分布均勻注射速度影響麻醉藥在CSF內的擴散與混合給藥速度
高位注射阻斷高度上升注射位置越高，麻醉藥易向頭側擴散注射部位
年長者阻斷高度略高年齡性別影響CSF容量及神經敏感性年齡/性別
Miller: 相較於比重或病人姿勢，注射速度對於最終阻斷高度的臨床影響甚微，可忽略
副作用
中樞神經系統
呼吸抑制、舌頭麻木有金屬味
心血管系統
Bupivacaine和Etidocaine會有心毒性
procainamide、lidocaine延長心肌不反應期 ⇒ 可做為抗心律不整藥物，分別為class Ia、Ib
處置
維持airway
抗癲癇藥物BZD、Barbiturate(thiopental)
解藥：20% lipid emulsion
脊髓麻醉併發症：postdural puncture headache (PDPH)
用太粗的針打到CSF去，造成CSF leakage ⇒ 低壓性疼痛、噁心，麻醉後1~2天發生，一周內大部分會自然緩解 治療：平躺輸液，給epidural blood patch
硬膜外麻醉併發症：Epidural hematoma
incidence： EA 1：150000 SA 1 : 220000
插到epidural veins，常在凝血功能差得病人出現
症狀：背痛，影響下肢運動，sphincter dysfunction
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脊椎麻醉
脊椎麻醉（spinal anesthesia）作用時間 / 特點效期藥物副作用類別
局部麻醉劑長效Tetracaine低血壓、發抖（血管舒張、核心體溫下降）酯類
短效Procaine低血壓、發抖（血管舒張、核心體溫下降）酯類
注射後 5–8 分鐘後發揮作用，約持續 90–150 分鐘長效Bupivacaine低血壓、發抖（血管舒張、核心體溫下降）醯胺類
注射後 3–5 分鐘後發揮作用，約持續 60–90 分鐘中效Lidocaine、Mepivacaine低血壓、發抖（血管舒張、核心體溫下降）醯胺類
靜脈注射性麻醉劑注射後 45–75 分鐘後發揮作用，約持續 18–24 小時長效Morphine低血壓、噁心、嘔吐、尿滯留、呼吸抑制、搔癢鴉片類
注射後 5–20 分鐘後發揮作用，約持續 1–4 小時長效Fentanyl低血壓、噁心、嘔吐、尿滯留、呼吸抑制、搔癢鴉片類
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Spinal anesthesia的皮節阻斷影響因素
Spinal anesthesia的皮節阻斷影響因素{口訣:Basic slap}
對皮節高度的影響說明/機制影響因素
高比重易向重力方向擴散比重高於CSF時，麻醉藥隨重力分布，姿勢改變影響明顯局部麻醉藥比重(Baricity)
劑量增加，阻斷高度上升劑量越大，麻醉範圍越廣局部麻醉藥劑量(Amount)
身高高者阻斷高度略低，體重高者略高身高體重影響CSF容量及分布，矮胖者阻斷高度易上升病人身高體重 (Size / shape)
腹圍大，脊椎短者阻斷高度上升腹壓高、脊椎短，CSF分布改變，麻醉藥易向頭側擴散腹圍/脊椎長度 (Size / shape)
容量小者阻斷高度上升CSF會稀釋麻藥，容量小則濃度高、分布廣CSF 容量
速度快，分布不均；速度慢，分布均勻注射速度影響麻醉藥 在CSF內的擴散與混合給藥速度 (Speed)
高位注射阻斷高度上升注射位置越高，麻醉藥易向頭側擴散注射部位 (Level)
年長者阻斷高度略高年齡性別影響CSF容量及神經敏感性年齡 (Age) /性別
姿勢改變顯著影響阻斷高度注射後維持坐姿、頭低、側臥等，麻醉藥會隨重力分布，影響阻斷範圍
Lateral decubitus 側臥位 + Hyperbaric 高比重藥物 → 往下沉
Prone jackknife 俯臥屈位 + Hypobaric 低比重藥物 → 往上浮 病人姿勢與擺位(Position)
Miller: 相較於比重或病人姿勢，注射速度對於最終阻斷高度的臨床影響甚微，可忽略
副作用
中樞神經系統
呼吸抑制、舌頭麻木有金屬味
心血管系統
Bupivacaine和Etidocaine會有心毒性
procainamide、lidocaine延長心肌不反應期 ⇒ 可做為抗心律不整藥物，分別為class Ia、Ib
處置
維持airway
抗癲癇藥物BZD、Barbiturate(thiopental)
解藥：20% lipid emulsion
脊髓麻醉併發症：postdural puncture headache (PDPH)
用太粗的針打到CSF去，造成CSF leakage ⇒ 低壓性疼痛、噁心，麻醉後1~2天發生，一周內大部分會自然緩解 治療：平躺輸液，給epidural blood patch
硬膜外麻醉併發症：Epidural hematoma
incidence： EA 1：150000 SA 1 : 220000
插到epidural veins，常在凝血功能差得病人出現
症狀：背痛，影響下肢運動，sphincter dysfunction
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硬脊膜外麻醉 Epidural Anesthesia
硬擠膜外止痛(EA): 使用局部麻醉劑，可搭配EPI。
脊髓麻醉的缺點: 打到蜘蛛膜下腔(脊椎穿刺處)，不能隨時加藥、較容易低血壓和手術後頭痛。
EA對交感神經的作用: (1)有助於運動和休息時的鎮痛，(2)阻斷手術部位的交感神經→減弱手術應激反應→從而降低腸梗阻的發生率，(3)因此可以給較少的opioid，(4)當使用硬膜外鎮痛時，減少肺部、心血管和血栓栓塞症。
EA: 胸腔及上腹部手術(食道切除、重建)後止痛的黃金標準，比胸椎旁神經阻滯 (thoracic paravertebral nerve blockade, TPVB)更好。
減痛分娩: 給藥後大約要 15～30 分鐘才會開始發揮止痛的作用。因為不影響運動神經，所以仍可以用力。[猜測: 可按照濃度決定是否影響運動神經，否則同時取代肌肉鬆弛劑，又同時能讓孕婦用力]
對心臟病的孕婦，使用EA可降低心臟負擔
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孕婦 Labor epidural analgesia
主題重點整理
Labor epidural 絕對禁忌Labor epidural 絕對禁忌 {口訣：Crisis}
① 對血流動力下降不耐受的心臟病（Cardiac output–fixed lesion）：重度 Aortic stenosis、MS、HOCM
② 病人拒絕(Refusal)
③ 穿刺部位感染(Infection at puncture site)
④ 嚴重凝血障礙(Severe Coagulopathy)
⑤ 顱內壓上升 / intracranial mass effect
⑥ 嚴重低血容 / shock
血小板門檻血小板: ≥ 70,000/µL 且穩定、凝血功能正常 → 可考慮 neuraxial anesthesia
(SOAP 2021 共識:產科病人若 PLT ≥ 70K，且無 DIC / HELLP 惡化 / 快速下降趨勢，可考慮 spinal / epidural)
血小板: 50–70K: 個案判斷，需評估風險與利益
血小板 < 50K: 通常避免 neuraxial anesthesia
藥物Aspirin:通常不影響 neuraxial anesthesia
Clopidogrel:需停藥 ≥ 7 天
LMWH 治療劑量:需停藥 ≥ 24 小時
Heparin IV:通常停藥 4–6 小時，並確認 aPTT 正常
HELLP syndrome血小板可能在數小時內快速下降，即使目前 >70K 也要密切追蹤
項目內容描述
目的● 降低產婦分娩期間的疼痛與不適
● 有助於縮短產程
方式● 從 L2–L4 高度進針，穿過黃韌帶 ligamentum flavum 後，置入硬脊膜外導管
● 導管延伸至 T10–L1 高度後給藥
● 置放後先給予測試劑量 test dose
● 若導管誤入蜘蛛膜下腔，給藥後會出現比硬膜外更明顯的運動阻滯
● 留置軟管，可在分娩中持續給藥或漸進式調整劑量
藥物● 局部麻醉劑：lidocaine、bupivacaine
● 鴉片類止痛藥：morphine、fentanyl
● Test dose 可含 epinephrine，主要用來偵測是否誤入血管內
使用時機● 第一產程：
・產婦開始有規律宮縮，或有止痛需求時即可考慮無痛分娩
・不必等子宮頸口開到特定程度
・早期施行，例如子宮頸口 < 4–5 cm，與晚期施行相比：
○ 不會顯著延長產程
○ 不會增加剖腹產風險
○ 止痛效果較好
● 第二產程：
・可持續使用到第二產程初期
・若持續使用於第二產程，可能因麻醉過度而延長產程
・第二產程停藥標準需依臨床情況調整
副作用● 頭痛
● 噁心、嘔吐
● 低血壓
● 呼吸抑制
● 發生率與嚴重度通常比 spinal anesthesia 輕微
Labor epidural analgesia
降低產婦疼痛與不適感，有助於縮短產程目的
從L2-L4進針，穿過黃韌帶後朝頭端置入硬脊膜外導管，延伸至T10-L1高度後給藥，會先給test dose確認位置是否正確方式
局麻(lidocaine, bupivacaine)+鴉片類神經止痛藥(morphine, fentanyl)，test dose會再加epinephrine幫助止血藥物
第一產程:產婦開始有規律宮縮痛或有止痛需求時就可以考慮無痛分娩使用時機
第二產程:無痛分娩可持續到第二產程初期；若持續使用於第二產程可能因麻醉過度而延長產程時間
頭痛、噁心嘔吐、低血壓、呼吸抑制等，但發生率與嚴重度皆<脊髓麻醉副作用
AS、腦部腫瘤、背部有傷口、血小板<70,000–80,000 /μL相對禁忌症
補充:
Walking epidural：
使用低濃度 bupivacaine + opioid 可讓產婦可行動。
常見配方：0.0625% bupivacaine + fentanyl 2 mcg/mL。
局部麻醉劑心毒性比較（按毒性遞增）：
lidocaine < ropivacaine < bupivacaine
硬脊膜外止痛與蛛網膜下腔麻醉（spinal anesthesia）差異
epidural 劑量大、作用慢、可持續給藥。
spinal 劑量小、作用快、用於剖腹產。
禁忌類別
病人拒絕；穿刺部位感染；嚴重 coagulopathy；ICP 上升合併占位；過敏絕對禁忌
Plt 50–70k、抗凝藥物未停藥、敗血症、神經病變、脊椎變形 / 手術史相對禁忌
重度 AS / MS、HOCM、Eisenmenger、固定 CO 病變心臟相對禁忌
≥70,000 一般可施行；50–70k 個案決定；<50k 通常避免SOAP 血小板共識
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Caudal block
Caudal block
Epidural anesthesia的一種特殊形式，經由Sacral hiatus住入麻醉藥物。在小兒科手術中極為常見
Dural sac 位置：成人的硬脊膜囊通常終止於 S2，小兒則可能低至 S3-S4。穿刺針頭不可進入過深（通常不超過 S2 標記），以避免誤穿硬脊膜導致全脊髓麻醉（Total spinal anesthesia）
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PDPH 硬脊膜穿刺後頭痛
硬脊膜穿刺後頭痛 Post-dural puncture headache, PDPH主題
腰椎穿刺、spinal anesthesia、epidural 意外穿破 dura 後 24–72 小時
姿勢性頭痛 orthostatic / postural headache （坐起 / 站立加劇；平躺改善），坐起或站立後通常 5 分鐘內加劇
常見伴隨症狀: 噁心、嘔吐、耳鳴、聽覺改變、複視
神經學表現:可因牽拉造成 CN VI palsy → 複視典型症狀
Frontal–occipital，額部到枕部
放射位置：可放射至頸部、肩膀好發部位
產科 spinal 後發生率：約 1–3%流行病學
Dural puncture → CSF leak → CSF volume ↓ → ICP ↓ → brain sag → 腦膜、血管、神經牽拉 → 頭痛
(cf: 與 ICP 上升相反處:PDPH 是 ICP 下降，所以坐起痛、躺下好；ICP 上升常是躺下更痛)病理機轉
病人: 年輕、女性、孕婦、低 BMI、過去 PDPH 病史、慢性頭痛
針具: 大針徑、多次穿刺、cutting needle
(高風險針頭:Cutting needle，如 Quincke needle
低風險針頭:Pencil-point needle，如 Whitacre、Sprotte
針徑重點:粗針風險較高：22G > 27G
Bevel 方向:Bevel 與脊椎長軸平行可降低 PDPH 風險危險因子
第一線保守治療: 臥床休息、補水
止痛藥、止吐
止痛藥：Acetaminophen、NSAIDs
Caffeine / Theophylline：可造成腦血管收縮，減少牽拉感
Caffeine 劑量：300–500 mg IV 或 PO
Caffeine 效果：效果暫時，約 6–8 小時，可重複
Epidural blood patch, EBP：抽病人自體血 15–20 mL，注入硬脊膜外腔，封住 CSF leak 破口
EBP 成功率：約 70–98%
EBP 失敗處理：若第一次失敗，可再做一次治療
(1) 頭痛失去姿勢性 → 懷疑 subdural hematoma
(2) 頭痛越來越嚴重、意識改變、局部神經學徵象 → 懷疑 subdural hematoma 或 CVST
(3) 產後頭痛合併抽搐、局部神經學症狀 → 排除 cerebral venous sinus thrombosis, CVSTRed flag
腦膜炎: 細菌性腦膜炎常有發燒、頸僵、意識改變，頭痛不會明顯因平躺改善
ICP 上升：ICP 上升常見嘔吐、視乳頭水腫、意識改變，且常躺下更痛
張力性頭痛：多為雙側緊束感，非典型姿勢性頭痛鑑別診斷：
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清醒插管 nerve block
清醒插管常用阻斷英文目的阻斷範圍 / 作用
舌咽神經阻斷Glossopharyngeal nerve block減少口咽反射、gag reflex口咽部感覺
上喉神經阻斷Superior laryngeal nerve block減少喉部刺激與咳嗽反射會厭、喉入口以上、喉前庭上方感覺
經喉阻斷Translaryngeal block減少插管時咳嗽、嗆咳、不適經 cricothyroid membrane 注入，麻醉聲門下、氣管上段黏膜感覺
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手腕 / 前臂/ 肩部 常用 nerve block
內容重點
Infraclavicular block、Axillary block手腕 / 前臂手術常用 blockBrachial plexus block 起效
通常比 intrathecal、subcutaneous 慢，因需擴散到神經叢周圍
Interscalene block
較高機率影響 phrenic nerve肩部手術、近端上臂
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上腹/下腹/頭頸/四肢短手術 nerve block
對應神經阻斷癌痛來源
Celiac plexus block上腹部癌痛：胃、胰、肝、膽、脾、近端小腸
Superior hypogastric plexus block下腹 / 骨盆腔癌痛：子宮、膀胱、直腸、攝護腺
Stellate ganglion block頭頸 / 上肢交感疼痛
Bier block四肢短手術麻醉
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剖腹產全身麻醉
剖腹產全身麻醉 處置{口訣：Fri ABD}
階段項目重點
麻醉前胃內容物 / 吸入風險足月孕婦視為 Full stomach，吸入性肺炎風險高
預防吸入：給 nonparticulate antacid，降低胃酸傷害與吸入性肺炎風險
{Antacid Avoids Aspiration}
麻醉中插管策略採 RSI 快速誘導插管，可合併 cricoid pressure
肌肉鬆弛劑Succinylcholine 起效快、作用短，適合 RSI；少量通過胎盤，對胎兒呼吸影響小
麻醉中：胎兒娩出前麻醉維持以吸入性麻醉氣體為主(Inhalational)
麻醉中：胎兒娩出前避免藥物避免 opioids、BZD，以免造成 新生兒呼吸抑制
{Before Baby, Ban BZD}
麻醉後：胎兒娩出後止痛 / 鎮靜藥物可給 opioids、BZD 等藥物
麻醉後：胎兒娩出後吸入性麻醉劑調整降低吸入性麻醉劑濃度
{Delivery, Drug Decrease}
避免子宮收縮不良高濃度吸入性麻醉劑可能造成 uterine atony 子宮收縮不良，增加產後出血風險
麻醉後：維持濃度MAC娩出後常降至約 0.5 MAC
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ASA評分
ASA 分級定義 / 病人狀態例子
ASA 1正常、健康的人無抽菸、無喝酒或少量喝酒、無全身性疾病
ASA 2輕度全身性疾病，疾病控制良好，日常生活正常良好控制的高血壓、良好控制的糖尿病、懷孕（Pregnancy）、肥胖 BMI 30–40、輕度肺病、抽菸者（Smoker）
ASA 3嚴重全身性疾病，但未立即威脅生命控制不佳的高血壓或糖尿病、COPD、病態肥胖 BMI ≥ 40、穩定型心絞痛、曾心肌梗塞但已超過 3 個月、末期腎病規則洗腎
ASA 4嚴重全身性疾病，持續威脅生命最近 3 個月內 MI / CVA / TIA、持續心肌缺血、嚴重瓣膜疾病、敗血症、DIC、急性腎衰竭未洗腎
ASA 5瀕死病人，不開刀會死的人破裂腹主動脈瘤、嚴重外傷、顱內出血合併 mass effect、腸缺血合併休克
ASA 6腦死病患，準備器官捐贈Brain-dead organ donor
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插管評估: (1) 困難插管 (2) 通氣困難
項目Difficult Intubation
困難插管Difficult Mask Ventilation
面罩通氣困難
主要問題聲門暴露困難、氣管插管困難面罩無法密合、上呼吸道塌陷、通氣不足
常見因素Mallampati III–IV、張口小、頸部活動差、thyromental distance 短鬍鬚、肥胖、無牙、OSA、高齡、下顎後縮
代表記憶LEMON
{332} {mallampati score: PUSH}MOANS
困難插管
麻醉前評估：332rule、mallampati score
Mallampati score class 3 以上(只看到base uvula) ⇒ 困難插管
插管評估： {口訣:LEMON}
L(Look)觀察觀察外觀,例如. 下巴或 脖子偏短、肥胖、牙齒鬆動 之現象
E(Evaluate)評估以3:3:2原則評估
{張嘴3指幅、下巴前緣到舌骨3指幅、舌骨到甲狀軟骨2指幅）
M (Mallampati classification) 請患者坐直將口張至最大(發出啊〜的聲音) 並且把舌頭伸出來{口訣：Push}
O(Obstruction)阻塞 有無 呼吸道阻塞現象
N(Neck)頸部 頸部是否能 自由移動
Mallampati classification {口訣：Push}
能完整看見懸壅垂
( 完整看到 Pillars}Class I
看見兩側咽弓
(剩 部分uvula)Class II
能看見軟顎
(剩 soft palate)Class III
完全被擋住
(剩 hard palate)Class IV
image.png
困難插管
若預期病人會困難插管，可考慮awake intubation或是使用輔助的插管工具。
通氣困難
通氣困難{口訣：Moans}
中文意義
面罩密合差：鬍鬚、臉部外傷、顏面畸形Mask seal
肥胖、上呼吸道阻塞、OSAObesity / Obstruction
年齡大於 55 歲Age > 55
無牙，臉頰支撐差、面罩容易漏氣No teeth
肺順應性差，例如 COPD、氣喘、肺水腫、懷孕Stiff lungs
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老人麻醉
器官功能與儲備力 (Functional reserve) 下降，藥物需求劑量減少
術後常見併發症為術後譫妄 (POD) 與術後認知功能障礙 (POCD)
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小兒麻醉
婴幼兒 與 成人 插管生理差異
嬰幼兒
{口訣：Infant}呼吸道構造&插管成人
大（舌頭容易堵住，多用鼻呼吸）
(Increased tongue)且高位
∴新生兒經鼻呼吸(Nasal breathing)
較不會有睡眠窒息舌/咽比例小
舌骨
甲狀軟骨： 較平
環狀軟骨
三者距離：較靠近，landmark 不清楚
∴緊急氣切較困難(Tracheostomy tough)舌骨
甲狀軟骨
環狀軟骨舌骨
甲狀軟骨
環狀軟骨
三者距離：較分開，landmark 較清楚
∴
彎 Omega型（所以用tip挑整個軟骨）∴易塌陷，易軟喉症狀會厭軟骨形狀
Epiglottis扁平狀
相對大杓狀軟骨
arytenoid
hyoepiglottic ligament 較軟會厭較難直接挑起hyoepiglottic lighyoepiglottic ligament 較硬
C3（較高、較前）(Anterior / high glottis)
∴ 插管墊高肩頸聲門位置C4-C5（較低）
墊高肩頸Miller blade（較直可以抬起會厭）插管墊高枕部Macintosh blade
環狀軟骨（且較窄）(Narrow cricoid)
∴
小兒聲門下定義：內徑 < 4 mm（最窄處）氣道最窄處聲門
上寬下窄（漏斗狀）(Funnel airway)氣道形狀圓柱狀
胸壁柔軟 → elastic recoil較差胸壁胸壁較硬
小兒生理
體表面積對體重之比值較高，容易失溫
無法靠肌肉顫抖產生熱量維持體溫，靠脂肪代謝產生熱能
皮下脂肪比成人少，更難保暖
新生兒體液比例可能高達80%，成人55%-60%
相比與成人
呼吸道體表面積較成人大加溫加濕的氣體對於保溫效果應較成人高。
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孕婦麻醉
生理變化：
心輸出量 (CO) 增加
功能性肺餘容量 (FRC) 降低 (易缺氧)
MAC 下降
下食道括約肌張力下降 (易逆流)
平躺會造成仰臥低血壓症候群 (壓迫下腔靜脈 IVC) → 處置為子宮左推 (或右臀墊高)
剖腹產全麻：
一律視為飽食 (Full stomach) → 採用 RSI 快速順序插管，預防吸入性肺炎
肌鬆劑選擇：
快速順序插管 (RSI) 首選 Succinylcholine (SCH)
因其起效快、代謝迅速，且極少通過胎盤，不影響新生兒自主呼吸
鴉片類藥物時機：
Opioids（及苯二氮平類 BZD）必須在胎兒娩出後才可由靜脈給予，以避免娩出前經胎盤導致新生兒呼吸抑制
麻醉維持調控：
胎兒娩出後，吸入性麻醉氣體濃度應調降至 0.5 MAC，並改以靜脈藥物維持
主因為高濃度吸入性麻醉劑會抑制子宮平滑肌收縮，增加產後大出血風險
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肥胖麻醉
極易合併阻塞性睡眠呼吸中止 (OSA)，為困難插管的高風險群
功能性肺餘容量 (FRC) 顯著下降
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心律調節器 (CIED) 病患
術前應評估是否需改為非同步模式 (Asynchronous mode)
術中應避免電燒刀干擾，心電圖監視器應調整至 Monitor / Filter mode (以免干擾波影響判讀)，並搭配動脈導管或 SpO2 確認實際血流脈搏
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嚴重主動脈瓣狹窄 (Severe AS)
麻醉原則為維持足夠的前負荷 (Preload) 與後負荷 (Afterload)，避免心跳過快或過慢 (維持 Sinus rhythm)
切忌因血管過度擴張導致嚴重低血壓
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開刀前停藥
通常在手術當天，藥物都可以正常服用。除了利尿劑或是MOI等等，高血壓、抗心律不整、癲癇、甲狀腺用藥都可用。不過由於手術前會禁食，所以血糖藥可吃一半或不吃。
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開刀前抽血
尿毒症患者的PT/APTT可能是正常的，但是bleeding time可能延長，因為使vWF出現缺陷。
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正常插管流程
Cuff pressure<20 、(<25) (<30) H₂O
Cuff ml6 - 8 ml
胸部X光不是”標準之確認氣管內管是否正確放置”的檢查方式，五點聽診、ETCO2、目視(氣管鏡)才是。
喉頭鏡
插管（Tracheal Intubation）
類型 / 名稱所使用喉頭鏡
最常用的氣管插管技術直接喉頭鏡
direct laryngoscopy
軟式間接喉頭鏡（Flexible Intubation Scopes）
最常見：
軟式光纖支氣管鏡（flexible fiberoptic bronchoscope）間接喉頭鏡
indirect laryngoscopy
硬式間接喉頭鏡（Rigid Indirect Laryngoscopes）間接喉頭鏡
indirect laryngoscopy
光源光學通條（Lighted Optical Stylets）間接喉頭鏡
indirect laryngoscopy
影像喉頭鏡（Video Laryngoscopes）間接喉頭鏡
indirect laryngoscopy
發光通條（Lighted Stylets）間接喉頭鏡
indirect laryngoscopy
軟式光纖支氣管鏡
flexible fiberoptic bronchoscope項目
幾乎在任何插管情境都可以使用使用情境
可搭配經鼻插管，也可搭配經口插管插管方式
可在插管前更全面檢查氣道相比直接喉頭鏡優點
1. 可避免食道和支氣管內插管
2. 省略三軸：口腔、咽部、喉部對準的過程
3. 清醒患者中耐受性好
4. 較少造成心搏過速和高血壓
5. 造成氣道和牙齒受傷風險較低優點
1. 困難插管
2. 頭部伸展為禁忌症
3. 牙齒損害風險高
4. 顳顎關節問題等特別首選情境
氣管內管選擇
適用內徑選擇
女性7 - 7.5
成年男性7.5 - 8
16歲男性7
BVM Bag 大小選擇
重點容量 (mL)對象
小潮氣量，避免過度通氣240–300嬰兒
最常用於小兒急救500–700兒童
容量最大約 1500成人
Mask 大小選擇
原則：貼合鼻子到下巴，不壓眼、不漏氣
重點Size適用對象
覆蓋口鼻，不壓眼0–1新生兒 / 嬰兒
最常考2–3幼兒 / 小兒
確保密合4–5成人
流程說明/注意事項(含異常處理)項次作業項目
開門五件事 1自我介紹
病患辨識(至少兩種以上,核對有照片之證件、核對手圈)開門五件事 2病人辨識
自我介紹
向家屬解釋目的、操作過程、配合事項及可能的危險性、併發症,並取得同意書開門五件事 3解釋
開門五件事 4隱私
接觸病患前使用 乾式洗手液 或 濕洗手 (洗手時機1:接觸病人前) {優先乾洗手,但不要擠太多}開門五件事 5洗手
戴手套護目鏡 防護衣 口罩髮帽 6戴手套
LEMON → 啟動氣管插管流程 or RSI 流程7評估
2 {消} 護目鏡 +口罩 、防護衣（很少有）
1 + 5 + 1 {Endo} Ambu bag{正式名稱：bag valve mask} 、 喉鏡(確認光源亮度)（⚠️ 陷阱燈源無亮）、鏡葉 Blade(長度:嘴唇至耳垂距離,選用3號) 、ETT(女性:7~8號 號,男性:7.5~9號,前端抹xylocaine jelly) {男：7.5 、女：7}、jelly (jelly可能噴霧式)(jelly擠在包裝內）、Wire{要自己掰灣,避免超 過:往下掰} {彎成Nike logo 彎度}、10cc 空針{測試 cuff 漏氣（要壓上方避免漏氣）,後將加 壓袋保持在消氣}
1 {貼} 固定貼布 {3M膠帶一次撕2 段} {膠帶剪 手張開大拇指到小指 後方要剪成兩端}
{確} 聽診器
{備物擺放（由左到右）：針筒、ambu、膠帶 }8備物
{2 確:燈、Cuff}
{2 量:Blade、endo}
{3 位置：針、ambu、膠}
{ 2 + 1 + 5 + 1 + 1 }
喉鏡(確認光源亮度)
測試 cuff 漏氣（要壓上方避免漏氣）,後將加壓袋保持在消氣9準備
(1)以 壓額提額法打開呼吸道,確認口中有無異物,可使用suction 清乾淨,若有假牙亦需移除( Sniff postition ) {⚠️ 陷阱：口中污物 要sution}
(2)以100%氧氣 BVM(Bag Valve Mask,即ambu)先行通氣,10-12次/分,400-600cc/次,在通氣或插管的過程裡,持續做環狀軟骨壓迫法通氣≥30秒
( or SpO2 > 95%) {Jaw thrust 可以請護理師ambu}
(3) 依需要使用 口咽 或 鼻咽呼吸道
(4)此步驟在其他關卡注意維護病人隱私10准備病人
{先口中Sution
再sniff 通氣}
呼吸道處理
(1)插管者位置:傷患頭部後方
(2)插管者姿勢:半蹲11預備插管
{提醒：剩兩分鐘可以插完到結束}
(1) 左手喉頭鏡,從病人嘴巴右側進入 + 將病患舌頭推左側
(2) 喉頭鏡之葉柄伸入喉頭深處,將喉頭頭鏡 往上 往前提,直到看到聲帶為止, 右手拿氣管內管,將氣管內管經過聲帶送入氣管內 （動作≤ 30秒為原則）(氣管內管要先潤滑、通條避免超過氣管內管以免傷到氣管) {喉頭頭鏡 是整個往上 往前提,不是槓桿（牙齒響會扣分）}
{右手交叉頂牙、左手喉頭鏡倒右轉正、右手插}
(3)將氣管內管從聲帶推入,自到內管前緣的 cuff 超過聲帶 1/2~1cm 時即可,成人通常固定在 20-23cm ,(男性平均21-23 cm,女性平均 19-21cm),以手固定此深度的內管,並紀錄在病人齒上的內管刻度 {男:22 、女:21}
(4)取出喉鏡、拔出通條, 打Cuff 左手固定內管{可以請護理師取通條}{Cuff: 6-8cc} {打Cuff 針筒記得插緊}{cuff 蓋子要記得蓋} {先打cuff 再確認位置}12插管
{右邊針筒打cuff}
{抓聽診器 抓分岔那邊 不要抓到下面 在左手戴左耳 右手戴右耳}
{看} (1)endo連接ambubu bag,對病人通氣,檢查病人胸部有無起伏,聽診胸部及胃部以確定內管之位置。
{聽診} (2)聽診器放在胃部,通氣 → 聽到Gurgling + 胸部起(-) → 停止通氣氣並重新再插管 (排除胃內插管)
若胃部沒有聲音即改聽兩側肺尖及基底部,並觀察胸部起伏(雙側均匀等大) (排除支氣管內插管)
{胃 雙肺尖、雙肺底} {支氣管內插管 拔出1-2cm即可}
{O₂、霧}(3)其他的證據也可證明內管也是在正確位置:
a.病人血中氧氣飽和度監測值 > 92%
b.內管中在通氣時,管內有霧氣產生
{Et CO₂}(4) End-tidal CO₂ monitor : 氣管持續 CO₂ waveform(> 10 mmHg),食道一次性小 CO₂ 後歸零
Esophageal Detector Device (EDD): 氣管不會塌 , 食道塌陷
{CXR} (5) CXR: carina 上 3~5cm
前/側頸超音波
光纖支氣管鏡檢查 (最精確)13確定位置
{右邊Ambu 確認位置}
{5 確}
{看、聽、霧、Et、CXR}
確定內管在正確位置後,以 貼布固定內管,並連接呼吸器 {先黏嘴角,轉,下壓黏下巴,貼人中}
{膠帶後面先對折 不要黏到翹起來} {撕膠帶剪完 用力撕後面 再撕兩段的}14固定
{右邊膠帶固定}
插管完記得燈 折起來,手指向上挑15丟垃圾
清潔病人
整理環境
接觸病患後使用 乾式洗手液 或 濕洗手
脫去防護衣16洗手
17衛教
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氣道輔助工具
特性比較口咽人工氣道鼻咽人工氣道
潛在問題較具刺激性 → 誘發嘔吐、咳嗽、氣管痙攣；造成創傷鼻子創傷 → 流鼻血（因鼻腔窄且血流豐富）
適合用於昏迷病人清醒或昏迷病人皆可
禁忌清醒病人凝血異常、鼻變形、顱底骨折
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快速插管(Rapid sequence intubation, RSI)
快速呼吸道建立 RSI-7P
HN164.png
prepare/position
準備器材，病人呈現sniffing position
preoxygenation 3-5min
preoxygenation 盡量不要給他正壓(會吐)讓他自呼
pretreatment
fentanyl：onset 5min，最慢減少疼痛感
lidocaine 1cc or 1mg/kg：(1)降低propofol的血管刺激⇒要壓血管 (2)降低喉頭反射
glycopyrrolate：減少口水分泌 (哪時候打沒什麼差)
臨床用途阻斷神經/支配範圍Nerve Block
清醒插管第一步，抑制 gag reflex咽後壁、舌根（感覺）Glossopharyngeal nerve block
舌咽神經阻斷
清醒插管第二步聲門上部與會厭Superior laryngeal nerve block
喉上神經阻斷
清醒插管第三步，抑制咳嗽
經環甲膜注射 2% lidocaine，麻醉聲門以下與氣管黏膜聲門下區與氣管Translaryngeal block
經環甲膜注射阻斷
paralysis：舒眠+肉鬆
舒眠藥物選擇
propofol (可分兩次，插管前再推一次)、midazolam、etomidate、ketamine
肉鬆選擇
succinylcholine (現在用的很少，onset快但副作用多)、rocuronium(注意肝腎功能)、Cisartracurium
protection→ sellick maneuver (RSI特有)
壓住cricoid cartilage，防止胃食道逆流
placement：插入endo
插管時會刺激 baroreceptor 造成 bradycardia，一定要注意血壓
必要時配合BURP (壓甲狀軟骨向下向右向頭位壓)
一般刻度在19-23之間, 距離carina 4-8cm,依照身高改變
Stylet不可超越Murphy eye, 一進vocal fold就要拔stylet
女：7/ 男：7.5/ 小孩：4+歲數/4 / 孕婦喉頭容易水腫要選擇小號一點的管子
胖的人腹壓高影響肺部壓力，要選用較大的endo避免壓力太高
post-intubation management
插管後聽診要先聽胃再聽肺音(共五點)
CXR看Endo距離carina 3-7cm
先準備羊格氏抽吸放進喉部
再release cuff
Right heart failure (會增加afterload造成掉血壓)
過度肥胖
Pneumothorax (in trauma)
快速插管(Rapid sequence intubation, RSI)
Protection: 使用cricoid pressure (Sellick maneuver)，使用食指和拇指將換狀軟骨下壓以關閉後面的食道，藉此防止食物逆流。
禁忌症：
無法確保患者呼吸道暢 呼吸道物堵、腫瘤侵犯、 嚴重顏面創傷/燒燙傷
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Cricothyrotomy vs Tracheotomy
tracheostomycricothyrotomy
完整的手術規劃快速、緊急適用
全身麻醉可局部麻醉麻醉
長短耗時
可做為長期呼吸道暫時性時效
小孩及成人較適合肥胖者、甲狀腺腫大患者、不可於小孩或嬰兒對象
術前建議先以fiberoptic檢查呼吸道內的狀況出血量較少，complication較少其他
Tracheotomy 氣管切開術Cricothyrotomy 環甲膜切開術項目
長期氣道建立⭐ 緊急救命（cannot intubate）目的
手術（較慢）
難度: 較複雜
垂直切口:快速、解剖辨識容易
水平切口:美觀、疤痕較不明顯幾秒 ～ 1分鐘
難度: 較簡單 ⭐
手術時間
氣管（trachea）
摸到 cricoid cartilage 環狀軟骨 後，往下找氣管環；通常在 第 2–4 tracheal rings 做切開，需注意甲狀腺峽部cricothyroid membrane（甲狀軟骨-環狀軟骨間）
摸到 thyroid cartilage 甲狀軟骨 下緣，再往下摸到 cricoid cartilage 環狀軟骨；兩者中間凹陷處就是 cricothyroid membrane位置
較穩定
(A) 早期併發症
(1) Bleeding（甲狀腺靜脈 / 頸血管）
(2) Pneumothorax
(3) Subcutaneous emphysema
(4) Tube misplacement
(B) ⚠️ 晚期併發症
(1) ⭐ Tracheal stenosis（氣管狹窄）
(2) Tracheomalacia
(3) Tracheoesophageal fistula
(4) Infection / stomal granulation
(5) Scarring / cosmetic issue併發症較多
(1) ⭐ Subglottic stenosis（聲門下狹窄）
(2) Vocal cord injury
(3) Tracheal injury（延伸損傷）
(4) Bleeding（甲狀腺血管）
(5) Misplacement（進入軟組織）
(6) Infection安全性
ICU / 長期插管 / 氣道管理急救（ER / 戰場 / ICU急插管失敗）場合
抽痰較容易方便
病人可經口進食
刺激較小，較不引起咳嗽反射，且病人可以有言語功能之可能
Dead space ↓ （減少 10- 18 ml) {相比於插管}
Airway resistance ↓ (管徑較大、路徑較短，呼吸阻力下降){相比於插管}
較容易 weaning (長期呼吸器病人可能較容易脫離呼吸器){相比於插管}
減少喉部傷害: 減少長期插管造成的聲帶、聲門下傷害{相比於插管}
病人舒適度較佳{相比於插管}
可能減少 ICU / 住院時間{相比於插管}好處
長期使用短期（bridge airway）
6 歲以下不建議 surgical cricothyrotomy
採用 needle cricothyrotomy (TTJV)適用時間
項目Cricothyrotomy 環甲膜切開術
切開位置甲狀軟骨與環狀軟骨之間的環甲膜
使用情境急救、CVCI：cannot ventilate, cannot intubate
氣道性質暫時性緊急氣道
兒童6 歲以下不建議 surgical cricothyrotomy
內容項目
長期插管、長期呼吸器依賴近年最常見適應症
心肺異常小兒存活率提升，長期呼吸器需求增加原因背景
不可吸收線，固定於氣管切口兩側Stay suture / rescue suture
幫助上提氣管、手術定位、氣切管置入；萬一脫管時可協助重新找回氣管Stay suture 目的
可吸收線固定氣管與皮膚，幫助氣切口成熟Maturation suture
不一定；可視情況考慮Maturation 是否必做
小兒氣切術後風險高，需嚴密監測，不宜單純一般病房觀察術後照護
氣切管滑脫、阻塞、呼吸狀態改變、出血、皮下氣腫、感染術後主要風險
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拔管後併發症
負壓性肺水腫
NPPE喉痙攣
Laryngospasm項目喉頭水腫
Laryngeal edema杓狀軟骨脫位
Arytenoid dislocation聲帶麻痺
Vocal cord paralysis
Müller maneuver：用力吸氣對抗上呼吸道阻塞 → 胸內負壓驟增 → 肺微血管液體滲漏高風險：年輕強壯男性、喉痙攣後、咬管喉部內收肌強烈收縮 → 聲門關閉 → 上呼吸道阻塞機轉 / 危險因子插管時間過長、插管創傷 → 喉部黏膜腫脹高風險：頭頸部手術、困難插管、cuff leak test 失敗插管或喉頭鏡施力不當 → 杓狀軟骨脫位高風險：困難插管、急救插管喉返神經受壓迫或受損可能與 cuff pressure 過高有關高風險：甲狀腺、食道、頸椎手術
粉紅色泡沫痰血氧快速下降聽診 rales / crackles吸氣性喘鳴胸腹 paradoxical movement完全阻塞時可出現 silent chest臨床表現拔管後逐漸出現 stridor呼吸費力聲音沙啞嚴重喉嚨痛吞嚥困難聲音改變、持續沙啞單側：聲音沙啞、嗆咳、誤吸風險雙側：嚴重上呼吸道阻塞、stridor
維持呼吸道暢通給 CPAP / PEEP必要時插管可考慮利尿劑Jaw thrust100% O₂ + 正壓面罩移除刺激、加深麻醉Propofol 或 succinylcholine治療 / 處置拔管前可給類固醇Epinephrine nebulization嚴重呼吸阻塞需重新插管ENT 評估喉鏡診斷復位手術觀察：輕微壓迫可能恢復喉鏡 / 內視鏡評估預防吸入性肺炎
阻塞後用力吸 → 肺水腫喉門關起來記憶重點拔管後慢慢腫起來插管鏟到關節脫位神經傷 → 聲帶不動
拔管後併發症
Risk Factor / PathophysiologyClinical Symptoms Management併發症名稱
機轉：用力吸氣對抗阻塞 (Müller's maneuver) ⇒ 胸內負壓驟增 ⇒ 肺微血管液體滲漏
高風險：年輕強壯男性、剛發生過喉痙攣或咬管1. 粉紅色泡沫痰
2. 血氧快速下降
3. 聽診有Rales1. 維持呼吸道暢通
2. 給CPAP / PEEP
3. 利尿劑 負壓性肺水腫
(NPPE)
機轉：喉部肌肉 (內收肌) 強烈收縮導致聲門關閉
1. 吸氣性喘鳴
2. 「無聲」的呼吸 (Silent chest)：完全阻塞時反而聽不到聲音，胸腹部起伏不一致 (Paradoxical)1. 提下巴 (Jaw thrust)
2. 100% 氧氣 + 正壓面罩
3. 藥物：Propofol 或 Succinylcholine 喉痙攣
機轉：插管時間過長、插管過程創傷
高風險：頭頸部手術、Cuff Leak Test 失敗1. 拔管後逐漸出現 Stridor
2. 呼吸費力
3. 聲音沙啞1. 拔管前先給類固醇
2. Epinephrine 蒸氣吸入
3. 嚴重者需重新插管喉頭水腫
機轉：喉返神經受壓迫或受損 (Cuff 壓力太大)
高風險：甲狀腺/食道手術、頸椎手術1. 單側：聲音沙啞、容易嗆咳
2. 雙側：兩側聲帶麻痺，導致嚴重呼吸道阻塞1. 觀察：輕微壓迫可能恢復
2. 內視鏡評估
3. 防止吸入性肺炎聲帶麻痺
機轉：插管時喉頭鏡施力不當將杓狀軟骨鏟脫臼了
高風險：困難插管、急救插管1. 嚴重喉嚨痛
2. 吞嚥困難
3. 聲音改變復位手術 杓狀軟骨脫位
喉頭痙攣: 跟麻醉深度不足，導致手術/局部刺激造成的神經性過度反應(聲帶反射性的關閉)。
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IV 麻醉藥物
小兒 孕婦 成人老人 靜脈注射途徑
peripheral IV（手/腳/頭皮）
IO ( proximal tibia > distal femur > proximal humerus）
氣管內給藥上肢 IV
Ketamine
{口訣：Keep Everything Tense
↑BP,HR,腦壓,眼壓 }
{口訣：Brain}Propofol
{口訣:Pressure fall} BZD類
(Midazolam-domicron)Etomidate
{口訣：Eu pressure}
{口訣：RICE}Barbiturate
citosol：超短效
Thiopental
phenobarbiturate：長效Dexmedetomidine
(Precedex) 自費
1 min最短，15-30s快速插管快30-45s，propofol問世前作為誘導Onset
10-15min；失憶要1-2hrduration 4-7 min
(因redistribution而失效)5-10 min因失去peak效應轉為conscious sedation；
1 hr可自動醒來
失憶持續2-3小時短duration 4-7 min
(因redistribution而失效)Recovery
誘導
解離性麻醉：刺激與感受分離，唯一 具止痛效果 induction用藥（Analgesia）誘導/維持/
sedation/antiemetic
怎麼知道劑量夠不夠？ ⇒ 看BIS(腦波貼片)誘導、維持、協同
conscious sedation
(可感受輕度知覺而不會有記憶)維持為主，誘導誘導用途/劑量輕度鎮靜，降低其他麻醉藥用量
重症<24hr短期鎮靜
NMDA receptorpost synaptic GABAA receptor (Cl離子)GABAA receptorGABA receptorGABAA receptor；
AMPA receptorMechanismα2 agonist (腦、脊髓)
不會呼吸抑制（Respiration preserved）
擴張支氣管(Bronchodilation)
⇒ 氣喘病患
增加唾液分泌, 可用於緊急剖腹產造成airway collapse ⇒呼吸抑制 (劑量相關)
劑量高可能呼吸抑制
不會呼吸抑制(Respiration preserved)
呼吸抑制
喉頭痙攣、氣管痙攣(較難插管)Respiratory
增加↑HR,↑BP，有類似交感神經作用
⇒ 休克病患 ↓低血壓；↓降低心率↓低血壓不影響，最穩定藥物 ⇒ 休克病患 ↓低血壓；↑高心率Circulation↓低血壓、↓bradycardia
顱內壓↑ （↑ ICP ）
⇒ 禁用頭部外傷、顱內高壓
mild sedation to GS;
大劑量可以抗癲癇；
降低腦血流、ICP，保護神經；
無止痛降低腦血流
無止痛，需有opioid、N2O才堪受手術降腦壓↓ ( ↓ ICP)收縮腦血管，降低腦血流、ICP，抗痙攣
無止痛CNS
止痛強於Ketamine
sedative弱於ketamine
肝 T1/2 = 3-4hr肝腎Excretion肝 T1/2 = 2-3hr
20-30 min4-12hClearance尿排除
可IM打 不影響呼吸
也會讓眼壓上升（↑ IOP）注射時會痛，頭痛
蛋類過敏可以用但大豆過敏者要小心 (propofol含磷脂質)。
太快或劑量太大，可能導致propofol-related infusion syndrome →代謝性酸中毒
兒童容易出現嚴重的心搏過緩
禁用於紫質症解毒藥：Flumazenil
長期(weeks)BZD使用經Flumazenil終止會withdrawl→seizure
過胎盤，第一孕期使用會導致流產、先天缺陷
BZD不可用於MG、COPD患者 (具有肌肉鬆弛、呼吸抑制的效果)長期使用會抑制corticosteroid合成（抑制腎上腺皮質）紫質症 ⇒ 有生命危險Others副作用：低血壓、bradycardia！
(用atropine改善)
可以氣管內給藥藥物 {口訣：Navel}
Naloxone
Atropine
Vasopressin
Epinephrine
Lidocaine
PropofolEtomidateMidazolam / BZD 類項目KetamineSevoflurane / Desflurane 類吸入麻醉藥
1. Induction 最常用
2. 低致吐
3. 太快或劑量太大會有 propofol-related infusion syndrome, PRIS → 代謝酸中毒1. 降腦壓
2. 抑制腎上腺功能，減少 cortisol 生成1. Duration 較其他長，較少用在 induction
2. 解毒劑為 flumazenil其他特性1. 升眼壓、腦壓，腦部外傷不可用
2. 增加淚液、唾液分泌
3. 不會 bronchospasm
4. 容易解離性麻醉1. 降腦壓、升心跳
2. 適合幼兒的麻醉劑（ketamine 也是）
3. 較易 bronchospasm，較難插管
誘導劑量（IV）心跳(HR)心輸出量(CO) 血壓(BP)AgentContractility
1–2.5 mg/kg↓↓↓↓↓↓Propofol 降壓
{口訣:Pressure fall} ↓↓
3–5 mg/kg0 / ↑↓↓↓↓Thiopental↓
0.2–0.3 mg/kg000 / ↓Etomidate 穩壓
{口訣：Eu pressure}0
1–2 mg/kg（IV）
4–5 mg/kg（IM）↑↑↑Ketamine 升壓
{口訣：Keep Everything Tense
↑BP,HR,腦壓,眼壓 }0 / ↓
Ketamine. (NMDA receptor antagonist, 水溶性)
優點與適應症
Sedation + No CV/Pulm effects: 適合先天性心臟病兒童
(交感興奮)協助氣管擴張. asthema
(交感興奮→NE釋放) 維持血壓/HR/BP. 低血容、休克的病人
透過抑制thalamocortical pathway，把疼痛訊號停留在thalamus
缺點
↑血壓和心跳，造成心肌耗氧量↑，小心造成MI。造成腦壓眼壓↑. 小心IICP, IIOP
抑皮質丘腦徑→幻覺、胡言亂語
生理：痛覺→Spinothalamic tract→Thalamus→thalamocortical pathway→cortex(皮質負責分析痛的位置、形態與程度)
交感活化效果，小心動脈瘤破裂
Benzodiazepine: Midazolam
按照劑量小至大，分別可以抗焦慮、鎮靜、安眠
甦醒時間不確定→不用於誘導。
造成呼吸抑制: 在COPD，老人，MG的病人上須小心劑量。
脂溶性. Redistribution 至脂肪. (生理環境是脂溶性，可用HCl調成水溶性)
比較[Pregabalin 和Gabapentin ]: 結構都相似GABA，但不會活化GABA receptor，而是與中樞神經系統鈣離子通道上的2-subunit 部位結合
Opioid [口訣: 鴉片便秘小瞳]
作用
中樞神經系統：止痛、鎮靜，情緒改變(detachment and euphoria)
心臟血管：Bradycardia (Meperidine除外)
內臟：呼吸抑制+止咳，縮瞳，痙攣性便秘+括約肌痙攣(抑制膽汁和胰液排出，抑制胃排空，抑制膀胱括約肌)。
多數的副作用都跟u-receptor有關係，造成呼吸抑制、縮瞳、便祕。
若是癌症病人因癌症疼痛而服用鴉片類止痛劑，成癮的機會小於千分之五。止痛藥劑量需要增加，往往是因為癌症的惡化，而不是耐藥性(tolerance)上升
解毒劑
Naloxone：u受體的結抗劑→治療Opiate造成的呼吸抑制、縮瞳、便祕
Methynaltrexone：治療Opiate造成的便秘(不過BBB)
個論
Meperidine (Demerol): 不會bradycardia。長期使用會造成癲癇。對腎衰竭病患來說，Meperidine會長期累積，進而造成癲癇毒性。
Fentanyl. Onset 5 mins. Duration 1 hr.
Morphine. Onset 30 mins. Duration 4 hr. (數值都是Fentanyl * 4)
Methadone.
高脂溶性→有最長的半衰期→可以停留在體內24小時或更久，每天僅需服一劑。
戒斷症狀比海洛因輕微→可以用長時間慢慢減量之方式來改善其戒斷症狀，其治療目標是預防與管理戒斷症狀，以減低施用海洛因之次數
為口服液劑，可減少因注射所引起之疾病感
與其他鴉片具交叉耐藥性，能取代海洛因及嗎啡等濫用藥物。
Thiopental在鹼中毒的情況下不用減量。
Etomidate
機制：結合GABA receptor。其快進快出，對神經系統影響小，沒有焦慮或delirium的情形。
對血壓、心跳、心輸出量沒有影響，可用於休克病人
缺點：長期使用會抑制腎上腺皮質素。
Dexmedetomide (鎮靜)
機制：屬於中樞神經的Selective α2-adrenoceptor agnosit，可抑制神經傳導物質的釋放。沒有呼吸抑制的副作用
副作用，血壓低，心跳慢
藥物麻醉用途 特性機制
Thiopental
(Barbiturates) 超速效,適用
Induction 或短時
間的手術。 腦血流量↓(可用於神外手術）
、BP↓、咳嗽↑、支氣管痙攣↑,脂溶性因此會快速再分布於身體脂肪中刺激 GABAA
受體活性
Midazolam
(BZD)適用Induction或
處置前鎮靜。 術後易呼吸抑制(老人、COPD、重症肌無力)。
BP↓、失憶(Anterograde)ㆍ刺激 GABAA
受體活性。
Propofol
(Non-Barbiturates）適用Induction或短時間的手術及 ICU 鎮静 腦血流量↓、BP、HR↓、呼吸抑制、
支氣管擴張(刺激平滑肌放松 )刺激 GABAA
受體活性。
Ketamine
(Non-Barbiturates）解離性麻醉(會 做惡夢)交感神經↑(BP ↑、 ICP ↑ 、HR ↑ )、
呼吸抑制、支氣管擴張、幻覺
氣管分泌物↑NMDA 受體拮抗劑
大部分麻醉藥, 都會使心跳速率下降
(1) Ketamine
(2) Isoflurane
(3) Pancuronium心跳速率上升
(1)Mepiridine (Opioid 類)
(2) Etomidate (Non-Barbiturate 類)
(3) Sevoflurane N20 (Inhaled anesthetics 類)
(4) Rocuronium (Non-depolarizing neuromuscular blocker 類)較不會影響心跳速率
靜脈注射用藥
注意管路暢通。如果藥物注射到血管外，可引起組織壞死
主要作用為Hypnotics，另外能止痛的有Ketamine, Dexmedetomidine, Opioid類
2歲以下會用barbiturates
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局部麻醉藥
作用機轉：LA進入細胞膜內，透過可逆性地抑制鈉離子通道，干擾周邊神經的傳導作用。
Onset：跟藥物 pKa(解離係數)有關、跟胞外環境酸鹼值有關
麻醉劑本身為弱酸性(BH+)，在組織外解離成鹼基(B)並釋放H+→通過細胞膜→胞內氫離子使鹼基(B)離子化，並阻斷傳送鈉離子通道。
細胞外環境偏酸(e.g.發炎)→抑制麻醉劑解離成H+跟鹼基，因此 Onset 會變慢。
※可以透過鹼化環境來加快 onset
LA副作用(依出現順序): 可使用lipid emulsion減少這些症狀
頭暈目眩、嘴角麻痺、口齒不清
→視聽覺障礙
→顫抖、肌肉扭轉
→癲癇
→昏迷、呼吸抑制
也可能產生PSVT
Ester類: 名字內只有一個i
Amide類: 名字有兩個i，化學較穩定，比較不容易過敏。
神經敏感性=阻斷順序 (由左到右)
type Ctype B type Aβ type Aα type Aδ
冷覺、dull pain交感神經功能輕觸覺運動覺、本體覺pinprick-sharp pain
脊髓麻醉影響範圍與神經敏感性有關，越敏感影響範圍越大，麻醉LEVEL要求(輕觸覺)：
CS、上腹部手術：T4 (CS會翻攪到腹膜)
NSD、TURP、髖關節手術：T10
好圖
局部麻醉藥
阻斷Na+ voltage-gated channel，從細胞內面binding sodium channel ⇒ 親脂性越高效果越長久 / 親水性(pka越接近7.4)作用越快
酯類(aminoester)
{(單字裡只有一個i)}Cocaine
Procaine
Chloroprocaine
Tetracaine
Benzocaine由血漿 pseudocholinesterase 代謝
代謝物PABA可能造成過敏
醯胺類(aminoamide)
{(2個a ⇒ 藥物單字裡有兩個i)}Prilocaine
Mepivacaine
Lidocaine(Xylocaine)
Bupivacaine(Marcaine)
Ropivacaine
Etidocaine 由肝臟cytochrome P450代謝
(少過敏常用)
CNS 副作用
心血管副作用 / 特點特性臨床用途藥物特殊用途 / 重點
類似
⚠️ PABA 過敏Class Ia（延長 AP）短效傳統局麻Procaine
{口訣：Poor persistence}—
同局麻藥；高劑量可 seizure長效、強效心抑制、低血壓、心律不整風險較 Procaine 高Spinal anesthesia、表面麻醉Tetracaine
{Tetra = 特長、特強}酯類 Ester常用於眼科、耳鼻喉表面麻醉比 Procaine 更強、更久、更毒
頭暈、嗜睡、舌頭麻木、金屬味
Class Ib 抗心律不整中效{Middle}
約 3–5 分鐘，但實際起效仍受部位與擴散影響局麻、抗心律不整Lidocaine
{Lido = Middle}✔ 插管前減少 ICP
✔ 減少交感刺激
✔ 氣喘 ↓ bronchospasm
鹼化 lidocaine：加 sodium bicarbonate 可增加非離子型比例，加速麻醉起效、減少注射痛
類似
✔ 心毒性較低長效(Runs long)Epidural、nerve blockRopivacaine
{口訣：Runs long, safer road}✔ 較安全(safer road)
同局麻藥（高劑量→ seizure）
⚠️ 最強心毒性（VT、VF、心抑制）長效{Big duration}、強效{powerful}Epidural、產科麻醉Bupivacaine
{Big duration powerful}
{口訣：Big 3B： Big duration、Big power、Big poison}
—
類似
⚠️ 心毒性高（類似 bupivacaine）長效（Extra Time）、強效（Extra intensity） 局麻Etidocaine
{口訣：3 ET： Extra Time、Extra intensity、Extra toxicity }—
影響局部作用因素
血流量epinephrine可減少全身吸收，延長藥效
PH值PH下降會使麻藥帶正電，不容易bind在na通道 ⇒ 用sodium bicarbonate避免
副作用
中樞神經系統
呼吸抑制、舌頭麻木有金屬味
心血管系統
Bupivacaine和Etidocaine會有心毒性
procainamide、lidocaine延長心肌不反應期 ⇒ 可做為抗心律不整藥物，分別為class Ia、Ib
處置
維持airway
抗癲癇藥物BZD、Barbiturate(thiopental)
解藥：20% lipid emulsion
脊髓麻醉併發症：postdural puncture headache (PDPH)
用太粗的針打到CSF去，造成CSF leakage ⇒ 低壓性疼痛、噁心，麻醉後1~2天發生，一周內大部分會自然緩解 治療：平躺輸液，給epidural blood patch
硬膜外麻醉併發症：Epidural hematoma
incidence： EA 1：150000 SA 1 : 220000
插到epidural veins，常在凝血功能差得病人出現
症狀：背痛，影響下肢運動，sphincter dysfunction
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Local Anesthetic Systemic Toxicity（LAST）
系統常見症狀
CNS 症狀嘴巴麻麻的、金屬味、意識改變、視野變化、肌肉抽動、癲癇
Cardiac 症狀胸痛、呼吸急促、心悸、心室性心搏過速、心律不整、心血管崩潰
重點處置處置順序
停止 bupivacaine、lidocaine 等 local anesthetic立即停止注射局部麻醉藥1
準備 ACLS，但需注意 LAST 特殊處置Call for help / 啟動急救2
給 100% O₂、確保通氣、避免 hypoxia / acidosis維持 Airway、Breathing、Circulation3
首選 benzodiazepine，如 midazolam、lorazepam、diazepam控制 seizure4
LAST 解毒核心治療，尤其 bupivacaine 心毒性給予 lipid emulsion / intralipid5
依 ACLS，但避免使用會加重 LAST 的藥物治療心律不整 / 心跳停止6
ECG、血壓、氧合、意識、seizure recurrence持續監測7
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疼痛
疼痛控制 ↓
Untitled
疼痛混淆字比較
Allodynia對原本不該感到痛的刺激(nonnoxious)感到疼痛
{口訣：All 以呆}
Analgesia對會痛的刺激(noxious)感覺 不到疼痛
Hyperalgesia對疼痛刺激(noxious) 反應↑
Hypoalgesia對疼痛刺激(noxious) 反應↓
Anesthesia所有知覺(sensation)都 消失
Anesthesia dolorosa痛性感覺缺失,該部位 只感到疼痛 而無其他知覺。
Dysesthesia非疼痛卻讓人 感到 不愉快 或 奇怪 的感覺
Hyperesthesia對(輕微)刺激 過度敏感
Hypoesthesia對刺激的 敏感度↓(觸摸、輕壓等)
Paresthesia所有感覺異常 的總稱
Hyperpathia即 Allodynia + Hyperalgesia + Hyperesthesia
作用受體
脊髓上止痛路徑、生理依賴μ1
呼吸抑制、生理依賴、縮瞳、欣快、減少腸蠕動μ2
脊髓止痛路徑、鎮靜、抗痙攣、縮瞳κ
止痛、抗憂鬱、生理依賴δ
注射方式：IV > IM
opioid鴉片類用藥 (解毒藥：naloxone)
抑制鈣離子通道，啟動鉀離子通道(外流) ⇒ 細胞過極化
receptorexampleeffect
mumorphine、fentanyl、meperidine、codeine、methadone呼吸抑制(抑制吞嚥呼吸的協調性，止咳)
心臟抑制(除meperidine會使HR上升，其他都會刺激CN X 造成HR下降)
降低平滑肌張力：便祕、尿液滯留 ⇒ Methylnaltrexone可治療鴉片類藥物引起的便秘（不過BBB，只阻斷周邊mu受體，不影響中樞作用）
欣快感
sedation
deltaEnkephalin、、b-endorphin不會呼吸抑制
抗憂鬱、抗焦慮
kappanalbuphine、buprenorphinephychotomimetic effect(特殊不舒服的感覺)
sedation、不會呼吸抑制 、皮膚癢、和縮瞳有關
長期使用鴉片類藥物，會使中樞神經結構改變，對痛的敏感度上升（Opioid-induced hyperalgesia）
無法因為耐受而緩解的副作用：縮瞳、便秘
Morphine 常見副作用 {口訣：Morphine}
縮瞳(miosis,與便秘為唯二無耐受性)(副作用不會隨著重複使用而減弱)
無知覺(out of if,=sedation)
呼吸 respiratory distress
皮膚搔癢(pruritis),與組織胺釋放有關
低血壓(hypotenion),含姿勢性低血壓
排便/尿障礙(infrequency)
噁心(nausea)
欣快感(euphoria)
Opioid-induced hyperalgesia vs tolerance
Opioid tolerance 耐受性Opioid-induced hyperalgesia
痛覺敏感增加項目
同樣劑量止痛效果變差病人對疼痛變得更敏感定義
疼痛可能改善疼痛可能更惡化增加 opioid 劑量
藥效下降痛覺系統被 sensitization核心概念
藥不夠力痛覺被放大記憶
副作用相關 receptor / 機轉重點
呼吸抑制主要與 μ receptor 有關最重要、最危險副作用
縮瞳 miosis主要與 κ receptor 有關典型 opioid 中毒表現之一
便秘 constipation腸道蠕動下降長期使用常見，且較不會產生耐受
胸壁僵硬 chest wall rigidity高劑量、快速 IV opioidFentanyl 類特別重要
昏迷 comaCNS depression過量或代謝物累積時可見
Opioid-induced hyperalgesia長期使用造成中樞神經敏化對疼痛更敏感
噁心嘔吐、搔癢、尿滯留μ receptor / histamine release 等臨床常見
NCCN Guidelines 特別不建議使用的 Opioids
不建議原因藥物 / 類型高 yield 重點
長期使用會造成代謝物累積，尤其腎功能差或脫水者Meperidine可能造成 神經毒性、心律不整
有 ceiling effect 天花板效應Mixed agonist-antagonist opioid若之前使用 pure agonist opioids，可能誘發嚴重戒斷症狀
生產時第一產程後期及第二產程的
Celiac plexus上腹腔疼痛
Caudal疝氣修補術
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疼痛控制
疼痛給藥原則
by mouth
by clock
Morphine起始劑量： IV 3-5 mg Q4H-Q6H / PO 5-10mg, q4h
breakthrough pain：一天一到兩次的突發性疼痛
給予rescue dose (一天morphine的1/6)，一天>3次發作就要調整每日劑量
incident pain：預期自主性活動造成的疼痛要先給藥
by ladder
第一階：NSAID、普拿疼（沒有抗發炎但能止痛)、aspirin (Acetylsalicylicacid)、Dynastat
第二階：弱效Opioid類⇒ codeine、tramadol、ultracet、ultraphen(tramadol+ancetaminophen)
weak opioid 類有最高劑量限制 (ceiling effect) = 超過藥效不會更好，要換強效類
第三階：強效Opioid類⇒ morphine、fentanyl(貼片), nalbuphine
morphine用在末期病人呼吸困難可以減少喘的感覺
Opioid類中毒症狀：中樞神經抑制 ⇒ 呼吸抑制、瞳孔縮小 (Pinpoint Pupils)、嗜睡/昏迷
Opioid類藥物整理
補充：給藥劑型轉換 → 60mg口服 = 30mg皮下 = 20mg IV
其他輔助藥物
pregabalin/gabapentin：阻斷鈣離子，常用於神經性壓迫疼痛，但有頭暈嗜睡的作用
類固醇藥物：抗發炎止痛
TCA類、抗痙攣藥物、抗組織胺、中樞神經興奮劑
子頁 36
止痛藥物
一、疼痛評估：依疼痛性質分類
疼痛種類性質定義治療
體感性疼痛 Somatic pain刀刺痛 Stabbing 銳痛 Sharp 搏動性痛 Throbbing體表、肌肉、骨骼受損 → 定位容易NSAID、Acetaminophen
內臟性疼痛 Visceral pain悶痛 Dull 絞痛 Cramping 轉移痛 Referred pain臟器受損或阻塞 平滑肌痙攣 → 定位困難 → 常伴隨自主神經症狀Opioid
神經病變性疼痛 Neuropathic pain灼痛 Burning 刺痛 Tingling 電擊痛 Shock-like 不悅異常感 Dysesthesia 觸摸痛 Allodynia 痛覺敏感 Hyperalgesia 痛覺遲鈍 Hypalgesia神經組織受損Opioid、Adjuvant Adjuvants 包含：抗憂鬱藥物、抗癲癇藥物、類固醇、骨質疏鬆藥……
二、WHO 疼痛階梯
Step治療
Step INonopioid ± Adjuvant
Step IIWeak opioid ± Nonopioid ± Adjuvant
Step IIIStrong opioid ± Nonopioid ± Adjuvant
NSAID / Acetaminophen 藥物 ↓鴉片類藥物 Opioids ↓專論：偏頭痛藥物 ↓痛風藥物 ↓子頁 37
NSAID / Acetaminophen 藥物
image.png
物質主要作用臨床意義 / 藥物相關
TXA₂ Thromboxane ↓血管收縮、血小板凝集抗凝血 → Aspirin 不可逆抑制
PGI₂ Prostacyclin ↓血管舒張、抑制血小板凝集副作用：血栓 → 新型 NSAID 抑制 PGI₂，可能增加血栓風險
PGE Prostaglandin ↓痛、發炎、發燒消炎、解熱、鎮痛 → 例外：Acetaminophen 無法抗發炎
子宮平滑肌收縮安胎
胃黏膜保護副作用：胃潰瘍 → 傳統 NSAID
維持腎臟功能副作用：腎毒性 → NSAID 可能造成腎功能惡化
LTC Leukotriene ↑呼吸道收縮副作用：氣喘
NSAID / Acetaminophen 藥物
藥物類別副作用 / 注意事項作用 / 特點
Aspirin（Bokey / Tapal）Nonselective COX inhibitorReye syndrome：小孩病毒感染禁用抗血小板藥物
可造成 niacin-like 面部潮紅
Diclofenac（Cataflam / Voren）NSAID 常見副作用止痛、抗發炎
EtodolacNSAID 常見副作用止痛、抗發炎
Ketorolac（Keto）腎毒性、腸胃道副作用強效；常用於術後止痛
Indomethacin（Indocin）腸胃、腎臟、血小板相關副作用關閉動脈導管 PDA；可安胎
Sulindac（Clinoril）NSAID 常見副作用止痛、抗發炎
Nabumetone（Relifex）NSAID 常見副作用Prodrug
FlurbiprofenNSAID 常見副作用止痛、抗發炎
Ibuprofen（Idofen）NSAID 常見副作用關閉動脈導管 PDA
KetoprofenNSAID 常見副作用止痛、抗發炎
Naproxen（Naposin）NSAID 常見副作用止痛、抗發炎
OxaprozinNSAID 常見副作用止痛、抗發炎
Mefenamic acid（Ponstan）腸胃道副作用止痛、經痛常用
Piroxicam腸胃道副作用較需注意長效
Meloxicam（Mobic）NSAID 常見副作用偏 COX-2 但仍屬 NSAID
Parecoxib（Dynastat）COX-2 selective inhibitor腸胃道副作用小；心血管副作用大選擇性 COX-2 抑制
Celecoxib（Celebrex）腸胃道副作用小；心血管副作用大選擇性 COX-2 抑制
Etoricoxib（Arcoxia）腸胃道副作用小；心血管副作用大選擇性 COX-2 抑制
Acetaminophen = Paracetamol（Panadol / Lactam）非 NSAID肝毒性；解毒劑：Acetylcysteine安全性高；止痛、退燒，抗發炎弱
子頁 38
鴉片類藥物 Opioids
一、機轉與耐受性
副作用作用分類
呼吸抑制、心搏過緩、噁心嘔吐、鎮靜、欣快感（Euphoria）、尿滯留止痛（Analgesia）、止咳高耐受性
縮瞳（Miosis，pinpoint pupil）止瀉低耐受性
內源性 opioid peptides
主要內源性胜肽Receptor記憶
Endorphinsμ receptor臨床止痛最重要 receptor
Enkephalinsδ receptorδ–enkephalin
Dynorphinsκ receptorκ–dynorphin
Opioid receptor 機轉
步驟內容
1Opioid receptor 被活化
2活化 Gi protein
3Ca²⁺ 內流下降
4K⁺ 外流上升
5細胞膜 hyperpolarization 過極化
6神經傳導物質釋放下降 → 止痛
二、Opioid 藥物
特性藥物作用 / 相等劑量類別
代謝物有神經毒性；成癮性高Meperidine（Demerol）解痙；M antagonist：無縮瞳、低血壓μ agonist
—Heroin毒品
毒品戒斷療法Methadone依賴性慢；口服身體可用率高
代謝物 M6G 具有活性Morphine（Morphine sulfate）（MXL）止痛（強效）；相等劑量：10
—Hydromorphone（Jurnista） 相等劑量：1.5
—Oxycodone（OxyNorm）（OxyContin） 相等劑量：4.5
較 morphine 強、作用快Fentanyl（Painkyl）（Durogesic patch）
{口訣：Fantastic 、Super Fantastic} 相等劑量：0.1 （第二強效）
較 Fentanyl 速效、半衰期短Sufentanil
{口訣：Fantastic 、Super Fantastic} 相等劑量：0.02 (最強效）
κ antagonistBuprenorphine（Temgesic）（Transtec） 相等劑量：0.3
5HT ↑、NE ↑Tramadol（Tramator）＋ APAP → Ultracet止痛（弱效）
不與 μ agonist 併用Nalbuphine（Bain）止痛（弱效）μ antagonist / κ agonist
—Dextromethorphan止咳鴉片類衍生物
代謝約 10% 為 morphineCodeine達到止痛劑量前就有止咳作用
作用周邊 μ receptorLoperamide（Imodium）止瀉
IV，短效Naloxone解毒劑μ antagonist
Oral，長效Naltrexone解毒劑
Oral；opioid-induced constipationMethylnaltrexone解毒劑
OralNaloxegol—
Postoperative ileusAlvimopan—
脊椎麻醉（spinal anesthesia）作用時間 / 特點效期藥物副作用類別
靜脈注射性麻醉劑注射後 45–75 分鐘後發揮作用，約持續 18–24 小時長效Morphine低血壓、噁心、嘔吐、尿滯留、呼吸抑制、搔癢鴉片類
注射後 5–20 分鐘後發揮作用，約持續 1–4 小時長效Fentanyl低血壓、噁心、嘔吐、尿滯留、呼吸抑制、搔癢鴉片類
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專論：偏頭痛藥物
一、偏頭痛藥物治療整理
類別作用 / 推薦等級代表藥物藥物種類副作用 / 注意事項
急性偏頭痛中重度偏頭痛【108-1】【110-1】【110-2】Sumatriptan（Imigran）Rizatriptan（Rizatan）5-HT1B/1D agonist引起血管收縮→ 中風、冠心症禁用
中重度偏頭痛（II）ErgotamineDihydroergotamine引起血管收縮→ 中風、冠心症禁用
輕中度偏頭痛【106-2】AcetaminophenAcetaminophen & NSAID
輕中度偏頭痛NaproxenDiclofenacAspirin
輕中度偏頭痛（II）其他 NSAID
陣發性偏頭痛第一線（I）PropranololMetoprololβ antagonistAnti-HTN
第二線（I）FlunarizineCCB
第二線（I）TopiramateValproateAnti-epileptic drug
第二線（I）AmitriptylineAnti-depressant
慢性偏頭痛第一線（I）Botulinum toxinBotulinum toxin
第一線（I）TopiramateTopiramate
第二線依臨床狀況選擇部分陣發性偏頭痛藥物
二、頭痛種類
定義頭痛類型
原發性頭痛指的是源自頭部組織本身的頭痛，主要以「症狀」為依據分類原發性頭痛
次發性頭痛意謂頭痛由其他原因所引起，需治療引起頭痛之真正原因，如腦瘤、癌症、蜘蛛網膜下出血等次發性頭痛
三、原發性頭痛種類比較
張力型頭痛Tension headache項目偏頭痛Migraine叢集型頭痛Cluster headache
雙側側性單側為主單側
輕至中度壓迫 / 緊縮性疼痛疼痛特徵中至重度搏動性（Pulsatile）疼痛重度爆炸性（Explosive）疼痛
無其他症狀伴隨症狀噁心嘔吐、怕光怕吵單側眼睛紅腫流淚、縮瞳、流鼻涕、鼻塞
30 分鐘～7 天持續時間4～72 小時15 分鐘～3 小時
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痛風藥物
一、痛風藥物整理表
分類重點藥物機轉 / 作用
急性期消炎急性痛風常用；可迅速減少發炎Colchicine結合細胞內 tubulin，抑制微小管聚合、抑制嗜中性球移動
常用：Indomethacin；Aspirin 通常避免使用，因會影響尿酸排泄NSAID消炎止痛
可口服、肌肉注射、關節腔內注射Glucocorticoid抗發炎
慢性期降尿酸XO inhibitor；慢性降尿酸常用Allopurinol抑制 xanthine oxidase → 減少尿酸合成
XO inhibitorFebuxostat抑制 xanthine oxidase → 減少尿酸合成
Uricosuric drug；腎功能差或尿酸結石者不適合Probenecid抑制近曲小管尿酸再吸收 → 增加尿酸排泄
Uricosuric drugBenzbromarone抑制近曲小管尿酸再吸收 → 增加尿酸排泄
Uricosuric drugSulfinpyrazone抑制近曲小管尿酸再吸收 → 增加尿酸排泄
將尿酸轉成 allantoin；用於難治性痛風PegloticaseUrate oxidase enzyme 增加尿酸分解
二、痛風 / 高尿酸血症治療選擇
治療原則重點臨床狀況
通常 不需立即使用降尿酸藥物先找出引起高尿酸血症的原因無症狀高尿酸血症
可考慮降尿酸藥物> 9 mg/dL 合併共病症，或 > 10 mg/dL 可建議使用降尿酸藥物無症狀高尿酸血症但尿酸很高
使用 消炎止痛藥物NSAID、Colchicine、Glucocorticoid；雖通常會自行好轉，但藥物可快速緩解疼痛急性疼痛期
局部冰敷可減少疼痛與發炎急性疼痛期輔助
終生長期使用 降尿酸藥物目標尿酸 < 6.0 mg/dL痛風間歇期與慢性期
更嚴格控制尿酸目標尿酸 < 5.0 mg/dL合併痛風石
可併用小劑量 Colchicine預防降尿酸初期誘發急性痛風發作開始降尿酸治療前 3–6 個月
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吸入性麻醉
所有氣體麻醉劑都會作用於平滑肌造成血管舒張 ⇒ BP下降
Potency ∝ 脂溶性 由高到低{口訣：NDS IE HM}
Sevoflurane
{口訣:很舒服→BPHR掉}HalotheneIsofluraneN2ODesflurane
{口訣：爹死了，我一緊張HR上升}
MAC2%0.75%1.2%105%6%
血(水)溶性0.652.41.40.460.42
優點對呼吸道無刺激
有bronchodilator效果
氣味較不刺激，兒童首選，臨床也最常用無臭臭不會觸發惡性高熱
鎮痛效果好
成本低
對心血管影響小(BPHR持平)臭
催醒較快，用於肥胖病人
低流量麻醉可不可不可不可可
缺點1. 心肌功能下降 ⇒ BP/HR都掉
2. 在二氧化碳吸收劑中會產生 Compound A，對腎臟有潛在毒性 ⇒ 要搭配fresh gas flow1. HR上升，心律不整
3. 支氣管擴張
4. 肝炎
5. 惡性高熱1. HR暫時上升
2. coronary steal
3. 惡性高熱1. 增加腦部耗氧率、顱內壓上升
2. 增加術後嘔吐機會(PONV)
3. 長期使用會骨髓抑制
4. 致畸胎性1. 影響catacholamine濃度 ⇒ HR暫時上升
2. 容易有呼吸道刺激
3. 在二氧化碳吸收劑中會產生 CO
項目Nitrous oxideHalothaneDesfluraneIsofluraneSevoflurane
MAC104%0.75%6%1.2%2%
B/G0.472.40.421.40.65
臭味無味無刺激味刺激味明顯有刺激味無刺激味
血壓→↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓
心率→↑↑（短暫）↑（短暫）→
心血管影響血壓、心率大致不變血壓下降、心率上升血壓下降、短暫心率上升血壓下降、短暫心率上升血壓下降、心率較穩定
其他特性術後嘔吐、致畸胎、骨髓抑制、提升腦部代謝率誘發心律不整、支氣管擴張、肝炎、惡性高熱代謝產生一氧化碳、清醒過程譫妄、惡性高熱冠狀動脈擴張、coronary steal、惡性高熱形成 compound A、氟中毒、清醒過程譫妄、惡性高熱、微甜、適用於小兒麻醉
吸入性麻醉劑
吸入性麻醉劑優缺點
優點安眠、較不易造成呼吸抑制，可以使氣管擴張
缺點惡性高熱risk factor、心肌抑制血管擴張(低血壓)、減少患者tidal volume，增加術後肌肉神經阻斷風險
MAC(最小肺泡濃度)
定義：在一大氣壓力下(即正常情況下)，50%的病人切開皮膚不會感覺到痛時肺泡內麻醉藥的濃度
結論：MAC小→藥效高，MAC大→藥效低
高體溫、高血鈉、長期酗酒、長期濫用鴉片、小兒、甲亢增加MAC
低體溫、低血鈉、低血氧、低血壓、甲低、年紀大、懷孕、急性酗酒(本來就半暈了)降低MAC
性別、BMI體重、麻醉藥的duration、高氧分壓(PaO2 > 40 mmHg)不影響
脂溶性越高穿透細胞膜能力越好，與Potency(MAC)正相關
血(水)溶性越低越容易induction/recovery
MAC
定義：一大氣壓下，50%的病人在外科劃刀刺激下，並不會有反應的劑量。
NO的MAC是105%，Halothane是0.75%。意味著Halothane是強效的麻醉劑。
很難麻醉=給予的MAC要更高，特別是在(慢性)酗酒，甲狀腺亢進，嬰兒，體溫高和藥物使用(TCA, cocaine, amphetamine)的病人身上。
↓↓ 降低MAC↑↑ 增加MAC
年長者
急性酒精中毒
低體温
慢性使用 amphetamine
副交感神經活化狀態
甲狀腺低下
急性鴉片中毒 {口訣：壓快歐 YA FAST O }
年輕人(Young)
酗酒者 (Alcohol (chronic))
發燒(Fever)
使用ephedrine 或 amphetamine (acute)
交感神經活化狀態(Sympathetic)
甲狀腺亢進狀態 (Thyrotoxicosis)
慢性鴉片中毒 （opoid) (chronic)
{口訣：那謀殺計畫 N MO SA plan }
影響神經傳導物質釋出者(如ethyldopa、pancuronium 及 clonidine)(Neurotransmitter)
黏液水腫(Myxoedema)
PaO2 <40
使用鎮定藥物 (Sedatives)
貧血（Anemia）
懷孕 (Pregnancy)
低血壓 (Low blood pressure)
大氣壓較高時(麻醉藥物 potency 與氣體 分壓成正比) (Atmospheric pressure high)
一氧化氮(NO)
減少 MAC增加 MAC常考不影響 MAC影響 MAC
年紀大
正在使用酒精或鴉片類藥物
長期使用安非他命等中樞神經興奮劑
低體溫
極高體溫
孕婦
貧血年紀小
長期使用酒精或鴉片類藥物
正在使用安非他命等中樞神經興奮劑
高體溫麻醉時長
性別
身高 / 體重
高血壓
甲狀腺功能？？？？？？？因素
溶解度(Partition coefficients) = 血液/氣體之分配係數
定義：吸入性麻醉劑在血液中的溶解度
例如，數值越低 = 血液中溶解度低 → 組織吸收較慢 & 血中飽和速度很快。代表induction和recovery速度都快，如Sevoflurance (0.65), Desflurance (0.42).
通常，溶解度越高，MAC越低。例如Desflurance有最低的溶解度(0.42)，其MAC也是NO以外的最高(6%)。
個論：都會降血壓，RR上升，TV下降，肝腎血流下降。
Desfluane: 作用最快；血液中溶解度最低(PO=0.42)，可以迅速induction/recovery。
刺激性高，容易造成bronchospasm和心跳上升。
可被乾燥的CO2降解為一氧化炭
Sevofluane：刺激性最低；比較不會tachycardia。
N2O：MAC最大(弱效，MAC=105)，血液中溶解度(PO)低，誘導與恢復速度快。
NO會增加腦部代謝率。
Halothane：MAC=0.8，血中溶解度超高(2.5)
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肌肉鬆弛劑
非去極化型 NMBA項目去極化型 NMBA
Cisartracurium代表藥物Succinylcholine
ICU 常用、常作首選之一臨床地位唯一臨床常用的去極化 NMBA
與 ACh 競爭性結合 nAChR阻斷神經肌肉傳遞作用機轉先刺激 nAChR → 去極化後無法再反應形成 Phase I block
競爭性阻斷，可逆阻斷性質去極化阻斷
2–3 分鐘，中等速度起效時間45–60 秒，最快
45–75 分鐘持續時間5–10 分鐘
Hofmann 降解代謝方式血漿膽鹼酯酶分解
不依賴肝腎是否依賴肝腎較少依賴肝腎，但受 pseudocholinesterase 影響
通常血流動力學較穩定主要副作用高鉀血症、惡性高熱、心律不整
無組織胺釋放、血流動力學穩定優點起效最快、作用短
ICU 肌鬆、手術中維持肌鬆常見用途RSI、無法通氣或插管的緊急情境
神經肌肉阻斷劑 (Neuromuscular blocking drug,NMBDs)
a.去極化:ACh receptor agonist
起效藥物插管劑量（IV）主要副作用代謝
速效（30–60 秒）Succinylcholine1–1.5 mg/kg（RSI）{口訣：Hit}
1. 高血鉀(Hyperkalemia) 鉀離子上升0.5-1
2. IOP / ICP ↑ 顱內壓、眼內壓上升
3. 惡性高熱(Temperature ↑)
4. 橫紋肌溶解
5. HR下降、Cardiac rest
6. 閉鎖性青光眼
心律不整
禁用於：腎衰竭、燒燙傷、惡性高熱病史、近期中風 < 72 hr、肌肉失養症、閉鎖性青光眼
Butyrylcholinesterase
Rocuronium需肝腎代謝 → 肝腎功能不佳者需小心使用
專一性拮抗劑：sugammadex
b.非去極化:ACh receptor antagonist
(a) Steroidal 類
特點 / 副作用插管劑量（IV）藥物起效代謝
心血管穩定0.1 mg/kgVecuronium中效肝
✔ 可替代 sux迷走抑制（輕微）
專一性拮抗劑：sugammadex0.6–1.2 mg/kg（RSI 可用）Rocuronium中效（高劑量可快速）肝
⚠️ 迷走↓↓ → tachycardia0.08–0.1 mg/kgPancuronium長效腎
(b) Benzylisoquinolinium 類
起效代謝特點 / 副作用插管劑量（IV）藥物
速效Butyrylcholinesterase⚠️ 組織胺↑（低血壓）0.15–0.25 mg/kgMivacurium
中效Hofmann elimination⚠️ 組織胺↑0.5 mg/kgAtracurium
中效Hofmann elimination✔ 較少組織胺0.15–0.2 mg/kgCisatracurium
長效腎⚠️ 組織胺↑、低血壓0.1–0.2 mg/kgTubocurarine
肌肉鬆弛劑 / 鬆弛劑的拮抗劑
在GA下肌肉仍有張力，要再加入肉鬆才不會自呼，但是開甲狀腺的手術，會裝 EMG 監測recurrent laryngeal nerve，需要看喉部肌肉跳動，因此即使是GA還是不能加肉鬆，所以要麻很深抑制自呼，副作用是血壓會掉很多，代謝負擔很大
去極藥物：binding在ach receptor，但是分解慢 ⇒ 強力收縮後無法收縮
非去極類藥物：binding在ach receptor抑制活化，不過CNS ⇒ 病人會意識清楚但四肢無力無法呼吸
RocuroniumCisartracurium /Atracurium
{口訣:獅薩肝腎不好可用}Succinylcholine
非去極，aminosteroids非去極，benzylisoquinolinium類別去極 (占著茅坑不拉屎)
誘導(0.6-1mg/kg)
1mg/kg 約1-1.5min⇒*RSI
0.6mg/kg 約2-3min⇒*RSI誘導(0.15-0.2mg/kg)，
不適合RSI用途/劑量僅能誘導(0.6-1mg/kg)
因 duration短 (4-10min) ⇒ *RSI
快(90s)略 長於rocuroniumonset很快(30s) ⇒ 適合孕婦CS使用
intermediate, 30-40 minintermediate. 30-45 minduration很短，但全身肌肉去極化後，
肌肉需9-13min才能經TCA重新獲得能量而收縮
肝腎
專一性拮抗劑：sugammadex血液 Hofmann elimination代謝血液 中的 pseudocholinesterase （但是肝臟製造）
肝腎不好避用肝腎不好可用
Atracurium分解產物可能會seizure，腎功能不好要小心Elimination肝腎不好可用，但會延長作用時間
副作用{口訣：Hit}
1. 高血鉀(Hyperkalemia) 鉀離子上升0.5-1
2. IOP / ICP ↑ 顱內壓、眼內壓上升
3. 惡性高熱(Temperature ↑)
4. 橫紋肌溶解
5. HR下降、Cardiac rest
6. 閉鎖性青光眼
燒燙傷病人的特殊考量
燒傷後 24-48 小時開始，肌肉Ach受體增加，不可使用 succinylcholine，會造成致命性高血鉀
對非去極藥物耐受性改變，需要使用TOF監測麻醉深度
預防性插管以免氣道水腫，體溫監測、體液監測都很重要
其他影響 Ach受體 up/down regulation的疾病 (重症肌無力會降低對Succinylcholine的敏感性，如病人長期使用AchE inhibitor，使得分解succinylcholine的血漿膽鹼脂酶活性下降，讓藥物在血中半衰期延長、作用時間不可預測)
肉鬆的antagonist
AchE inhibitors，常常合併使用atropine、glycopyrrolate以防止副作用(口水、掉HR)
Neostigmine：最常用
physostigmine：可過BBB，治療CNS副作用
pyridostigmine：大力丸 (用於治療重症肌無力)
自費藥物：sugammadex
針對steroidal NMBDs，拮抗rocuronium，不會抑制ach因此較少副作用
可在TOF < 2時使用 (neostigmine不行)
屬於大分子，腎功能差不用
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神經肌肉監測： TOF
內容整理
TOF 是一種評估肌肉放鬆程度的方式。
透過連續 四次刺激尺神經，測量內收拇指肌的最後一次收縮反應強度與第一次收縮反應強度的比例，並以 TOF ratio 表示。
TOF 接近 0：表示肌肉幾乎完全放鬆。
TOF 0.2–0.5：表示仍有部分肌肉活動，但神經肌肉仍受到一定程度阻斷。
術後 TOF > 0.9：表示肌肉功能幾乎恢復正常，可做為拔管評估。
判讀TOF 結果臨床意義處置
完全恢復TOF 4/4 ≥ 0.9可安全拔管；無殘餘肌鬆；保護性反射完整可考慮拔管
部分恢復TOF 3–4/4仍有殘餘肌鬆，但已有部分肌力恢復可嘗試拮抗：Neostigmine + Atropine / Glycopyrrolate；
若為 rocuronium 可用 Sugammadex
深度阻斷TOF 1–2/4手術肌鬆充足；尚無法使用 neostigmine 有效拮抗若為 rocuronium，可用 Sugammadex 16 mg/kg 於極深阻斷或緊急逆轉時使用
完全阻斷TOF 0/4 + PTC需用 post-tetanic count, PTC 評估深度；
表示非常深的神經肌肉阻斷僅 Sugammadex 可用；
此時 awareness 風險最高，需注意麻醉深度
神經肌肉監測：TOF(適用於使用succinylcholine以外的肉鬆 ⇒ 非去極)
內收姆肌train of four(TOF)：給神經四次電刺激，觀測肌肉反應，會漸漸越來越不明顯
手術需求：一般手術維持在 1~2 twitch (只有第1~2個刺激有反應)
肌肉鬆弛劑反轉劑應用條件
neostigmineTOF count ≥2 且 T1 twitch ≥ 10–25%
sugamedaxTOF count ≥2時 2 mg/kg
TOF count <2時 4 mg/kg亦可逆轉
TOF ratio (比第一個刺激和第四個刺激的反應大小) >0.9 ⇒ 神經肌肉充分恢復，可拔管
重點臨床意義TOF ratio肌力 / 神經肌肉恢復程度
較安全，但仍需搭配臨床評估拔管前建議達到的 TOF ratio≥ 0.9神經肌肉功能接近完全恢復
殘餘阻斷風險仍高但仍可能有複視、吞嚥困難、呼吸道反射不全0.7–0.9大部分肌力恢復
不適合拔管呼吸肌、上呼吸道肌群功能仍不足0.4–0.7仍有殘餘阻斷、明顯肌力不足
不適合拔管仍有嚴重神經肌肉阻斷< 0.4明顯無力
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鎮靜評分：Rass score
RASS score 是用來評估病人 躁動 agitation 與 鎮靜 sedation 深度 的量表。 常用在 ICU、插管病人、使用鎮靜藥物的病人，幫助醫療人員判斷病人是太躁、剛好、還是鎮靜太深。
分數臨床表現狀態
+4好鬥、暴力，對工作人員有立即危險Combative
+3非常躁動，拔管、拔導管，攻擊性動作Very agitated
+2躁動，常移動、無法配合呼吸器Agitated
+1焦躁不安，但動作不具攻擊性Restless
0清醒、安靜Alert and calm
-1昏昏欲睡，但叫名字可清醒並維持眼神接觸 > 10 秒Drowsy
-2叫名字可短暫清醒，眼神接觸 < 10 秒Light sedation
-3對聲音有反應，例如睜眼或動作，但沒有眼神接觸Moderate sedation
-4對聲音無反應，但對身體刺激有反應Deep sedation
-5對聲音與身體刺激都無反應Unarousable
區間意義
+1 到 +4Agitation 躁動
0清醒安靜
-1 到 -5Sedation 鎮靜程度越深
子頁 45
術中監測： 監測 O₂ 、ETCO₂ 、BP 、 電 、 BT、意識
子頁 46
姿勢差異
Sitting / Beach-chair
坐姿 / 沙灘椅 Lithotomy
截石位 Reverse Trendelenburg
頭高腳低Supine
躺姿 Prone
趴姿 比較項目Trendelenburg
頭低腳高 Lateral decubitus
側躺
坐起或半坐起仰躺，雙腿抬高外展仰躺，頭高腳低仰躺，臉朝上俯臥，臉朝下病人方向仰躺，頭低腳高側臥，手術側通常朝上
肩部、頭頸部會陰、陰道、尿道、肛門上腹部前胸、腹部、四肢前側背部、脊椎、後側結構主要暴露部位骨盆腔側胸、側腹、腎、髖、肩
肩關節鏡
後顱窩手術
頸椎手術婦產科
泌尿科
肛門直腸手術膽囊手術
胃食道手術
上腹部腹腔鏡腹部手術
心胸手術
泌尿科
婦產科
骨科四肢手術脊椎手術
背部手術
後顱窩手術
肛門直腸手術常見手術婦科腹腔鏡
攝護腺手術
低位大腸直腸手術肺部手術
腎臟手術
髖關節手術
肩關節手術
頭頸、肩部暴露佳
靜脈出血較少
肺通氣較好會陰與骨盆出口暴露佳腸子往腳側移，上腹部視野佳
上腹部暴露佳
減少 reflux / venous congestion擺位簡單
容易處理 airway / CPR / IV access後側視野佳
改善 V/Q ratio氧合較好（Pulmonary ）
適合背部暴露優點腸子往頭側移，骨盆腔視野佳
骨盆暴露佳
可增加 venous return側邊構造暴露佳
單側胸腔 / 腎臟暴露佳
可做 one-lung ventilation
{口訣：Air}
venous air embolism
腦灌流不足(Ischemia)
低血壓(Reduced BP)
腓總神經傷害
股神經傷害
坐骨神經傷害
DVT
下肢 compartment syndrome{口訣：Fall}
靜脈回流下降(Flow back ↓)
air embolism 風險
低血壓(Low blood pressure)
病人滑落(Loss of position)
壓瘡：後腦、肩胛、薦椎、腳跟氣管管路脫落
眼壓上升
眼球壓迫（Pressure problem）
胸腹受壓（Pressure problem）主要風險顱內壓上升 ↑ ICP
眼壓上升 ↑ IOP
臉部水腫
橫膈上推
通氣受限,肺功能變差腋神經 / 臂神經叢壓迫
下側肢體壓迫
通氣灌流不均
肩膀常坐姿看會陰就截石上腹手術頭高最基本，看前面看背就趴一句話記憶骨盆手術頭低看側邊就側躺
俯臥姿勢 Prone position 手術重點
項目內容
肺功能適當俯臥可改善 ventilation / perfusion ratio，可能優於 supine / lateral position。
上肢擺位上臂可外展，但應 < 90°，避免臂叢神經傷害。
血流 / 血栓可能因壓迫造成靜脈回流受影響，增加 VTE 風險。
眼睛保護需避免眼球直接受壓，但 POVL 也可能來自低血壓、貧血、血流不足造成視神經缺血。
答案重點A 正確：恰當俯臥擺位可改善肺功能。
子頁 47
血糖
術中血糖一般都建議控制在180mg/dL以下即可，
子頁 48
呼吸器設定
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調參數問題
(1) ↑ FiO₂ 增加吸入氧濃度: 直接提高 PaO₂
(2) ↑ MAP 增加平均氣道壓: 增加肺泡開放與氧合
(3) ↑ PIP （peak inspiratory pressure）增加吸氣壓: 提高 MAP （同時 ↑TV 也影響通氣）
(4) ↑ PEEP （positive end-expiratory pressure） 吐氣末端正壓增加肺泡 recruitment、↑ FRC:提高 MAP
(5) ↑ Ti 延長吸氣時間 : 增加 MAP
(6) ↑ gas Flow 氣流流量 使壓力波形更接近方波:增加 MAP低血氧 PaO₂ ↓：處理氧合 Oxygenation
氧合（oxygenation）由 FiO₂ 與平均呼吸道壓力（MAP）決定
MAP 取決於 PIP、PEEP、吸氣時間（Ti）與 氣流量（flow）
(1) ↑ RR： ↑ minute ventilation，排出更多 CO₂
(2) ↑ TV： ↑ minute ventilation
(3) ↑ PIP:增加 ΔP: ↑ TV
(4) ↓ PEEP: 增加 ΔP: ↑ TV
(5) 適度調整 Te: 對 PCO₂ 影響不大但避免 air-trapping: 對 CO₂ 排出有幫助
Ti ↑：對通氣影響少
FiO₂：對通氣 無影響目標：pH 7.25–7.40 + PaCO₂ 45–55 mmHg (permissive)
高二氧化碳 PaCO₂ ↑：處理通氣 Ventilation
Ventilation 由 minute ventilation 控制 = RR × TV , TV ∝ ΔP
由 RR 與 ΔP = PIP–PEEP 決定
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ARDS 順序
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氧合 oxygenation SpO₂ (pulse oximeter)、SvO₂、ScvO₂
SpO₂
假性高SpO₂一氧化碳中毒
變形血紅素血症(Hemoglobin variant)
假性低SpO₂
{口訣：他媽好大TM H DA }顫抖（Tremor)
變性血紅素血症 (Methemoglobinemia) SpO₂ 常固定趨近 85%
低血壓（Hypotension)
深色指甲油(Dark nail polish)
貧血(Anemia)
cerebral oximeter: 腦部靜脈血飽和度也會分析
內容重點
(1) 血氧飽和度 SpO₂
(2) 動脈波形 plethysmographPulse oximeter 可測量
心律是否不整、組織灌流情形可由波形得知
代表可能有周邊灌流不足波形振幅低
SvO₂、ScvO₂
SvO₂ vs ScvO₂ 比較表
ScvO₂
Central venous oxygen saturation
中心靜脈血氧飽和度SvO₂
Mixed venous oxygen saturation
混合靜脈血氧飽和度項目
上腔靜脈（中心靜脈導管 CVC）近端肺動脈（Swan-Ganz，較侵入性）測量位置 / 導管
主要反映上半身、腦部與上肢回流血氧全身靜脈血混合後的氧飽和度代表意義
較低
反而 SvO₂ < ScvO₂ 情況
① 腦部受抑制、耗氧量下降：如麻醉狀態、腦傷
② 內臟組織用氧量大：如休克，使回收進下腔靜脈氧飽和度低較高
70-75%數值
（血氧飽和度）
ICU / sepsis / shock 常用，取得較方便評估全身氧供需平衡，較準確臨床用途
項目說明
為什麼 ScvO₂ 較低？ScvO₂ 取樣位置在 SvO₂ 之前，但上腔靜脈回收自腦部的血流，其耗氧量大，因此一般 ScvO₂ 數值較 SvO₂ 低約 5–10%
ScvO₂ 反而高於 SvO₂ 的情況① 腦部受抑制、耗氧量下降：如麻醉狀態、腦傷
② 內臟組織用氧量大：如休克，使回收進下腔靜脈氧飽和度低
氧氣監測
測SpO2推算PaO2：不等比下降 ⇒ SpO2：90 = PaO2：60
一氧化碳中毒、methemoglobinemia假性升高因素
低血壓、貧血、指甲油、抖動、冷假性降低因素
SvO2：從肺動脈測量，判斷組織耗氧狀況，正常抓70~75% (代表耗氧25~30%)
ScvO2：從SVC測量，比SvO2數值低，因為腦的耗氧量大。
會使紅血球與氧氣親和力下降(曲線右移)的因素(組織需氧)：體溫上升、偏酸、2-3DPG增加(甲狀腺素、懷孕、慢性缺氧、貧血)
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換氣 ventilation EtCO₂、PaCO₂
ETCO2 可作為 cardiac output 的「替代指標」（surrogate）。CPR 期間 ETCO2 < 10 mmHg 表示按壓無效或無循環恢復；急性肺栓塞時因 V/Q mismatch 與 CO 下降，ETCO2 也會降低。
image.png
正常二氧化碳圖 Capnography 四個階段{口訣：DB Ape}
所屬呼吸相異常意義 / 考點階段名稱四個階段重點
吸氣正常吸氣時 CO₂ 應接近 0下降段
(Downstroke)第 0 相CO₂ 快速下降，
代表 新一次吸氣開始
吸氣Baseline 不應超過 2 mmHg；
若Baseline慢慢上升，可能是 soda lime 飽和或 CO₂ rebreathing，應更換吸收劑基線(Baseline)第 1 相吸氣期間 CO₂ 數值應為 0
吐氣斜率受氣道阻力影響；
若呈「鯊魚鰭」波形，常見於 阻塞性支氣管痙攣、COPD、氣道阻塞吐氣上升段
(Ascending upstroke)第 2 相剛開始吐出的
是解剖死腔氣體，CO₂ 少；
之後肺泡氣排出，
CO₂ 快速上升
吐氣PETCO₂ 約 38 mmHg；
若 平台期（Length）變短 但 PETCO₂ 大致不變 ，可能有氣體洩漏（Leak)；
若 PETCO₂ peak 逐漸下降 ，可能是食道插管（Passage）
若 出現 兩個 peak ，可見於單肺移植後病人。肺泡平台期
(Alveolar plateau)第 3 相CO₂ 從肺泡穩定排出
，逐漸形成平台；
平台末端最高點為
PETCO₂ / ETCO₂
特殊情況與懷孕時肺容量 與 氣體交換改變 有關妊娠額外相
(Extra pregnancy phase)第 4 相妊娠期間可能
看到額外第 4 相
EtCO₂
EtCO₂ : 正常是40mmHg.
Fever
Insufficient ventilation 換氣不足
Laparoscopic surgery 腹腔鏡手術
Malignant Hyperthermia 惡性高熱
Sepsis↑
{口訣:Films}
Detached airway 呼吸管脫落
Reduced temperature 低體溫
Obstruction 氣道阻塞
Pulmonary embolism 肺栓塞
CO↓ (心輸出量↓) （灌流量低）
吐 過度換氣↓
{口訣:Drop CO2}
PaCO₂
PaCO₂
Arterial CO₂ pressure
動脈血二氧化碳分壓EtCO₂
End-tidal CO₂
潮氣末二氧化碳項目
上面的充氧血再經過左心由主動脈打到全身,其中動脈CO₂
分壓就是PaCO₂ 減氧血 帶著CO₂ → 肺,
把CO₂交給空氣後,吐出來的氣體
測量其CO₂分壓,即為end-tidal CO₂定義
動脈血氣 ABGCapnography取得方式
PaCO₂ − EtCO₂ 約 2–5 mmHgPaCO₂ − EtCO₂ 約 2–5 mmHg正常差距
PaCO₂ − EtCO₂ 差距增加 = PaCO₂ ↑ EtCO₂ ↓
對應口訣原本原因
D：Detached airwayEtCO₂ 採樣不佳、管路漏氣、脫落
R：Reduced temperature低體溫
O：Obstruction肺泡未完全排空、COPD、氣流阻塞
P：Pulmonary embolism、C：CO↓Dead space ↑：肺泡有通氣但灌流不足
P：Pulmonary embolism肺栓塞：肺部灌流突然下降
C：CO↓低血壓 / shock：肺血流下降
C：CO↓心衰竭 / 低心輸出
吐：hyperventilation過度換氣
CPR 品質監測：ETCO₂ 閾值整理
處置重點代表意義ETCO₂ 數值
立即改善 CPR 品質：按壓深度、頻率、回彈、減少中斷胸外按壓品質不佳，或循環尚未恢復< 10 mmHg
持續監測 ETCO₂，並依數值調整按壓品質與通氣CPR 中常見範圍，但仍需持續評估10–20 mmHg
立刻檢查脈搏、血壓、心律，確認是否恢復自發循環ROSC 最早徵兆之一突然升高 > 40 mmHg
呼吸監測：確認插管位置，ETCO2控制在30-40之間
et CO2可以被轉換利用來監測cardiac output的變化 ⇒ 評估CPR品質
體溫升高，敗血症，腹腔鏡手術、心輸出量增加(輸液)上升
心輸出量低，pulmonary embolism，氣道阻塞，漏氣，低體溫下降
二氧化碳圖四階段
新的一次吸氣的開始吸氣第零相
吸氣期間，二氧化碳的數值應該為零第一相：基線
二氧化碳吐出，斜率受到氣道內氣流阻力影響吐氣第二相：吐氣上升段
:這是逐漸達到平緩的平台，代表二氧化碳從肺泡穩定的擴散出第三相：平原期
妊娠期間可能會看到額外的第四相第四相
A：呼吸器使用正常波型
B：自發性呼吸正常波型
C：平原期有向上波 ⇒ bronchospasm (asthma, COPD), Endo部分阻塞
D：心臟造成的振盪
E：平原期有凹溝 ⇒ 病人有自呼
F：peak逐漸下降 ⇒ 插管插到食道
G：吸入的CO2在0以上，表示剛吐出的CO2又被吸回來 ⇒ CO2的吸收劑已經吸滿(soda lime)
H：吸氣閥故障導致吸氣的downslope變緩
I：平原期有2個尖峰，可見於單肺移植
J：吸氣閥故障導致
K：平原期突然變短 ⇒ Endo破掉或漏氣
L：吸氣開始前突然跳上去 ⇒ 管路漏氣
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心血管系統監測
循環監測升級階梯
類型重點Tier內容
非侵入性所有手術基本配備；ETCO₂ 可兼顧通氣，並間接反映 COTier 1SpO₂ + NIBP + ETCO₂
有創動脈可監測即時 beat-to-beat BP；可用 PPV / SVV（需機械通氣）Tier 2Arterial line
中央靜脈提供給藥通路 + 靜態指標；CVP 趨勢比絕對值更有用Tier 3CVC + CVP
心輸出量監測可直接測量 CO / CI / SVR；多用於心臟手術或血流動力學不穩病人Tier 4TEE / FloTrac / Swan–Ganz
常用循環監測指標特性整理
優點缺點 / 限制指標
可反映右心前負荷對血流動力反應預測力差CVP
可即時監測 BP、波型分析、抽血方便需評估側支循環Arterial line
屬於動態容量反應指標需 mechanical ventilation、TV ≥ 8 mL/kg、無 AFPPV / SVV
可反映肺血流 / CO 變化，也可用於 CPR 監測易受通氣狀態與肺疾病影響ETCO₂
可直接測量心輸出量侵入性較高，且需專業判讀Cardiac output（PiCCO / Swan–Ganz / TTE）
偵測靜脈氣體栓塞：敏感度 : TEE > TTE > ETco,( ↓)/PA pressure ( ↑) > Cardiac output/CVP > BP/EKG(出現Rv strain 或ST段↓) > 聽診
經食道超音波 ↓Swan-Ganz catheter = pulmonary artery catheterization （僅用開心手術、嚴重血液學動力不穩） ↓CVC: ↓心血管監測：A-line、CVP、TEE、swan-ganz、EKG
TEE：檢查EF、瓣膜、air embolism
swan-ganz：可計算Cardiac output index / LV end-diastolic pressure
術中EKG：術中MI大多是type 2 (O2 Supply/demand失衡)，表現為ST depression
靜態 vs 動態循環監測指標
重點分類缺點 / 限制優點指標結論
Marik 2008：AUC 約 0.56（接近隨機）靜態指標易受心室順應性、三尖瓣功能等影響，對輸液反應預測差可反映右心前負荷CVP不推薦作為輸液反應指標
需以 Swan–Ganz 測量靜態指標侵入性高可評估左心充盈壓PCWP不適合常規拿來預測輸液反應
脈壓變異 >13% → 輸液反應陽性動態指標需符合條件預測力佳PPV較佳的輸液反應指標
每搏量變異 >12% → 可能有反應動態指標需符合條件預測力佳SVV較佳的輸液反應指標
抬腿效果約等同 250 mL fluid challenge動態指標判讀仍需配合血流動力監測非侵入性PLR test可用來預測輸液反應
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經食道超音波
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Swan-Ganz catheter = pulmonary artery catheterization （僅用開心手術、嚴重血液學動力不穩）
右心房RA: 0~8 mmHg
右心室RV: 15~30/0 mmHg
肺動脈PA: 15〜30/8 mmHg
肺微血管契狀壓PCWP: 5〜15 mmHg
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可測：
70~75%混合靜脈血氧飽和度 SvO₂血液經過全身器官耗氧以後，帶回心臟的血中氧飽和度
PCWP < LVEDPPCWP > LVEDP
主動脈閉鎖不全 左心室順從性降低(左心室變硬或LVEDP>25mmHg)二尖瓣狹窄 左心房黏液瘤 肺靜脈阻塞 肺泡壓力上升
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CVC:
右心房收縮時所造成的心房壓力↑a wave (心房收縮期)
右心室收縮早期，造成三尖瓣的關閉所引起的心房壓力↑c wave (心室收縮早期)
右心室收縮時，心室的基部下降 (basal descent)導致右心房的
壓力↓，同時右心房開始舒張，所以壓力↓，讓身體血液回來右心房x descent (心室收縮中期)
右心房被動充血，血液越裝越滿，導致壓力↑，但三尖瓣仍關閉v wave (心室收縮晚期)
三尖瓣開啟導致右心房血液的排空進入右心室y descent (心室舒張期)
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電生理
路徑 / 監測系統全名縮寫常見用途 / 臨床重點
周邊神經 → 脊髓後索 Posterior Column → 大腦皮質Somatosensory EP體感誘發電位SSEP脊髓手術，如側彎矯正、頸椎病變。主要用來監測感覺路徑。
耳蝸神經 → 腦幹 Pons / MidbrainBrainstem Auditory EP腦幹聽覺誘發電位BAEP後顱窩手術 Posterior fossa surgery、聽神經瘤。
也可用於評估腦死。
視網膜 → 視神經 → 枕葉視覺皮質Visual EP視覺誘發電位VEP腦下垂體腫瘤 Pituitary tumor、視神經炎，例如 MS。主要評估視覺傳導路徑。
大腦運動皮質 → 脊髓前角 → 肌肉Motor EP運動誘發電位MEP監測運動路徑。常與 SSEP 併用，因為 SSEP 無法反映運動神經受損。
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EKG
截圖 2026-06-12 下午3.42.10.png
PR segmentJ pointT waveQRS complexU waveQT intervalPR intervalP waveST segment
P 結束到 QRS 開始QRS 結束、ST 開始心室再極化心室去極化T 後小波心室去極化＋再極化總時間P 開始到 QRS 開始心房去極化心室完全去極化後 plateau
AV node / His-Purkinje conductionST 判讀起點Ventricular repolarizationVentricular depolarization可能與 Purkinje / papillary muscle repolarization 有關Ventricular electrical systoleAtrial depolarization + AV node delayAtrial depolarizationVentricular plateau phase
等電位線，正常平坦看 ST elevation / depression心室恢復電位心室收縮前電活動低血鉀明顯QTc 過長易 torsades看 AV conduction心房收縮前電活動正常接近 baseline
術中 ECG lead 選擇整理
Lead重點用途監測層級
3-lead ECG常用 Lead II 看 P wave、心律不整監測心率、心律基本
5-lead ECG常用 Lead II + V5偵測心肌缺血標準術中監測
12-lead ECG術中較少常規使用；
懷疑 STEMI 時要補做定位缺血區域、判斷 LAD / LCX / RCA完整診斷
不同 Lead 偵測缺血敏感度
敏感度主要監測區域Lead
約 75%前外側壁，LAD / LCXV5
約 61%前壁V4
約 33%下壁，RCA；也適合看 P wave / 心律Lead II
約 80%綜合偵測Lead II + V5
約 96%綜合偵測Lead II + V4 + V5
Subendocardial vs Transmural Ischemia 整理表
Transmural ischemia
穿壁性缺血項目Subendocardial ischemia
心內膜下缺血
從心內膜到心外膜，整層心肌缺血缺血範圍侷限在 心內膜下層
ST elevationECG 表現ST depression
ST elevation常見簡化：≥ 2 mm常考判讀ST depression ≥ 1 mm常看 J point 後約 60 ms
急性 STEMI 型態常見型態術中心肌缺血最常見型態
冠狀動脈急性完全阻塞或痙攣機轉供血不足、灌流壓下降、氧需求增加
STEMI / acute coronary occlusion常見臨床情境Non-STEMI / demand ischemia
急症，通知心臟科／考慮 cath lab急迫性需評估缺血原因、調整 hemodynamics
較少見，但代表嚴重冠脈事件術中意義常見於低血壓、貧血、低氧、心搏過速
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Body temperature:
(常見)麻醉開始後的體溫降低，核心體溫 (core temperature) 降低 0.5°C 到1.5 °C, (重分布低 體溫 (redistribution hypothermia))
麻醉與體溫
再分佈體溫降低: 麻醉最初 60 分鐘裡，由於麻醉引起的血管擴張，使較溫暖的核心血液流向溫度較低的周邊組織，因此，未保暖的手術病人，體溫會下降多達 1.6°C1。
處置: 溫毯
處置: 呼吸道保溫與保濕對小兒和呼吸道疾病的老人很重要
區域麻醉會有低體溫狀況: Spinal and epidural anesthetics, like general anesthetics, lead to hypothermia by causing vasodilation and internal redistribution of heat.
體溫監測
防止低體溫，惡性高熱(MH要用Dantrolene)
serotonin syn. vs NMS vs MH
Serotonin SyndromeMalignant Hyperthermia (MH)Neuroleptic Malignant Syn. (NMS)比較項目
血清素 (5-HT) 過多鈣離子釋放異常
(Ryanodine Receptor 基因變異)Dopamine過少
致病機轉
抗憂鬱：SSRI, SNRI, TCA, MAOI
止痛藥：Tramadol, Meperidine
止吐藥：Ondansetron
並用藥物風險最高• 吸入性麻醉劑 (-flurane, Halothane)
• 肌肉鬆弛劑 (Succinylcholine)• 抗精神病藥 (D2 Blockers)
• 突然停用帕金森氏症藥物常見成因
多重藥物交互作用基因遺傳 (體顯性)• 脫水 (重要因子)
• 年輕男性風險因子
極快 (數小時內)
極快 (數分鐘)
較慢 (數天)
發作速度
• DTR增強
• Myoclonus/Clonus
• Tremor• 全身肌肉僵直
• 咬肌痙攣 • Lead-pipe rigidity
• DTR減弱神經症狀
• 散瞳 (Mydriasis)
• 腹瀉 (Diarrhea)
• 高燒、高血壓、昏迷• ETCO2 上升 (最早徵象)
• Tachycardia
• 高燒 (後期徵象)
• 橫紋肌溶解• 高燒 (極高)
• 意識改變
• 自律神經不穩 (血壓高)其他症狀
較無特異性• CK↑, K↑
• 呼吸性/代謝性酸中毒• CK (CPK) 極度升高
• K↑ (高血鉀)
• GOT/GPT↑, AKI檢驗數值
• 停藥 + BZD (鎮靜)
• Cyproheptadine (5-HT 拮抗劑)• 立即停麻醉 + 給純氧
• Dantrolene
• 降溫• 停藥 + 補水 (Hydration)
• Bromocriptine (DA 致效劑)
• Amantadine
• Dantrolene (針對嚴重僵硬)治療藥物
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術中 hypothermia
麻醉期間低體溫三階段
體溫變化階段機轉
下降最快第 1 階段：Redistribution麻醉造成血管擴張，核心熱量重新分布到周邊
體溫持續下降，但較緩慢第 2 階段：Heat loss > heat production代謝下降，熱散失大於產熱
體溫趨於穩定第 3 階段：Plateau身體出現低溫反應性血管收縮，熱散失與產熱達平衡
體溫調節
內容項目
冷覺受器：Aδ fiber
溫覺受器：C fiber感受器
Lateral spinothalamic tract → hypothalamus傳導路徑
視前區／下視丘前核（preoptic area / anterior hypothalamus）調節中樞
約 36.7–37.1°C正常調節範圍
流汗、血管擴張太熱反應
血管收縮、發抖、非發抖性產熱太冷反應
麻醉造成低體溫的原因
說明原因
降低 vasoconstriction 與 shivering threshold麻醉藥抑制體溫調節
核心熱量重新分布到周邊血管擴張
產熱減少代謝率下降
增加對流與輻射散熱手術室低溫
增加熱散失皮膚暴露
將低溫液體帶入體內冷輸液／冷沖洗液
阻斷交感神經，造成下半身血管擴張與熱散失神經軸麻醉
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麻醉深度監測 Bispectral index (BIS)/ EEG 麻醉深度監測
正常睡眠與異常意識狀態腦波對照表
狀態分類具體腦波型態與關鍵標誌臨床診斷與鑑別要點
非快速動眼期 N1● α 波減少，出現緩慢的 θ 波● 屬於由清醒進入睡眠的過渡階段
非快速動眼期 N2● 睡眠紡錘波 Sleep spindle，12–15 Hz
● K 複合波 K-complex● 此兩項為 N2 階段最具特異性的腦波標誌
非快速動眼期 N3● 以高振幅 δ 波 為主● 又稱為慢波睡眠 Slow-wave sleep
快速動眼期 REM● 低振幅、混合頻率之腦波
● 外觀看起來類似清醒波● 臨床特徵：伴隨肌張力完全抑制、眼球快速運動
● 與 NREM 以 90–110 分鐘為週期交替運作
植物人狀態 VS● 廣泛性慢化 Generalized slowing
● 以低振幅混合慢波 θ / δ↑ 為主● 重要鑑別點：
・外觀與正常睡眠截圖不同
・絕對不會出現正常睡眠必備的 sleep spindle 與 K-complex
● 嚴重者可見間歇性不連續，甚至接近爆發抑制型態
腦死狀態● 等電位狀態 Isoelectrical line / Flat EEG● 定義為大腦皮質與腦幹完全喪失電氣活動
正常睡眠 EEG 分期整理表
EEG 特徵睡眠階段臨床 / 記憶重點分類代表標誌
α wave 減少，出現緩慢 θ waveN1剛入睡、淺眠期NREM 非快速動眼睡眠θ wave
出現特殊波形N2N2 最重要標誌NREM 非快速動眼睡眠Sleep spindle 睡眠紡錘波 + K-complex
高振幅 δ wave 為主N3深睡期、最難叫醒NREM 非快速動眼睡眠Slow wave sleep 慢波睡眠
低振幅、混合頻率 EEG，類似清醒REM不會出現 sleep spindle 和 K-complex，容易與 NREM 交替快速動眼期眼震、肌張力抑制
Bispectral index (BIS)
清醒 ←——————————————————————————————————————————————————————————————————→最不清醒
Bispectral index (BIS) 與 意識 {口訣：清鎮全身一瓶}
400602080分數100
深度催眠狀態
Deep hypnotic state平坦腦波
Flatline EEG全身麻醉
General anesthesia腦波抑制
Burst suppression輕度 / 中度鎮靜
Light / Moderate sedation狀態清醒 Awake
反應極低，
進入深度麻醉 / 催眠大腦幾乎完全失去電氣活動對語言刺激無反應EEG 出現 burst suppression可能對大聲命令，
或輕微推動 / 搖晃有反應臨床反應對正常聲音有反應
最佳麻醉區間之一極深抑制，危險最佳麻醉區間之一麻醉過深，需注意鎮靜狀態麻醉意義未麻醉或非常淺
外顯記憶機率更低無意識活動產生外顯記憶explicit recall 機率低幾乎無意識記憶仍可能形成記憶記憶風險可能形成記憶
EEG 麻醉深度監測
EEG 波形與頻率 {記憶：等比數列 4、8、16、32}
EEG 波常見狀態頻率
γ wave {口訣：Great thinking}大腦高度活躍、思考> 30 Hz {32}
β wave {口訣：Busy brain}清醒專注、輕度鎮靜或麻醉誘導12–30 Hz {16}
α wave {口訣：At rest}閉眼休息或麻醉8–12 Hz
θ wave {口訣：Tired}睡眠或麻醉4–8 Hz
δ wave {口訣：Damage}腦損傷、癲癇、深度睡眠或麻醉0–4 Hz
常見於的狀態頻率範圍（Hz）波頻率（波型）
安靜、閉眼休息狀態8–13 HzAlpha波
清醒活動中、焦慮、警覺、REM睡眠13-30 HzBeta波
大腦高度活躍、思考>30 HzGamma波
嬰兒期、淺睡眠（Stage 1–2）4–7 HzTheta波
深睡眠（Stage 3–4）或深麻醉0.5–4 HzDelta波
Stage 2 睡眠約 12–14 HzSpindle（睡眠紡錘波）
深麻醉、腦保護性狀態、瀕死狀態間歇性高電位放電與沉默期Burst suppression
腦死判斷標準之一無可測活動Isoelectric/Flat EEG
麻醉藥物對 EEG 影響比較表
對 EEG「頻率」的影響對 EEG「振幅」的影響藥物劑量 / 狀態Burst suppression？
α 消失、額葉 β ↑—Isoflurane / Sevoflurane / Desflurane次麻醉濃度否
額葉 4–13 Hz 活動—Isoflurane / Sevoflurane / Desflurane臨床麻醉濃度否
廣泛 θ、δ → burst suppression → 靜默↓ → 0Isoflurane / Sevoflurane / Desflurane濃度持續上升 > 1.5 MAC是
額葉快速振盪 > 30 Hz↓，吸入濃度 > 50% 更明顯Nitrous oxide 單用—否
α 消失、頻譜變異度 ↑↓Ketamine低劑量否
額葉具節律性的 δ—Ketamine中等劑量否
多形性 δ，夾雜少量 ββ 為低振幅Ketamine高劑量否
中度變慢，spindles 顯著—Dexmedetomidine—否
額葉快速 β 波輕度改變Barbiturates低劑量高劑量會出現
額葉 α 頻率之 spindle 活動—Barbiturates中等劑量高劑量會出現
廣泛 δ → burst suppression → 靜默↓ → 0Barbiturates持續升高是
額葉快速 β—Etomidate低劑量高劑量會出現
額葉 α 頻率之紡錘樣活動—Etomidate中等劑量高劑量會出現
廣泛 δ → burst suppression → 靜默↓ → 0Etomidate持續升高是
α 減少；額葉出現 β—Propofol低劑量高劑量會出現
額葉 δ；α 呈現 waxing / waning—Propofol中等劑量高劑量會出現
廣泛 δ → burst suppression → 靜默↓ → 0Propofol持續升高是
α 減少；額葉 β ↑—Benzodiazepines低劑量否
額葉 δ、θ 為主—Benzodiazepines高劑量否
β 減少；α 變慢無明顯變化Opioids低劑量否
廣泛 θ，夾少量 δ無明顯變化Opioids中等劑量否
δ 為主，常見同步化無明顯變化Opioids高劑量否
還有幾個常見的EEG-based 意識狀態監測:
Patient Safety Index（PSI）100–0 分（最清醒到最不清醒）；手術時 PSI 目標在 50–25。
NARCOTREND100–0 分（最清醒到最不清醒）；另外還可分成 A–F（最清醒到最不清醒）。
ENTROPY（熵）術中 EEG 熵的變化，分為 response entropy（RE）、state entropy（SE）。
END-TIDAL ANESTHETIC CONCENTRATION測呼出氣體的麻醉藥物濃度。
植物人（Vegetative state）EEG 通常為瀰漫性慢波（Diffuse delta/theta），與正常睡眠的睡眠紡錘波（Sleep spindles） 不同。
關於burst suppression:
腦波在最清醒時是高頻率低振幅 (beta/gamma波)，若使用GABAergic麻醉劑，隨著麻醉深度加深，頻率逐漸變低，振幅會越來越大，到delta波時振幅最大
若麻醉深度再加深或是腦部功能下降，會出現burst suppression，再更進一步就會呈現isoelectricity。但若使用ketamine、NO、Dexmedetomidine可能會讓BIS失準 (BIS高但病人無意識)，因為用這類的麻醉藥病人不會出現典型的慢波化，反而會出現高頻率的beta/gamma波或sleep spindles
Bursts: Brief periods (0.5+ seconds) of high-amplitude, mixed-frequency electrical activity (spikes, sharp waves, slow waves).
Suppression: Periods of very low voltage (<10 µV), often flat (isoelectric).
Ratio: Defined as an EEG pattern where 50-99% of the tracing is suppression, according to the American Clinical Neurophysiology Society (ACNS).
正常睡眠的腦波
NREM
N1: alpha波減少，出現緩慢theta波
N2: 睡眠紡錘波+K complex為標誌
N3: 高震幅delta波為主
REM: 低震幅混合頻率 (low voltage, mixed frequency類似清醒)、肌張力抑制、眼振，並且不會出現NREM的sleep spindle與K complex；易與NREM交替形成規律90-110分鐘週期
腦波監測：DSA
腦電圖BIS (監測意識狀態而非麻醉深度)：抓40~60，100代表清醒
blood loss會讓BIS短暫下降
腦波最清醒時是高頻率低振福，GABA麻醉劑給藥時頻率逐漸低/振幅逐漸高，在麻醉深度加深的過程會出現burst suppression，再變成無振福
ketamine、NO會出現高頻率的波，可能讓BIS失準 (BIS高但無意識)
EEG 鑑別表
重點常見相關疾病EEG 型態
譫妄典型Delirium、代謝性腦病、毒物、感染、缺氧Diffuse / generalized slowing
肝性腦病典型，但非特異Hepatic encephalopathy、代謝性腦病Triphasic waves
Frontal intermittent rhythmic delta activityMetabolic encephalopathy、結構性病灶FIRDA
常見 temporal lobe lesionHSV encephalitis、局部腦病灶PLEDs
不是 delirium 典型Lennox-Gastaut、BZD / barbiturate 中毒Generalized paroxysmal fast activity
ICU 不明原因譫妄需 cEEG 排除NCSEContinuous epileptiform activity
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麻醉時併發症
,多在麻醉深度不夠時,因醫療器具或喉部刺激(如嘔吐物、血液)而造成神經性反應(glossopharyngeal 或 vagal stimulation),進而使聲帶反射性閉鎖。處置上首先要移除可能的刺激物,然後移除後症狀仍可能持續存在,,亦可加強麻醉深度、使用速效的 neuromuscular blocking drug (NMBD),如 succinylcholine 喉頭痙攣 （Laryngospasm)
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PONV(術後噁心嘔吐):
Apfel’s simplified score : PONV 的 risk factor
1術後使用opioid。
1不抽菸
1女性
1動暈症or過去PONV史
0〜1→ 免給止吐藥物 2 → 給1~2種止吐藥物 3~4 → 給3種以上只吐藥物
麻醉因素: 使用吸入性麻醉劑、麻醉時間>1小時、術後使用鴉片類藥物
中度風險族群(=兩項危險因子): 在術前給予皮質類固醇(Dexamethasone)做為預防，可降低10~20%機率。
高度風險族群: 術前給予皮質類固醇作為預防外，全身麻醉可考慮採用全靜脈麻醉。
備註種類〔成人劑量〕機制
有很好的預防效果，作為治療則效果一般。Ondansetron〔4 mg〕
Granisetron〔0.01–0.04 mg/kg〕
Dolasetron〔12.5 mg〕5-HT3 Antagonist
相對於 Setron 類藥物效果較弱，且有錐體外路徑副作用。Metoclopramide〔0.15 mg/kg〕D2 Antagonist + 5-HT3 Antagonist
效果不錯，但用在老人要小心副作用：口乾、尿液滯留、青光眼加劇等。Scopolamine〔Trans-dermal〕Anti-cholinergics
麻醉前給予；除了止吐外，也有不等程度的止痛效果。Dexamethasone〔4–10 mg, IV〕Steroid
在麻醉誘導前 3 小時給予。Aprepitant〔40 mg〕Neurokinin-1 Antagonist
PONV(術後噁心嘔吐)
Apfel risk score：女性、不抽菸、有動暈症或PONV病史、術後使用opioid
預防：滿足兩個risk factor開始給藥 ⇒ 一般止吐藥、dexamethasone
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術後 hypoventilation:
中樞性呼吸抑制 > 殘留肌肉鬆弛 > Upper airway obstruction > Pain‑related shallow breathing > hypothermia
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術後AKI
指標缺點 / 限制優點
Urine output 尿量受輸液、利尿劑、麻醉、血流動力影響；尿量少不一定等於 AKI，但需警覺即時、簡單、術中常用
Serum creatinine 血清肌酸酐上升較晚，受年齡、性別、肌肉量影響臨床最常用、便宜
GFR真正測量不方便，臨床多用估算值理論上較能反映腎過濾功能
NGAL臨床普及度不如 creatinine早期 AKI biomarker，可較早偵測腎小管損傷
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術後肺部併發症
ARISCAT 7 項目 {口訣：Ariscat}
不同條件與分數評估因子
≤ 50 歲：0 分
51–80 歲：3 分
> 80 歲：16 分Age
年齡
無：0 分
1 個月內有 URI／呼吸道感染：17 分Respiratory infection
術前呼吸道感染
周邊／末梢手術：0 分
上腹部手術：15 分
胸腔內手術：24 分Surgical incision
手術切口位置
≥ 96%：0 分
91–95%：8 分
≤ 90%：24 分Preoperative SpO₂
術前血氧
非緊急／elective：0 分
緊急手術：8 分Emergency surgery （Critical surgery）
緊急手術
Hb > 10 g/dL：0 分
Hb ≤ 10 g/dL：11 分Preoperative Hb （Anemia)
術前血紅素
≤ 2 小時：0 分
2–3 小時：16 分
> 3 小時：23 分Surgery duration （Time)
手術時間
PPC 發生率風險分級處置重點分數
1.6%低風險 Low標準術後照護即可< 26
13.3%中度風險 Mid積極肺擴張策略、鼓勵深呼吸、incentive spirometry26–44
42.1%高風險 High考慮 ICU 監測、術後 NIV 備用≥ 45
模型與 ARISCAT 差異特點主要納入因子
Gupta Calculator納入 ASA 與手術類型；不以 ARISCAT 7 項為主常用於估算術後呼吸衰竭／肺炎風險ASA class、手術類型
Arozullah Index較重視內科共病與營養、腎功能指標早期常見 PPC / respiratory failure 預測模型COPD、Albumin、BUN 等
Canet / ARISCAT不納入 BMI專門評估術後肺部併發症風險年齡、SpO₂、Hb、切口位置、手術時間、緊急手術、術前呼吸道感染
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麻醉後復甦評分: Aldrete score
Aldrete score（麻醉後復甦評分） 評估5項,每項0-2分(滿分 10分) 通常需要>9分才能出恢復室。疼痛不在評估範圍內 {口訣：ABCCO}
意識 Consciousness呼吸
Breathing循環
Circulation評分血氧飽和度
O₂ saturation活動
Activity
完全清醒呼吸深沉，可自由咳嗽BP 在麻醉前水平
± 20% 範圍內2 分吸入室內空氣時，SpO₂ >92%自願或按指令移動四肢
可被呼喚喚醒呼吸困難、淺快或受限呼吸BP 在麻醉前水平
± 20–50% 範圍內1 分需要額外供氧以維持 SpO₂ >90%可移動兩肢
無反應呼吸暫停 ApneicBP 在麻醉前水平
± 50% 範圍外0 分給予氧氣後，SpO₂ <92%無法移動四肢
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術後加速康復 (ERAS)
措施階段臨床重點
優化體能術前戒菸、戒酒、控制血糖，鼓勵術前適度運動
Nutritional screening對營養不良高風險者，給予 7–14 天的營養補充
縮短禁食時間術前 6 小時禁固體食物，術前 2 小時可飲用 Clear carbohydrate drinks
腸道準備避免常規機械性清腸，左側大腸手術可考慮機械性清腸併用抗生素
短效麻醉藥術中方便術後儘速甦醒
Goal-directed fluid therapy避免過度補水造成腸管水腫，維持正向平衡但不過量
微創手術優先考慮腹腔鏡或機器人手術以減少組織損傷
體溫維持使用主動加熱毯，預防低體溫導致的感染與出血風險
早期拔除管路術後術後當天或隔天儘早拔除尿管及鼻胃管（不建議常規放置 NGT）
疼痛控制採 Multimodal analgesia，盡量減少 Opioids 使用（減少腸麻痺）
早期進食術後 24 小時內開始嘗試清流質飲食或營養飲品
Early mobilization術後第 0–1 天即下床活動，預防肺栓塞與促進腸蠕動
內容項目
合併中樞神經、周邊神經、局部止痛、全身性止痛等多面向治療Multimodal analgesia
達到更佳止痛效果，並降低單一止痛藥所需劑量目的
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ARDS
ARDS之protocol: PEEP=5cmH₂O、TV= 6ml/kg (最低限度：4ml/kg)、 SPO₂＝88-95%、Ppl < 30cmH₂O 、 pH > 7.30 、 RR：最高 35/min
TV = 理想體重(predicted body weight) × 8ml/kg + PEEP=5cmH₂O ，選擇能使血氧維持在88-95%
TV 每隔 2小時 降低 1ml/kg , 直到 TV = 6ml/kg
TV = 6ml/kg，測 氣道高原壓(plateau pressure,Ppl)，目標
Ppl 若過高,則 調降 TV 直到符合目標 or TV 到達 4ml/kg(最低限度)
監測動脈血 若pH = 7.15-7.30, 增加RR 直到pH >7.30 or RR 達到35/min
若RR 已到35/min 但 pH<7.15 → 調升 TV 1ml/kg 直到pH > 7.15