乳房外科｜醫師國考（二）學習地圖

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乳房外科

5-3-2 乳房外科

乳房外科快速瀏覽表

BI-RADS: 影像學 {口訣：Mass code = Sail skin BL ip Hints} (1) 邊緣 Margin 惡性傾向: {口訣：Sail} 毛刺（spiculated）、角狀（Angular）、不清楚(Indistinct)、微小分葉、分葉（lobulated (2) 結構改變 (Architectural distortion) (3) 形狀 (Shape) 惡性傾向: 不規則（irregular） (4) 周邊組織(Surrounding tissue) 惡性傾向: {口訣：Skin}皮膚增厚（Skin thickening)、乳頭凹陷（Inverted nipple）、腋下淋巴結異常(Node abnormality) (5) 鈣化(Calcification) 惡性傾向:{口訣：BL ip}分支狀（Fine linear Branching）、線狀（Fine linear）、細小多形性（Fine pleomorphic） (6) 方向(Orientation) 惡性傾向: {口訣：Hints} Taller > wide、非平行(Non-parallel) (7) 密度(Density) / 回音(Echogenicity) 惡性傾向: 低回音（Hypoechoic）、異質性（Heterogeneous echotexture）、後方陰影（Posterior acoustic shadowing）乳癌篩檢

乳癌常轉移部位 : 骨頭 > 肺、腦、肝 { 口訣：股肥 LP被夾淋} 骨骼肺臟肝臟 (Liver) 胸膜 (Pleura) 腦部（Brain tumor) 甲狀腺淋巴結乳癌

組織學預後排序：好 → 差 {口訣：曬乳平微 S 粉} Cribriform(篩狀) / Papillary(乳突狀) > Flat(平坦) > Micropapillary(微乳突) > Solid(實心) > Comedo(粉刺)乳癌 DCIS

(1) 手術乳房保留手術（BCS）絕對禁忌症 {口訣：Prime} (1) 邊界無法清除(Positive margin): 若無法乾淨切除病灶，保留乳房容易造成殘留癌 (2) 無法接受放射治療:（Radiation impossible）懷孕女性，特別是三個月內，或有放療禁忌者 (3) 發炎性乳癌（Inflammatory breast cancer）: 侵襲性病型，須接受全乳切除與全身性治療 (4) 多發性癌灶 Multicentric disease 腫瘤存在於乳房兩個以上象限，無法一併切除並保留乳房外觀 (5) 廣泛鈣化 Extensive malignant-appearing calcifications : 乳攝顯示廣泛異常鈣化，提示癌擴散範圍太大相對禁忌症 {口訣：BCANS Bre} (1) 遺傳性高風險: 有些 BRCA1/2 攜帶者會選擇雙側全乳切除以降低風險 (2) 膠原血管疾病（Collagen vascular disease）: 放射線可能導致皮膚嚴重反應或延遲癒合 (3) 病人無法完成放射治療（Ability to complete RT poor）: 如經濟、地理、順從度等因素導致療程中斷，則不建議 BCS (4) 乳頭、乳暈複合體受侵犯（Nipple–areola complex involvement ）: 若腫瘤接近或侵犯乳頭區，難以美觀保乳 (5) 腫瘤相對於乳房比例過大（Size mismatch ）: 腫瘤太大，相對於乳房體積，切除後乳房變形嚴重；可考慮術前化療縮小腫瘤 (6) 乳房太大(Big / pendulous Breast) / 下垂乳房 :RT 劑量不均、皮膚毒性、外觀較差 (7) 曾做過同側乳房 / 胸壁放射治療(Radiated breast before): 通常不適合傳統 BCS (8) 病態性肥胖(Extreme obesity) : 手術、傷口、放療併發症較高 Invasive breast cancer 侵襲性乳癌可不做腋下淋巴結廓清 ALND的條件：需同時符合 {口訣：Breast} 治療方式已完成乳房保留手術 BCS + 術後放療(Radiotherapy planned) (Surgery first)必須是直接先手術不可接受過術前新輔助化療 NAC 腫瘤大小 < 5 cm，Early stage T1–T2 Sentinel lymph nodes轉移數 < 3 顆 SLN 轉移 (Axillary nodes)(Touch negative = cN0 術前臨床腋下淋巴結陰性) (2) 藥物 (a) 賀爾蒙治療 (b) 標靶治療 (1) anti-HER2 monoclonal {口訣：Her2 她抓著碰著懶趴} Pertuzumab（Perjeta）IV antibodyanti-HER2 mAb Trastuzumab（Herceptin）IV / SC (2) EGFR & HER2 inhibitor Lapatinib（Tykerb） (3) CDK4/6 inhibitor{口訣：跑步禮包阿伯罵} Palbociclib（Ibrance） Ribociclib（Kisqali） Abemaciclib（Verzenio） (4) mTOR inhibitor{口訣：你媽媽的太誇張（limus 中 Tacro 是例外）} Everolimus（Afinitor） (5) PI3Kα inhibitor {口訣：阿伯你是痞客} Alpelisib (6) PARP抑制劑{口訣：歐懶趴、他懶趴}: Olaparib、talazoparib (7) anti-Trop-2 ADC {口訣：抓吃蘇西} Sacituzumab govitecan (c) 免疫治療 Anti-PD-1{口訣：騙Bro 你摸} Pembrolizumab、Nivolumab乳癌治療乳癌治療乳癌分期治療

1. 胸背神經 thoracodorsal nerve → 支配闊背肌latissimus dorsi 2. 外側胸神經 lateral pectoral nerve → 支配胸大肌pectoralis major 3. 內側胸神經 medial pectoral nerve → 支配胸大+胸小肌 4. 長胸神經 long thoracic nerve → 支配前鋸肌 serratus anterior 5. 副神經 spinal accessory nerve → 支配斜方肌 trapezius 6. 上肩胛 suprascapular nerve → 支配 supraspinatus 7. Axillary nerve → 支配 tere minor , deltoid 神經肌肉配對

乳房攝影 mammography, mammo項目乳房超音波ultrasound

對早期乳癌微小鈣化點敏感度較高優點對緻密型乳房診斷力較佳尤其常見於亞洲女性、年輕女性

較無 operator-dependent 的問題操作影響較容易受操作者技術影響

有低劑量輻射輻射無輻射

解剖複習

解剖 ↓鑑別診斷：乳頭分泌物/出血 ↓

乳房疾病

良性腫瘤

良性腫瘤 ↓Prepubertal gynecomastia(青春期前的乳房腫塊) ↓纖維囊性變化 Fibrocystic change ↓纖維腺瘤(Fibroadenoma): 年輕女性最常見的良性腫瘤 ↓乳房葉狀腫瘤(Phyllodes tumor): 中年女性最常見的良性腫瘤。 ↓乳突狀瘤(Intraductal papilloma) ↓

乳房篩檢/ 診斷超音波BI-RADS/ 切片 ↓

↓

乳癌 ↓乳癌分期 / 影像學分類 / 組織學分類 ↓找不到原發腫瘤的腋下淋巴結 ↓乳癌治療 ↓乳癌分期治療 ↓乳房重建 ↓Paget disease ↓Mondor’s disease ↓Acute mastitis ↓Mammary duct ectasia ↓男性女乳症 ↓

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解剖

乳房: 介於皮下脂肪組織和胸大肌之間，由gland lobules組成，而lobules間穿插著Cooper's ligament。

乳房血液供應

內乳房: 鎖骨下動脈→內胸動脈

外乳房: 腋動脈→外胸動脈

上乳房: 腋動脈→胸肩峰動脈

腋下淋巴系統

淋巴引流

外乳房的淋巴引流佔75%以上，匯集到supraclavicular和jugular nodes.

內乳房的淋巴引流佔20%

腹部淋巴引流佔5%

Level: Level I (低)→胸小肌外側、Level III (低)→胸小肌內側

Level Ⅰ（胸小肌外側組/腋下組）：胸小肌外下緣以外的淋巴結為1區。 Level Ⅱ（胸小肌後組或腋中組）：胸小肌後方的淋巴結為2區。胸小肌內外側緣之間和胸肌間淋巴結(Rotter淋巴結)。 Level Ⅲ（鎖骨下組/腋上組）：胸小肌內上方，即鎖骨下的淋巴結為3區。即位於胸小肌內側的腋淋巴結。

Rotter’s nodes: 介於胸大肌和胸小肌之間的淋巴結

腋下神經支配

肋間臂神經: 乳房感覺，受傷會導致上臂內側和後側麻木和疼痛。

長胸神經: 前鋸肌，受傷會造成winged scapula

胸背神經: 闊背肌，受傷會影響肩膀的abduction

內側胸神經(medial pectoral nerve): 外側胸大肌，受傷會造成胸大肌萎縮

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鑑別診斷：乳頭分泌物/出血

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乳頭分泌物鑑別

項目病理性 Pathologic生理性 Physiologic

常見性需進一步評估通常良性

側別單側雙側

導管數單導管／單孔多導管／多孔

是否自發自發性流出多為擠壓才有

顏色bloody / serous / serosanguinous 血性、漿液性、清水狀milky / green / yellow 白、黃、綠常呈乳狀

常見原因intraductal papilloma、DCIS、乳癌懷孕、哺乳、藥物、高泌乳素、fibrocystic change Galactorrhea

處置影像檢查 ± duct excision / biopsy 需進一步檢查cytology + breast US ± mammography多為良性觀察、避免反覆擠壓 reassurance / 找內分泌或藥物原因

病理性乳頭分泌物紅旗

意義紅旗特徵

較像局部乳管病灶單側 unilateral

常見於管內乳突瘤單孔 single duct

不是擠壓才有自發性 spontaneous

病理性分泌物重要特徵血性 bloody

也要提高警覺漿液血性 serosanguinous

惡性機率上升> 50 歲

要排除乳癌合併乳房腫塊

惡性警訊合併腋下淋巴結

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良性腫瘤

纖維腺瘤 Fibroadenoma乳突狀瘤 Intraductal papilloma纖維囊性變化 Fibrocystic change乳房葉狀腫瘤 Phyllodes tumor項目

良性 fibroepithelial tumor乳管內良性乳突狀增生是生理性變化非腫瘤Fibroepithelial tumor，可良性、邊界性、惡性本質

15–35 歲年輕女性約 30–50 歲生育年齡、30–50 歲常見約 40–50 歲中年女性好發年齡

年輕女性、可滑動橡皮球血性乳頭分泌物週期性乳痛、結節感、囊腫中年女性、快速變大腫塊臨床關鍵字

乳房實質乳頭後方大乳管、subareolar duct常雙側、多發、瀰漫性乳房實質典型位置

無痛、圓形、邊界清楚、可移動腫塊單側、單一乳管血性或漿液性分泌物乳房疼痛、壓痛、腫脹、凹凸不平感，月經前加重無痛、快速增大、可巨大症狀

Smooth、rubbery、mobile常摸不到，或乳暈下小腫塊Diffuse nodularity、tenderness、cystic massFirm、lobulated、mobile，但常大且長快觸診

邊界清楚、橢圓、均質低回音乳管擴張、乳管內小腫塊Cyst、fibrosis、dense / lumpy breast類似 fibroadenoma，但較大、分葉、內部不均影像

上皮 + 間質增生，well-circumscribed乳管內 papillary fronds + fibrovascular coreCyst formation、fibrosis、adenosis、apocrine metaplasiaLeaf-like cleft、stromal hypercellularity病理特徵

Simple fibroadenoma 風險低單發低；多發或 atypia 較高多數不增加癌症風險；若有 proliferative atypia 才增加有惡性潛力惡性風險

追蹤為主；大、變大、有症狀再切有症狀、血性分泌物或 atypia → excision保守治療、止痛、支持性內衣；可疑腫塊需影像 / biopsyWide excision with negative margin治療

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Prepubertal gynecomastia(青春期前的乳房腫塊)

為乳房早熟的乳芽發育

若兩側都早熟，可能暗示性早熟

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纖維囊性變化 Fibrocystic change

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纖維腺瘤(Fibroadenoma): 年輕女性最常見的良性腫瘤

與女性荷爾蒙相關

無痛腫塊，可動，堅硬，邊緣清楚。

通常小。若腫塊2公分以上，且持續變大，可考慮core need biopsy/excisonal biopsy

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乳房葉狀腫瘤(Phyllodes tumor): 中年女性最常見的良性腫瘤。

尺寸大、生長快。

有局部復發性。須手術切除，且須確保margin free。

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乳突狀瘤(Intraductal papilloma)

病因: 乳管(**intra-ductal)的上皮細胞增生

特徵: 乳頭血狀分泌物。9成有單側無痛單一腫塊，可能惡性轉化。

治療: 切除

乳突狀瘤(Intraductal papilloma)項目

病理性單側乳頭分泌物最常見原因地位

30–50 歲女性好發年齡

多在主乳管內，靠近乳頭位置

約 0.5–1 cm大小

單側、單孔、自發性、血性或漿液血性分泌物表現

常無法觸及觸診

多為良性，但中央型可合併 DCIS良惡性

ultrasound、ductography、ductoscopy、core biopsy診斷

microdochectomy 或 duct excision治療／確診

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乳房篩檢/ 診斷超音波BI-RADS/ 切片

Diagnosis

乳房超音波 ⇒ 年輕女性

惡性特徵：高>寬、角狀邊緣（angular margin）、病灶後方回音減弱、hypoechoic、spiculation, branching, lobulation

Mammography ⇒ 早期乳癌微小鈣化點靈敏度較高，有輻射，適合盛行率較高、且乳房緻密度較低（脂肪比例高-年長女性、歐美）的族群。

乳房攝影分級BIRADS：0-6 ( 0無法評估，1-3追蹤，4-5切片，6直接治療)

鈣化

乳房MRI

FNAC：只能做細胞學檢查 ⇒ 鑑別水狀或實質腫塊

CNB：可病理學檢查

其他

[考點] 歐美國家推動的乳房自我檢查反而增加良性腫瘤被發現的比率，增加不必要的切片

超音波 / X-ray / MRI

乳房超音波: 對於可觸摸的腫瘤，鑑別實質腫塊(solid lesion)和囊腫性腫塊(cystic lesion)，進而初鑑良性與惡性。

適合乳腺緻密/乳房小(?)者，如東方女性，年輕女性。[想法: 超音波有深度限制]

惡性表現: 邊緣呈針刺狀、deeper than wide、小葉狀腫塊(microlobulation)、低迴音腫塊、後方有陰影、微小鈣化點、有分支狀。[口訣: 乳癌很深針]

[考點] 大小不是惡性腫瘤的特徵

考點: 20年輕女性摸到 1cm x 1cm的腫瘤，則安排乳房超音波。

考點: 非無症狀婦女乳癌篩檢的首選。需要有可觸摸的腫瘤。

乳房攝影: 在歐美是金標準，但亞洲女性因為乳腺緻密，有時候看不清楚。

變胖和年齡增長後，脂肪變多(=乳腺不致密)，X光會更清楚。

乳房 X 光攝影 Mammography / Diagnostic mammography乳房超音波 Breast ultrasound

有摸到乳房腫塊≥ 40 歲：優先做 diagnostic mammography / DBT，常搭配超音波。 30–39 歲：可考慮 mammography 或 ultrasound，依風險與臨床懷疑度決定。< 30 歲：優先做 ultrasound。 30–39 歲：ultrasound 或 mammography 皆可，台灣臨床常先 ultrasound，必要時加 mammography。 ≥ 40 歲：常作為 mammography 後的輔助檢查。

無症狀乳癌篩檢美國：一般風險女性多建議 40 歲開始 mammography。台灣：國健署篩檢為 40–75 歲女性每 2 年一次 mammography。不作為一般族群主要篩檢工具。常用於：緻密乳房、年輕女性、有症狀腫塊，或 mammography 異常後進一步評估。

優點/ 缺點偵測早期微小鈣化點較佳對緻密乳房、年輕 / 亞洲女性較佳 operator-dependent 較明顯

BI-RADS: 影像學 {口訣：Mass code = Sail skin BL ip Hints}

評估項目惡性傾向良性傾向

邊緣 Margin{口訣：Sail} 不清楚(Indistinct) 微小分葉、分葉（lobulated）角狀（Angular）毛刺（spiculated）清楚 circumscribed

結構改變 (Architectural distortion)結構扭曲（architectural distortion）無拉扯

形狀 (Shape)不規則（irregular）圓形、橢圓形

周邊組織 (Surrounding tissue){口訣：Skin} 皮膚增厚（Skin thickening）乳頭凹陷（Inverted nipple）腋下淋巴結異常(Node abnormality)無變化

鈣化(Calcification){口訣：BL ip} 分支狀（Fine linear Branching）線狀（Fine linear）細小多形性（Fine pleomorphic）粗大爆米花樣蛋殼樣

方向(Orientation){口訣：Hints} Taller > wide 非平行(Non-parallel)平行皮膚 wider > tall

密度(Density) / 回音(Echogenicity)低回音（Hypoechoic）異質性（Heterogeneous echotexture）後方陰影（Posterior acoustic shadowing）均質、單純囊腫

意義建議處置分級乳癌機率

Incomplete assessment 評估不完全追加影像（US / compression / MRI）0—

Negative 沒有任何有意義發現 (1 年追蹤)1~ 0%

Benign 良性病灶 (2 年追蹤)2~ 0%

Probably benign 高機率良性病灶（3–6 個月追蹤）3< 2%

Low suspicion 低度懷疑惡性切片 / 組織檢查，常用 core needle biopsy；若良性，約 6 個月後追蹤4A2–10%

Intermediate suspicion 中度懷疑惡性切片；若結果為 papilloma 等高風險病灶，可考慮切除4B10–50%

High suspicion 高度懷疑惡性，但尚非確診癌切片，依病理結果決定後續治療4C50–95%

Highly suggestive of malignancy 高度認為惡性🔪 treat as cancer（手術/切片確認） [考點: 非病理證實為乳癌]5≥ 95%

Known biopsy-proven malignancy 已病理證實惡性🧠 已確診癌症治療進行癌症治療規劃，如手術、化療、放療、標靶等6100%

MRI

預防策略包括：risk-reducing mastectomy（雙側乳腺切除可降低 90% 風險）、risk-reducing salpingo-oophorectomy（35–40 歲完成生育後考慮，可降低 80% 卵巢癌與 50% 乳癌風險）。化學預防可考慮 tamoxifen（停經前）或 aromatase inhibitor（停經後）。

BRCA 高風險乳癌篩檢整理表

項目重點

高風險族群BRCA1 / BRCA2 突變者、強烈家族史、高風險遺傳族群

BRCA1 乳癌風險一生乳癌風險約 60–70%

BRCA1 卵巢癌風險約 40–60%

首選影像Breast MRI，尤其 25–29 歲

30 歲後影像MRI + mammography，每年一次

超音波角色輔助檢查，常用於觸診硬塊、緻密乳房、局部評估

NCCN 高風險篩檢階梯

年齡建議

18–24 歲乳房自我警覺；臨床乳房檢查；通常尚不做常規影像篩檢

25–29 歲Annual breast MRI，每年乳房 MRI；首選，避免年輕乳腺輻射

30–75 歲Annual MRI + annual mammography，兩者交替或併用，每年一次

風險降低策略可考慮 risk-reducing mastectomy、BSO、化學預防；不是單純篩檢

FNA / 切片

真空吸引切片 Vacuum-assisted biopsy VAB細針抽吸 Fine needle aspiration FNA粗針切片 Core needle biopsy CNB項目手術切除檢查 Excisional biopsy

切片檢查 incisional biopsy切片檢查 incisional biopsy切片檢查 incisional biopsy分類手術切除檢查

較多少中等取得檢體量多

可取得較多組織，適合較複雜或鈣化病灶快速、不需麻醉可區分異常增生、原位癌、侵犯性乳癌優點可取得完整病灶，診斷較完整

耗時、需麻醉；複雜度高的病灶可能需要重複切片只能判斷良性 / 惡性，無法區分異常增生、原位癌或侵犯性乳癌耗時、需麻醉；複雜度高的病灶可能需要重複切片缺點耗時、需麻醉、傷口大、容易留疤

乳癌診斷與分期乳癌篩檢、術前偵測淋巴結轉移乳癌診斷與分期應用影像與病理不一致、切片仍無法確診或需完整切除時

病理檢驗

Fine needle aspiration cytology: 鑑別水囊狀和實質腫塊。

是cytology不是病理診斷，但如果cytology是adenocarcinoma，95%是惡性腫瘤。[考點] 仍需要進行biopsy做病理化驗。

[考點] 用22號針頭

Core needle biopsy: 做病理診斷，需要局部麻醉。

[考點] 用14, 16號針頭

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乳癌

乳癌風險

備註類別切除後惡性 upgrade 率病變名稱乳癌相對風險（RR）

最常見的良性變化之一，通常不增加乳癌風險，通常不需手術，定期追蹤即可非增生性病變Nonproliferative lesions・纖維腺瘤 Fibroadenoma ・單純囊腫 Simple cysts ・腺病 Adenosis≈ 1.0無顯著增加

有輕微風險增加；若為多發性或合併其他病灶，需進一步評估與追蹤增生性但無異型性病變Proliferative lesions without atypia・乳突狀瘤 Intraductal papilloma ・硬化腺症 Sclerosing adenosis ・放射狀疤痕 Radial scar約 1.3–1.9 倍

被視為乳癌前病變，通常建議手術切除，並定期追蹤異型增生病變 Proliferative lesions with atypiaADH: 19 - 44 % ALH: 10–30% 有些文獻可到 22–65%・異型乳管增生 Atypical ductal hyperplasia, ADH ・異型小葉增生 Atypical lobular hyperplasia, ALH約 3.7–4.2 倍 ADH: 約 4 倍（FH可至9倍） ALH: 約 4–5倍

約 7–16%Classic LCIS Lobular carcinoma in situ⭐ 約 20–50% 可進展 IDC（未治療）

非侵襲性癌症: 未侵犯到乳房組織之乳管/乳小葉的基底膜

乳管原位癌(Ductal carcinoma in siu, DCIS): 50%會變成同側乳癌，是最常見的類型。

症狀: 無症狀、疼痛腫塊、乳頭分泌物

影像: [考點] 群聚微鈣化點。

預後: 乳突型[優]>面皰型[劣]

治療: 手術切除 + 放射線治療 +/- 賀爾蒙治療(如果ER陽性)

因為有多發病灶，所以要手術切除

High grade DCIS需考慮侵襲性腫瘤的可能性，可考慮淋巴結摘除

DCIS是一種IS，所以不用化學治療

葉狀原位癌(Lobular carcinoma in situ, LCIS)。[口訣: 三無業遊民: 無症狀、無腫塊、無鈣化點 → 葉狀原位癌]

三無症狀: 無症狀 + 無腫塊 + 乳房攝影無鈣化點。

診斷: LCIS是E-cadherin陰性，DCIS則是陽性

治療: Tamoxifen。若有乳癌家族史，可預防性手術切除

流病/risk factor

90%偶發性（1/12）

10%遺傳（好發早，常合併其他癌症）

Atypical Ductal Hyperplasia Atypical Lobular Hyperplasia Adenosis Intraductal Papilloma Fibroadenoma Fibrocystic change

明顯增加明顯增加不增加會增加 ( sclerosing adenosis, radial scar也屬這個risk group)不增加罹癌風險變化不增加

癌變潛力較高。⇒ 完整切除指示雙側乳房未來都有罹癌風險。⇒ 完整切除定期追蹤可能伴隨乳頭分泌物。 ⇒手術切除20-40y最常見的良性實體腫瘤荷爾蒙有關。⇒ 快速增大或不規則要切片臨床說明/處理原則最常見的乳房良性變化，與荷爾蒙變化有關，保守治療

Phyllodes tumor 屬於肉瘤（sarcoma）的一種，而非源於一般上皮組織（即乳房的乳管或小葉），好發於四十歲以上停經前婦女。無論良性或惡性，首選治療為廣泛切除（wide excision）；惡性者是否加做放療/化療視病理與復發風險

1. 治療以手術為主（廣泛切除）

2. 化療/放療效果未明確，僅用於轉移性病例

乳癌

危險因子: >40的女性，荷爾蒙因素(初經早，停經晚，未生育，第一胎晚)，基因(BRCA1/2)，乳房組織緻密。乳房腫瘤病史。

BRCA1跟類基底型的乳癌有關

Intraductal papilloma: 罹癌機率上升

Atypical ductal/lobular hyperplasia: 罹癌機率更上升。

哺乳會使罹癌機率下降

1個一等親有乳癌，罹癌機率上升兩倍，2個有乳癌，則上升三倍。

[考點] 跟甲狀腺功能無關

乳癌常轉移部位 : 骨頭 > 肺、腦、肝 { 口訣：股肥 LP被夾淋}

骨骼肺臟肝臟 (Liver) 胸膜 (Pleura) 腦部（Brain tumor) 甲狀腺淋巴結

Skin dimpling是因為腫瘤吃進cooper’s ligament，所以觸碰乳房時會造成皮膚凹陷，其對乳癌的陽性預測率高

高風險的 B3 breast lesion 何者在經過真空輔助乳房切片(VABB)切除後，仍要接受擴大切除術(wide excision) （2018)

🟥 一定偏向手術 ADH 👉 PLCIS / florid LCIS 👉 Papilloma + atypia 👉 Radial scar + atypia 👉 Mucocele-like lesion + atypia 👉 影像病理不一致

🟨 可觀察（但看情況） 👉 LCIS（typical） 👉 ALH 👉 FEA 👉 benign papilloma

Symptom

乳癌遠端轉移70%為骨頭轉移,其餘為肺部、淋巴

Paget disease：結痂像濕疹，常合併DCIS或Invasive Carcinoma

風乾橘子皮樣(peau d' orange) ：發炎性乳癌 (IBC)的特徵，進展最快預後差！

皮膚水腫：血栓塞住皮下淋巴管

皮膚凹陷 (skin retraction)：癌細胞侵犯Cooper's ligament

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乳癌分期 / 影像學分類 / 組織學分類

乳癌分期

TNM分期

T: T1~<2公分，T2~2-5公分，T3~>5公分，T4~侵犯到胸大肌或淋巴管

乳房有橘皮變化(peau’d orange, orange peel appearance)，代表皮下淋巴結阻塞，是T4的症狀。

N1: 同側level1-2淋巴結，淋巴結可動。

AJCC 8th T分期

分期定義

TX無法評估原發腫瘤

T0無原發腫瘤證據

Tis (DCIS)原位導管癌

Tis (Paget’s)乳頭 Paget 病（無合併侵襲性癌或 DCIS）

T1mi 腫瘤 ≤ 1 mm（微小浸潤）

T1a1 mm < 腫瘤 ≤ 5 mm

T1b5 mm < 腫瘤 ≤ 10 mm

T1c10 mm < 腫瘤 ≤ 20 mm

T220 mm < 腫瘤 ≤ 50 mm

T350 mm < 腫瘤

T4a侵犯胸壁（不含僅侵犯胸大肌） {記憶：adhere inside}

T4b皮膚潰瘍／衛星結節／橘皮樣變（peau d’orange） {記憶：break outside}

T4c同時符合 T4a + T4b

T4d發炎性乳癌 {記憶：dermatitis}

cN分期

分期定義

cNX無法評估區域淋巴結（例如之前已切除）

cN0無區域淋巴結轉移

cN1同側 I、II axillary 淋巴結 movable (+)

cN2同側 I、II axillary 淋巴結 fixed 或同側 internal mammary (+) + II axillary (-)

cN2a同側 II axillary Fixed/matted (+)

cN2b同側 internal mammary (+) + II 級axillary (-)

cN3同側 infraclavicular（III 級腋窩）淋巴結轉移，可能合併 I、II 級腋窩淋巴結；或臨床檢查到乳內淋巴結且 I、II 級腋窩淋巴結明顯轉移；或同側鎖骨上淋巴結轉移，可能合併任何乳內淋巴結

cN3a同側 infraclavicular 淋巴結轉移

cN3b同側 axillary + internal mammary 淋巴結轉移

cN3c同側 supraclavicular 淋巴結轉移

截圖 2026-03-25 下午9.57.25.png

截圖 2026-03-25 下午9.57.15.png

pN分期

中文定義Stage

無法評估區域淋巴結（例如未切除或之前已切除）pNX

無區域淋巴結轉移，或僅有微轉移/ITCspN0

僅有 ITCs（Isolated tumor cells，≤0.2 mm）pN0 (i+)

透過 RT-PCR 檢測到分子層面轉移，但無 ITCspN0 (mol+)

微轉移（約 200 個細胞，0.2 mm < 腫瘤 ≤ 2 mm）pN1mi

1–3 顆 axillary 淋巴結轉移，至少有一顆 >2 mmpN1a {3¹=3}

同側 internal mammary 前哨淋巴結轉移（排除 ITCs） {記憶：Blue dye 前哨淋巴結}pN1b

同時符合 pN1a + pN1bpN1c

4–9 顆 axillary 淋巴結轉移，至少一顆 >2 mmpN2a {3²=9}

c 同側 internal mammary 淋巴結轉移，p axillary (-)pN2b

≥10 顆 axillary淋巴結轉移（至少一顆 >2 mm）或同側 infraclavicular（III 級腋下）淋巴結轉移pN3a {≈ 臨床分期}

pN1a （以上）+ 同側影像學 internal mammary 淋巴結(+) 或 pN2a + pN1bpN3b {≈ 臨床分期}

同側 supraclavicular 淋巴結轉移pN3c {≈ 臨床分期}

Stage 分期

T（原發腫瘤）特徵StageM（遠端轉移）臨床意義N（淋巴結）

Tis原位癌（non-invasive）Stage 0M0DCIS / LCISN0

T1早期侵襲性，小腫瘤Stage IM0無淋巴結轉移N0

T0–T2小腫瘤 + 少量LNStage II {口訣：221}M0可移動腋下LNN1

T2Stage II {口訣：221}M0N0

T3 局部晚期Stage III {口訣：3324}M0皮膚/胸壁侵犯或固定LNN1–N2

T4Stage III {口訣：3324}M0Any N

Any T遠端轉移Stage IVM1liver / lung / boneAny N

Invasive cancer：癌細胞已跑出乳小葉/乳小管(常見)，須常規進行前哨淋巴切片(SLNB)

Non invasive cancer 分類

乳管內原位癌 (DCIS)乳小葉原位癌 (LCIS)特性

癌症前驅病灶，comedo pattern佔60%，癌化機率最高高度風險標記不是癌症前驅病灶病理學意義

最常通過乳房攝影發現微小鈣化點 E-cadherin(+)切片時意外發現，影像上難以偵測 E-cadherin(-)常見表現

大多數為單側、單發性病灶常為多中心、雙側性病灶單側/雙側

主要發展成同側的浸潤性乳管癌 (IDC)主要發展成同側或對側的浸潤性乳小葉癌 (ILC)發展成侵襲癌

切除病灶+放療 high grade DCIS 考慮加作SLNB風險管理與密切追蹤主要治療目的

乳癌分類

乳癌分子分類

免疫生化檢查:

賀爾蒙: 判斷是否對賀爾蒙有反應，若有反應，代表可用賀爾蒙療法，故可視為是預後好的因子。

Her2/Neu: 屬於生長因子受體，會加速腫瘤的生長和分裂。Her2 (1+) 屬於陰性， (2+) 屬於弱陽性。

賀爾蒙(-) + Her2(-)稱為triple negative，通常跟BRCA1有關，由於無法做賀爾蒙療法和標靶治療，是預後很差的因子。

Ki-67: 檢測細胞的增殖率，越高代表癌細胞細胞分裂越快。

Step 2： Ki-67Step 3： HER2生物特性主要治療預後Step 1： ER / PR分型

低（<10–14%）−生長慢、最穩定⭐ Hormone therapy（Tamoxifen / AI）± 手術⭐最好ER+ / PR+（常較高）🟢 Luminal A

高（>14–20%）± 較活躍Hormone + chemo ± HER2 treatment中等ER + / PR± （常較低）🟡 Luminal B

variable3+ 或 FISH +高侵襲性⭐ Trastuzumab + chemo以前差，現在改善ER ± / PR±🔵 HER2 type

高−最兇、復發快⭐ Chemotherapy ± immunotherapy最差（但免疫改善中）ER− / PR−🔴 TNBC

乳癌病理型態

病理型態重點惡性分化度 / Grade

Comedo 較具侵襲性，常見中央壞死高惡性分化度High grade

Cribriform 篩狀排列，惡性度相對較低中至低惡性分化度

Solid 實心型排列中至低惡性分化度

Papillary 乳突狀排列中至低惡性分化度

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找不到原發腫瘤的腋下淋巴結

狀況治療整理

女性腋下淋巴結 adenocarcinoma / carcinoma，找不到乳房原發腫瘤通常當作 Stage II 或 III 乳癌治療

治療前檢查先做 IHC：ER、GATA3、HER2、mammaglobin、GCDFP-15，確認與乳癌相關性

MRI 無 finding，但懷疑 occult breast cancer治療取決於淋巴結轉移狀況

T0N1M0可選擇 mastectomy + axillary nodal dissection，或 axillary nodal dissection + whole breast irradiation ± nodal irradiation

T0N2-3M0做完 mastectomy + axillary nodal dissection 後，需考慮 chemotherapy、hormone therapy、trastuzumab 等輔助治療

Systemic therapy依 stage、ER / PR、HER2、停經狀態、淋巴結腫塊大小決定

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乳癌治療

手術（MRM/BCS +SLNB/ALND）→ 化療 → 放療、賀爾蒙、標靶治療

stage lV 則直接以Systemic Therapy為主，手術退居後線

Neoadjuvant Therapy的考量 {口訣： Hit 5 Mic}

局部晚期T3、T4、N2、N3：腫瘤>5cm、侵犯肌肉(Muscle)、同側淋巴(Ipsilateral LN)、胸壁(Chest wall)侵犯

HER2(+)

發炎性乳癌 (Inflammatory breast cancer)(Peau d'orange)

TNBC

手術

乳房保留手術（BCS） ↓

MRM：全乳房切除 + SLNB/ALND ⇒ 適用於非第四期轉移性乳癌

切除margin free的標準： invasive cancer>4mm、DCIS/LCIS>2mm

BCS：部分乳房切除+SLNB/ALND+放射治療

絕對禁忌症：廣泛性鈣化、發炎性乳癌（風乾橘子皮)、同側多發性病灶(存於兩個以上象限，無法一併切除並保留乳房外觀者)、切除後positive margin、無法放療者

看似不行，其實仍能做BCS的狀況：腋下淋巴轉移、雙側原發性腫瘤、有植入物、老年人

⼤於70歲、腫瘤≤T1、ER(+)且無淋巴轉移者BCS完可以考慮免除放射治療

名詞解釋

前哨淋巴結切片(Sentinel lymph node biopsy, SLNB )：術中於腫瘤旁注射甲基藍或同位素,用來定出最先受到侵犯的淋巴結(前哨淋巴結)，摘除後切片評估是否要繼續做ALND

腋下淋巴結廓清術(Axillary lymph node dissection, ALND )：以pectoralis minor 分為 level 1,2,3

Invasive breast cancer 要做 ALND 適應症

Tumor burden太大: T3(>5cm) or N2(4顆以上)

術前已知淋巴結轉移且不做化療，或做neo-adjuvant chemo 效果差者 (ypN1)

術後得知淋巴結轉移：SL轉移數大於1-2顆 (此條不適用於BCS術後做輔助治療的患者)

BCS後不想做輔助治療

乳癌手術: BCS和MRM在長期存活率上無差別。

淋巴結切除: 腋下淋巴結廓清(ALND)會造成手臂淋巴水腫、感覺麻痺；由於[若前哨淋巴結未被侵犯時，95%病人的腋窩淋巴也不會受侵犯]，所以只要術中化驗第一顆淋巴結，即可判斷是否需進行ALND。

用甲基藍或同位素來定位前哨淋巴結。

改良之根除性乳房全切除術(MRM) = 全乳房切除 + ANND，但保留胸大肌、常胸神經、胸背血管神經幹

乳房保留手術(Breast conserving surgery, BCS) = 部分乳房切除 + ALND(level 1+2) + 術後放射治療。

適應症: 單一腫瘤，腫瘤<2公分(也就是TNM=T1)，距離乳頭兩公分以上，乳房攝影沒有鈣化腫瘤。[口訣: 122可以保留乳房]

即便前哨淋巴結有細胞轉移，也可以做BCS，因為一定會搭配RT。

如果無法進行RT，則不能選擇乳房保留手術。RT的禁忌症: 懷孕、無法躺平、輻射劑量過了安全範圍。

愛考的神經肌肉配對

胸背神經 thoracodorsal nerve → 支配闊背肌latissimus dorsi

外側胸神經 lateral pectoral nerve → 支配胸大肌pectoralis major

內側胸神經 medial pectoral nerve → 支配胸大+胸小肌

長胸神經 long thoracic nerve → 支配前鋸肌serratus anterior

副神經 spinal accessory nerve → 支配斜方肌trapezius

前哨淋巴結切片(Sentinel lymph node biopsy, SLNB ) 腋下淋巴結廓清術(Axillary lymph node dissection, ALND )

Invasive breast cancer 要做 ALND 適應症

情境處置定義 / 條件

乳房保留手術 BCS 後不想做輔助治療者替代方案為 ALND，但復發風險仍較輔助治療高70 歲以下且非 luminal A type（ER+、HER2−）接受 BCS 後，應做輔助放射線治療或全身性治療

化療的治療效果不好需合併 ALND + R/T術前化學治療後，仍摸得到淋巴結，或淋巴抽吸仍發現癌細胞 ypN1

Tumor burden 大大以至於全身擴散風險高通常需考慮術前全身性治療，降低 tumor burdenLocally advanced breast cancer, LABC：定義為 T3（腫瘤 > 5 cm）或 N2（4 顆以上淋巴結轉移）

術前已知淋巴結轉移依臨床淋巴結轉移處理，通常需進一步腋下處置術前摸到腋下淋巴結 cN1，或淋巴抽吸發現癌細胞，且不做術前化療

術後得知淋巴結轉移需考慮進一步腋下處置，例如 ALND 或合併放射治療前哨淋巴結轉移數 > 1–2 顆

Invasive breast cancer 侵襲性乳癌可不做腋下淋巴結廓清 ALND 需同時符合 {口訣：Breast}

判斷重點疾病 / 情境淋巴結處置重點

若不願意或無法接受術後放療，即使只有 1 顆 SLN 轉移，也仍需考慮 ALND治療方式已完成乳房保留手術 BCS + 術後放療(Radiotherapy planned) (Surgery first)必須是直接先手術不可接受過術前新輔助化療 NAC

腫瘤不能太大腫瘤大小< 5 cm，Early stage T1–T2

通常指 1–2 顆 sentinel nodes positiveSentinel lymph nodes 轉移數< 3 顆 SLN 轉移 (Axillary nodes) (Touch negative = cN0 術前臨床腋下淋巴結陰性)

放療、賀爾蒙、化療、標靶治療

luminal A 40%luminal B 30%triple negative 15%HER2 15%

ER/PR ER ≥ 1% PR ≥ 1%+++++--

HER2 (IHC 3+ → HER2（+） IHC 2+ → equivocal 需做 FISH IHC 0–1+ → HER2（-）)-± (HER陽性預後較差)-+

Ki67：以 20% 為界表示分裂增生活性< 10> 10anyany

P5313%40%10%30%

recurrencelowlow ~ highhighhigh

內科治療 (1) 荷爾蒙治療 (2) 標靶治療 (3) 化療 (化療考量： (a) 腫瘤大小 (b) LN(+) (c)high grade )(1) 荷爾蒙治療為主停經前一線: GnRH agonist ± Tamoxifen(5年) 停經後一線: aromatase inh. (AI) 二線:Tamoxifen (2) 不需要標靶治療 (3) 有時使用CMF(1) 化療 + 荷爾蒙 ( AC-T or TC) Tamoxifen 或 AIAnti-PD-1{口訣：騙Bro 你摸} Pembrolizumab、Nivolumab Chemotherapy(>1cm) + Pembrolizumab 轉移性TNBC + BRCA1/2突變： PARP抑制劑{口訣：歐懶趴、他懶趴}: olaparib、talazoparib）Her2 {口訣：Her2 她抓著碰著懶趴} Trastuzumab(Herceptin) Pertuzumab(Perjeta) Lapatinib DCIS 不適用 Trastuzumab Chemotherapy(>0.5cm) + Trastuzumab(Herceptin) 經 neoadjuvant therapy 後仍有 residual disease：TDM-1（Trastuzumab + DM-1 protein）晚期腦轉移：Lapatinib

停經前若有搭配ovarian function suppression (GnRH agonist)的話可以用aromatase inhibitor

常見縮寫 ⇒ A、T、C、H、P

基因檢測時間(參考)

image.png

化學治療

化學治療適應症: 腫瘤>1公分、淋巴結轉移(N1)，Her2/Neu陽性，Ki67>30%，High grade

內容補充項目

可用 doxorubicin（A）+ cyclophosphamide（C），每 3 週一次 Q3W，治療 4 個週期；之後再用 paclitaxel（T），每週一次 QW，治療 4 個週期。乳癌化學治療建議

A/C + T，共計 16 週療程記法

Doxorubicin，又稱 AdriamycinA

CyclophosphamideC

Paclitaxel，Taxane 類T

Trastuzumab-emtansine（T-DM1）乳癌用 ADC

Antibody-drug conjugate，抗體藥物複合體ADC 全名

Trastuzumab 抗 HER2 抗體 + Emtansine / DM1 細胞毒藥物T-DM1 組成

HER2-positive breast cancer，尤其術前治療後仍有 residual disease 或轉移性 HER2+ 乳癌情境T-DM1 常用情境

賀爾蒙治療

Tamoxifen: 非類固醇類抗雌性激素

是停經前婦女的第一線用藥，無效才用aromatase。

只用5年: 持續服用5年之後，身體會產生抗體，之後就不用。

副作用: 熱潮紅、陰道出血、增加子宮內膜癌機率、增加靜脈栓塞機率。

Aromatase inhibitor

生理: 停經後的雌激素來自aromatase把雄性換成雌性激素。

不會增加子宮內膜癌和經脈栓塞的機率。

代表藥物藥物類別

Tamoxifen抗雌二醇 / 抗雌激素anti-estrogen

Anastrozole Letrozole Exemestane芳香酶抑制劑aromatase inhibitor, AI

Goserelin（Zoladex®） Leuprolide（Leuplin®）LHRH agonist

SERM：Tamoxifen Aromatase InhibitorsOophorectomy GnRH agonist / antagonist項目

停經前 & 停經後女性（ER+）停經後女性（禁用於卵巢功能正常者）不可單獨使用停經前停經前女性（常與 Tamoxifen 或 AI 合併）適用族群

ER 拮抗：乳房、大腦 ER 致效：骨骼、肝臟、子宮抑制 aromatase，阻斷雄激素 → 雌激素轉換抑制或移除卵巢功能，降低雌激素作用機制

↓ DCIS 局部復發 ↓ 遠端轉移與死亡（10 年約 ↓ 40%）略優於 Tamoxifen 降低循環雌激素單用可減少復發，常與 AI 或 Tamoxifen 合併臨床效果

潮熱陰道不適 / 性功能障礙肌肉骨骼痠痛潮熱肌肉骨骼症狀陰道萎縮 / 性功能障礙骨質疏鬆與骨折潮熱陰道乾澀性功能障礙常見副作用

↓ 骨質疏鬆 ↑ 血栓與子宮內膜癌可合併 bisphosphonate 或 denosumab 預防骨質流失高風險病人、淋巴結(+)優先使用注意事項

傳統建議：至少 5 年治療，可降低復發風險，且停藥後數年仍有效。但之後 15 年，每年仍有 0.5–3% 遠端復發風險，依 T、N 分期而定。延長治療：tamoxifen 或 AI 額外 5 年以上，可進一步降低晚期復發風險。治療時間

標靶治療

Herceptin: 標靶治療，適用於Her2/Neu(2+)

Her2/Neu(1+)是陰性

代表藥物藥物類別

Pertuzumab（Perjeta）IV Trastuzumab（Herceptin）IV / SCanti-HER2 monoclonal antibodyanti-HER2 mAb {口訣：Her2 她抓著碰著懶趴}

Lapatinib（Tykerb）EGFR & HER2 inhibitor

Trastuzumab-emtansine（T-DM1） Trastuzumab deruxtecan（T-DXd）antibody-drug conjugate ADC

Palbociclib（Ibrance） Ribociclib（Kisqali） Abemaciclib（Verzenio）CDK4/6 inhibitor {口訣：跑步禮包阿伯罵}

Everolimus（Afinitor）mTOR inhibitor {口訣：你媽媽的太誇張（limus 中 Tacro 是例外）}

AlpelisibPI3Kα inhibitor

OlaparibPARP inhibitor

Sacituzumab govitecananti-Trop-2 ADC

免疫治療

TNB pCR rate

PembrolizumabPDL1 22C3 抗體 : CPS>10 {口訣：核刪騙Bro}

AtezolizumabPDL1 SP142: IC： IC >1 {口訣：踢走 SP}

image.png

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乳房保留手術（BCS）

乳房保留手術（BCS）禁忌症整理

禁忌症分類

(1) 邊界無法清除(Positive margin): 若無法乾淨切除病灶，保留乳房容易造成殘留癌 (2) 無法接受放射治療:（Radiation impossible）懷孕女性，特別是三個月內，或有放療禁忌者 (3) 發炎性乳癌（Inflammatory breast cancer）: 侵襲性病型，須接受全乳切除與全身性治療 (4) 多發性癌灶 Multicentric disease 腫瘤存在於乳房兩個以上象限，無法一併切除並保留乳房外觀 (5) 廣泛鈣化 Extensive malignant-appearing calcifications : 乳攝顯示廣泛異常鈣化，提示癌擴散範圍太大絕對禁忌症 {口訣：Prime}

(1) 遺傳性高風險: 有些 BRCA1/2 攜帶者會選擇雙側全乳切除以降低風險 (2) 膠原血管疾病（Collagen vascular disease）: 放射線可能導致皮膚嚴重反應或延遲癒合 (3) 病人無法完成放射治療（Ability to complete RT poor）: 如經濟、地理、順從度等因素導致療程中斷，則不建議 BCS (4) 乳頭、乳暈複合體受侵犯（Nipple–areola complex involvement ）: 若腫瘤接近或侵犯乳頭區，難以美觀保乳 (5) 腫瘤相對於乳房比例過大（Size mismatch ）: 腫瘤太大，相對於乳房體積，切除後乳房變形嚴重；可考慮術前化療縮小腫瘤 (6) 乳房太大(Big / pendulous Breast) / 下垂乳房 :RT 劑量不均、皮膚毒性、外觀較差 (7) 曾做過同側乳房 / 胸壁放射治療(Radiated breast before): 通常不適合傳統 BCS (8) 病態性肥胖(Extreme obesity) : 手術、傷口、放療併發症較高相對禁忌症 {口訣：BCANS Bre}

乳房保留手術 / 乳房放射治療禁忌症

二、絕對禁忌症

絕對禁忌症說明

同側多發病灶同一側乳房有多個病灶，不適合單純局部切除

瀰漫性微小鈣化代表病灶可能廣泛分布

切除後仍 positive margin無法達到乾淨切緣，局部復發風險高

發炎性乳癌屬於較侵襲性乳癌，通常不適合乳房保留手術

一、相對禁忌症

相對禁忌症類別說明

曾做過乳房放射線治療無法進行放射線治療再次放射治療風險較高

結締組織疾病患者對放射線較敏感，副作用風險較高

病態性肥胖放射治療定位與劑量分布較困難

乳房過大放射線劑量分布不均風險較高

腫瘤相對乳房太大腫瘤因素乳房保留後外觀或切緣可能不佳

中央腫瘤，侵犯 nipple-areola位置因素可能無法保留乳頭乳暈複合體

三、容易搞錯的「非禁忌症」情形

說明非禁忌症

不是乳房保留手術的絕對禁忌症腋下淋巴轉移

若各自可完整切除與放療，仍可能考慮保乳雙側皆有腫瘤

不是絕對禁忌症，但需評估放療與外觀影響有植入物

年齡本身不是禁忌症，需看整體身體狀況與腫瘤特性老年人

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乳癌分期治療

乳癌

開刀後 + ER(+) + 停經前: 使用Tamoxifen 10年。可減少乳癌、預防停經後骨質疏鬆、降低膽固醇

副作用: 增加子宮頸癌風險、中風、靜脈血栓

開刀後 + ER(+) + 停經後: Aromatase inhibitor。

副作用: 關節痛、骨質疏鬆。

一、可開刀的乳癌: 開刀 ± 放療局部 → 依其特性輔以全身治療

(1) ER (+) → 荷爾蒙治療

建議使用情境分類停經前代表藥物停經後

大部分停經後病患一線治療Aromatase inhibitor, AIXAnastrozole Letrozole Exemestane1

停經前病患可作為一線治療Antiestrogen / SERM1Tamoxifen2

停經前病患可作為一線治療或合併治療Castration LHRH agonist ( = GnRH agnoist/antatgonist) Oophorectomy1Goserelin 或卵巢切除X

AI 或 Tamoxifen resistant 時使用Pure antiestrogen / SERD3Fulvestrant3

上述 3 線藥物無效時可用High-dose progestogens4Megestrol Medroxyprogesterone4

較不成熟的四線藥物，較少使用Additive androgens or estrogen4Androgen / Estrogen 類藥物4

(a)停經前用 Tamoxifen 十年(Selective Estrogen Receptor Modulators, SERM) :

a.優點:減少乳癌、預防停經後骨質流失、改善血脂肪(Cholesterol降低)

b.缺點:子宮出血、增加子宮癌風險(使用>5年)、潮熱、中風、靜脈血栓。

(b)停經後用Aromatase inhibitor :

a.包含:Anastrozole, Letrozole, Exemestane ㆍ

b.缺點:關節痛(Joint pain)、骨質疏鬆及骨折。

(2) Her2/neu(+) → 化療 + 標靶治療:

(a) Trastuzumab (Herceptin =Her2/neu MAB):使用一年:與化療並用,可改善存活率,但可能造成心臟衰竭(Reversible)。

Common toxicities 常見毒性Agents 藥物Class 類別

Cardiac dysfunction 心臟功能障礙Trastuzumab（Herceptin）IV / SC Humanized mAb 人源化單株抗體 {口訣：Her2 她抓著碰著懶趴}

GI toxicity：diarrhea 腹瀉Pertuzumab（Perjeta）IV

Peripheral neuropathy 周邊神經病變 thrombocytopenia 血小板低下Ado-Trastuzuma bemtansine T-DM1, KadcylaAntibody-drug conjugate, ADC 抗體藥物複合體

Anemia 貧血 neutropenia 嗜中性球低下Fam-Trastuzumab deruxtecan T-DXd, Enhertu

Diarrhea 腹瀉 mucositis 黏膜炎 rash 皮疹Lapatinib（Tykerb）NeratinibTKI Tyrosine kinase inhibitor

(3) LN(+) or 腫瘤>2cm → 術後化療

Tumor sizeER / HER2LNChemotherapyEndocrine therapy / Target therapy

AnyER (−)LN (+)Multidrug chemotherapy—

AnyER (+)Multidrug chemotherapyAI，停經前需加 ovarian ablation / suppression

< 1 cmER (−)LN (−)multidrug chemotherapy—

≥ 1 cmER (−)Multidrug chemotherapy—

1–5 cmER (+), low RSNone停經前：Tamoxifen；停經後：AI

1–5 cmER (+), intermediate RSmultidrug chemotherapy同上

1–5 cmER (+), high RSMultidrug chemotherapyAI，停經前需加 ovarian ablation / suppression

AnyHER2 (+)AnySingle-agent paclitaxel + TrastuzumabTrastuzumab 12 months

(a)術後接受化療:

a. LN(+) ;

b. Tumor > 2 cm-Tumor> 1 cm with ER/PR(-) Tumor > 0.5 cm with Her2(+)。

(b)傳統上為CMF(Cyclophosphamide, MTX, 5-FU) :

(c)後來發現加上 Anthracycline 増加心臓毒性,但可更有效控制疾病,所以改成CEF (Cyclophosphamide Epirubicin, 5-FU)

(d)近來在IN(+)病人身上,加上Tacane 類可改善存活,目前美國最常用的組合是AC+T (Adriamycin, Cyclophosphamide, Taxane)或TC(Taxane+ Cyclopho-sphamide),台灣常用CEF+T。

二、無法開刀的乳癌

(1) ER/PR(+) → 荷爾蒙治療 ± CDK4/6 inhibitor / everolimus 等標靶治療

其他藥物

ClassAgentsCommon toxicities

Anti-mTOR inhibitor {口訣：你媽媽的太誇張（limus 中 Tacro 是例外）} Everolimus（Afinitor）Mucositis diarrhea rash

CDK4/6 inhibitor {口訣：跑步禮包阿伯罵} Palbociclib（Ibrance） Ribociclib（Kisqali） Abemaciclib（Verzenio）Neutropenia；少見 leukopenia 少見 fatigue 少見 nausea

PARP inhibitors （BRCA1/2 mutation） {口訣：歐懶趴、他懶趴}:olaparib Rucaparib talazoparibAnemia neutropenia

(2)

骨轉移荷爾蒙治療

肝等其他內臓轉移化療

腦轉移放射線治療

(3) 單一化療 > 多種藥物合併 ( 大部分病患) (4) Trastuzumab (Herceptin):可與荷爾蒙治療或化療併用於HER2(+)病患,新一代的anti- HER2 therapy,pertuzumab與TDM-1均有很好療效。 (5) Lapatinib (Tyrosine kinase inh. of HER2 & EGFR)、Bevacizumab (Avastin, Anti-VEGF antibody)合併化療用於乳癌患者有其角色。

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乳房重建

腹直肌皮瓣(TRAM): 最常使用

闊背肌皮瓣

建議術後立即重建。但是晚期乳癌需要立即化療本身就活不久，所以也不需要重建。

乳房重建

目前乳房重建方法最常使用的是義乳乳房重建

可能的併發症包括不自然、莢膜攣縮、義乳破裂、感染等。近幾年發現表面粗糙的義乳雖然可以減少莢膜攣縮，但可能引起發炎導致breast implant associated anaplastic large cell lymphoma (BIA-ALCL) (西方人較常見)

使用自體組織游離皮瓣時，重建乳房時最佳的受區血管選擇是internal mammary artery，因血管管徑較粗、血流充足、相對不會被放射治療影響

delayed reconstructionimmediate reconstruction

在手術及其他治療告一段落後再重建 (化療結束後1個月，放療結束3-6個月)定義乳房切除後於同次手術中進行重建

若合併放療不影響後續進行重建的區域有較長時間決定重建方式優點減輕病人殘缺感與心理創傷外觀較術前比較有一致性不影響乳癌再發之偵測率或輔助性化療

需額外住院及手術已形成疤痕組織會對重建造成困難缺點需較長手術麻醉時間住院天數與恢復時間按重建方法不同可能有其他傷口延遲後續化療，故較不適合晚期患者

供應血管皮瓣名稱特色與優缺點

Superior Epigastric A.TRAM (腹直肌皮瓣)腹壁破壞最大，疝氣機率高

Thoracodorsal A.LD Flap (闊背肌皮瓣)體積通常不夠，常需合併義乳

Deep Inferior Epigastric PerforatorsDIEP (深下腹壁穿通支皮瓣)完全保留肌肉，腹壁併發症最少，術後疼痛輕

Superficial Inferior Epigastric A.SIEA (淺下腹壁動脈皮瓣)連筋膜都不切，破壞最小，但血管變異大

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Paget disease

乳頭乳暈處不規則濕疹樣病灶，可進一步變成硬皮(crusting)和潰瘍(ulceration)

好發於50歲以上女性，被認為和乳管原位癌有關

下載.jpg

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Mondor’s disease

前胸壁或乳房血管的血栓性靜脈炎，表現上會有側乳或前胸疼痛、外觀像是一條凸凸的血管在乳房或胸壁浮現，屬於self limited的良性疾病

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Acute mastitis

紅腫壓痛的乳房，腸發生在產後婦女，因哺乳導致細菌跑到乳房內發炎，甚至形成膿瘍

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Mammary duct ectasia

乳腺導管擴張，通常外觀能看到的是乳頭分泌白色黏稠分泌物

觸診有時可以摸到擴張的乳管，有的理論認為是乳腺炎導致的現象

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男性女乳症

原因

類別例子 / 重點

生理性新生兒期: 母體 estrogen 影響通常 1 年內消失青春期 : Androgen / estrogen 比例暫時失衡多數 3 年內消失晚年期: Testosterone 下降、脂肪增加使 aromatase 活性上升 40–60% 老年男性可能出現

藥物性Spironolactone、flutamide、cimetidine、ketoconazole、digoxin、antiandrogen、部分精神科藥物

內分泌 / 荷爾蒙失衡Estrogen ↑、androgen ↓、prolactin ↑、甲狀腺亢進

肝腎疾病肝硬化、慢性腎衰竭

腫瘤睪丸腫瘤、hCG-secreting tumor

染色體異常Klinefelter syndrome，47,XXY 常見表現: 身高較高、睪丸小、體毛少、不孕、男性女乳症乳癌風險: 增加，約正常男性 20–50 倍