內分泌與代謝｜醫師國考（二）學習地圖

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內分泌與代謝

6-1 女性內分泌

婦產科快速瀏覽表

早發性卵巢功能不全 POI(POF)早發性卵巢功能不全 POI(POF) pathophysiology {口訣：Magic-Y} 感染嚴重的骨盆腔感染(Microbial infection)、病毒感染 (如：腮腺炎 Mumps)。自體免疫 ((5-30%) (Autoimmune) 自體免疫攻擊卵巢組織，常見於 Addison's disease、Hashimoto's thyroiditis。遺傳性(Genetic cause) Turner syndrome (45, X0)、Fragile X syndrome(FMR gene、智力缺陷) Y 染色體風險：若染色體核型分析發現 Y 染色體成分，因有較高風險產生性腺腫瘤（Gonadoblastoma），考慮預防性卵巢切除特發性(Idiopathic) 無明確病因，佔大多數約 60%。毒性損傷(Cytotoxic damage) 化療、放射治療、長期暴露於化學藥品 (如：BPA)。

性早熟定義：女童在 8 歲以前、或男童 9 歲以前有第二性徵表現女性青春期發育順序 {口訣：乳毛快吃} {直接想法：由上而下} 乳房發育 → 陰毛生長 → 快速生長 → 初經男性青春期發育順序 {口訣：搞陰毛快射} {直接想法：由下而上} 睪丸增大 → 陰莖增長 / 陰毛生長 → 快速生長 → 射精能力出現

性晚熟性晚熟: 女性在 13歲後仍無乳房發育 or 16歲以後無月經；男性在 14歲後無睪丸腫大。

AMH

無月經 Kallmann syndrome

月經週期

青春期

青春期 ↓性早熟 ↓性晚熟 ↓

→

月經週期

月經週期 ↓無月經 ↓多囊性卵巢 PCOS ↓原發性卵巢功能不足 POI ↓

→

更年期

更年期 ↓停經症候群 ↓（骨科）骨質疏鬆 ↓

(反覆性)流產 ↓抗磷脂症候群 (APS) ↓

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青春期

青春期前: 下視丘連續地分泌GnRH，使腦垂體的GnRH受器數量下降，讓FSH/LH分泌減少。

青春期:

女生：身高 > 乳房(13) > 陰毛 > 月經(16)。[口訣: 女方深入陰莖(身乳陰經)]

陰毛對雄性賀爾蒙很敏感。

男生：睪丸(14) > 陰毛 > 陰莖 > 身高

男生的發育: 睪丸變大→陰毛→陰莖→青春痘和腋毛、身高

性早熟: 女性在8歲前有第二性徵；男性在9歲前有第二性徵

性晚熟: 女性在13歲後仍無乳房發育or16歲以後無月經；男性在14歲後無睪丸腫大。

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性早熟

定義：女童在 8 歲以前、或男童 9 歲以前有第二性徵表現。下表每一個都重要

分類Central precocious puberty, CPP 中樞性性早熟 = Gonadotropin-dependentPseudoprecocious puberty / Peripheral precocious puberty 假性 / 周邊性性早熟 = Gonadotropin-independent

問題位置下視丘－腦下垂體－性腺軸 HPG axis 提早啟動性荷爾蒙來自性腺、腎上腺、腫瘤、外源性荷爾蒙等

LH / FSH進入青春期型態被抑制或不呈現青春期反應

GnRH stimulation testLH 會上升LH 不明顯上升

治療原則GnRH agonist治療根本原因

最常見原因Idiopathic，尤其女生CAH、腫瘤、McCune-Albright、外源性荷爾蒙等

Central precocious puberty （gonadotropin-dependent）→可給予GnRH治療

(1) Idiopathic（最常見） (2) Organic brain lesions (a) hypothalamic hamartoma (b) astrocytoma (c) optic glioma with neurofibromatosis (d) tumors associated with tuberous sclerosis (e) teratoma (3) Brain damage (a) CNS anomalies (b) irradiation therapy (c) surgery (d) trauma (e) prior inflammation（meningitis、encephalitis） (f) hydrocephalus

Central precocious puberty （gonadotropin-independent）→可給予GnRH治療

(1) Gonadotropin or hCG-secreting tumor (a) germinoma (b) chorioepithelioma (c) teratoma (d) hepatoblastoma（boys）

(2) receptor activation: (a) McCune-Albright syndrome：G protein 活化突變造成 FSH 或 LH 受體持續呈現活化狀態製造性腺激素。臨床表現有性早熟、不規則咖啡牛奶斑（café au lait）、骨病變（fibrous dysplasia），女性有更明顯的性早熟問題。 (b)Familial male limited precocious puberty：體染色體顯性遺傳，LH 受體基因突變造成活化。但女性仍需 FSH 適當配合，故僅 LH 受體突變不會造成女性性早熟，因而只發生在男性身上。 (3) Severe hypothyroidism（associated with ovarian cysts） (4) Exogenous sex steroids (a) oral contraceptives (b) estrogen- or androgen-containing creams (c) consumption of estrogen-fed poultry or cattle (5) Gonadal source: Androgen- or estrogen-secreting tumors (a) ・Ovarian：granulosa cell、theca cell、luteoma、follicular cysts (b) ・Testicular（Leydig cell） (6) Adrenal source: (a) Congenital adrenal hyperplasia (b) Adrenal adenoma or carcinoma

Congenital adrenal hyperplasia ↓

TSH、FSH、LH 與 hCG 具有相同的 a-subunit，差異僅在於 b-subunit，故常會交互影響

severe hypothyroidism ⇒ TRH大量分泌 ⇒ 刺激FSH (有性器官發育但無陰毛)

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Congenital adrenal hyperplasia

截圖 2026-05-14 下午9.26.23.png

內容項目

autosomal recessive disorders（第6 對染色體 CYP21 gene）遺傳方式

21-hydroxylase deficiency → 無法正常製造 aldosterone 與 cortisol → ACTH高 → 腎上腺代償無效的增生機轉

≥ 90% 的 CAH 為 21-hydroxylase deficiency發生比例

17a-Hydroxyprogesterone (父母其中一方有CAH的病史才會接受絨毛膜穿刺或羊膜穿刺做產前診斷，但由於多數的CAH症狀不嚴重，目前多於出生後48-72hr由足跟採血來篩檢)篩檢項目

亞型主要臨床表現類別

Salt losing form• 生後 1–2 週開始出現症狀 • 缺 cortisol → 食慾不振、低血糖、嘔吐、虛弱 • Aldosterone 缺乏 → 低血鈉、高血鉀、代謝性酸中毒（似type IV RTA） • 21-hydroxylase deficiency → 雄性化激素生成增加，男性化現象 • ACTH 上升，腎上腺皮質增殖、色素沉著 • 女嬰：出生即外陰男性化，無月經無第二性徵 • 男嬰：較少黑色素沉著，但 cortisol 與 aldosterone 缺乏症狀明顯Classic 中 75%

Simple virilizing form無低血鈉、高血鉀與代謝異常；兒童期發育提前（陰毛早發、陰蒂變大、陰莖提前生長）、骨齡加速；部分患者甚至被誤認為青春期提早Classic 中 25%

—臨床症狀較輕；可能於青春期或青春期後出現；成人可見多毛、青春痘、不規則月經或不孕Nonclassic

**合記2024 p379: CAH大多為症狀輕微的non-classic type

17-alpha-hydroxylase (CYP17) deficiency：無法製造testosterone和estrogen ⇒ 無第二性徵無外生殖器，但有過量的aldosterone，要與CAH鑑別

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性晚熟

性晚熟: 女性在 13歲後仍無乳房發育 or 16歲以後無月經；男性在 14歲後無睪丸腫大。

項目真性陰陽人 True hermaphroditism = Ovotesticular DSD (現）假性陰陽人 Pseudohermaphroditism = 46,XY DSD + 46,XX DSD

核心定義Ovotestis: 同時具有男性生殖組織 + 女性生殖組織只有一種性別的生殖組織，但外生殖器表現與性腺性別不一致

常見型態最常見是 ovotestis：卵睪組織性腺可能組合: ① 一側卵巢 + 一側睪丸 ② 一側 ovotestis + 另一側卵巢 / 睪丸 ③ 雙側 ovotestis 外生殖器表現:多數為 ambiguous genitalia 性器混淆依性腺與染色體分為男性假陰陽人、女性假陰陽人

常見染色體核型最常見：46,XX 其次：46,XX / 46,XY mosaic、46,XY 少數：性染色體結構異常或嵌合型依類型不同 (1) 男性假陰陽人: 46,XY DSD；有睪丸，但外生殖器男性化不足例如：Androgen insensitivity syndrome、5-alpha reductase deficiency 常見表現:尿道下裂 Hypospadias、睪丸未下降、乳房發育、無月經 (2) 女性假陰陽人：46,XX DSD；有卵巢，但外生殖器男性化例如：Congenital adrenal hyperplasia, CAH、母體雄性素過多常見表現：陰蒂變大 Clitoromegaly、陰毛變多、少月經或無月經

女性假陰陽人Female pseudohermaphroditism男性假陰陽人Male pseudohermaphroditism項目

46,XX46,XY染色體

卵巢 Ovary睪丸 Testis體內性腺

外生殖器雄性化外生殖器雌性化或男性化不完全外生殖器 / 症狀

陰蒂變大 Clitoromegaly陰毛變多少月經或無月經尿道下裂 Hypospadias睪丸未下降乳房發育無月經常見表現

雄性素過多雄性素作用不足主要病因

① 先天性腎上腺增生 CAH② 母體雄性素過多① 完全雄性素不敏感症候群 CAIS② 5α-reductase 缺乏典型疾病

有卵巢，但外表偏男性有睪丸，但外表偏女性考點關鍵

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月經週期

項目正常範圍 / 重點

月經週期間隔21–45 天

經期天數2–7 天

初經後前幾年HPO axis 尚未成熟，常有排卵功能紊亂 / 不排卵

初經後 3 年多數女性月經週期逐漸接近成人，約 21–35 天

不正常警訊月經間隔 > 90 天，即使只發生一次，也建議評估

青春期容易 AUBHPO axis 未成熟: Hypothalamic-pituitary-ovarian axis 尚未完全成熟 Anovulation 不排卵:黃體素 progesterone 分泌不足 Estrogen breakthrough bleeding: 子宮內膜受 estrogen 刺激但不穩定，容易不規則剝落出血月經表現 : 週期延長、變異度大、不規則出血

定義

濾泡期: 月經第一天到LH surge

黃體期: LH surge到月經第一天，固定為14天。

子宮內膜週期: 行經期、增生期、分泌期

雙細胞雙激素理論

LH刺激theca cell合成androgen，後者擴散到gradulosa cells。

FSH刺激aromatization將androgen轉化成estrogen。

其他

bHCG、LH和FSH都作用在細胞膜上。

在黃體救援(luteal rescue)時，trophoblast(滋養層細胞)會分泌bHCG。bHCG可作用在LH的受體上，但其半衰期為2天。

著床窗期在排卵後的6-10天。

LH surge〜排卵:約36-40hr。 LH peak(LH surge 達到最高峰的時間)~排卵:約9hr。 LH surge 平均時間約 48 hr。

-排卵的日期,95%發生在週期正中間的前後四天。 -且有30%的週期,排卵發生在正中間的那天。日期推算:

-體溫在黃體期平均會比濾泡期高0.3%C -體溫通常在LH升高後的1-2天後開始升高,持續10天。 -基礎體溫的上升,和黃體素的分泌有關係。基礎體溫:

-在排卵的時候,LH會顯著的升高(LH surge)。 -排卵後,黃體素(Progesterone)的濃度會升高。荷爾蒙變化

內分泌變化

第一周(百廢待興): Low estorgen > rising FSH (1st peak) > multiple follicles maturing > rising estogen

第二周: Rising estrogen > inhibit FSH > 多數濾泡停止生長，僅優勢濾泡變大(因為優勢濾泡有足夠的FSH受體)

第14天

Peak estogren (1st peak) > 下視丘分泌GnRH > 腦垂體 LH and FSH (2nd peak)

LH: 卵子成熟 + 第一次減數分裂 + 濾泡排卵 + 顆粒細胞(granulosa cell)形成黃體

胚泡崩解(geminal vesicle breakdown, GVBD): 重新啟動減數分裂I

第三周: 黃體分泌estrogen, progesterone, inhibin

Estrogen (2nd peak), progesterone (1st peak) > 抑制LH

Inhibin > 抑制FSH

第四周

Low LH > 抑制黃體生長 > 降低estrogen , progesterone > 子宮內膜崩解

顆粒細胞原本有FSH受體，黃體化的顆粒細胞只有LH受體。

此時期，如果沒有已著床的胚胎(滋養層)分泌hCG進行黃體救援，那麼黃體就會萎縮。

第一周: 月經來的第一天

子宮內膜會分泌前列腺素，促進子宮高頻且無規律的收縮。

前列腺素使spiral artery spasm + 壞死，子宮內膜因為缺血而崩解出血。

服用NSAID可阻斷前列腺素生成，降低前列腺素生成，故可緩解疼痛。

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無月經

無月經定義

次發性無月經（Secondary amenorrhea）原發性無月經（Primary amenorrhea）

原本有月經，後來停止定義到一定年齡仍未曾來過月經

① 規律月經者：停經 ≥3個月 ② 不規律月經者：停經 ≥6個月診斷標準① 16歲 15歲且第二性徵正常仍無月經 ② 14歲 13歲且無第二性徵也無月經

✔ 曾有月經是否曾有月經❌ 從未有月經

PCOS（最常見）最常見原因原發性卵巢功能不全（如 Turner syndrome）

懷孕、PCOS、壓力、體重變化、高泌乳激素常見病因分類染色體異常、解剖異常、性腺發育不全

通常已存在第二性徵可能正常或缺乏

是否懷孕（第一步）評估重點有無第二性徵、子宮是否存在

性早熟（Precocious Puberty）性晚熟（Delayed Puberty）

第二性徵過早出現第二性徵延遲出現定義

女性：8歲前出現第二性徵男性：9歲前出現第二性徵女性：13歲後仍無乳房發育，或 16歲後仍無月經男性：14歲後仍無睪丸腫大標準

女性：乳房發育、陰毛、月經提早男性：睪丸變大、變聲、陰毛女性：無乳房發育、無月經男性：睪丸未增大、青春期未開始常見表現

中樞性性早熟、腫瘤、荷爾蒙暴露體質性青春期延遲（最常見）、Turner、Klinefelter常見原因

骨齡是否提前骨齡是否落後評估重點

常見原因層級E₂其他指標 / 特徵主要問題FSH / LH

功能性下視丘無月經： (1) 壓力 (2) 體重過低 (3) 過度運動 Kallmann syndrome 顱腦病灶① 下視丘層E₂ ↓Kallmann：嗅覺低下 / 喪失GnRH 脈衝失常FSH ↓、LH ↓

Sheehan syndrome：產後大出血後垂體壞死高 PRL：泌乳素瘤、抗精神病藥 ② 腦垂體層常 ↓Sheehan：產後無乳、無月經 PRL ↑ 可抑制 GnRH 垂體無法正常分泌 gonadotropinFSH ↓、LH ↓

POI：< 40 歲卵巢功能不全 Turner syndrome：45,XO 化療 / 放療後 FMR1 premutation 相關卵巢功能不全③ 卵巢層E₂ ↓AMH ↓屬於 hypergonadotropic hypogonadism卵巢衰竭 / 卵巢庫存下降FSH ↑↑、LH ↑

MRKH syndrome：Müllerian agenesis Asherman syndrome：子宮腔黏連處女膜閉鎖 imperforate hymen④ 流出道層正常卵巢功能正常有 estrogen 作用可能有週期性腹痛子宮 / 陰道 / 子宮腔結構問題正常

常見性腺發育異常鑑別表 ↓

乳房＝Estrogen 子宮＝Müllerian / AMH

有子宮 + 有乳房無子宮 + 無乳房項目有子宮 + 無乳房無子宮 + 有乳房

子宮在 Estrogen 夠；多為排卵、內分泌或出口問題有 AMH 讓子宮消失，但 E2 不夠，所以乳房不發育核心意思子宮存在，但 estrogen 不夠子宮不在，但 estrogen 夠，所以有乳房

PCOS Sheehan syndrome TSH abnormal Hyperprolactinemia Outflow tract obstruction46,XY 17α-hydroxylase deficiency 部分 testosterone synthesis defect代表疾病1. 中樞問題 (1) HPO axis 問題 (2) Kallmann syndrome 2.性腺問題 (1) Turner syndrome (2) Swyer syndrome (3) POI / POF (4) 46,XX 17α-hydroxylase deficiencyCAIS MRKH 5α-reductase deficiency

有宮有乳＝激素或出口無宮無乳＝XY 做不出性素記憶有宮無乳＝E2 不足無宮有乳＝CAIS / MRKH

先排除懷孕，再查 TSH、prolactin、androgen、結構阻塞有睪丸 → AMH → 無子宮；但性類固醇不足 → 無乳房考點看 FSH： FSH 低＝中樞問題 FSH 高＝性腺衰竭CAIS： XY、少毛 MRKH：XX、毛正常

無子宮 + 無乳房

(男假性陰陽人=身體僅有一種性腺，外生殖器與性腺不合) (1) 17α-hydroxylase deficiency (46XY): 男性出生時雄性化不足 + 青春期發育遲緩 (2) 17α-hydroxylase deficiency (46XX): 女性青春期發育遲緩

無子宮 + 有乳房 = (男假性陰陽人)

MRKH syndrome vs CAIS / AIS vs 5α-reductase deficiency ↓

(1) Complete androgen insensitivity (CAI) ◦ CAI + 46XY: 男假性陰陽人。 ◦ CAI + 46XX: 女假性陰陽人。 (2) 5α-reductase deficiency (Testerone無法轉成DHT) (46XY): 男性出生時雄性化不足 5α-reductase deficiency (46XX): 女性無影響 (3) Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome

Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome = Müllerian agenesis ↓先天性雄性素不敏感症 Congenital Androgen Insensitivity Syndrome, CAIS / AIS ↓5α-reductase deficiency ↓

有子宮 + 無乳房 = (Axis問題)

(1) Hypothalamic failture: 生理延遲、神經性厭食症、腫瘤、Kallmann syndrome、腫瘤、運動(壓力) ◦ Hypothalamic failture的病人使用clomiphene無效。clomiphene作用在下視丘，能阻斷estrogen的負回饋反映，讓下視丘產生GnRH。 (2) Pituitary failure: 腫瘤、麻疹、腦炎 (3) Gonadal failure: 原發性卵巢不全，如45XO, Mosaicism ◦ 原發性卵巢功能不全(需<40y/o)：E2不足(<20)→FSH過高(>40)。 ▪ 附註: 跟停經很像。 ◦ Turner (45XO): 智力正常、性腺發育不良、蹼狀頸/矮/主動脈縮窄。可以是因為原發性卵巢功能不全而產生次發性無月經。

(4) 酵素缺乏：17α-hydroxylase deficiency (46XX)

項目中樞性低性腺刺激素性性腺低能 Hypogonadotropic hypogonadism性腺性高性腺刺激素性性腺低能 Hypergonadotropic hypogonadism

FSH / LH低或正常偏低高

E2低低

代表疾病HPO axis 中的 H / P 問題 Kallmann syndromeTurner syndrome Swyer syndrome POI / POF 46,XX 17α-hydroxylase deficiency

核心問題下視丘或腦下垂體不刺激卵巢卵巢 / 性腺無法製造 estrogen，腦下垂體代償性分泌 FSH

病灶位置上游：Hypothalamus / Pituitary下游：Ovary / Gonad / Steroidogenesis

記憶FSH 低＝上游壞掉FSH 高＝下游壞掉

Kallmann syndrome ↓早發性卵巢功能不全 POI(POF) ↓Swyer syndrome（46,XY pure gonadal dysgenesis） ↓Turner (45XO) ↓

有子宮 + 有乳房 = (激素問題)

{ 影響的激素： TSH 、 prolactin 、雄性素} (1) Sheehan syndrome: 產後大出血→腦垂體缺血壞死，因此不會有LH/FSH/Prolactin

(2) Abnormal TSH

(3) Abnormal prolactin: hyperprolactinemia, prolactinoma, 甲狀腺低下

高泌乳血症：因腦垂腺腫瘤/甲狀腺素低下/藥物，使腦垂體前葉分泌過多泌乳素，影響GnRH釋放，抑制LH脈動，造成不排卵和無月經。

症狀: 乳汁分泌、月經異常。不會有噁心嘔吐

診斷：血清prolactin > 100ng/ml

(4) PCOS(多囊性卵巢症候群) ↓

機制: 胰島素抗性→高胰島素血症→LH升高→刺激theca cell分泌androgen→高雄性血素。

高胰島素血症→SHBG下降→Free睪固酮上升。

PCOS增加子宮內膜癌的風險，因為PCOS會造成慢性不排卵，讓雌激素持續地刺激子宮內膜。

診斷(2/3)

Hyper-androgenism: 某score或是testerone過高

少月經：一年<6-9次

多濾泡：SONO

其他特徵：LH/FSH ratio ↑

高雄性素症：外觀（多毛，青春痘，禿頭），月經不規則

不會造成聲音粗，陰蒂大等短期症狀

多毛→陰毛和一些細毛。頭髮睫毛眉毛對雄性素不敏感。

胰島素阻抗：黑色素棘皮症

治療 ※ 減重

想懷孕：用藥(Clomiphene + Metformin)

Clomiphene → GnRH上升 → FSH/LH上升

不想懷孕：口服避孕藥(黃體素) + Metformin (+密蕊娜)

抗高雄性素：口服避孕藥 + Spironolactone (抗雄性藥物)

(5) 結構性問題 Outflow tract obstruction.

Sheehan syndrome ↓

生殖器發育：初始設定往女性發展，胚胎發育第8~10週左右，睪丸內分泌細胞開始作用

分泌物質細胞類型主要生理角色

Testosterone Leydig cells1. 促進 Wolffian ducts 發育為附睪、輸精管、精囊 2. 轉換為 DHT 後，促進外生殖器男性化（陰莖、陰囊）

AMH Sertoli cells促使 Müllerian ducts 退化，防止發育出子宮與輸卵管

腋毛、陰毛：無論男女都受androgen控制

疾病重點代表疾病分類

最常見的次發性閉經原因；需排除異位妊娠懷孕生理性

Müllerian 發育異常，導致子宮與陰道未融合或缺失，但其他內分泌、卵巢功能都正常有女性第二性徵有腋毛陰毛Müllerian anomalies （Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser, MRKH）解剖構造異常

雄性素不敏感症：男性(46,XY)有睪丸，有女性第二性徵但無腋毛陰毛 ⇒ 要切除睪丸以防癌化complete androgen insensitivity

SRY 基因缺失：男性(46,XY)無睪丸無卵巢，第二性徵發育不良、有子宮Swyer Syndrome

男性 (46,XY) 外生殖器的分化異常，青春期時因高濃度睪固酮作用會，長出陰莖，因此也沒有女性的第二性徵5-alpha-reductase deficiency (testosterone無法轉成DHT)

無法製造testosterone和estrogen ⇒ 無第二性徵無外生殖器但有過量的aldosterone17-alpha-hydroxylase (CYP17) deficiency

處女膜閉鎖；經血堆積在陰道內Imperforate hymen

子宮內膜異常；多因過度刮宮 (D&C) 導致子宮腔內黏連Asherman’s syndrome

性聯遺傳，先天性 GnRH 缺乏；無第二性徵無外生殖器，伴隨嗅覺喪失、色盲Kallmann’s syndrome下視丘異常

因厭食症、過度運動或壓力導致 GnRH 分泌受阻Functional Hypothalamic

泌乳素瘤(最常見，小心視神經壓迫，>1cm治療) 用dopamine agonist 治療Hyperprolactinemia腦垂體異常

可能壓迫 optic chiasm 造成雙顯葉偏盲用dopamine agonist 治療pituitary adenoma

產後大出血導致腦垂體梗死或壞死Sheehan’s syndrome

多囊性卵巢症候群；雄性素過高、排卵障礙PCOS 卵巢異常

Turner syndrome (45, X0) 智力正常 Fragile X syndrome (智力缺陷) 有y染色體異常要手術切除性線POI

低下或亢進皆會影響 HPO axis 導致月經紊亂甲狀腺功能異常其他內分泌

皮質醇合成受阻，使得上游原料轉向合成大量的雄性素⇒46XX外⽣殖器男性化，無第二性徵，無aldosteroneCAH

真性陰陽人：體內有兩種性腺 (SRY 基因易位)

假性陰陽人：體內只有一種性腺(與染色體相同)，但性腺和外生殖器不相符

性腺XY+似女性生殖器：CAI、5-alpha-reductase deficiency(青春期前)

性腺XX+似男性生殖器：CAH、17-alpha-hydroxylase (CYP17) deficiency

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常見性腺發育異常鑑別表

疾病Mixed gonadal dysgenesisSwyer syndromeKlinefelter syndromeTurner syndrome46,XX gonadal dysgenesisAndrogen insensitivity syndrome (CAIS)

核型45,X / 46,XY46,XY47,XXY45,X 或 mosaic46,XX46,XY

表型混合女男女女女

主要特徵外生殖器表型多變一側睪丸一側 streak gonad 性腺發育不全 Y 染色體嵌合 Gonadoblastoma 風險 ↑正常身高原發性無月經 Streak gonads SRY 突變 Müllerian structure 存在不孕高身材小睪丸男性女乳症不孕 Hypergonadotropic hypogonadism 不孕矮小 Shield chest Cubitus valgus Coarctation of aorta Streak gonads 原發性無月經正常女性外觀原發性無月經 Streak gonads 無 SRY 異常 Müllerian structure 存在不孕正常女性外觀原發性無月經無陰毛／腋毛 AR 突變無 Müllerian structure 睪丸存在（常在腹股溝或腹腔）

常見性腺發育異常鑑別表

核型表型主要特徵疾病

45,X 或 mosaic女矮小、shield chest、cubitus valgus、coarctation、streak gonadsTurner syndrome

46,XY女正常身高、原發性無月經、streak gonads、SRY 突變Swyer syndrome

46,XX女原發性無月經、streak gonads；無 SRY46,XX gonadal dysgenesis

46,XY女正常身高、無陰毛／腋毛、原發性無月經、無 Müllerian 結構；睪丸正常但 AR 突變Androgen insensitivity syndrome, CAIS

47,XXY男高身材、小睪丸、男性女乳症、不孕Klinefelter syndrome

45,X / 46,XY混合一側 streak gonad、一側睪丸；外生殖器表型多變Mixed gonadal dysgenesis

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MRKH syndrome vs CAIS / AIS vs 5α-reductase deficiency

分類方式MRKH syndromeCAIS / AIS5α-reductase deficiency

疾病本質Müllerian agenesis46,XY DSD46,XY DSD

中文分類46XX 女性先天性子宮、上段陰道缺如男假性陰陽人／46XY 性分化異常男假性陰陽人／46XY 性分化異常

染色體46,XX46,XY46,XY

性腺卵巢 ovaries睪丸 testes睪丸 testes

子宮沒有或發育不全沒有沒有

原因Müllerian duct 發育失敗androgen receptor 異常，身體對 testosterone / DHT 無反應testosterone 不能轉成 DHT

外觀性別女性外觀女性外觀出生時女性或 ambiguous genitalia

乳房發育有，正常有，青春期正常通常沒有或少，青春期反而雄性化

陰毛 / 腋毛正常少或缺乏可有，青春期後增加

青春期表現乳房、陰毛正常，但原發性無月經乳房發育、有女性外觀，但原發性無月經聲音變低、陰莖 / 陰蒂增大、肌肉增加，可能男性化

常見主訴primary amenorrheaprimary amenorrhea出生外生殖器不明、青春期 virilization

治療陰道重建 / dilation；若有腎、骨骼異常需評估青春期後 gonadectomy + estrogen replacement視性別認同與外生殖器狀況處理

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Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome = Müllerian agenesis

項目Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome = Müllerian agenesis / Müllerian duct 發育不全

染色體46,XX

性腺卵巢正常

症狀無子宮或子宮發育不全、輸卵管常缺或發育不全、上段陰道缺如，常見 short blind-ending vagina 卵巢功能：正常乳房發育正常、陰毛 / 腋毛正常、外生殖器正常女性外觀

常見表現Primary amenorrhea 原發性無月經

荷爾蒙卵巢功能正常，estrogen 正常

常見合併異常腎臟異常、骨骼異常

治療陰道擴張器、必要時手術重建陰道；生育可考慮代孕或子宮移植

發生率約 1/4000–1/10000

分型Type I : 侷限於生殖器官 : isolated uterovaginal aplasia單純子宮陰道發育不全 Type II : 生殖器官 + 其他器官系統 : extragenital organ anomalies可合併腎臟、骨骼、耳朵、心臟異常

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先天性雄性素不敏感症 Congenital Androgen Insensitivity Syndrome, CAIS / AIS

Congenital Androgen Insensitivity Syndrome 先天性雄性素不敏感症項目

AIS；完全型稱 CAIS簡稱

多為 X-linked recessive遺傳方式

46,XY染色體

Androgen receptor 功能異常：身體對 testosterone / DHT 沒有反應主要缺陷

外觀性別：出生時多為女性外觀青春期表現：乳房發育正常，但無月經性腺：有睪丸 testes，睪丸位置：腹腔內、鼠蹊部或 labia majora 內內生殖器：沒有子宮、輸卵管、上段陰道外生殖器：女性外陰、短小或盲端陰道陰毛 / 腋毛：稀少或缺乏常見主訴：原發性無月經（primary amenorrhea）症狀

身體理學檢查、testosterone 濃度、karyotype診斷依據

青春期後移除睪丸 gonadectomy，之後 estrogen replacement治療

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5α-reductase deficiency

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Kallmann syndrome

項目重點

本質GnRH 缺乏造成的低促性腺激素性性腺功能低下屬於 hypogonadotropic hypogonadism

流行病學男性發生率高

病理機轉缺乏 GnRH → 腦下垂體無法分泌 FSH、LH → 卵巢 / 睪丸無法受到刺激 → 無法分泌性荷爾蒙

荷爾蒙變化E₂ / Testosterone 低、 FSH 低、LH 低、

特色症狀嗅覺減退或喪失：hyposmia / anosmia 、色盲

女性表現乳房不發育、青春期延遲、原發性閉經

男性表現小睪丸、無變聲、鬍鬚稀疏、青春期延遲或無青春期發育

關鍵考點原發性閉經 + FSH/LH 低 + E₂ 低 + 嗅覺異常

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早發性卵巢功能不全 POI(POF)

Definition：女性在 40 歲以前，卵巢功能喪失或低下

POI不等於更年期

• 更年期：卵巢濾泡耗盡，功能永久停止

• POI ：卵巢功能「間歇性」停止，找原因有機會矯正

pathophysiology

{口訣：Magic-Y}

說明類型

嚴重的骨盆腔感染(Microbial infection)、病毒感染 (如：腮腺炎 Mumps)。感染

自體免疫攻擊卵巢組織，常見於 Addison's disease、Hashimoto's thyroiditis。自體免疫 ((5-30%) (Autoimmune)

Turner syndrome (45, X0)、Fragile X syndrome(FMR gene、智力缺陷) Y 染色體風險：若染色體核型分析發現 Y 染色體成分，因有較高風險產生性腺腫瘤（Gonadoblastoma），考慮預防性卵巢切除遺傳性 (Genetic cause)

無明確病因，佔大多數約 60%。特發性(Idiopathic)

化療、放射治療、長期暴露於化學藥品 (如：BPA)。毒性損傷 (Cytotoxic damage)

Diagnosis

POI 的診斷標準（需排除其他內分泌疾病）：

年齡：小於 40 歲。

臨床表現：無月經或月經過少至少 4 個月。

生化標準：兩次（間隔至少 4 週）血清 FSH 濃度 > 25 IU/L

Treatment

HRT治療到停經年齡

Contraindication:異常出血, breast cancer, thrombosis risk

有gallbladder的風險(高血鈣，high TG)

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Swyer syndrome（46,XY pure gonadal dysgenesis）

Swyer syndrome = 46,XY pure gonadal dysgenesis / complete gonadal dysgenesis項目

46,XY核型

女性表型表型

SRY gene mutation / deletion → 睪丸未形成→ 沒有正常 Sertoli cell 分泌 AMH、沒有Testosterone主要機轉

原發性無月經Primary amenorrhea、青春期延遲、乳房發育差平均身高正常或偏高條索狀性腺Streak gonads：性腺發育不全，沒有功能缺乏第二性徵：乳房、陰毛發育差，因 estrogen 低有子宮、輸卵管/ 陰道：因沒有正常 Sertoli cell 分泌 AMH，所以 Müllerian duct 保留 Testosterone：缺乏 → 無男性化典型表現

streak gonads 含 Y chromosome material → gonadoblastoma / dysgerminoma 惡性腫瘤風險比例:約 30–40%重要風險

早期 gonadectomy + hormone replacement therapy治療

可用 donor oocyte IVF 懷孕，因為有子宮生育可能

內容重點項目

平均身高偏高常見於 46,XY gonadal dysgenesis身高 / 體型

原發性無月經Primary amenorrhea月經

Streak gonads 條索狀性腺性腺發育不全，沒有功能性腺

缺乏第二性徵乳房、陰毛發育差，因 estrogen 低第二性徵

有子宮、輸卵管因沒有正常 Sertoli cell 分泌 AMH，所以 Müllerian duct 保留Müllerian structures

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Turner (45XO)

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(4) PCOS(多囊性卵巢症候群)

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Sheehan syndrome

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多囊性卵巢 PCOS

Definition

是女性不孕最常見的原因之一，影響約 5–10% 的生育年齡女性。

pathophysiology：複雜的惡性循環

胰島素阻抗與代償性高胰島素血症

高胰島素血症刺激GnRH脈衝 ⇒ LH增高 ⇒ 卵巢theca cell過度產生androgen、SHBG下降 ⇒ SHBG下降使androgen更容易與受體結合

過多的雄性素抑制卵泡發育成熟

長期不排卵，卵泡持續分泌雌激素 (E)，但缺乏黃體素 → 子宮內膜增生過度，同時FSH被雌激素抑制。

雄性素在外周脂肪組織中被芳香化酶轉化成雌激素 → LH/FSH 比例進一步失衡。

同時腎上腺分泌過多DHEAS，在周邊組織 (毛囊、皮脂腺) 會被轉化為更有活性的 Testosterone 與 DHT，進而引發症狀

Diagnosis

必須符合以下三項中兩項：

無排卵或排卵異常 (一年<9次月經)

高雄激素血症（臨床或生化證據）

臨床表現：多毛、痤瘡、雄性禿

生化表現：Testosterone、DHEAS 升高

卵巢多囊變化

超音波顯示一側卵巢有12 顆以上小囊泡，或卵巢體積>10 mL

其他指標：AMH>7ng/ml、LH/FSH>2:1

Treatment

治療目標治療方式

調整月經週期使用口服避孕藥 (OCP)，減少內膜增生風險

改善多毛症狀使用 Anti-androgens (Spironolactone, Cyproterone acetate)

恢復排卵 Clomiphene citrate 或 Letrozole 刺激排卵

減重與生活調整體重減少 5–10% 即可改善胰島素抗性與排卵情況

降低胰島素抗性Metformin 改善 Insulin Sensitivity

高雄激素治療Dexamethasone、Finasteride 抑制雄激素生成

治療類別作用與重點

減重(Slim down)生活型態調整: 減少胰島素阻抗、改善高雄性素

抑制賀爾蒙口服避孕藥 OCP: 可改善約 2/3 多毛症 (1) Progestin 抑制 LH → 減少卵巢製造雄性素 Estrogen 增加肝臟製造 SHBG → 減少血中 free testosterone (2) Medroxyprogesterone: 降低 GnRH 製造，成功率約 95% (3) GnRH agonist: 抑制 LH → 減少雄性素 (4) Glucocorticoid: 低劑量 dexamethasone 可抑制腎上腺功能

抑制類固醇製造Ketoconazole: 有 adrenal crisis 風險，不建議長期使用

5α-reductase inhibitorsFinasteride: 抑制 testosterone → DHT，改善多毛症

雄性素受體拮抗劑(Androgen receptor antagonists)(1) Spironolactone : 抗 androgen effect，常用於多毛症 (2) Cyproterone acetate: 由 17-OHP 衍生而來的 progestin，可與 testosterone、DHT 競爭雄性素受體，並促進肝臟代謝雄性素，可促使月經規則; 副作用：肝功能上升、體重增加、性慾下降、頭痛；動物實驗顯示有增加肝腫瘤疑慮 (3) Flutamide :雄性素受體拮抗劑，但需注意肝毒性

胰島素致敏劑Metformin: 改善胰島素抗性，對其他藥物也有輔助加成效果

手術 / 物理治療(1) 腹腔鏡卵巢電燒穿孔術: Laparoscopic ovarian drilling，可改善排卵 (2) 卵巢部分切除術:可改善排卵，但較少作為第一線 (3) 毛髮雷射: 改善多毛症外觀

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原發性卵巢功能不足 POI

Primary ovarian insufficiency, POI （新） = 早發性卵巢衰竭 POF，但較少用，因仍可能間歇排卵 (舊）項目

40 歲以前發生卵巢功能下降定義

月經停止或不規則、低 estrogen、高 FSH核心表現

POI 不是永久停經，仍可能偶發排卵與懷孕與停經差異

約 90% idiopathic，僅約 10% 可找到明確原因原因比例

約 5–10% 可自然排卵並懷孕懷孕可能

年齡：< 40 歲月經異常 ≥ 4 個月無月經或月經不規則 FSH 升高：兩次 FSH 升高至停經範圍，通常 >25 IU/L 抽血間隔：兩次 FSH 至少間隔 4–6 週輔助表現： Estradiol 低、AMH 低、antral follicle count 減少診斷標準

發生率 1% 於 40 歲前、0.1% 於 30 歲前。流行病學

多數找不到明確病因 : 只有約 10% 找得到染色體 / 性腺發育異常： Turner syndrome（約 3%）、46,XX gonadal dysgenesis 性腺發育不全，造成卵巢功能早衰 FMR1 premutation（約 5%）： 55–200 CGG repeats 與 Fragile X premutation 相關；POI 風險約 13–26% 自體免疫（約 3%）：甲狀腺疾病、Addison disease 可合併 autoimmune oophoritis 醫源性：化療、放療、卵巢手術破壞卵巢濾泡儲備感染 / 代謝：Mumps oophoritis、Galactosemia 較少見，但可造成卵巢功能受損病因

POI 評估項目

目的檢查內容評估方向

確認卵巢功能下降FSH、estradiol、AMH確認診斷

找 Turner mosaic、fragile X premutationKaryotype、FMR1 premutation染色體 / 基因

評估甲狀腺與腎上腺自體免疫TSH、TPO Ab、21-hydroxylase Ab、anti-adrenal Ab自體免疫

評估 estrogen 低下造成骨質流失DEXA骨密度

評估長期低 estrogen 風險Lipid profile、glucose心血管 / 代謝

評估卵巢濾泡儲備TVS、antral follicle count影像

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更年期

生理: E2濃度在濾泡期為50，排卵時會高達>200。

機制

卵巢衰竭→E2下降(<30)→FSH上升(>40)

若切除子宮者，FSH>50就代表停經。

賀爾蒙數值跟原發性卵巢衰竭很像

停經後，黃體素就不再分泌。

E2下降造成Vasomotor symptoms(熱潮紅，夜間盜汗)、泌尿生殖萎縮(子宮內膜萎縮→停經後出血)

子宮內膜萎縮，是停經後出血最常見的原因

陰道乾澀和性交疼痛，可局部抹E2。

若切除子宮，可單獨補充E2。(從transdermal開始，再來Oral)

若保有子宮，需使用E2+P的療法。

熱潮紅跟LH有關

E2+P療法的注意事項: 會增加乳房fibroadenoma的癌化風險。

賀爾蒙治療

Sequential ERT: <55歲，E 14天，會有月經。

Continuous ERT: >55歲，E+P不停歇。

Single ERT: For 子宮切除，E，不擔心子宮內膜增生的負作用。

Mirena: 黃體素，For 避孕，治經血過多，預防子宮內膜增生。

賀爾蒙治療類型使用方式適用對象 / 條件

Sequential ERTEstrogen 連續使用，再週期性加入 Progestin 約 14 天通常用於 <55 歲或剛停經不久者

Continuous ERTEstrogen + Progestin 不停歇連續使用通常用於 >55 歲或停經較久者

Single ERT單用 Estrogen已子宮切除者

Mirena子宮內投藥系統，釋放 Progestin / Levonorgestrel需要避孕、經血過多、需保護子宮內膜者

更年期荷爾蒙補充治療 HRT

治療黃金時機< 60 歲或停經 10 年內的女性（越早開始治療，心血管相關風險較低，年紀較大時，血管可能已有動脈粥樣硬化斑塊；此時使用雌激素可能影響斑塊穩定性，增加斑塊破裂與血栓形成風險）

效果(1) 緩解血管舒縮症狀: 對熱潮紅、夜間盜汗等症狀效果佳 (2) 改善泌尿生殖道症候群: 可改善陰道乾澀、萎縮、性交疼痛、反覆泌尿道感染 (3) 預防骨質疏鬆: 可有效維持骨密度，降低骨折風險

絕對禁忌症乳癌病史、靜脈血栓栓塞或中風病史、活動性肝病、未經診斷的異常陰道出血、已知對藥物成分過敏

可能併發症乳癌、心肌梗塞、靜脈血栓、中風等風險可能增加

臨床判斷需評估年齡、停經年數、心血管風險與症狀嚴重度

治療有子宮者：使用 E + P，也就是 estrogen 加 progestin，以避免子宮內膜增生無子宮者：可單用 E，因無子宮，不需擔心子宮內膜增生

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停經症候群

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（骨科）骨質疏鬆

定義: BMD之T score<-2.5

危險因子: 早停經、九座、體重輕、長期服用類固醇、菸酒(AC)。

Biphosphonate ，注意牙齒。需搭配鈣片和維生素D，可預防再次骨折。

Raloxifene (SERM) 作用在中軸骨

藥物複習

抑制Osteoclast: Biphosphonate, calcitonin, SERM

促進Osteoclast: RCC的paraneoplasm syndromeMM， Bone scan是看osteoblast的活性，所以看不出MM的病灶。

促進Osteoblast: Teriparatide (副甲狀腺素的衍生物→使osteoblast作用大於osteoclast)

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(反覆性)流產

定義

連續兩次臨床懷孕失敗(可見妊娠囊)

連續三次懷孕失敗

重要的數字: 台灣平均偶發性自然流產的機率是15%

原因

主要原因是免疫: Antiphospholipid syndrome，抗體要多測幾次都是陽性才準。

第二產程流產的主要原因是: 子宮。跟子宮中膈最相關，手術(考題: 子宮鏡，不是腹腔鏡)後就沒問題。

內分泌不佳

糖尿病→多囊性卵巢症候群。

甲狀腺低下或亢進

高泌乳血症

黃體不足，使無法讓子宮內膜穩定。

自然流產

子宮頸閉鎖不全：第二產程子宮頸無痛性擴張→自然流產

危險因子：子宮頸先天異常、做過子宮內膜擴刮術

處置：12-14周做子宮頸環札術，第16周起給progesterone

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抗磷脂症候群 (APS)

Epidemiology/risk factor

繼發性 (Secondary)：最常見合併紅斑性狼瘡 (SLE)

原發性 (Primary)：沒有其他自體免疫疾病，單獨發生

家族史：有自體免疫疾病家族史

最常見的表現為DVT

Pathophysiology

APS 的抗體（aPLs）會攻擊細胞膜上的磷脂質蛋白

活化血小板（磷脂質）、endothelial cell

干擾coagulation cascade 偏向hypercoagulate

影響Trophoblast造成胎盤功能被破壞

梅毒檢驗試劑含有 Cardiolipin，所以 APS 患者常常VDRL 偽陽性，但特異性的TPHA為陰性

Diagnosis

診斷必須同時滿足「至少一項臨床標準」加上「至少一項實驗室標準」。

A. 臨床標準 (Clinical Criteria)

1. 血管栓塞：如年輕型中風、DVT

2. 產科併發症： (符合下列任一項)

>1 次在 10 週以上的不明原因死胎 (形態正常)

>1 次在 34 週以內因嚴重子癲前症、子癲症或嚴重胎盤功能不足 (FGR) 導致的早產

>3 次在 10 週以內的連續自發性流產 (排除染色體或解剖異常)

B. 實驗室標準 (Laboratory Criteria)

需間隔 12 週以上兩次抽血皆為陽性（容易受感染干擾）

1. Lupus Anticoagulant (LA)：陽性。 (致病力最強)

2. Anti-cardiolipin antibody (aCL)：IgG 或 IgM 中高濃度

3. Anti-beta2-GlycoProtein I antibodies (Aβ2GPI)：IgG 或 IgM 陽性

事實上有二十幾種抗體驗不完，所以臨床上症狀強烈懷疑、有Family history，若無antibody，稱為sero-negative APS。治療上偏保守，給aspirin與low dose prednisolone

Treatment (參考)

無症狀：Low dose aspirin

有血栓hx：wafarin

合併SLE：Hydroxychloroquine、prednisolone

懷孕考量：不能用warfarin

藥物/處置階段

低劑量aspirin(100mg/day)備孕期

標準治療：低劑量aspirin＋ LMWH 生產前 12-24 小時需停用 LMWH懷孕期間

恢復抗凝血治療 (LMWH 或 Warfarin)產後

若用了肝素還流產，考慮加上： • 類固醇 (Steroids) • 免疫球蛋白 (IVIG)頑固型