血液科｜醫師國考（二）學習地圖

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血液科

3-4-2 血液科 (9)

血腫快速瀏覽表

貧血 ABO 不合輸血反應判斷溶血性貧血 {口訣：Blur dish} indirect Bilirubin ↑，非結合型膽紅素上升 LDH ↑，紅血球破壞釋放 Urine dark hemoglobinuria / hemosiderinuria Reticulocyte count ↑，骨髓代償 (RI > 2%) Direct Coombs test / DAT 自體免疫性溶血時陽性 Injured RBCs 血抹片異常：schistocyte、spherocyte、bite cell Splenomegaly 脾腫大 (血管外溶血） Haptoglobin ↓，最重要指標之一自體免疫性溶血（ AIHA） (1) 溫型 Warm AIHA {口訣：溫暖 Girl 2G } 機轉: 正常體溫 IgG 就會附在紅血球上疾病: HD/CLL、SLE/RA、藥物、HIV、Rh抗原治療: 類固醇（Glucocorticoid）、IVIG、rituximab、脾切除 (2) 冷型 Cold AIHA {口訣：冷 Male 5M} 機轉: 體溫 < 37度，IgM 才會附在紅血球上 → 補體凝集（Mediates complement）疾病:Ｍycoplasma、單核球增多症(CMV inf.)、ABO血型抗原（Mismatch ABO）治療: Anti-CD20: Rituximab、Anti-C1s inhibitor : sutimlimab (Mab 才有效）、類固醇無效小球性貧血常見原因 {口訣：TICS} Thalassemia Iron deficiency Chronic disease-related Sideroblastic

紅血球增多症會引起紅血球增多症的腫瘤 {口訣：幹甚小軟胖子} 肝細胞癌 HCC (Hepatocellular Carcinoma) 腎細胞癌 RCC (Renal Cell Carcinoma) 小腦 Cerebellar Hemangioblastoma 卵巢癌 Ovarian tumor 膀胱癌 Bladder tumor 子宮癌Uterine tumor

輸血鐵藥物 {口訣：二口射三吸盡} Ferrous iron (s長得很像2) 二價鐵口服 Ferric iron 三價鐵靜脈注射輸血不良反應{口訣：TPR hemolytic} 發燒 FNHTR > 負荷過量TACO > 急性肺損傷 TRALI > Hemolytic Reaction

血小板低下 Immune thrombocytopenic purpura (ITP)Immune thrombocytopenic purpura, ITP Evan syndrome ＝ 10% ITP 會合併 AIHA（自體免疫溶血） DIC DIC 常見原因 {口訣：簡單愛 simple I} Sepsis / Infection 感染，最常見 DIC 誘因 Inflammation / Infection 發炎或感染 Malignancy 惡性腫瘤（尤其 APL） Pregnancy / Placental issues 產科相關，如胎盤早剝、羊水栓塞 Leukemia / Trauma 急性白血病、嚴重外傷或手術 Endotoxin / Exogenous toxin 毒素暴露，例如蛇毒、化學物質 Impaired Liver failure 肝衰竭可加重凝血異常

凝血異常 (primary and secondary) 凝血異常 (primary and secondary)Primary 凝血 MAHA: Anemia + Hemolysis + 抹片 (1) 血栓性血小板減少性紫斑症 Thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP 典型臨床: {口訣：FN MRT} Pentad：Fever + Neurologic sx + Anemia(MAHA) + Renal filure + Thrombocytopenia 治療: 血漿置換 plasmapheresis 每日直到血小板上升；免疫抑制： (1) Anti-CD20:rituximab {口訣：利刀 20} (2) steroids (3) Proteasome inhibitor：bortezomib {口訣：剝掉 Proteasome } 少數考慮脾切除 (2) 志賀毒素介導的 HUS （典型） Shiga toxin-mediated HUS STEC-HUS 典型臨床: {口訣：HUSH-MRT 搭捷運要安静} Triad：Anemia(MAHA)(微血管内溶血性貧血) + Renal filure + Thrombocytopenia (3) 補體介導的 HUS （非典型）Atypical HUS aHUS 治療: 抗 C5 單株抗體: Eculizumab；{口訣：一哭五封} 少數情況可考慮血漿置換

輸血小板Platelets {口訣：rule of 8} 壽命 8 days 輸 1 unit ↑ 8,000 （5000 - 10000)

AML 急性骨髓性白血病M0: 未分化型 AML M1: 無成熟型 AML M2: 部分成熟型 AML，預後好 t(8,21) RUNX1-RUNX1T1{口訣：爸要你跑跑} M3: APL，DIC風險高，治療可用 ATRA + ATO，預後好 t(15,17) PML-RARA {口訣：醫務一起拚命拉 } M4: 單核球型 AML，骨髓及外周血中見單核細胞，預後好 inv(16) CBFB-MYH11{口訣：遺留 my 白髮爸} M5: 單核細胞型 AML，侵襲性強，易侵犯中樞 M6: 紅血病型 AML，紅血球系統異常增生 M7: 巨核細胞型 AML，血小板明顯增多 AML 預後好：{口訣：深怕你爸慢爸要你跑跑遺留 my 白髮爸醫務一起拚命拉 } CEBPA NPM1 t(8,21) RUNX1-RUNX1T1 inv(16) CBFB-MYH11 t(15,17)(APL， PML-RARA)

ALL 急性淋巴性白血病預後不好的基因 {口訣：逼(B) 費城（9,22) 腰腰死丟夭夭 119}{ALL 差 = 選 11,22,B,Hypodiploidy} B ALL, t(9,22), t(4,11), t(1,19), del(11q23) 治療 {口訣：Prices} Pre-phase ：類固醇5-7天，防止tumor lysis syndrome Induction(Remission induction): • t(9;22) 費城染色體(+) ⇒ 成人常見，預後差：需合併標靶治療 (Imatinib /Dasatinib(可過BBB) ) • 費城染色體(-) ：化療多藥並用，Vincristine, Prednisone, Doxorubicin, Cyclopohspoamide • 需要 Intrathecal CNS prophylaxis: high-dose intrathecal MTX/cytarabine ± cranial radiation Consolidation: Average risk → 7個月（High risk → 在CR1後，骨髓移植） Maintenance(Extended maintenance) Average risk → 2-3年（High risk → 在CR1後，骨髓移植） Salvage therapy 救援性治療以下用於relapse/refractory → 接著骨髓移植（2025有考！） - B cell：Blinatumomab(CD 19), Inotuzumab(CD22 Ab), CAR-T(CD 19), TKI+chemo (費城染色體(＋)者) - T cell：{口訣：Nice} nelarabine ± cyclophosphamide and etoposide - Both B&T cell：chemo(high dose Ara-C regimen); clofarabine Surface Antigen CD22 {口訣:噁噁一怒一拍摸啥} ALL subtype: B-precursor ALL Inotuzumab ozogamicin Epratuzumab Moxetumomab pasudotox CD19 {口訣：依舊開車、Taxi 依舊上班} ALL subtype: B-precursor ALL T cell–activating therapies CAR-T 細胞（抗 CD19） Blinatumomab （CD19 × CD3 BiTE）

CML 慢性骨髓性白血病何時要治療CML {口訣：快親性感正} 快速進展侵犯器官血球減少反覆感染是否有併發症、後期疾病

CLL 慢性淋巴性白血病

非霍奇金氏淋巴瘤 (Non-Hodgkin Lymphoma, NHL)淋巴瘤 B symptom {口訣：我肥死 WFS} 體重下降（weight loss) 發熱（Fever）夜間盜汗（night sweats）預測預後 International Prognostic Index (IPI) {口訣：愛 APLES} 預測Non-Hodgkin lymphoma 整體存活率（OS)、無惡化存活期(PFS)、侵犯CNS 風險 Age > 60 歲 Performance status (ECOG PS ≥2) LDH ↑ Extranodal involvement ≥2 Ann Arbor stage III–IV 治療: R-CHOP Rituximab Cyclophosphamide Hydroxydaunorubicin = Doxorubicin Oncovin = Vincristine Prednisone / Prednisolone

霍奇金氏淋巴瘤 (Hodgkin Lymphoma, HL)預測預後International Prognostic Score (IPS) {口訣：色：Wash lam 洗拉姆} 預測Hodgkin lymphoma 五年存活率 WBC > 15 ×10⁹/L Age ≥ 45 Stage IV disease Hb < 10.5 g/dL Lymphocyte < 0.6 ×10⁹/L 或 < 8% Albumin < 4 g/dL Male 男性治療: ABVD {口訣：H漫：AV BoDy} Hodgkin Adriamycin(小紅莓Doxorubicin，心毒性) Bleomycin(可能導致肺纖維化) Vinblastine (可能和Vincristine搞混(R-CHOP)中的O；可記crist看起來很像Christ(基督)，應該不會愛看H漫) Dacarbazine(烷化劑)

Multiple Myeloma（多發性骨髓瘤）Multiple Myeloma（多發性骨髓瘤）診斷標準 {口訣：十塊 + Slim Crab} 【一】主要條件（需有一項）骨髓漿細胞 ≥ 10% 證實的骨髓瘤細胞腫塊（biopsy-proven plasmacytoma）【二】需搭配的證據（任一項） Biomarker（高風險生物標記，預示即將進展） Sixty percent plasma cells in bone marrow（≥60% 漿細胞） Light chain ratio abnormal（游離輕鏈 κ/λ 比值 >100 或 <0.01） MRI 顯示 ≥ 1 處 focal lesions（骨病灶）器官損傷 Calcium ↑（血鈣 >11 mg/dL） Renal failure（腎功能異常，Cr >2 或 CrCl <40 mL/min） Anemia（Hb <10 或低於正常值 2g/dL） Bone lesion（X-ray/MRI/CT 顯示打洞性骨病）

凝血異常(primary and secondary)外在路徑 Extrinsic pathway {口訣：在外War 需要 PT} 檢驗: PT / INR 主要凝血因子:3 → 7（主要) 代表藥物:Warfarin 會影響 7 PT / INR 最敏感內在路徑 Intrinsic pathway {口訣：在內 par 怕太太} 檢驗:aPTT 主要凝血因子:12 → 11 (C) → 9(B) → 8(A) 代表藥物:Heparin 主要看 aPTT

血球生理學 ↓整理：腫瘤基因 ↓

項目血小板 Platelet白血球 WBC血紅素 Hb

成人正常值150,000–400,000 /µL4,000–10,000 /µL男性：13–17 g/dL 女性：12–16 g/dL

血小板低下 thrombocytopenia： < 150,000 /µL 50,000 - 100,000 嚴重創傷有出血風險: 可以進行一般手術 20,000 - 50,000 輕微創傷或手術即有出血風險 < 20,000 有自發性出血風險 (免疫性血小板減少性紫斑症(ITP) 出血風險相對較低) < 10,000 有嚴重、可致命出血風險。白血球低下 leukopenia：< 4,000 /µL男性 < 13 g/dL 女性 < 12 g/dL 孕婦 < 11 g/dL 新生兒 < 13.5 g/dL

血液疾病

全血球減少症 (Pancytopenia) ↓

紅血球疾病

貧血 ↓紅血球增多症 ↓整理：輸血 ↓

鐵藥物 {口訣：二口射三吸盡}

Ferrous iron (s長得很像2) 二價鐵口服 Ferric iron 三價鐵靜脈注射

血小板疾病

血栓（動脈血栓 / 靜脈血栓） ↓血管易受傷 ↓血小板低下(THROMBOCYTOPENIA) ：(血小板數目<150,000/pL) ↓凝血異常(primary and secondary) ↓鑑別診斷：紅斑 ↓整理：輸血小板 ↓

Differentiation syndrome (符合3個以上） {口訣：發胖低身隱傳言}

發燒（Fever） (胖）體重增加（Weight gain ）低血壓（Hypotension）腎功能下降（Renal dysfunction）影像學證據（Radiographic opacity) 喘（respiratory distress) 淹水（pleural /pericardial effusion)

Poems syndrome

Polyneuropathy（多發性神經病變） Organomegaly（脾肝腫大 / 淋巴結腫大） Endocrinopathy（內分泌異常） Monoclonal plasma cell (單克隆漿細胞增生) Skin changes（皮膚改變，如色素沉著或斑紋）

胸腺

脾臟

脾臟腫大（Splenomegaly） ↓

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血球生理學

血小板 Platelet 重點

血小板 platelet / thrombocyte項目

由骨髓中的巨核細胞 megakaryocyte 分裂、脫落形成來源

不是完整細胞，而是巨核細胞釋放出的細胞質碎片 cytoplasmic fragment 無細胞核 anucleate 有 RNA，包含部分來自巨核細胞的 mRNA、miRNA 可以有限度合成蛋白質本質

直徑約 1–5 μm大小

平均在血液中存活約 7–10 天壽命

止血、血栓形成、血小板黏附、活化、凝集主要功能

Aspirin 不可逆抑制血小板功能，術前常需停藥 5–7 天，等待新血小板生成臨床相關

IMG_4212.JPG

血小板功能流程

重要分子步驟主要內容英文

GPIb-IX-V、GP Ia、vWF、collagen1血小板黏附到受損血管內皮下組織Adhesion

ADP、TXA₂、P-selectin2血小板被活化，形狀改變並釋放顆粒Activation

GP IIb/IIIa、fibrinogen3血小板彼此凝集，形成 platelet plugAggregation

fibrin4與凝血系統合作，形成穩定血栓Thrombus formation

血小板表面受器

臨床意義功能血小板表面受器對應 ligand / 結構

血管受傷後，collagen 暴露，促進血小板貼上去血小板黏附 adhesion、活化 activationGP Ia內皮下 collagen

對初期血小板黏附非常重要血小板黏附 adhesion、活化 activationGPIb-IX-V complexvon Willebrand factor, vWF

fibrinogen 像橋一樣，把不同血小板連在一起血小板凝集 aggregationGP IIb/IIIafibrinogen

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整理：腫瘤基因

血液疾病與基因

疾病基因突變

APL (AML M3)t(15,17)→PML-RARa 融合基因

CMLt(9.22)→BCR-ABL,費城染色體

Burkitt's lymphoma和8號染色體有關→t(8,14),t(8,22)

Follicular Iymphomat(14,18)

CLL 基因突變預後

CLL，Chronic lymphocytic leukemia，慢性淋巴球性白血病項目

基因突變 / 染色體異常與預後主題

Harrison 存活曲線圖依據

單獨 13q deletion > 12q trisomy > 11q deletion > 17p deletion預後排序

17p deletion / TP53 mutation最差預後

CLL 若有 del(17p) 或 TP53 mutation，代表預後特別差考試重點

突變基因血液腫瘤Key Treatment Options

JAK2、CALR、MPL * JAK2 V617F：PV 95%、ET 50%、PMF 50%MPNJAK2 inhibitors、hydroxyurea、aspirin

SF3B1、TP53、DNMT3A、ASXL1、RUNX1MDSHypomethylating agents、lenalidomide、HSCT

BCR-ABL1CMLTKIs：imatinib、dasatinib 等

FLT3、NPM1、IDH1/2、TP53、ASXL1、RUNX1、CEBPAAMLInduction chemotherapy、targeted therapy、HSCT

t(9;22)：BCR-ABL1、TEL-AML1、MLL rearrangements、IKZF1、NOTCH1ALLCombination chemotherapy、TKIs、CAR-T、HSCT

IGHV unmutated、TP53、NOTCH1、SF3B1、ATMCLL / SLLBTK inhibitors、BCL-2 inhibitors、monoclonal antibodies

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全血球減少症 (Pancytopenia)

定義

同時發生紅血球、白血球、血小板的減少。

常見原因

骨髓衰竭

再生不良性貧血、化療後、放射線暴露、陣發性夜間血紅素尿症⇒PIG-A gene, CD55&59下降， Eculizumab

骨髓浸潤

白血病、淋巴瘤、轉移性癌症

自體免疫

系統性紅斑性狼瘡 (SLE)、類風濕性關節炎

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貧血

定義

貧血是指血紅素 (Hemoglobin, Hb)、紅血球計數 (RBC) 或血球容積比 (Hematocrit, Hct) 低於正常參考值。

貧血定義 Hb cutoff對象

< 13 g/dL男性

< 12 g/dL女性

< 11 g/dL孕婦

< 13.5 g/dL新生兒

臨床診斷導向分類

網狀紅血球 (Reticulocyte) 是剛從骨髓釋放的未成熟紅血球，數量能反映骨髓造血的活躍程度。正常 Hct：男性 45%，女性 42%

Reticulocyte Production Index (RPI)公式計算：RPI = 網狀紅血球數（％） x ( Hct/ 正常 Hct：45 ) / 成熟校正因子

RPI 值解釋

< 2.0低造血：骨髓造血不足

≥ 2.0代償性造血：表示骨髓反應良好，常見於溶血或急性失血

貧血時，成熟血紅素被消耗，相對不成熟的網狀紅血球比例增加，可能會誤以為骨髓正常 → 要用正常的 Hct 校正

貧血越厲害 → 網狀紅血球越早出來 → 在血中時間越多 → 高估RPI，因此在 Hct 下降時，要校正『存在天數』如下

26-35 0.25–0.3536-45 > 0.3516-25 0.20–0.25HCT<16 < 0.20

1.512maturation correction2.5

依 MCV (Mean Corpuscular Volume) 分類

正球性貧血小球性貧血大球性貧血

80–100MCV 值 (fL)< 80> 100

急性失血、溶血性貧血、慢性病貧血常見原因缺鐵性貧血、地中海型貧血、慢性病貧血、鉛中毒葉酸缺乏、維生素 B12 缺乏、肝病、Fanconi anemia

溶血

溶血性

G6PD = Favism = 蠶豆症

Hb H disease: 病人有較多的β4血色素。

自體免疫性溶血

冷型抗體: IgM有關，在低於37度時發生凝集，類固醇效果不彰。

溶血性貧血 ↓

判斷溶血性貧血 {口訣：Blur dish}

製造不足

小球性{口訣：TICS}

小球性貧血 (Microcytic Anemia) ↓

Ferritin 鐵蛋白 ( = 倉庫）TIBC 總鐵結合能力（想抓鐵能力）疾病Tsat = Iron/ TIBC ≈ transferrin 的功能性濃度 ( 鐵載貨率)Serum iron 血清鐵

↓↑IDA 缺鐵性貧血↓↓

↑/ —↓ACD 慢性病貧血↓↓

↑/ —↓/ —Thalassemia 地中海型貧血— / ↑↑/—

↑↓Sideroblastic anemia↑↑

MCV/RBC>13

缺鐵性貧血

生理: 鐵質由十二指腸吸收，3+>vit C>2+>被吸收>3+>由Transferin運送

男性IDA通常跟腸胃道慢性出血有關，需要考慮癌症。

70 < MCV < 80 : IDA MCV <70: 地中海

Ferritin負責儲存鐵，IDA時Ferritin會下降。

缺鐵性貧血 ↓

MCV/RBC<13

地中海性貧血 (結構不好，無法撐大)

HbA2< 3.5%: 甲型地中海型貧血

HbA2 > 3.5%: 乙型地中海型貧血。

詳見[6-1 產前時期—海洋性貧血]

地中海性貧血 ↓Sideroblastic ↓ACD Anemia of chronic disease慢性病貧血 ↓

正球性

惡性貧血(AA)

慢性AA症狀: 容易疲倦、雙下肢有細小出血點。

嚴重AA的治療: <40歲: 使用骨髓移殖；>40歲: 使用抗淋巴細胞球蛋白(ATG) + Cyclosporin。GCSF、EPO、類固醇都通常無效。

先天性原因: Fanconi anemia = 咖啡牛奶斑、性腺功能低下、小頭症、身材矮小。

後天性原因: 70%不明。

Fanconi anemia ↓

大球性

大球性: 缺B12或葉酸

B12缺乏: 較葉酸缺乏常見。主因是有自體抗體攻擊intrinsic factor或parietal cell，也就是惡性貧血(pernicious anemia)；或胃、迴腸(Ileum)開過刀；或吃素。

葉酸缺乏: 綠色蔬菜和動物肝臟內都有，酗酒者缺乏。主要在空腸吸收。

營養素的吸收單位

胃: 酒精、碘

十二指腸: 脂質、單醣、多數營養素、鐵

空腸: 葉酸

迴腸: B12、膽鹽、膽酸

大腸: 維生素K

大球性貧血 (Macrocytic Anemia) ↓

ironMCV/RBCTIBCmicrocytic anemia 種類iron / TIBC = Tsatferritin

↓>13↑iron deficiency anemia↓↓↓

↑<13↓thalassemia↑↑↑

↓↓anemia of chronic disease↔ / ↓↔ / ↑

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溶血性貧血

image.png

判斷溶血性貧血 {口訣：Blur dish}

代表溶血變化／意義

indirect Bilirubin ↑，非結合型膽紅素上升

LDH↑，紅血球破壞釋放

Urine darkhemoglobinuria / hemosiderinuria

Reticulocyte count↑，骨髓代償 (RI > 2%)

Direct Coombs test / DAT自體免疫性溶血時陽性

Injured RBCs血抹片異常：schistocyte、spherocyte、bite cell

Splenomegaly脾腫大 (血管外溶血）

Haptoglobin↓，最重要指標之一

溶血性貧血（Hemolytic Anemia）

實驗室檢查

Reticulocyte count (RI > 2%)、Indirect bilirubin 上升、LDH 上升、Haptoglobin 下降

Hemoglobinuria：紅褐色尿，發生在血管內（Intravascular）溶血

確認 Coomb’s test (測血球上IgG) ⇒ 判斷是否為自體免疫性溶血（ AIHA）

溫型 Warm AIHA {口訣：溫暖 Girl 2G }冷型 Cold AIHA {口訣：冷 Male 5M}

正常體溫 IgG 就會附在紅血球上機轉體溫 < 37度，IgM 才會附在紅血球上 → 補體凝集（Mediates complement）

HD/CLL、SLE/RA、藥物、HIV、Rh抗原疾病Ｍycoplasma、單核球增多症(CMV inf.)、ABO血型抗原（Mismatch ABO）

類固醇（Glucocorticoid） IVIG rituximab 脾切除治療Anti-CD20: Rituximab Anti-C1s inhibitor : sutimlimab (Mab 才有效）類固醇無效

自體免疫性溶血（ AIHA） ↓ABO 不合輸血反應 ↓MAHA 微小血管性溶血性貧血（Microangiopathic hemolytic anemia ) ↓遺傳性球形紅血球症（Hereditary spherocytosis） ↓G6PD ↓陣發性夜間血紅素尿症（PNH) ↓Sickle cell anemia ↓

確認血液抹片

紅血球碎片 Schistocyte

紅血球碎片 Schistocyte：表示紅血球被血栓勾破 → 微小血管性溶血性貧血（Microangiopathic hemolytic anemia, MAHA)

球形紅血球 Spherocyte

球形紅血球 Spherocyte：

懷疑遺傳性球形紅血球症（Hereditary spherocytosis）→ 新生兒黃疸、脾臟腫大

懷疑脾臟腫大 → 紅血球被巨噬細胞吞噬 → 球形紅血球

鐮刀形

鐮刀形：Sickle cell anemia → β-globin mutation, 形成 HbS

bite cell(被咬一口)、Heinz bodies (RBC邊緣深色小點)

G6PD的幾個重要藥物：磺胺類藥物 (TMP/SMX, sulfasalazine, acetazolamide)、降血糖藥(glyburide, glimepiride)、HCQ、ciprofloxacin、high-dose aspirin、probenecid(降尿酸)、doxorubicin(化療)

bite cell(被咬一口)、Heinz bodies (RBC邊緣深色小點)：G6PD deficiency

陣發性夜間血紅素尿症（PNH)

陣發性夜間血紅素尿症（PNH) ⇒PIG-A gene, CD55&59下降， Eculizumab

血管外溶血 Extravascular hemolysis血管內溶血 Intravascular hemolysis項目

被脾臟、肝臟、骨髓巨噬細胞吞噬血管內直接破裂紅血球破壞位置

RBC 被標記或變形後，被 RES system 清除補體攻擊、機械性破壞、毒素、感染等造成 RBC 在血中裂解主要機轉

通常不明顯明顯增加血中 free Hb

可下降，但通常較不明顯明顯下降，最典型Haptoglobin

通常沒有 hemoglobinuriaHemoglobinuria、hemosiderinuria 可見尿液表現

Spherocytes 球形紅血球常見Schistocytes 裂紅血球常見血片 smear

上升，但可較輕明顯上升LDH

上升明顯，可有黃疸上升Indirect bilirubin

較常見較少見脾腫大

Hereditary spherocytosis、溫型 AIHA、脾功能亢進、部分 thalassemia / sickle cell diseaseMAHA：TTP / HUS / DIC、人工瓣膜、PNH、G6PD 嚴重發作、冷凝集補體溶血、Clostridium sepsis典型疾病

可有黃疸、脾腫大、膽結石可有紅茶色尿、急性腎損傷臨床重點

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自體免疫性溶血（ AIHA）

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ABO 不合輸血反應

重點主題

多由天然 IgM anti-A / anti-B 造成，常為急性血管內溶血ABO 不合輸血反應 = 抗原輸入到「本來有抗體（IgM)」

多為 IgG，37°C 活性最佳，常攻擊 Rh antigenWarm AIHA

多為 IgM，4°C 活性較強，可攻擊 ABO、I、i、P 等抗原Cold AIHA

ABO 天然抗體多為 IgM，通常不過胎盤；但部分 O 型母親可有 IgG anti-A / anti-B，可通過胎盤造成新生兒溶血ABO 與 HDFN （Hemolytic Disease of the Fetus and Newborn）

血小板有 ABO antigen、HLA class I；可輸非 ABO 相同血小板，但升幅較低血小板輸注

O 型紅血球可給所有 ABO 型； AB 型病人可收所有 ABO 型紅血球紅血球輸注

RhD、Kell、Duffy 等；IgG 母體抗體可通過胎盤攻擊胎兒紅血球HDFN 常見抗原系統

ABO 輸血相容性

基因型Enzyme / Immunodominant sugars相容的血小板 = 抗原相容的紅血球 = 抗原表現型天然抗體相容的血漿 = 抗體

AA / AOA transferase / GalNAcA, O*, B*, AB*A or OAAnti-BA or AB

BB / BOB transferase / GalB, O*, A*, AB*B or OBAnti-AB or AB

ABA transferase & B transferase （GalNAc and Gal）AB, O*, A*, B*A, B, AB or OABNoneAB

OOInactive → uncovered H antigenO, A, B, or ABOOAnti-A and Anti-BA or B or AB or O

血漿不合 / Minor ABO incompatibility項目TRALI

Donor plasma 裡的 anti-A / anti-B antibody輸入的是什麼Donor plasma 裡的 anti-HLA / anti-HNA antibody

Recipient RBC 上的 A / B antigen打誰Recipient leukocyte / neutrophil 上的 antigen

紅血球 RBC作用對象白血球 / 嗜中性球 leukocyte / neutrophil

溶血 hemolysis主要結果急性肺損傷、非心因性肺水腫

血漿帶 ABO 抗體來，打病人紅血球記憶重點血漿帶 HLA / HNA 抗體來，打病人白血球，肺水腫

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MAHA 微小血管性溶血性貧血（Microangiopathic hemolytic anemia )

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遺傳性球形紅血球症（Hereditary spherocytosis）

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G6PD

項目G6PD deficiency 蠶豆症

遺傳方式X-linked recessive 性聯隱性遺傳

好發男性較常見

缺陷酵素Glucose-6-phosphate dehydrogenase

核心機轉無法產生足夠 NADPH → 紅血球抗氧化能力下降

結果紅血球容易被活性氧 ROS 破壞 → 溶血性貧血

誘發因子感染、氧化性藥物、蠶豆、薄荷製品、樟腦、中草藥等

常見症狀溶血性貧血、血尿、黃疸

分類依 G6PD 缺乏程度與酵素活性分成五型

台灣常見型多為第二型

預防重點避免接觸特定藥物、食品與製品

嚴重處理若嚴重溶血或腎衰竭，可考慮輸血或洗腎

G6PD deficiency 溶血風險藥物 / 物質

類別藥物 / 物質

磺胺類藥物含降血糖藥dapsone、sulfamethoxazole、sulfasalazine、acetazolamide、glibenclamide、glyburide、glimepiride

抗生素、抗瘧疾藥物nitrofurantoin、nalidixic acid、ciprofloxacin、chloramphenicol、primaquine、hydroxychloroquine

止痛退燒藥物phenazopyridine、high-dose aspirin

降尿酸藥物、化療藥物rasburicase、probenecid、doxorubicin

其他藥物、食品蠶豆、薄荷製品，例如綠油精、口香糖、漱口水等、樟腦、中草藥

子頁 12

陣發性夜間血紅素尿症（PNH)

子頁 13

Sickle cell anemia

子頁 14

小球性貧血 (Microcytic Anemia)

小球性貧血常見原因 {口訣：TICS}

Thalassemia Iron deficiency Chronic disease-related Sideroblastic

小球性貧血 (Microcytic Anemia)

ironMCV/RBCTIBCmicrocytic anemia 種類iron / TIBC = Tsatferritin

↓>13↑iron deficiency anemia↓↓↓

↑<13↓thalassemia↑↑↑

↓↓anemia of chronic disease↔ / ↓↔ / ↑

常見原因

缺鐵性貧血 (Iron Deficiency Anemia)

最常見的貧血原因，常見於慢性失血 (月經過多、胃潰瘍)

抽血：低 MCV、低鐵、低Ferritin、高TIBC、高transferrin，Fe/TIBC (saturation)低

地中海型貧血 (Thalassemia)

Hb BartsHbH HbA2HbF (fetal)血紅素分型HbA

γ4β4α2δ2α2γ2組成結構α2β2

重型 α thalassemia 中型 α thalassemia 成人次要胎兒主要 ⇒ β mutation不會對胎兒有危險氧氣能力最高意義成人主要

Intermedia α thalassemia Major MinorMinima

(- -/- a)基因型 (16對染色體deletion)(- -/- -)(aa/- -) (-a/-a)(-a/aa)

HbH（β4）電泳結果Hb Barts（γ4）正常正常

溶血性貧血、肝脾腫大不須依賴輸血臨床表現引起hydrops fetalis胎死腹中，或出生後無存活小球性貧血正常

β thalassemiaIntermedia Major Minor

基因型 (11對染色體mutation)產生部分β無法產生β仍可產生大部分β

電泳結果HbA2和HbF居多多數HbF，完全無HbAHbA2比例稍高

臨床表現臨床症狀較輕不須依賴輸血胎兒ok，但長大後需依賴輸血維持生命or骨髓移殖小球性貧血

MCV 明顯降低 (< 70 fL)，但 RBC 計數正常或偏高，MCV/RBC < 13

新生兒小球性貧血：想到α thalassemia，注意新生兒的血球較大，MCV正常是超過100！

β thalassemia major：transfusion dependent

114-1醫學四題目

慢性病貧血 (Anemia of Chronic Disease)

慢性感染、癌症、腎病引起，身體無法利用鐵

正常鐵儲存，但骨髓利用不良

抽血：低鐵、高鐵蛋白（Ferritin）、低TIBC

鐵粒幼細胞性貧血 (Sideroblastic Anemia)

鐵無法正常整合進入血紅素，堆積在紅血球周圍

骨髓抹片可見環狀鐵粒幼細胞 (Ringed Sideroblasts)

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缺鐵性貧血

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地中海性貧血

地中海型貧血 (Thalassemia)

Hb BartsHbH HbA2HbF (fetal)血紅素分型HbA

γ4β4α2δ2α2γ2組成結構α2β2

重型 α thalassemia 中型 α thalassemia 成人次要胎兒主要 ⇒ β mutation不會對胎兒有危險氧氣能力最高意義成人主要

MCV 明顯降低 (< 70 fL)，但 RBC 計數正常或偏高，MCV/RBC < 13

新生兒小球性貧血：想到α thalassemia，注意新生兒的血球較大，MCV正常是超過100！

β thalassemia major：transfusion dependent

114-1醫學四題目

α thalassemia

Intermedia α thalassemia Major MinorMinima

(- -/- a)基因型 (16對染色體deletion)(- -/- -)(aa/- -) (-a/-a)(-a/aa)

HbH（β4）電泳結果Hb Barts（γ4）正常正常

溶血性貧血、肝脾腫大不須依賴輸血臨床表現引起hydrops fetalis胎死腹中，或出生後無存活小球性貧血正常

Clinical Featuresα-Globin GeneClassificationHemoglobin Level MCV

單基因缺失（−α / αα）＝ α⁺-thalassemia（α-thal-2）雙基因缺失（−− / αα）＝ α⁰-thalassemia（α-thal-1）非缺失型（αᵀ）常較嚴重−α / αα (輕微） −α / −α −− / αα αᵀα / ααα Thalassemia trait = 少 2Hb 12–15 g/dL MCV 65–80 fL

ATR-16：16p 染色體大缺失 / 重排 ATR-X：無 α 基因缺失或突變，為 ATRX 基因突變，X 連鎖−− / αα −α / −α（ATR-16） ααα / αα（ATR-X）α Thalassemia / intellectual disability syndromes （ATR-16、ATR-X）—

ATRX 突變；以男性為主；血液學表現類似 HbH diseaseααα / ααα Thalassemia with myelodysplasia （ATMDS）—

輕中度貧血，嚴重度取決於基因型非缺失型突變可導致更嚴重 HbH disease−− / −α α ᵀα / −− αᵀα / −αHemoglobin H disease = 少 3 Hb 5–12 g/dL MCV 60–70 fL

胎內或出生後即死亡；少數罕見存活。水腫也可能來自缺失型與非缺失型 α-thalassemia 的組合−− / −−Hb Bart’s hydrops fetalis = 少 4—

項目α thalassemia： HbH disease

疾病分類

典型基因型−− / −α （3 條 α-globin gene 缺失或功能不足）

成人形成β₄ tetramer = HbH

胎兒形成γ₄ tetramer = Hb Bart’s

臨床表現中度小球性貧血、溶血、黃疸、肝脾腫大

HbA 生成約正常人的 60–90%

β thalassemia

β thalassemiaIntermedia Major Minor

基因型 (11對染色體mutation)產生部分β無法產生β仍可產生大部分β

電泳結果HbA2和HbF居多多數HbF，完全無HbAHbA2比例稍高

臨床表現臨床症狀較輕不須依賴輸血胎兒ok，但長大後需依賴輸血維持生命or骨髓移殖小球性貧血

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Sideroblastic

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ACD Anemia of chronic disease慢性病貧血

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Fanconi anemia

以Progressive bone marrow failure導致的pancytopenia合併先天性畸形為特點的體染色體隱性遺傳疾病，可能與DNA修復機制缺陷有關

FANCA最為常見致病基因(60%~70%)；除FANCB為X染色體性聯遺傳外，其餘為體染色體隱性遺傳

臨床表現: 患者出生時是正常的，約在6~8歲時可出現全血球低下(pancytopenia)，50%患者40歲時出現骨髓增生不良(Aplastic Anemia)、急性髓性白血病(AML)，20%患者出現頭頸(head and neck squamous cell carcinoma)、腸胃道、婦科(如陰道癌vaginal cancer)方面腫瘤。

image.png

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大球性貧血 (Macrocytic Anemia)

項目葉酸缺乏Vitamin B12 缺乏

常見原因酗酒、懷孕、營養不良、吸收不良、藥物、需求增加惡性貧血、胃切除、迴腸疾病、素食、Diphyllobothrium latum

抗胃壁細胞抗體不是主要原因典型原因

巨球性貧血會會

神經症狀通常沒有會有

Homocysteine上升上升

Methylmalonic acid （MMA）正常上升

治療Folic acidB12 補充

注意補 folate 前要先排除 B12 deficiency若先補 folate 可能改善貧血但惡化神經症狀

巨球母細胞性貧血 Megaloblastic anemia項目

DNA synthesis defect核心病理

Vitamin B12 deficiency、Folate deficiency主要原因

影響 DNA 合成的化療藥物、Orotic aciduria、Thiamine-responsive megaloblastic anemia、某些 AML 等其他原因

通常 hypercellular骨髓

Ineffective erythropoiesis 無效造血貧血原因

Macrocytic anemia、可有 pancytopenia 全血球低下、hypersegmented neutrophils血液表現

細胞質成熟相對正常，但細胞核成熟延遲，形成 nuclear-cytoplasmic asynchrony重要觀念

常見原因

葉酸缺乏 (Folic Acid Deficiency)

酒精中毒、孕婦、營養不良

高 MCV，無神經病變

維生素 B12 缺乏 (Vitamin B12 Deficiency)

惡性貧血、胃切除後、長期素食

高 MCV，有神經病變（末梢麻痺、走路不穩）

骨髓異常

骨髓增生不良症候群 (MDS)

再生不良性貧血 (Aplastic Anemia)

Fanconi anemia

Fanconi anemia ↓

甲狀腺低下、藥物

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Fanconi anemia

內容大標題

Fanconi anemia, FA（范可尼貧血）是一種先天性 DNA repair defect 疾病。核心問題是 DNA interstrand crosslink repair 缺陷，導致 chromosome instability。重點是：先天畸形 + 骨髓衰竭 + 癌症風險上升。一、定義

多數為 autosomal recessive。少數可為 X-linked 或 autosomal dominant。常見相關基因包括 FANCA、FANCC、FANCG 等。重點是：看到小孩有多系統先天異常 + 血球低下，要想到 inherited bone marrow failure syndrome。二、遺傳方式

DNA 修復功能異常，尤其是 DNA interstrand crosslink repair defect。細胞遇到 DNA damage 時無法正常修復。造成 chromosome breakage、chromosome instability。因為 DNA 不穩定，所以會有骨髓衰竭與癌症風險增加。三、病生理機轉

(1) 先天畸形 congenital anomalies (2) 骨髓衰竭 bone marrow failure：可進展成 pancytopenia / aplastic anemia。 (3) 癌症風險上升 malignancy risk：尤其 AML、MDS、SCC。重點是：拇指 / 橈骨異常 + pancytopenia 是國考很典型線索。四、典型三大特色

皮膚：café-au-lait spots、hyperpigmentation、hypopigmentation。骨骼：thumb anomaly、radial ray defect、short stature。腎泌尿：renal agenesis、horseshoe kidney、hydronephrosis、生殖泌尿異常。頭臉：microcephaly、眼距異常、耳部異常。內分泌：生長遲緩、性腺功能低下、糖尿病、甲狀腺問題。重點是：拇指異常、橈骨缺損、矮小、咖啡牛奶斑很常考。五、先天異常表現

早期可能先出現 macrocytosis。之後可出現 thrombocytopenia、neutropenia、anemia。晚期可進展為 pancytopenia 或 aplastic anemia。骨髓檢查常見 hypocellular marrow。重點是：Fanconi anemia 是 progressive bone marrow failure。六、血液表現

血液腫瘤風險增加，包括 AML、MDS。實體癌風險增加，尤其 head and neck squamous cell carcinoma。也容易發生 anogenital squamous cell carcinoma。重點是：即使做了 HSCT，solid tumor risk 仍然存在，需要長期追蹤。七、癌症風險

(1) CBC可見 macrocytosis、cytopenia、pancytopenia。重點是血球低下可能逐漸惡化。 (2) Bone marrow examination可見 hypocellular marrow。重點是符合 bone marrow failure / aplastic anemia 表現。 (3) Chromosome breakage test使用 DEB diepoxybutane 或 mitomycin C, MMC。重點是 Fanconi anemia 的診斷 gold standard。 (4) Genetic testing可找 FANCA、FANCC、FANCG 等基因突變。重點是可用於確診、家族諮詢、移植前評估。 (5) 器官評估包括腎臟 ultrasound、聽力、內分泌、骨骼、心臟評估。 FA 是多系統疾病，不只看血液。八、診斷

(1) 支持治療 supportive care輸血、感染控制、避免不必要輸血以減少 alloimmunization。重點是處理 anemia、bleeding、infection 等骨髓衰竭併發症。 (2) Androgen therapy例如 oxymetholone、danazol。可暫時改善部分病人的血球數。重點是不能根治，只是暫時改善 bone marrow failure。 (3) G-CSF可用於部分嚴重 neutropenia 病人。重點是幫助提升 neutrophil count，降低感染風險。 (4) Hematopoietic stem cell transplantation, HSCT可治療 Fanconi anemia 的血液學問題。重點是 HSCT 是血液表現的 curative therapy，但不能治好先天畸形，也不能完全消除 solid tumor risk。 (5) 長期追蹤 surveillance追蹤 AML、MDS、head and neck SCC、anogenital SCC。也要追蹤腎臟、內分泌、生長發育與生殖問題。重點是 FA 病人即使血液問題改善，仍需終身追蹤癌症風險。九、治療

Fanconi anemia 是 DNA repair defect，主要造成骨髓衰竭、pancytopenia、先天畸形、癌症風險增加。 Fanconi syndrome 是 proximal tubule defect，造成 glucosuria、phosphaturia、aminoaciduria、bicarbonate wasting。重點是：Fanconi anemia 看血液與 DNA repair；Fanconi syndrome 看近端腎小管流失。十、Fanconi anemia vs Fanconi syndrome

(1) Diamond-Blackfan anemia 純紅血球低下，常為 macrocytic anemia。重點是主要是 RBC 問題，不是典型 pancytopenia。 (2) Dyskeratosis congenita有 nail dystrophy、oral leukoplakia、skin pigmentation。重點是三聯徵很典型。 (3) Shwachman-Diamond syndrome有 exocrine pancreatic insufficiency + neutropenia。重點是胰臟外分泌不足是關鍵。 (4) TAR syndrome有 thrombocytopenia + absent radius。重點是 thumb usually present，可和 Fanconi anemia 區分。十一、重要鑑別診斷

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紅血球增多症

會引起紅血球增多症的腫瘤

口訣：幹甚小軟胖子

肝細胞癌 HCC (Hepatocellular Carcinoma)

腎細胞癌 RCC (Renal Cell Carcinoma)

小腦 Cerebellar Hemangioblastoma

卵巢癌 Ovarian tumor

膀胱癌 Bladder tumor

子宮癌Uterine tumor

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整理：輸血

常見輸血不良反應: 發燒 FNHTR > 負荷過量TACO > 急性肺損傷 TRALI > Hemolytic Reaction

輸血不良反應

Febrile non-hemolytic transfusion reaction（FNHTR）> Transfusion-associated circulatory overload（TACO）> Transfusion-related acute lung injury > Acute hemolytic transfusion reaction{口訣：TPR hemolytic}

項目內容

主題緊急用血

適用情境病人遇到緊急狀況，數分鐘內可能危及生命，例如重大災難、大量出血、無法等待常規檢驗或交叉配合試驗

血庫處理依醫囑於 5 分鐘內發出尚未做交叉配合試驗的血品

優先血品O 型紅血球濃厚液 packed RBC

適用狀況急性出血、外傷、開刀中出血、內出血、慢性貧血等

為何多用 packed RBC相較全血，packed RBC 去除大部分血漿，可用較少輸血量提升相同 Hgb / Hct

優點較不易造成體液擴張、過敏反應及其他輸血相關副作用

注意事項血球表面有抗原，血漿中有抗體，需注意 ABO 配對

萬用紅血球O 型紅血球

萬用血漿AB 型血漿

內容題目重點

生命跡象不穩定的出血外傷病人臨床情境

啟動 Massive transfusion protocol, MTP處置流程

各血品使用比例何者有較好臨床結果問題核心

血漿 : 血小板 : 紅血球 1 : 1 : 1 與 1 : 1 : 2 在 24 小時與 30 天死亡率無顯著差異（2015 年 PROPPR trial）試驗結果

較容易達到早期止血，且因失血導致的死亡率較低1 : 1 : 1 優點

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血栓（動脈血栓 / 靜脈血栓）

動脈血栓 Arterial thrombus = 白血栓 white thrombus比較軸靜脈血栓 Venous thrombus = 紅血栓 red thrombus

血小板黏附 + atherosclerosis 破裂啟動機轉Tissue factor + stasis

Platelet aggregate（血小板聚集）主要成分 / 主角Fibrin + RBC（紅血球）

仍需 thrombin → fibrin 來穩定血栓Thrombin / fibrin主要角色

抗血小板 antiplatelet + 部分抗凝治療主軸抗凝 anticoagulation

Aspirin、P2Y12 inhibitor；急性冠心症可加 heparin常用治療Warfarin / DOAC / Heparin

MI、ischemic stroke、PAD典型疾病DVT、PE

角色較不明顯遺傳危險因子Factor V Leiden、Prothrombin G20210A

動脈高壓高速 → 內皮破裂 → 血小板黏上去 → 白血栓一句話記憶靜脈血流慢 → 凝血因子作用 → 紅血栓

DVT和 PE的治療: 使用Warfarin 3個月，將INR控制在2.5-3之間

影響Warfarin代謝的藥物

可誘導CYP3Y4: Barbiturate, Rifampin。[口訣: 芭比拿來福槍，會誘導人犯罪]

可抑制CYP3Y4: Cimetidine, Statin, Erythromycin。[口訣: 看到西門町的紅綠燈要少吃Warfarin]

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血管易受傷

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血小板低下(THROMBOCYTOPENIA) ：(血小板數目<150,000/pL)

血小板數量↓ 但病人呈現血栓三種特殊狀況:

Antiphospholipid syndrome (APS)

Heparin-induced thrombocytopenia (HIT)

COVID-19: Vaccine induced immune thrombotic thrombocytopenia (VITT)

血小板低下(THROMBOCYTOPENIA)

(1) 鑑別診斷：依

只有血小板下降 ⇒ 想Immune問題！

疾病 / 原因分類

Immune thrombocytopenic purpura, ITPPrimary

(1) Infection-associated thrombocytopenia 感染相關，如 HIV、HBV、HCV (2) Autoimmune / pregnancy-associated thrombocytopenia自體免疫疾病或懷孕相關血小板低下 (3) Heparin-induced thrombocytopenia, HIT使用 heparin 後血小板下降，重點是血栓風險 (4) HIT type 2: 免疫型 HIT；IgG 結合 platelet factor 4 → platelet 活化 → 血小板下降、血栓增加Secondary

Immune thrombocytopenic purpura (ITP) ↓

紅血球+血小板下降

Thrombotic Microangiopathy (TMA) ↓DIC ↓

其他鑑別診斷

Preeclampsia / HELLP syndrome

Vasculitis

Malignant hypertension

全血球下降

骨髓問題（製造不足、無效造血）± 脾臟腫大（淋巴瘤）；敗血症、酒精中毒。

製造不足：

Myelodysplastic syndrome (MDS)

Anaplastic anemia

Paroxysmal nocturnal hemoglobinemia (病生理也是補體異常 → 造成溶血，可用Eculizumab 治療！)

實體腫瘤、肉芽腫疾病 → 骨髓浸潤

脾臟腫大：

Leukemia

Lymphoma

血小板低下及出血風險

風險血小板數目(細胞/ uL)

嚴重創傷有出血風險: 可以進行一般手術50,000 - 100,000

輕微創傷或手術即有出血風險。20,000 - 50,000

有自發性出血的風險(免疫性血小板減少性紫斑症(ITP)的出血風險相對較低)< 20,000

有嚴重、可致命的出血風險。< 10,000

(2) 鑑別診斷：依病因(Etiologies)

製造不足↓

(1) 骨髓細胞不足(hypocellular): 再生不良性貧血,MDS罕見,藥物(如thiazide類、抗生素、化療藥物),酒精,肝硬化。

(2) 骨髓細胞增加(hypercellular): MDS、白血病、嚴重巨巨母細胞性貧血(megaloblastic anemia)

(3) 骨髓取代:骨髓纖維化,血液及實質惡性腫瘤,肉芽腫。

破壞增加↑

(1) 免疫媒介(區別 Primary 或 Secondary )

a. Primary(特發性): ITP

b. Secondary:

HIV 、HCV、HSV感染

SLE膠原血管性疾病

抗磷脂抗體症候群(APS)

CLL、Lymphoma淋巴增生

肝素、abciximab 、quinidine sulfonamide類藥物、vancomycin藥物

輸血後同種異體免疫(alloimmune)

(2)非免疫媒介:

微小血管病變型溶血性貧血(MAHA) :DIC,HUS,TTP

ticlopidine/clopidogrel

血管炎

子癇前症(preeclampsia)/HELLP症候群

持續性靜脈-靜脈血液過濾術(CVVH)

心肺分流(cardiopulmonary bypass)

主動脈內氣球幫浦(IABP)

海綿狀血管瘤

病毒

(3) 異常分布或匯集: 脾臟阻隔(splenic sequestration)、血液稀釋、低體溫。

(4) 不明原因: 艾利希氏體症(ehrlichiosis)/邊蟲症(anaplasmosis)、巴貝斯蟲症 (babesiosis)、落磯山斑點熱(RMSF)

Heparin-induced thrombocytopenia (HIT) ↓子頁面 ↓

血小板低下(THROMBOCYTOPENIA)診斷評估

診斷評估(Diagnostic evaluation)

病史及身體診察:藥物、感染、潛在情況、脾腫大、淋巴結、出血病史。

全血球計數(CBC)及分類:區別血小板單獨低下或多系列血球異常。

周邊血液抹片(排除因血小板叢集(clumping)造成的假性血小板低下(pseudothrombocytopenia))

破壞↑一檢查是否有大型血小板、破裂紅血球(schistocytes)

製造↓ → 罕見侷限在血小板 →尋找母細胞(blasts)、高度分葉PMNs、紅白血球母細胞性變化(leukoerythroblasticAs); inclusion body :無漿體(anaplasma)),寄生蟲(巴貝斯蟲)

視需要開立其他檢驗(如病毒效價、流式細胞儀、抗核抗體(ANA)、抗磷脂質抗體(APLA))

貧血(+):檢驗網狀紅血球計數、LDH、血紅素結合素(haptoglobin)、膽紅素→ 判斷溶血

溶血性貧血(+) :檢驗 PT、aPTT、fibrinogen、D-dimer、Coombs test 、ANA。

無法解釋血小板低下(尤其和脾腫大有關) → 骨髓切片

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Immune thrombocytopenic purpura (ITP)

特發性血小板減少性紫斑症 Immune thrombocytopenic purpura, ITP項目

兒童最常見的單獨性血小板低下兒科地位

常見於 1–4 歲兒童好發年齡

病毒感染後 1–4 週發生常見誘因

EBV、VZV、HIV 等相關病毒

病毒感染後產生自體免疫抗體，抗體與血小板結合 → 脾臟吞噬破壞血小板主要機轉

皮膚瘀點、紫斑、黏膜出血；通常其他血球正常自然病程：多數兒童在 6 個月內自行緩解嚴重出血：非常少見，約 <3% 顱內出血：更少見，約 <1%臨床表現

ITP 診斷前要先排除 (1) Pseudothrombocytopenia 假性血小板低下: 抗凝劑 EDTA 與血小板產生凝結反應，造成假性低下；可改用 citrate 作為抗凝劑重新測試其他 thrombocytopenia 原因 (2) 嚴重造血不良，例如 MDS (3) DIC (4) 肝炎導致脾腫大，造成 hypersplenism (5) Sepsis 導致血小板抑制需排除

platelet transfusion 可以證明 ITP 身體有大量抗血小板抗體，即使輸注血小板，也會很快被破壞，因此血小板上升短暫或效果差血小板製造不足 / 脾破壞增加：若是製造太少或脾臟破壞增加，輸完血小板後短期內會改善診斷

無嚴重出血 / 症狀輕微：觀察即可，因多數兒童會自行緩解需要治療時：可考慮類固醇 corticosteroid 需要快速提升血小板：可考慮 IVIG Platelet > 30,000 / μL：通常不需輸血小板治療嚴重出血 / 危及生命出血：才考慮輸血小板，通常合併 IVIG / steroid 使用治療

類別Primary ITP

定義自體抗體攻擊血小板與巨核細胞，造成血小板破壞增加與生成減少

外在誘發因子無明確外在誘發因子，屬 non-precipitant

臨床表現發病方式：發病緩慢 insidious 出血型態：以黏膜出血或紫斑為主

好發族群女性好發，男女比約 3：1

診斷為排除性診斷，需排除 secondary ITP CBC：典型表現為單一血小板下降，platelet < 100,000/µL；約 10% 同時合併 AIHA，稱 Evans syndrome 周邊血液抹片：可見大型血小板，但不具特異性；需排除偽性血小板減少症骨髓抹片：巨核細胞增生，骨髓整體細胞密度正常；建議在 CBC 或抹片異常、診斷不明時進行

治療原則不需治療：血小板 > 50,000/µL，且無出血、無手術、無抗凝治療者需治療的情況：出現出血症狀、外傷 / 手術、使用抗凝劑時應考慮治療初始治療：類固醇：Prednisone 0.5–2 mg/kg/day，逐漸減量約 4 週；或 Dexamethasone 40 mg PO × 4 天 IVIg：若需快速升 platelet，約 24–48 hr 起效時使用；1 g/kg/day × 2–3 天 Anti-Rh(D)：適用 Rh(D) 陽性者；有溶血風險，需避免使用於高風險者；臨床較少用維持治療： Romiplostim / Eltrombopag：TPO-R agonist，刺激血小板生成 Rituximab ± 類固醇：抗 CD20 單株抗體 AZA、CYC、MMF: 免疫抑制劑 Danazol: 雄性素，降低血小板清除慢性難治型: Romiplostim / Eltrombopag:TPO-R agonist，刺激血小板生成；可延緩脾臟切除 Fostamatinib: Spleen tyrosine kinase, SYK inhibitor Vinca alkaloids: 初期反應良好，但維持效果較差出血處置: Aminocaproic acid: 抑制纖溶酶活性，減少出血 Methylprednisolone: 用於出血時加強免疫抑制 IVIg: 快速提升 platelet 血小板輸注: 可與 IVIg 或 Anti-Rh(D) 合併使用

好發15-30歲女性 / 1-4歲小兒病毒感染後1-4周產生自體免疫抗體

為排除性診斷，要把下面的secondary原因排除

常見特徵: 黏膜皮膚出血(口腔、GI、經血過多)；CNS出血會危及生命，wet purpura(口腔內水泡)和retinal hemorrhage可能為危及生命出血的前兆

PLT > 三萬不需治療

第一線：類固醇 + IVIG (問最常見的治療要選類固醇!)

第二線：

Romiplostim, eltrombopag → TPO receptor agonist

Rituximab

慢性/難治型

Romiplostim, eltrombopag

Fostamatinib→ spleen tyrosine kinase 抑制劑

Vinca alkaloids→ 初期反應良好但維持效果較差

10% ITP 會合併 AIHA（自體免疫溶血）＝ Evan syndrome

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Thrombotic Microangiopathy (TMA)

微小血管性溶血性貧血(MAHA) + 無法解釋的血小板低下並至少要有以下其中一種症狀：神經學症狀、腎臟侵犯、腸胃道症狀

血液抹片有schistocyte（被血栓勾破的紅血球），PT/aPTT/fibrinogen 正常

Pentad：MAHA + 無法解釋的血小板低下、腎衰竭、意識改變、發燒

TMA 不可輸血小板！是禁忌症！會造成更多血栓！

常見原因

Thrombotic thrombocytopenia (TTP)：ADAMTS-13<10%(缺乏或有抗體)

Hemolysis uremic syndrome (HUS)：溶血 + 血小板低下 + 腎功能極速下降

Drug induced TMA：Quinine、tacrolimus、CsA、化療藥

子頁 29

DIC

PT/aPTT/fibrinogen 異常

治療: FFP+cryo+血小板

DIC 常見原因 {口訣：簡單愛 simple I}

Sepsis / Infection 感染，最常見 DIC 誘因 Inflammation / Infection 發炎或感染 Malignancy 惡性腫瘤（尤其 APL） Pregnancy / Placental issues 產科相關，如胎盤早剝、羊水栓塞 Leukemia / Trauma 急性白血病、嚴重外傷或手術 Endotoxin / Exogenous toxin 毒素暴露，例如蛇毒、化學物質 Impaired Liver failure 肝衰竭可加重凝血異常

子頁 30

Heparin-induced thrombocytopenia (HIT)

懷疑Heparin-induced thrombocytopenia (HIT) 的 4T score {口訣：4T}

高度懷疑重點4T 項目中文

血小板下降 > 50%，且最低值 ≥ 20,000/µLThrombocytopenia血小板下降幅度

Heparin 治療後第 5–10 天發生或過去 30 天內用過 heparin，再次暴露後 24 小時內發生Timing發生時間

新發血栓、皮膚壞死、急性全身反應Thrombosis是否合併血栓或皮膚壞死

血小板下降沒有其他明顯原因oTher causes其他原因

子頁 31

未命名頁面

子頁 32

凝血異常(primary and secondary)

IMG_2901.jpg

動脈血栓 Arterial thrombus = 白血栓 white thrombus比較軸靜脈血栓 Venous thrombus = 紅血栓 red thrombus

血小板黏附 + atherosclerosis 破裂啟動機轉Tissue factor + stasis

Platelet aggregate（血小板聚集）主要成分 / 主角Fibrin + RBC（紅血球）

仍需 thrombin → fibrin 來穩定血栓Thrombin / fibrin主要角色

抗血小板 antiplatelet + 部分抗凝治療主軸抗凝 anticoagulation

Aspirin、P2Y12 inhibitor；急性冠心症可加 heparin常用治療Warfarin / DOAC / Heparin

MI、ischemic stroke、PAD典型疾病DVT、PE

角色較不明顯遺傳危險因子Factor V Leiden、Prothrombin G20210A

動脈高壓高速 → 內皮破裂 → 血小板黏上去 → 白血栓一句話記憶靜脈血流慢 → 凝血因子作用 → 紅血栓

大概念

Primary凝血: 測BT、跟血小板有關、出血點在皮膚和黏膜，如鼻血、刷牙流血

Secondary凝血: 測PT/APPT、跟凝血因子有關、出血點在肌肉、關節，以(肌肉或關節)血腫為表現。

路徑與肝功能的關係主要評估因子檢查重點

外在路徑因子 VII 是半衰期最短 (3–6 小時) 的肝合成因子，因此對肝功能最敏感1、2、5、7、10PTPT 是最早反映肝功能惡化的檢查

內在路徑這些因子雖也與肝臟有關，但半衰期較長、變化較慢8、9、11、12APTT對肝功能變化較不敏感

Secondary凝血

項目內在路徑 Intrinsic pathway共同路徑 Common pathway外在路徑 Extrinsic pathway

檢驗aPTTPT、aPTT 都可能延長PT / INR

啟動方式血液接觸帶負電表面 / 內皮受損外在、內在路徑匯合組織受傷，釋放 Tissue factor, TF

主要凝血因子12 → 11 (C) → 9(B) → 8(A)10 → 5 → 2 →1 → 133 → 7（主要)

代表藥物Heparin 主要看 aPTT {口訣：在內 par 怕太太}Xa inhibitor direct thrombin inhibitor 作用於共同路徑Warfarin 會影響 7 PT / INR 最敏感 {口訣：在外War 需要 PT}

內在路徑(12 → 11 (C) → 9(B) → 8(A)): 驗APTT

Hemophilia A: Factor 8 < 1% → aPTT延長

可用cryoprecipitate治療(含fibrinogen, vMF, Factor 8, Factor 13)

Hemophilia B: Factor 9 < 1% → aPTT延長

Hemophilia ↓Hemophilia A ↓Hemophilia B ↓(風濕免疫）APS ↓

外在路徑: (3 → 7 ) 驗PT

肝衰竭、vit K缺乏、Warfarin (別稱Coumadin)、膽汁淤積會影響vitK的吸收、再生成。Factor 7的半衰期最短，所以用PT (INR)測量Wafarin劑量

共同路徑（10 → 5 → 2 →1 → 13 )

Protein C, S deficiency (國內常見） ↓Factor V Leiden mutation (國外常見） ↓

Primary 凝血: 測BT

血小板製造下降:

Aplastic anemia

血小板破壞增加: ITP, TTP

ITP: 只看到PLT下降，測anti-PLT抗體沒用，需檢查ANA、HIV、EBV、HBV等等。會用脾腫大和骨髓抹片做DDx。

處置: 血小板<30K：類固醇→脾臟切除→Rituximab→免疫抑制劑

處置: 血小板<5K：IVIG+MTP pulse therapy、輸血小板

Evans syndrome = ITP + 溶血性貧血。

HUS (溶血性尿毒症候群) = 血小板下降 + 溶血性貧血 + 急性腎衰竭；先前可能有Shigella(→僅需要10隻)或E. coli (O157:H7)感染史。其[腹瀉]的糞便會有血球，不能使用抗生素治療腹瀉。

TTP: 病因：抗體攻擊清除vWF酵素，導致巨分子vWF存於內皮細胞而好發血栓。

Triad: 神經學症狀(昏睡、神智不清)、血小板低下、溶血性貧血

比較DIC. 沒有PT延長與aPTT延長

小孩：感染之E.Coli O157的shiga toxin攻擊腎臟。

MAHA ↓TTP ↓Hemolytic uremic syndrome(HUS) ↓

血小板功能不好: vWF疾病(BT和APTT延長)、尿毒症

vWF疾病: vWF使血小板黏到內皮細胞(→因此vWF異常會提升BT)，也攜帶著Factor 8。

vWF和Factor是由內皮細胞製造

治療: DDAVP(將內皮儲存在vWF和F8釋放出來)、Cryoprecipitate

vWF疾病: ↓

凝血異常與治療

凝血異常治療選擇

Warfarin {外在路徑:驗PT , 3,7}Vitamin K、4F-PCC、FFP Recombinant activated factor VIIa（rFVIIa）：可以在數分鐘內矯正 INR，但有血栓風險，故只在非常緊急的狀況下使用。

Heparin 或 LMWH {內在路徑:驗APTT , 12,11,9,8}Protamine sulfate

Factor Xa inhibitor {共同路徑：共同路徑（10 → 5 → 2 →1 → 13 ) }Andexanet alfa：美國 FDA 核准作為 Apixaban、Rivaroxaban 之解毒劑，台灣未上市。 4F-PCC（4-factor Prothrombin Complex Concentrate: 2,7, 9,10）：用於 Apixaban、Rivaroxaban 二線治療，或 Edoxaban 一線治療。

Dabigatran（Factor IIa inhibitor） {共同路徑：共同路徑（10 → 5 → 2 →1 → 13 ) }Idarucizumab

血小板低下、血小板功能不足Platelet transfusion Desmopressin（DDAVP）

PLTBTaPTT解釋疾病PT

↓↑↑全部凝血成分都被影響DIC↑

正常 ↑↑vWF 與 Factor 8 有關；（因為 factor 8 下降）vWD正常

↓↑正常凝血功能正常TTP / HUS正常

↓↑正常ITP正常

↓↑↑測 PT 試管含較多磷脂質，較不受抗磷脂抗體影響APS正常

正常Normal↑性聯遺傳 Hemophilia A 缺Factor 8 Hemophilia B 缺Factor 9Hemophilia正常

正常剛開始時正常，後來都會 ↑Vit K deficiency / Warfarin used / Liver cirrhosis↑

體隱性遺傳疾病，缺乏血小板表面的GP → 血小板功能不佳

功能缺乏疾病

vWF receptorGP IbBernard-Soulier syn.

Fibrinogen receptorGP IIb/IIIaGlanzmann thrombasthenia

缺乏因子疾病名稱首選藥物

Factor VIIIHemophilia ARecombinant Factor VIII、Emicizumab

Factor IXHemophilia BRecombinant Factor IX

vWFvWD (類血友病)DDAVP、vWF 含量的因子濃縮劑

抗血小板藥物 Antiplatelet drug ↓抗凝血藥物 ↓

異常影響因子治療

Hemophilia AFactor VIIIFactor VIII concentrate

Hemophilia BFactor IXFactor IX concentrate

vWDvWF（同時影響 / 攜帶 VIII）Desmopressin / vWF concentrate

肝病 Liver diseaseII / V / VII / IX / X / XI / 纖原FFP + Vit K

DIC凝血因子、血小板、纖維蛋白原全消耗治療底層原因 + FFP + cryo + platelet

Vit K 缺乏II / VII / IX / XVit K + FFP

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Hemophilia

性聯隱性，hemophilia A缺factor 8，hemophilia B缺factor 9遺傳

依凝血因子活性分為輕度 (5-25%)、中度(1-5%)、重度(<1%)分類

皮下血腫、關節出血、易瘀青、黏膜、腸胃道、泌尿道出血等症狀

凝血因子<1%時需要進行預防性治療預防

以純化或重組的factor 8 or 9注射若有危及生命的大出血，應立即給予凝血因子補充並達到與正常血漿相同的活性濃度 (需輸至100%或100 IU/dL) 輕度hemophilia A可用DDAVP促進factor 8自內皮細胞釋放抗纖維蛋白溶解劑 (eg transamin)可用於穩定血塊 Emicizumab能橋接factor 9跟factor 10，對有無抗體的hemophilia A皆有效治療

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Hemophilia A

血友病 Hemophilia

項目重點整理

遺傳性聯隱性遺傳 X-linked recessive

Hemophilia AFactor VIII 缺乏

Hemophilia BFactor IX 缺乏

分類依據依凝血因子活性分類

輕度Factor activity 5–25%

中度Factor activity 1–5%

重度Factor activity <1%

典型症狀皮下血腫、關節出血、容易瘀青、黏膜出血、腸胃道出血、泌尿道出血

預防性治療通常重度 hemophilia，也就是 factor <1% 時需要預防性治療

急性危及生命出血立即補充 factor VIII 或 IX，使活性達正常血漿水準，約 100 IU/dL / 100%

輕度 Hemophilia A可用 DDAVP 促進 factor VIII 從內皮細胞釋放

穩定血塊可用抗纖維蛋白溶解劑：aminocaproic acid、tranexamic acid

Hemophilia A 新藥Emicizumab 可橋接 factor IX 與 factor X，對有無抗體的 Hemophilia A 患者皆有效

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Hemophilia B

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(風濕免疫）APS

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Protein C, S deficiency (國內常見）

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Factor V Leiden mutation (國外常見）

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MAHA

MAHA 定義

實驗室 / 抹片表現MAHA 項目

Hb < 10 g/dLAnemia

判斷溶血性貧血 {口訣：Blur dish} indirect Bilirubin ↑，非結合型膽紅素上升 LDH ↑，紅血球破壞釋放 Urine dark hemoglobinuria / hemosiderinuria Reticulocyte count ↑，骨髓代償 (RI > 2%) Direct Coombs test / DAT 自體免疫性溶血時陽性 Injured RBCs 血抹片異常：schistocyte、spherocyte、bite cell Splenomegaly 脾腫大 (血管外溶血） Haptoglobin ↓，最重要指標之一Hemolysis

可看到 schistocytes，也就是 fragmented RBC抹片

MAHA 鑑別診斷

TTP / HUS, aHUS → 見血小板低下章節

DIC (if PT prolong)

HELLP syndrome

Malignant hypertension

Vasculitis

Infected cardiac valves

TMA = thrombotic microangiopathy，血栓性微血管病

核心條件表現重點

1. 血小板低下Platelet ↓微血管血栓消耗血小板

2. MAHAMicroangiopathic hemolytic anemia ( =Reticulocyte↑、 LDH↑ 、Indirect bilirubin↑、Haptoglobin↓ Peripheral smear：Schistocyte）紅血球通過微血管血栓時被切碎

3. 器官侵犯腎臟(AKI)、神經、腸胃道、心臟等不同 TMA 疾病侵犯器官不同

比較血栓性血小板減少性紫斑症 Thrombotic thrombocytopenic purpura TTP志賀毒素介導的 HUS （典型） Shiga toxin-mediated HUS STEC-HUS補體介導的 HUS （非典型） Atypical HUS aHUS

主要病因ADAMTS13 缺乏Shiga toxin補體調控異常

常見來源遺傳性 ADAMTS13 缺乏；後天性 ADAMTS13 抗體E. coli O157:H7，少數為 Shigella dysenteriaeFH factor、I factor、MCP 等補體調節蛋白缺陷

主要機轉ADAMTS13 缺乏 → vWF 多聚體無法分解 → 血小板聚集 → 微血管血栓Shiga toxin 傷害腸上皮、腎臟內皮 → 凝血、溶血；也可抑制 ADAMTS13 產生補體替代路徑過度活化 → 內皮損傷 → 微血管血栓

典型臨床{口訣：FN MRT} Pentad：Fever + Neurologic sx + Anemia(MAHA) + Renal filure + Thrombocytopenia {口訣：HUSH-MRT 搭捷運要安静} Triad：Anemia(MAHA)(微血管内溶血性貧血) + Renal filure + Thrombocytopenia 同左

臨床重點成人常以神經症狀為主兒童常見；常有血便腹瀉病史常無腹瀉前驅，腎臟受累重，易復發

診斷ADAMTS13 活性 < 10% 支持 TTP；檢測 ADAMTS13 抗體區分遺傳型與免疫型臨床診斷：近期血性腹瀉 + 溶血性貧血 + 血小板低下 + 腎衰竭補體基因檢測、補體活性檢查

治療血漿置換 plasmapheresis 每日直到血小板上升；免疫抑制： (1) Anti-CD20:rituximab {口訣：利刀 20} (2) steroids (3) Proteasome inhibitor：bortezomib {口訣：剝掉 Proteasome } 少數考慮脾切除支持性治療：補液、電解質控制；避免抗生素，避免增加毒素釋放抗 C5 單株抗體: Eculizumab； {口訣：一哭五封} 少數情況可考慮血漿置換

預後及時治療可改善；未治療死亡率極高多數自限，兒童常恢復腎功能；少數變慢性腎病未治療常進展至 ESRD 或復發

機械性破壞

（Mechanical MAHA）

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TTP

{口訣：FN MRT}

成人居多

Fever + Neurologic sx + Anemia(MAHA) + Renal filure + Thrombocytopenia

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Hemolytic uremic syndrome(HUS)

{口訣：HUSH-MRT 搭捷運要安静}

Triad: Anemia(MAHA)(微血管内溶血性貧血) + Renal filure + Thrombocytopenia

兒童居多，與E coli (0157:H7)製造的 SHiga-like toxin相關; 其血小板聚合物會堆積在腎內微血管造成腎臟功能異常。

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vWF疾病:

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抗血小板藥物 Antiplatelet drug

血小板活化流程 / 機轉內容

④ 血管壁受損露出 Collagen血小板利用 GP Ia/IIa 與 Collagen 結合；利用 GP Ib 與 vWF 結合而活化

已活化血小板聚集利用 GP IIb/IIIa 活化更多血小板

③抑制 PKA，活化 PKC促進血小板活化

①血小板活化後分泌ADP：P2Y12；5-HT：5-HT2A

② 活化 COX-1製造更多 TXA2

凝血因子 IIThrombin 正回饋

一、抗血小板藥物 Antiplatelet drug

代表藥物作用分類藥物 / 機轉

Clopidogrel（Plavix） Prasugrel（Efient） Ticagrelor（Brilinta） Cangrelor Ticlopidine（Licodin）常用：ACS、PAOD、Carotid stenosisP2Y12 inhibitor機轉 1

Aspirin（Bokey）抑制 COX-1 → ↓ TXA2TXA2 inhibitor機轉 2

PDE3 inhibitor：CilostazolPAODPDE inhibitor {口訣：2個金字塔有稀有}機轉 3

PDE3/5 inhibitor:Dipyridamole心臟核醫檢查

Tirofiban Eptifibatide Abciximab最強效；ACSGP IIb/IIIa inhibitor {口訣：23歲泰勞愛愛不停會死死}機轉 4

Ticagrelor（Brilinta）Cangrelor種類Prasugrel（Efient）Clopidogrel（Plavix）

P2Y12 inhibitorP2Y12 inhibitor藥物類別P2Y12 inhibitorP2Y12 inhibitor

POIV給藥方式POPO

約半天很短，約數分鐘半衰期約 10 天約 10 天

快最快Onset快慢

ReversibleReversible可逆性IrreversibleIrreversible

和 clopidogrel 比無統計差異用於急性 PCI 情境，快速抗血小板心臟死亡事件和 clopidogrel 比無統計差異標準

比 clopidogrel 好快速降低血小板活化心肌梗塞比 clopidogrel 好標準

和 clopidogrel 比無統計差異—中風和 clopidogrel 比無統計差異標準

—三事件合併看標準

效果較強、onset 快、可逆唯一 IV form，作用快、停藥後恢復快特色效果較強、onset 快傳統常用，onset 較慢

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抗凝血藥物

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抑制目標副作用 / 監測 / 解毒藥物分類 / 機轉作用特性

抑制 X、II血小板低下：HIT 出血風險監測：aPTT 解毒：ProtamineUnfractionated Heparin, UFHAntithrombin III 加強 IV 給藥Onset 快 t½ 短速效

抑制 X > II較 heparin 少副作用較少引發血小板低下通常不需監測Low molecular weight heparin, LMWH (1) Enoxaparin (Lovenox) (2) Ardeparin (Normiflo) (3) Dalteparin (Fragmin) (4) Tinzaparin (Innohep)Onset 快 t½ 長

抑制 X較 heparin 少副作用較少引發血小板低下通常不需監測Fondaparinux (Arixtra)Onset 快 t½ 長

Vitamin K antagonist= CoumarinCYP2C9 交互作用出血風險監測：PT、INR解毒：Vitamin K、FFP、KcentraWarfarin抑制 Vit. K epoxide reductase → 抑制 II、VII、IX、X 抗凝血因子→ 抑制 Protein C、Protein S → 抑制 V、VIII 抗凝血因子Onset 慢 t½ 長

直接抑制 Xa較 Warfarin 少副作用交互作用少不須監測 → -xaban 解毒：Andexanet alfa → Dabigatran 解毒：IdarucizumabApixaban (Eliquis) Rivaroxaban (Xarelto) Edoxaban (Savaysa)Direct X inhibitor Xa inhibitor Oral

直接抑制 thrombin / IIa同上Dabigatran (Pradaxa)Direct II inhibitor Oral

直接抑制 thrombin / IIa—Argatroban (Argatra) Bivalirudin (Angiomax) Lepirudin (Refludan)Direct II inhibitor IV

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鑑別診斷：紅斑

PetechialEcchymosisPurpura

Size<0.2cm一大片,Size 1-2cm或以上突起紫色斑點,施壓不會變白,Size約0.3-1cm之間

Thrombocytopenia/DICCoagulopathyITP/HSP/Meningococcal

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整理：輸血小板

Platelets {口訣：rule of 8}

壽命 8 days 輸 1 unit ↑ 8,000 （5000 - 10000)

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白血病統整 (AML/ALL/CML/CLL/PV/ET/PMF)

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AML 急性骨髓性白血病CML 慢性骨髓性白血病CLL 慢性淋巴性白血病項目ALL 急性淋巴性白血病

MPO (+) CD13, CD33, CD117 Auer rods (診斷性特徵) 未成熟細胞 (Blasts) > 20%90%以上 t(9;22) (Ph+) BCR-ABL • 脾腫大、發燒、盜汗、體重減輕 • 白血球數目顯著增加：通常超過 100,000/uL，主要成熟顆粒球。CD5 (+), CD23 (+) CD19 (+), CD20 (dim) smudge cell, basket cell 周邊血液淋巴球 > 5000/ul（CLL）/ < 5000/ul（Small lymphocytic lymphoma），持續四週以上。診斷 Marker /特徵TdT (+), MPO(-) B-cell(兒童): CD19, CD20 T-cell(青少年胸腺大): CD3, CD5, CD7 未成熟細胞 (Blasts) > 20% 發病高峰為2-3歲(第二高峰為50歲)

AML 預後好： {口訣：深怕你爸慢爸要你跑跑遺留 my 白髮爸醫務一起拚命拉 } CEBPA NPM1 t(8,21) RUNX1-RUNX1T1 inv(16) CBFB-MYH11 t(15,17)(APL， PML-RARA) 預後差： FLT3-ITD (+), TP53 mutation Complex karyotype, del(5q), del(7q), Sokal Score T315I mutation (對多數 TKI 抗藥) Blast crisis 預後極差預後好：del(13q)預後差：del 11q22-23del(17p) / TP53預後相關因子 (Prognosis)預後好：三倍體, t(12;21) (兒童常見)、T-ALL(胸腺aka前縱膈腔腫瘤)、t(10;14) 預後差： t(9;22) (Ph+) BCR-ABL (成人常見), t(4;11)、B-ALL

標準化療：7+3 (Cytarabine + Daunorubicin) APL (M3)：ATRA + Arsenic (不需傳統化療，預後好，小心DIC) 標靶：FLT3 inhibitors (Midostaurin) 移植：中高風險群需異體移植 (Allo-HSCT)TKI為主，孕婦要治療只能用IFN 1st: Imatinib 2nd: Dasatinib, Nilotinib 3rd: Ponatinib (T315I)無症狀：Watch and Wait 有症狀：目前主流為 Chemo-free BTK inhibitor (Ibrutinib, Zanubrutinib) BCL-2 inhibitor (Venetoclax)治療原則現代多藥化療後，complete remission rate 可達 80% 以上 maintenance therapy 常用 6-MP + MTX，療程約 2–2.5 年多藥聯合化療：Vincristine, Steroids, Anthracycline CNS Prophylaxis：high-dose intrathecal MTX/cytarabine / 全腦放療 t(9;22) (Ph+) BCR-ABL ：需加上 TKI, dasatinib可過BBB for 中樞治療以下用於relapse/refractory → 接著骨髓移植 - B cell：blinatumomab(CD 19), Inotuzumab(CD22 Ab), CAR-T(CD 19), TKI+chemo (費城染色體(＋)者) - T cell：nelarabine +/- cyclophosphamide and etoposide - Both B&T cell：chemo (high dose Ara-C regimen); clofarabine

項目ALLCLLCML預後好AML

治療選項治療包含四個階段：pre-phase、induction、consolidation cycles、maintenance，另外需加做 CNS 預防（intrathecal therapy / 高劑量化療 / 全腦放射治療 CRT）。 1. Pre-phase therapy：類固醇 5–7 天，目標是讓腫瘤緩慢縮小，避免 tumor lysis syndrome 發生。 2. Induction therapy：BFM-like regimen、Hyper-CVAD regimen，目標是達到完全緩解 complete remission, CR。以目前醫療技術，平均完全緩解率可達 80–90%。 3. Consolidation cycles：高劑量 MTX / cytarabine，通常進行 6–8 次療程。 4. Maintenance treatment： 6-mercaptopurine + MTX + intrathecal therapy，約維持 2–2.5 年。 Ph+ 者：加上 TKI（imatinib、nilotinib、dasatinib；其中僅 dasatinib 可過 BBB）。 Burkitt’s leukemia：不須進行 maintenance treatment。無症狀者：watch and wait。有症狀者：口服 BTK 抑制劑（acalabrutinib）/ BCL2 抑制劑 ± rituximab。截至目前有六種藥物被美國 FDA 核可使用於 CML：五種口服 TKI： 1st：imatinib（Glivec） 2nd：nilotinib、dasatinib、bosutinib 3rd：ponatinib 一種口服 TKI + VEGFR：Ponatinib治療包含兩個階段：induction、consolidation。大部分 AML（除了 APL）： 1. Induction： 7+3 療法，即 7 天 Cytarabine（Ara-C）+ 3 天 anthracycline（-rubicin）。 2. Consolidation：低風險：cytarabine；高風險：異體移植 allogeneic HCT。 APL： ATRA + ATO（As₂O₃）。

Hodgkin Lymphoma (HL)lymphomaNon-Hodgkin Lymphoma (NHL)

Reed-Sternberg cells細胞特徵無 Reed-Sternberg cells

局限性，常見於頸部分布多發性，常見於外周淋巴結

預後極佳，除第四期外，其他病例之治癒率整體在八、九成以上預後預後取決於類型，差異大

ABVD治療R-CHOP

對化療和放療敏感治療反應低度惡性型生長慢觀察為主高度惡性型需強效治療

15–35 歲、>55 歲 *和Minimal change dz有關年齡分佈年齡分佈不一定 10歲以下NHL > HL *和Sjoren syn.有關

osteoblast骨轉移osteoclast

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項目NHL：Highly aggressive Burkitt lymphomaNHL：Indolent Follicular lymphomaHLNHL：Aggressive DLBCL

疾病Burkitt lymphomaFollicular lymphomaHodgkin lymphomaDiffuse large B-cell lymphoma

治療NCCN guideline 特別提到： “CHOP is not an adequate therapy.” (1) 年輕 & 低風險、年老 >60 歲：EPOCH-R Etoposide Prednisone Vincristine Cyclophosphamide Doxorubicin Rituximab (2) 年輕 <60 歲 & 高風險：R-CODOX-M Rituximab CYP Vincristine Doxorubicin MTX 或 R-IVAC Rituximab Ifosfamide Etoposide Cytarabine 加上 CNS prophylaxis：intrathecal MTX + cytarabine無症狀者：watch and wait 有症狀者：rituximab ± 化療ABVD Adriamycin Bleomycin Vinblastine DacarbazineR-CHOP Rituximab Cyclophosphamide Hydroxydaunorubicin Vincristine Prednisolone

Non Hodgkin lymphoma highly aggressive 治療 {口訣：變大人}

Burkitt’s lymphoma Adult T cell lymphoma

Non Hodgkin lymphoma aggressive 治療 {口訣：間變大變用力剪}

間變性大細胞淋巴瘤 Anaplastic large cell lymphoma Diffuse large B cell lymphoma (DLBCL) Peripheral T cell lymphoma

Non Hodgkin lymphoma indolent 治療 {口訣：綠毛外邊輕輕治}

Follicular lymphoma（濾泡型） Hairy cell leukemia（毛樣細胞白血病） Mantle cell lymphoma（外套細胞型） Marginal zone lymphoma（邊緣區型）

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Lymphoid → 淋巴瘤 (Lymphoma)

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淋巴瘤 B symptom {口訣：我肥死 WFS}

體重下降（weight loss) 發熱（Fever）夜間盜汗（night sweats）

一、淋巴瘤的分類

台灣相較於西方世界：高惡性度、HL比例更低

霍奇金氏淋巴瘤 (Hodgkin Lymphoma, HL)非霍奇金氏淋巴瘤 (Non-Hodgkin Lymphoma, NHL)項目

Reed-Sternberg cells 為特色，常見於青壯年來源為mature B lymphocyte依來源分為 B 細胞或 T 細胞淋巴瘤 (也可能來自NK cell)特徵

依照組織學分類： Nodular Sclerosis Mixed CellularityDiffuse Large B-cell Lymphoma, DLBCL Follicular Lymphoma Mantle Cell Lymphoma T-cell Lymphoma常見亞型

分類

局限性，常見於頸部多發性，常見於外周淋巴結分布

預後極佳，除第四期外，其他病例之治癒率整體在八、九成以上預後取決於類型，差異大預後

International Prognostic Score (IPS) {口訣：Wash lam 洗拉姆} 預測Hodgkin lymphoma 五年存活率 WBC > 15 ×10⁹/L Age ≥45 Stage IV disease Hb <10.5 g/dL Lymphocyte <0.6 ×10⁹/L 或 <8% Albumin <4 g/dL Male 男性International Prognostic Index (IPI) {口訣：APLES} 預測Non-Hodgkin lymphoma 整體存活率（OS)、無惡化存活期(PFS)、侵犯CNS 風險 Age >60 歲 Performance status (ECOG PS ≥2) LDH ↑ Extranodal involvement ≥2 Ann Arbor stage III–IV 預測預後

ABVD {口訣：H漫：AV BoDy} H-Hodgkin A-Adriamycin(小紅莓Doxorubicin，心毒性) V-Vinblastine(可能和Vincristine搞混(R-CHOP)中的O；可記crist看起來很像Christ(基督)，應該不會愛看H漫) B-Bleomycin(可能導致肺纖維化) D-Dacarbazine(烷化劑)R-CHOP治療

對化療和放療敏感低度惡性型生長慢觀察為主高度惡性型需強效治療治療反應

15–35 歲、>55 歲 *和Minimal change dz有關年齡分佈不一定 10歲以下NHL > HL *和Sjoren syn.有關年齡分佈

osteoblastosteoclast骨轉移

一定要做Excisional biopsy！

viral infection 與 lymphoma的關係

HTLV-1T cell lymphoma

HIVburkitt、HL、DLBCL

EBVburkitt、HL、primary CNS DLBCL、NK/T cell lymphoma

H.pyloriMALToma

淋巴瘤

Non-Hodgkin lymphoma

Non-Hodgkin lymphoma ↓

Non Hodgkin lymphoma indolent 治療

{口訣：綠毛外邊輕輕治}

Follicular lymphoma（濾泡型） Hairy cell leukemia（毛樣細胞白血病） Mantle cell lymphoma（外套細胞型） Marginal zone lymphoma（邊緣區型）

Non Hodgkin lymphoma aggressive 治療

{口訣：間變大變用力剪}

間變性大細胞淋巴瘤 Anaplastic large cell lymphoma Diffuse large B cell lymphoma (DLBCL) Peripheral T cell lymphoma

Non Hodgkin lymphoma highly aggressive 治療

{口訣：變大人}

Burkitt’s lymphoma Adult T cell lymphoma

三、非霍奇金氏淋巴瘤 (Non-Hodgkin Lymphoma, NHL)

2. 臨床表現

無痛性淋巴結腫大：多見於頸部、腋下、腹股溝。病灶呈不連續性、跳躍擴散。

結外侵犯：例如胃腸道、骨髓、皮膚。

B symptoms：與 HL 相同，包含發燒、盜汗、體重減輕。

縱膈腔腫大：特別是 Precursor T-cell Lymphoblastic Lymphoma。

3. 診斷

淋巴結切片 (Biopsy)：

分型為 B 細胞或 T 細胞。

免疫染色：

B 細胞型：CD20、CD19。

T 細胞型：CD3、CD5、CD7。

4. 分期 (Ann Arbor Staging)：

同霍奇金氏淋巴瘤 (HL) 的分期標準。

5. 治療

低惡性度 (Indolent Type：follicular B cell、mantle cell、MALT lymphoma、NK/T cell lymphoma)

監測為主，不急於治療

local R/T、Rituximab + Chemotherapy (R-CHOP)

高惡性度 (Aggressive Type：DLBCL、Burkitt lymphoma、lymphoblastic lymphoma、peripheral T cell lymphoma)

R-CHOP 為主

Hyper-CVAD：常用於 Precursor T-cell Lymphoblastic Lymphoma。

自體幹細胞移植 (Stem Cell Transplant) ：若標準治療失敗。

Burkitt lymphoma要安排中樞神經預防性治療，治療得當有超過一半的病人可以長期存活

Hodgkin lymphoma

Hodgkin lymphoma ↓

霍奇金氏淋巴瘤 (Hodgkin Lymphoma, HL)

1. 病因

好發於 15–35 歲與 >55 歲兩個年齡高峰。

與 EBV (Epstein-Barr Virus)、CMV、HHV6 感染有關。

HIV跟EBV都是risk factor；幾乎所有跟HIV相關的HL細胞都可找到EBV感染的證據，但非HIV相關的HL只有1/3可以檢測出EBV

2. 臨床表現

無痛性淋巴結腫大：以頸部最常見，且呈現橡皮樣硬度。病灶呈連續性、沿著解剖構造擴散（axial involvement）。

B symptoms：發燒 (Fever)、盜汗 (Night Sweats)、體重減輕 (>10% within 6 months)

Pel-Ebstein fever：週期性發燒。

3. 診斷

淋巴結切片 (Lymph Node Biopsy)：

可見 Reed-Sternberg cells（大型雙核或多核細胞，"owl eyes" 外觀）。

免疫染色：

CD15+ 和 CD30+，對應 Reed-Sternberg cells。

4. 分期 (Ann Arbor Staging)

Stage I：單一淋巴結區域或單一器官。

Stage II：同一側橫膈以上或以下的多處淋巴結。

Stage III：橫膈上下都有淋巴結受影響。

Stage IV：擴散到肝、骨髓或其他器官。

5. 治療

早期 (Stage I, II)：

放射治療 (Radiation Therapy) + 化學治療 (ABVD)。

晚期 (Stage III, IV)：

系統性化療：ABVD (Adriamycin, Bleomycin, Vinblastine, Dacarbazine)。

Brentuximab vedotin 或 PD-1 inhibitors 作為標靶治療。

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Non-Hodgkin lymphoma

成人最常見小兒最常見分類

DLBCLBurkitt lymphoma 或 Lymphoblastic lymphoma 常見整體 NHL

DLBCLBurkitt lymphoma / leukemiaB-cell NHL

Peripheral T-cell lymphoma 較常見，但整體比 B-cell 少很多Precursor T-cell lymphoblastic lymphoma / leukemiaT-cell NHL

B 細胞型 (約 85%)

Burkitt lymphoma / leukemia項目Follicular LymphomaMantle Cell LymphomaDiffuse Large B-cell Lymphoma(DLBCL)

生長極快速(Highly Aggressive) 和 EBV, HIV感染有關特徵生長緩慢(indolent)，難以治癒生長緩慢(indolent)，預後不佳，惡性程度高生長快速(Aggressive) 最常見的 NHL 類型和 EBV, HIV感染有關

c-myc / t(8;14)Oncogene 基因轉位bcl2 / t(14;18)bcl1 / t(11;14) → cyclin D1

項目Burkitt’s lymphoma

治療敏感性對化學治療極度敏感

疾病特性屬於 highly aggressive lymphoma，腫瘤生長速度非常快、進展迅速

治療時機因快速進展，必須儘速啟動治療

治療原則使用高強度、多藥合併化療，常包含高劑量 cyclophosphamide

常用方案Dose-adjusted EPOCH-R

EPOCH-R 組成Rituximab、Etoposide、Vincristine、Doxorubicin、Cyclophosphamide、Prednisone

CNS prophylaxis必要項目，因 Burkitt’s lymphoma 有中樞神經系統侵犯風險

預後若及早正確治療，治癒率可達 80–90%

T 細胞型 (約 15%)

項目Precursor T-cell Lymphoblastic Lymphoma/LeukemiaAnaplastic Large Cell Lymphoma(ALCL)Adult T-cell Leukemia/Lymphoma(ATLL)Peripheral T-cell Lymphoma

特徵好發於青少年男性，縱膈腔腫大CD30+ 表現，分 ALK+ 與 ALK- 亞型與 HTLV-1 感染有關侵襲性強，對治療反應差

常見表現胸腔壓迫症狀、上腔靜脈阻塞 (SVC syndrome)ALK+ 預後較好，ALK- 相對差常見皮膚病變、淋巴結腫大與高鈣血症廣泛性淋巴結腫大，常有 B 症狀 (發燒、盜汗、體重減輕)

項目Mycosis fungoides 皮膚型 T 細胞淋巴瘤

英文分類Cutaneous T-cell lymphoma

惡性度低惡性度 indolent 淋巴瘤

早期表現確診前常經歷數年持續性的濕疹樣或皮膚炎樣病灶

病程進展Patch stage 斑塊前期 / 斑片期 → Plaque stage 斑塊期 → Cutaneous tumor 皮膚腫瘤期

重點記憶慢性、反覆、像濕疹或皮膚炎，最後可形成皮膚腫瘤

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Hodgkin lymphoma

Mixed cellularity, MC項目NLPHLNodular sclerosis, NSLymphocyte-rich, LRLymphocyte depletion, LD

Classical Hodgkin Lymphoma, cHL類型Nodular lymphocyte predominant Hodgkin lymphoma, NLPHLClassical Hodgkin Lymphoma, cHLClassical Hodgkin Lymphoma, cHLClassical Hodgkin Lymphoma, cHL

混合多種發炎細胞，常見於免疫低下或 EBV 相關特色非典型 classical HL；有 LP cell / popcorn cell最常見；常見 lacunar cells；常見於年輕女性、縱膈腫塊淋巴球多，Reed-Sternberg cells 較少淋巴球少，RS cells 多，較 aggressive

EBV 常見；CD30+、CD15+常見基因 / 分子特徵CD20+、BCL6+、CD45+；通常 CD15−、CD30−可見 9p24.1 amplification → PD-L1 / PD-L2 ↑、JAK2 ↑常見 CD30+、CD15+；可與 EBV 相關EBV 常見；常見於 HIV / 免疫低下

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急性白血病（AML/ALL）

綜合比較

AML成人多、CML成人多

ALL兒童老人多、CLL老人多。 {口訣: All老少婦孺都可Call老人}

存活率: CLL > CML > ALL > AML。{口訣: Call CM醫師保護All AniMaL}

定義

急性白血病 (Acute Leukemia) 是一種造血幹細胞的惡性增生，特徵是未成熟白血球（Blasts）在骨髓和外周血中異常增生，阻礙正常造血。

兒童常見ALL，成人常見AML

臨床表現

症狀系統

貧血（疲倦、蒼白）、血小板低下（瘀青、出血）、白血球低下（感染風險）造血抑制

腫瘤溶解症候群

頭痛、視力模糊、中風，較常見於AMLLeukostasis

APL（Acute promyelocytic leukemia）= AML的Ｍ3DIC

AML的M4, M5（Monocytic type）牙齦肥厚

淋巴結腫大、肝脾腫大，較常見於 ALL髓外侵犯

頭痛、嘔吐、視力模糊，較常見於 ALL中樞神經侵犯

T-ALL(T cell ALL)前縱膈腔腫瘤

診斷標準

骨髓 or 血液抹片：未成熟細胞 (Blasts) > 20%

抹片特徵

特殊染色

免疫表現型：透過流式細胞儀 (Flow Cytometry) 判斷細胞型態

表面抗原 (Flow Cytometry)

染色體分析：特定基因轉位（例如 t(15;17), t(8;21)）

分子標記：RUNX1-RUNX1T1 等（見下方）

AML

基因轉位＋分子標記特徵類型

未分化型 AMLM0

無成熟型 AMLM1

t(8,21) RUNX1-RUNX1T1 {口訣：爸要你跑跑}部分成熟型 AML，預後好M2

t(15,17) PML-RARA {口訣：醫務一起拚命拉 }APL，DIC風險高，治療可用 ATRA + ATO，預後好M3

inv(16) CBFB-MYH11 {口訣：遺留 my 白髮爸}單核球型 AML，骨髓及外周血中見單核細胞，預後好M4

單核細胞型 AML，侵襲性強，易侵犯中樞M5

紅血病型 AML，紅血球系統異常增生M6

巨核細胞型 AML，血小板明顯增多M7

治療

{口訣：深怕你爸慢爸要你跑跑遺留 my 白髮爸醫務一起拚命拉 }

預後好的基因

CEBPA

NPM1

t(8,21) RUNX1-RUNX1T1

inv(16) CBFB-MYH11

t(15,17) PML-RARA

預後不好的基因： -5, -7, FLT3-ITD, MLL-PTD

基因融合染色體變化Risk category

RUNX1–RUNX1T1t(8;21)Favorable

CBFB–MYH11inv(16) or t(16;16)Favorable

PML–RARAt(15;17)Favorable

MLLT3–KMT2At(9;11)Intermediate

DEK–NUP214t(6;9)Adverse

BCR–ABL1t(9;22)Adverse

RBM15–MKL1t(1;22)

A7I3: infusion Cytarabine(Ara-C) 7d + bolus Daunorubicin 3dInduction

Favor risk → High dose Ara-C，達到CR（ANC>1000, plt> 100, <5% 骨髓芽細胞） Intermediate / Poor risk → 骨髓移植Consolidation

無法治療成功，考慮azacitadineMaintenance

APL

好的預後因子: t(8L21)(M2), t(15;17)(M3), inv16(M4)

分子或染色體變化兒科AML預後

RUNX1-RUNX1T1; (8;21) CBFB-MYHII ; inv (16) PML-RARA ; t (15;17)Favorable

del (7q), -7 FTL3-ITD ; FTL3 mutation KMT2A (MLL) rearrangements ; 11q23Unfavorable

ALL

類型特徵

B-ALL常見於兒童，表面抗原 CD19、CD20

T-ALL常見於青少年，胸腺腫大，CD2、CD3

治療 {口訣：逼(B) 費城（9,22) 腰腰死丟夭夭}

預後好的基因：T ALL, Hyperdiploidy, Trisomy

t(12;21) 兒童常見，預後較好

預後不好的基因：B ALL, t(9,22), t(4,11), t(1,19), del(11q23)

治療 {口訣：Prices}

類固醇5-7天，防止tumor lysis syndromePre-phase

• t(9;22) 費城染色體(+) ⇒ 成人常見，預後差：需合併標靶治療 (Imatinib) • 費城染色體(-) ：化療多藥並用，Vincristine, Prednisone, Doxorubicin, Cyclopohspoamide • 需要 Intrathecal CNS prophylaxis: high-dose intrathecal MTX/cytarabine ± cranial radiationInduction (Remission induction)

Average risk → 7個月（High risk → 在CR1後，骨髓移植）Consolidation

Average risk → 2-3年（High risk → 在CR1後，骨髓移植）Maintenance (Extended maintenance)

以下用於relapse/refractory → 接著骨髓移植 - B cell：blinatumomab(CD 19), Inotuzumab(CD22 Ab), CAR-T(CD 19), TKI+chemo (費城染色體(＋)者) - T cell：nelarabine +/- cyclophosphamide and etoposide - Both B&T cell：chemo(high dose Ara-C regimen); clofarabineSalvage therapy 救援性治療（2025有考！）

壞的預後因子: t(9:22)=費城染色體→BCR-ABL的異常融合使tyrosine kinase活性增加→使用Imatinub抑制上面的TK。

兒童ALL僅5%有費城染色體；成人ALL有25%有費城染色體。

藥物治療是一線治療，分成誘導期、鞏固期和維持期

誘導期: 5周，給予化療藥(Vincristine, Doxorubicin)並評估藥效 + 進行第一次intrathecal化療(需要腰椎穿刺)。

Vincristine: 神經毒性(下肢DTR消失、麻木、刺痛、膀胱無力；血球低下；掉髮)

Doxorubicin: 白血球降低、紅色尿液。

鞏固期: 2月，系統性+脊椎腔內化療

維持期: 口服化療藥如MTX和6MP，持續2-3年。

檢查項目送檢內容及 ALL 相關檢查結果目的

Cytochemistry直接送到顯微鏡下觀察細胞。骨髓 Blast 應 >20%，細胞型態無顆粒。細胞染色結果 95% 為 TdT(+)、MPO(-)診斷

Flow cytometry辨識細胞表面有哪些標記。如：屬於 precursor 的 CD34，屬於 B 細胞的 CD19、CD10、CD22，屬於 T 細胞的 CD2、CD3、CD5診斷預後

Cytogenetic細胞遺傳學檢測癌細胞突變的基因或染色體數目。如：t(4;11)(q21;q23) MLL/AF4、trisomy 4/10/17、hyperploidy、hypoploidy 等預後

兒科 ALL 預後分子或染色體變化

FavorableTrisomy 4, 10, 17 Hyperdiploidy ETV6-RUNX1 ; t (12;21) TLX1/HOX11 ; t (10;14)

NoneTCF3-PBX1;t(1;19) IGH-MYC ; t (8;14)

UnfavorableHypodiploidy KMT2A(MLL)-AF4;t(4;111) BCR-ABL ; t (9;22) KMT2A (MLL) rearrangements ; 11q23

單株抗體 / 治療Leukemic blast cells 表現率ALL subtypeSurface Antigen

Rituximab Ofatumumab86–100%Burkitt’s lymphoma / leukemiaCD20

同30–40%B-precursor

Inotuzumab ozogamicin Epratuzumab Moxetumomab pasudotox93–98%B-precursor ALLCD22 {口訣:噁噁一怒一拍摸啥}

同~100%Mature B-ALL

T cell–activating therapies CAR-T 細胞（抗 CD19） Blinatumomab （CD19 × CD3 BiTE） 95–<100%B-precursor ALLCD19 {口訣：依舊開車、Taxi 依舊上班}

同94–<100%Mature B-ALL

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Lymphoid → Chronic lymphocytic leukemia (CLL)

臨床表現

慢性血癌！屬於Monoclonal, functionally incompetent mature B lymphocyte，⽽且是唯⼀跟輻射暴露無關的⽩⾎病

通常無症狀

疾病惡化可能產生貧血、血小板下降、容易感染 → 骨髓衰竭現象

診斷

周邊血液淋巴球 > 5000/ul（CLL）/ < 5000/ul（Small lymphocytic lymphoma），持續四週以上。

形態學 → smudge cell, basket cell

表面抗原 → CD5+, CD19+, dim CD20+, CD23+

CLL是 B lymphocyte leukemia，但卻有 T lymphocyte 的CD5 表面抗原，重要！

治療

很多病人好端端的，淋巴球越來越多，沒有貧血、血小板下降，這樣可不用治療。無症狀合併其他共病的老人，可不急著治療。

淋巴球會產生自體抗體，如果有 ITP、AIHA 等「autoimmune phenomenon」就要開始治療，用口服或針劑化療。

Richter transformation: 變成DLBCL

預後

預後好 → 不好：del 13q14 → trisomy 12 → del 11q22-23 → del(17p), TP53

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慢性骨髓性增生性疾病Myeloproliferative Neoplasms, MPN(CML/PV/ET/PMF)

何時要治療CML {口訣：快親性感正}

快速進展侵犯器官血球減少反覆感染是否有併發症、後期疾病

原發性血小板增多症 Essential Thrombocythemia, ET慢性骨髓性白血病 Chronic Myelogenous Leukemia, CML真性紅血球增多症 Polycythemia Vera, PV原發性骨髓纖維化 Primary Myelofibrosis, PMF項目

約 50% 有 JAK2 V617F 基因突變另外可見 CALR 或 MPL 突變90% 以上病人有 Philadelphia chromosome：t(9;22), BCR-ABL BCR-ABL 基因突變導致 tyrosine kinase 活化，促進細胞無限增生JAK2 V617F 基因突變：95% 病人有此基因異常增加骨髓中的紅血球、血小板與白血球生成約 50% 有 JAK2 V617F 基因突變另外可見 CALR 或 MPL 突變病因

JAK2 V617F（50%）另外可見 CALR 或 MPL 突變t(9;22）, BCR-ABL （ > 90%）JAK2 V617F （95%）JAK2 V617F（50%）另外可見 CALR 或 MPL突變基因突變

血小板顯著上升：> 450,000/uL 血栓：微血管血栓、手指末端痛、靜脈血栓出血傾向：若血小板超過 1,000,000/uL，可能功能異常導致出血脾腫大：常見但不如 PV 明顯白血球數目顯著增加：通常 ≥ 100,000/uL，主要是成熟顆粒球發燒、盜汗、體重減輕：類似慢性感染症狀脾腫大 splenomegaly：左上腹疼痛、飽脹感血液黏稠度增加：頭痛、視力模糊、頭暈手足紅腫 erythromelalgia 皮膚癢，特別是熱水澡後脾腫大：約 75% 患者有脾腫大年紀大的老先生看起來像肝硬化腹水，很 cachexia，肚子又很脹，脾腫大臨床表現

血小板高度升高，白血球與紅血球通常正常WBC 增加，多為成熟顆粒球 Basophil、Eosinophil 亦明顯上升血紅素、血比容顯著升高 EPO 水平偏低，自體生成，不依賴腎臟分泌WBC、platelet 數量不定血液抹片：tear drop cells診斷：血液學檢查

Megakaryocytic proliferation巨核細胞顯著增生—增生性活躍，紅血球系統佔比增加抽吸時為 dry tap，嚴重纖維化診斷：骨髓檢查

JAK2、CALR、MPL 突變分析BCR-ABL PCR 或 FISH 可檢測異常基因JAK2 V617F 突變檢測JAK2、CALR、MPL 突變分析診斷：基因檢測

低劑量阿斯匹靈：預防血栓 Hydroxyurea：控制血小板生成 Anagrelide：抑制血小板生成，適用於對 Hydroxyurea 無效者何時要治療CML {口訣：快親性感正} 快速進展侵犯器官血球減少反覆感染是否有併發症、後期疾病 Imatinib, Gleevec：第一代酪胺酸激酶抑制劑 TKI，標準治療第二代 TKI：Nilotinib、Dasatinib 骨髓移植：僅在對 TKI 無反應或急變期 blast crisis 考慮其他：Hydroxyurea、IFN-alpha放血 Phlebotomy：減少血液黏稠度低劑量阿斯匹靈：預防血栓形成 Hydroxyurea：抑制骨髓過度增生 JAK2 抑制劑：Ruxolitinib，針對難治型 PV上個世紀只能給營養、輸血、切脾，無法改善存活率 JAK2 抑制劑：Ruxolitinib，可縮小脾臟、改善存活率造血幹細胞移植可根治，但病人多無法承受過程治療

—孕婦要治療只能用 interferon，因為所有 TKI 都是禁忌症—診斷後存活期 3–5 年，MPN 中預後最差特殊重點

血小板過度增生骨髓細胞過度增生紅血球過度增生，血紅素、血比容顯著升高紅血球、血小板增生時製造大量 cytokine → 纖維母細胞增加 → 骨髓纖維化特徵

Essential Thrombocythemia ETPrimary Myelofibrosis PMF項目Chronic Myelogenous Leukemia CMLPolycythemia Vera PV

血小板過度增生紅血球、血小板增生時製造大量 cytokine → 纖維母細胞增加 → 骨髓纖維化特徵骨髓細胞過度增生紅血球過度增生，血紅素、血比容顯著升高

JAK2 V617FJAK2 V617F MPL基因突變t(9;22）, BCR-ABL （ > 90%）JAK2 V617F （95%）

二、慢性骨髓性白血病 (Chronic Myelogenous Leukemia, CML)

1. 病因

90% 以上病人有 Philadelphia chromosome (t(9;22), BCR-ABL)。

BCR-ABL 基因突變導致 tyrosine kinase 活化，促進細胞無限增生。

2. 臨床表現

脾腫大 (Splenomegaly)：左上腹疼痛，飽脹感。

發燒、盜汗、體重減輕：類似慢性感染的症狀。

白血球數目顯著增加：通常超過 100,000/uL，主要是成熟顆粒球。

3. 診斷

血液學檢查：

WBC 增加，多為成熟顆粒球。

Basophil、Eosinophil 亦明顯上升。

基因檢測：

BCR-ABL PCR 或 FISH 可檢測異常基因。

4. 治療

Imatinib (Gleevec)：第一代酪胺酸激酶抑制劑 (TKI)，標準治療。

第二代 TKI：Nilotinib, Dasatinib。

骨髓移植：僅在對 TKI 無反應或急變期 (Blast crisis) 考慮。

其他：Hydroxyurea, IFN-alpha

孕婦要治療只能用interferon，因為所有TKI都是禁忌症。

真性紅血球增多症 (Polycythemia Vera, PV)

1. 病因

JAK2 V617F 基因突變：95% 的病人有此基因異常。

增加骨髓中的紅血球、血小板與白血球生成。

2. 臨床表現

血液黏稠度增加：

頭痛、視力模糊、頭暈。

手足紅腫 (erythromelalgia)。

皮膚癢 (特別是熱水澡後)。

脾腫大：約 75% 患者有脾腫大。

3. 診斷

血液學檢查：

血紅素、血比容顯著升高。

EPO 水平偏低（自體生成，不依賴腎臟分泌）。

骨髓檢查：

增生性活躍，紅血球系統佔比增加。

基因檢測：

JAK2 V617F 突變檢測。

4. 治療

放血 (Phlebotomy)：減少血液黏稠度。

低劑量阿斯匹靈：預防血栓形成。

Hydroxyurea：抑制骨髓過度增生。

JAK2 抑制劑：Ruxolitinib (針對難治型 PV)。

原發性血小板增多症 (Essential Thrombocythemia, ET)

1. 病因

約 50% 有 JAK2 V617F 基因突變。

另外可見 CALR 或 MPL 突變。

2. 臨床表現

血小板顯著上升 (> 450,000/uL)。

血栓：微血管血栓（手指末端痛）、靜脈血栓。

出血傾向：若血小板超過 1,000,000/uL，可能功能異常導致出血。

脾腫大：常見但不如 PV 明顯。

3. 診斷

血液學檢查：

血小板高度升高，白血球與紅血球通常正常。

骨髓檢查：

巨核細胞顯著增生。

基因檢測：

JAK2、CALR、MPL 突變分析。

4. 治療

低劑量阿斯匹靈：預防血栓。

Hydroxyurea：控制血小板生成。

Anagrelide：抑制血小板生成，適用於對 Hydroxyurea 無效者。

原發性骨髓纖維化 (Primary Myelofibrosis, PMF)

1. 病因

約 50% 有 JAK2 V617F 基因突變。

另外可見 CALR 或 MPL 突變。

2. 臨床表現

年紀大的老先生

看起來像肝硬化腹水，很cachexia，肚子又很脹，脾腫大

3. 診斷

血液學檢查：

WBC, platelet數量不定

血液抹片 → tear drop cells

骨髓檢查：

抽吸時為Dry tap, 嚴重纖維化

基因檢測：

JAK2、CALR、MPL 突變分析。

4. 治療

上個世紀只能給營養、輸血、切脾，無法改善存活率

JAK2 抑制劑：Ruxolitinib，可縮小脾臟、改善存活率

造血幹細胞移植可根治，但病人多無法承受過程

診斷後存活期3-5年，MPN中預後最差

CML: 成人；必有費城染色體；特徵為Leukocytosis + Left shift + 低LAP score ↓原發性紅血球過多(Polycythemia vera, PV): 其EPO低，因為JAK突變使紅血球多；容易血栓。治療: 放血直到HCT回復正常；可使用Aspirin。 ↓

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CML: 成人；必有費城染色體；特徵為Leukocytosis + Left shift + 低LAP score

LAP score: 100個白血球被染出深色顆粒的數量。由於只有成熟的顆粒球才會被染色，正常值為50-100；CML的病人偏低；急性細菌感染偏高。

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原發性紅血球過多(Polycythemia vera, PV): 其EPO低，因為JAK突變使紅血球多；容易血栓。治療: 放血直到HCT回復正常；可使用Aspirin。

JAK突變可造成原發性紅血球過多和原發性血小板過多

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漿細胞疾病 (Plasma Cell Disorders)

albumin正常情況>globulin (heavy+light chain) , 若A/G<50 (reverse) 可慮幾種可能

albumin製造太少 ⇒ liver cirrhosis

polyclonal gammopathy ⇒ κ , λ濃度上升且κ/λ ratio正常⇒ 腎臟功能異常、發炎性疾病導致製造過多

monoclonal gammopathy ⇒ κ , λ濃度上升但κ/λ ratio異常 ⇒ 漿細胞疾病

多發性骨髓瘤 (MM)原發性澱粉樣變 (AL)MGUS比較項目Waldenström's (WM)

M-protein > 30 g/LLight chainM-protein < 30 g/L主要分泌蛋白IgM

≥ 10%通常 < 10% (可能與 MM 並存)< 10%骨髓漿細胞比例淋巴漿細胞樣細胞浸潤

典型 CRAB 症狀 (高血鈣、腎衰、貧血、骨病灶)Congo red 染色呈蘋果綠雙折射光無症狀且無器官受損診斷特色高黏滯血症 (Hyperviscosity)、肝脾腫大

溶骨性病灶 (Lytic lesions)、病理性骨折巨舌症、心臟衰竭、腎病症候群無器官受損表現視網膜出血、神經病變，極少骨頭破壞

年紀輕：bortezomib + allograft 老人：烷化劑+Prednisolone+(Thalidomide/lenalidomide/bortezomib) 預後因子：b2-microglobulinDaratumumab-CyBroD器官移植評估觀察與追蹤 (惡化風1% / 年)治療方針血漿置換術、化療、標靶藥物

Multiple Myeloma（多發性骨髓瘤） ↓

血中 monoclonal gammopathy >5g/L，電泳可以看到r區有 M spike (M protein)

(M protein = 整顆免疫球蛋白 = 1 heavy chain+1 light chain)

⇒ immunofixation即可測M protein是誰

⇒ M protein其中的light chain排到尿中變成bence jones protein (UA測不到，過度分泌可由電泳測得)

hyperviscosity造成微小血管阻塞，導致視力模糊，頭痛，若IgM>4, IgG>5, IgA>7 要小心conscious change

Multiple Myeloma（多發性骨髓瘤）診斷標準 {口訣：十塊 + Slim Crab}

【一】主要條件（需有一項）骨髓漿細胞 ≥ 10% 證實的骨髓瘤細胞腫塊（biopsy-proven plasmacytoma）

【二】需搭配的證據（任一項） Biomarker（高風險生物標記，預示即將進展） Sixty percent plasma cells in bone marrow（≥60% 漿細胞） Light chain ratio abnormal（游離輕鏈 κ/λ 比值 >100 或 <0.01） MRI 顯示 ≥ 1 處 focal lesions（骨病灶）器官損傷 Calcium ↑（血鈣 >11 mg/dL） Renal failure（腎功能異常，Cr >2 或 CrCl <40 mL/min） Anemia（Hb <10 或低於正常值 2g/dL） Bone lesion（X-ray/MRI/CT 顯示打洞性骨病）

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Multiple Myeloma（多發性骨髓瘤）

Multiple Myeloma（多發性骨髓瘤）診斷標準 {口訣：十塊 + Slim Crab}

【一】主要條件（需有一項）骨髓漿細胞 ≥ 10% 證實的骨髓瘤細胞腫塊（biopsy-proven plasmacytoma）

線索內容臨床意義

骨髓抹片題幹已說明是骨髓抹片可直接評估骨髓中漿細胞比例與形態

漿細胞比例正常骨髓中的漿細胞約 2–3%若到處都是漿細胞，表示異常增生

漿細胞形態可見許多細胞核呈車輪狀的漿細胞Plasma cell 典型形態

異常漿細胞形狀怪異、較大，甚至可見多個細胞核顯示生長速度快，符合 plasma cell dyscrasias

X 光表現頭部、手臂可見許多 lytic lesions骨質被破壞

典型骨病灶頭部多顆、邊界明顯、亮而透明的病灶多發性骨髓瘤典型 punched-out lesion

血球計數嚴重 normocytic anemia，血小板稍低骨髓被腫瘤細胞浸潤，造血功能受抑制

骨病灶影像X 光首選；可考慮 CT、PET/CT、MRI；不用 bone scan

重點主題

Multiple myeloma = plasma cell dyscrasia，漿細胞異常增生疾病本質

異常抗體大量產生，但功能低下 → 免疫力差、易感染感染風險

有莢膜細菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、腦膜炎雙球菌；也可見寄生蟲、病毒常見感染

骨痛、高血鈣、貧血、腎功能異常、感染典型表現

Biomarkers

骨髓切片中的 Plasma cell percentage ≥ 60%S：Sixty percent

血漿中增加的 Free light chain / 未增加的 Free light chain ≥ 100Li：Light chain ratio

MRI 看到 ≥ 1 個 Focal lesionM：MRI lesion

End-organ damage

血鈣高於 11 mg/dL（或高於正常值上限 1 mg/dL 以上）C：Hypercalcemia

Creatinine clearance < 40 mL/min 或 Serum creatinine > 2 mg/dLR：Renal

Hb 低於 10 g/dL（或低於正常值下限 2 g/dL 以上）A：Anemia

骨骼 X 光、CT 或 PET-CT 看到一個或以上的 Osteolytic lesionsB：Bone lesion

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脾臟腫大（Splenomegaly）

鑑別診斷五大類

Reticuloendothelial hyperplasia

Hemolytic anemia

sickle cell disease

Thalassemia major

Neoplasm

MPN (CML, PMF, ET, PV)

Leukemia

Lymphoma

Myeloma

Amyloid

Congestion

CHF

Cirrhosis

Portal vein thrombosis

Immune/ Infection

HIV

EBV

Mycobacterium avium complex

Sarcoidosis

Infiltration

Lysosomal storage disorders: Gaucher’s , Niemann-Pick

Glycogen storage syndrome

Histiocytosis X

Splenic cyst