心臟外科｜醫師國考（二）學習地圖

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心臟外科

5-2-1 心臟外科 (6)

心內 / 心外快速瀏覽表

{記憶正常大小：主動脈瓣/ 胸主動脈 /腹主動脈：3.5 / 3 / 2 } 病因 {口訣：Bird} Bicuspid aortic valve 先天雙葉主動脈瓣其主動脈瓣長期而言會纖維化、鈣化、變厚，在60-80歲有症狀 Irradiation 放射治療後 Rheumatic heart disease 風濕性心臟病 Degenerative calcification 退化性鈣化好發於70-90歲，危險因子同粥狀動脈硬化，每年主動脈瓣面積下降0.1cm2 Severe AS {口訣：Ages} 1. 成人若主動脈瓣面積 (Aortic valve area) < 1 cm² 也算重度 2. 平均左心室到主動脈壓力差 (Gradient) > 40 mmHg 或最大流速 > 4.0 mmHg 3. LVEF < 50% 4. 有左心衰竭症狀(Symptoms) 預後: [口訣: AS→ASD 235] {記得反過來} ◦ Dyspnea (CHF) 2 / Syncope 3 / Angina 5主動脈瓣狹窄 AS

整理：病因: {口訣:CREAM} (1) Congenital(Bicuspid aortic valve) (2) Rheumatic heart disease (3) Endocarditis (4) Aortic root dilation (5) Marfan syndrome AR 特殊PE {口訣：AR DouBle Cow Top Drift Hip} {口訣：Real GS. Queen 沒有（mu) Brown LP} {口訣：AR: 雙乳牛與頂級搖曳屁，真正GS 皇后沒有棕色LP} Austin-Flint murmur 低頻 Rumbling 舒張中後期雜音 De Musset's sign 每拍心跳會伴隨點頭,像鳥(Bird)在走路（wide pulse pressure） Corrigan's pulse water-hammer pulse Traube's sign (記憶：Trumpet） pistol-shot boom Duroziez’s sign 在 femoral a 聽診（= to and fro mumur) 近端壓迫 → 聽到收縮期雜音遠端壓迫 → 聽到舒張期雜音 Hill’s sign popliteal SBP 比肱動脈高 ≥ 20–60 mmHg Rosenbach’s sign 肝臟搏動 → pulsatile liver Gerhard’s sign（= Sailer’s sign）可摸到脾臟搏動 → pulsatile spleen Quincke's pulse 按甲床時忽白忽紅 → pulsatile nail color Müller’s sign 看到 uvula 搏動 → pulsatile uvula Becker’s sign 眼底鏡可見視網膜小動脈搏動 → pulsatile retinal artery Landolfi’s sign 瞳孔隨心跳收縮與放大 → pulsatile pupillary主動脈瓣閉鎖不全 AR

原發性 MR Primary MR {口訣：3P} 常見原因: 腱索斷裂（Pulled chordae rupture） MVP（Prolapse）感染性心內膜炎穿孔（Perforation）黏液樣退化 Carpentier classification I 正常 Normal Motion Annular dilatation（AF）、瓣葉穿孔（IE） Annuloplasty ring + 穿孔修補 II 過度（excessive） Excessive Motion 腱索斷裂、papillary muscle rupture、MVP 腱索移轉／人工腱索 + ring IIIa {口訣：All} 收縮、舒張期都受限 Restricted Motion 風濕性心臟病 Commissurotomy 或 MVR IIIb {口訣:Beat} 僅收縮期受限 Restricted Motion 缺血性 MR（papillary muscle 移位） Restrictive ring + revascularization Class I 適應症有症狀 + EF > 30% / ESD < 55 mm（I）無症狀 + EF 30- 60% / ESD > 40 mm（I）二尖瓣閉鎖不全(MR)

二尖瓣閉鎖狹窄(MS)

病因: {口訣： HP是 RED} ◦ 肺動脈高壓 (47%)(PAH)、三尖瓣脫垂（16%)(TVP) → 風濕(11%)(RHD) → 心室擴大(9%)(DCM) → Ebstein anomaly (7%)三尖瓣逆流(TR):

機械瓣膜 Mechanical valve {口訣：3M1W} 耐用度:較耐用（More durable）抗凝血: 需終身 warfarin dabigatran、rivaroxaban 目前仍不建議用於機械性瓣膜病人適合族群: 年輕、可接受長期抗凝者（Meds) 缺點: 出血風險、需監測 (Monitor) INR 瓣膜選擇

降主動脈瘤 Classification : descending thoracic aneurysm （降主動脈瘤） {口訣：Above 6th, Below 6th, Complete} Type A 左鎖骨下動脈之下 - 6th肋間 Type B 6th 肋間 - 12th肋間/橫膈膜上 Type C 左鎖骨下動脈下 - 12th肋間/橫膈膜上胸腹主動脈 Crawford classification : thoracoabdominal aortic aneurysm (胸主動脈 landmark: 左鎖骨下動脈、 6th肋間、 12th肋間胸主動脈 landmark: 腎動脈、 iliac bifurcation ) Type I: 左鎖骨下動脈下 - 腎動脈(以上） Type II : 左鎖骨下動脈下 - iliac bifurcation Type Ill :6th 肋間 - iliac bifurcation Type IV: 12th 肋間 - iliac bifurcation = Suprarenal AAA Type V: 6th 肋間 - 腎動脈(以上） Abdominal aortic aneurysms(AAA){口訣：由下往上} Infrarenal AAA (I) 腎動脈 - iliac bifurcation (緊鄰腎動脈 (-)) Juxtarenal AAA(II) 腎動脈 - iliac bifurcation (緊鄰腎動脈 (+)) Pararenal AAA (III) involved 腎動脈 (+) Suprarenal AAA (IV) ＝Type IV TAAA 12th 肋間 - iliac bifurcation 腹主動脈瘤手術 / 介入治療適應症{口訣：AAA,555,半年半,有症辦,我降生，一年半,遺四五，瓣四半} 直徑大小: 男性 ≥ 5.5 cm(2022 AHA class I) 女性 ≥ 5.0 cm(2022 AHA class I) 女性 ≥ 4.5 cm(Schwartz’s) 快速擴大: ≥ 0.5 cm / 半年有症狀 (胸主動脈瘤 TAA： Descending Ao > 6 cm； Ascending Ao ≥ 5.5 cm；遺傳性疾病：Marfan、Loeys-Dietz、Ehlers-Danlos、bicuspid AoV：4 – 5 cm；若需同時做 AoV surgery： ≥ 4.5 cm 可一起處理快速擴大: 一年內直徑增加 > 0.5 cm。有症狀急性主動脈症候群／主動脈剝離治療目標與藥物 SBP 目標:100–120 mmHg HR 目標: < 60 bpm β-blocker 降低 HR 與左心輸出量 Esmolol（短效）首選 α / β-blocker 同時降壓與降低 HR Labetalol 常見選擇血管擴張劑降低血壓，主要降低後負荷 Nitroprusside 不可單用，須合併 β-blocker，避免反射性心搏過速主動脈瘤

放置支架血管(stent graft),在術後初期出現支架滲漏(end-oleak),根據發生位置共分成五型:{口訣：ABGFE} Type I 支架接觸區滲漏 Attachment site leak 近端支架接觸區 → Type Ia 遠端支架接觸區 → Type Ib 髂動脈端 → Type Ic Type II (最常見) 動脈側枝回流滲漏 Side branch leak 常見來源：腰動脈、下腸繫膜動脈 IMA 1 條側枝 → Type IIa ≥ 2 條側枝 → Type IIb Type III 支架交界區或破損處滲漏 Junctional leak / graft defect leak 支架交界區 → Type IIIa 支架破損處 → Type IIIb Type IV 支架織物孔洞滲漏 Fabric porosity leak 由支架 graft material 本身孔隙造成滲漏 Type V 腹主動脈瘤擴大，但顯影劑未發現明顯滲漏 Endotension 原因不明，推測與術後殘留壓力有關放置支架血管併發症：支架滲漏 (end-oleak)

急性主動脈綜合症（acute aortic syndrome） {口訣：Dip} Aortic dissection 主動脈剝離、Intramural hematoma（IMH）主動脈壁內血腫、Penetrating aortic ulcer（PAU）穿透性主動脈潰瘍 Aortic dissection 主動脈剝離 Stanford 涉及主動脈部位 {口訣：升否} 有沒有升 Stanford A 涉及升主動脈（ascending aorta）± 主動脈弓與降主動脈 Stanford B 僅限降主動脈（descending aorta） DeBakey 涉及主動脈部位{口訣：底哪裡掰ㄎㄧ} 從哪開始、延到哪裡 DeBakey I 始於升主動脈延伸至主動脈弓與降主動脈 DeBakey II 僅限於升主動脈 DeBakey IIIa {口訣：Above Abdomen} 僅限於胸主動脈，不延伸至腹主動脈 DeBakey IIIb 延伸至腹主動脈 Complicated 情形 {口訣：CPR} 有心臟併發症 cardiac complications 如心包膜填塞、裂回主動脈瓣出現急性主動脈瓣閉鎖不全有器官灌流不足之症候 malperfusion syndromes 如心絞痛 / EKG 變化（冠狀動脈）、神經學症狀（腦血管）、寡尿（腎）、腹痛（腸胃）、脈搏減弱 / 蒼白（周邊血管）主動脈破裂 Rupture / Impending rupture 主動脈破裂 / 即將破裂、血胸、縱膈出血、血壓不穩藥物無法控制的胸背痛 Refractory pain 代表剝離持續進展或壓力未控制多種降壓藥仍控制不佳 Refractory hypertension 常見定義：SBP 仍 > 180 mmHg 主動脈快速擴大 Rapid expansion > 1 cm / year 或直徑 > 5.5 cm 急性主動脈綜合症（acute aortic syndrome） S - 主動脈剝離

AMI的併發症{口訣：SPF} (1) 心室中隔缺損 VSR 中隔壞死穿孔，導致左 → 右分流。典型表現： ● 新出現全收縮期雜音 ● 急性右心衰竭 ● 肺動脈壓升高 ● 血壓降低、休克 (2) 乳突肌斷裂 Papillary muscle rupture 多見於 RCA 供應的後乳突肌。導致： ● 急性嚴重二尖瓣逆流 MR ● 肺水腫 ● 新出現收縮期雜音 (3) 游離壁破裂 Free wall rupture 梗塞後心室壁破裂。造成： ● 心包膜填塞 ● 心搏停止 ● 猝死 AMI的併發症

CABG Graft Patency：10 年通暢率比較 {口訣：你媽比嬈騷} LIMA > BIMA > 橈動脈 Radial artery > SVG Off-Pump CABG (不停跳) 優點: {口訣：Slap} 降低中風機率(Stroke) (因減少主動脈操作) 避免體外循環併發症 (如 SIRS(造成Lung disease)、溶血、腎衰竭(AKI)) 減少輸血（Packed RBC）、出血風險減少心肌再灌流造成的傷害CABG

Wells score for DVT: {口訣：Clots happen} 活動性癌症（Cancer） 1 癱瘓、麻痺、下肢石膏固定(Legs paralysis/ Lower-limb cast) 1 臥床 >3 天或 12 週內大手術（Operation） 1 深部靜脈路徑壓痛(Tender vein) 1 整隻腿腫脹(Swollen entire leg) 1 小腿腫脹與另一側差 >3 cm (Huge calf >3 cm) 1 表淺側枝靜脈(Accessory superficial veins) 1 Pitting edema，侷限於症狀腿 1 以前有 DVT （Previous) 1 其他診斷比 DVT 更可能（Else diagnosis, Not DVT） -2 May-Turner syndrome: 由於右側common ilac artery跨坐在左側common iliac vein，所以左腳比較容易發生深層靜脈栓塞。DVT

ABI 值範圍 > 1.3 血管硬化、不可壓縮常見於糖尿病、老年人 1.0–1.3 正常 0.8–1.0 輕度動脈狹窄可能無症狀或僅輕微症狀 0.5–0.7 間歇性跛行 Intermittent claudication 0.3–0.5 嚴重缺血可能休息時也會痛 < 0.3 危及肢體的缺血 Critical limb ischemia周邊血管疾病 (PAOD): 7P

Myxoma (佔50%) 特徵 {口訣：Mice} • Tumor Plop sound：舒張早期雜音，會隨姿勢改變(Moving murmur) • Constitutional symptoms：腫瘤分泌 IL-6，導致發燒、體重減輕、ESR 上升 • Embolism：質地易碎造成中風 ⇒ 盡快受術移除心臟腫瘤

基礎知識: 只有二尖瓣有兩片瓣膜(前葉、後葉)。

心臟移植 ↓

疾病

結構性

(小兒心臟)先天性心臟病

S- valve 心臟瓣膜疾病 ↓二尖瓣閉鎖狹窄(MS) ↓二尖瓣閉鎖不全(MR) ↓二尖瓣脫垂(Mitral valve prolapse, MVP) ↓主動脈瓣狹窄(AS) ↓主動脈瓣閉鎖不全(AR) ↓三尖瓣逆流(TR): ↓BAV 主動脈瓣二葉畸形 ↓瓣膜選擇 ↓

S-Vessel 血管瘤 ↓放置支架血管併發症：支架滲漏(end-oleak) ↓急性主動脈綜合症（acute aortic syndrome） {口訣：Dip} ↓S - 主動脈剝離 ↓術後常見併發症 ↓S - 壁內血腫 Intramural hematoma, IMH ↓S - 穿透性主動脈潰瘍 Penetrating atherosclerotic ulcer, PAU ↓

血管性

S- CAD 冠狀動脈疾病 ↓AMI的併發症{口訣：SPF} ↓CABG vs PCI ↓心臟解剖 ↓冠狀動脈繞道手術(CABG) ↓PTCA(氣球擴張術+支架): ↓

心臟外科：周邊血管疾病

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心臟移植

絕對適應症: 嚴重心臟衰竭、心肌缺血嚴重(無法用CABG和PCI改善)、反覆的心室心律不整。

只要還有手術選項，就不進行心臟移植

禁忌症

感染：HIV(除非測不到病毒+CH4>200)，TB，正在嚴重感染者(肺炎)，藥癮，免疫不全者

腫瘤：惡性腫瘤

肺臟：嚴重肺高壓[→移植後會馬上RV failure] + 嚴重COPD者(FEVI<50% of predicted)

肺高壓定義: 經治療後wood unit仍大約6；若要進行異位心臟移植者，則肺高壓不得大於12 Wood unit.

[師] 嚴重且不可逆的肺高壓。如果是左心衰竭所造成的，且肺動脈無鈣化硬化(=用PGE1、...)可逆，則仍可手術

肝臟：肝硬化+凝血異常者。bilirubin>3 或是 GGT>2UL

胰臟：胰島素依賴者。

腎臟：中度以上腎功能不全者。

生活：Psychi，順從性差，嚴重的腦血管或周邊血管病變(使日常生活無法自理)

手術方式

正位心臟移植：保留捐贈者的主動脈和肺動脈，左和右心房進行吻合

異位心臟移植

適應症：捐贈者體重<80%受贈者體重 or 心臟缺血時間過長 or 肺動脈高壓者

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S- valve 心臟瓣膜疾病

心雜音 ↓

瓣膜性心臟病

AR 主動脈瓣閉鎖不全AS 主動脈瓣狹窄MS 二尖瓣閉鎖狹窄MR 二尖瓣閉鎖不全分類

Valvular：風濕熱、感染性心內膜炎 Root：動脈剝離、梅毒動脈炎（Syphilis）整理：病因: {口訣:CREAM} (1) Congenital(Bicuspid aortic valve) (2) Rheumatic heart disease (3) Endocarditis (4) Aortic root dilation (5) Marfan syndrome(1) 退化／鈣化（70–90 y/o） (2) 先天／雙葉（Bicuspid）（60–80 y/o） (3) 風濕病常造成 AS + AR（30–50 y/o）(1) 風濕病（Fish mouth） (2) 結締組織病（SLE, RA） (3) 先天畸形異常僧帽瓣環重度鈣化（Severe mitral annular calcification）(1) 急性 MR：心肌梗塞 → posteromedial 乳頭肌斷裂 (2) Organic 慢性 MR：退化／黏液變性、心內膜炎、風濕病 (3) Functional 慢性 MR：擴大型心肌病變（DCM）病因

{口訣：AR DouBle Cow Top Drift Hip} {口訣：Real GS. Queen 沒有（mu) Brown LP} {口訣：AR: 雙乳牛與頂級搖曳屁，真正GS 皇后沒有棕色LP}理學檢查

微弱 S₁MS 愈嚴害：S₁ 愈大聲微弱 S₁心音變化

Afterload 增加 → A₂ 延後 → Paradoxically split S₂MS 愈嚴重 A₂-OS 愈近Afterload 減少 → A₂ 提早 → Wide split S₂第二心音變化

舒張期雜音（胸骨左下）往前傾最清楚（Sit forward）收縮期雜音（胸骨右上）輻射到頸部（Bil. carotid）舒張中期雜音（心尖）左側躺最清楚全收縮期雜音（心尖）輻射到腋下（Axilla）雜音

Pulsus bisferiens（雙波峰） Bounding pulse（快上快下）pulsus tardus（慢慢上升）Pulsus parvus（振幅減小）動脈脈壓／脈搏

Vasodilator（ACEI, CCB）不可用 VasodilatorWarfarin for AfWarfarin for Af藥物

Severe AR（Reg. fx. >50%）+ 症狀／EF下降Severe AS {口訣：Ages} 1. 成人若主動脈瓣面積 (Aortic valve area) < 1 cm² 也算重度 2. 平均左心室到主動脈壓力差 (Gradient) > 40 mmHg 3. LVEF < 50% 4. 有左心衰竭症狀(Symptoms)Mod. MS（MVA <1.5）+ 症狀Severe MR（Reg. fx. >50%）+ 症狀／EF下降開刀條件

有症狀（I）無症狀 + EF <50%（I）有症狀或無症狀 + EF <50%可考慮 PMBV（I）或手術有症狀 + EF > 30% / ESD < 55 mm（I）無症狀 + EF 30- 60% / ESD > 40 mm（I）Class I 適應症

無症狀 + LVEDD >75 mm（IIa）不適合 PMBV + 運動 PASP >60 → MVR（IIa）Class IIa

主動脈瓣狹窄 Severe AS二尖瓣狹窄 Severe MS項目主動脈瓣閉鎖不全 Severe AI / AR二尖瓣閉鎖不全 Severe MR

● 瓣口面積 AVA < 1.0 cm² ● 平均壓力差 > 40 mmHg ● 噴流速度 > 4 m/sec ● LVEF < 50%● 瓣膜開口面積 MVA < 1.5 cm² ● 若 MVA < 1.0 cm² 屬極重度 ● 肺動脈高壓嚴重度常與 MS 相關定義標準 Echo 參數● 反流容積 RVol ≥ 60 mL/beat ● 有效反流口面積 EROA ≥ 0.3 cm² ● 常合併左心室擴大● 反流容積 RVol ≥ 60 mL/beat ● 有效反流口面積 EROA ≥ 0.4 cm² ● 左心室代償性擴大

● 有症狀嚴重 AS：心衰竭、心絞痛、暈厥 ● 無症狀嚴重 AS，但 LVEF < 50% ● 無症狀中等以上 AS，但因其他病變需開心手術● 嚴重 MS 不論有無症狀，若解剖構造適合，可考慮介入治療 ● 伴隨運動性肺高壓或反覆血栓栓塞事件者手術 / 介入適應症● 急性重度 AI：如感染性心內膜炎、主動脈剝離，需立即手術 ● 慢性且無症狀，但符合任一條件：　- LVEF ≤ 50%　- LVESD > 50 mm● 有症狀嚴重 MR ● 無症狀嚴重 MR，但有左心室功能不全：　 - LVEF ≤ 60%　 - LVESD ≥ 40 mm

● 傳統外科主動脈瓣置換術 SAVR ● 經導管主動脈瓣植入術 TAVR● 經皮導管二尖瓣氣球擴張術 ● 傳統外科手術 ● 合併 AF：使用抗凝血劑，如 Warfarin 預防中風 ● 開心手術時可合併 Maze procedure治療模式● 外科主動脈瓣置換術 AVR ● 部分適用瓣膜修補術 AV repair● 二尖瓣修補術 Mitral valve repair ● 外科二尖瓣置換術 MVR ● 高手術風險者可考慮 MitraClip

● 不是單純為了預防猝死而對無症狀者提前手術● 經導管二尖瓣置換術 TMVR 技術尚未完全成熟考點提醒● 急性 AI 容易快速肺水腫、休克● MR 的 LVEF 門檻較早：≤ 60% 就算異常，不是等到 <50%

MSMRAS (pressure overload)AR (volume overload)

風溼熱AMI造成乳突肌斷裂、DCM、黏液退化病因退化、鈣化風溼熱(30-50y)風溼熱、IE

30–50 歲依病因不同： MVP：15–30 歲女性退化性 MR：中老年急性 MR：AMI 後族群70–90 歲：退化 / 鈣化 60–80 歲：先天雙葉瓣鈣化後發病 30–50 歲：風濕性 AS 常合併 AR依病因不同：年輕～中年：bicuspid AV、Marfan、主動脈根部擴張中老年：退化、主動脈疾病急性：感染性心內膜炎、主動脈剝離

肺高壓、右心衰竭症狀無症狀時間長久 (60y有症狀) angina(餘命4.7y) syncope(餘命3y) CHF(餘命2y) 運動後呼吸困難、端坐呼吸、心悸

S2與opening snap時間變短 (舒張中期二尖瓣高頻拍擊音) 舒張中期低頻雜音wide split S2 全收縮期雜音 AML斷裂 ⇒ 後背有心音心音變化paradoxical split S2 收縮中期漸強→漸減雜音心雜音會輻射到頸動脈舒張早期高頻心雜音

動脈壓pulsus tardus(慢慢上升) pulsus parvus(震幅減小)pulsus bisferiens(兩個波峰) bounding pulse(快上快下)

anti-coagulant ⇒ 目前無NOAC的研究只建議用wafarin ACEI、B blocker降壓藥物不可用vasodilator用vasodilator降低preload Amlodipine、ACEI

MVA<1.5cm+HF症狀 severe MR+EF<60%開刀適應症(有無症狀是重要考量)• severe AS且EF<50%，無症狀 • severe AS且有症狀 • 無症狀中等程度狹窄但要做其他開心手術 ( severe AS： doppler aortic velocity>4m/s mean pressure gradient >40mmHg或valve area <1 ) • 小孩常用ross procedure，大人通常都直接置換severe AR+EF<55%

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心雜音

身體動作對於心雜音影響

Valsalva maneuver: 靜脈回流減少→多數心雜音變小聲；但是因為心臟回流下降，所以HCM和MVP(二尖瓣脫垂)收縮其聲音變大聲。

高頻心音跟壓力梯度有關，AS/AR/MR壓力梯度大→高頻聲音。MS在心室舒張期時→心房壓力小→壓力梯度小→低頻聲音。

Systolic murmurAS, HOCM , PS / MR, VSD, TR / MVP

Diastolic murmurAR, PR / MS, TS

Continuous murmurPDA /AV fistula

主要聽診位置:

左上方胸骨旁（LUSB）左胸骨旁第二肋間： PS、ASD、PDA右上方胸骨旁（RUSB）右胸骨旁第二肋間： AS

心尖（apex）左鎖骨中線第五肋間： MR、MS、Austin Flint murmur左下方胸骨旁（LLSB）左胸骨緣第四肋間： AR、PR、TR、TS、VSD、HOCM

image.png

身體動作對於心雜音影響

(呼吸分左右，雜音看Preload ; H&M不合群，Hand grip沒聲音}

心雜音變化生理變化動作

↑右心雜音 {口訣：Right} ↓左心雜音InspirationVR ↑ →Preload↑Respiration

↑左心雜音{口訣：Left} ↓右心雜音ExpirationVR ↓ →Preload↓

Phase I （閉氣初期）VR ↑→ Preload ↑ BP ↑ 、HR ↓Valsalva maneuver （=咳嗽、用力提重物）

閉氣階段: ↑ MVP、HOCM ↓大部分心雜音(含AS)Phase II （持續閉氣）VR ↓ → Preload ↓ BP ↓ 、 HR ↑

放鬆階段: 右心雜音恢復較左心快Phase III （剛放鬆）（類似吸氣）VR ↑ →Preload ↑ BP ↓ 、 HR ↑

Phase IV （恢復期）VR ↑ →Preload ↑ BP ↑ 、 HR ↑(Overshoot)

↑MR、VSD、AR ↓AS、HOCM、MVP SVR ↑ → Afterload ↑Hand grip （用力握拳）

↓ MR、VSD、AR ↑ AS、MVP、HOCM {口訣：MVP Holiday Vast↑}SVR ↓ → Afterload ↓給 Amyl nitrate

↑ MVP、HOCM ↓大部分心雜音(含AS)VR ↓→ Preload ↓ Standing

↑大部分心雜音(含AS) ↓HOCM 、MVPVR ↑ →Preload ↑ 持續蹲著則After-load ↑Rapid squatting

補充縮寫: VR:Venous return SVR : Systemic vascular resistance 、 MVP : Mitral valve prolapse 、HOCM : Hypertrophic obstructive cardionyopathy

HCOM :心肌變厚造成的小

AS : 瓣膜狹窄造成的小

Preload ↓ (Valsava；站立)

HCOM : 心室內體積↓ → 更難舒張 → 出口↓ → 更容易產生Turbulence → murmur↑ AS : 出口大小比較固定， Stroke volume↓ → 血打出去↑ →murmur↓

心雜音↓TOF哭、餓、運動(右心壓力↑）

雜音變化情況

增加preload/afterload大部分變大聲 HCM、MVP變小聲吸氣(右心)、吐氣(左心) 蹲下、抬腳、握拳、運動

減少preload/afteroad大部分變小聲 HCM、MVP變大聲valsalva、站立、給amyl nitrate

心雜音強度 Levine Scale 整理表

Grade英文描述中文重點

Grade Ifaint murmur很難聽診聽到

Grade IIsoft murmur在一般環境下，聽診器聽診時可以聽到

Grade III—在很吵雜的環境下，仍然能夠清楚聽到心雜音

Grade IV—除了聽診聽到大而清楚的心雜音之外，用手觸摸可以感受到震動感 palpable thrill

Grade V—聽診器輕輕觸碰胸壁，就能聽到心雜音

Grade VI—聽診器還沒接觸到胸壁，就能聽到心雜音

心雜音鑑別診斷

Diastolic murmurSystolic murmur {口訣：ASMR}Continuous murmur

發生時期S2 → S1S1 → S2收縮＋舒張全程

代表疾病AR MS PR TSAS (瓣膜狹窄造成的小) HOCM （心肌變厚造成的小） MR VSD、TRPDA AP window sinus of valsalva rupture

常見機轉心室舒張時逆流或瓣膜狹窄心室收縮時狹窄或逆流持續壓力差造成持續血流

常見聲音blowing（AR） rumbling（MS）crescendo-decrescendo（AS）holosystolic（MR/VSD/TR）machinery murmur（PDA）

聽診位置AR → LLSB MS → apexAS → RUSB MR → apex VSD/TR → LLSBPDA → LUSB

高頻/低頻AR高頻、MS低頻AS、MR偏高頻中高頻連續聲

最重要考點幾乎都屬病理性HOCM、MVP 在 Valsalva 時變大PDA 最典型

Preload↓（Valsalva/站立）多數變小多數變小HOCM、MVP變大多數變小

Preload↑（蹲下/抬腿）多數變大多數變大HOCM、MVP變小多數變大

心雜音補充

補充: 全收縮期雜音 → 心室中膈缺損

Pitch

收縮期雜音: AS或MR

舒張期雜音: AR或MS

ASD: S2分裂

VSD: 全收縮期雜音

PDA: 連續雜音

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二尖瓣閉鎖狹窄(MS)

風溼熱是造成MS的主因，常合併MR、Afib、肺高壓(定義：MPAP>25mmHg)。

MS時，僧帽瓣會很像魚嘴。

MV開口原應4-6cm，剩下2cm時為MS，<1.5cm為severe MS。

心音: MS越嚴重，MV越早開，也越早關→左心室的血減少→左心室壓力上升較快→心室收縮期S1大聲；心室舒張期→血流過MV→低頻雜音。

治療

藥物治療: 用B-blocker和non-DHP CCB減緩心跳

預防血栓形成: 針對MS + Af/有血栓史/左心房血栓→使用抗凝血劑(Vit K agonist, Heparin)

手術治療: 若MV開口面積<1.5cm，則建議二尖瓣氣球撐開術；或是直接手術(若氣球無效)

二尖瓣狹窄

無症狀者: 投藥預防感染性心內膜炎即可

手術的適應症: 有嚴重症狀、肺高壓、口徑<1cm2、血栓、心內膜炎。

擴張術: 開胸以修補狹窄的瓣膜組織，可順便清理左心血栓，但是morbidity不高，因為不須終身服用抗凝血藥物。終身服用抗凝血藥物。

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二尖瓣閉鎖不全(MR)

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Carpentier classification

瓣葉運動TYPE修補策略常見病因

正常 Normal MotionI Annuloplasty ring + 穿孔修補Annular dilatation（AF）、瓣葉穿孔（IE）

過度（excessive） Excessive MotionII腱索移轉／人工腱索 + ring腱索斷裂、papillary muscle rupture、MVP

收縮、舒張期都受限 Restricted MotionIIIa {口訣：All}Commissurotomy 或 MVR風濕性心臟病

僅收縮期受限 Restricted MotionIIIb {口訣:Beat}Restrictive ring + revascularization缺血性 MR（papillary muscle 移位）

病生理: 會讓左心室舒張壓末壓(LVEDP)升高→afterload很大

病因

Primary MR: 二尖瓣脫垂(20-30女性)、風濕性疾病、感染性心內膜炎

Secondary MR: CAD (AMI造成乳突肌斷裂), 心臟肌肉疾病。大多靠吃藥解決→才能治根。

治療

藥物治療

Acute MR: 應積極降低afterload，可用IV NTG(血管擴張劑)或IABP

手術治療 {至少嚴重，症狀(2020) → LVEF →

嚴重 + 慢性 + 無症狀 + 心臟功能不好(EF=30-60%或LVESD>40)→開刀

嚴重 + 慢性 + 有症狀 + 心臟功能不差(EF>30%)→開刀

嚴重 + 慢性 + 有症狀 + 心臟功能太差(EF<30%)→不開刀

瓣膜修復(Repair)比辦摸置換(replacement)要好，因為有較好的 long-term outcome、瓣膜持續完好的使用時間較久、造成感染和中風的機率較低、不需要用抗凝血劑。

因為二尖瓣下面有很多腱索且瓣膜呈 V 字型，結構較複雜，目前技術還不是很成熟，死亡率高。

項目慢性二尖瓣閉鎖不全Chronic MR急性二尖瓣閉鎖不全Acute MR

成因黏液性退化 (myxomatous degeneration )最常見其他成因包含：風濕性心臟病、感染性心內膜炎、缺血性心臟病、擴張型心肌病變等急性心肌梗塞造成之後內側乳突肌(posteromedial papillary muscle) 斷裂最常見

表現左心會隨著容積增加而重塑 remodeling 剛開始會增加心搏量 stroke volume，可無症狀直到左心房過度擴張導致心房顫動，或左心室收縮功能受損，才會減少心輸出量並造成肺水腫急性期左心會容積過載 volume overload，心輸出量減少且造成肺水腫

診斷• 胸部 X-ray、心電圖、心臟超音波（經胸、經食道） • 心音會有第三心音、心尖 holosystolic murmur，可能輻射到左腋下或左胸骨緣 • 理學檢查會發現心尖外移 displacement of LV apical impulse• 心臟超音波（經胸、經食道） • 心音會有第三心音 • 不一定會有典型的 holosystolic murmur

手術適應症1. 慢性嚴重二尖瓣閉鎖不全且有症狀，且沒有左心功能失調(LVEF > 30%、end-systolic dimension < 55 mm) 2. 慢性嚴重二尖瓣閉鎖不全且無症狀，但左心功能符合：　(LVEF = 30–60% 或 end-systolic dimension ≥ 40 mm)急性嚴重二尖瓣閉鎖不全且有症狀者

治療二尖瓣修復 repair > 二尖瓣置換 replacement，尤其是瓣膜退化造成之閉鎖不全；目前以手術為主流，經導管治療仍在發展中二尖瓣修復 repair > 二尖瓣置換 replacement，尤其是瓣膜退化造成之閉鎖不全；目前以手術為主流，經導管治療仍在發展中

項目原發性 MR Primary MR {口訣：3P} 繼發性 MR Secondary MR

主要問題瓣膜本身病變 Degenerative / organic MR心室／瓣環病變造成瓣膜功能失調 Functional MR

病變位置Leaflet、chordae、papillary muscle、annulus 本身LV remodeling、annular dilatation、papillary muscle displacement

常見原因腱索斷裂（Pulled chordae rupture） MVP（Prolapse）感染性心內膜炎穿孔（Perforation）黏液樣退化缺血性心肌病、擴張型心肌病 → leaflet tethering

常見 Carpentier type多為 Type II：瓣葉運動過度多為 Type I 或 Type IIIb

瓣葉運動瓣葉脫垂、翻飛、關不緊瓣葉本身多正常，但被心室拉住或瓣環擴大

治療原則Repair 優先，預後佳以治療心衰竭／心室重塑為主

手術效果修補效果通常較好手術獲益較不確定，需選擇合適病人

代表例子MVP、腱索斷裂、IE 穿孔Ischemic MR、DCM-related MR

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二尖瓣脫垂(Mitral valve prolapse, MVP)

女性常見，也會發生在Marfan syndrome的病人上。

心音: 可聽到收縮中期的點擊聲(midsystolic click)

項目內容

流行病學女性 > 男性，最常發生於 15–30 歲之間

定義在超音波 parasternal long axis 視角中，二尖瓣瓣膜脫垂高度超過瓣環（mitral annulus）≥ 2 mm

病因：(1) 原發性：瓣膜組織異常增厚的**黏液樣變性（myxomatous degeneration）**所引起，進而影響二尖瓣的海綿層（spongiosa）。可為散發性或遺傳性 (2) 次發性: • 創傷 • 心內膜炎（endocarditis） • 先天性心臟缺陷 • 結締組織疾病（CTD），如 Marfan syndrome、成骨不全症、Ehlers-Danlos syndrome

臨床表現多數無症狀（usually asymptomatic）可能臨床表現:可合併： • 二尖瓣逆流（MR） • 心內膜炎 • 栓塞 • 心律不整，例如罕見乳頭肌源性心室頻脈（VT）引起猝死聽診:高音中期收縮雜音 / click（high-pitched midsystolic click）在前負荷降低時會提早出現可合併中後期收縮雜音

治療建議多數無需特別治療抗生素預防: 不建議使用預防性抗生素來預防感染性心內膜炎若合併 MR: 依照二尖瓣逆流（MR）標準處理方式治療

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主動脈瓣狹窄(AS)

{記憶正常大小：主動脈瓣/ 胸主動脈 /腹主動脈：3.5 / 3 / 2 }

病因 {口訣：Bird}

代表重點

Bicuspid aortic valve 先天雙葉主動脈瓣其主動脈瓣長期而言會纖維化、鈣化、變厚，在60-80歲有症狀

Irradiation 放射治療後

Rheumatic heart disease 風濕性心臟病

Degenerative calcification 退化性鈣化好發於70-90歲，危險因子同粥狀動脈硬化，每年主動脈瓣面積下降0.1cm2

主動脈瓣開口原應3-4cm，剩下2cm時為AS，<1cm為severe AS

Severe AS的定義: 主動脈瓣開口<1cm or 左心室和主動脈的壓力差>40mmHg。

AVA (主動脈瓣開口) < 1cm2 平均瓣壓力梯度(mean V) > 40 mmHg 最大流速(max jet velocity) ≥ 4.0m/s

預後: [口訣: AS→ASD 235] {記得反過來}

Dyspnea (CHF) 2 / Syncope 3 / Angina 5

兩成病人因心律不整而死亡

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藥物治療: 效果很差，因為瓣膜鈣化 {主動脈瓣膜面積下降 0.1 cm2 /per }

治療： TAVI手術(瓣膜植入手術): 適應症是嚴重AS (不管有沒有症狀)，效果優於傳統手術。

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主動脈瓣閉鎖不全(AR)

搏動表现

Austin-Flint murmur低頻 Rumbling 舒張中後期雜音

De Musset's sign每拍心跳會伴隨點頭,像鳥(Bird)在走路（wide pulse pressure）

Corrigan's pulsewater-hammer pulse

Traube's sign (記憶：Trumpet）pistol-shot boom

Duroziez’s sign在 femoral a 聽診（= to and fro mumur) 近端壓迫 → 聽到收縮期雜音遠端壓迫 → 聽到舒張期雜音

Hill’s signpopliteal SBP 比肱動脈高 ≥ 20–60 mmHg

Rosenbach’s sign肝臟搏動 → pulsatile liver

Gerhard’s sign（= Sailer’s sign）可摸到脾臟搏動 → pulsatile spleen

Quincke's pulse 按甲床時忽白忽紅 → pulsatile nail color

Müller’s sign看到 uvula 搏動 → pulsatile uvula

Becker’s sign眼底鏡可見視網膜小動脈搏動 → pulsatile retinal artery

Landolfi’s sign瞳孔隨心跳收縮與放大 → pulsatile pupillary

{口訣：AR DouBle Cow Top Drift Hip} {口訣：Real GS. Queen 沒有（mu) Brown LP} {口訣：AR: 雙乳牛與頂級搖曳屁，真正GS 皇后沒有棕色LP}

病因: {口訣:CREAM}

Congenital(Bicuspid aortic valve)、Rheumatic heart disease、Endocarditis、Aortic root dilation、Marfan syndrome

Valvular: 2/3跟風溼熱有關，其他如感染性心內膜炎

Root: 動脈剝離、動脈炎

血壓變化: SBP高，DBP低 → 高 pulse pressure。

聽診: 高頻、舒張期雜音

手術治療: 換瓣膜。適應症是嚴重AR + [有症狀 or 無症狀but EF<50%/LVESD>50mm]

考題: 病人往前傾時，心雜音會最清楚

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三尖瓣逆流(TR):

病因: {口訣： HP是 RED}

肺動脈高壓 (47%)(PAH)、三尖瓣脫垂（16%)(TVP) → 風濕(11%)(RHD) → 心室擴大(9%)(DCM) → Ebstein anomaly (7%)

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BAV 主動脈瓣二葉畸形

相關病變常見病變位置比例項目

Coarctation of aorta, CoA 主動脈縮窄降主動脈50%BAV 主動脈瓣二葉畸形

Supravalvular aortic stenosis 瓣上型主動脈狹窄升主動脈30%BAV 主動脈瓣二葉畸形

Subvalvular aortic stenosis 瓣下型主動脈狹窄升主動脈 / LVOT 附近23%BAV 主動脈瓣二葉畸形

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瓣膜選擇

生物瓣膜 Bioprosthetic valve機械瓣膜 Mechanical valve {口訣：3M1W}項目

較不耐用，但近年耐用度提升較耐用（More durable）耐用度

術後 3個月使用 DOAC 通常不需終身 warfarin需終身 warfarin dabigatran、rivaroxaban 目前仍不建議用於機械性瓣膜病人抗凝血

通常不需長期 INR 監測 PT / INR監測

Ross 手術：將自己的肺動脈瓣移植到主動脈瓣位置，肺動脈瓣再用同種異體瓣膜 homograft 重建優點：自體瓣膜可隨年齡成長、血栓風險低、通常不需長期抗凝常用族群：兒童、年輕病人種類：

年長、抗凝風險高、無法長期使用 warfarin 者年輕、可接受長期抗凝者（Meds)適合族群

可能退化、日後需再置換出血風險、需監測 (Monitor) INR缺點

瓣膜置換手術

機械性瓣膜: 較佳的動力學效果+耐久，但是需終身服用抗凝血劑。其血栓栓塞率高，也易感染心內膜炎。適用於小孩、小於60歲者、有Af者(本身須終身服用Warfarin)、瓣膜環部(annular)較小者(因為生物瓣膜比較大片)

生物性瓣膜: 抗凝血劑僅需服用3-6個月，瓣膜僅能使用10-20年。適合年長者、要懷孕者(不可能一直吃Warfarin)。

補充: Warfarin 抑制 Vit K，vit K對factor 2,7,9,10有幫助。因此當服用warfarin後要測量PT，因為Warfarin會影響到factor 7

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S-Vessel 血管瘤

大多發生於腎動脈以下的位置：腹主動脈(65%)>胸主動脈(19%)>腹主動脈 + 骼動脈(13%)>胸腹主動脈(2%)>骼動脈(1%)

由12th肋間/橫膈膜上區分胸主動脈、腹主動脈

胸主動脈 landmark: 左鎖骨下動脈、 6th肋間、 12th肋間

胸主動脈 landmark: 腎動脈、iliac bifurcation ，但不鄰、緊鄰、位於

項目內容

動脈瘤定義True aneurysm：所有三層血管壁皆擴張，且血管直徑擴張 ≥ 50%。若血管擴張 < 50%，稱為 ectasia。 False aneurysm / pseudoaneurysm：血管壁不包含完整三層，只剩下 adventitia 包住血液。

依位置分類Aortic root：主動脈根部動脈瘤，又可稱 annuloaortic ectasia。 Thoracic Aortic Aneurysm（TAA）：胸主動脈瘤。 Thoracoabdominal Aortic Aneurysm（TAAA）：胸腹主動脈瘤。 Abdominal Aortic Aneurysm（AAA）：腹主動脈瘤。

病理與危險因子主要原因： medial degeneration 或 wall stress 增加。 TAA 胸主動脈瘤：常與 connective tissue disease 相關，如 Marfan、Loeys-Dietz；也可與 aortitis 相關。 AAA 腹主動脈瘤：高血壓 + 動脈粥樣硬化 / 發炎 → medial 弱化。危險因子：高血壓、動脈硬化、抽菸、年齡、男性、其他 aortic dilation。相關疾病： CTD：Marfan、Ehlers-Danlos IV、Loeys-Dietz；先天性：bicuspid aortic valve、Turner’s syndrome； Aortitis：Takayasu、GCA、spondyloarthritis、IgG4；感染：syphilis；其他：fluoroquinolone 使用、外傷。

診斷工具Contrast CT：快速、敏感度與特異度高。 TTE / TEE： TTE 看 aortic root 與 proximal Ao；TEE 看其他部位的胸主動脈瘤。 MRI：適用於 aortic root、非急性 AAA；無顯影劑 MR 可看血管壁。 Abdominal ultrasound：用於 infrarenal AAA 篩檢與追蹤。

治療目標預防破裂：主動脈瘤破裂前到院死亡率約 50%。控制危險因子：戒菸、Statin，目標 LDL-C <70。血壓控制：目標 SBP 100–120 mmHg。降壓藥物： β-blocker、ACEI、ARB。運動建議：適度心肺運動，但避免 Valsalva。

介入治療指標胸主動脈瘤 TAA：出現症狀； Descending Ao > 6 cm； Ascending Ao ≥ 5.5 cm； Marfan、Loeys-Dietz、Ehlers-Danlos、bicuspid AoV：4 – 5 cm； ≥ 4.5 cm 且需同時進行 AoV 手術；一年內直徑增加 >0.5 cm。腹主動脈瘤 AAA：有症狀；Infrarenal AAA ≥

動脈瘤: {記憶正常大小：主動脈瓣/ 胸主動脈 /腹主動脈：3.5 / 3 / 2 }

胸部動脈瘤成因: #動脈粥狀硬化→血管壁脆弱、結締組織疾病(Marfan)，先天異常，高血壓。

腹主動脈瘤: 比正常直徑增大 >50% (好發在Infrarenal處)

開刀適應症

基本面: 無症狀 + 胸主動脈瘤>6公分 or 腹主動脈瘤>5公分

潛力股: 無症狀 + 胸主動脈瘤>5公分 or 腹主動脈瘤>4公分 + 半年內成長0.5公分

緊急啊: 有破裂可能、感染、變成假性動脈瘤

藥物

B-blocker可減緩動脈瘤變大；給CCB要小心reflex tachycardia。

ACEI可減緩破裂機率

Aortic aneurysm

開刀條件：有症狀一定開

直徑大小藥物治療增大速度

升主動脈≥ 5.5 cmb-blocker 減緩擴大，ACEI 減少破裂機率≥ 0.5 cm/ 1年

降主動脈≥ 6 cmb-blocker 減緩擴大，ACEI 減少破裂機率 ≥ 0.5 cm/ 1年

腹主動脈男 ≥ 5.5 cm 女 ≥ 5 cm藥物對大小控制證據力不足以心血管風險控制為主≥ 0.5 cm/半年

指定教科書Schwartz表示由於女性動脈瘤破裂風險較高，若直徑介於4.5-5公分且手術風險可接受，手術亦是合理作法

腹主動脈好發於renal artery以下

不管是open或是endovascular repair of thoracoabdominal aneurysm, CSF drainage都有脊髓保護的效果 (其他可保護脊髓的方法: distal perfusion、低體溫、藥物治療)

補充: Classification for descending aortic aneurysm

補充: Crawford classification for thoracoabdominal aortic aneurysm

補充: True vs pseudoaneurysm

補充: 腹主動脈瘤經過endovascular treatment發生endoleak的類型

image.png

降主動脈瘤

Classification : descending thoracic aneurysm （降主動脈瘤）

{口訣：Above 6th, Below 6th, Complete}

左鎖骨下動脈之下 - 6th肋間Type A

6th 肋間 - 12th肋間/橫膈膜上Type B

左鎖骨下動脈下 - 12th肋間/橫膈膜上Type C

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胸腹主動脈

Crawford classification : thoracoabdominal aortic aneurysm

Type I左鎖骨下動脈下-腎動脈(以上）

Type II 左鎖骨下動脈下- iliac bifurcation

Type Ill 6th 肋間 - iliac bifurcation

Type IV 12th 肋間 - iliac bifurcation

Type V 6th 肋間 - 腎動脈(以上）

image.png

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腹主動脈瘤

破裂風險約每年 2–3%直徑 < 4 cm

至每年 7%直徑 > 6 cm

應考慮進行修補術無症狀的腹主動脈瘤直徑達 5.5 cm 以上

腹主動脈瘤 AAA手術 / 介入治療適應症 {口訣：AAA,555,半年半} 555 = 男 5.5 , 女 5.0 0.5 半年 }

直徑大小男性 ≥ 5.5 cm(2022 AHA class I) 女性 ≥ 5.0 cm(2022 AHA class I) 女性 ≥ 4.5 cm(Schwartz’s)

快速擴大≥ 0.5 cm / 半年

有症狀

Abdominal aortic aneurysms(AAA)

{口訣：由下往上}

腎動脈- iliac bifurcation (緊鄰腎動脈 (-))Infrarenal AAA (I)

腎動脈- iliac bifurcation (緊鄰腎動脈 (+))Juxtarenal AAA(II)

involved 腎動脈 (+)Pararenal AAA (III)

12th 肋間 - 骼動脈分岔點Suprarenal AAA (IV) ＝Type IV TAAA

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放置支架血管併發症：支架滲漏(end-oleak)

腹主動脈瘤的血管內治療方式為放置支架血管(stent graft), 但臨床發現約20〜30%病人會在術後初期出現支架滲漏(end-oleak),根據發生位置共分成五型:

{口訣：ABGFE}

補充描述滲漏分型

近端支架接觸區 → Type Ia 遠端支架接觸區 → Type Ib 髂動脈端 → Type Ic支架接觸區滲漏 Attachment site leakType I

1 條側枝 → Type IIa ≥ 2 條側枝 → Type IIb動脈側枝回流滲漏 Side branch leak 常見來源：腰動脈、下腸繫膜動脈 IMAType II (最常見)

支架交界區 → Type IIIa 支架破損處 → Type IIIb支架交界區或破損處滲漏 Junctional leak / graft defect leakType III

由支架 graft material 本身孔隙造成滲漏支架織物孔洞滲漏 Fabric porosity leakType IV

原因不明，推測與術後殘留壓力有關腹主動脈瘤擴大，但顯影劑未發現明顯滲漏 EndotensionType V

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急性主動脈綜合症（acute aortic syndrome） {口訣：Dip}

Intramural hematoma（IMH）主動脈壁內血腫Aortic dissection 主動脈剝離Penetrating aortic ulcer（PAU）穿透性主動脈潰瘍項目

約 10–15%約 80%，最常見約 2–7%比例

Vasa vasorum 破裂 → 主動脈壁內出血內膜撕裂 → 血流進入中膜形成 false lumen粥狀硬化潰瘍穿透 internal elastic lamina（IEL）主要機轉

無 (Intact Intima)有通常無典型 flap，可進展成 IMH / dissection是否有 intimal flap

Crescent-shaped wall thickening新月形主動脈壁增厚Dual lumen + intimal flap像「火山口」樣潰瘍凹陷CT 影像特徵

高血壓、老年人高血壓、結締組織病、主動脈疾病老年人 + 降主動脈 + atherosclerosis典型族群 / 背景

可進展成 AD 或破裂AAS 最典型代表，會快速破裂或 malperfusion可進展成 IMH、AD 或破裂臨床意義

比照 Type A AD，多需手術立即手術少見於升主動脈；若升主動脈或破裂風險高 → 手術 / TEVARStanford Type A 涉及升主動脈

藥物 + 嚴密監測藥物治療為主藥物優先Stanford Type B uncomplicated 降主動脈、穩定

進展或穩不住 → TEVARTEVAR / 手術大潰瘍或高風險 → TEVAR / 手術Stanford Type B complicated 不穩定 / 併發症

Type A 多手術； Type B 若進展 → TEVARType A 必手術； complicated Type B → TEVAR直徑 > 20 mm、neck > 10 mm、症狀性或進展 → TEVAR / 手術介入 / 手術條件

避免進展成 AD 或破裂降低 shear stress，避免破裂 / malperfusion避免進展成 IMH、AD 或破裂主要治療目標

同 AD，以 anti-impulse therapy 為主IV β-blocker，控制 HR、SBP控壓、止痛、監測潰瘍大小藥物重點

內容項目

Proximal：影響升主動脈 = Stanford A（DeBakey I & II） Distal：僅影響降主動脈 = Stanford B（DeBakey III）分類

典型，年長病患：高血壓（>70%）、年齡 60–70 歲、男性（65%）、吸菸、高血脂、急性血壓上升（古柯鹼、Valsalva）。遺傳性：結締組織病，如 Marfan、Loeys-Dietz、Ehlers-Danlos type IV。先天異常：雙瓣式主動脈瓣、主動脈縮窄、多囊腎病、家族史。後天性：主動脈炎，如 Takayasu、GCA、Behçet、梅毒；妊娠，多為第三孕期；使用毒品。外傷 / 醫源性：鈍挫傷、減速性外傷、IABP、心臟 / 主動脈手術、Impella、心導管。危險因子

理學檢查：雙上肢血壓差、橈動脈脈搏不對稱。心電圖：若影響冠狀動脈，可見 ST elevation，常見 RCA 受影響造成下壁 MI。 CXR：60–90% 異常，例如縱膈擴大、左側血胸；但陰性不能排除 AoD。影像：・CT：快速可得，敏感度 ≥93%，特異度 98%，可同時排 ACS / PE / AoD。・MRI：敏感度與特異度 >98%，但耗時且可近性差。・TEE：proximal 敏感度 >95%，distal 約 80%；可評估冠狀動脈、心包、AI；氣管後方有盲點。 D-dimer：<500 ng/mL 時，敏感度 / 陰性預測值約 97%，特異度約 50%；高風險者或 IMH 不適用。診斷

目標：控制 dP/dt，降低左心室收縮壓力上升速率；HR <60 bpm，中心動脈壓 <120 mmHg，或維持灌流的最低值，注意假性低血壓。藥物：先給 IV β-blocker，如 esmolol、labetalol，抑制反射性心率與心收縮力；再用 IV 血管擴張劑，如 nitroprusside。低血壓時：緊急外科會診，補充點滴，使用升壓劑維持 MAP 60–65 mmHg，並排除併發症，如心包填塞、破裂、重度 AI。Proximal，Type A：所有急性患者皆考慮手術；慢性若有進展、AI 或動脈瘤亦需手術。 Distal，Type B：無併發症多以藥物治療；高風險影像且 TEVAR 解剖條件佳者，考慮 TEVAR。治療

進展 Progression：剝離延伸、動脈瘤擴大、假腔擴大。破裂：心包填塞、血液進入胸膜腔 / 縱膈 / 腹膜後；影像可見血腫。灌流障礙 Malperfusion：・冠狀動脈，多為 RCA → 下壁心肌梗塞。・頭臂 / 頸動脈 → 中風、Horner syndrome。・肋間 / 腰動脈 → 脊髓缺血、截癱。・鎖骨下動脈 → 上肢缺血；髂動脈 → 下肢缺血。・腹腔 / 腸繫膜 → 腸缺血；腎動脈 → 急性腎損傷、頑固高血壓。主動脈瓣逆流 AI：瓣環擴張、瓣葉破壞或位移。死亡率：Proximal 約 20–40%； Distal 無併發症約 6%，有併發症約 20%。併發症

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S - 主動脈剝離

Stanford type A開心手術（死亡率每隔 1 小時 + 1%）

Stanford type B ：complicated*需手術介入，有機會採用內視鏡手術（如血管腔內主動脈瘤修復 = TEVAR）

Stanford type B：uncomplicated優先給予 anti-pulse therapy 降血壓，避免進一步剝離，待血壓穩定後再考慮內視鏡手術。 • 目標：血壓 < 120/80 mmHg、心率 < 60 bpm。 • 藥物：第一線為 β-blocker（如 labetalol、esmolol、propranolol 等），效果差可 + non-DHP CCB 或 sodium nitroprusside • 須留意 nitroprusside 不可單用，否則其血管舒張會造成反應性心搏過速，增加心臟負擔。

內容Complicated 情形 {口訣：CPR}

如心包膜填塞、裂回主動脈瓣出現急性主動脈瓣閉鎖不全有心臟併發症 cardiac complications

如心絞痛 / EKG 變化（冠狀動脈）、神經學症狀（腦血管）、寡尿（腎）、腹痛（腸胃）、脈搏減弱 / 蒼白（周邊血管）有器官灌流不足之症候 malperfusion syndromes

主動脈破裂 / 即將破裂、血胸、縱膈出血、血壓不穩主動脈破裂 Rupture / Impending rupture

代表剝離持續進展或壓力未控制藥物無法控制的胸背痛 Refractory pain

常見定義：SBP 仍 > 180 mmHg多種降壓藥仍控制不佳 Refractory hypertension

> 1 cm / year 或直徑 > 5.5 cm主動脈快速擴大 Rapid expansion

主動脈剝離

原因: 內膜和中膜撕裂開來，形成假腔。

分類

Stanford type A + Debakey type I: 升主動脈 + 降主動脈: 開刀

Stanford type A + Debakey type II: 升主動脈only: 開刀

Stanford type B + Debakey type III: 降主動脈only: 藥物

DeBakey 涉及主動脈部位 {口訣：底哪裡掰ㄎㄧ} 從哪開始、延到哪裡治療方式DeBakey 分類Stanford 涉及主動脈部位 {口訣：升否} 有沒有升Stanford 分類

始於升主動脈延伸至主動脈弓與降主動脈緊急手術DeBakey I涉及升主動脈（ascending aorta）± 主動脈弓與降主動脈Stanford A

僅限於升主動脈緊急手術DeBakey II涉及升主動脈（ascending aorta）± 主動脈弓與降主動脈

僅限於胸主動脈，不延伸至腹主動脈uncomplicated: 以藥物保守治療為主，必要時 TEVAR complicated: 手術介入(TEVAR)DeBakey IIIa僅限降主動脈（descending aorta）Stanford B

延伸至腹主動脈uncomplicated: 以藥物保守治療為主，必要時 TEVAR complicated: 手術介入(TEVAR)DeBakey IIIb僅限降主動脈（descending aorta）

Type A Aortic Dissection 急性處置流程

Type A AD 的手術通常涉及更換 ascending aorta + 評估是否需要 root replacement（aortic regurgitation 嚴重時）+ 評估 arch 是否需要 hemiarch 或 total arch replacement（依 entry tear 位置）。Frozen elephant trunk technique 是當代複雜 arch 處置的選項。

處置重點步驟

ABC + 兩條 large-bore IV + arterial line先穩定生命徵象，建立監測與給藥路徑初期評估

CT angiography 首選；不穩定者可用 TEECTA 最常用；TEE 適合無法離開急診 / ICU 的不穩定病人影像確認

IV labetalol 或 esmolol；必要時再加 nitroprusside目標 SBP 100–120 mmHg，HR < 60/min血壓 / 心跳控制

Morphine止痛可降低交感活性，避免血壓波動止痛

Type & cross 4–6 units PRBC為急診手術與可能大出血做準備輸血準備

立即送 OR 手術Type A 不等藥物完全有效，藥物只是過橋治療** definitive treatment**

急性<14天；慢性>14天

危險因子: 高血壓、結締組織疾病、動脈硬化、先天性主動脈窄縮、創傷(車禍，最常見造成widened mediastinum)、懷孕。

症狀

胸痛 + 後背痛。若是升主動脈剝離，可能有頸部疼痛。

併發症以#冠狀動脈灌注不良和##大腦灌注不良為主。(都跟Stanford type A有關)

藥物處置: B-blocker降低心臟收縮強度 + Nitroprusside控制SBP<120。

IV B-blocker降低心臟收縮強度 + 使用Nitroprusside/CCB避免反射性心跳加速。

手術處置: 急性大多數需手術處置

Acute, uncomplicated type B: 單純使用藥物治療。

Chronic: 使用藥物治療。

若是Stanford type B，則處理時間較寬裕，利用血管內徑支架進行腔內血管修補術式(TAVAR)比傳統術式要好。

Aortic dissection Classification

Classification

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DeBakey可以再分3a跟3b，3a剝離僅限於胸主動脈降部、3b延伸至腹主動脈

Aortic dissection Treatment

有影響到ascending就要開刀

BP <120 HR <60 in 20 min

藥物選擇：esmolol、labetalol、propranolol、metoprolol ⇒ b blocker 降低心臟HR與心輸出量二線：Nitroprusside、Nicardipine

type A dissection：bentall operation

type B dissection：若無嚴重併發症可內科治療

併發症

Aortic Rupture：血胸、縱膈腔血腫

Malperfusion：分支血管阻塞導致缺血（腎衰竭、腸缺血、下肢癱瘓）

Extension：剝離範圍擴大

Enlargement：主動脈直徑快速變大

Intractable Pain：藥物無法控制疼痛

Uncontrolled Hypertension：藥物無法控制的高血壓

手術方式：TEVAR

急性主動脈症候群／主動脈剝離治療目標與藥物

項目內容

治療目標降低主動脈壁剪力，避免剝離惡化或破裂

SBP 目標100–120 mmHg

HR 目標< 60 bpm

藥物種類作用備註常用藥物

β-blocker降低 HR 與左心輸出量首選Esmolol（短效）

α / β-blocker同時降壓與降低 HR常見選擇Labetalol

血管擴張劑降低血壓，主要降低後負荷不可單用，須合併 β-blocker，避免反射性心搏過速Nitroprusside

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術後常見併發症

急性：cardiac tamponade，腦部缺氧， ischemia bowel，spinal cord缺血

Spinal cord 缺血治療：降腦壓，升高血壓，抗發炎（類固醇）

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S - 壁內血腫 Intramural hematoma, IMH

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S - 穿透性主動脈潰瘍 Penetrating atherosclerotic ulcer, PAU

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S- CAD 冠狀動脈疾病

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AMI的併發症{口訣：SPF}

Ventricular free wall rupture (VFWR): 是AMI併人的死亡主因，發生在AMI後4到7天。係因AMI後心室壁肌肉壞死破壞心室結構，最常發生在左心室。危險因子包括年老、女性、高血壓、第一次AMI。須盡早接受reperfusion therapy，以及緊急手術修補破壁。

Ventricular septal rupture。在左側胸骨聽診發現新的holosystolic murmur，Doppler是最佳的診斷工具。須緊急手術切除rupture的necrotic tissue並進行修補。手術前可使用IABP降低afterload，並增加冠狀動脈的灌流。

Mitral regurgitation

Ventricular aneurysm

併發症臨床後果發生原因英文

心室中隔缺損左至右分流 → 急性心衰竭中隔壞死造成穿孔Ventricular septal rupture / defect

乳突肌斷裂急性二尖瓣逆流 → 肺水腫、心因性休克多見於右冠狀動脈供應區的後乳突肌Papillary muscle rupture

心室游離壁破裂心包填塞 → 心搏停止、猝死梗塞後壞死導致心室壁破裂Free wall rupture

發生原因與臨床表現併發症名稱處置與考點

中隔壞死穿孔，導致左 → 右分流。典型表現： ● 新出現全收縮期雜音 ● 急性右心衰竭 ● 肺動脈壓升高 ● 血壓降低、休克心室中隔缺損 VSR● 緊急手術修補破洞 ● 可放置 IABP 輔助撐過急性期

梗塞後心室壁破裂。造成： ● 心包膜填塞 ● 心搏停止 ● 猝死游離壁破裂 Free wall rupture● 屬於高度致命性急症 ● 常來不及處置，考題常以「突然休克／猝死」出現

多見於 RCA 供應的後乳突肌。導致： ● 急性嚴重二尖瓣逆流 MR ● 肺水腫 ● 新出現收縮期雜音乳突肌斷裂 Papillary muscle rupture● 緊急手術 ● 常需二尖瓣修補或置換

重點內容

常見時間ACS / MI 後第 1–7 天

特色機械性併發症雖少見，但危險性極高、死亡率高

立即評估床邊超音波、經胸心超 TTE 或經食道心超 TEE

必要支持必要時使用 IABP 或血流動力支持

治療原則VSD / 乳突肌斷裂 → 緊急手術

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CABG vs PCI

建議選擇 PCI (心導管)建議選擇 CABG比較情境

單條或兩條血管 (1VD/2VD) 解剖構造簡單左主幹 (Left Main) proximal LAD 單條阻塞三條血管阻塞 (3VD) SYNTAX Score 高 (>22)病灶解剖

高手術風險 (Frailty, Lung dz) 預期壽命短糖尿病 (DM) 左心室功能差 (LV dysfunction)共病症

急性心肌梗塞 (STEMI)穩定型心絞痛但藥物無效急迫性

若病人有triple vessel disease，則建議進行CABG。(放三個支架也很麻煩)

若病人只有one vessel disease, two vessel disease, distal LAD，則PTCA的預後比CABG好。

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心臟解剖

image.png

重點項目

看 PDA（Posterior Descending Artery）由誰發出Coronary dominance

PDA 來自 RCA，最常見，約 85%Right dominant

PDA 來自 LCX，約 8%Left dominant

RCA 與 LCX 共同供應後下壁，約 7%Co-dominant

冠狀動脈主幹與分支

全名血管主要供應區域重要分支／重點

Left Main Coronary Artery 左主幹LMCA分成 LAD + LCX長度約 1 cm，阻塞常致命；Left main 狹窄 >50% → CABG 優於 PCI

Left Anterior Descending 前降支LAD前壁、前壁心尖、前室間隔 2/3Septal perforators、Diagonal branches（D1、D2）

Left Circumflex 左迴旋支LCX左心房、左心室後外壁Obtuse marginal（OM1、OM2）

Right Coronary Artery 右冠狀動脈RCA右心房、右心室、SA node、AV nodeAcute marginal、Conus、SA nodal artery

Posterior Descending Artery 後降支PDA後室間隔 1/3、下壁Right dominant 時由 RCA 發出

供應區域動脈阻塞主要影響ECG 對應導程

前壁、心尖、室間隔前 2/3LAD proximal前壁 MI、左室功能衰竭V1–V4

側壁、部分後壁LCX側壁 MII, aVL, V5–V6

右心室、下壁、後壁、SA/AV nodeRCA proximal下壁 MI、心搏徐緩、AV blockII, III, aVF

LAD + LCX 共同來源LMCA猝死、心因性休克廣泛 ST 壓低 + aVR ST 抬高

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冠狀動脈繞道手術(CABG)

雙側內乳動脈 BIMA（Bilateral Internal Mammary Artery） ↓

CABG Graft Patency：10 年通暢率比較 {口訣：你媽比嬈騷}

Graft10 年通暢率重點常接位置

LIMA> 90%金標準，長期通暢率最佳LAD

BIMA與 LIMA 相當通暢率佳，但深部胸骨傷口感染風險↑，尤其糖尿病患者Bilateral internal mammary arteries

橈動脈 Radial artery約 83%使用前需做 Allen test，確認手掌側枝循環足夠常接非 LAD 目標血管

SVG約 60%5 年後加速退化，容易粥狀硬化、阻塞Saphenous vein graft 大隱靜脈

適應症

LMCA(左主支)狹窄>50%

Proximal LAD(近左前降支)和proximal LCA(近左迴旋枝)狹窄>70%

右支、左前降支、左迴旋支都有阻塞，且EF<50%。

移植血管(conduit)的選：左內胸動脈(9成通暢率)、右內胸動脈(8成通暢率)、橈動脈(7成通暢率)、大隱靜脈(6成通暢率+傷口小+術後感染較小，最常被使用)

off-pump CABG(不停掉的CABG): 不是和血液循環不穩者。

項目On-Pump CABG (傳統體外循環)Off-Pump CABG (不停跳)

優點視野清楚、手術好做、吻合品質穩定{口訣：Slap} 降低中風機率(Stroke) (因減少主動脈操作) 避免體外循環併發症 (如 SIRS(造成Lung disease)、溶血、腎衰竭(AKI)) 減少輸血（Packed RBC）、出血風險減少心肌再灌流造成的傷害

缺點全身發炎反應 (SIRS) Embolic Stroke 風險較高腎功能損傷技術門檻高特定角度血管 (如心臟後方) 難接心因休克、右心衰竭、需要瓣膜置換、VT/VF者不可用

適用大多數標準病人Porcelain Aorta (主動脈嚴重鈣化) 中風高風險、（肺功能差）、腎功能差、高出血風險高齡 EF 30~50%也適用，可保護心臟功能

On/Off pump長期預後無顯著差異

血管選擇：動脈 > 靜脈，中間 > 周邊

內乳動脈 (IMA) (左>右)，若雙側同時使用 (Bilateral IMA)，會增加胸骨傷口感染 (Mediastinitis) 風險，不適合糖尿病控制不佳、肥胖、嚴重周邊動脈疾病、嚴重COPD、或正在使用類固醇者

橈動脈

大隱靜脈

PCI/CABG post op在病人無症狀的情形下，心肌灌流造影評估並非必要的常規檢查項目

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雙側內乳動脈 BIMA（Bilateral Internal Mammary Artery）

項目內容

優點相較於大隱靜脈 graft，BIMA 可提高長期存活率、降低再手術率

主要缺點增加胸骨傷口感染風險

適合族群年紀較輕預期壽命較長沒有嚴重感染風險者

不適合族群糖尿病控制不佳：胸骨傷口感染風險 ↑ 肥胖：胸骨傷口感染風險 ↑ 嚴重 COPD：咳嗽、呼吸問題、傷口癒合風險 ↑ 嚴重周邊動脈疾病：可能影響內乳動脈血流或代表全身血管狀況差雙手血壓差很大：懷疑鎖骨下動脈狹窄，IMA graft 可能血流不足長期類固醇使用：傷口癒合差、感染風險 ↑ 高齡且預期壽命有限： BIMA 長期效益不明顯

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PTCA(氣球擴張術+支架):

PTCA傷口小、費用低、住院天數短，但是血管並沒有完全暢通、再狹窄機率高、長期療效差。適合部分冠狀動脈病變者。

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周邊血管疾病(PAOD): 7P

症狀: 間歇性跛行、下肢冰冷/脈搏減弱/水腫

併發症:

急性動脈阻塞，造成突發性疼痛、麻木、無力感、無脈搏、蒼白

慢性動脈阻塞: 間歇性跛行、休息和睡覺也會疼痛，可能伴隨脫髮、指甲易碎

最有效的篩檢和診斷: ABI = 下肢收縮壓/手臂收縮壓。

ABI 0.9-0.7: 輕度間歇性跛行

ABI 0.7-0.4: 中度間歇性跛行

臨床意義ABI 值範圍

血管硬化、不可壓縮常見於糖尿病、老年人> 1.3

正常1.0–1.3

輕度動脈狹窄可能無症狀或僅輕微症狀0.8–1.0

間歇性跛行 Intermittent claudication0.5–0.7

嚴重缺血可能休息時也會痛0.3–0.5

危及肢體的缺血 Critical limb ischemia< 0.3

下肢動脈阻塞疾病

Fontaine's stage

無症狀I

間接性跛行(可走 > 200m)Ila

間接性跛行(可走 < 200 m) llb

休息時疼痛III

缺血性潰瘍或壞死 IV

Rutherford's category

0 無症狀

1輕微間接性跛行

2 中度間接性跛行

3 重度間接性跛行

4休息時疼痛

5 輕度缺血性潰瘍

6嚴重缺血性潰瘍或壞死

血管攝影: 正確診斷 + 外科手術前的評估

治療: 改善危險因子、運動(增加側枝血流)、藥物(aspirin, plavix)

手術治療: 繞道手術(適合直徑>2mm的血管)、內膜剝離術(適合直徑>5-6mm的血管；剝除內膜和中膜)；栓塞切除術(拿掉血栓，適合6-8小時內的栓塞，>8小時再拿掉會有reperfusion injury)

再灌流傷害: 讓鉀、肌球蛋白上升，並造成AKI。

PAOD

下肢PAOD常用分類包含Fontaine's classification及Rutherford's classification

Fontaine的IIa，IIb界線為是否可走超過200公尺

Classification_of_PAD.jpg

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急性肢體缺血（Acute ischemic limb)

主題急性肢體缺血Acute ischemic limb

成因最常見的成因為栓塞 embolism

栓塞來源心臟佔約 90% 的栓塞來源

最常見心臟來源大部分是由心房顫動 AF 產生

其他心臟來源瓣膜疾病、心肌梗塞、心室瘤、心肌病變等

其他肢體缺血成因血管異常產生的血栓 thrombosis、外傷、周邊血管瘤等

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急性腔室症候群 Acute Compartment Syndrome：5P

7P：動脈阻塞常用5P：腔室症候群項目

5P 加上： Poikilothermia 冰冷 Paralysis 麻痺Pain 疼痛 Pallor 蒼白 Pulseless 無脈搏 Paresthesia 感覺異常 Pressure increased 壓力上升內容

急性腔室症候群 Acute Compartment Syndrome項目

當腔室壓力增加且超過微靜脈壓力時，血液回流受阻 → 水腫；水腫又使腔室壓力上升 → 阻礙灌流 → 肌肉組織缺氧壞死。常合併橫紋肌溶解，嚴重可出現腎衰竭。病理機轉

經典 5P：Pallor（蒼白）、Pain（疼痛）、Pulseless（無脈搏）、Paresthesia（感覺異常）、Pressure increased（壓力上升）症狀

電解質異常：高血鉀、高血磷、低血鈣。 Creatinine、Creatine kinase, CK、Myoglobin 上升； myoglobin 可造成茶色或深紅色尿。實驗室檢查

筋膜切開術 fasciotomy ＋輸液治療。治療

PAOD 周邊動脈阻塞疾病症狀與腔室症候群相似，但 PAOD 不會有壓力上升，較常見冰冷 Poikilothermia、麻痺 Paralysis。加上這兩項可形成 7P。另外 Doppler 在阻塞後的地方會沒有訊號鑑別診斷

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深層靜脈栓塞(DVT)

DVT 治療

抗凝血治療整理表

起始治療12 個月內延長期3 個月內急性期

LMWH + Warfarin 至少 5 天Warfarin QD，維持 INR 2–3Warfarin QD，維持 INR 2–3

LMWH 5 天Dabigatran 150 mg BIDDabigatran 150 mg BID

LMWH 5 天目前無資料Edoxaban QD

Apixaban 10 mg BID 1 週Apixaban 2.5 mg BIDApixaban 5 mg BID

Rivaroxaban 15 mg BID 3 週Rivaroxaban 20 mg QDRivaroxaban 20 mg QD

DVT Wells score {口訣：Clots happen}

項目分數

活動性癌症（Cancer）1

癱瘓、麻痺、下肢石膏固定(Legs paralysis/ Lower-limb cast)1

臥床 >3 天或 12 週內大手術（Operation）1

深部靜脈路徑壓痛(Tender vein)1

整隻腿腫脹(Swollen entire leg)1

小腿腫脹與另一側差 >3 cm (Huge calf >3 cm)1

表淺側枝靜脈(Accessory superficial veins)1

Pitting edema，侷限於症狀腿1

以前有 DVT （Previous)1

其他診斷比 DVT 更可能（Else diagnosis, Not DVT）-2

DVT 診斷流程整理

工具判讀 / 下一步步驟

Wells score for DVT≥ 3：高機率； Wells ≥ 3 : 直接做 duplex ultrasound 1–2：中機率； Wells = 2: Duplex ultrasound 必要時可用 D-dimer 輔助 Wells ≤ 1: 先驗 D-dimer ≤ 0：低機率1. 評估 pretest probability

D-dimer 主要用途：Rule out 排除 DVT / PE 敏感度：約 97%，很高 NPV：約 99% 特異度：手術、感染、惡性腫瘤、懷孕、外傷偽陽性多：手術、感染、惡性腫瘤、懷孕、外傷適用族群：Pre-test probability 低的病人 Age-adjusted D-dimer： ≤ 50 歲： > 50 歲：年齡 × 10 μg/L陰性 → 排除 DVT；陽性 → 做影像檢查2. Low probability

Duplex ultrasound陽性 → 確診 DVT；陰性 → 可重複超音波或考慮其他影像3. Moderate–high probability

CT venography / MR venography評估較近端血管：iliac vein、IVC、pelvic veins4. 診斷仍不確定

Contrast venographyGold standard，但較少用5. 影像 + 臨床仍不確定

Homan sign（背屈足部誘發小腿疼痛）是傳統的 DVT 床邊檢查，但研究顯示其敏感度僅 ~30%、特異度 ~70%，陰性也不能排除 DVT

症狀: 心房震顫、小腿腫脹+有脈搏、Homan’s sign(腓腸肌在足背屈曲時疼痛)

治療: 穿彈性襪、使用heparin維持INR 2-3，之後改用Warfarin維持，Vena Cava Filter(適應症: 用藥後仍反覆栓塞；無法服用抗凝血劑者；有肺高壓…)

May-Turner syndrome: 由於右側common ilac artery跨坐在左側common iliac vein，所以左腳比較容易發生深層靜脈栓塞。

Epidemiology/risk factor

Virchow's triad

1. 血流淤滯 (長期臥床、手術後、長途飛行、肥胖)

2. 血管內皮受損 (外傷、置入中心靜脈導管)

3. 血液高凝狀態 (癌症、遺傳性血栓因子缺陷、服用口服避孕藥、懷孕)

Symptom

單側下肢腫脹（最典型）、疼痛、局部紅腫發熱；小腿圍增加

Homans' sign (+)（足部強烈背屈時小腿產生疼痛，但臨床敏感度與特異性有限）

Diagnosis

1. Well's Score 臨床風險分層

2. D-dimer (高敏感度，適合用於排除診斷)

3. 彩色多普勒超音波 (Duplex Ultrasound) 為臨床首選影像診斷

4. 懷疑髂靜脈以上血栓或 PE 時加做 CTA

Treatment

抗凝血治療：急性期 LMWH 或 Fondaparinux，長期維持改用 NOACs (如 Rivaroxaban) 或 Warfarin

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rivaroxaban/apixaban可一路使用到尾

LMWH或Heparin用五天再轉換成dabigatran/edoxaban

LMWH或Heparin和warfarin橋接五天再用warfarin維持 (INR: 2-3 )

IVC filter：效期半年

適應症：無法使用抗凝血劑或使用了但還是有反覆發作的肺栓塞

禁忌症：慢性完全阻塞的 IVC、IVC 結構異常

IVC filter 適應症 / 禁忌症

項目內容

IVC filter 適應症下肢靜脈栓塞 DVT，且無法使用抗凝血劑

反覆發作的肺栓塞 PE，且抗凝血劑效果不佳或無法使用抗凝血劑

IVC filter 禁忌症慢性完全阻塞的 IVC

IVC 結構異常，或其他導致無法放置過濾器的因素

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孕婦 DVT

孕婦 VTE / DVT 重點整理

大主題項目

好發側: 好發側: 孕婦 DVT 明顯偏好發於左下肢，約 70–90% (與一般族群比較:一般非孕族群左右較平均，左側約 55%

重要機轉May–Thurner mechanism：右髂總動脈壓迫左髂總靜脈，造成左側靜脈回流受阻

診斷首選檢查:CUS compression ultrasonography 優點:無輻射、近端 DVT 敏感度 >90% 限制: 對 iliac / pelvic DVT 較不敏感若懷疑骨盆 / 髂靜脈 DVT: 可考慮 MRI / MR venography D-dimer: 孕期生理性升高，特異度低，較不適合單獨排除 Wells score: 孕婦不適用 LEFT rule: Left leg symptoms、Edema calf difference >2 cm、First trimester presentation

治療首選: LMWH 常用藥:Enoxaparin 1 mg/kg SC q12h 優點: 不通過胎盤、不致畸、安全禁用: Warfarin：孕期禁忌，會致畸、胎兒出血不建議: DOAC：孕期資料不足，不建議使用產前處理: 計畫性生產前停 LMWH 約 24–36 小時；可改 UFH，半衰期短、可被 protamine 中和產後治療: 產後恢復 LMWH 或 warfarin，至少治療至產後 ≥6 週

孕婦 VTE 風險因子生理因素:凝血因子上升、Protein S 下降、靜脈回流下降解剖因素: May–Thurner、右髂總動脈壓迫左髂總靜脈、子宮右旋壓迫高危因素: Thrombophilia、BMI >30、久坐不動、前次 VTE、剖腹產風險增加: 孕期 VTE 風險約增加 4–5 倍；產後 6 週風險最高

預防藥物預防: 高風險者可用 prophylactic LMWH 非藥物: 壓力襪、早期活動、避免長期臥床產後: 高風險者產後需延長血栓預防

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原發性下肢靜脈曲張

症狀: 下肢表淺靜脈的彎曲以及膨起

原因: 因為靜脈瓣膜功能不良或同時合併靜脈血管擴張，導致靜脈血液逆流、靜脈壓力上升，而引發併發症。

危險因子：慢性咳嗽、便秘、靜脈疾病家族史、女性、肥胖、長期站立、老化、以及懷孕。

併發症:

靜脈潰瘍: 特別容易發生在大隱靜脈，特別是大隱靜脈末端靠近腳踝內側處

保守治療: 生活型態(減少站立和負重、抬高患之、壓迫)

彈性襪: 壓力由遠端到近端肢體遞減的彈性襪，可嚴重度調整壓力等級。若穿著彈性襪或壓迫治療會引起皮膚不適如接觸性皮膚炎，可以在內層再穿一層棉襪。

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T-心臟腫瘤：

心臟腫瘤

心臟腫瘤項目

依位置而定。最常出現的症狀是血流阻塞。由於大多腫瘤好發於左心房，症狀會類似二尖瓣疾病，造成喘、肺水腫。若腫瘤位於其他腔室，則可能造成右心衰竭、主動脈出口阻塞或猝死。有些腫瘤會造成栓塞，如：中風、腎動脈栓塞等。症狀

心臟超音波是主要檢查工具。進一步檢查可安排心臟核磁共振，即 cardiac magnetic resonance imaging, cardiac MRI。診斷

腫瘤以手術切除為主。不可給予抗凝血劑，因可能引起栓塞。治療

黑色素細胞癌最常見。轉移性多

良性估 75%，其中 50% 是心臟黏液瘤（myxoma），其餘包含乳突纖維彈性瘤（papillary fibroelastomas）、脂肪瘤（lipomas）、橫紋肌瘤（rhabdomyoma）等。原發性少

惡性估 25%，多長在右心，以肉瘤（sarcoma）為大宗，偶爾可見淋巴瘤（lymphoma）。惡性少

轉移性

轉移性多，黑色素細胞癌最易轉移，肺癌是最常見來源，RCC會沿者IVC侵犯

原發性

原發性少，良性佔75%，其中最多是myxoma；惡性佔25%長在右心，以angiosarcoma為大宗

Myxoma、fibroelastoma容易脫落造成栓塞，此種栓塞給抗凝血劑預防/治療都無效，因此建議提早切除

好發族群特徵與臨床重點常見位置良性腫瘤(75%)

成年女性{口訣：Mice} • Tumor Plop sound：舒張早期雜音，會隨姿勢改變(Moving murmur) • Constitutional symptoms：腫瘤分泌 IL-6，導致發燒、體重減輕、ESR 上升 • Embolism：質地易碎造成中風 ⇒ 盡快受術移除左心房 (LA)(75%) 心房中隔Myxoma (佔50%)

老年人• 良性，但極易脫落造成栓塞 • 治療建議提早切除瓣膜 (Aortic > Mitral)Papillary Fibroelastoma

兒童/嬰兒• 強烈連結 Tuberous Sclerosis • 通常會隨年紀增長自行消退心室常為多發性 Rhabdomyoma

任何年齡通常無症狀，不需處理心房中隔心外膜Lipoma

心臟黏液瘤(myxoma) ↓

惡性腫瘤 (25%)

惡性腫瘤 (25%)代表疾病特徵與臨床重點

原發惡性 Angiosarcoma• 成人最常見的惡性心臟瘤，早肺轉移，預後極差 • 好發於右心房

轉移性 Melanoma Lung CA Breast CA Renal Cell CA• Melanoma：是轉移到心臟機率最高的腫瘤 • Lung/Breast：因為母數大，是數量最多的來源 • 好發於右心房

良性腫瘤(75%)

好發族群特徵與臨床重點常見位置良性腫瘤(75%)

成年女性• Tumor Plop sound：舒張早期雜音，會隨姿勢改變 • Constitutional symptoms：腫瘤分泌 IL-6，導致發燒、體重減輕、ESR 上升 • Embolism：質地易碎造成中風 ⇒ 盡快受術移除左心房 (LA)(75%) 心房中隔Myxoma (佔50%)

老年人• 良性，但極易脫落造成栓塞 • 治療建議提早切除瓣膜 (Aortic > Mitral)Papillary Fibroelastoma

兒童/嬰兒• 強烈連結 Tuberous Sclerosis • 通常會隨年紀增長自行消退心室常為多發性 Rhabdomyoma

任何年齡通常無症狀，不需處理心房中隔心外膜Lipoma

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心臟黏液瘤(myxoma)

心房黏液瘤 Myxoma項目

好發於 40–60 歲女性概述

約 75% 從左心房中隔、靠近卵圓窩 fossa ovalis 處長出好發位置

其他多長在右心房其他位置

大多為光滑型 smooth腫瘤型態

絨毛狀 villous 或易碎 friable 型態較容易造成栓塞高栓塞風險型態

因有血流阻塞與栓塞風險，建議盡快手術切除治療

心房黏液瘤: 心臟最常見的良性腫瘤，由心內膜異常增長產生，多數在左心房，可能會造成血管栓塞。

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機械式循環輔助

Impella 導管Durable LVAD 植入型長期 LVAD項目TandemHeart 系統主動脈內氣球泵浦IABPLVAD 短期 / 暫時性 LVAD

主動式主動式類型主動式被動式主動式

經皮導管由股動脈 → 主動脈 → 左心室 LV外科植入：血液由左心室 LV apex 抽出 → pump → ascending aorta 回輸放置位置 / 路徑經皮 21 Fr 導管由股靜脈 → 右心房 RA → 左心房 LA氮氣充填氣球經股動脈放入，置於左鎖骨下動脈與降主動脈交界處通常為手術或經皮方式放置，將血液由 LV 或 LA 抽出 → 打入主動脈

尖端有軸向 pump，將血液由 LV 打到主動脈長期取代部分左心室幫浦功能，提供持續性血流，作為 bridge 或 destination therapy作用機轉有離心 pump，將血液由 LA 抽出，再注入股動脈舒張早期充氣 → 增加主動脈壓力、增加冠狀動脈灌流舒張後期消氣 → 降低主動脈壓力、降低左心室 afterload直接把左心系統血液抽出並打入主動脈，提供左心室卸載 + 全身灌流

約 2.5–5 L/min可長期提供接近生理需求的循環支持血流量 / 支持量約 5 L/min輔助性增加冠狀動脈灌流、降低 afterload依裝置不同，可提供中高流量循環支持

急性左心衰竭、心因性休克NYHA class IV / 末期心衰竭，作為 bridge to transplant 或 destination therapy主要用途嚴重左心衰竭、心因性休克心因性休克、急性冠心症後暫時性循環輔助嚴重急性左心衰竭、cardiogenic shock，作為 bridge to recovery / bridge to decision / bridge to transplant

DanGer Shock trial：Impella CP 在 STEMI 合併 cardiogenic shock 可降低死亡率，但併發症較多REMATCH trial：植入型 LVAD 可改善末期心衰竭病人的存活率與生活品質 → 可用於 NYHA class IV / 末期心衰竭重要試驗早期研究顯示血流動力學改善較 IABP 強，但死亡率優勢不明確IABP-SHOCK II trial：IABP 未改善 AMI 合併 cardiogenic shock 病人的短期或長期死亡率 → 不建議常規使用於 AMI 合併心因性休克多作為暫時性支持，依裝置與臨床情境選擇，RCT 證據較分散

VA-ECMO動靜脈體外膜氧合項目

主動式類型

通常由靜脈端抽血、動脈端回輸，用於體外循環支持放置位置 / 路徑

提供循環支持 + 氧合支持作用機轉

可提供強力心肺支持血流量 / 支持量

急性心衰竭合併心因性休克，或嚴重肺損傷合併呼吸衰竭主要用途

試驗

項目VAV-ECMO Veno-arterio-venous ECMO 靜脈－動脈－靜脈VV-ECMO Veno-venous ECMO 靜脈－靜脈VA-ECMO Veno-arterial ECMO 靜脈－動脈

主要支持功能心臟 + 肺支持，但可同時改善上下半身氧合肺支持心臟 + 肺支持

血流路徑Venous blood → oxygenator → arterial + venous system 抽血端：靜脈抽血回輸端：動脈 + 靜脈回輸Venous blood → oxygenator → venous system 抽血端：靜脈抽血回輸端：靜脈回輸Venous blood → oxygenator → arterial system 抽血端：靜脈抽血回輸端：動脈回輸

是否提供循環支持是否是

是否提供氧合支持是是是

適應症核心VA-ECMO 後仍有上半身低氧，或同時需要心肺支持且氧合分布不均單純嚴重呼吸衰竭，但心臟功能尚可心因性休克 / 心肺衰竭

常見適應症VA-ECMO 發生 differential hypoxemia / Harlequin syndrome 時ARDS、嚴重肺炎、吸入性肺損傷、橋接肺移植急性心肌梗塞合併 cardiogenic shock、fulminant myocarditis、心跳停止 ECPR、心臟術後低心輸出

對心臟負荷影響仍可能有 VA-ECMO 的 afterload 問題，但可改善氧合分布不直接減輕心臟 afterload可能增加 LV afterload，導致 LV distension

氧合改善位置同時改善動脈回輸與靜脈回輸，較能改善上半身低氧主要改善全身靜脈血氧，經右心 → 肺 → 左心輸出下半身氧合通常好；上半身可能因自身肺功能差而低氧

典型併發症出血、血栓、管路複雜、流量分配困難出血、血栓、感染、溶血、插管相關問題出血、血栓、肢體缺血、腦中風、LV distension、Harlequin syndrome

記憶重點VAV = VA + VV心肺都要救，且氧合分布不均VV = Ventilation support 肺不行、心臟可以VA = Vital circulation support心臟不行或心肺都不行

項目Cardiopulmonary bypass, CPB 體外循環、心肺繞道

基本原理將靜脈血引流至機器，經氧合器氧合後，再打回動脈系統

取代功能暫時取代心臟幫浦功能與肺部氣體交換功能

常用手術心臟手術、大血管手術

管路靜脈端 venous cannulation: 右心房、上腔靜脈、下腔靜脈、股靜脈動脈端 arterial cannulation: 升主動脈、無名動脈、腋動脈、股動脈

CPB flow 與體溫體溫每降低 10°C，人體氧氣需求可降低約 50% 正常體溫 37°C: 較高約 2.2–2.4 L/min/m² 低體溫 hypothermia: 代謝下降可使用較低 flow 體溫降至 28°C 時約需 1.6 L/min/m²

呼吸器需求使用 CPB 時不需要呼吸器；氧合器維持 PaO₂ 約 150 mmHg，並讓 PaCO₂ 維持正常範圍

抗凝需求CPB 需使用 Heparin 約 300–400 units/kg，並維持 ACT > 450 秒

併發症發炎反應凝血異常栓塞器官灌流不足 Hemolysis、血球受損低體溫相關凝血功能下降、復溫時 hemodynamic instability

組成靜脈管路、靜脈儲血槽、幫浦、氧合器、過濾器、動脈管路

裝置 / 試驗主要重點考點結論

IABPIABP-SHOCK II trial 顯示：IABP 未改善 AMI 合併 cardiogenic shock 病人的短期或長期死亡率不建議常規使用於 AMI 合併心因性休克

LVADREMATCH trial 顯示：植入型 LVAD 可改善末期心衰竭病人的存活率與生活品質可用於 NYHA class IV / 末期心衰竭

Durable LVAD可作為 bridge to transplant，也可作為 destination therapy適用於等待心臟移植，或無法接受心臟移植的終末期病人

ECMO特別是 VA-ECMO，可同時支持心臟與肺臟功能可同時提供循環支持與氣體交換

其他短期 MCSIABP、Impella、TandemHeart主要支持循環，無法有效提供氣體交換

主要功能適應症裝置

氣球導管放在降主動脈，隨心跳充氣、放氣舒張期充氣 → 增加冠狀動脈灌流收縮前放氣 → 降低 afterload，減輕左心室負擔AMI 合併乳突肌斷裂、急性 MR、VSD、等待手術前暫時穩定血流動力學IABP Intra-aortic balloon pump主動脈內氣球幫浦

幫助衰竭把血從左心室或左心房抽出，送到主動脈，提高 systemic circulationBridge to transplant、bridge to decision、bridge to recoveryLVAD Left ventricular assist device左心室輔助器

長期支持末期心衰竭病人的左心室功能Bridge to transplant 或 destination therapyDurable LVAD 長效型左心室輔助器 = 可長期植入體內的 LVAD

把血抽到體外，經過人工肺氧合後再送回體內可提供氣體交換，部分型態也可提供循環支持VA-ECMO:Fulminant myocarditis、post-cardiotomy shock、ECPR、嚴重心因性休克 VV-ECMO:ECMO Extracorporeal membrane oxygenation體外膜氧合

AMI cardiogenic shock、高風險冠狀動脈介入治療Impella

需要比 IABP 更強的短期循環支持，但不需氧合功能時TandemHeart

類型機械式循環輔助說明

被動式主動脈內氣球泵浦 (IABP)氮氣充填的氣球經股動脈入，放到左鎖骨下動脈跟降主動脈的交界 • 舒張早期: 充氣→增加壓力、增加冠狀動脈灌流 • 舒張後期: 消氣→降低壓力、降低左心室afterload

主動式Impella 導管1. 經皮放導管從股動脈到左心室LV。 2. 尖端有軸向 pump,從LV以2.5-5L/min 之速打血到主動脈。

主動式TandemHeart 系統1. 經皮放 21 Fr導管從股靜脈到右心房RA再到左心房LA。 2. 有離心pump，從LA以5 L/min之速抽血泵出，再注入股動脈。

主動式動靜脈體外膜氧合 (VA-ECMO)用於急性心衰竭合併心因性休克及嚴重肺損傷合併呼吸衰竭時。

IABP 禁忌症: 嚴重主動脈逆流(IABP會加重逆流)、主動脈剝離、嚴重周邊血管疾病(可能造成周邊缺血)、嚴重動脈瘤、uncontrolled sepsis敗血症、uncontrolled bleeding等。

根據IABP-SHOCK II trial報告，主動脈幫浦（IABP）未顯著改善心因性休克患者30天死亡率

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主動脈內氣球泵浦 (IABP)

IABP的適應症: 心室衰竭、心因性休克、無法用藥物控制的不穩定心絞痛…；禁忌症: 嚴重AR(可能會左心室的afterload反而增大)、有aortic dissection或aneurysm、有aorta-iliac artery的鈣化

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LVAD

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Impella

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Cardiopulmonary bypass

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ECMO

心肺體外循環

使用Heparin維持activated clotting time>400ms。但是heparin會活化補體系統、導致monocyte活化生成cytokine，造成術後發燒。因此術後會給予protamine(魚精蛋白)來中和heparin。

心肌保護液: 高鉀溶液。

葉克膜

禁忌症: 快死的人/沒救的人(嚴重腦病變、惡性腫瘤末期、多重器官衰竭)