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胃腸內科
3-2-1 胃腸內科 (9)
腸胃肝膽內 / 一般外 快速瀏覽表: IBD
十二指腸 {口訣：90 只貼 幹妹} 鈣、磷、鎂、鐵 Fe2+、folate(B9)、脂溶性維生素(A/D/E/K)
迴腸: {口訣：雙B在後} Bile acid、Vit B12 腸胃生理
(1) 腹痛急症 {口訣：BIOPI}
Bleeding 腹主動脈、腫瘤、脾臟破裂，導致大出血 消化道潰瘍出血、子宮外孕
Ischemia Ischemia bowel 腸子缺血性壞死
Obstruction 腸阻塞、尿路結石、膽道結石等
Perforation 腸子破掉
Infection/inflammation 胰臟炎、膽囊炎、膽道炎、盲腸炎、憩室炎等
鑑別診斷：腹痛
上消化道出血（UGIB）患者的「再出血風險」與「死亡率」: Rockall score {口訣：ABCDS}
Age 年齡
Bleeding sign 近期出血跡象
Comorbidity 共病
Diagnosis by endoscopy 內視鏡診斷
Shock 休克狀態
上消化道原因{口訣：GUM BLEEDING}
Gastritis (因NSAID、酒精或壓力造成粘膜erosion)
Ulcers （H.P.或 NSAID引起）
Mallory-Weiss tear （因過度嘔吐引起）
Biliary（膽道性：膽道出血，常因創傷或肝膽手術導致）
Large varices
Esophagitis or Esophageal ulcer （食道炎或食道潰瘍）
Enteroaortic fistula 〔腸一主動脈瘻管（常見於主動脈置換術數年後）〕
Duodentis or Dieulafoy 's lesion 〔十二指腸炎或 Dieulafoy's lesion）
Inflammatory bowel disease （發炎性腸疾）
Neovascularization （動靜脈畸形）
Gastric cancer (胃癌）
下消化道原因{口訣：Drain}
Diverticulosis (憩室炎)
Radiation proctitis (放射性直腸炎)
Arteriovenous malformati on (動靜脈畸形 )
lschemia, Inflammation, or Infection（缺血、發炎、感染）
Neoplasm (腫瘤）鑑別診斷：腸胃道出血
小腸出血常見原因 {口訣：ATM}
最常見 血管發育不良 angiodysplasia 約 75%，成人小腸出血最常見原因
第二常見 小腸腫瘤 small bowel tumor 約 10%
兒童最常見 Meckel’s diverticulum 梅克爾憩室 兒童小腸出血最常見原因 出血
感染性腹瀉(infective diarrhea) {口訣： I 2 3 4 }
持續時間：症狀持續 ≥ 2 天。
排便頻率：每日 ≥ 3 次，糞便形態為 水樣或軟便。
伴隨4 症狀（非必須，但可提示感染）：
(1) 發燒（≥38°C）
(2) 腹痛、腹部痙攣
(3) 噁心或嘔吐
(4)可能有血便或黏液
腹瀉前用餐時間 {one to six,Vomitting to staph}
Staphylococcus aureus{Staph salad}
Bacillus cereus 嘔吐型毒素鑑別診斷：腹瀉
次發性便秘原因 {口訣: 4M (Mechanical、Medication、Metabolic、Myopathy)}
機械性（Mechanical）阻塞
藥物（Medication）
新陳代謝（Metabolic）/內分泌
肌肉病變（Myopathy）/神經疾病鑑別診斷：便秘
胃潰瘍 Gastric ulcer {口訣：4N}
常見部位: 胃體 或 胃竇(Antrum = Near pylorus)
（ 胃竇 G cell or D cell 比較多）
胃酸分泌: 正常或下降 （Normal or Not enough)
與NSAID相關性: 較高 (NSAID比較相關)
疼痛特徵: 進食誘發或加劇疼痛 (Greater with eating)
癌變風險: 較高 (Neoplasm)
十二指腸潰瘍 Duodenal ulcer
疼痛特徵: 空腹或夜間痛，進食後緩解(Decreases with Eating)Peptic ulcer disease（PUD）消化性潰瘍
Forrest class：{口訣:SOD 吸色逼(CSB)}
IA 正在噴血(spurting hemorrhage)
IB 滲血(oozing hemorrhage)
IIA 未出血的血管(non-bleeding visible vessel)(Distinct vessel)
IIB 潰瘍底部有附著血塊 (adherent clot)
IIC 黑色的潰瘍底(hematin covered lesion)(Flat pigmented spot)
III 乾淨的潰瘍底(clean base w/o active bleeding)(Clean Base)
幽門螺旋菌治療
三合一療法 Clarithromycin + Amoxicillin (或 Metronidazole) + PPI
鉍劑四合一 {口訣：BTmp} Bismuth + Tetracycline + Metronidazole + PPI
非鉍劑四合一 {口訣：Camp} Clarithromycin + Amoxicillin + Metronidazole + PPI
Sequential 前 7 天: PPI + Amoxicillin (A + P)
後 7 天: PPI + Clarithromycin + Metronidazole (C + M + P)
Hybrid 前 7 天: PPI + Amoxicillin (A + P)
後 7 天: PPI + Amoxicillin + Clarithromycin + Metronidazole (CAMP)
Reverse Hybrid 即 Hybrid 療法的前七天與後七天內容對調胃潰瘍
Type A chronic gastritis {口訣：3A}
主要原因: Autoimmune自體免疫
胃酸分泌: ↓ 胃酸下降 (Achlorhydria)
相關疾病 / 結果: 壁細胞破壞 → intrinsic factor ↓ → Vitamin B12 deficiency → pernicious anemia
也可增加 gastric adenocarcinoma / carcinoid 風險胃炎
克隆氏症(Crohn's disease, CD){口訣：Sister Can}
流病： (共同) 種族: 猶太人 > 白人 > 黑人 > 亞洲人 {口訣：有白黑鴨}
(共同) 年齡: 雙峰分布(20-40歲、70-90歲) {口訣：餓死氣久}
末端迴腸(Terminal ileum)(90%) 與 近端大腸 {Mouth - anus}
不侵犯直腸（Rectum spared）
整層腸道侵犯(Transmural inflammation)
∴ Cobble stone⇒ 狹窄(部分原因）、Aphthoid ulcer (鵝口瘡)、縱走潰瘍（Longitudinal）
跳躍性病灶（Skip lesion）
腸壁增厚(∵ Excessive fibrous tissue deposition)
Lab data：fecal calprotectin （+)、抗體：ASCA (Anti-Saccharomyces cerevisiae antibody)
非乾酪性壞死 Noncaseating granuloma、 lymphoid aggregates
其他症狀：{口訣：Pen 寫 發言稿} peripheral arthritis、erythemia nodosum 與腸道發炎有關
慢性期
mesalazine(5-ASA)、sulfasalazine效果很有限
MTX：主要用於CD
Anti TNF-α：{口訣：Intern 阿達 舌頭夠厲害}
（Infliximab、Etanercept、Adalimumab、Certolizumab、Golimumab）
其他生物製劑發炎性腸道疾病 IBD
(1) 克隆氏症
(Crohn's disease, CD)
潰瘍性大腸炎(Ulcerative colitis, UC) {口訣：Colitis}
流病： (共同) 種族: 猶太人 > 白人 > 黑人 > 亞洲人 {口訣：有白黑鴨}
(共同) 年齡: 雙峰分布(20-40歲、70-90歲) {口訣：餓死氣久}
保護因子: 闌尾切除(降低30%)、抽菸(Smoking protective)
位置: 從直腸一路往上侵犯，但不會影響到肛門 (Colon only,Often rectum)
（∴症狀：腹瀉、血便、裏急後重(tenesmus)（直腸）、少數便秘（直腸））
（∴慢性發炎後，Haustra 消失 →Lead pipe appearance）
病灶範圍: 病灶較淺層(Limited mucosa)
∴ pseudopolyp、Crypt abscess
連續病灶(Continuous)
Crypt abscess
其他症狀: 共同症狀
皮膚：erythema nodosum
關節：peripheral arthritis、sacroiliitis
眼睛：conjunctivitis、iritis
肝臟：fatty liver、PSC（Intrahepatic + intestinal disease）
( PSC 有 70%合併 UC, UC 只有2％合併PSC)
腎臟：nephoritis、結石(尿酸結石)
全身：amyloidosis、pyoderma gengrenosum(UC常見)
特殊症狀
腹部壓痛
Toxic megacolon： 橫結腸直徑≥ 6cm + 結腸袋haustration消失 與 全身毒性 ≥3 項
(1)體溫 > 38°C (2) HR > 120/min (3) WBC >10500/μL (4) 貧血 (5) 脫水 / 電解質 低BP / 意識變化
腸穿孔： 嚴重，會導致腹膜炎
狹窄(Stricture)： 因反覆發炎造成纖維化
癌化: 癌化機率較高(Increase risk of cancer) Colon cancer(30%)發炎性腸道疾病 IBD
(2) 潰瘍性大腸炎(Ulcerative colitis, UC)
小腸阻塞 （腸阻塞 70–80%）
最常見原因順序：{口訣：Stitch}
術後沾黏（Surgical） > 腫瘤（Tumor） > 腸套疊（Intussusception） / 腸扭轉 （Twist）> 疝氣（Hernia）
大腸阻塞
最常見原因順序：{口訣：CDT}
癌症(Colon Cancer) > 憩室疾病(Diverticular stricture) > 腸扭轉(Twist）腸阻塞
小腸血流急性中斷，主要成因： {口訣：Veins}
(1) Arterial embolism 動脈栓塞（50%)：AFib、瓣膜疾病、IE ：外科 ± thrombectomy
(2) SMA thrombosis 動脈血栓 （25%）：多為動脈硬化 : 外科 ± bypass
(3) 非阻塞性（NOMI）（20%）：暫時性灌流不足，如敗血症、升壓劑 : 救灌流 + 看情況
(4) 腸繫膜靜脈血栓(Venous thrombosis) （5%）：高凝血狀態、癌症、門靜脈高壓 : 抗凝 ± 外科
(5) 局部小腸缺血 （Intestinal segmental ischemia）腸缺血
(1) 急性腸繫膜缺血
Acute Mesenteric Ischemia, AMI
幽門桿菌相關疾病: 潰瘍、胃腺癌、MALToma、ITP；跟GERD無關。
EBV 1.hodgekin’s lymphoma mixed tupe 2.免疫低下的 B cell lymphoma 3.Nk lymphoma 4.burkett’s 非洲型lymphoma 5.鼻咽癌
腸胃 解剖 / 生理 ↓鑑別診斷
嘔吐
鑑別診斷：腸胃道出血 ↓上消化道出血 ↓腹痛
鑑別診斷：腹痛 ↓腹瀉
鑑別診斷：腹瀉 ↓鑑別診斷：吞嚥困難 ↓便秘
鑑別診斷：便秘 ↓疾病
胃：Stomach
胃炎 ↓整理： GERD vs LPR ↓I-胃食道逆流 GERD ↓(耳鼻喉科）Laryngopharyngeal reflux ↓整理：Peptic ulcer disease（PUD）消化性潰瘍 ↓幽門螺旋菌治療 ↓I-胃潰瘍 ↓I-十二指腸潰瘍 ↓（一般外）胃癌 ↓腸：Intestine
I- 發炎性腸道疾病 IBD ↓I- 腸躁症 IBS ↓腸阻塞 ↓腸缺血 ↓（大腸直腸外）腸扭轉 ↓上腸繫膜動脈症候群 ↓（大腸直腸外）下消化道鏡 ↓子頁 2
腸胃 解剖 / 生理
IMG_4376.JPG
項目促進 HCl 分泌因子抑制 HCl 分泌因子胃酸 HCl 功能
內容Acetylcholine
Gastrin
HistamineSomatostatin
Prostaglandin E₂
Secretin
GIP
低 pH1. 活化胃蛋白酶原
2. 殺菌
3. 幫助鐵吸收
記憶重點三大促酸因子：A-G-H主要靠「抑制 gastrin、抑制 parietal cell、保護黏膜」全胃切除後容易缺乏 Vitamin B12 與鐵
口訣A-G-H 叫壁細胞吐酸S-P-S-G：Stop Pump, Stop Gastrin—
D cellECL cell項目Goblet cell / mucous cellG cell壁細胞
Parietal cellEnterochromaffin cell
= argentaffin cell主細胞
Chief cell
分泌 somatostatin：抑制 parietal cell 分泌胃酸分泌 histamine：刺激 parietal cell 分泌胃酸功能分泌黏液：保護胃壁不受侵蝕
PGE2 可刺激其分泌分泌 gastrin：
(1) 刺激 ECL cell 釋放 histamine
(2) 刺激 chief cell 分泌 pepsinogen
(3) 刺激 parietal cell 分泌胃酸1. 分泌胃酸 HCl
2. 分泌 intrinsic factor：和 Vit B12 吸收有關
需要大量粒線體供能，靠 H⁺/K⁺ pump 分泌胃酸，因此嗜酸
嗜酸性分泌 serotonin, 5-HT：協助胃部 motility分泌 pepsinogen：再由胃酸活化成 pepsin，消化蛋白質
Pepsinogen 是蛋白質前驅物，需要大量 rER 製造蛋白，因此呈嗜鹼性
嗜鹼性
胃的細胞
主細胞Chief cell：產生胃蛋白酶原Pepsinogen呈嗜鹼性，因為酶是蛋白，要製造蛋白酶原就要有rER(鹼性)。
壁細胞Parietal cell: 製造HCl和內在因子(intrinsic factor)
嗜酸: 因為粒線體→靠酸鉀幫浦H+/K+ pump來分泌酸
胃酸的功能(1)活化蛋白酶原(2)殺菌(3)幫助鐵吸收，所以全胃切除容易缺乏vit. B12 & 鐵
acetylcholine, gastrin, histamine可以促進HCl分泌
腸胃與吸收物
酒精、藥物、碘、銅胃
{口訣：90 只貼 幹妹}
鈣、磷、鎂、鐵 Fe2+、folate(B9)、脂溶性維生素(A/D/E/K)十二指腸
磷、鎂、鐵 Fe2+、folate(B9)空腸
Bile acid、Vit B12 {口訣：雙B在後}迴腸
Biotin(B7)、Vit K、短鏈脂肪酸、oxalate (最主要影響是Ca2+)大腸
1.UES(cricopharyngeus m.) (C6)
2.主動脈弓交叉處 (T4-T5)
3.LES (食道穿過橫膈膜裂孔) (T10)食道:
3個狹窄處
1.UPJ
2.跨過iliac vessels
3.UVJ泌尿道結石
好發3個狹窄處
聲門下區（subglottic region）幼兒氣管最窄處
聲門（glottis）成人氣管最窄處
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子頁 3
鑑別診斷：腸胃道出血
檢查時機
24小時內. EGD上消化道出血
96小時(4天)内colonoscopy下消化道出血
消化道出血 GI bleeding
內容項目
消化道出血可表現為 吐血 hematemesis、血便 hematochezia、黑便 melena定義
約 90% GI bleeding 可由 胃鏡 EGD 或 大腸鏡 colonoscopy 找到出血點一般檢查
若胃鏡、大腸鏡仍找不到出血點，稱為 obscure GI bleeding不明原因消化道出血
大多數來自 小腸 small bowelObscure GI bleeding 常見來源
小腸出血常見原因 {口訣：ATM }
比例 / 特徵原因排名 / 類別
約 75%，成人小腸出血最常見原因血管發育不良 angiodysplasia最常見
約 10%小腸腫瘤 small bowel tumor第二常見
兒童小腸出血最常見原因Meckel’s diverticulum 梅克爾憩室兒童最常見
可造成潰瘍、出血Crohn’s disease發炎性疾病
腸黏膜發炎出血Infectious enteritis 感染性腸炎感染
血管發炎造成腸道缺血或出血Vasculitis血管炎
門脈高壓相關Varices 靜脈曲張靜脈病灶
可造成腸壁缺血、血便Intussusception 腸套疊腸套疊
腸壁缺血、壞死可出血Bowel ischemia 腸缺血缺血
NSAID 可造成小腸糜爛或潰瘍NSAID-induced erosion / ulcer藥物
憩室出血Diverticulum 憩室憩室
食道靜脈瘤
緊急處置: vasopressin和somatostatin；大量出血可考慮ballon tamponade
慢性處置: B-blocker預防破裂出血
消化性潰瘍
下消化道出血的檢查順序: NG抽吸+胃鏡、大腸鏡、血管攝影或放射性紅血球掃描
放射性紅血球掃描(RBC scan): 對出血的偵測十分敏感，但定位效果很差
急性胃炎跟NSIAD, 酒精和壓力有關。
上消化道原因
{口訣：GUM BLEEDING}
Gastritis (因NSAID、酒精或壓力造成粘膜erosion)
Ulcers （H.P.或 NSAID引起）
Mallory-Weiss tear （因過度嘔吐引起）
Biliary（膽道性：膽道出血，常因創傷或肝膽手術導致）
Large varices
Esophagitis or Esophageal ulcer （食道炎或食道潰瘍）
Enteroaortic fistula 〔腸一主動脈瘻管（常見於主動脈置換術數年後）〕
Duodentis or Dieulafoy 's lesion 〔十二指腸炎或 Dieulafoy's lesion）
Inflammatory bowel disease （發炎性腸疾）
Neovascularization （動靜脈畸形）
Gastric cancer (胃癌）
下消化道原因
{口訣：Drain}
Diverticulosis (憩室炎)
Radiation proctitis (放射性直腸炎)
Arteriovenous malformati on (動靜脈畸形 )
lschemia, Inflammation, or Infection（缺血、發炎、感染）
Neoplasm (腫瘤）
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上消化道出血
上消化道出血（UGIB）患者的「再出血風險」與「死亡率」: Rockall score {口訣：ABCDS}
1 分0 分項目2 分3 分
60–79 歲< 60 歲Age 年齡≥ 80 歲—
—無出血跡象Bleeding sign
近期出血跡象Adherent clot
Visible vessel
Spurting / oozing bleeding—
—無Comorbidity
共病IHD、CHFRenal failure
Liver failure
Metastatic cancer
其他非惡性病灶，如 ulcerMallory–Weiss tearDiagnosis by endoscopy
內視鏡診斷上消化道惡性腫瘤—
Tachycardia：HR > 100，BP 正常無休克Shock 休克狀態Hypotension：SBP < 100 mmHg—
Age< 60 歲：0 分 / 60–79 歲：1 分 / ≥ 80 歲：2 分
近期出血跡象
(Bleeding sign)無出血跡象0 / Adherent clot、visible vessel、spurting/oozing bleeding 2
Comorbidity無0 /IHD、CHF 2 / Renal failure、liver failure、metastatic cancer 3
內視鏡診斷
(Diagnosis by endoscopy)Mallory–Weiss tear 0 / 其他非惡性病灶（如潰瘍）1 / 上消化道惡性腫瘤 2
Shock無休克 0 / Tachycardia（HR >100，BP 正常）1 / Hypotension（SBP <100 mmHg）2
子頁 5
鑑別診斷：腹痛
腹痛鑑別診斷
(1) 腹痛急症 {口訣：BIOPI}
Peritoneal signs：包括反彈痛、腹部board like rigidity
Bleeding腹主動脈、腫瘤、脾臟破裂，導致大出血
消化道潰瘍出血、子宮外孕
IschemiaIschemia bowel腸子缺血性壞死
Obstruction腸阻塞、尿路結石、膽道結石等
Perforation腸子破掉
Infection/inflammation胰臟炎、膽囊炎、膽道炎、盲腸炎、憩室炎等
女性
婦科疾病
※上腹痛還要小心myocardial infarction的可能性
※嚴重腹痛者，可以給予一些止痛藥→並不會增加做出錯誤決策的機率
(2) 腹痛：依照不同區塊來做鑑別診斷
右上腹痛: RUQ
肝膽 pain radiating ± 背部/上腹
(1)膽道： 鑑別：
(a)Biliary colic
(悶痛、噁心嘔吐、持續約30 min)
(b)膽囊炎 (吃完飯後肚子痛）
* Mirizzi syndrome = 石頭卡在 cystic duct 也造成黃疸
(c) 膽管炎 (RUQ Pain、發燒、黃疸、toxic sign)
(Charcot triad = 發燒 + 黃疸 + 右上腹痛
Reynolds pentad = 以上 + 意識改變 + 休克 )
(2)肝臟疼痛: 表面fascia的刺激拉扯
肝臟：肝炎、肝周圍炎、肝膿瘍等左上腹痛: LUQ
脾臟
脾臟腫大
脾臟破裂
脾臟infarct
脾臟abscess上腹痛:
心肌梗塞：pain radiating ± 下巴、手臂
胰臟炎： pain radiating ± 背後 突發性劇痛、Bending舒服
潰瘍、GERD、胃炎、功能性消化不良
Gastroparesis：腹脹、噁心嘔吐、易飽易脹
下腹痛:
盲腸炎：肚臍痛→右下腹痛；噁心嘔吐
憩室炎：左下腹痛比較多、持續較久
感染性大腸炎：合併腹痛、發燒、黏液便/血便
泌尿道結石：絞痛、± flank pain、血尿; 看結石的位置，pain radiating ± 陰囊/陰唇
腎盂腎炎：泌尿道症狀、發燒、flank pain等
急性尿液滯留：膀胱很脹、尿不出來
婦科原因→經痛、子宮外孕、子宮內膜異位、PID等
※皮膚記得要看，不要忘記herpes zoster哪裡都可能出現
整個腹部痛:
腸阻塞： 腹脹、噁心嘔吐、沒有排便等 千萬不要忘記了Incarcerated hernia的可能性
腸胃道穿孔： 破掉瞬間劇痛，然後轉成鈍痛、慢慢進展 若有做procedure，或是潰瘍→要小心
缺血性腸炎： 急性且嚴重的腹痛、不成比例的疼痛 有心律不整、血管炎、shock等病史要小心
IBD： 合併慢性血便、腹瀉
急性腸胃炎： 噁心嘔吐、腹瀉、腹痛
腹膜炎： 發燒、腹痛→→肝硬化；腹膜透析要小心各種癌症→可能造成阻塞、腸扭轉、穿孔等問題
Ketoacidosis： DKA經常以腹痛為表現 →小孩子、體重減輕、喘、血糖高要小心其他：腸躁症、便秘等
右上腹痛（RUQ pain）常見肝膽疾病的鑑別:
Amylase↑Bilirubin / ALP↑發燒 / WBC↑疾病
❌ 無❌ 無❌ 無Cholelithiasis (膽結石絞痛)
❌ 無❌ 通常無✅ 有Acute cholecystitis (急性膽囊炎)
❌ 無✅ 有✅ 有
（ cholangitis）Choledocholithiasis / Ascending cholangitis (總膽管結石/膽管炎)
✅ 有± 可能有± 可能有Gallstone pancreatitis (膽石性胰臟炎)
子頁 6
鑑別診斷：腹瀉
慢性腹瀉分類整理表
項目消化不良型 Maldigestion diarrhea吸收不良型 Malabsorption diarrhea分泌型
Secretory diarrhea滲透型
Osmotic diarrhea
糞便性質油便 / 脂肪便油便 / 脂肪便水便水便
主要機轉食物無法被正常分解 → 消化酵素異常小腸黏膜吸收功能異常 → 多種機轉腸道主動分泌增加或吸收減少 → 鉀排出增加、鈉吸收減少腸腔內有不易吸收的高滲透物質 → 高滲透壓食糜使腸液大量分泌
滲透壓高低高高正常高
NPO 後改善有有無有
代表病因① 膽功能不佳
② 胰功能不佳① Celiac disease
② Whipple’s disease
③ 細菌增生 SIBO① 感染為主
② 其他與內分泌 / 腫瘤 / 蠕動變快有關① 瀉藥：鎂 / 硫 / 磷
② 乳糖不耐症
③ 難消化醣④ 糞便 pH < 6
臨床重點酵素或膽汁不足，脂肪無法被乳化 / 分解，所以出現油便因吸收面或黏膜功能異常，常有營養吸收不良即使禁食仍持續分泌水分與電解質，禁食不改善吃進某些不能吸收的物質後才拉，禁食會改善
考試辨認關鍵油便 + 胰臟 / 膽道消化問題油便 + 小腸吸收問題大量水便 + NPO 不改善水便 + osmotic gap 高 + NPO 改善
感染性腹瀉(infective diarrhea) {口訣： I 2 3 4 }
持續時間：症狀持續 ≥2 天。
排便頻率：每日 ≥3 次，糞便形態為 水樣或軟便。
伴隨4 症狀（非必須，但可提示感染）：
(1) 發燒（≥38°C）
(2) 腹痛、腹部痙攣
(3) 噁心或嘔吐
(4)可能有血便或黏液
腹瀉鑑別診斷
WHO定義：1天>3次
問診注意baseline、時間長短、飲食內容、TOCC
慢性腹瀉(腹瀉>3周): 給NPO + 驗大便
測量糞便滲透壓差(FOG): 血漿滲透壓-2 × 糞便滲透壓(=鈉+鉀)
FOG > 100: 有其他的溶質→滲透性腹瀉；FOG < 100: 分泌性腹瀉
水瀉， ion gap<100, persist during fasting NPO會好
滲透性腹瀉
滲透性腹瀉: 小腸吸收不良、胰臟功能低下、乳糖不耐、瀉藥。
Secretory : 水瀉， ion gap<100, persist during fasting ——細菌感染，VIPoma、酒精使用
ion gap>100, stops when fasting NPO不會好
分泌性腹瀉
Osmotic : 具食物殘渣，ion gap>100, stops when fasting——胰臟炎，乳糖不耐，輪狀病毒、MgO
NPO不會好 + 糞便WBC(-):
分泌性腹瀉: 感染性毒素(霍亂弧菌、沙門氏桿菌)、Adenoma、Neuroendocrine tumor、瀉劑濫用(造成腸黏膜破壞)、[Zollinger-Ellison syndrome](Gastrinoma分泌過多gastrin→壁細胞分泌HCl→腹瀉、腹痛和潰瘍)、酒精(→刺激黏膜分泌水分和電解質)、膽酸吸收不佳。
NPO不會好 + 糞便WBC(+): IBD, 發炎性腹瀉
食物中毒
考點: 最常見的是金黃色葡萄球菌，不是大腸桿菌。
發作時間 < 1小時: 河豚毒素
發作時間 < 6小時: 金黃色葡萄球菌、仙人掌桿菌(Bacillus cereus)
發作時間 < 12小時: 產氣莢膜桿菌(Clostridium perfringens)
細菌感染
旅行者腹瀉: 通常是細菌感染；多數自限，不需使用抗生素預防。
病毒感染約2-3天，細菌感染的自然病程約3-7天，而感染原蟲(如鞭毛蟲Giardia)可能持續數周至數月之久。
治療: 及早使用抗生素可縮短病程，目前認為使用FQN類抗生素最有效。
梨形鞭毛蟲(giardia lamblia)，治療首選為Metronidazole。
偽膜性大腸炎:
檢驗: PCR檢驗困難梭狀桿菌的toxin A+B。糞便檢驗(S/R)效果不好。
治療: 首選Metronidazole十天
非侵襲性感染腹瀉（由毒素本身引起腹瀉）：S. aureus, Vibrio, Giardia, ETEC, Cryptosporidium, 病毒們（Rotavirus…)
腹瀉急症
Toxic signs：發燒、寒顫、低血壓、喘…etc.
salmonella 有rose spot (胸腹部紅點)、leukopenia、肝脾腫大敗血症 (salmonella、TSS)
1. <2歲、低燒
2. 突然間&間歇性的疼痛 (每次發作約15-20分鐘)，小小孩可能以哭鬧表現
3. 草莓果醬樣的大便Currant jelly stool腸套疊
1. 腹痛腹瀉+ 低燒、(微血管病性溶血性貧血、血小板減少症、急性腎功能衰竭)溶血性尿毒症候群 (E.coli)
1. 低燒、近期抗生素使用猛爆性偽膜性腸炎
1. 從肚臍痛到右下腹
2. Psoas sign(+)、obturator sign(+)、Rovsing sign(+)、Mcburney’s point tenderness闌尾炎
1. KUB：T-colon > 6公分 + Toxic sign毒性巨結腸症
感染途徑病程流行季節病毒潛伏期
糞口5-7天秋冬輪狀病毒
(腹瀉>嘔吐)1-3天
糞口、水源污染、貝類1-4天全年(冬天)諾羅病毒
(嘔吐>腹瀉)12-48小時
糞口6-9天夏天，手足口症、泡疹性咽峽炎腸腺病毒 (40、41型)3-10天
糞口、水源汙染5-6天冬天星狀病毒(Astrovirus)4-5天
糞口3-4天全年沙波病毒(Sapovirus)1-2天
細菌治療表現特色潛伏期
金黃色葡萄球菌
{one to six,Vomitting to staph}NPO上吐下瀉 stool RBC/WBC(-)群聚食物中毒1-6hr
仙人掌桿菌
{one to six,Vomitting to staph}NPO上吐下瀉 stool RBC/WBC(-)隔夜飯1-6hr
乳糜瀉NPO上吐下瀉 stool RBC/WBC(-)麥片、乳製品1-6hr
沙門(rose spot)(大菌量才致病)抗生素會延長病程
免疫不佳才給藥dysentary stool RBC / WBC(pus cell)雞蛋>16hr
E.coli出血性：支持性療法
一般：ciprofloxacin 或 TMP-SMXdysentary stool RBC / WBC(pus cell)未煮熟肉類、奶類>16hr
霍亂弧菌、腸炎弧菌tetracycline、ciprofloxacindysentary stool RBC / WBC(pus cell)海鮮>16hr
shigella (少菌量)ciprofloxacin 或 TMP-SMXdysentary stool RBC / WBC(pus cell)高燒、可能有癲癇>16hr
旅遊者腹瀉（Traveler’s Diarrhea） ↓困難梭狀桿菌 (clostridium) ↓數十隻
數十隻(cyst)
{口訣：十分理智}（梨形鞭毛蟲）Giardia lamblia
（志賀氏菌）Shigella
10¹〜10²隻
{口訣：撒野 Hit}沙門氏菌 Salmonella enterica
耶爾森氏菌 Yersiniae
Enterohemorrhagic E. coli
Enteroinvasive E. coli
Mycobacterium tuberculosis
10³(cyst)
{口訣：逐字破千}（組織阿米巴） Entamoeba histolytica:
10³〜10⁸ 隻
{很多 = 霍亂}（霍亂弧菌） Vibrio cholerae:
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旅遊者腹瀉（Traveler’s Diarrhea）
旅遊者腹瀉（Traveler’s Diarrhea）
備註 重點內容 項目
依發生率排序1. Enterotoxigenic E. coli (ETEC)
2. Salmonella
3. Shigella
東南亞 以 Campylobacter jejuni 最常見
不建議使用 Ampicillin 與 TMP-SMXAzithromycin 首選治療
Bismuth subsalicylate 症狀治療治療
只建議用於高風險族群 1. Rifaximin (非吸收性抗生素)
2. Bismuth subsalicylate預防用藥
小孩與孕婦 不可用：
1. Fluoroquinolones (如 Ciprofloxacin)
2. Bismuth subsalicylate絕對禁忌症
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困難梭狀桿菌 (clostridium)
困難梭狀桿菌 (clostridium)
Epidemiology/risk factor
Clindamycin, cephalosporin, PPI 都會促進感染
Pathophysiology
Clostridioides difficile (革蘭氏陽性菌) Toxin Release
• Toxin A (Enterotoxin)：造成發炎、液體分泌 -> 水瀉
• Toxin B (Cytotoxin)：破壞細胞骨架 -> Pseudomembrane (偽膜)
Symptom
24 小時內出現 ≥3 次的不成形大便
嚴重併發症：
Pseudomembranous Colitis、Toxic Megacolon、Ileus
Diagnosis
先用GDH(有無菌種) or NAAT(毒素殘留)做screen，再用toxin EIA(活性毒素) 做診斷
NAAT/PCR：若 GDH(+) 但 Toxin(-) 時，用 PCR 當仲裁者，但是NAAT無法診斷復發的偽膜性大腸炎
只驗 PCR 容易抓到單純帶菌者，臨床症狀必須吻合
Treatment
第一線治療建議備註與替代方案嚴重度分級
1. Fidaxomicin 200 mg BID x 10 days (首選)
2. Vancomycin (PO) 125 mg QID x 10 days若上述兩者皆不可得，才考慮使用 Metronidazole (PO) 500 mg TIDNon-severe
(WBC < 15k 且 Cr < 1.5x)
1. Fidaxomicin 200 mg BID x 10 days
2. Vancomycin (PO) 125 mg QID x 10 days使用 Metronidazole失敗率較高Severe
(WBC >15k 或 Cr > 1.5x)
Vancomycin (PO) 500 mg QID +
Metronidazole (IV) 500 mg Q8H若發生 Ileus ，需加上 Vancomycin 灌腸Fulminant
(合併低血壓、休克、Ileus 或 Megacolon)
1. Tapered and Pulsed Vancomycin
2. Fidaxomicin
3. Bezlotoxumab (Anti-Toxin B mAb)
4. FMT (Fecal Microbiota Transplantation)FMT (糞便微菌叢移植) 對於多次復發者效果極佳，治癒率可達 90% 以上Recurrent
(復發性感染)
Metronidazole ：唯一 IV 角色 當病人發生 Ileus時，口服 Vanco 下不去，這時 IV Metronidazole 是唯一能透過血液循環分泌到結腸黏膜的藥物
子頁 9
鑑別診斷：吞嚥困難
固態食物難以下嚥、感覺卡卡只有喝水嗆到水和固態食物都難以下嚥
懷疑機械性阻塞，例如腫瘤可能是單側聲帶麻痺多半與神經肌肉接合處或食道運動問題有關，例如 achalasia、diffuse esophageal spasm、scleroderma
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鑑別診斷：便秘
Primary 便秘
Secondary 便秘
次發性便秘原因 {口訣: 4M (Mechanical、Medication、Metabolic、Myopathy)}
機械性（Mechanical）阻塞
藥物（Medication）
新陳代謝（Metabolic）/內分泌 肌肉病變（Myopathy）/神經疾病
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胃炎
慢性胃炎
Type A: Body-dependent: 7成跟HP感染有關。會造成gastric ulcer→胃酸分泌下降
Type B: Antral-dependent: 9成跟HP感染有關，1成跟GERD有關。會造成dupdemal ulcer→胃酸分泌下降
Type B chronic gastritis項目Type A chronic gastritis {口訣：3A}
Antrum 胃竇主要部位Body / Fundus 胃體、胃底
H. pylori 最常見主要原因Autoimmune自體免疫
常見 ↑ 胃酸增加胃酸分泌↓ 胃酸下降 (Achlorhydria)
易造成 duodenal ulcer 十二指腸潰瘍
也可造成 gastric ulcer、MALT lymphoma、gastric cancer相關疾病 / 結果壁細胞破壞 → intrinsic factor ↓ → Vitamin B12 deficiency → pernicious anemia
也可增加 gastric adenocarcinoma / carcinoid 風險
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整理： GERD vs LPR
LPRGERD項目
喉咽（larynx/pharynx）食道主要位置
清喉嚨、聲音沙啞、喉異物感
夜間症狀：較少（多在白天）
姿勢：直立時較常發生⭐ heartburn、胸口灼熱、逆流感
夜間症狀：⭐ 常見（平躺加重）
姿勢：平躺惡化典型症狀
上食道括約肌（UES）：⭐ dysfunction 重要
下食道括約肌（LES）：次要上食道括約肌（UES）：正常或次要
下食道括約肌（LES）：⭐ dysfunction 主因病因：
通常較正常常有 dysmotility食道動力
可非酸性或弱酸酸逆流明顯pH特徵
症狀 + Laryngoscopy + pH/impedance（常不典型）⭐ 24h pH monitoring（gold standard）
上食道括約肌 UES 上 1cm
下食道括約肌 LES 上 5 cm 診斷
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I-胃食道逆流 GERD
項目GERD 胃食道逆流
典型症狀Heartburn、胸口灼熱、胸痛、胃酸逆流、吞嚥困難
食道外症狀咳嗽、氣喘、喉炎、聲音沙啞、牙齒腐蝕
治療初始治療： 生活型態調整：減少暴食、宵夜、減重、睡覺頭墊高、避免誘發食物
藥物治療： PPI 為主，可使用 H2 blocker
手術治療：保守治療無效、嚴重逆流或併發症時才考慮
需鑑別疾病Achalasia、心肌梗塞、消化性潰瘍、食道癌
生理: 下食道的神經分泌Ach刺激括約肌收縮，因此anti-cholinergic/CCB藥物會讓括約肌相對鬆弛，減少LES的壓力，促進胃食道逆流。
促進GERD的藥物: 油脂、巧克力、喝酒。
GERD跟胃幽門桿菌沒有關係。
藥物治療
PPI在服用後2-6小時會達到最大效果，故建議飯前服用。
手術治療
食道癌化風險
食道細胞是non-keratinized stratified squamous，故以鱗狀上皮癌為大宗。
食道鱗狀細胞癌發生在食道上段，與抽菸喝酒有關。
食道腺癌發生在食道下段，與胃酸逆流、Barrett’s食道有關。
複習: [幽門螺旋桿菌]跟GERD和食道腺癌無關。
子頁 14
(耳鼻喉科）Laryngopharyngeal reflux
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整理：Peptic ulcer disease（PUD）消化性潰瘍
整理： 胃潰瘍 vs 十二指腸潰瘍
十二指腸潰瘍 Duodenal ulcer胃潰瘍 Gastric ulcer
{口訣：4N}
常見部位十二指腸球部 (duodenal bulb)胃體 或 胃竇(Antrum = Near pylorus)
（ 胃竇 G cell or D cell 比較多）
好發年齡20-40歲50歲以上
胃酸分泌上升正常或下降 （Normal or Not enough)
與幽門桿菌相關性約90-95%相關約60-70%相關
與NSAID相關性較少較高 (NSAID比較相關)
疼痛特徵空腹或夜間痛，進食後緩解(Decreases with Eating)進食誘發或加劇疼痛 (Greater with eating)
癌變風險較低，幾乎都是良性較高 (Neoplasm)
常見併發症穿孔、出血 (esp後壁潰瘍侵蝕胃動脈)出血、穿孔或幽門狹窄
治療PPI + 幽門桿菌除菌治療
PPI + 幽門桿菌除菌治療
切片檢查 與 內視鏡追蹤
危險因子: 幽門桿菌潰瘍、藥物(NSAID, Asipirin, Plavix)或合併steroid、抽菸
分類: Modified Johnson classification，使用位置和發生原因做分類
第一型胃小彎
第二型胃和十二指腸各一，與高胃酸分泌有關
第三型幽門前方，與高胃酸分泌有關
第四型胃和食道的交界
第五型跟NSAIS或aspirin有關
金標準: 上消化道內視鏡檢查
併發症
急性出血: 70%會自動止血
潰瘍穿孔: 在所有潰瘍穿孔中，90%是十二指腸(第一部分)穿孔。少部分病人有自發的sealing，因此症狀會改善，但是腹部會腫脹。→照胸部X光，不是KUB
手術治療的適應症: PPI治療無效、合併嚴重ulcer/stricture/Barrett's mucosa.
使用vagotomy可以制酸
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幽門螺旋菌治療
Treatment：H. pylori Eradication
image.png
機轉藥物副作用 / 注意類別作用 / 特點
胃酸↓NaHCO₃代謝性鹼中毒、腹脹Antacids（制酸劑）中和胃酸，會產生 CO₂
CaCO₃腹脹中和胃酸，會產生 CO₂
MgO腹瀉中和胃酸；具瀉劑效果
Al(OH)₃便祕中和胃酸
胃酸↓Esomeprazole（Nexium）
Pantoprazole（Pantoloc）
Lansoprazole（Takepron）高 gastrin
長期使用可注意低 Mg
B12 缺乏
感染風險 CDI↑PPI抑制 H⁺/K⁺ ATPase，效果最好
胃酸↓Cimetidine (臨床少用）抗雄性素作用(CYP450 抑制) 男性女乳H₂ blocker阻斷 H₂ receptor，減少胃酸分泌
Famotidine
Ranitidine (2019 NDMA 全球下架)
NizatidinePotency：
Famotidine > Nizatidine = Ranitidine > Cimetidine
胃酸↓Propantheline
Pirenzepine抗膽鹼副作用：口乾、便祕、尿滯留等Muscarinic antagonist
{口訣:破皮皮爛}抗 M receptor，降低胃酸分泌
皆有作用Misoprostol流產 / 墮胎風險，孕婦禁用PGE₁ agonist增加黏液 / HCO₃⁻ 分泌、減少胃酸；
常用於 NSAID ulcer 預防
黏膜↑Sucralfate需酸性環境；避免與 PPI / antacid 同時服用
一天服用4 次，每次1 g黏膜保護劑一天服用4次 ,每次1g
在潰瘍表面形成保護層
Bismuth無害黑便、舌頭變黑黏膜保護、抗 H. pylori；可用於旅行者腹瀉
H. pylori 根除Triple therapy：
Clarithromycin + Amoxicillin / Metronidazole + PPI依抗藥性可改用 bismuth quadruple therapy抗生素療法根除幽門螺旋桿菌
PPI 抑制胃酸，會負回饋刺激 G 細胞分泌更多 Gastrin。長期使用會導致高胃泌素血症
適用情境與臨床注意重點治療類別組合成分內容治療天數
僅限於區域 Clarithromycin 抗藥性 < 15-20% 時使用三合一療法 Clarithromycin + Amoxicillin (或 Metronidazole) + PPI 14
Penicillin 過敏者首選；
抗藥性高區域首選；
Metronidazole 建議早晚服用鉍劑四合一Bismuth + Tetracycline + Metronidazole + PPI
{口訣：BTmp}
10-14
抗藥性高區域之首選；
包含 Sequential、Hybrid 等不同給藥順序變體非鉍劑四合一 Clarithromycin + Amoxicillin + Metronidazole + PPI
{口訣：Camp}14
分段給藥以降低細菌負荷量Sequential前 7 天: PPI + Amoxicillin (A + P)
後 7 天: PPI + Clarithromycin + Metronidazole (C + M + P)14
結合了連續與同時給藥的特點Hybrid前 7 天: PPI + Amoxicillin (A + P)
後 7 天: PPI + Amoxicillin + Clarithromycin + Metronidazole (CAMP)14
根據臨床試驗調整之給藥模式Reverse Hybrid即 Hybrid 療法的前七天與後七天內容對調14
幽門螺旋菌治療：
幽門桿菌(H.pylori)感染者
penicillin 過敏史(+)
銚劑四合一
penicillin 過敏史 (-)
→ 抗藥性引導 → 依區域 Clarithromycin 抗藥性盛行率選藥 ≥ 15-20% : 銚劑四合一 or 非銚劑四合一 <15% : 銚劑四合一 or 非銚劑四合一 or 三合一
三合一(14天)
PPI-CA Triple
(Therapy)早： PPI + CLARITH + AMOX 或MNZ
晚 : PPI + CLARITH + AMOX或 MNZ
非銚劑四合一
14天：早：PPI + CLARITH + AMOX + MNZ
晚 : PPI + CLARITH + AMOX + MNZConcomitant therapy
前7天: 早：PPI + AMOX
晚：PPI + AMOX
後7天 早： PPI + CLARITH + MNZ
晚： PPI + CLARITH + MNZSequential therapy
前7天: 早：PPI + AMOX
晚：PPI + AMOX
後7天 早：PPI + CLARITH + AMOX + MNZ
晚 : PPI + CLARITH + AMOX + MNZHybrid therapy
前7天: 早：PPI + CLARITH + AMOX + MNZ
晚 : PPI + CLARITH + AMOX + MNZ
後7天 早：PPI + AMOX
晚：PPI + AMOXReverse hybrid therapy
銚劑四合一
10/14天： 早： PPI + Bismuth + TET + MNZ
中： Bismuth + TET + MNZ
晚：PPI + Bismuth + TET + MNZ
睡前： Bismuth + TETBismuth
quadruple Bismuth
新藥: P-CAB（Potassium-Competitive Acid Blocker）
鉀離子競爭性胃酸阻斷劑項目
Vonoprazan；其他如 Tegoprazan、Fexuprazan代表藥
胃壁細胞 H⁺ / K⁺- ATPase proton pump作用位置
與 K⁺ 競爭，可逆性抑制 proton pump，抑制胃酸分泌作用機轉
不需要酸活化，起效較快，抑酸較穩定和 PPI 差異
GERD、erosive esophagitis、消化性潰瘍、H. pylori eradication 輔助治療用途
起效快、作用持久、受 CYP2C19 影響較小優點
腹瀉、便秘、噁心；長期強力抑酸可能有高胃泌素、感染風險；孕婦安全性資料不足副作用 / 注意
可視為 PPI 的新型替代藥，但不是 PPI考點定位
PPI, proton pump inhibitor; CLARITH, clarithromycin; AMOX, amoxicillin; MNZ, metronidazole; TET, tetracycline
子頁 17
I-胃潰瘍
項目Helicobacter pylori, H. pylori 幽門螺旋桿菌
宿主 reservoir主要宿主只有人類
生長位置主要生長在 gastric epithelial cell 胃上皮細胞表面 / 黏液層中
致病因子Urease 尿素酶： 將尿素分解成 ammonia + CO₂，ammonia 可中和胃酸，形成較鹼性環境，幫助 H. pylori 在胃酸中存活；也是尿素呼氣試驗的原理
Flagella 鞭毛: 幫助細菌在胃黏液層中移動 可穿過 mucus，接近胃上皮細胞表面
Adhesins 黏附因子: 增加定殖能力，不是直接侵入細胞內
CagA (Cytotoxin-associated gene A): 經 type IV secretion system 注入宿主細胞，促進發炎與細胞訊息異常
VacA (Vacuolating cytotoxin A): 造成細胞空泡化、上皮細胞傷害、免疫逃脫
LPS (Lipopolysaccharide) : 誘發發炎反應，但活性較其他革蘭陰性菌弱
蛋白酶 / 磷脂酶 Protease / Phospholipase :分解胃黏液層與黏膜保護屏障
氨 ammonia : 由 urease 產生，可中和酸，但本身也具細胞毒性
Urease 作用將 urea 分解產生 ammonia 氨，製造相對鹼性環境，幫助 H. pylori 存活
活動構造具有鞭毛，可穿過 mucus 移動到胃黏膜附近
常見疾病急性胃炎、慢性胃炎、萎縮性胃炎、腸化生、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃癌、胃 MALT lymphoma
內生性攻擊因子項目外生性攻擊因子
HCl
Pepsin
Pepsinogen
Bile salts攻擊因子藥物
酒精
H. pylori 感染
HCl、pepsin、pepsinogen 會刺激 / 傷害胃黏膜。Bile salts：膽汁逆流時，容易刺激胃細胞，可能導致癌化。說明 / 例子藥物、酒精、H. pylori 感染是常見外來刺激因子，可造成胃炎、潰瘍或增加癌化風險。
優點與原理限制與注意事項檢測方式
胃黏膜切片放入含有尿素與指示劑之凝膠。H. pylori 具有 urease，可水解尿素，使 pH 升高，指示劑變色。近 24 小時內使用 PPI、抗生素或鉍劑可能造成偽陰性。侵入性檢查
快速尿素酶試驗
染色觀察 H. pylori 形態。可進一步評估發炎、萎縮、化生或異型增生等組織學變化。需經專業病理處理與解讀。操作成本與時間較高。侵入性檢查
組織切片染色
培養成功後可進行抗生素敏感性測試。培養困難，對操作技術與設備要求高。費時、成本高。侵入性檢查
細菌培養
偵測 H. pylori IgG 抗體。簡便、便宜。無法區分過去感染與現有感染。治療後抗體下降緩慢，因此不適合評估治療成效。非侵入性檢查
血清學檢查
口服 ¹³C 尿素；若有 H. pylori，會產生標記 CO₂，可由呼氣檢測。快速、安全、準確度高。近期使用 PPI、抗生素或鉍劑可能造成偽陰性。¹⁴C 試劑涉及輕微放射暴露，現今多用 ¹³C。非侵入性檢查
尿素呼氣試驗
用單株抗體偵測 H. pylori 抗原。費用相對便宜，準確度佳。病人接受度較低，需糞便樣本。非侵入性檢查
糞便抗原檢測
治療後療效評估
注意事項不應在以下情況檢查，以免偽陰性可用檢查
常用於確認除菌成功。治療後未滿 4 週。
最近使用過抗生素或鉍劑。
停用 PPI 未滿 2 週。尿素呼氣試驗
可用於治療後追蹤。治療後未滿 4 週。
最近使用過抗生素或鉍劑。
停用 PPI 未滿 2 週。糞便抗原測試
若有胃潰瘍病史，應重複內視鏡確認潰瘍癒合並排除胃癌。治療後未滿 4 週。
最近使用過抗生素或鉍劑。
停用 PPI 未滿 2 週。內視鏡切片檢查
Forrest class：{口訣:SOD 吸色逼(CSB)}
IA正在噴血(spurting hemorrhage)
IB滲血(oozing hemorrhage)
IIA未出血的血管(non-bleeding visible vessel)(Distinct vessel)
IIB潰瘍底部有附著血塊 (adherent clot)
IIC黑色的潰瘍底(hematin covered lesion)(Flat pigmented spot)
III乾淨的潰瘍底(clean base w/o active bleeding)(Clean Base)
胃潰瘍兩大原因
胃幽門桿菌感染：佔70%胃潰瘍，90%十二指腸潰瘍
十二指腸潰瘍病生理: HP感染→賁門胃炎→酸分泌上升並流到十二指腸。跟GERD很相關。
十二指腸潰瘍的症狀: 吃食物可緩解。
BTW，胃的解剖由下到上是幽門→Antrum→胃體→Fundas→賁門
NSAID使用：佔20%胃潰瘍，10%十二指腸潰瘍
動物實驗中，COX1和COX2需要同時抑制才會胃黏膜受傷→NSAID的作用
Correa cascade 順序： H. pylori 感染 → 慢性胃炎 → 萎縮性胃炎 → 腸化生 → 異生 → 胃癌
幽門螺旋菌: 糞口傳染，主要侵犯Antrum(，而非body，所以不影響壁細胞分泌HCl)
致病因子：Urease、cag-PAI(部分有）
侵犯Antrum 比較造成十二指腸潰瘍，侵犯body跟胃潰瘍/胃癌(3%)比較有關
幽門螺旋菌跟MALT lymphoma有關，根除HP後 7成患者 可緩解
原理幽門桿菌 優點注意
尿素 → urease 分解 → CO₂Urea breath test（UBT）🔥最準確、可評估治療效果
尿素測試敏感度最高PPI需停用（影響結果）
偵測糞便抗原Stool antigen test方便、可追蹤PPI/抗生素影響
抗體存在血清抗體（IgG）簡單❌ 無法分辨是否已根除
urease → pH 改變Rapid urease test
（CLO test）
Histology / Culture
藥物根除治療: 無潰瘍的消化不良患者，若有此菌亦可治療
PPI + Clarithromycin + Metronidazole/Amoxicillin 14天
PPI + Bismuth(次碳酸鉍) + Tetracyclie + Metronidazole 14天
PPI：真正有效對付胃潰瘍和十二指腸潰瘍
機轉：從血液到達壁細胞→PPI跟H/K-ATPase以雙硫鍵共價結合
需使用3-4天後才達最大效果，停藥也要等3-4才回復正常
NSAID與其副作用
COX1 跟胃黏膜有關
Aspirin: 腸胃毒性強、無心臟毒性
Coxib (Cox2 inhibitor): 無腸胃毒性、心臟毒性強
腸胃毒性風險: Aspirin > Ketolac/Indomethacin>Ibuprofen
Zollinger-Ellison syndrome: Gastrinoma分泌過多gastrin，讓壁細胞大量分泌HCl(→分泌性腹瀉)，造成腹痛、腹瀉、多發性胃潰瘍、多發性十二指腸潰瘍、嚴重食道炎以及胃穿孔，死亡率高。
治療方法: PPI是首要治療
Type B Gastritis (B型胃炎)Type A Gastritis (A型胃炎)比較項目
Helicobacter pylori Autoimmune Disorder 主要病因
Antrum (胃竇部)
Fundus & Body (Parietal cells)
發病位置
通常為陰性(+) Anti-parietal cell Ab (90%)
(+) Anti-intrinsic factor Ab自體抗體
增加或正常顯著下降 胃酸分泌
正常或輕微升高顯著升高
(因為沒胃酸 ⇒ G-cell 拼命分泌)血清胃泌素
較少見
Pernicious Anemia (惡性貧血)
(因缺乏 Intrinsic factor 導致 B12 吸收不良)相關貧血
1. Gastric Adenocarcinoma
2. MALToma Gastric Adenocarcinoma
Carcinoid Tumor (高Gastrin造成)致癌風險
Antrum-predominant Gastritis (Diffuse Antral Gastritis)其他自體免疫疾病
(如 Hashimoto's thyroiditis, Vitiligo)合併疾病
Type B Gastritis (H. pylori 感染) 會有兩種不同的「結局」，取決於宿主與細菌的互動：
結局 A (10-15%)：Antrum predominant Gastritis
破壞 D-cell (Somatostatin下降 ⇒ Gastrin上升) 胃酸多 ⇒ 十二指腸潰瘍
這類病人通常胃黏膜沒有萎縮，所以相對來說，胃癌風險較低
結局 B (1-3%)：Multifocal Atrophic Gastritis
發炎擴散到全胃(Corpus predominant Gastritis) ⇒ 胃腺體廣泛萎縮，胃酸少，腸道上皮化生 ⇒ Intestinal Type Gastric Adenocarcinoma
胃黏膜萎縮 ⇒ 即使胃酸少還是會胃潰瘍
Diagnosis
H. pylori 篩檢
非侵入性：碳 13 尿素呼氣試驗（Urea Breath Test）、糞便抗原檢測、血清抗體檢測
侵入性：內視鏡切片進行快速尿素酶檢測（CLO test：酚紅指示劑檢測胃竇環境變鹼，顏色會從黃色變為紅色）或組織病理檢查
子頁 18
I-十二指腸潰瘍
子頁 19
（一般外）胃癌
子頁 20
I- 發炎性腸道疾病 IBD
潰瘍性大腸炎(Ulcerative colitis, UC)
{口訣：Colitis} 克隆氏症(Crohn's disease, CD)
{口訣：Sister Can}
(共同) 種族: 猶太人 > 白人 > 黑人 > 亞洲人 {口訣：有白黑鴨}
(共同) 年齡: 雙峰分布(20-40歲、70-90歲) {口訣：餓死氣久}
性別： 男性略多流病(共同) 種族: 猶太人 > 白人 > 黑人 > 亞洲人 {口訣：有白黑鴨}
(共同) 年齡: 雙峰分布(20-40歲、70-90歲) {口訣：餓死氣久}
性別： 女性略多
感染(CMV)
(共同)高社經地位、< 1歲時用抗生素、使用NSAIDs、西方飲食、肥胖、情緒、睡眠、低運動量risk factor
(加重因子)女性、雙胞胎、感染(MAP、E.coli)、抽菸、避孕藥
(共同)高社經地位、< 1歲時用抗生素、使用NSAIDs、西方飲食、肥胖、情緒、睡眠、低運動量
闌尾切除(降低30%)、抽菸(Smoking protective)
(共同)母乳哺餵保護因子
(共同)母乳哺餵
從直腸一路往上侵犯，但不會影響到肛門 (Colon only,Often rectum)
（∴症狀：腹瀉、血便、裏急後重(tenesmus)（直腸）、少數便秘（直腸））
（∴慢性發炎後，Haustra 消失 →Lead pipe appearance）位置末端迴腸(Terminal ileum)(90%) 與 近端大腸 {Mouth - anus}
(50% 小腸、大腸都侵犯 、30%單純小腸、20%只有大腸）
不侵犯直腸（Rectum spared）
約 1/3 病人會有 Perianal 疾病 （Perianal fistula、perirectal abscess、anal fissure、anal stricture）
病灶較淺層(Limited mucosa)
∴ pseudopolyp、Crypt abscess
連續病灶(Continuous)
Crypt abscess病灶範圍整層腸道侵犯(Transmural inflammation)
∴ Cobble stone⇒ 狹窄(部分原因）、Aphthoid ulcer (鵝口瘡)、縱走潰瘍（Longitudinal）
跳躍性病灶（Skip lesion）
腸壁增厚(∵ Excessive fibrous tissue deposition)
∴ 更容易有影響小腸吸收(體重下降、脂肪便）、 stricture（∴ 鋇劑攝影：String sign）、fistula（肛門瘻管）、abscess
非乾酪性壞死 Noncaseating granuloma、 lymphoid aggregates
fecal calprotectin （+)
抗體：p-ANCA (Perinuclear anti-neutrophil cytoplasmic antibody)Lab datafecal calprotectin （+)
抗體：ASCA (Anti-Saccharomyces cerevisiae antibody)
腹瀉、血便、裏急後重(tenesmus)、少數便秘主要症狀腹瀉、腹痛、體重下降(影響小腸吸收)、肛門瘻管
共同症狀
皮膚：erythema nodosum
關節：peripheral arthritis、sacroiliitis
眼睛：conjunctivitis、iritis
肝臟：fatty liver、PSC（Intrahepatic + intestinal disease）
( PSC 有 70%合併 UC, UC 只有2％合併PSC)
腎臟：nephoritis、結石(尿酸結石)
全身：amyloidosis、pyoderma gengrenosum(UC常見)
特殊症狀
腹部壓痛
Toxic megacolon： 橫結腸直徑≥ 6cm + 橫結腸結腸袋haustration消失 與 全身毒性 ≥3 項
(1)體溫 > 38°C (2) HR > 120/min (3) WBC >10500/μL (4) 貧血 (5) 脫水 / 電解質 低BP / 意識變化
腸穿孔： 嚴重，會導致腹膜炎
狹窄(Stricture)： 因反覆發炎造成纖維化
其他症狀
共同症狀 (CD較常有全身性症狀)（但也只有1/4 的人有腸道外症狀）
peripheral arthritis、erythemia nodosum 與腸道發炎有關
{口訣：Pen 寫 發言稿}
皮膚：erythema nodosum(CD常見)
關節：peripheral arthritis、sacroiliitis
眼睛：conjunctivitis、iritis
肝臟：fatty liver、PSC(比UC少）、PBC(比PSC 更少）
腎臟：nephoritis、結石(吸收不良→ 草酸鈣結石)
全身：amyloidosis、pyoderma gengrenosum
特殊症狀
營養吸收不良
口腔：破皮、潰瘍、疼痛
食道：吞嚥疼痛(odynophagia)與dysphagia
膽囊：膽囊色素結石
廔管： external=皮膚, 肛門 , internal=接到其他腸道,膀胱,尿尿有菜渣)
癌化機率較高(Increase risk of cancer)
Colon cancer(30%)癌化小腸 tumor
colon cancer(7%)
steroid、Cyclosporine 、Infliximab 急性期惡化steroid
輕度：mesalazine(5-ASA)、sulfasalazine
中度：Azathioprine (AZA)
Anti-TNF agents、其他生物製劑慢性期mesalazine(5-ASA)、sulfasalazine效果很有限
MTX：主要用於CD
Anti TNF-α：{口訣：Intern 阿達 舌頭夠厲害}
（Infliximab、Etanercept、Adalimumab、Certolizumab、Golimumab）
其他生物製劑
可治癒
大腸切除後保留肛門做IPAA，痊癒性高
罹癌風險:得病十年以後,每增加一年罹癌機率上升1%
嚴重出血無法靠內科治療需手術處理手術治療考量不能治癒，無法改善預後、只處理併發症
併發症嚴重時需手術處理
⇒ Stricture, perforation, fistula, infection, 影響小朋友發育
潰瘍性大腸炎(Ulcerative colitis, UC) 克隆氏症(Crohn's disease, CD)
種族:猶太人>白人>黑人>亞洲人
年齡:雙峰分布(20-40歲、70-90歲)流病
(共同)高社經地位、<1歲時用抗生素、使用NSAIDs女性、抽菸、口服避孕藥 (共同)高社經地位、<1歲時用抗生素、使用NSAIDs風險因子
抽菸、切除闌尾哺乳保護因子
僅大腸到直腸腸道內膜 proctitis > L-sided全腸道腸道全層 但常有 rectal sparing ileocolonic 最多影響腸段
瀰漫、不規則潰瘍 pseudo-polyps局部一塊一塊cobblestone appearance內視鏡下病灶型態
Chronic inflammation with crypt abscessesnoncaseating granuloma病理特征
血便、黏液便 腹痛、種塊
鵝卵石、線性潰瘍
嘴巴有口瘡性潰瘍症狀
fecal calprotectin （+)同左生化
AIH、PSC(1~4%的UC有)、關節炎、uveitis、episcleritis IBD-associated arthritis、PBC併發症：自體免疫共病
erythema nodosum pyoderma gangrenosum 吸收不良(膽結石、腎結石)
骨質減少、肛門潰瘍/瘻管併發症：其他腸道外問題
癌化機率較高腸道狹窄、瘻管併發症：癌化機率
可治癒 無法改善預後、只處理併發症
(狹窄/瘻管)手术
UCCrohn
Acute stage remission:
(1) 類固醇
Maitain phase:
(1) 5-ASA ✅ (主力)
(2)免疫製劑 AZA
(3) 中重度:Anti-TNF
藥物Acute stage remission:
(1) 類固醇
Maitain phase:
(1) 5-ASA ❌ 效果差
(2) 免疫製劑: AZA
(3) 中重度:Anti-TNF
可治癒手術不能治癒
內容藥物
輕－中度 IBD 的第一線藥物，抑制腸黏膜的 cyclooxygenase 來抗發炎。Salicylates
急性發作的一線治療，但副作用多，無法脫離使用是 IBD 手術時機。類固醇
前兩藥物無效時常使用 azathioprine 與 6-MP 治療，但通常要 6–12 週才有效果，因此類固醇仍需繼續使用；cyclosporine 主要抑制 T 淋巴球功能，也對部分病人有效。免疫抑制劑
TNF-α inhibitor，如 infliximab、adalimumab，對中重度 IBD 療效不錯。生物製劑
用於 CD 病人，可預防腹內感染。抗生素
IBD 手術適應症
Crohn’s diseaseUlcerative colitis
部分腸切除：肉眼可見部分切除即可，留 margin 預後沒有比較好。
• Crohn’s colitis ± megacolon
• 藥物治療失敗（副作用或無效）
• 併發症，如阻塞、出血、穿孔、腸皮膚管、癌化風險等Total colectomy with end ileostomy（緊急）
• 急性大量出血
• Fulminant colitis
• Toxic megacolon
Total proctocolectomy with ileostomy（選擇性）
• 藥物治療失敗
• 癌化風險
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I- 腸躁症 IBS
腸躁症(irritable bowel syndrome,IBS)
項目內容
定義一種常見的腸胃疾病，為功能性胃腸道疾病（functional GI disease）的一種。
通常以腹部不適為主要症狀，症狀持續 6 個月或更長時間，並至少符合以下兩種情況：
（1）症狀在排便後改善
（2）大便頻率變化
（3）大便形狀變化而腸躁症的症狀可能受到壓力、飲食、生活方式以及微生物群影響。
分類IBS-C（便秘為主）：主要以便秘為特徵。
IBS-D（腹瀉為主）：主要以腹瀉為特徵。
IBS-M（混合型）：同時出現便秘和腹瀉。
IBS-U（未分類型）：症狀不符合其他類型標準。
治療方法認知行為療法（cognitive behavior therapy, CBT）
益生菌
抗痙攣藥物
運動
神經調節劑〔例如三環類抗抑鬱藥（TCA）、選擇性血清素再攝取抑制劑（SSRI）〕
飲食調整〔如低發酵碳水化合物飲食（低 FODMAP 飲食）、無乳糖飲食〕
針對不同亞型治療IBS-C (便秘為主)
（1) 增加纖維攝取
(2) 瀉藥(lubiprostone,linaclotide,tegaserod,tenapanor 等)
(3) 生物反饋療法
IBS-D (腹瀉為主)
(1) 止瀉藥(Loperamide,rifaximin, eluxadoline, bile acid sequestrants 等)
鑑別診断IBS 功能性問題;Faecal calprotectin(-)
IBD 發炎;糞便潛血faecaloccult blood test (FOBT)(+)、糞便白血球增加
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腸阻塞
項目Paralytic ileus
麻痺性腸阻塞Mechanical obstruction
機械性腸阻塞
核心問題腸蠕動停止或變差腸道被實體病灶阻塞
常見原因術後
腹膜炎
電解質異常（低血鉀 > 高血鈣 > 低血鈉）
藥物 opioidAdhesion
hernia
tumor
volvulus
intussusception
腸音腸音減弱或消失早期高亢、tinkling sound；晚期可減弱
疼痛較瀰漫、脹痛陣發性絞痛 colicky pain
X-ray / CT小腸、大腸都可瀰漫性脹氣阻塞近端腸管擴張，遠端塌陷
治療方向治療原因、矯正電解質、停用 opioid、支持治療NPO、NG decompression、IV fluid；若 strangulation / complete / peritonitis → 手術
項目小腸阻塞 （腸阻塞70–80%）大腸阻塞
常見性常見（腸阻塞70–80%）相對較少見
最常見原因最常見原因順序：{口訣：Stitch}
術後沾黏（Surgical） > 腫瘤（Tumor） > 腸套疊（Intussusception） / 腸扭轉 （Twist）> 疝氣（Hernia）最常見原因順序：{口訣：CDT}
癌症(Colon Cancer) > 憩室疾病(Diverticular stricture) > 腸扭轉(Twist）
好發年齡各年齡層皆可，年輕族群術後風險較高。多見於中老年人
症狀特徵早期：絞痛、頻繁嘔吐、腹脹較不明顯 → 腸音呈高頻金屬音進展較慢、腹脹明顯、便秘嚴重 → 嘔吐較晚發生
常見併發症腸扭轉、缺血壞死。盲腸擴張超過 12 cm → 破裂風險 ↑。
影像腹部 X 光特徵: 小腸擴張、出現階梯狀氣液交界 step-ladder pattern。
CT 特徵：transition point 明確，近端擴張、遠端塌陷。腹部 X 光特徵: 大腸擴張，特別是盲腸明顯膨脹，有 cutoff point。
CT 特徵：顯示腸腫瘤、狹窄或結腸扭轉 whirl sign。
處置初步處置： 禁食、鼻胃管減壓、點滴補液，監測是否需手術。
手術適應症：腸缺血、壞死或無法改善。初步處置：同上，部分病人需立即手術或放置乙狀結腸減壓導管 rectal tube
手術適應症：腸穿孔、扭轉或惡性腫瘤阻塞。
大腸阻塞（LBO）
（老年人）小腸阻塞（SBO）
（老年人）
大腸癌（最常見）
乙狀結腸扭轉（volvulus）
憩室炎（造成狹窄）
volvulus
糞便嵌塞（fecal impaction）術後粘連（最常見）
小腸腫瘤 / 轉移壓迫
疝氣（inguinal / incisional）
大腸阻塞（LBO）
（ 年輕人/兒童）小腸阻塞（SBO）
（ 年輕人/兒童）
IBD（最常見）
Hirschsprung disease（、腸套疊（兒童）（最常見）
Crohn’s 狹窄
先天異常（atresia、malrotation）
Crohn’s disease
先天性異常
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腸缺血
急性腸繫膜缺血
典型病人比例第一線處置四大病因
AF / 心臟瓣膜病50%外科 ± thrombectomy動脈栓塞
慢性 atherosclerosis25%外科 ± bypass動脈血栓
重症低灌流20%救灌流 + 看情況NOMI
高凝狀態5%抗凝 ± 外科靜脈血栓
急性腸繫膜缺血 vs 慢性腸繫膜缺血
慢性腸繫膜缺血Chronic Mesenteric Ischemia, CMI急性腸繫膜缺血 Acute Mesenteric Ischemia, AMI項目
腸繫膜動脈粥狀硬化導致腸道慢性血流不足小腸血流急性中斷，主要成因： {口訣：Veins}
(1) Arterial embolism 動脈栓塞（50%)：AFib、瓣膜疾病、IE ：外科 ± thrombectomy
(2) SMA thrombosis 動脈血栓 （25%）：多為動脈硬化 : 外科 ± bypass
(3) 非阻塞性（NOMI）（20%）：暫時性灌流不足，如敗血症、升壓劑 : 救灌流 + 看情況
(4) 腸繫膜靜脈血栓(Venous thrombosis) （5%）：高凝血狀態、癌症、門靜脈高壓 : 抗凝 ± 外科
(5) 局部小腸缺血 （Intestinal segmental ischemia）定義與病因
進食後腹痛，又稱 intestinal angina。
食慾減退、體重減輕。
若出現持續疼痛 → 可能代表急性血栓 AMI。(1) 動脈阻塞：劇烈腹痛但腹部觸診輕微或正常，稱為 pain out of proportion。
(2) 靜脈阻塞：腹痛較緩慢、間歇性，有高低起伏。
(3) 非阻塞性型：腹脹、腹痛、噁心、嘔吐、下消化道出血，常在休克或低灌流事件後發生。
糞便潛血試驗 FOBT：陽性約 75%。臨床表現
(1) Duplex U/S、CT angiography。
(2) 血管攝影 Angiography：黃金標準。
(3) Gastric tonometry。需高度懷疑，診斷越早預後越好；壞死後死亡率 >70%
(1) 實驗室：WBC ↑、D-dimer ↑、LDH / 磷酸鹽 / 胺酶可能升高；乳酸升高為晚期指標。
(2) KUB：早期正常，晚期可見 pneumatosis、thumbprinting。
(3) 血管攝影 Angiography：首選，可診斷也可治療。診斷工具
(1) 第一線治療為血管重建手術。
(2) 可做 angioplasty ± 支架植入。
(3) 可考慮靜脈營養 TPN。(1) 初始處置：IVF、NPO、穩定生命徵象，廣效抗生素、抗凝劑 heparin ± tPA、避免使用升壓劑，適用於 occlusive 型
(2) Nonocclusive：vasodilators、治療 underlying disease。
(3) 若腹膜炎 → 手術剖腹探查與腸道切除。
(4) SMA embolism → embolectomy。
(5) SMA thrombosis → revascularization。
(6) MVT → heparin，口服維持 3–6 個月；血行不穩可考慮血栓溶解、血栓移除。
(7) 局部小腸缺血：手術。治療方式
急性腸繫膜缺血 vs 缺血性大腸炎
缺血性大腸炎 Ischemic colitis急性腸繫膜缺血 acute mesenteric ischemia
老年人，低灌流狀態(脫水、低血壓)好發年齡老年人(>70)，有心血管疾病史
心衰竭、低血壓、透析、便祕或用力解便(valsava)危險因子afib, AMI, 動脈粥狀硬化, SMA thrombosis
心導管術後
結腸為主，特別是脾彎曲和乙狀結腸病變位置小腸為主(esp 空腸迴腸)
輕中度絞痛性腹痛
常伴隨血便
病程較緩
腹部可輕壓痛或反彈性疼痛，但多不嚴重症狀特徵與PE不成比例的劇烈腹痛
早期無腹膜炎
輕度WBC上升，lactate可能稍微上升或不變LabWBC上升，lactate上升，代謝性酸中毒
腹部CT 或 大腸鏡影像學首選CT angiography
colonoscopy 可直接 visualize黏膜變化診斷CTA 動脈攝影
若懷疑小腸壞死可剖腹探查
支持性治療，大多為自限性治療積極支持性治療、廣效抗生素
可能須緊急手術或血管介入打通阻塞
通常預後佳，少數人需要手術(壞死、穿孔)預後若診斷延遲致死率高(>50%)
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（大腸直腸外）腸扭轉
約占比例典型族群 / 特色好發部位
60–75% ⭐老年人、慢性便秘、精神科病人乙狀結腸（Sigmoid colon）
15–30%年輕成人、解剖異常盲腸（Cecum）
< 10%多為 secondary（adhesion）小腸（midgut / ileum）
< 5%極少見橫結腸
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上腸繫膜動脈症候群
項目上腸繫膜動脈症候群 Superior Mesenteric Artery Syndrome, SMA syndrome
定義第三段十二指腸被夾在 上腸繫膜動脈 SMA 與 腹主動脈 aorta 之間，造成十二指腸阻塞
好發年輕女性 (10-30歲）
核心機轉脂肪墊減少 → SMA 與 aorta 之間夾角變小 → 壓迫 duodenum 3rd portion
正常解剖Aortomesenteric angle 約 38–65°；distance 約 10–33 mm
SMA syndrome：夾角常 < 22–25°；距離常 < 8–10 mm
好發族群 / 危險因子快速體重下降、厭食症、惡病質、燒傷、重大手術後、長期臥床、脊椎側彎矯正術後、body cast
主要症狀飯後上腹痛、腹脹、噁心、嘔吐、早飽、體重下降
症狀特色：仰臥 supine 會加重；左側臥、俯臥、膝胸姿勢 knee-chest position 可緩解
影像診斷首選常用 CT angiography / abdominal CT：可看到十二指腸近端與胃擴張、SMA-aorta 夾角與距離變小
UGI series：可見十二指腸第三段受壓、近端擴張、鋇劑通過延遲
治療第一線保守治療：鼻胃管減壓、矯正電解質、少量多餐、高熱量營養、腸道或靜脈營養、增加體重恢復脂肪墊
姿勢治療：飯後採 left lateral decubitus、prone、knee-chest 可暫時減壓
手術治療：保守治療失敗或反覆嚴重阻塞 → duodenojejunostomy 最常用；也可考慮 Strong procedure
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（大腸直腸外）下消化道鏡
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Bowel prepare
前兩天：低渣飲食 (稀飯、麵包等)
前一天：清流飲食 (運動飲料、米湯、清湯，不可以喝牛奶、酒)
前一天下午：瀉藥 (列三種常見配方)，腎功能差要用PEG
須整粒吞服，不可咬碎
胃腸道阻塞禁用口服bisacodyl (ducolax)
解不乾淨可加ducolax 2-3粒或檢查前evac灌腸口服polyethylene glycol
Klean-Prep (刻林腸)、Niflec (耐福力)
分兩次服用，前一天下午及檢查當天早上
**腎功能不佳(CrCl<30 ml/min)、胃腸道阻塞、穿孔禁用 口服鎂、磷酸滲透壓性緩瀉劑
(鎂福、Bowklean保可淨)
Right hemi不用清腸：研究做出來right hemi的病人小腸血管多，接大腸傷口癒合狀況比較好，且小腸的消化物清清的未成型，不會有太大的壓力