大腸直腸外科｜醫師國考（二）學習地圖

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大腸直腸外科

5-2-2 大腸直腸外科(3)

3-2-1 胃腸內科 (9)

3-2-1 肝膽內科

5-3-1 胃腸肝膽科 (11)

大腸直腸外快速瀏覽表

腸扭結乙狀結腸扭轉 Sigmoid volvulus{口訣：7S + Hard man 吸個咖啡豆 } 好發因子：懷孕、年老（Senior）、慢性便祕（Stool）、高纖維食物（Salad）、男女差不多（Same sex）常見位置：乙狀結腸扭轉多由左下腹（South-West）開始膨脹檢查： KUB 出現 coffee bean sign = bent inner tube sign 為左下腹突出且漲大的乙狀結腸處置： (Sigmoidoscope decompression) 若腸道尚未壞死：乙狀結腸鏡或肛管減壓 (Surgery）若懷疑腸壞死或破裂：緊急手術 Hartmann’s operation，將壞死的大腸段切除

大腸憩室疾病憩室炎 Hinchey 分期與處置整理 {口訣：Pass} Hinchey I 憩室周圍發炎(Pericolic inflammation) / phlegmon 或小膿瘍 < 4 cm 抗生素 ± NPO，多可保守治療 Hinchey II 骨盆 / 腹腔內局限性膿瘍 ≥ 4 cm (Abscess ≥ 4 cm) 抗生素 + 經皮引流（percutaneous drainage） Hinchey III 化膿性腹膜炎(Suppurative peritonitis) 緊急手術，多採 Hartmann’s procedure Hinchey IV 糞便性腹膜炎(Stool peritonitis) 緊急手術 + sepsis 處理

肛門裂傷 Anal fissure

痔瘡 Hemorrhoids(1)內痔 Internal hemorrhoid 常見治療: {口訣：First} 高纖飲食(Fiber diet) 栓劑(Insert suppository) 橡皮筋結紮術 RBL 硬化療法(Sclerotherapy) 手術(Treatment by surgery) (2)外痔 External hemorrhoid 常見治療: {口訣：Bath} 坐浴(Bath) 止痛(Analgesics) 急性期：血栓切除術(Thrombectomy in acute phase) 慢性期：手術切除(Hemorrhoidectomy in chronic phase)

肛門膿瘍 Perianal abscess 整理：肛門膿瘍 abscess vs 肛門瘻管 perianal fistula膿瘍可擴散：{口訣：Pins} 1. 向下至肛緣形成 perianal abscess，約 80% 2. 向外過外括約肌形成 ischiorectal abscess，約 15%。 3. 也可形成 intersphincteric abscess、supralevator abscess。約 40% 會進展形成肛門瘻管。

肛門瘻管 Perianal fistula Fistula in ano 整理：肛門膿瘍 abscess vs 肛門瘻管 perianal fistulaFistula 不癒合原因 {口訣：Friend} Foreign body 異物 Radiation 放射線 Infection 感染 / IBD 發炎 Epithelialization 上皮化 Neoplasm 腫瘤 Distal obstruction 遠端阻塞肛門瘻管: Park's classification: {口訣：ITSE} 根據肛門瘻管與肛門括約肌關係 (1) Type 1 : Intersphincteric 括約肌間型約 45% 瘻管位於內括約肌與外括約肌之間不穿越外括約肌最常見{In first place} 治療預後佳{Innocent} (2) Type 2: Transsphincteric 經括約肌型約 30% 瘻管穿越內括約肌與外括約肌可進入坐骨肛門窩 ischiorectal fossa 手術較容易損及括約肌有失禁風險 (3) Type 3: Suprasphincteric 括約肌上型約 20% 瘻管從內括約肌穿出後向上繞過外括約肌再由高位向外開口路徑較長、處理較複雜需保護括約肌功能 (4) Type 4: Extrasphincteric 括約肌外型約 5% 瘻管穿過直腸壁後繞過括約肌系統直接向外開口常與腸穿孔、外傷、Crohn disease 等相關最少見需找原發病因治療較困難 Goodstall rule：判斷瘻管路徑的重要法則{口訣：3P + 5A} (1) 後半部（Posterior）（背側）的瘻管通常呈彎曲狀（Pivoting）匯入 6 點鐘方向的隱窩（Potential anal space) (2) 前半部（Anterior）（腹測）的瘻管通常呈直線狀（Arrow）匯入最近的隱窩（Adjacent crypt）（若外口位於前半部但距離肛門邊緣 > 3 公分（Afar)，路徑會改為轉向後方(Arch)匯入 6 點鐘方向） * 嬰兒和幼兒的fistula都是直線，不適用於Goodstall rule

腸皮廔管 (enterocutaneous fistula)

息肉(1) 增生性息肉 Hyperplastic polyp (2) 腺瘤 Adenoma最常見 (a) 莖性管狀息肉 Pedunculated tubular：一般內視鏡息肉切除後（Polypectomy) ，密切追蹤即可 (b) 廣基性絨毛腺瘤 Sessile villous ：建議進一步接受腸段切除（Segmental resection） (3) 缺陷瘤 Hamartoma (4) 發炎性息肉 Inflammatory polyp 腺瘤病 Adenomatosis Gardner syndrome：{口訣：Geo} 合併 epidermoid cyst、osteoma Turcot syndrome：合併 CNS tumor

結腸直腸癌 Colorectal cancer：Adenoma–Carcinoma sequence 路徑 {口訣：阿伯拆被貓跑進（in) ，爆發開Ras ，Smart 他決定踢爆屋散 } normal epithelium → APC inactivation → early adenoma → BRAF activation → late adenoma → SMAD4/TGF-β II inactivation→ carcinoma β-catenin activation KRAS activation TP53 inactivation

結腸直腸癌肝臟轉移預後因子{口訣：Cavern} CEA 血清濃度血中 CEA > 200 ng/mL 與較差預後相關，常伴隨潛藏轉移或術後復發風險高轉移腫瘤數目與大小(Amount / Area) 多顆 >3 或直徑 >5 cm 的腫瘤，預後較差腫瘤與血管或膽管的關係(Vessel / bile duct invasion). 若腫瘤侵犯肝門、門脈或肝靜脈，切除難度與復發率上升無肝外轉移 Extrahepatic disease 若有肺轉移或腹膜轉移，預後顯著下降是否可完全切除 R0 切除完整切除腫瘤、無殘留，是良好預後的關鍵原發腫瘤控制良好(Native primary controlled) 若大腸原發癌已完整切除且無局部復發，預後較好

遺傳性癌症易感症候群(syndromes predisposing to cancer) (2) 息肉增生症候群 (FAP/HNPCC/PJS)(1)家族性腺瘤性息肉症FAP APC gene (2) HNPCC Lynch syndrome {口訣：CEO 急（G) 逼 (B) 你群P } MMR genes MLH1、MSH2 等癌症風險: 近端大腸癌約 80% (Colorectal cancer) 子宮內膜癌(Endometrial cancer) 卵巢癌(Ovarian cancer) 胃癌(Gastric cancer) 乳癌（Breast cancer) 胰臟癌(Pancreatic cancer)（MLH1）診斷: Amsterdam II Criteria：{口訣：3–2–1 rule} ≥ 3 位親屬罹患 ≥ 影響 2 個世代 ≥ 1 人 < 50 歲診斷 (3)Peutz-Jeghers syndrome,PJS {口訣：PJS PBL 卷(G) 死 } LKB1 / STK11 gene 基因： LKB1 / STK11 gene 癌症風險：胰臟癌（Pancreatic cancer）乳癌（Breast cancer）生殖細胞瘤(Germ cell tumor) 特殊臨床特徵: 口唇、口腔黏膜黑色素沉澱（Pigmented Lips）、易發生腸套疊（intuSusception） (4) Juvenile polyposis SMAD4 gene (5)Cowden syndrome {口訣：烤燈濾假乳公} 癌症風險：乳癌甲狀腺癌濾泡癌子宮內膜癌

痔瘡 Hemorrhoids肛門膿瘍 Perianal abscess肛裂 Anal fissure肛門瘻管 Fistula in ano項目

內痔：無痛性出血外痔：疼痛腫塊、脫出、異物感急性疼痛、紅腫熱感、坐立困難可能發燒解便時劇烈疼痛便後出血，鮮紅色慢性反覆流膿不一定疼痛典型症狀

可見腫脹血管結節內痔位於齒狀線內外痔位於齒狀線外觸診見紅腫壓痛結節深層膿瘍需肛診或超音波輔助檢查線狀潰瘍慢性者常合併 skin tag肛門邊緣皮膚可見外口或膿孔觸診可能疼痛體檢所見

常見於肛門鏡 3、7、11 點方向最常見為肛門邊緣周圍perianal abscess後正中 posterior midline 最常見多數由膿瘍演變而來內口在齒狀線附近好發位置 / 特徵

藥膏、坐浴重度或反覆者可手術，例如結紮、切除切開引流 I&D ± 抗生素保守治療：軟便、坐浴、硝酸甘油膏頑固者考慮內括約肌切開瘻管切除或掛線治療Seton治療原則

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大腸解剖與生理

菌叢: 最常見的是厭氧的Bacteroids，其次是大腸桿菌。可產生維生素K和短鏈脂肪酸。

中腸: 十二指腸後1/2，到橫結腸右側2/3，由上腸系膜動脈支配。

升結腸: 負責再吸收1000ml的水分(再吸收鈉和氯；排出鉀)，因此很少在右結腸便祕。

升結腸和降結腸都是腹膜後器官。

肛管神經支配整理表格

支配區域 / 肌肉神經支配功能

上 1/2 黏膜Hypogastric plexus感覺 sensory

下 1/2 黏膜Inferior rectal nerve ＝ pudendal nerve 分支，S2–S4

內括約肌 internal anal sphincterHypogastric plexus運動 motor

外括約肌 external anal sphincterInferior rectal nerve ＝ pudendal nerve 分支，S2–S4 ＋ perineal branch of S4

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術後加速康復 (ERAS)

大腸直腸外科

措施階段臨床重點

優化體能術前 Pre-op戒菸、戒酒、控制血糖，鼓勵術前適度運動病人衛教、prehabilitation

Nutritional screening對營養不良高風險者，給予 7–14 天的營養補充

縮短禁食時間術前 6 小時禁固體食物，術前 2 小時可飲用 Clear carbohydrate drinks清澈液體術前 2–3 小時口服清澈碳水飲品，如 maltodextrin（碳水負荷 CHO loading）（減少胰島素阻抗、促進恢復）

腸道準備避免常規機械性清腸，左側／直腸：機械性清腸 MBP + oral antibiotics

VTE 預防LMWH ± mechanical compression

短效麻醉藥術中 Intra-op方便術後儘速甦醒

Goal-directed fluid therapy避免過度補水造成腸管水腫，維持正向平衡但不過量

微創手術優先考慮腹腔鏡或機器人手術以減少組織損傷

體溫維持使用主動加熱毯，預防低體溫導致的感染與出血風險

早期拔除管路術後 Post-op術後當天或隔天儘早拔除尿管及鼻胃管（不建議常規放置 NGT） NG tube 不常規、腹腔 drain 不常規

疼痛控制採 Multimodal analgesia，盡量減少 Opioids 使用（減少腸麻痺） TAP block / epidural（減少 postoperative ileus）

早期進食術後 24 小時內開始嘗試清流質飲食或營養飲品

Early mobilization術後第 0–1 天即下床活動，預防肺栓塞與促進腸蠕動

疼痛可控制、可進食、可活動、無嚴重併發症出院標準安全縮短住院

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下消化道出血

定義: 出血點在Treitz ligament(區分十二指腸跟小腸)之後，1天要輸3U的血。

下消化道出血常見原因

憩室：6成

發炎性腸炎：1成

良性CR病(痔瘡)：1成

大腸直腸癌：1成

右側結腸發炎: 最常出血的症狀是貧血。

缺血性腸炎: 使用contrast enema可見thmbprint，因為黏膜下層水腫，局部沒有顯影劑，像是有個黑色的指頭。最常見於結腸脾彎曲的地方 = SMA和IMA的watershed處。

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下消化道鏡

Bowel prepare ↓

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Bowel prepare

前兩天：低渣飲食 (稀飯、麵包等)

前一天：清流飲食 (運動飲料、米湯、清湯，不可以喝牛奶、酒)

前一天下午：瀉藥 (列三種常見配方)，腎功能差要用PEG

須整粒吞服，不可咬碎胃腸道阻塞禁用口服bisacodyl (ducolax)

解不乾淨可加ducolax 2-3粒或檢查前evac灌腸口服polyethylene glycol Klean-Prep (刻林腸)、Niflec (耐福力)

分兩次服用，前一天下午及檢查當天早上 **腎功能不佳(CrCl<30 ml/min)、胃腸道阻塞、穿孔禁用口服鎂、磷酸滲透壓性緩瀉劑 (鎂福、Bowklean保可淨)

Right hemi不用清腸：研究做出來right hemi的病人小腸血管多，接大腸傷口癒合狀況比較好，且小腸的消化物清清的未成型，不會有太大的壓力

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大腸機械疾病

無力性腸阻塞 Adynamic ileus近端腸環症候群 Afferent loop syndrome乙狀結腸扭轉 Sigmoid volvulus項目上腸繫膜動脈症候群 SMA syndrome

手術後敗血症電解質異常病人有 Billroth II 胃手術史高齡臥床便祕心智障礙病人常見族群與病史體重快速下降之年輕女性如厭食症

小腸與大腸均勻擴張無機械性阻塞Afferent loop十二指腸段擴張膽汁滯留X 光呈 coffee bean sign鋇劑灌腸呈 bird’s beak sign影像特徵十二指腸第三段受壓近端胃與小腸擴張

KUB上消化道攝影 UGI或 CTKUB鋇劑灌腸攝影contrast enema首選影像工具CTA或上消化道攝影 UGI

廣泛腹脹腸音減弱無明顯 transition point需結合術後病史與造影顯示 afferent loop 阻塞典型影像即可診斷若不典型，以 CT 診斷灌腸亦具有治療功能診斷重點與補充說明看 SMA 與腹主動脈夾角變小通常 < 25°合併十二指腸壓迫徵象

術後 + 小腸大腸都脹無 transition pointBillroth II 術後afferent loop 擴張老人便祕 + coffee bean signbird’s beak sign考點關鍵字快速減重 + 十二指腸第三段受壓SMA-aorta angle <25°

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腸扭轉

約占比例典型族群 / 特色好發部位

60–75% ⭐老年人、慢性便秘、精神科病人乙狀結腸（Sigmoid colon）

15–30%年輕成人、解剖異常盲腸（Cecum）

< 10%多為 secondary（adhesion）小腸（midgut / ileum）

< 5%極少見橫結腸

乙狀結腸扭轉 Sigmoid volvulus {口訣：7S + Hard man 吸個咖啡豆 }盲腸扭轉Cecal volvulus

好發因子懷孕、年老（Senior）、慢性便祕（Stool）、高纖維食物（Salad）男女差不多（Same sex）女 > 男、先前腹部手術、先天粘連、懷孕、盲腸固定不足

常見位置乙狀結腸扭轉多由左下腹（South-West）開始膨脹盲腸 / 右側結腸扭轉可移位到左上腹

症狀嚴重嘔吐、腹瀉、無排便排氣、心跳加速、腹脹明顯嚴重時若造成腸壞死或破裂，會有反彈痛及 muscle guarding腸阻塞表現：腹痛、腹脹、嘔吐、無排便排氣

檢查KUB 出現 coffee bean sign = bent inner tube sign 為左下腹突出且漲大的乙狀結腸KUB 出現 comma shape凹面面相右下腹

處置(Sigmoidoscope decompression) 若腸道尚未壞死：乙狀結腸鏡或肛管減壓 (Surgery）若懷疑腸壞死或破裂：緊急手術 Hartmann’s operation，將壞死的大腸段切除盲腸固定術 cecopexy、盲腸切除術 cecal resection

腸扭轉

發生機率:乙狀結腸>盲腸>橫結腸>其他消化道

好發於慢性便秘的老年女性，高纖飲食會加劇扭轉的發生

盲腸扭轉 Cecal volvulus項目乙狀結腸扭轉 Sigmoid volvulus

較年輕族群、孕婦女 > 男先前腹部手術、沾黏先天性盲腸固定不足好發族群 / 因子年老、安養機構、慢性便秘高纖飲食腸管過長、腸繫膜狹窄男女差不多

盲腸 / 右側結腸扭轉可移位到左上腹常見位置乙狀結腸扭轉多由左下腹開始膨脹

急性腹痛、腹脹噁心、嘔吐便秘、無排氣若缺血壞死 → peritoneal sign症狀腹脹明顯頑固型便秘無排便、無排氣腹痛、嘔吐嚴重時：腸壞死、破裂 → 反彈痛、muscle guarding

Comma-shaped cecum 或 inverted U / coffee-bean shaped cecum 典型為 air-filled cecum in LUQ凹面常面向右下腹KUB / X-rayCoffee bean sign= bent inner tube sign 倒 U 型巨大乙狀結腸常由左下腹突出直腸無腸氣

可見鳥喙樣狹窄但臨床較常以 CT 確認Contrast enemaBird’s beak sign 顯影劑在扭轉處呈鳥喙狀中斷

盲腸異位、擴張可見 whirl sign 評估缺血、穿孔CT腸繫膜扭結呈 whirl sign / spiral sign

通常不建議單純內視鏡減壓多以手術處理為主初步處置若無 peritoneal sign：乙狀結腸鏡減壓肛管置入排氣減壓

盲腸固定術 cecopexy盲腸切除術 / 右半結腸切除術若壞死或穿孔 → 緊急切除手術處置若懷疑腸壞死 / 穿孔 / peritoneal sign：緊急手術壞死腸段切除可做 Hartmann’s operation

Sigmoidvolvulus.jpg

sigmoid volvulus

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cecal volvulus

乙狀結腸扭轉Sigmoid volvulus

#乙狀結腸

原因：腸管過長，空間狹窄。

#老人@安養機構 ##便秘、高纖

症狀：頑固型便祕

KUB：倒U的結腸，裡面都空氣；air-fluid level、直腸無腸氣

Contrast enema：【國考】顯影劑，看到鳥喙狀異常

CT：腸系膜扭結呈現螺旋狀

處置

(沒有peritoneal sign)：保守 = 用內視鏡戳戳、引流液體與氣體

(有peritoneal sign)：開刀

盲腸扭結(Cecal colvulus)

##盲腸扭結(Cecal colvulus): 常見於年輕人/孕婦/沾黏

KUB： air-filled cecum in LUQ (=inverted U = coffee-bean shaped)

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大腸憩室疾病

大腸憩室疾病最常發生在乙狀結腸，尤其>80歲占了80%

機制：長期低纖維→腸道長期用力→腸道肥厚→腸腔小→腸內壓大→假憩室膨出

不發生taeniae的anti-mesenteric側

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憩室出血

憩室出血 #下消化出血

處置：穩定、診斷出血點、手術

穩定：等張晶體溶液 + pRBC

用大腸鏡診斷出血點

手術：若24H出血超過6U，則緊急開刀

反覆出血：elective segmental resection

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大腸憩室炎

緩解後 4–8 週鏡檢排除穿孔型大腸癌（CT 難分），急性期鏡檢有穿孔風險。

情況處置重點

非複雜性憩室炎保守治療：止痛、飲食調整 ± 抗生素；不是全部手術無膿瘍、無穿孔localized inflammation

憩室炎 Hinchey 分期與處置整理 {口訣：Pass}

分期病灶描述處置原則

Hinchey I憩室周圍發炎(Pericolic inflammation) / phlegmon 或小膿瘍 < 4 cm抗生素 ± NPO，多可保守治療

Hinchey II骨盆 / 腹腔內局限性膿瘍 ≥ 4 cm (Abscess ≥ 4 cm)抗生素 + 經皮引流（percutaneous drainage）

Hinchey III化膿性腹膜炎(Suppurative peritonitis)緊急手術，多採 Hartmann’s procedure

Hinchey IV糞便性腹膜炎(Stool peritonitis)緊急手術 + sepsis 處理

手術適應症整理

手術考量類別

破裂、瀰漫性腹膜炎、sepsis、保守治療失敗急性立即手術

多次復發、合併瘻管、狹窄 / 阻塞、反覆膿瘍、無法排除惡性選擇性手術

通常不手術，以保守治療為主非複雜性憩室炎

憩室炎: 如果糞便流出→憩室周炎→腹膜炎

症狀：左下腹痛/鼠蹊/背痛，發燒或排尿困難

病理(?)：憩室炎的人有較少的serotonin transporter expression和Cajal細胞；有較強的cholineargic nerves

考點: 5-ASA可以減少憩室炎的復發

診斷:

CT是最佳診斷(腸壁增厚、腸氣外滲)

不建議使用乙狀結腸鏡(除非uncomplicated)或contrast enema，怕反造成破裂。

處置輕症: 憩室炎被認為與細菌(E. coli、Streptococcus species、B. fragilis)有密切關係。流質食物 + 廣效口服抗生素

處置復發：NPO + IV + 止痛 + 抗生素

48小時內改善：流質 + 高纖 + 軟便劑 + anti繼續

4-6周後回診：大腸鏡或顯影鏡→大腸癌、腸炎、缺血性腸炎

手術：Hartmann procedure (不需事先colon preparation，可緊急)

兩階段：(1)切除病灶腸段，將遠端腸段。關閉留滯體內，近端腸段拉出體表做造口; (2)待急性病程過去後，再重新將腸接合。

適用於輻射直腸結腸炎；憩室炎手術後出現膀胱或陰道廔管時的處理。

手術：Single operation (resection with primary anastomosis)，需清腸

因技術變好，緊急亦可

併發(穿孔、廔管、阻塞)

膿傷：用CT/MRI診斷

若膿傷>2cm：CT/US guide percutaneous (或transanal) drainage，之後再手術

廔管：抗生素，切除廔管、各自吻合，移動網膜到器官之間

#Entero-vesical fistula：用CT診斷尿有空氣、尿有大便

Colo-vaginal fistula：

塞入有染劑的衛生棉條，由直腸檢驗染劑

直接修補：治癒率差，癒合差，須重開刀

目前流行：給抗生、做腸造口，讓fistula自然癒合。If failed→手術修補

腸阻塞

建議切片，DD Crohn;s disease或癌症

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（腸胃內）腸阻塞

腸阻塞

小腸阻塞的常見病因依序為腸沾黏（60%）＞腫瘤（20%）＞疝氣（10%）＞發炎性腸病（5%）＞其他原因（5%，如腸套疊、腸扭結、結石或異物等）

發生機率：小腸>大腸

小腸阻塞原因：術後沾黏>腫瘤>腸扭轉/套疊

大腸阻塞原因：癌症>憩室>扭轉

腸阻塞症狀：早期腸道蠕動增加，會有高頻叮噹腸音(borborygmi)，隨後變少

低血鉀是ileus其中一個要考量的原因

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息肉

處置 / 追蹤大腸鏡結果

切片檢查異常黏膜

息肉切除；只做切片不夠突起息肉

增生性息肉 Hyperplastic polyp發炎性息肉 Inflammatory polyp缺陷瘤 Hamartoma其他腺瘤 Adenoma最常見

難以確保不混有腺瘤內容 / 型態Crohn disease 或 ulcerative colitis Lymphoid polyp Lipoid or barium granulomaPeutz-Jeghers syndrome：合併嘴唇色素沉澱 Juvenile polyps or polyposis Neurofibromas and ganglioneuromas非黏膜性腫瘤：leiomyoma、hemangioma、lipoma 等依組織型態可分為： 1. 管狀瘤 tubular 2. 絨毛腺瘤 villous 3. 管狀絨毛腺瘤 tubulovillous依基部型態可分為： 1. 莖性 Pedunculated 2. 粗短莖性 thick stalk 3. 廣基性 Sessile

仍需密切追蹤；常見於直腸及乙狀結腸，多發追蹤方式 / 重點通常與慢性發炎背景相關Juvenile polyposis 產生癌化機率高依病灶性質處理莖性管狀息肉 Pedunculated tubular：一般內視鏡息肉切除後（Polypectomy) 密切追蹤即可廣基性絨毛腺瘤 Sessile villous ：建議進一步接受腸段切除（Segmental resection）

腺瘤病 Adenomatosis Familial adenomatous polyposis, FAP Gardner syndrome：{口訣：Geo} 合併 epidermoid cyst、osteoma Turcot syndrome：（合併 CNS tumor；FAP variant 多為 medulloblastoma，Lynch variant 多為 glioblastoma）癌化風險高，需依症候群與病灶範圍處理

增生性息肉(hyperplastic polyp): 最常見，發生率是腺瘤的10倍，沒有惡性傾向，多<0.5公分。

過誤瘤性息肉(hamartomatous):

Peutz-Jeghers sundrome: 腸胃道息肉和嘴唇周圍有色素沉澱，會有腸胃道出血和阻塞，良性。但是得腺癌的機率上升。

Juvenile polyps: 體顯遺傳，高度惡性傾向。

發炎性息肉: pseudopolyps，良性，好發在UC和Chron;s

腺瘤(Adenoma): 良性腫瘤，具備惡性傾向。

管狀瘤(8成，惡性5%)；管狀絨毛瘤(1成，惡性20%)；絨毛腺瘤(Villous, 5%，越大越應→惡性傾向越高；>2cm有50%是惡性)

若息肉侵犯到肌肉層，則需切除腸子；若無，可觀察和追蹤。

扁平狀(sessile)、鋸齒狀的息肉，比突起狀(pedunculated)有侵襲性。

篩檢: 每年肛門指診、糞便潛血；每十年大腸鏡。

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類癌(carcinoid)生長緩慢的神經內分泌癌，8成迴腸，其次呼吸道

血清素多：皮膚潮紅、拉肚子、氣管痙攣

5-HIAA：血清素代謝後的產物，可於尿中檢查

嗜鉻粒蛋白A：神經內分泌瘤的生化數值

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結腸直腸癌

項目Left colon 左側Right colon 右側

範圍脾彎 → 直腸盲腸 → 橫結腸近端

症狀排便習慣改變、血便、腸阻塞隱性出血 → 缺鐵性貧血最常見

腫瘤型態Annular / napkin-ring 環繞型Fungating / polypoid 外生型

管腔較窄 → 易阻塞較寬 → 不易阻塞

分子特徵CIN、APC / TP53 mutationMSI-H、BRAF mutation、CIMP+

Anti-EGFR 效果較佳，尤其 RAS wild-type較差

考試記憶左邊「環狀狹窄會塞住」右邊「流血慢慢貧血」

內容項目

結腸上皮細胞 DNA 累積突變，影響癌基因 oncogene 與抑癌基因 tumor suppressor gene： • 腺瘤形成：APC 失去功能 • 腫瘤發展：K-ras 活化、DCC 與 p53 功能喪失致病機轉

• 年齡增加、家族史：第一等親中有散發性個案、Lynch syndrome、FAP • 發炎性腸病 IBD • 高脂肪飲食、中央型肥胖、低纖維飲食 • 飲酒、紅肉、吸菸、糖尿病危險因子

• 規律運動 • Aspirin / NSAIDs、鈣攝取• 荷爾蒙補充療法 HRT、控制 BMI • 其他可能有幫助者：膳食纖維、維生素 D、魚油、statins、硒保護因子

• 腺瘤：tubular、villous、tubulovillous、dysplasia • 無蒂鋸齒型瘜肉 / 腺瘤：sessile serrated adenomas / polyps，可能發展為間歇性大腸癌 interval CRC • 腫瘤 Carcinomas腫瘤性瘜肉

• 過度增生性瘜肉 hyperplastic • 幼年型瘜肉 juvenile • Peutz-Jeghers 瘜肉：可能轉變為惡性 • 發炎性瘜肉 inflammatory非腫瘤性瘜肉

腫瘤距離肛門12-15公分以內稱之為直腸癌。

(以前)當直腸癌距肛門口7公分之內，就很難保留肛門

(現在)術前放射化學治療→使腫瘤縮小(+癌症分級下降)

若腫瘤侵犯到肛門括約肌，則需要做人工肛門。

症狀

右結腸: 血便。因為該處糞便較軟，所以較少腸阻塞

左結腸: 腸阻塞 + 腹痛

直腸癌: 血便 + 裡急後重。

診斷

大腸鏡(colono-scopy)：金標準 + biopsy

乙狀結腸鏡(sigmoido-scopy)：

Air-contrast enema：清腸 + 偵測阻塞

Epidemiology/risk factor

10~15%家族性

FAP (1%)：體顯性遺傳、APC突變(5q21)，15y以後開始polyposis(>100息肉)，眼底鏡可見chrpe(視網膜色素上皮肥大)

HNPCC (6%)(lynch syndrome)：體顯性遺傳、MMR gene 突變，defective mismatch repair : MSH2 及 MLH1 (90%) ⇒ 子宮內膜癌、卵巢癌、胃癌、胰臟癌、大腸癌

85%偶發性

50%有KRAS mutation，70~80%有p53 mutation

microsatellite instability (MSI)與預後有關 (80%偶發性，20% lynch syndrome)

BRAF mutation 會快速復發

目前指引建議對所有新診斷的大腸直腸癌患者驗 MSI/dMMR

若MSI-H 要懷疑是否是遺傳性的 Lynch Syndrome ⇒ 驗BRAF mutation

stage ll MSI-H 預後較好，且對化療反應差 ⇒ 不用打化療

若是進展到stage IV，可使用pembrolizumab

Colorectal cancer：Adenoma–Carcinoma sequence 路徑 {口訣：阿伯拆被貓跑進（in) ，爆發開Ras ，Smart 他決定踢爆屋散 }

APC inactivation β-catenin activation → late adenoma→ carcinoma→ early adenomanormal epithelium → SMAD4/TGF-β II inactivation TP53 inactivationBRAF activation KRAS activation

symptom

右結腸：血便,但多以潛血反應呈現,所以病人常有貧血和疲弱。右結腸由於直徑較大且該處的糞便較軟，所以比位於左結腸的腫瘤較少腸阻塞。

左結腸：左結腸的腸內壓高、糞便較硬，因此常見腸阻塞(大便習慣改變)、腹痛。

直腸：血便最常見、裡急後重。

Diagnosis

診斷方法：colonscope、DRE、PET、CT、Pelvic MRI (看Lymph node)

胃腸道腫瘤 (食道, 胃,大腸) 有一個共通點是 T1~T4 剛好都是對應吃到 submucosa - muscle layer (不超過muscular propria) - serosa/adventia - 吃穿到周圍器官

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息肉增生症候群 (FAP/HNPCC/PJS)

Peutz-Jeghers syndrome PJS {口訣：PJS PBL 卷(G) 死 }Cowden syndrome {口訣：烤燈濾假乳公}HNPCC Lynch syndrome {口訣：CEO 急（G) 逼 (B) 你群P }家族性腺瘤性息肉症FAPJuvenile polyposis症候群名稱

LKB1 / STK11 genePTEN geneMMR genes MLH1、MSH2 等APC geneSMAD4 gene項目

體染色體顯性AD LKB1(STK11) gene，<20歲發病體染色體顯性AD PTEN gene體染色體顯性AD MMR genes (MLH1, MSH2等)體染色體顯性AD APC gene體染色體顯性AD SMAD4 gene，4歲/18歲發病遺傳模式

< 20 歲發病4 歲 / 18 歲發病發病年齡 / 特徵

錯構瘤（Polyps) 全消化道，主要在小腸錯構瘤腺瘤腺瘤全大腸 > 100 顆錯構瘤息肉型態與分佈

胰臟癌（Pancreatic cancer）乳癌（Breast cancer）生殖細胞瘤(Germ cell tumor)乳癌甲狀腺癌濾泡癌子宮內膜癌近端大腸癌約 80% (Colorectal cancer) 子宮內膜癌(Endometrial cancer) 卵巢癌(Ovarian cancer) 胃癌(Gastric cancer) 乳癌（Breast cancer) 胰臟癌(Pancreatic cancer)（MLH1）大腸癌 100% 胰臟癌、十二指腸癌、甲狀腺癌大腸癌、胃癌風險顯著增加癌症風險

Amsterdam II Criteria： {口訣：3–2–1 rule} ≥ 3 位親屬罹患 ≥ 影響 2 個世代 ≥ 1 人 < 50 歲診斷診斷

口唇、口腔黏膜黑色素沉澱（Pigmented Lips）易發生腸套疊（intuSusception）常多以乳癌表現腫瘤進展速度快Gardner syndrome：表皮囊腫、骨瘤、皮下脂肪瘤、甲狀腺瘤 Turcot syndrome：腦瘤視網膜色素上皮肥大（CHRPE）息肉易出血、脫垂特殊臨床特徵

Peutz-Jeghers syndromePJSHNPCC Lynch syndrome項目Juvenile polyposisCowden syndrome家族性腺瘤性息肉症FAP

體染色體顯性 (AD) LKB1(STK11) gene，<20歲發病體染色體顯性 (AD) MMR genes (MLH1, MSH2等)遺傳模式與基因體染色體顯性 (AD) SMAD4 gene，4歲/18歲發病體染色體顯性 (AD) PTEN gene體染色體顯性 (AD) APC gene

錯構瘤全消化道 (主要在小腸)腺瘤息肉型態與分佈錯構瘤錯構瘤腺瘤全大腸>100 顆

胰臟癌、乳癌、生殖細胞瘤近端大腸癌 (約 80%)、子宮內膜癌、卵巢癌、胃癌、胰臟癌(MLH1)癌症風險大腸癌、胃癌風險顯著增加乳癌、甲狀腺癌，尤其濾泡癌皮膚乳頭瘤、子宮內膜癌大腸癌 (100%) 胰臟癌、十二指腸癌、甲狀腺癌

口唇、口腔黏膜黑色素沉澱易發生腸套疊腫瘤進展速度快特殊臨床特徵息肉易出血、脫垂常多以乳癌表現Gardner syndrome (表皮囊腫、骨瘤、皮下脂肪瘤、甲狀腺瘤) Turcot syndrome (腦瘤) 視網膜色素上皮肥大 (CHRPE)

Familial adenomatous polyposis, FAPPeutz-Jeghers syndrome, PJSLi-Fraumeni syndrome, LFSPTEN / Cowden syndrome項目

APCSTK11 / LKB1TP53PTEN基因 / 別名

大腸癌十二指腸癌甲狀腺癌腸胃道癌乳癌胰臟癌婦科腫瘤乳癌肉瘤腦瘤腎上腺皮質癌白血病乳癌甲狀腺癌子宮內膜癌主要癌症風險

非主要篩檢重點婦科 / 乳房早篩每 1–2 年可做乳房 MRI避免不必要輻射20–25 歲起：乳房 MRI30 歲後：加乳房攝影乳房篩檢

10–12 歲起：大腸鏡8–10 歲起：上下消化道內視鏡視臨床需要安排視臨床需要安排腸胃道篩檢

非主要篩檢重點30–35 歲起：胰臟 MRI / MRCP非主要篩檢重點非主要篩檢重點胰臟篩檢

可注意甲狀腺癌風險非主要篩檢重點非主要篩檢重點每年甲狀腺超音波甲狀腺篩檢

非主要篩檢重點婦科早篩每 1–2 年視臨床需要安排30–35 歲：考慮子宮內膜監測婦科 / 子宮內膜監測

適當時機做次全結直腸切除定期上消化道鏡注意息肉造成出血、腸套疊、腸阻塞每年全身 MRI避免放療 / 減少輻射暴露多系統癌症監測特殊處置 / 注意

腺瘤性瘜肉症候群（Adenomatous polyposis syndrome）

Family adenomatous polyposis (FAP, 1%)：百至千大腸息肉；15Y(5成息肉)、40Y(必有大腸癌)；併甲狀腺癌、十二指腸癌...等等。5q21的APC突變，可用protein truncation test (PTT)偵測。內科療法用NSAID。

基因突變系列: APC→Kras→p53

三種手術: 大腸全切除（造口或是接直腸），保留部分直腸。(35536700, 33歲女性，爸爸永久腸造口，兩個姐姐沒事，已經生小孩了)

Gardner’s syndrome = FAP + 表皮樣囊腫、osteoma、甲狀腺癌

缺陷瘤性瘜肉症候群（Hamartomatous polyposis syndrome, 5%）

Peutz-Jeghers syndorme = 1*PJS息肉(9成空腸) + (+1/色素沉著/家族史)。黑色素沈著常見於唇、口腔、手指/掌、腳趾，出現@孩童期，消失@30歲。症狀：腹脹、腹痛，有時(腸套疊、腸阻塞或消化道出血)。癌變的危險性比普通人群高出12倍，但不建議預防性切除大腸。

Cowden’s disease (Miltiple harmatoma syndrome (PTEN基因)：全身性多發的缺陷瘤。50%併乳房疾病/乳癌、10%甲狀腺疾病

遺傳性非息肉直腸癌綜合症(Hereditary nonpolyposis colon cancer, HNPCC=Lynch syndrome) (MSH2, MLH1)：少息肉，8成終身結腸癌@右腸@44歲。常合併子宮內膜癌、卵巢癌、小腸癌、胰臟癌。建議預防性切除。

項目Peutz-Jeghers syndrome, PJS Peutz-Jeghers 症候群Osler-Weber-Rendu syndrome ＝ Hereditary hemorrhagic telangiectasia, HHT 遺傳性出血性微血管擴張症

遺傳體染色體顯性遺傳 AD體染色體顯性遺傳 AD

主要病理Hamartomatous polyps 錯構瘤性息肉Telangiectasia 小血管擴張、AVM 動靜脈畸形

口唇 / 皮膚表現嘴唇、口腔黏膜、手指、腳趾黑色素斑 pigmentation嘴唇、口腔、鼻腔、皮膚小血管擴張 telangiectasia

腸胃道表現小腸多發息肉，可能造成腸套疊、出血、貧血腸胃道出血，可能造成缺鐵性貧血

常見症狀腹痛、腸套疊、GI bleeding、黏膜黑斑反覆鼻出血 epistaxis、GI bleeding、貧血

血管異常不是主要特色AVM 可發生於肺、肝、腦

可能器官侵犯GI tract 為主，也有多器官癌症風險鼻腔、口唇、GI tract、肺、肝、腦

癌症風險癌症風險增加：胰臟癌、胃腸道癌、乳癌、卵巢癌、子宮頸癌等主要是出血與 AVM 併發症，不是以癌症風險為主

高 yield 關鍵黑色素斑 + hamartomatous polyps鼻出血 + telangiectasia + AVM

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Peutz-Jeghers syndrome

Peutz-Jeghers syndrome, PJS特徵項目

口唇、口腔黏膜、手掌、足底出現色素沉著斑皮膚表現

多發性胃腸道錯構瘤性息肉腸道表現

以小腸最常見，尤其是空腸、迴腸好發位置

體染色體顯性遺傳 AD遺傳方式

STK11 / LKB1突變基因

息肉出血腸套疊腸阻塞併發症

終生累積有高風險罹患多種癌症癌症風險

腸胃道癌乳癌胰臟癌肺癌性腺腫瘤等相關癌症

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大腸癌分期 / 治療

期別N（近端淋巴結轉移）T（原發腫瘤侵犯深度）M（遠端器官 / 淋巴結轉移）

第 0 期（尚未吃穿黏膜層）N0原位癌 Carcinoma in situ 或黏膜內癌 intramucosal carcinoma, TisM0

第 I 期（尚未吃穿肌肉層）N0T1：侵犯到黏膜下層 Submucosa T2：侵犯到肌肉層 muscularis propriaM0

第 II 期（吃到漿膜層）IIaN0T3：侵犯到漿膜層，但尚未吃穿M0

IIbN0T4a：吃穿漿膜層，但尚未擴散到鄰近組織M0

IIcN0T4b：吃穿漿膜層，且侵犯到鄰近組織M0

第 III 期（有淋巴轉移）IIIa1–3 個 LN（N1）T1 / T2M0

IIIa4–6 個 LN（N2a）T1M0

IIIbN1 T3 / T4aM0

IIIbN2aT2 / T3M0

IIIb> 7 個 LN（N2b）T1 / T2M0

IIIcN2aT4aM0

IIIcN2bT3 / T4aM0

IIIcN1 / N2T4bM0

第 IV 期（有遠端轉移）IVa不論淋巴結轉移數目不論腫瘤深度擴散到遠處一個器官（M1a）

IVb不論淋巴結轉移數目不論腫瘤深度擴散到超過一個遠處器官，例如肝、肺……（M1b）

IVc不論淋巴結轉移數目不論腫瘤深度腹膜轉移，有惡性腹水（M1c）

Ajcc 8th colonrectal cancer stage

T分期（胃腸道腫瘤共同特徵），

T 分期定義

TX原發腫瘤無法評估（例如之前已切除）或沒有腫瘤證據

Tis原位癌（黏膜內腺癌）侵犯固有層（lamina propria），未穿過黏膜下肌層（muscularis mucosae）

T1到黏膜下層 (submucosa)

T2到肌肉層 (muscularis propria)

T3腫瘤穿透肌肉層，侵入腸周圍脂肪組織 (pericolonic tissue)

T4a到漿膜表面 (visceral peritoneum / serosa)

T4b腫瘤直接侵犯或黏附於鄰近器官或結構

N分期

定義N 分期

區域淋巴結無法評估（例如之前已切除）NX

無區域淋巴結轉移N0

1–3 顆區域淋巴結轉移（腫瘤 ≥0.2 mm），或淋巴結皆陰性但有Tumor deposits 存在 (在腸繫膜 / 漿膜下 / 周圍脂肪中出現沒有淋巴結結構的腫瘤小塊)N1 {3×1 =3}

1 顆淋巴結轉移N1a

2–3 顆淋巴結轉移N1b

無淋巴結轉移，但 Tumor deposits {記憶：Colon seeds}N1c

4 –6 顆淋巴結轉移N2a {3×2 =6}

≥ 7 顆淋巴結轉移N2b

Ｍ分期

定義(遠處轉移)M 分期

無M0

單一器官或部位，腹膜轉移(-)M1a

≥2個器官/部位腹膜轉移(-)M1b

腹膜轉移(+)M1c

Stage:

M (遠端轉移)StageN (淋巴結)T (原發腫瘤)

M00N0Tis

M0IN0T1–T2

M0IIAN0T3

M0IIBN0T4a

M0IICN0T4b

M0IIIAN1–N1cT1–T2

M0N2aT1

M0IIIBN1–N1cT3–T4a

M0N2aT2–T3

M0N2bT1–T2

M0IIICN2bT3–T4a

M0N1–N2T4b

M1aIVAAny NAny T

M1bIVBAny NAny T

M1cIVCAny NAny T

治療準則

第2,3期: 先做術前化療和放療，再進行手術。

結腸癌—偶發性：環境：紅肉、高飽和脂肪與低纖維。魚肉可保護。

高危險：UC > 10年；CD+狹窄；FAP或HNPCC；息肉/癌症(家族)史

分期:

一般組織: 黏膜層、黏膜下層、肌肉層與漿膜層

T1 = 侵犯黏膜下層；T2 = 侵犯肌肉層；T3 = 侵犯漿膜層和附近組織；T4 = 侵犯腹膜

Stage A: 侵犯黏膜下層；Stage B 1,2,3 = T2, T3, T4；Stage C = B1, 2, 3 + 淋巴轉移；Stage D = 遠處轉移。

Stage C: 因為有淋巴轉移，採用手術 + 術後FOLFOX化療

Stage D: 因為有遠端轉移，採用手術 + 術後FOLFOX或FOLFIRI + 生物抑制劑

傳統化療+Bevacizumab (anti-VEGF Ab)可以改善存活率

傳統化療+Cetuximab (anti-EGFR Ab)對於Kras沒有突變的大腸癌有幫助

EGFR是膜上蛋白，激活後回把訊號傳給胞內的Kras受體。

有N就是stage lll以上

image.png

Treatment

Safe free margin：結腸癌建議切除邊界至少 5 至 7 公分，直腸癌則建議遠端邊界 2公分，特殊情境下可縮短至 1公分

手術補充

大腸直腸癌治療重點整理手術原則

項目重點

大腸癌手術原則標準為腫瘤段切除 + 至少 12 顆淋巴結清除

直腸癌手術原則需考慮全直腸繫膜切除 TME，以降低局部復發

輔助治療依 stage、N status、直腸癌位置與是否轉移，決定化療或放化療

分期說明TNM 分期治療方式AJCC 分期

原位癌Tis內視鏡切除 polypectomy 或局部切除Stage 0

腫瘤侵犯黏膜下層 T1 或肌肉層 T2無淋巴結轉移T1–T2, N0單純手術切除根治性腸段切除 + 淋巴結採樣通常不需術後輔助治療Stage I

腫瘤穿越腸壁至漿膜層 T3 或侵犯鄰近器官 T4無淋巴結轉移T3–T4, N0手術為主腸段切除 + 淋巴結清除部分高風險者考慮輔助化療如 T4、低度分化、淋巴血管侵犯等Stage II

有局部淋巴結轉移Any T, N1–N2術後輔助化療以 FOLFOX 或 CAPEOX 為主Stage III

有遠端轉移如肝、肺、腹膜等Any T, Any N, M1全身性化療為主 ± 標靶治療如 anti-EGFR、anti-VEGF 若肝轉移可切除，可考慮選擇性手術Stage IV

Adjuvant therapy (stage ll 以上)

直腸癌結腸癌 (更注重於術前down size)

Stage III和IV都會使用術後輔助化療，化療可增加Dukes C的survival rate T3、T4、N+術前可考慮CCRT可增加 Dukes B 和 C 的survival rate及降低復發率 TNT：把術後化療的劑量全部拿到術前 (適用於年紀大) ，若打完MRI都沒看到tumor ⇒ 觀察五年後再決定要不要開chemotherapy FOLFOX 術前CCRT：5-FU+RT

Colon會移動，沒辦法做RT，且直腸附近有太多器官Preoperative radiotherapyradiotherapy

stage IV (已轉移)：FOLFIRI+標靶藥物

stage IV + RAS mutation：FOLFIRI + Bevacizumab

stage IV + 右側結腸癌 + RAS Wild-type：FOLFIRI + Bevacizumab

stage IV + 左側結腸癌 + RAS Wild-type：FOLFIRI + Cetuximab/panitumumab (Anti-EGFR)

stage IV + BRAF V600E ：FOLFIRI + Cetuximab + Encorafenib

stage IV + MSI-H/dMMR：pembrolizumab (stage II 也不打化療) 預後好

右側結腸癌常合併BRAF突變、MSI-H/dMMR ，即使RAS wild-type也對anti-EGFR反應不好，首選Bevacizumab

大腸直腸癌合併肝轉移是少數以切除腫瘤為標準治療的轉移癌症，術後加做化療

術後追蹤

抽CEA / 3m (CEA>200與較差的預後有關)

腹超、X光、CT / 6m

大腸鏡 / 1y，持續五年

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結腸直腸癌肝臟轉移

結腸直腸癌肝臟轉移少數以切除轉移腫瘤作為標準治療情況

肝切除 metastasectomy / hepatectomy ± 術後化療少數、可切除肝轉移

先化療 / 標靶治療 → 再評估手術多發但可轉換為可切除

化療、標靶治療、栓塞治療、局部治療多發且不可切除

手術預後較佳腫瘤少、肝功能佳

手術風險高，偏向非手術治療腫瘤多、肝硬化嚴重、全身狀況差

預後因子{口訣：Cavern}

說明因素

血中 CEA > 200 ng/mL 與較差預後相關，常伴隨潛藏轉移或術後復發風險高CEA 血清濃度

多顆 >3 或直徑 >5 cm 的腫瘤，預後較差轉移腫瘤數目與大小(Amount / Area)

若腫瘤侵犯肝門、門脈或肝靜脈，切除難度與復發率上升腫瘤與血管或膽管的關係 (Vessel / bile duct invasion)

若有肺轉移或腹膜轉移，預後顯著下降無肝外轉移 Extrahepatic disease

完整切除腫瘤、無殘留，是良好預後的關鍵是否可完全切除 R0 切除

若大腸原發癌已完整切除且無局部復發，預後較好原發腫瘤控制良好 (Native primary controlled)

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左側大腸切除術（left hemicolectomy, left hemi）

內容項目

降結腸癌通常手術為左側大腸切除術（left hemicolectomy, left hemi）疾病 / 手術背景

包含：遠端橫結腸、脾彎曲、降結腸、近端乙狀結腸切除範圍

脾臟周圍和數個組織藉由網膜相連，包括：胃大彎、左腎、胰尾、脾彎曲的大腸脾臟周圍相關組織 / 沾黏

在降結腸手術移動大腸時，若未先將結腸－脾臟間的網膜分離，容易扯到脾臟與脾彎曲大腸，造成大出血手術注意事項

SMA 位於腹腔內，供應大多數小腸、升結腸、橫結腸前三分之二，與降結腸手術無關SMA 相關性

主動脈與下腔靜脈位於身體中線偏右，距離降結腸手術區域較遠主動脈 / 下腔靜脈位置

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(腸胃內）發炎性腸炎(IBD)

危險因子: 家族史(一等親)、感染、抽菸跟Crohn's disease相關且跟UC負相關。

年齡: 20和70歲

關節炎是最常見的腸外併發症。

Crohn’s disease: 女多於男，特徵是肉芽腫(淋巴組織增生、腹部mass、腹部疼痛、狹窄、阻塞)、鵝卵石樣(消化道任意地方、跳躍、全層、增厚)、線性潰瘍(縱裂、穿孔、侵犯肛門)。

轉大腸癌機率低，用ASA和手術無效，因為消化道任意地方仍可發炎。

牛奶是危險因子

Ulcerative colitis: 表淺不規則潰瘍(連續分布、侵犯黏膜層和黏膜下層)、急性、反覆、假性息肉、出血

轉大腸癌機率高，用5-ASA有效，禁食牛奶。

抽菸是保護因子

手術有效: 切除結腸和直腸，並將迴腸跟肛門口吻合。

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痔瘡

內痔 vs 外痔

外痔 External hemorrhoid項目內痔 Internal hemorrhoid

齒狀線以下解剖位置齒狀線以上

鱗狀上皮覆蓋上皮柱狀上皮

體神經／陰部神經支配→ 痛覺敏銳神經支配內臟神經支配→ 無明顯疼痛感

劇痛、腫脹血栓形成時更明顯典型症狀無痛性便後出血黏液便脫垂

無正式分級急性時可形成血栓性外痔分級依脫垂程度分為 I～IV 度

{口訣：Bath} 坐浴(Bath) 止痛(Analgesics) 急性期：血栓切除術(Thrombectomy in acute phase) 慢性期：手術切除(Hemorrhoidectomy in chronic phase)常見治療{口訣：First} 高纖飲食(Fiber diet) 栓劑(Insert suppository) 橡皮筋結紮術 RBL 硬化療法(Sclerotherapy) 手術(Treatment by surgery)

內痔分級

推薦治療方式臨床特徵分級

飲食調整：高纖飲食、軟便劑、溫水坐浴、藥物治療〈栓劑／軟膏〉無脫垂，僅有無痛性出血I 級

保守治療為主；若症狀持續，可行橡皮筋結紮術 rubber band ligation RBL 或硬化療法sclerosing therapy排便時脫垂，但可自行縮回II 級

rubber band ligation RBL 為第一線治療；也可紅外線凝固或手術切除〈如痔瘡切除術〉脫垂後需要手動推回III 級

以手術切除為主：痔瘡切除術或痔瘡固定術無法推回的持續性脫垂，可能合併血栓與潰瘍IV 級

解剖

直腸肌肉(內環外縱)→內括約肌

提肛肌→外括約肌

Pectinate (dentate) line 的表皮之下有豐富的venous plexus

內括與外括約肌之間有intersphincteric space，以及anal glands

生理學：resting anal pressure 50%由內括約肌提供、30%由外括約肌提供、20%由痔瘡(venous plexus)提供。→痔瘡提供一定的括約功能。

病生理：腹內壓上升→靜脈回流阻滯→周邊靜脈叢emgorged→靜脈叢順著硬便拖曳。Aging and straining 讓結締組織無法好好地拉住靜脈叢→ abnormal dilatation of venous plexus (包含動靜脈和軟組織)

腹內壓上升：懷孕、久坐

好發位置：3, 7, 11點鐘方向

處置：48小時內可切除，>48小時則溫水坐浴，高纖+軟便劑，最後自限

內痔(dentate line以上)：慢性，出血，不痛。

#→男性。女性因progesterone擴張血管，也容易。

分級：

II→大便時掉出。

2/3常復發：橡皮圈結紮(dentate line一兩公分以上)

III→用手才能推回去。

IV→手推不回去。

外痣(dentate line以下)：急性，不出血，(∵血栓)癢+痛

痔瘡

內痔瘡

分級治療

grade l：摸的到 grade ll：掉出來、縮的回去高纖飲食、軟便劑、外用 nitroglycerine、類固醇塞劑

grade lll：掉出來，推的回去常復發的ll、lll：rubber band ligation lll：surgical

grade iv：回不去IV：surgical

外痔瘡

保守治療：坐浴、止痛

手術：傳統切除，其他療法不適用（太痛了）

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肛門裂傷: 簡稱肛裂，是齒狀線和肛門緣之間的上皮受傷，多半發生在肛門的正後方或正前方

項目內容

定義肛管皮膚 / 肛門上皮出現線狀裂傷，通常位於齒狀線 distal

好發位置Posterior midline 後中線最常見；女性也可見 anterior midline

病生理排便造成裂傷 → internal anal sphincter spasm → 局部缺血 → 傷口不易癒合

典型症狀排便時劇痛，排便後可持續疼痛數分鐘到數小時；鮮紅色血便 / 衛生紙帶血

理學檢查直接視診可見線狀裂傷；急性期通常很痛，避免強行 DRE / anoscopy

病程急性 fissure：病程通常 < 6 週；單純線狀裂傷慢性 fissure：病程通常 > 6 週；可見 sentinel pile(Sentinel tag)、hypertrophied anal papilla、exposed internal sphincter

異常位置警訊若為 lateral fissure 側邊裂傷、多發、無痛、反覆不癒合，要想 Crohn disease、TB、HIV、syphilis、malignancy

治療第一線治療：高纖飲食、軟便劑、增加水分、坐浴、局部止痛藥物治療：Topical nitroglycerin、topical diltiazem / nifedipine，降低 internal sphincter tone 介入治療：Botulinum toxin injection 手術治療：慢性或藥物無效：lateral internal sphincterotomy, LIS

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整理：肛門膿瘍 abscess vs 肛門瘻管 perianal fistula

肛門瘻管 perianal fistula肛門膿瘍 abscess

常由肛門膿瘍進展而來，形成肛管 / 直腸與肛周皮膚之間的異常通道。肛門有 8–10 個腺體開口於齒狀線 dentate line。若出口阻塞，會造成發炎 / 膿瘍。成因 / 來源

可用 Goodsall’s rule 判斷瘻管走向，以 transverse anal line 為界 {口訣：3P + 5A} 1. 後側中線處有 posterior anal space，屬於 potential space。 → 後側 fistula 會彎曲狀（Pivoting）延伸至此，再匯入直腸。 2. 前側（Anterior）中線處沒有 potential space。 → 3 cm 內的 abscess 會直線狀（Arrow）注入直腸，匯入最近的隱窩（Adjacent crypt） → 3 cm 以上（Afar) 的 abscess 仍會沿著 ischial spine 走向 posterior anal space，呈馬蹄狀 horseshoe fistula，轉向後方(Arch)匯入 6 點鐘方向）膿瘍可擴散： {口訣：Pins} 1. 向下至肛緣形成 perianal abscess，約 80% 2. 向外過外括約肌形成 ischiorectal abscess，約 15%。 3. 也可形成 intersphincteric abscess、supralevator abscess。約 40% 會進展形成肛門瘻管。擴散 / 走向

依位置分四種，依發生率排列：intersphincteric ＞ transsphincteric ＞ suprasphincteric ＞ extrasphincteric依位置可見：perianal、ischiorectal、intersphincteric、supralevator。分類

切開引流 / 瘻管處理。但治療時可能傷及括約肌，導致大便失禁。切開引流。治療

前直後彎，三公分分界內、穿、上、外 = intersphincteric、transsphincteric、suprasphincteric、extrasphincteric齒狀線肛腺阻塞 → 膿瘍肛周最多 80%，坐骨直腸 15% 膿瘍四成變瘻管快速記憶

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肛門直腸膿瘍 Anorectal abscess項目

可分成 4 種：perianal、ischiorectal、intersphincteric、supralevator (1) Perianal abscess：約 80%，最常見 (2) Ischiorectal abscess: 約 15%；若擴散至雙側，稱為 horseshoe abscess 馬蹄膿瘍 (3) Intersphincteric abscess: 位於內外括約肌之間 (4) Supralevator abscess: 位於提肛肌上方類型

免疫低下、創傷、發炎性大腸炎、惡性腫瘤、放射線治療危險因子

多半由 anal glands 感染形成膿瘍常見成因

約 40% 會產生瘻管 fistula併發症

切開引流 incision and drainage標準治療

可能傷及括約肌，導致大便失禁治療風險

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肛膿瘍：肛門有8-10個腺體開口於dentate line

當腺體被大便阻塞或流入→發言→(內外括約肌間space)膿瘍

(8成)向下擴散至perianal。

切開引流，不給抗生素

廔管 = 膿流的通道(自然or人工)

前半部距離肛門口<3公分的廔管：放射狀

前半部距離肛門口>3公分 + 後半部廔管：六點鐘方向統一內口，然後馬蹄狀地散開。

外口遽肛門口4公分者都是後半部廔管XD

Goodsall’s rule

例外: <1歲嬰兒因為anal fistula的成因為糊便卡在dentate line的crypt慢慢往外發炎產生瘻管，所以內外口位置通常也是直線。

處理：分出並切除廔管、打開通道+刮除+癒合、塞fistula plugXD

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肛門瘻管

肛門瘻管(anal fistula): 肛門腺體感染形成膿瘍後,破潰或手術引流而產生的異常通道絕大多數源於肛管齒狀線處的腺體,經由周圍組織形成通往皮膚的瘻管

治療以外科切除為主,目標爲根除病灶並保留肛門功能

肛門瘻管: Park's classification: {口訣：ITSE}

根據肛門瘻管與肛門括約肌關係

比例Parks 分類臨床重點特徵說明類型

約 45%Type 1最常見 {In first place} 治療預後佳 {Innocent}瘻管位於內括約肌與外括約肌之間不穿越外括約肌Intersphincteric 括約肌間型

約 30%Type 2手術較容易損及括約肌有失禁風險瘻管穿越內括約肌與外括約肌可進入坐骨肛門窩 ischiorectal fossaTranssphincteric 經括約肌型

約 20%Type 3路徑較長、處理較複雜需保護括約肌功能瘻管從內括約肌穿出後向上繞過外括約肌再由高位向外開口Suprasphincteric 括約肌上型

約 5%Type 4最少見需找原發病因治療較困難瘻管穿過直腸壁後繞過括約肌系統直接向外開口常與腸穿孔、外傷、Crohn disease 等相關Extrasphincteric 括約肌外型

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肛門廔管 (anal fistula)

Parks Classification發生率：inter>trans>supra>extra (路徑由短到長)

supra/extra 不直接Fistulotomy(會切斷肌肉)

extra通常源自crohn disease

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Goodstall rule：判斷瘻管路徑的重要法則{口訣：3P + 5A}

後半部（Posterior）（背側）的瘻管通常呈彎曲狀（Pivoting）匯入 6 點鐘方向的隱窩（Potential anal space)

前半部（Anterior）（腹測）的瘻管通常呈直線狀（Arrow）匯入最近的隱窩（Adjacent crypt）（若外口位於前半部但距離肛門邊緣 > 3 公分（Afar)，路徑會改為轉向後方(Arch)匯入 6 點鐘方向）

若外口位於前半部但距離肛門邊緣 > 3 公分，路徑會改為轉向後方匯入 6 點鐘方向

嬰兒和幼兒的fistula都是直線，不適用於Goodstall rule

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腸皮廔管 (enterocutaneous fistula)

成因

80%為醫源性 (術後併發症，特別於腸切開或腸吻合不善時發生)；易發生於外傷、腫瘤、暴露於放射線或Crohn's disease的病人

可以用FRIEND記憶→ Foreign body, Radiation, Inflammation/Infection, Epithelialization, Neoplasm, Distal obstruction

分級

low output fistula: 引流量<200ml/day

medium output fistula: 引流量200-500ml/day

high output fistula: 引流量>500ml/day

評估

最佳影像學工具是腹部CT合併口服鋇劑顯影

超音波、瘻管攝影也可用來評估

治療

目的為減少引流量，並消除促成瘻管之因子，促進自行閉合

約90%的瘻管可在內科治療下於5周內閉合 (確保營養充足、電解質平衡、避免敗血症發生)

外科會等2-3個月仍未自行閉合時才會介入

有利於自行閉合不利於自行閉合

因手術產生的瘻管非手術相關產生的瘻管 (如IBD, radiation, tumor)

transferrin >200mg/dLtransferrin <200mg/dL

fistula tract >2cm, 有盲端 (tract越短，內容物越容易直接流出來，就不容易閉合)fistula tract <2cm, 側支多或多條瘻管

fistula 管徑<1cmfistula 管徑>1cm

low output fistula ⇒ 使用octreotide有幫助high output fistula

無併發症有併發症 (包含腸阻塞、感染、發炎、敗血症、電解質失衡)