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外科概論

5-1-1 外科概論

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營養/ 電解質再餵食症候群（Refeeding syndrome）{口訣：3低1高} • 血液中葡萄糖快速升高（Hyperglycemia） • 則血中胰島素會大量分泌，使得電解質（如磷、鎂、鉀離子）快速進入細胞內 ⇒ Hypokalemia低鉀, Hypomagnesia低鎂, Hypophosphatemia 低磷⇒ 心律不整短腸症候群（Short bowel syndrome） {口訣：Med} 定義: 小腸功能性長度不足，無法維持正常吸收，導致營養不良(Malnutrition)、電解質失衡（Electrolyte imbalance）、腹瀉（Diarrhea） ASPEN 2021 成人營養不良診斷標準 {口訣：Wasted} 診斷原則成人營養不良 malnutrition 的診斷，需符合以下 6 項標準中 ≥ 2 項 1. 體重減輕(Weight loss) 非預期性減重，需評估減重時間與百分比，例如 6 個月 >5% 2. 能量攝取不足(Appetite / intake inadequate) 攝取量明顯低於身體需求，依病情評估持續天數或週數 3. 皮下脂肪喪失(Subcutaneous fat loss) 觸診或視覺評估發現脂肪減少，例如肋緣、眼窩 4. 肌肉喪失(Tissue / muscle loss) 視診或身體評估發現肌肉量減少，例如上臂、顳肌等 5. 體液滯留 / 水腫(Edema / fluid accumulation) 如腳踝水腫、腹水，可能掩蓋實際體重變化 6. 功能下降(Diminished function) 握力下降，使用握力計測量低於正常參考值

輸液人體水分 {口訣：60–40–20 法則} TBW 總體水 Total body water 60% 成人男性約 60%； ICF 細胞內液 Intracellular fluid 40% 位於細胞內，約佔 TBW 的 2/3 ECF 細胞外液 Extracellular fluid 20% 位於細胞外，約佔 TBW 的 1/3 (a) Interstitial fluid 間質液 15%:ECF 的主要部分，位於細胞與血管之間 (b) Plasma 血漿 5%: 位於血管內，屬於 intravascular fluid 基礎輸液: (1) Holliday-Segar法：{口訣：100-50-20 , 4-2-1} 第一個 10 公斤給 100 ml/kg - 4 cc/kg/hr 第二個 10公斤給 50 ml/kg - 2 cc/kg/hr 而剩下的公斤給 20 ml/kg - 1 cc/kg/hr (2) 直接 kg x 30 四捨五入 CHF/ renal failure： x 25 infection/ drainage wound： x 35

休克與分級休克與分級 (1) 第一級: 失血量/百分比 < 750mL,< 15% (2) 第二級: 失血量/百分比 750~1500mL 15%~30% (3) 第三級: 失血量/百分比 1500 ~ 2000mL,30% ~ 40% 呼吸速率: 30~40 血壓: ↓ （Circulatory collapse） {口訣：失3, RR 3, C , C} 意識狀態: 錯亂 Confused {血壓、意識掉} (4) 第四級失血量/百分比 >2000mL,>40% 呼吸速率: >40 {口訣：失4, HR 4,RR 4,D} 意識狀態: 嗜睡 Drowsiness

術後發燒術後發燒 {口訣:5Ｗ} 0 - 2 天(術後1-3天){Wind (通風)} 肺塌陷 (Lung atelectasis) 需鼓勵使用 Incentive spirometry、深呼吸與咳嗽 3 天左右(術後3-7天){Water (水路)} 肺炎 (Pneumonia)、泌尿道感染 (UTI) 肺炎常由肺塌陷進展而來泌尿道感染通常與導尿管置放過久有關 5 天左右(術後1周-1月){Wound (傷口)} 傷口感染Anatomic leakage、腹內膿瘍若為腹部手術，需高度警覺吻合處滲漏 7 天左右(術後1周-10天){Walking (走動)} 深部靜脈栓塞 (DVT)血栓性靜脈炎可能進展為肺栓塞 (PE)常見於長期臥床、高齡或骨科手術患者任何時間{Wonder drugs} 藥物發燒 (Drug fever)，為排他性診斷常見於抗生素、抗過敏藥物或抗癲癇藥物，特徵是病患精神狀態良好但體溫高

預防手術部位感染CDC / WHO SSI 預防措施{口訣：Safe wound} 術前血糖控制(Sugar control) Glucose < 200 mg/dL，包含糖尿病與非糖尿病病人預防性抗生素(Antibiotics) 切皮前 60 分鐘內；vancomycin / fluoroquinolone 可 120 分鐘內開始抗生素停藥：手術完成後 24 小時內停藥(End antibiotics early)，心臟手術可至 48 小時術前禁食 / 戒菸 (Fasting) 戒菸至少 4 週前；術前 6 小時禁食固體、2 小時禁清液術中體溫(Warm body) 維持 ≥ 36°C normothermia 術中氧氣(Oxygen) 高 FiO₂，例如 80%，可能降低 SSI 術中無菌技術(Use aseptic technique) 雙手套、手術衣完整、嚴格遵守無菌操作毛髮去除只有必要時才除毛；使用 clipper 剃毛機，不要用 razor 剃刀(No razor) 皮膚消毒(Disinfect skin) Chlorhexidine-alcohol 優於 povidone-iodine

搶救

小於1歲的嬰兒的呼吸道梗塞: (翻到背面)拍背+(翻回正面)兩手指按壓兩乳中線5次；禁止使用哈姆立克。

孕婦急救

用藥和電擊劑量都一樣

氣管插管→使用尺寸小的氣管內管，因為estrogen會造成氣道水腫。

平躺 + 子宮推往左側；不用左躺

高劑量類固醇：止痛、消水腫以恢復部分神經功能。若病人有急性雙下肢無力，可考慮給抗生素。

動物咬傷 ↓

術前

術前停藥

術前停藥 ↓

術中

電燒 ↓輸血 ↓腹腔鏡 ↓傷口敷料 ↓肺水腫 ↓傷口癒合 ↓手術姿勢 ↓

術後

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動物咬傷

哺乳動物咬傷 Mammalian bite：概念整理

主題重點

不同部位感染風險和部位、傷口型態、動物種類有關高風險部位：手、足：解剖空間緊密，容易感染 tendon sheath / joint 低風險部位：臉、頭皮：血流豐富，感染率較低，常可考慮初級縫合

不同動物貓咬傷：小而深的 puncture wound，感染率高，常見 Pasteurella multocida 狗咬傷：Crush / laceration 較多，組織破壞較大，但感染率低於貓咬人咬傷：多菌感染，尤其 fight bite 要小心 Eikenella corrodens

首選抗生素Amoxicillin / clavulanate

依咬傷部位：感染風險與縫合原則

理由縫合原則感染風險部位

血流豐富、感染率低，且美容需求高可考慮初級縫合低臉 / 頭皮

需看污染程度、傷口深度充分沖洗後視情況縫合中等軀幹 / 下肢

tendon sheath、joint、deep space 易感染通常不初級縫合高手 / 足

外口小、內部深，容易形成封閉感染通常延遲縫合或不縫高深 puncture wound

先 irrigation、debridement、抗生素不初級縫合高明顯污染 / 感染傷口

不同動物咬傷比較

Human bite 人咬傷Dog bite 狗咬傷項目Cat bite 貓咬傷

咬傷或 fight biteCrush / laceration傷口型態Deep puncture wound

約 10–50%約 5–15%感染率高，約 30–50%

Strep Staph Eikenella anaerobesPasteurella Capnocytophaga Strep Staph anaerobes常見菌Pasteurella multocida

多菌感染，閉拳傷最危險組織撕裂、壓碎較明顯特色12–24 小時內可快速感染

Tendon / joint infection組織缺損骨折大型犬較嚴重常見併發症Cellulitis tenosynovitis septic arthritis

Amoxicillin / clavulanateAmoxicillin / clavulanate首選抗生素Amoxicillin / clavulanate

處置流程 6 步驟

步驟重點處置

1. Wound assessment深度、tendon、joint、bone、neurovascular structures評估傷口

2. Irrigation大量無菌生理食鹽水，通常 >1 L，可高壓沖洗大量沖洗

3. Debridement移除壞死組織、異物、牙齒碎片清創

4. Closure decision臉 / 頭皮可初級縫合；手 / 足 / 深 puncture 多延遲縫合決定是否縫合

5. Antibiotics高風險傷口給預防性 antibiotics；已感染則治療性 antibiotics抗生素

6. Tetanus + rabies prophylaxis依疫苗史、動物種類、暴露風險決定破傷風與狂犬病評估

Rabies 狂犬病暴露後處置整理

「Rabies prophylaxis」的判斷： (1) 已知 rabid 或不能觀察的野生動物（蝙蝠、浣熊、狐、臭鼬）—— 立即 immune globulin + vaccine； (2) Domestic dog/cat—— 可觀察 10 天，若動物健康無症狀，無需處置；若動物變病或死亡，立即 prophylaxis；

(3) 蝙蝠咬傷或在房間內有蝙蝠—— 即使無明顯咬痕也建議 prophylaxis（因咬痕可能 minimal）。

Rabies prophylaxis 一旦啟動，包括 HRIG（human rabies immune globulin，咬傷部位 + 肌肉注射）+ rabies vaccine 4 doses（day 0, 3, 7, 14）。

動物類型是否可觀察情境處置

野生動物、流浪動物、無法追蹤動物不能觀察高風險HRIG（未曾接種過狂犬病疫苗，且屬高風險暴露）（盡量浸潤在傷口周圍，剩餘量 IM 注射） + Rabies vaccine（第 0、3、7、14 天，共 4 劑）

Domestic animal家犬、家貓等可觀察 10 天低風險 / 可追蹤先觀察動物

家犬 / 家貓10 天內無異常觀察期間動物正常通常不需 PEP 或可停止後續疫苗

家犬 / 家貓無法確認安全觀察期間動物發病 / 死亡 / 失蹤開始或繼續 HRIG + Vaccine

哺乳動物咬傷感染：整理表

常見細菌動物經驗用藥感染率

Pasteurella、Streptococcus、Staphylococcus、anaerobes、Capnocytophaga犬咬傷Amoxicillin / clavulanate5–15%

Pasteurella multocida 首位、Streptococcus、Staphylococcus貓咬傷Amoxicillin / clavulanate約 50%，高

Streptococcus、Staphylococcus、Eikenella、anaerobes人類咬傷Amoxicillin / clavulanate10–50%

依物種而定野生動物咬傷Amoxicillin / clavulanate + 評估 rabies依物種

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術前停藥

basal 照打 bolus 不要打胰島素也要打

Aspirin: 術前7天停藥 Clopidogrel(Plavix): 術前5天停藥抗PLT凝集

Wafarin: 術前5天停藥，確保INR降到1.5以下。到術前期間，給予IV Heparin做橋接。 Heparin: 術前4~6hr 停藥抗凝血劑

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電燒

Monopolar 比較項目Bipolar

電極 → 病人身體 → Return electrode (接地墊)電流路徑電流僅在兩極（夾子兩端）之間流動

適用於大面積滲血，止血速度快止血能力適用於較大血管的封閉，效果較精準穩定

側向熱傳導較大，對周邊組織傷害較大組織損傷側向熱傳導極小

具備 Cutting (切割) 與 Coagulation (凝固) 雙重功能手術功能主要用於 Coagulation (凝固) 與血管封閉

較低，電流會流經非預期的鄰近組織精細程度較高，可安全用於神經、血管旁或心律不整患者

血管較細，需大面積剝離的區域 (腹膜、脂肪組織)應用情況切割含有大血管的韌帶、附近有重要器官的組織

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輸血

項目數值/條件

正常血紅素 (Hb)男 13、女 12、孕婦 11 g/dL

建議輸血時機1. Hb < 7~8 (一般病人) 2. Hb < 7 (腸胃道出血 GI bleeding) 3. Hb < 9 (心臟衰竭 Heart Failure) 4. 失血量 > 1500ml (Grade III 以上) 5. 預期手術出血量 > 500ml

劑量計算提升 Hb 1 g/dL： ● 每公斤體重需輸 3 cc Packed RBC ● 成人通常輸 2 Units (1U約125cc)

大量輸血比例RBC : FFP : Platelet = 1 : 1 : 1

凝血製劑比較

FP(冷凍血漿)Cryoprecipitate(冷凍沉澱品)FFP(新鮮冷凍血漿)項目

全血離心→ 24小時內冷凍 FFP 低溫解凍後的沉澱物(精華) 全血離心→ 6-8小時冷凍來源/製程

穩定的凝血因子白蛋白 (缺 Factor V, VIII)高濃度Fibrinogen Factor VIII (半衰期8-12hr) Factor XIII vWF 所有凝血因子關鍵成分

1. 補充營養/體液 (少用) 2. Factor V, VIII 以外的凝血障礙1. A型血友病 (缺 Factor VIII) 2. vWD (類血友病) 3. Fibrinogen 缺乏 4. 尿毒症出血 1. 凝血因子缺乏：肝病、DIC、TTP 2. 大量輸血 3. Warfarin 反轉劑適應症

冷凍：5 年冷藏：1 天冷凍：1 年冷藏：5 天冷凍：1 年冷藏：1 天保存期限

輸血併發症

處理原則發生機制臨床特徵 (關鍵字)併發症名稱

暫停輸血、給予 AntipyreticsCytokines 蓄積發燒 > 1°C、畏寒FNHTR

暫停輸血、給予 Antihistamine對供血者血漿蛋白過敏蕁麻疹、PruritusAllergic

立即停輸、給予 EpinephrineIgA deficiency 病人低血壓、喉頭水腫、休克Anaphylaxis

立即停輸、大量點滴、強心劑ABO incompatibility腰痛、血紅素尿、DICAHTR

氧氣支持、Ventilation抗 HLA/HNA 抗體Non-cardiogenic 肺水腫TRALI

Diuretics (Lasix)、氧氣體液過負荷Hypertension、肺水腫TACO

新生兒溶血症 (Hemolytic Disease of the Newborn, HDN)

原因ABO 溶血症Rh 溶血症 (D 抗原)

常見血型組合母親 O 型 / 胎兒 A 或 B 型母親 Rh(-) / 胎兒 Rh(+)

第一胎發生率常見 (O 型血者體內已有抗 A/B 的 IgG)罕見 (需先經過致敏感作)

疾病嚴重度較輕微極嚴重

貧血與黃疸輕微至中度嚴重貧血、水腫、肝脾腫大

Direct Coombs Test弱陽性或陰性強陽性

預防藥物無RhoGAM (Anti-D)

Rh介導新生兒溶血症 (母親要在第一胎或先前的出血事件中被致敏)

Rh(-) 母親懷有 Rh(+) 胎兒、曾接受不當輸血、分娩、流產、羊膜穿刺或腹部外傷導致出血Risk factor

母親為 Rh(-)，當 Rh(+) 胎兒紅血球進入母體，引發同種免疫反應 (Isoimmunization) -> 產生 IgG 抗體 (Anti-D) -> 抗體過胎盤攻擊胎兒紅血球 -> 導致溶血、貧血、水腫 (Hydrops fetalis)Pathophysiology

胎兒期：超音波可見腹水、心包填塞、胸水新生兒期：嚴重黃疸、肝脾腫大、嗜睡、核黃疸Symptoms

母親：Indirect Coombs test（檢測抗體滴定值）胎兒：超音波監測 MCA-PSV（大腦中動脈收縮尖峰流速）反映貧血程度新生兒：Direct Coombs test 陽性Diagnosis

預防：RhoGAM (Anti-D immunoglobulin) ⇒ 懷孕 28 週及產後 72 小時內肌肉注射胎兒：子宮內輸血 (IUT) 新生兒：光照治療、換血治療 (Exchange transfusion)Treatment

RhoGAM 會先一步結合掉進入母體的胎兒紅血球，並將其清除，使母體的免疫系統「來不及」辨識並產生自體免疫反應

給藥時機

懷孕 28 週（預防性）

產後 72 小時內（若確認胎兒為 Rh+）

任何可能發生母胎輸血的情境（流產、外傷、羊膜穿刺）

若母親已經被致敏（Sensitized，即抗體滴定值已很高），再打 RhoGAM 就無效了

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腹腔鏡

In general

veress needle導氣針入針處通常在肚臍附近，因不論體型胖瘦，這裡的腹壁一般都比較薄

比較瘦的病人大血管bifurcation位在與肚臍差不多的高度，故會採用斜角入針(與水平成45度)，肥胖的病人bifurcation位置較高，所以會用接近垂直方式往下進針

進入腹膜腔的壓力一般是8mmHg，超過10mmHg表示位置錯誤 (10-15mmHg是灌CO2製造氣腹時需要達到的壓力)

腹腔鏡不會完全消除器械與組織之間的作用力，讓操作者無法透過回饋感受組織特性，達文西才會

懷孕孕婦

懷孕期間接受手術最常見的原因是急性闌尾炎和膽囊炎，其他原因包括卵巢囊腫/扭轉、腎上腺腫塊、脾臟切除、疝氣等

腹腔鏡手術可安全的在任何孕期的孕婦施行

優點和一般人使用腹腔鏡的優點相同 (術後恢復較快、較少術後疼痛與常沾黏/阻塞、減少傷口病發症

其他注意事項

第二三孕期孕婦在擺位上盡量左側躺

術中腹內壓與正常人相仿 (10-15mmHg)

因氣腹關係，術中通常無法進行非侵入性胎心音監測，一般只要在術前及術後監測即可

小孩

小孩因腹壁較薄，氣腹壓力維持在8mmHg即可，若達到成人的氣腹標準會有壓迫靜脈回流的風險

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傷口敷料

理想敷料的特性

透氣保持濕潤環境，同時吸收多餘體液不讓微生物通透保護傷口，避免進一步機械性傷害或汙染不會過敏利於移除而無二次傷害透明，以便監測傷口能減少更換次數價格實惠

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肺水腫

肺水腫機轉整理

類型混合型通透性增加型靜水壓上升型

機轉靜水壓與通透性皆可能參與肺泡 / 微血管屏障受傷，液體滲出肺微血管壓力上升，液體被推出血管

代表原因大手術後、嚴重發炎、重症病人胰臟炎、 ARDS 、敗血症、吸入性傷害急性左心衰竭、體液過量

胰臟炎造成肺水腫 / ARDS 機轉

因子作用

Elastase破壞肺部內皮細胞 → 通透性增加

Phospholipase A2破壞 surfactant → 肺泡塌陷、氧合變差

Neutrophil activation發炎反應加劇 → 急性肺損傷、肺水腫、肋膜積液

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傷口癒合

局部 local全身 / 系統性 systemic

感染 ( > 50%)糖尿病、肥胖

血循不佳 / 缺血 / 組織缺氧年紀大

照過放射線營養不良

過度流血 / 組織液微量營養素缺乏例如：維他命、礦物質缺乏

壞死組織 / 外來異物貧血

傷口張力 / 壓力太大抽菸

免疫抑制疾病狀態 / 藥物

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手術姿勢

Supine 仰臥Trendelenburg 頭低腳高Prone 俯臥Lithotomy 截石位比較項目

平躺、仰臥頭低、腳高約 15–30°俯臥仰臥 + 雙髖屈曲外展 + 雙腿放腳架姿勢

腹部、胸部、四肢手術骨盆手術、腹腔鏡暴露骨盆脊椎、後路、肛門手術婦科、泌尿、生殖器、肛門、會陰手術常見適應症

不利經陰道操作常與 lithotomy 合併，用於暴露骨盆少用婦科腹腔鏡標準體位，可同時經陰道操作婦科重點

可做一般腹腔鏡，但骨盆暴露較差讓腸道上移，骨盆暴露更好不常用腹腔鏡Modified lithotomy + Trendelenburg 常用腹腔鏡用途

最基本、擺位簡單暴露骨盆佳後背手術暴露佳可同時經腹 + 經陰道操作優點

壓瘡、神經壓迫眼壓↑、顱內壓↑、喉頭水腫、呼吸道問題眼壓↑、氣道壓迫、腹部壓迫神經壓迫、DVT、腔室症候群缺點 / 風險

壓瘡、周邊神經壓迫眼壓升高、臉部水腫、氣道水腫視神經缺血、壓傷Common peroneal n. injury 最常見 femoral n. injury compartment syndrome DVT常考併發症

平躺最基本頭低腸上移，看骨盆趴著看背後婦科、泌尿、會陰首選記憶重點

Reverse Trendelenburg 頭高腳低Jackknife / Kraske 臀高位Fowler’s / Sitting 半坐位比較項目Lateral decubitus 側臥

頭高、腳低俯臥，髖部抬高、臀部最高半坐至坐位姿勢側躺

上腹部腹腔鏡、膽囊、上消化道肛門、直腸手術頭頸部、神經外科、顱窩手術常見適應症胸腔、腎臟、肺部手術

較少用於婦科骨盆手術肛門直腸為主少用婦科重點少用

讓腸道下移，利於上腹部暴露不常用腹腔鏡不常用腹腔鏡腹腔鏡用途可用於腎臟 / 胸腔鏡

暴露上腹部佳，減少頭頸壓力肛門直腸暴露佳頭頸部手術視野佳優點單側胸腔 / 腎臟暴露佳

低血壓、靜脈回流下降會陰 / 臀部壓迫空氣栓塞風險、低血壓缺點 / 風險腋神經 / 腓神經壓迫

低血壓、靜脈回流不足直腸 / 肛門區壓迫Venous air embolism常考併發症腋神經壓迫、肺換氣不均

頭高腸下移，看上腹臀高看肛門直腸坐著看頭頸記憶重點側躺看胸腎

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營養/ 電解質

全靜脈營養 Total parenteral nutrition, TPN

定義經由中央靜脈導管，提供病患完整營養支持的方式，繞過腸胃道

適應症無法經腸道攝取營養者，例如：・腸阻塞・廣泛腸切除、短腸症候群・嚴重胰臟炎・化療引起的腸胃道功能不良

輸注途徑・中央靜脈：如 subclavian vein、internal jugular vein ・周邊靜脈 PPN：Peripheral parenteral nutrition，適用於短期或低濃度配方

TPN 成分・醣類：葡萄糖，主要熱量來源・胺基酸：提供蛋白質合成原料・脂肪：提供必要脂肪酸與額外熱量・電解質、維生素與微量元素：如鋅、銅、硒、鉻等

常見併發症・代謝性：高血糖、低血糖、電解質不平衡，如低磷、低鎂、低鉀、微量元素缺乏、維生素缺乏，特別是 Vit K ・肝臟功能異常：脂肪肝 steatosis、膽汁鬱積 cholestasis、肝功能異常，甚至進展為纖維化・感染：導管相關菌血症 catheter-associated bloodstream infection ・高血脂：特別是脂肪輸注過多時・體液過多或不足：過多可導致肺水腫、心臟衰竭；不足可造成 AKI、低血壓

再餵食症候群 Refeeding syndrome發生於長期飢餓或營養不良病人，在快速補充營養時出現。表現：低磷、低鉀、低鎂、心律不整、意識改變。預防：開始 TPN 前應預防性補充磷與鎂，營養補充需漸進，並密切監測電解質

結束方式不可突然中斷，應逐漸減量以避免低血糖

與腸道營養比較腸道營養 EN 優於 TPN，能維持腸黏膜屏障，有效降低感染風險。若腸道功能可用，EN 為首選；TPN 應作為替代手段

重點整理長期 TPN 相關微量元素缺乏

長期接受 TPN 的病人好發族群

・短腸症候群・長期腹瀉・腸道吸收受損高風險情境

鋅缺乏 Zinc deficiency (1) 皮膚口周膿疱性皮疹 perioral pustular rash (2) 皮膚皮膚皺摺變黑 hyperpigmentation of skin creases (3) 神經炎 neuritis 或感覺異常 (4) 傷口癒合遲緩、免疫力下降最具代表性的缺乏元素

情境重點最常考缺乏原因

TPN 長期使用皮膚炎、掉髮、腹瀉、味覺異常、傷口癒合差；PN 缺鋅或腸液流失多時特別常見 (UVA School of Medicine)Zinc 鋅腸液、胰液、ostomy output 會流失 Zn

胃癌術後整體胃切除後貧血常見，主要原因常是 iron deficiency (The Catholic University of Korea)Iron 鐵胃酸下降、攝食少、十二指腸吸收受影響

全胃切除 Total gastrectomyB12 需胃酸釋放並與 intrinsic factor 結合，最後在 terminal ileum 吸收；全胃切除後要特別補 B12Vitamin B12intrinsic factor 缺乏、胃酸不足

短腸症 SBS最常考：terminal ileum → B12 + bile salt → fat-soluble vitamins ADEK (UW Departments)依切除部位而定哪段腸子被切，缺哪段吸收的營養

Lactate ringer 在外科手術、燒燙傷、創傷時常會使用,成分如下

NaOsmHCO3CIKCa成分(mEq/L)

1302732810943Lactate ringer

1. lactate 可以作緩沖劑,代謝成HCO3,也可以減緩acidosis 2. 補充Ca2+ 3mEq/L ,相較之下Normal saline 中是沒有鈣的(輸血時,血袋中的citrate 會和鈣結合,導致體内鈣下降) 3. Lactate ringer 不適合作為maintenance therapy (得Na 只有130mEq/L,長期使用會低鈉,鉀也不夠,只有4mEqL,同時也會因為lactate 導致有點alkalosis)

基礎熱量與電解質

一般人可用體重 x 25 – 30 kcal/day (重症病患，可用體重 x 30 – 40)

Na：體重 x 2meq

k：體重 x 1meq

葡萄糖：100-150g/d

Harris Benedict equation: 根據性別、年齡、身高、體重估算熱量需求 (BEE，基礎能量消耗)；修正版 (Mifflin 1990)增加活動係數與壓力係數

適用人群主要變數優點公式名稱缺點

一般成人年齡、身高、體重歷史最悠久Harris-Benedict（1919）對現代人可能高估能量需求

一般成人、肥胖者年齡、身高、體重預測較準確Harris-Benedict 修正版（Mifflin 1990）需額外加活動與壓力係數

WHO 推薦年齡、體重易計算Schofield精確度低於 Mifflin

重症、呼吸器病人體重、年齡、病情因子包含病情修正Ireton-Jones較複雜

預估 BEE 增加幅度（% of baseline）高代謝情境

200–250%嚴重燒燙傷 >40% TBSA

150–200%敗血症 Sepsis

150–180%多重創傷 Polytrauma

120–150%重度手術如腹主動脈瘤手術

110–140%感染局部或全身

增加 10–13%發燒每升高 1°C

120%骨折單一長骨

ASPEN 2021 成人營養不良診斷標準 {口訣：Wasted}

ASPEN 2021 成人營養不良診斷標準

成人營養不良 malnutrition 的診斷，需符合以下 6 項標準中 ≥ 2 項診斷原則

非預期性減重，需評估減重時間與百分比，例如 6 個月 >5%1. 體重減輕(Weight loss)

攝取量明顯低於身體需求，依病情評估持續天數或週數2. 能量攝取不足(Appetite / intake inadequate)

觸診或視覺評估發現脂肪減少，例如肋緣、眼窩3. 皮下脂肪喪失(Subcutaneous fat loss)

視診或身體評估發現肌肉量減少，例如上臂、顳肌等4. 肌肉喪失(Tissue / muscle loss)

如腳踝水腫、腹水，可能掩蓋實際體重變化5. 體液滯留 / 水腫(Edema / fluid accumulation)

握力下降，使用握力計測量低於正常參考值6. 功能下降(Diminished function)

營養指標比較表

缺點正常值優點半衰期指標

受發炎影響大，變化慢3.5–5.0 g/dL廣泛使用、數據穩定約 20 天Albumin

受肝功能與甲狀腺狀態影響16–35 mg/dL反應快、敏感約 2 天Prealbumin

無法反映短期變化≥ 18.5 kg/m²簡單易算—BMI

需有基準體重—易評估急性變化—體重下降百分比

蛋白質需求

蛋白質需求量 (g/kg/day)說明對象與臨床情境

0.8 - 1.0維持基本生理代謝一般健康成人

1.0 - 1.1應對輕微生理壓力一般住院病患

1.2 - 1.4應對發炎消耗感染患者

1.5 - 2.5處於高代謝壓力，需求最高重度外傷、胰臟炎、敗血症

1.0 - 1.2補充透析過程流失的氨基酸血液透析 (HD)

1.2 - 1.5蛋白質流失比 HD 多，需更高量補充腹膜透析 (PD)

1.0 - 1.5避免過度限制蛋白質，以維持肌肉質量肝臟疾病 (代償期)

0.6 - 1.0 (急性期)急性期需短暫限制，穩定後應調整回正常水平。BCAA由骨骼肌代謝，不經肝臟，可防止 Encephalopathy 惡化肝腦病變

不同營養給予方式比較

腸道營養 (EN)項目全靜脈營養 (TPN)周邊靜脈營養 (PPN)

首選方式主要概念完全由靜脈提供營養，需放置CVC作為 EN 的補充或過渡期使用

減少細菌 Translocation (移位)、併發症較少、維持腸道黏膜完整性。優點/目的可提供高滲透壓、高熱量、完整的營養素。提供短期營養支持，但熱量/濃度受限。

吞嚥困難但腸道功能正常者、無法經口攝食者。適應症1. 預期禁食 > 7-14 天 2. 高流量腸道皮膚廔管 3. 短腸症 (Short bowel syndrome) 4. 大範圍燒燙傷、嚴重肝腎衰竭 5. 嚴重的 IBD (Crohn's, UC) 6. 化放療/骨髓移植後無法耐受 EN預期禁食 7-10 天內

1. 腸道皮膚廔管 (高流量) 2. 消化道出血 3. 腸阻塞 4. 嚴重腹瀉或嘔吐 5. 小腸結腸炎禁忌症1. Terminal stage 2. 生命徵象不穩定 (休克狀態) 3. 腸道功能正常 (已有 PEG/J-tube) 4. 心臟功能不佳 (怕 Fluid overload) 5. 嚴重代謝障礙需長期營養支持者 (血管無法承受高滲透壓)

1. Bolus (推注)。 2. Continuous (連續滴注)：適用空腸造口或易嗆咳者。 3. Pump (幫浦)。給予方式中心靜脈導管 (CVC/PICC)。周邊靜脈注射 (需輪替血管)。

1. 腹瀉 (最常見)：流速太快、太濃、感染 2. 腹脹：需減速或給予 Prokinetic agents 3. 血糖偏高 4. 便秘 (較少見)併發症1. 代謝性：高血糖 (HHNK)、低血糖 (突停藥)、脂肪肝、肝內膽汁淤積(TPN2周後發生) 2. 導管相關：氣胸、感染 (CRBSI)、栓塞。 3. 再灌食症候群 (Refeeding syndrome)靜脈炎 (Phlebitis)、血管栓塞

TPN要補充鋅、銅、硒、錳、鉻

胃癌術後要補充鈣、Vit B12、Vit D

Short bowel syndrome

初期以高糖及高蛋白食物為主，以利腸道殘存部位吸收

併發症：脂肪瀉、腸菌增生、骨質疏鬆、腎石病、膽汁淤積結石、肝功能不全、乳酸中毒

必須補充的營養素: 中鏈脂肪酸、脂溶性維生素、鈣、鎂、鋅

典型臨床徵狀缺乏營養素

夜盲症、皮膚乾燥維他命 A

骨質軟化、低血鈣（進而引發 Tetany）維他命 D

巨紅血球性貧血、舌炎 (Glossitis)維他命 B12 / 葉酸

傷口癒合慢、味覺喪失、肢端皮膚炎、口周膿皰性皮疹、皮膚皺褶變黑鋅 (Zinc)

皮膚瘀斑、出血傾向維他命 K

腸胃道相關營養素

stomach酒精、藥物、碘、銅

duodenum鈣、磷、鎂、二價鐵等離子以及脂溶性維生素、維生素B9（folate)

jejunum磷、鎂、二價鐵、folate、錳

ileum吸收膽酸, B12

colonbiotin (B7), Vit K, short chain FA

PPN（周邊靜脈營養）TPN（全靜脈營養）項目

{口訣: I MISS PPI Burn} Ileus (paralytic Feus) Major visceral injury Intestinal fistula Short Bowel Syndrome Sepsis Pancreatitis (Acute severe pancreastis) Paralysis IBD BurnIndication

Total Parenteral Nutrition TPN （全靜脈營養）Peripheral Parenteral Nutrition PPN （周邊靜脈營養）項目

中心靜脈，如 CVC、PICC周邊靜脈給予途徑

可提供完整熱量、蛋白質、脂肪、電解質、維生素、微量元素營養濃度較低，通常只能短期補充部分需求營養完整性

可使用高滲透壓配方需低滲透壓，避免周邊靜脈炎滲透壓

可中長期使用通常短期使用，約數天到 1–2 週使用時間

腸胃道無法使用，或預期長時間無法達到足夠腸道營養短期營養支持、等待腸胃道功能恢復、暫時無法放中心靜脈適合情境

{口訣：I MISS PPI Burn} Ileus 腸麻痺 / paralytic ileus，腸胃道無法進食或吸收 Major visceral injury重大內臟損傷，腸胃道暫時不能使用 Intestinal fistula腸瘻，尤其高流量 fistula，腸道營養困難 Short bowel syndrome短腸症候群，吸收面積不足 Sepsis敗血症，若腸胃道無法使用或需求高且無法 enteral feeding Pancreatitis急性重症胰臟炎，若無法腸道營養時考慮 Paralysis腸道麻痺或嚴重神經肌肉狀態導致無法腸胃道進食 IBD嚴重 IBD、腸道休息需求或吸收不良 Burn嚴重燒傷，高代謝需求且腸道營養不足時Indication

中心靜脈感染、血栓、氣胸、高血糖、肝膽併發症靜脈炎、熱量不足、輸液量較大、不適合長期主要缺點

{口訣：I AM FULL} Indications 確認是否真的需要 TPN：如腸胃道無法使用、嚴重吸收不良、腸阻塞、短腸症候群等 Allergies 確認成分過敏：如 soy、egg、lipid emulsion 過敏 Macro / Micro nutrients監測醣類、胺基酸、脂肪、維生素、微量元素 Fluid 評估輸液量與體液平衡 Underlying comorbidities 注意腎衰竭、肝衰竭、糖尿病、心衰竭等共病 Labs 每日或定期追蹤 glucose、electrolytes、TG、BUN / Cr、LFT Refeeding syndrome Line type / Line care中心靜脈導管照護、無菌技術、確認管路位置 CLABSI、catheter thrombosis、pneumothorax、line dislodgementMonitoring

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再餵食症候群（Refeeding syndrome）

人經過長時間禁食後，本身就容易有電解質不足的問題，此時若病患開始進食，會造成三低一高：

血液中葡萄糖快速升高（Hyperglycemia）

則血中胰島素會大量分泌，使得電解質（如磷、鎂、鉀離子）快速進入細胞內 ⇒ Hypokalemia, Hypomagnesia, Hypophosphatemia ⇒ 心律不整

此外，維他命B1也會不足

預防：初始營養支持少量補，前10天同時給予thiamine、B群、電解質補充（磷、鉀、鎂）

病患飢餓初期，基礎代謝率降低達20~25%，身體利用脂肪和蛋白質作為能量來源。

前面24小時內為禁食（fasting），身體會對儲存在肝臟的肝醣行肝醣分解（glycogenolysis）作為能源

24到72小時為短期飢餓（short-term starvation），骨骼肌會分解出胺基酸進行糖質新生來提供葡萄糖

72小時後為長期饑餓（long term starvation），代謝途徑轉變成lipolysis 氧化游離脂肪酸產生酮體來做為主要能量來源

整理：

再餵食症候群（Refeeding syndrome） {口訣：3低1高}• 血液中葡萄糖快速升高（Hyperglycemia） • 則血中胰島素會大量分泌，使得電解質（如磷、鎂、鉀離子）快速進入細胞內 ⇒ Hypokalemia, Hypomagnesia, Hypophosphatemia ⇒ 心律不整

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短腸症候群（Short bowel syndrome）

短腸症候群（Short bowel syndrome） {口訣：Med}

小腸功能性長度不足，無法維持正常吸收，導致營養不良(Malnutrition)、電解質失衡（Electrolyte imbalance）、腹瀉（Diarrhea）定義

小腸因手術大量切除導致吸收面積不足。 • 新生兒：壞死性腸炎與腸扭轉。 • 成人：腸缺血、克隆氏症與創傷性腸切除。常見原因

1. 急性期（0–4 週）：腹瀉、水分與電解質流失，需要 TPN。 2. 適應期（1–2 年）：腸道重塑、吸收恢復。 3. 維持期：穩定營養狀態，可能脫離 TPN 或考慮重建手術。分期

• 碳水化合物：葡萄糖與澱粉。 • 蛋白質：易吸收胺基酸。 • 脂肪：以 MCT 為主。 • 水電解質：口服或 IV 補充。 • 補充脂溶性維生素與鋅、鐵等礦物質。營養補充原則

脂肪相關：中鏈脂肪酸 MCT 維生素：脂溶性維生素 A、D、E、K Calcium 鈣、Magnesium 鎂、Zinc 鋅、Copper 銅、Selenium 硒常需補充的營養素

• STEP（腸道延長術）、Bianchi 手術。 • 小腸 / 肝臟移植（末期）。外科治療選擇

保留迴腸、保有結腸連通、腸道適應性良好 → 預後佳。預後關鍵

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休克與分級

65公斤的人，血液佔 1/13，約5公升

image.png

第一級低血容性休克分級第二級第四級 {口訣：失4, HR 4,RR 4,D}第三級 {口訣：失3, RR 3, C , C} {血壓、意識掉}

< 750mL < 15%失血量/百分比750~1500mL 15%~30%>2000mL >40%1500 ~ 2000mL 30% ~ 40%

14~20呼吸速率20~30>4030~40

<100心跳速率>100>140>120

正常血壓正常(orthostatic hypotension)↓↓ （Circulatory collapse）

稍不安意識狀態中度焦躁嗜睡 Drowsiness錯亂 Confused

>30尿量(cc/小時)30~20極少5~15

NS/LR輸液 (每流失100cc血液需補充300cc輸液)NS/LRLR/blood productsLR/blood products

敗血性休克: 優先使用NE，二線使用vasopression

小兒輸液復甦公式初始：20 mL/kg 的等張晶體液, 10–20分鐘內快速輸注

sepsis shock晶體輸液(crystalloid)至少30 ml/kg 進行復甦, 前3小時

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輸液

血漿滲透壓公式 Plasma osmolality

Plasma osmolality = 2 × Na⁺ + Glucose / 18 + BUN / 2.8

人體水分 {口訣：60–40–20 法則}

佔體重比例分類說明

60%TBW 總體水 Total body water成人男性約 60%；

40%ICF 細胞內液 Intracellular fluid位於細胞內，約佔 TBW 的 2/3

20%ECF 細胞外液 Extracellular fluid位於細胞外，約佔 TBW 的 1/3 (a) Interstitial fluid 間質液 15%:ECF 的主要部分，位於細胞與血管之間 (b) Plasma 血漿 5%: 位於血管內，屬於 intravascular fluid

不同年齡水分：新生兒（75–80%）> 嬰兒（65–70%）> 兒童（60–65%）> 成年男性（60%）> 成年女性（55%）> 年長者（45–50%）

基礎輸液

水液組成：越年輕、男性水分佔比越高

Holliday-Segar法：{口訣：100-50-20 , 4-2-1}

小兒維持液一天總量: 第一個 10 公斤給 100 ml/kg 小兒維持液每小時速度 - 4 cc/kg/hr

小兒維持液一天總量: 第二個 10公斤給 50 ml/kg 小兒維持液每小時速度 - 2 cc/kg/hr

小兒維持液一天總量: 而剩下的公斤給 20 ml/kg 小兒維持液每小時速度 - 1 cc/kg/hr

直接 kg x 30 四捨五入 CHF/ renal failure： x 25 infection/ drainage wound： x 35

新生兒科(<10kg)：150cc/kg/day = IV+PO(母奶)

hyperchloremic acidosis：過度補NS影響體內離子的 strong ion difference

正常人體strong ion difference 大概等於【Na】-【Cl】= 40~45，NS為0，過多的NS會促使身體解離更多H離子保持平衡Strong ion difference

臨床表現：normal AG metabolic acidosis、HCO3低、Cl高

⇒ DKA處置血糖降到 250 以下，Na離子已被校正，NS就可以換成D5W+1/2NS，即是為了避免強離子效應

小兒輸液

項目內容重點

🔹 維持液100 / 50 / 20 ml/kg/day<10 kg → 100 10–20 kg → 50 >20 kg → 20

Rule第 11–20 公斤第 21 公斤以上前 10 公斤

4-2-12 mL/kg/hr1 mL/kg/hr4 mL/kg/hr

100-50-2050 mL/kg/day20 mL/kg/day100 mL/kg/day

小兒急救

重點內容項目

shock 第一線20 ml/kg isotonic fluid🔹 急症 bolus

小兒常用IO（骨內注射）🔹 IV 困難

考慮輸血失血 >50% 或 2 次 bolus 無效🔹 輸血時機

恢復血容量RBC 10 ml/kg🔹 輸血劑量

燒傷輸液

項目重點內容

Parkland formula4 ml/kg × %TBSA 5.7 ml/kg × %TBSA (吸入性燙傷)

⏱ 前 8 小時從受傷時間算給 1/2 總量

⏱ 後 16 小時持續補液剩下 1/2

💧 液體種類首選Ringer's lactate

吸入性燙傷: 因為肺泡整體面積比實際評估TBSA量來得多，所以當病人有吸入性燙傷的時候，可能需要更多的輸液。一般來說，5.7 ml/kg per %TBSA Burn Injury 是被較多人接受的

補鈉

Adrogué–Madias formula:

X(mL) × (Na infusate−Na serum) = ΔNa × (TBW + 1) ≈ ΔNa×TBW

X(mL) × 0.513 = Desired ΔNa×TBW

臨床效果Na 含量 (mEq/L)對血鈉影響輸液

🔥 急救（症狀性低鈉）513🔺 明顯上升🟥 3% NaCl

輕微補鈉或等張擴容154⬆/⬇ 視情況🟧 0.9% NS

稀釋血鈉（低張） 77🔻 可能下降🟨 0.45% NS

等於 free water0🔻 明顯下降🟦 D5W

幾乎等張~130微升或中性🟩 LR

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術後發燒

術後發燒 {口訣:5Ｗ}

常見診斷 (原因)臨床特徵與注意重點術後天數

肺塌陷 (Lung atelectasis)需鼓勵使用 Incentive spirometry、深呼吸與咳嗽0 - 2 天 (術後1-3天) {Wind (通風)}

肺炎 (Pneumonia) 泌尿道感染 (UTI)肺炎常由肺塌陷進展而來泌尿道感染通常與導尿管置放過久有關3 天左右 (術後3-7天) {Water (水路)}

傷口感染Anatomic leakage 腹內膿瘍若為腹部手術，需高度警覺吻合處滲漏5 天左右 (術後1周-1月) {Wound (傷口)}

深部靜脈栓塞 (DVT) 血栓性靜脈炎可能進展為肺栓塞 (PE)常見於長期臥床、高齡或骨科手術患者7 天左右 (術後1周-10天) {Walking (走動)}

藥物發燒 (Drug fever)為排他性診斷。常見於抗生素、抗過敏藥物或抗癲癇藥物，特徵是病患精神狀態良好但體溫高任何時間 {Wonder drugs}

吻合處滲漏: 7天以後

吻合口潰瘍: 2年以後

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術後肺塌陷 Postoperative atelectasis

術後肺塌陷 Postoperative atelectasis項目

手術後部分肺泡無法充分擴張，造成肺部通氣不足定義

病人術後吸氣狀態不理想，無法撐開足夠多的肺泡核心機轉：吸氣不足 → 肺泡擴張不全 → 肺泡塌陷最主要致病原因

術後病人盛行率可高達 25%發生率

(1) 術中麻醉藥影響，使術後呼吸變淺 (2) 術後止痛不佳，病人因疼痛不敢深呼吸或咳嗽 (3) 痰液堆積，阻塞小支氣管 (氣管內插管過深可能導致支氣管開口被擋住，造成部分肺葉塌陷) (4) 肺組織結構異常，原本肺泡較不易擴張 (5) 呼吸器因素: 若 tidal volume 過低，肺泡無法完全擴張，也會造成肺塌陷常見原因

鼓勵病人坐起來、術後早期下床走動、適當止痛預防方式

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手術部位感染

定義

SSI 判定時間手術類型

術後 30 天內非植入物手術

術後 1 年內植入物手術

非植入物手術: 術後30天內與手術相關的身體部位感染

植入物手術: 植入成功後一年內與手術相關的身體部位感染

危險因子

病人相關年紀、營養不良、肥胖、糖尿病、低血氧、慢性發炎

治療相關手術時間太長、術中低體溫、不適當的預防性抗生素

外科傷口分類

描述SSI 風險例子CDC 傷口分類

傷口無發炎且不是位在中空臟器，主要採 primary closure 或密閉系統引流沒有切開呼吸道、腸胃道、泌尿生殖道< 2%Hernioplasty Mastectomy Thyroidectomy Vascular procedureI（clean）一般不給予預防性抗生素

控制良好下在中空臟器（無漏出）（呼吸道、消化道、泌尿道、生殖道）之無污染傷口，且無感染證據有切開呼吸道、腸胃道、泌尿生殖道5–10%Gastrectomy Hysterectomy Cholecystectomy II（clean-contaminated）

6-8小時內新產生開放性、新產生的傷口、沒有經過清腸準備的腸胃道手術或是消化道傷口有溢出物（spillage）、術中破壞無菌操作（如開胸心外按摩）等。傷口發炎但沒有化膿15–20%Ruptured appendix Resection of unprepared bowel Cholecystectomy with bile spillageIII（contaminated）

舊有傷口有壞死組織或病原菌存留，或是新傷口有化膿、糞便或異物等污染30–40%Intestinal fistula resectionIV（dirty）

污染、骯髒的傷口不應立即縫合，清創給予抗生素後，傷口留一部份沒關或全開，可接引流管，待數日無恙後再進行二度縫合。

術前預防性抗生素：術前 60 分鐘內給予（Vancomycin 或 Fluoroquinolones 需在 120 分鐘內）

術後給予預防性抗生素不應超過24小時。若是心臟胸腔及植入物手術，可持續使用到48-72小時。

手術感染最常培養出的厭氧菌為Bacteroides fragilis，用metronidazole

腹內感染的抗生素使用

根據2024年發布在surgical infection的IAI治療建議，外傷性腸穿孔12小時內手術修補的患者、未破裂的急性闌尾炎、未破裂的急性膽囊炎、胃穿孔的腸壞死，術後抗生素不應施打超過24小時

根據2017年world society of emergency surgery的治療建議，非複雜性的腹內感染術後不需施打抗生素；複雜性腹內感染接受source control之後只須施打3-5天；若合併腹膜炎或全身性症狀，可延至5-7天

傷口延遲癒合原因整理，最主要原因為傷口感染！

全身／系統性（systemic）局部（local）

糖尿病、肥胖感染

年紀大血循不佳／缺血／組織缺氧

營養不良照過放射線

微量營養素（維他命／礦物質）缺乏過度流血／組織液

貧血壞死組織／外來異物

抽菸傷口張力／壓力太大

免疫抑制（疾病狀態／藥物）

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預防手術部位感染

CDC / WHO SSI 預防措施{口訣：Safe wound}

面向建議

術前血糖控制(Sugar control)Glucose < 200 mg/dL，包含糖尿病與非糖尿病病人

預防性抗生素(Antibiotics)切皮前 60 分鐘內；vancomycin / fluoroquinolone 可 120 分鐘內開始抗生素停藥：手術完成後 24 小時內停藥(End antibiotics early)，心臟手術可至 48 小時

術前禁食 / 戒菸 (Fasting)戒菸至少 4 週前；術前 6 小時禁食固體、2 小時禁清液

術中體溫(Warm body)維持 ≥ 36°C normothermia

術中氧氣(Oxygen)高 FiO₂，例如 80%，可能降低 SSI

皮膚消毒(Disinfect skin)Chlorhexidine-alcohol 優於 povidone-iodine

毛髮去除只有必要時才除毛；使用 clipper 剃毛機，不要用 razor 剃刀(No razor)

術中無菌技術(Use aseptic technique)雙手套、手術衣完整、嚴格遵守無菌操作

除毛：Clipper vs Razor

Clipper 剃毛機項目Razor 剃刀

建議是否建議不建議

手術即將開始時進行時機避免使用，尤其不要前一晚剃

較少造成皮膚微傷皮膚傷害容易造成微小皮膚損傷

較低SSI 風險較高，因微傷提供細菌繁殖基底

必要時才除毛考點razor 不是越早越乾淨，反而增加感染

SSI 預防 Bundle

預防措施時段重點

減重、血糖控制、戒菸、皮膚消毒、必要時除毛術前 Pre-op不要太早給抗生素；不要前一晚剃毛

抗生素切皮前 60 分鐘內、clipper 除毛、維持正常體溫、控制血糖、無菌技術切皮前 / 術中 Intra-opVancomycin / FQ 可提前 120 分鐘開始

傷口照護、維持血糖與氧合、抗生素 24 小時內停藥術後 Post-op不需常規延長抗生素

預防性抗生素 Antibiotic prophylaxis

面向建議

給藥時間一般抗生素：切皮前 60 分鐘內給藥

特殊藥物Vancomycin / Fluoroquinolone：因輸注時間較長，建議切皮前 120 分鐘內開始 infusion

術中追加 Redose若手術時間 > 抗生素半衰期 2 倍，或大量失血 > 1500 mL，需追加

停藥時間一般手術：術後 24 小時內停藥

例外心臟手術可延長至 48 小時

錯誤觀念「術前一週先施打抗生素」無預防效果，反而增加抗藥性風險

抗生素選擇

常用預防性抗生素手術類型

CefazolinClean surgery 乾淨手術

Cefazolin + Metronidazole腸胃道手術 / 污染風險較高

機械性腸道準備 + 口服抗生素，如 Neomycin + Erythromycin / Metronidazole結直腸手術

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術後尿滯留

術後急性尿滯留 Acute postoperative urinary retention

項目內容

定義手術後膀胱已充滿尿液，但病人無法順利排尿

常見機轉麻醉、止痛藥、手術刺激或神經受損 → 膀胱排尿反射異常、逼尿肌無力、尿道括約肌放鬆不佳

常見原因病人因素：男性、高齡、攝護腺肥大、糖尿病、既有排尿障礙藥物因素：麻醉藥、opioid 止痛藥、抗膽鹼藥、交感神經作用藥物手術因素：骨盆底重建手術、子宮手術、肛門直腸手術、泌尿道手術麻醉因素：脊椎麻醉、硬膜外麻醉較容易影響 S2–S4 排尿反射液體因素： IV fluid 過多 → 膀胱快速膨脹疼痛因素：術後疼痛、肛門直腸疼痛會抑制排尿反射

重要性若未及時處理，膀胱過度膨脹可能造成膀胱壁缺血、壞死，甚至長期排尿功能受損

常見處置評估膀胱容量、膀胱掃描、必要時導尿減壓

控制排尿的神經整理

來源神經功能受體類型

S2–S4Pudendal nerve收縮尿道外括約肌Nicotinic

T10–L2Hypogastric nerveα1：收縮膀胱頸 / 尿道內括約肌；β3：放鬆逼尿肌α1-adrenergic、 β3-adrenergic

S2–S4Pelvic nerve收縮逼尿肌，使膀胱排尿Cholinergic

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術後低血壓

項目定義

術後低血壓（postoperative hypotension）（AHA/ACC 2024） SBP < 90 mmHg or MAP < 60–65 mmHg

術後低血壓原因

類別原因

🟥 Hypovolemia（最常見）出血術前補液不足 third space shifting

🟨 Medication-relatedMorphine 麻醉尚未代謝 ACEi / ARB（術前用藥）

🟦 Cardiogenicpostoperative MI Atrial fibrillation cardiac tamponade low EF / heart failure

🟪 Obstructivepulmonary embolism tension pneumothorax

術後低血壓處理流程

處理內容Step

停/調整可能造成低血壓藥物🟡 Step 1

Fluid responsiveness test： • 250 mL crystalloid trial • Passive leg raising（PLR）🟡 Step 2

Fluid challenge： • 500–1000 mL crystalloid • 30–60 min內給完 • 評估 BP / stroke volume（SV）反應🟡 Step 3

無反應 → 早期使用升壓劑： • 第一線：norepinephrine（Levophed）🟡 Step 4

持續監測： • 避免 fluid overload🟡 Step 5

術後低血壓的定義（postoperative hypotension）

🧠 定義（AHA/ACC 2024）

SBP < 90 mmHg 或

MAP < 60–65 mmHg

UpToDate: Overview of postoperative fluid therapy in adults 則無明確定義術後低血壓的標準,而主要觀測是否出現血管內容積不足 (Hypovolemia)或者組織灌流不足的現象。

術後低血壓的原因

1. Hypovolemia :

a.出血

b.術前給的fluid不足

c. third space shifting

2. Medication related :

a. Morphine

b.麻醉還沒退

c.手術當天使用ACEior ARB

3. Cardiogenic :

a. postoperative MI

b. Atrial fibrillation

c. Cardiac tamponade

d.Low EF:在本來就有heart failure的患者身上比較常見

4. Obstructive :

a. Pulmonary embolism

b. Pneumothorax

觀測指標與評估內容

1.Tachycardia:同時也要評估原本的heart rate,以及是否有疼痛的狀況

2. Capillary refilling time > 2 sec or cold limbs

3. RR>20 per min

4. Passive leg raising test : cardiac output increased by 10-15% after the leg is passively elevated

5.Consciousness:是否伴隨意識不清的狀況

6.Urine output:尿量是否大於0.5c.c/kg/hr

7.Check IVC:看IVC variation,如果variation大,可能代表血管內容積不足

8.Drainage量:觀測引流量與顏色,確認是否有可能 active bleeding

9.FAST:可以快速看一下有沒有internal bleeding

處理流程

1.把可能會低血壓的藥物換掉/停用。

2.確認是否responsive to volume:

a.可以給少少的fluid,比如IV250cc crystalloid快速給,並觀察BP與HR的反應

b. Passive leg raisingtest:將腿抬高45度左右,同步用echo偵測stroke volume,如果增加了10-15%就代表對於fluid有反應

3.確認對fluid有反應後,給與500-1000ml左右的 crystalloid fluid challenge,在30-60min内給完,然後確認血壓或者stroke volume是否有回升。

4.如果對於fluid沒有反應,可以考慮早一點給升壓劑,目前並沒有guideline建議給予升壓劑的時機。第一線的升壓劑是Levophed (Norepinephrine) ㆍ

5.持續評估灌流相關的指標,並且注意是否有fluid overload฿9signs and symptoms ㆍ

脂肪栓塞/氣體栓塞

脂肪栓塞

何時懷疑：股骨骨折＋意識改變＋皮膚點狀出血

X光：Snow storm appearance

治療：支持性療法、類固醇

氣體栓塞(常見於腹腔鏡)

EtCO2 會突然大幅下降、低血壓

Mill-wheel murmur：聽診時可在心前區聽到典型的「磨坊輪樣雜音」

TEE (Transesophageal Echo)：目前診斷微小氣泡最靈敏的影像工具

處置：積極給IVO2，擺位頭低腳高、Left lateral decubitus with Trendelenburg position (Durant's maneuver)，使氣泡浮向右心室頂部讓氣泡不要進去到肺動脈、透過 CVC 嘗試抽吸右心室內的空氣

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腹腔感染

腹內感染情境抗生素建議時間

非複雜性的腹內感染不需施打抗生素（2017 WSES)

(1) 外傷性腸穿孔， 12 小時內修補 (2) 未破裂急性闌尾炎 (3) 未破裂急性膽囊炎 (4）未穿孔腸壞死≤ 24 小時（2024 Surgical infection)

複雜性腹內感染，完成 source control3–5 天（2017 WSES)

若合併腹膜炎或全身性症狀可延長至 5–7 天（2017 WSES)

若仍持續發燒、白血球高、感染未改善不只是延長抗生素，應重新評估是否 source control 失敗（2017 WSES)