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肝膽內科
3-2-1 肝膽內科
onion skin 1.慢性SLE 2.慢性排斥 3.慢性輻射 4.慢性高血壓 5.慢性腎高血壓 6.PSC 7.Ewing sarcoma 8.溶小體疾病
腸胃肝膽內 / 一般外 快速瀏覽表
鑑別診斷：肝功能異常
鑑別診斷：肝功能異常肝細胞型 hepatocellular pattern
(1) AST 或 ALT > 1000 U/L：膽道阻塞、B 型肝炎急性發作、藥物性肝炎、缺血性肝炎
(2) ALT > AST 或 只有 ALT 異常：病毒性肝炎、脂肪肝其他、罕見肝病
(3) AST > ALT 或 只有 AST 異常 : {口訣：A ShoT} 肝硬化、酒精性肝炎
膽汁鬱積型 cholestatic pattern
鑑別診斷： 黃疸
鑑別診斷： 黃疸黃疸 + 肝功能異常
黃疸 + 肝功能正常
肝功能正常 + Conjugation異常(UGT1A1缺少) → Indirect bilirubin 高 {口訣：U-CG}
(1) Crigler-Najjar syn.
(2) Gilbert’s syn.
肝功能正常 + Excretion有問題 → direct bilirubin 高（Conjugated ） {口訣：D-Dr}
(1) Dubin-Johnson syn.
(2) Rotor’s syn.
鑑別診斷：腹水
鑑別診斷：腹水大量腹水引流: > 5 L 處置{口訣：Salt}
Albumin 補充: 每引流 1 L 腹水，補充 6–8 g 白蛋白 (預防大量腹水引流後有效循環血量下降，避免腎灌流下降與 AKI)
{Limit salt} 限鈉: 每天鈉攝取限制約 1–2 g/day。
{Two diuretics} 利尿劑:Spironolactone : Furosemide = 5 : 2。臨床常換算為 100 mg : 40 mg。
{sodium low → restrict water} 若有低血鈉，需進一步限水。
原因：{口訣：C₂H₄ ＝C₂H₁ + H₃ }
SAAG ≤ 1.1 {口訣：2C + 1H(SAAG ≤ 1.1 )} = Exudate (非門脈高壓型腹水，多為腹膜、胰臟、膽汁、腎病相關)
Cancer 腹膜癌 Peritoneal carcinomatosis / 胰臟癌
Chronic inflammation: (1) 結核性腹膜炎 TB
(2) 胰臟疾病 Pancreatitis
Hypoalbuminemia (Nephrotic syndrome)
SAAG > 1.1 {口訣：3H(SAAG > 1.1) = 1H(AFTP < 2.5 g/dL)+ 2H(AFTP ≧ 2.5 g/dL) }= Transudate ( 門脈高壓型腹水 )
AFTP < 2.5 g/dL：liver sinusoid異常
Hepatic
(A) Presinusoidal：門靜脈栓塞、sarcoid
(B) Sinusoidal：肝硬化（最常見 80%）、酒精肝炎、肝癌
SBP：Culture(+)、PMN count > 250
AFTP ≧ 2.5 g/dL：liver sinusoid正常 ( = 心臟性腹水)
(A) Postsinusoidal：
(1) Heart 右心衰竭
(2) Hepatic vein obstruction (a) Budd-Chiari syndrome(塞住IVC 或 肝靜脈) {口訣：body clean = 乾淨 肝靜脈}
(b) IVC obstruction
Hepatic cyst:Complex cyst {口訣：TIES}
或不符合 simple cyst 三大特徵：
(1) 壁厚(Thick wall)且不規則(Irregular margin): Hydatid cyst、cystadenocarcinoma
(2) 壁薄但內部有回音（Echo inside） : 內部有回音： 出血、感染、cystadenoma
(3) 邊緣不規則內有實體成分 solid material: 膿瘍、hematoma、necrotic metastasis、hemangioma
肝炎(1) 病毒性肝炎
(2) 藥物性肝炎 Drug-induced hepatitis 藥物性肝炎 {口訣：Apple}
Acetaminophen
Phenytoin
Propylthiouracil, PTU
Lovastatin
Ethanol
(3) 自體免疫性肝炎
Type 1 AIH {口訣：Classic Hard}
好發族群： 最常見（Common），年輕白人女性較典型
全年齡層（Lifelong age）
(雙峰分佈：10-20歲 與 45-70歲)
代表抗體 : 特異性抗體:
ANA (抗核抗體)
ASMA(anti-smooth muscle Ab) (抗平滑肌抗體)
Anti-SLA/LP(anti-soluble liver antigen) (抗可溶性肝抗原)
IgG 濃度: 顯著升高(IgG increased)
臨床病程: 相對溫和（Calm course）
治療反應: 對類固醇反應極佳（Steroid sensitive）
合併症: 橋本氏甲狀腺炎（Hashimoto thyroiditis）
類風濕性關節炎（Rheumatoid arthritis）
葛瑞夫茲氏病（Graves disease）= Diffuse toxic goiter
Type 2 AIH {口訣：Child DVT}
代表抗體: 特異性抗體:
Anti-LKM1(Anti-liver/kidney microsome 1) (抗肝腎微粒體抗體)
Anti-LC1 (anti-liver cytosol type 1)(抗肝細胞質抗體)
(通常 ANA/ASMA 為陰性)
臨床病程: 進展較快，常以急性肝衰竭表現（Immediate progression）
治療反應: 反應尚可，但停藥後復發率極高（High relapse）
合併症: 第一型糖尿病(DM1)
白斑 (Vitiligo)
自體免疫甲狀腺炎(Autoimmune thyroiditis)
整理：PBC vs PSC
原發性膽道性膽管炎 (Primary Biliary Cholangitis,PBC)
原發性硬化性膽管炎 (Primary Sclerosing Cholangitis,PSC){口訣：Sclerosis man}
位置: 大膽管(Large bile ducts) : Intrahepatic + extrahepatic biliary tree 肝內 + 肝外大膽管
主要症狀: Recurrent 膽管炎發作 (Charcot triad:發燒、RUQ pain、黃疸)
相關疾病 : 發炎性腸道疾病 (IBD)（Intrahepatic + intestinal disease）( PSC 有 70%合併 UC, UC 只有2％合併PSC)
癌症風險: 膽管癌 (Cholangiocarcinoma, CCA)、膽囊癌、大腸癌 (因合併 UC)
特異性抗體： p-ANCA (約 60-80% 陽性)
免疫球蛋白: IgG, IgM 可能升高 (非特異性) 需 Exclude IgG4-related cholangitis
影像學特徵 : MRCP,ERCP: 串珠狀 (Beaded appearance) {PSC是用影像學來看}
肝切片特徵 : Onion-skin fibrosis
首選治療: 無特效藥 → Surgery/ Stent 內視鏡擴張 (ERCP) 治療狹窄
(4) 代謝性 / 遺傳性肝病:
Wilson disease {口訣：Copper}
(1) Cirrhosis肝硬化 Wilson disease 可造成慢性肝炎、肝硬化，甚至猛爆性肝衰竭
(2) Ocular Kayser-Fleischer rings眼部 Kayser-Fleischer ring銅沉積在角膜 Descemet membrane，裂隙燈可見
(3) Psychiatric symptoms精神症狀人格改變、憂鬱、情緒不穩、精神病樣表現
(4) Parkinson-like tremors類 Parkinson 顫抖Tremor、rigidity、dystonia、構音困難、動作遲緩
(5) Elevated urinary copper尿銅上升24 小時尿銅增加，是重要診斷線索
(6) Renal dysfunction腎功能異常可有 Fanconi-like syndrome、腎小管功能異常、血尿或結石等
肝硬化Child-Pugh’s Score: {口訣：ABCDE 23456 7、10}
Alb(4×0.7-5×0.7) + Bil (2-3) + asCites + Delayed PT (4-6秒) + Encephalopathy.
Encephalopathy: {口訣：4個P 結尾的}
1:Attention drop / 2 (嗜睡；flap tremor)/ 3 (Stupor=可喚醒的昏睡)/ 4(Deep coma)
MELD score: {口訣：BCI = 超大(Big)可麗餅}
Bilirubin、Creatinine、INR
常見肝臟失代償(decompensation)併發症 {口訣：AEIOU}
腹水（Ascites）
肝性腦病變（HE, hepatic encephalopathy）
（Infection） 自發性細菌性腹膜炎（SBP）
(Outflow hydrothorax) 肝源性胸水（Hepatic hydrothorax）
胃食道靜脈曲張出血（Gastroesophageal varices with UGIB）
胃食道靜脈曲張出血（Gastroesophageal varices with UGIB）處置{口訣：AVSB}
血管收縮藥(Vasoactive drugs)：Terlipressin、Octreotide
作用機轉：收縮 splanchnic vessels → portal inflow ↓ → variceal pressure ↓
抗生素預防(Antibiotics)：肝硬化合併食道靜脈瘤急性出血，可靜脈給予 ceftriaxone 7 天
抗生素目的： 預防再出血、降低出血後感染發生率
急性出血內視鏡(Scopy early)： 12–24 小時內儘快治療性內視鏡
Nonselective β blocker：出血停止後使用，不是在 active bleeding 時
機轉：β1 block：心輸出量 ↓；β2 block：腸道循環血管收縮 → portal pressure ↓
門靜脈高壓
門靜脈高壓
• 定義：肝門靜脈壓 > 11 mmHg（絕對壓力） {口訣：7-11正常肝門壓力}正常肝門壓力約 7–11 mmHg
肝靜脈壓力梯度 hepatic venous pressure gradient
Portal hypertension 正常 HVPG 1–5 mmHg
門靜脈高壓: HVPG ≥ 6 mmHg
症狀：{口訣：ABCDE}
Ascites（腹水）
Bleeding（出血）
Caput medusae
Diminished liver function
Enlarged spleen
類型
(A) Prehepatic 肝前型
(B) Intrahepatic
(1) Presinusoidal肝內竇前型{口訣：Spics}
Schistosomiasis 血吸蟲病
PBC 早期
Idiopathic
Congenital hepatic fibrosis
Sarcoidosis 肉芽腫病
(2) Sinusoidal肝內竇型{口訣：Scar}
Cirrhosis 最常見
Alcoholic hepatitis
(3) Postsinusoidal肝內竇後型
(C) Posthepatic 肝後型
肝腎症候群
肝腎症候群診斷必要條件: {口訣：ascites}
(1) Albumin 擴容後未改善: 停利尿劑後，給 IV albumin 1 g/kg/day × 2 天，腎功能仍無持續改善 (用來排除單純 prerenal azotemia)
(2) 無休克(Shock absent): 若有 shock，需考慮 ATN / ischemic AKI
(3) 無腎毒性藥物(Contrast / nephrotoxin absent):排除 如 NSAID、aminoglycoside、顯影劑
(4) 無明顯血尿(Tiny hematuria) : 通常 < 50 RBC / HPF
(5) 無明顯蛋白尿(Excess protein absent): 通常 < 500 mg/day
(6) 腎超 正常 (Sonography normal): 排除結構性腎病(Intrinsic renal disease absent)
移除誘因 停 NSAIDs / 利尿劑 / 抗生素 Discontinue Diuretics 、Dilators
藥物治療{口訣：MON TTT}
Midodrine + Octreotide
Midodrine：α1 agonist
Octreotide：somatostatin receptor type 2
PO + SC；MAP ↑；不需 IV、成本低，但效果有限
副作用: Urinary retention、bradycardia、血糖變化 (常用於非 ICU 或資源有限情境)
Norepinephrine： α1 agonist IV；MAP ↑、心肌收縮力 ↑
優點：有實證療效、可 titrate （ICU 中常用）
副作用 / 缺點： Tachyarrhythmia、restlessness；需 ICU （需血壓與心律監測）
Terlipressin: V1a agonist IV；MAP ↑；有實證療效
優點: 不一定需 ICU、V1a over V2 選擇性、可分次 IV (常被視為較有證據的選項)
副作用 / 缺點: 腹痛、缺血、呼吸衰竭；費用高，使用時需注意呼吸狀態與缺血風險
Vasopressin：V1a agonist IV；MAP ↑；可能有效
副作用 / 缺點：Bradyarrhythmia、hyponatremia、ischemia；需 ICU 需要嚴密監測
TIPS: 部分病人可考慮 需評估肝功能與禁忌
Liver transplant: 根本治療 可考慮肝腎同步移植
急性胰臟炎
急性胰臟炎
Cullen sign : {口訣：Center} 肚臍周圍瘀青 →出血性胰臟炎
Grey Turner sign ： {口訣：Side} 側腹部瘀青. →出血性胰臟炎
Acute pancreatitis 病因 {口訣：Get smashed}
Gallstones 膽結石
EtOH 酒精
Trauma 外傷
Steroid 類固醇
Mumps 腮腺炎病毒
Autoimmune 自體免疫性胰臟炎
Scorpion sting 蠍子螫傷
Hyperlipidemia 高三酸甘油脂 / 高血脂
Hypercalcemia. 高血鈣
ERCP ERCP 後胰臟炎
Drugs 藥物
Lipase↑ 敏感度(Leading test) > Amylase↑敏感度
預後:
Bedside index severity of acute pancreatitis(BISAP): {口訣：BISAP}
a. BUN > 25 mg/dL (8.9 mmol/L) ㆍ
b. Impaired mental status : 意識改變或 GCS <15
c. SIRS表現
d. Age > 60歲
e. Pleural effusion 肋膜積水。
Ranson criteria > 3項
住院先檢查 {口訣：ASS是否乳白}
{代償} Age > 55
{Insulin} Sugar > 200
{肝} AST > 250
{缺氧} LDH > 350
{發炎} WBC > 16,000/mm³
最初48小時内 {口訣：快上BBS告訴CHO 4 5 6 8 10 60 }
{缺氧} Base deficit > 4
{腎} BUN↑ > 5
{出血} Sequestration > 6L
{反應} Ca < 8 mg/dL
{出血} Hct↓ > 10%
{呼吸} PaO₂ < 60 mmHg
急性胰臟炎的重症危險因子 / poor prognostic factors {口訣：CA(卡慘） Oh NO}
CRP > 15 mg/dL
Age > 70
obesity (BMI > 29)
hemoconcentration (Hct (Hct>44%)
pancreatic necrosis
organ failure(低血壓、低血氧、寡尿等)
急性胰臟炎處置{口訣：Pancreas} (前三個是必須 後四個看情況）
積極輸液 Perfusion (fluid resuscitation) 第一個24小時 要 積極輸液( 最重要) 20 ml /kg IVB→ 3ml/kg/hr
輸液: Lactate ringer(LR) > normal saline (NS) (LR可降低SIRS的機率)
止痛 Analgesia 靜脈注射鴉片類藥物 需 監測呼吸、腎功能
營養 Nutrition (early enteral) 建議早期經腸營養
輕微胰臟炎: 沒有嘔吐或腸麻痺就可以開始進食。 低油低渣飲食和流質飲食一樣安全,且可減少住院天數
嚴重胰臟炎: 建議早期(48-72小時)經腸營養,且感染風險較低,比TPN好。
降TG （Control TG) 胰島素(可活化脂蛋白解脂酶)、纖維酸衍生物(fibrates) ± 分離術(apheresis)(離心後直接撈掉血漿上面那層油)
取石 Endoscopy (if needed) 若為 膽結石胰臟炎(Gallstone pancreatitis) ,且 合併 膽管炎/ 敗血性休克/ T.bili>5, 建議 24小時內緊急 ERCP 取石
抗生素 Antibiotics (only if indicated) 若無感染症狀, 不需使用預防性抗生素
Surgery (if required) 較輕微者, 建議早期進行膽囊切除術, 降低再復發率 （ for 膽石性胰臟炎）
太嚴重進展到 壞死性胰臟炎者, 建議等發炎及積液(fluid collection) 緩解後 再進手術
慢性胰臟炎
慢性胰臟炎常見慢性胰臟炎(chronic pancreatitis)併發症 {口訣：Pancreas}
胰臟偽囊腫 （10% ） (pancreatic pseudocyst)
假性動脈瘤形成 (Pseudoaneurysm)
膽道及腸道阻塞 （5-10%） {記憶：Narrow → obstruction} (Biliary /duodenal obstruction)
癌症風險 (Cancer)
胰源性糖尿病 （30-50%） (= type 3c DM)
胰源性腹水及肋膜積液 (Pancreatic ascites /pleural effusion)
脾靜脈栓塞 （12%） (Splenic vein thrombosis)
解剖
位置區域功能特色氧氣最先受影響
靠近 portal triadZone 1葡萄糖新生、β-氧化、膽汁生成最高代謝前毒素、病毒性肝炎
中間過渡區Zone 2混合功能中等
靠近 中央靜脈Zone 3CYP450、藥物代謝最低缺血、代謝後毒素、缺血、酒精性肝炎
鑑別診斷
肝功能異常
鑑別診斷：肝功能異常 ↓黃疸
鑑別診斷： 黃疸 ↓腹水
腹水 → (1) 腹膜炎 ↓大量腹水引流 ↓肝疾病
解剖 ↓Hepatic cyst: ↓
肝炎
(1) 依 「病程」分類
定義類型
< 6 months急性肝炎
> 6 months慢性肝炎
急性肝衰竭fulminant hepatitis
猛爆性肝炎: 病毒性肝炎、藥物；熬夜不會造成猛爆性肝炎。
(2) 依 「病理組織」分類
特徵型態
ALT/AST ↑hepatocellular
ALP / bilirubin ↑cholestatic
兩者都有mixed
(3) 依 「原因」分類
脂肪肝是可逆的；但是酒精性肝炎則不可逆。
病毒性肝炎 病毒整理 ↓A型肝炎 → anti-HAV IgM(+): 急性感染 → anti-HAV IgG(+): 過去感染
A型肝炎 ↓B型肝炎 → 感染與否 ：HBsAg →區分急慢 Anti-HBc IgM →疫苗 or 潛伏: Anti-HBs + Anti-HBc lgG →Phase 1-4 (活動期）：測HBeAg、DNA、ALT
B型肝炎: 唯一的肝炎DNA病毒；台灣主要仰賴垂直傳染。 ↓C型肝炎 → anti-HCV(+) ：慢性 C型肝炎感染
C型肝炎: 主要血液>>體液傳染 ↓酒精性肝炎 (參考酒精性脂肪肝疾病 ALD)
酒精性肝炎: ALT<500
藥物性肝炎 ↓缺血性肝炎
代謝性 / 遺傳性肝病
Wilson disease ↓Hemochromatosis ↓自體免疫性肝炎
自體免疫性肝炎 ↓整理：PBC vs PSC ↓PBC原發性膽汁性膽管炎 (primary biliary cholangitis, PBC): ↓PSC原發性硬化性膽管炎 (primary sclerosing cholangitis) ↓↓
整理：酒精性脂肪肝疾病ALD vs 非酒精性脂肪肝MASLD ↓酒精性脂肪肝疾病 ALD ↓非酒精性脂肪肝 NAFLD = MASLD ↓肝硬化 ↓（乳房外科）男性女乳症 ↓（參考腹水分析）腹水（Ascites） ↓（肝膽內科）肝性腦病變（HE, hepatic encephalopathy） ↓（參考腹水分析）自發性細菌性腹膜炎（SBP） ↓(Outflow hydrothorax) 肝源性胸水（Hepatic hydrothorax） ↓胃食道靜脈曲張出血（Gastroesophageal varices with UGIB） ↓門靜脈高壓 ↓肝腎症候群 ↓整理：器官彼此影響疾病 ↓（一般外）肝癌 ↓膽疾病
胰疾病
急性胰臟炎 ↓慢性胰臟炎 ↓(一般外科）胰臟癌 ↓
子頁 2
鑑別診斷：肝功能異常
肝功能異常鑑別診斷
合成功能異常肝細胞型
Hepatocellular pattern混合型
Mixed pattern項目膽汁鬱積型
Cholestatic pattern
PT / INR 延長、albumin 下降、bilirubin 上升AST / ALT 明顯升高，ALP 較不高AST / ALT、ALP / GGT 都升高判斷方式ALP / GGT 明顯升高
AST / ALT 較不高
肝硬化
急性肝衰竭
嚴重肝炎脂肪肝
病毒性肝炎
藥物性肝炎
酒精性肝炎
自體免疫肝炎
缺血性肝炎藥物性肝損傷
病毒性肝炎合併膽汁鬱積
膽道疾病合併肝炎常見原因膽結石
膽管阻塞
膽管炎
PBC
PSC
膽管癌
胰頭癌
肝細胞型 hepatocellular pattern
AST 或 ALT > 1000 U/LAST > ALT 或
只有 AST 異常ALT > AST 或
只有 ALT 異常項目
嚴重肝細胞損傷‼️AST / ALT 常 > 2
AST 通常 < 200 U/L
{口訣：A ShoT}ALT 通常 < 200 U/L判讀重點
膽道阻塞
B 型肝炎急性發作
藥物性肝炎
缺血性肝炎肝硬化
酒精性肝炎病毒性肝炎
脂肪肝其他
罕見肝病代表疾病
ALT/LDH < 1.5(缺血性肝損傷)ALT/LDH > 1.5 (藥物性 / 感染性肝炎)
低血壓
休克嚴重
中暑
Budd-Chiari syn.（肝靜脈阻塞）(1) 藥物：acetaminophen、INH、Amiodarone、Nitrofurantoin
(2) 感染：急性 A–E 型肝炎、EBV、CMV
膽汁鬱積型 cholestatic pattern
→做肚子超音波(看有沒有stone, tumor或obstruction)，Abdominal CT， ERCP(診斷兼具治療功能)/MRCP
Echo :
biliary dilatation (+)Echo :
biliary dilatation (-)
膽道阻塞（extrahepatic）
CBD stone（總膽管結石）Cholangiocarcinoma
Pancreatic cancer肝細胞功能異常（intrahepatic） Sepsis
Post-op
PBC藥物（sex hormone、erythromycin）
急遽上升（＞1000）
ALT/LDH ＜1.5
缺血
低血壓、休克/嚴重Heat stroke （通常＞50x） Budd-Chiari （hepatic vein阻塞）
ALT/LDH＞1.5
藥物/感染
藥物：
acetaminophen INH Amiodarone Nitrofurantoin
感染：急性A-E肝炎、 EBV 、 CMV。
（＜15x）:
NAFLD（MAFLD） 酒精 感染：A-C 肝 、 tick-borne 、EBV 、 CMV、COVID-19。 其他肝硬化:血鐵沉積、 Wilson disease α l-antitrypsin缺乏 甲狀腺高/低皆會
肝指數概論
肝指數概論
AST = GOT
儲存量(多→少)：肝、 心、骨骼肌、腎、腦、肺臟、白血球、紅血球
肝臟儲存：80%@粒線體，20%@細胞質
ALT = GPT (Glutamic Pyruvic = 丙酮酸 Transaminase)
100%儲存於肝細胞的細胞質中。
當僅有肝功能受損時，ALT>AST。
DD: 病毒性肝炎、脂肪肝
Urobilirubin是conjugate/direct-type的，所以indirect hyperbilirubemia不會有茶色尿。
當AST > ALT: 代表肝細胞「嚴重破壞」，主要儲存的AST也受到破壞
急性：猛爆性肝炎、循環問題(AMI，congestive liver, AKI......)
慢性：喝酒、肝硬化
喝酒：
AST:ALT=2:1→suggestive；
AST:ALT=3:1→highly suggestive
肝指數(Isolated hyperbilirubinemia)
Indirect type. (direct<15%)
Gilbert syndrome: 單純膽紅色上升之年輕人+小黃疸+無不適。長時間的飢餓與運動就會使膽紅素升高，所以常隔夜空腹抽血時就發現不對。
Direct type. (direct>15%): Dubin-Johnson syndrome (肝細胞的lysosome會堆積黑色素), Rotor syndrome。口訣: DDR。
肝指數(Hyperbilirubinemia + liver tests elevated)
Hepatocellular pattern. (ALT和AST >> ALK-P)
Viral.
anti-HAV IgM (急性肝炎)
HCV-RNA
Anti-HCV: 可能是現在或是過去的HCV感染。
anti-HEV IgM (急性肝炎)
CMV DNA, EBV capsid antigen, HSV
Alcohol: 女每天兩杯台啤或男每天三杯台啤
Drug
Predictable, dose-dependent (e.g., acetaminophen)
Unpredictable, idiosyncratic (e.g., isoniazid)
Environment
Vinyl chloride. 氯乙烯極易燃燒。它是人造物質，是用來製造各式各樣的塑料製品，包括輸送管、電線、電纜塗層、及包裝材料。 氯乙烯可溶於水
Autoimmune: ANA, SMA, SPEP
Wilson disease: Ceruloplasmin
Cholestatic patten. (ALT和AST <<ALK-P)
腹部超音波看有沒有膽道dilatation
Dilated duct = extrahepatic cholestasis
CT/MRCP/ERCP
Non-dilated duct = Intrahepatic cholestasis
Primary biliary cholangitis
40~60歲的中年婦女
AMA -> Liver biopsy
Primary sclerosing cholangitis
Congestive hepatopathy and ischemic hepatitis
Cholestasis of pregnancy
Total parenteral nutrition
Nonhepatobiliary sepsis
Benign postoperative cholestasis
Hepatitis serologies HAV, CMV, EBV
Drugs
子頁 3
鑑別診斷： 黃疸
肝臟疾病
Non-obstructive conjugated hyperbilirubinemia正常膽管阻塞
Obstructive conjugated hyperbilirubinemiaConjugation 異常UGT1A1 缺少 / 功能下降項目溶血性貧血
Unconjugated hyperbilirubinemia
+++0.2–1.0 mg/dL−正常或 ↓Urine urobilinogen++
+−+−Urine bilirubin−
✓Direct type−✓Direct type✓Indirect type黃疸✓Indirect type
✓−✓正常尿液茶色尿X (紅棕色尿）
X−✓X灰白便X
黃疸 + 肝功能判斷
黃疸 + 肝功能正常
製造過多 or conjugation↓ or excretion↓ → 看 T-bilirubin 、D-bilirubin 、尿液顏色
{口訣：U-GC , D-DR}
肝功能正常
+
Excretion有問題
→ direct bilirubin 高（Conjugated ）肝功能正常
+
Conjugation異常
(UGT1A1缺少)
→ Indirect bilirubin 高 （Unconjugated ）
Conjugated
(Direct 為主）Unconjugated
(indirect 為主）Unconjugated
(indirect 為主）
Bilirubinuria
(褐黃色尿）Hemoglobulinuria
(紅棕色尿）Indirect bil.
(正常尿液）
{cf:
(1) Dubin-Johnson syn.
（黑肝，ABCC2 gene mutation (MRP2 protein)) (D=direct 高)
(2) Rotor’s syn.Hemolysis 溶血(1) Gilbert’s syn.
青少年/成年， 症狀輕微，對phenobarbital 反應佳；可能在青春期會有反覆發作的高膽紅素血症；肝臟切片可見lipofucin pigment
(2) Crigler-Najjar syn.
新生兒，嚴重度 type I>ll ，type I有核黃疸，且完全無UGT1A1（尿液顏色最正常)，需要肝移植
特徵Crigler-Najjar type IGilbert syndromeCrigler-Najjar type II
總膽紅素18–45 mg/dL
，通常 >20 mg/dL無禁食或溶血時
通常 ≤4 mg/dL6–25 mg/dL
，通常 ≤20 mg/dL
肝功能正常正常正常
對 phenobarbital 的反應無效膽紅素可降至正常膽紅素下降超過 25%
發病年齡新生兒青少年或成年典型為新生兒
核黃疸常見無罕見
肝臟組織學正常通常正常，部分脂褐素 lipofuscin 沉積增加正常
膽汁顏色蒼白或無色正常深色有顏色
膽紅素分率>90% 為非結合型主要為雙結合型，
但單結合型上升
，平均約 23%結合型為主
約 57% 為單結合型
UDP-glucuronosyltransferase 活性通常完全缺乏
，少數僅有微量減少
，約正常的 10–33%明顯減少
，約正常的 0–10%
遺傳方式隱性啟動子突變多為隱性；missense mutations 多為顯性隱性為主
黃疸 + 肝功能異常
suspected 膽汁滯留(cholesasis) → 腹超 biliary dilatation 、γ-GT / ALP
Biliary dilatation (+)項目Biliary dilatation (-)
膽道阻塞
(在膽道外流路徑)代表意義肝細胞排泄功能障礙
(在肝內排泄 / 膽汁形成或小膽管層級，
通常看不到明顯膽管擴張)
Extrahepatic cholestasis
肝外膽汁鬱積分類Intrahepatic cholestasis
肝內膽汁鬱積
hepatocellular dysfunction
肝細胞功能障礙
(1) CBD stone / choledocholithiasis 總膽管結石
(2) Mirizzi’s syndrome: {口訣：迷路石}膽囊頸部或 cystic duct 結石 從外側壓迫 CBD 上段
{Charcot triad :發燒、黃疸、右上腹痛}
(3) Cholangiocarcinoma膽管癌
(4) Pancreatic cancer胰臟癌，尤其胰頭癌常見原因(1) Sepsis敗血症
(當敗血症等狀況使肝臟負荷量過大時，因為excretion功能最耗能，所以就會最先出現問題)
(2) Post-op術後狀態
(3) PBC原發性膽汁性膽管炎
(4) 藥物：sex hormone、erythromycin
(2)重要理學檢査： a.急性膽囊炎：Murphy's sign :吸氣到一半因發炎的膽囊刺激到橫膈膜而停止呼吸。 b.惡性腫瘤的特徵： (a) Courvoisier's sign= enlarged, non-tender gallbladder together w ith j aundice (b) Sonography: Enlarged gallbladder, non-thickened wall
黃疸鑑別診斷
成人黃疸的鑑別診斷
(1) 依照 bilirubin 代謝路徑
肝中性肝前性肝後性
Indirect → direct conjugation → excretion過程異常紅血球被破壞膽管阻塞 (with bile duct dilation)機制
Hemoglobin 變成 indirect bilirubin（正常色）Conjugation 後成爲 direct bilirubin（褐黃色）來不及變成blilirubin，會有Hemoglobinuria (紅棕色尿）Conjugated bil. 為主→褐黃色尿
膽管阻塞 → 灰白便尿液顏色
Indirect or direct hyperbilirubinemia
可能合併肝功能異常1. Indirect bilirubin ↑
2. Haptoglobin↓
3. LDH ↑
4. Reticulocyte count (RI>2%)Direct hyperbilirubinemia
合併肝功能異常(cholestasis)Data表現
• 合併肝功能異常（肝內膽汁滯留）
• Conjugation異常
• Excretion有問題• 溶血
• G6PD deficiency• 膽道結石
• 胰臟癌
• 膽管癌相關疾病
indirect bil. 因為不溶於水，因此尿液顏色為正常
(2) 直接 vs 間接膽紅素
Direct bilirubinemia = Conjugated bilirubin 阻塞 (肝後）（最常考） + 肝炎 or 感染（肝內）
Charcot’s triad = 黃疸 + 發燒 + 右上腹痛 膽管阻塞，bilirubin無法進入腸道→灰白色便 Bilirubin進入血液後經尿液中排除→尿液顏色變深
膽管 肝
阻塞、感染、自體、腫瘤病毒、酒精、藥物、腫瘤
自體免疫疾病：Primary biliary cirrhosis
好發於40-60歲女性，經常會有全身搔癢的症狀，不過PBC也比較不會肚子痛
Extrahepatic biliary obstruction (肝外膽管阻塞)
(1) 肚子痛(-)：想到膽管、壺腹區(Ampulla Vater)
膽管：膽管癌Cholangiocarcinoma
壺腹癌：胰臟癌、壺腹癌等→會有無痛脹大的膽囊，及Couvosier’s sign
(2) 肚子痛(+)：choledocholithiasis (總膽管結石)
Viral hepatitis病毒性肝炎
A肝(要問疫區旅遊史)、C肝(要問輸血)
不過急性肝炎比較不會肚子痛
Alcoholic hepatitis酒精性肝炎
要問飲酒多少? PE檢查可能會有Hepatomegaly
患者的症狀起起伏伏，喝酒就惡化，不喝就稍微改善
藥物：Acetaminophen toxicity 止痛藥造成肝毒性
特別是在有慢性肝病的人(如肝硬化、慢性肝炎、酒精性肝炎)，即使是平常劑量的acetaminophen也有可能造成acute liver injury
許多藥物都可能合併肝毒性，記得要review一下藥物
肝臟浸潤性病灶：浸潤性的HCC
急性肝衰竭: 或末期肝病變
肝臟功能嚴重破壞，也會有黃疸
Indirect hyperbilirubinemia = Unconjugated bilirubin 溶血（肝前）
常見來自 溶血、 血塊等問題 溶血可能會合併血紅素尿的狀況
先天病史： thalassemia、Crigler Najjar syndrome、gilbert’s syndrome
後天病史：溶血問題 （輸錯血,）
Wilson's disease 造成溶血
Lab data 鑑別
檢驗結果代表疾病
AST 或 ALT > 1000 U/L
{👉 嚴重肝細胞損傷‼️}- 膽道阻塞
- B型肝炎急性發作
- 藥物性肝炎
- 缺血性肝炎
AST > ALT 或
只有 AST 異常
{👉 AST/ALT 常 > 2
👉 AST 通常 < 200 U/L}- 肝硬化
- 酒精性肝炎
ALT > AST 或
只有 ALT 異常
{👉 ALT 通常 < 200 U/L}- 病毒性肝炎
- 脂肪肝
- 其他罕見肝病
ALT/LDH < 1.5
(缺血性肝損傷) ALT/LDH > 1.5
(藥物性 / 感染性肝炎)
低血壓、休克
嚴重中暑
Budd-Chiari syn.（肝靜脈阻塞）(1) 藥物：acetaminophen、INH、Amiodarone、Nitrofurantoin
(2) 感染：急性 A–E 型肝炎、EBV、CMV
Indirect bil. = Total bil. - Direct bil. Direct bil.
ALP ↑+γ-GT - → 骨
ALP ↑ +γ-GT ↑ →cholestatic
肝臟浸潤性病灶：浸潤性的HCC
AFP
肝硬化
Alb(4×0.7-5×0.7)
Bil (2-3)
asCites
Delayed PT (4-6秒) Encephalopathy
(1)
(2) B肝血清學
→ 感染與否 ：HBsAg
→ 區分急慢 Anti-HBc IgM
→疫苗 or 潛伏: Anti-HBs + Anti-HBc lgG
→病毒正在複製: 測HBeAg
→Phase : 測DNA、ALT
(3) C肝血清學
→ 區分急慢
(4)
(5)
Image 鑑別
→做肚子超音波(看有沒有stone, tumor或obstruction)，Abdominal CT， ERCP(診斷兼具治療功能)/MRCP
cholestatic pattern
Echo :
biliary dilatation (+)Echo :
biliary dilatation (-)
膽道阻塞（extrahepatic）
CBD stone（總膽管結石）Cholangiocarcinoma
Pancreatic cancer肝細胞功能異常（intrahepatic） Sepsis
Post-op
PBC藥物（sex hormone、erythromycin）
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腹水 → (1) 腹膜炎
鑑別診斷：腹水分析
Serum ascites albumin gradient (SAAG) = 血清白蛋白 − 腹水白蛋白 原因：{口訣：C₂H₄ ＝C₂H₁ + H₃ }
SAAG > 1.1SAAG ≤ 1.1
Transudate ( 門脈高壓型腹水 )Exudate
(非門脈高壓型腹水，多為腹膜、胰臟、膽汁、腎病相關)意義
{口訣：3H(SAAG > 1.1) = 1H(AFTP < 2.5 g/dL)+ 2H(AFTP ≧ 2.5 g/dL) }
AFTP（Ascitic Fluid Total Protein） < 2.5 g/dL：liver sinusoid異常
Hepatic
(A) Presinusoidal：門靜脈栓塞、sarcoid
(B) Sinusoidal：
(1) SBP：Culture(+)、PMN count > 250
(2) PMN count < 250: 肝硬化（最常見 80%）、酒精肝炎、肝癌
(3) Cytology(+): Massive liver metastases
AFTP（Ascitic Fluid Total Protein） ≧ 2.5 g/dL：liver sinusoid正常 ( = 心臟性腹水)
(A) Postsinusoidal：
(1) Heart 右心衰竭
(2) Hepatic vein obstruction (a) Budd-Chiari syndrome(塞住IVC 或 肝靜脈)
{口訣：body clean = 乾淨 肝靜脈}
(b) IVC obstruction{口訣：2C + 1H(SAAG ≤ 1.1 )}
(AFTP通常 ≧ 2.5–3 g/dL)
Cancer 腹膜癌 Peritoneal carcinomatosis / 胰臟癌
Chronic inflammation: (1) 結核性腹膜炎 TB
(2) 胰臟疾病 Pancreatitis
Hypoalbuminemia (Nephrotic syndrome)
Biliary leak (膽汁洩漏）鑑別診斷
腹膜炎
🔴 次發性腹膜炎（Secondary peritonitis）🟢 自發性細菌性腹膜炎（SBP）項目
腸胃道穿孔 / 腹腔污染肝硬化 + 腹水感染（無穿孔
腸道菌移位（bacterial translocation））病因
✅ 常見（重要鑑別點）❌ 通常沒有腹膜刺激徵
（rebound pain）
明確腹腔內源（perforation）
👉 多菌種（mixed flora）+ 厭氧菌腸道 bacterial translocation
👉 單一菌種
常見菌：
• E. coli
• Klebsiella
• Streptococcus pneumoniae感染來源/ 菌種
≥ 250 / mm³（但臨床更嚴重）≥ 250 / mm³PMN（腹水）
Runyon’s critera
{滲出液} Total protein > 1g/dL
{↓ 明顯} glucose < 50 mg/dL
{↑ 明顯} LDH > serum ULN 或 > 225
廣效抗生素 + 必須 source control（手術）第三代 cephalosporin（ceftriaxone）治療
項目自發性細菌性腹膜炎續發性腹膜炎
常見背景 / 原因肝硬化腸穿孔 / 腹膜透析
菌株特徵單一菌株多菌株
SAAG> 1.1< 1.1
PMN> 250> 250
細胞優勢PMN-predominantPMN-predominant
SAAG > 1.1 = portal HTN-relatedSAAG < 1.1 = non portal HTN-related
PMN < 250 → Cirrhosis
culture (+), PMN > 250 → SBP
cytology (+) → Massive liver metastases
Late Budd–Chiari syndromeAFTP < 2.5 g/dLNephrotic syndrome
Tuberculosis
Biliary leak
Protein-losing enteropathy
CHF（右心衰竭）
Sinusoidal obstruction syndrome
Early Budd–Chiari syndromeAFTP > 2.5 g/dLculture (+), PMN > 250 → Peritonitis（2nd）
cytology (+) → Peritoneal carcinomatosis
amylase > 100 → Pancreatitis
比較light criteria(>1/3)
蛋白質(肋液/血漿比)>0.5
LDH(肋液/血漿比)>0.6
LDH(ULN)>2/3
治療上需使用抗厭氧的抗生素
Budd-Chiari syndrome {口訣：body clean = 乾淨 肝靜脈}
原發性BCS: 因為肝靜脈血栓或靜脈炎導致其出口發生阻塞
次發性BCS: 因為肝靜脈或下腔靜脈受到壓迫( 如：腫瘤 ) 導致其出口發生阻塞
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大量腹水引流
項目大量腹水引流 LVP，Large-volume paracentesis
定義大量腹水引流通常指 > 5 L。
處置
{口訣：Salt}Albumin 補充: 每引流 1 L 腹水，補充 6–8 g 白蛋白 (預防大量腹水引流後有效循環血量下降，避免腎灌流下降與 AKI)
{Limit salt} 限鈉: 每天鈉攝取限制約 1–2 g/day。
{Two diuretics} 利尿劑:Spironolactone : Furosemide = 5 : 2。臨床常換算為 100 mg : 40 mg。
{sodium low → restrict water} 若有低血鈉，需進一步限水。
肝硬化病人避免使用 ACEi / ARB / NSAIDs。
有SBP，spontaneous bacterial peritonitis，應避免單純做 LVP，因為可能增加 AKI 風險。
Refractory ascites 頑固性腹水約 5–10% 病人會持續腹水。
定義: 即使用上最強利尿劑，體重仍不變，或因利尿劑產生併發症而無法繼續使用。
可考慮換肝或做 TIPS 等待肝臟移植。
TIPS 可以顯著改善腹水，增加 CrCl，creatinine clearance。
，但會增加肝性腦病變機率，且對整體存活率沒有明顯幫助。
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解剖
膽酸: 由肝臟合成，在Ileum回收。
Celiac trunk
左胃動脈
脾動脈
總肝動脈
胃十二指腸動脈
右胃動脈
肝動脈(hepatic proper artery)
肝臟超音波
肝門靜脈: 又厚又白的管壁；有時候旁邊可見膽管。
膽管脹大: > 11mm。
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Hepatic cyst:
Simple cyst項目Complex cyst {口訣：TIES}
Anechoic 無回音
Thin capsule 薄囊壁
Posterior enhancement 後方增強
可能有 septum，但通常很薄
通常是意外發現
若不只一顆，要懷疑 polycystic disease超音波特徵或不符合 simple cyst 三大特徵：
(1) 壁厚(Thick wall)且不規則(Irregular margin): Hydatid cyst、cystadenocarcinoma
(2) 壁薄但內部有回音（Echo inside） : 內部有回音：出血、感染、cystadenoma
(3) 邊緣不規則內有實體成分 solid material: 膿瘍、hematoma、necrotic metastasis、hemangioma
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病毒性肝炎 病毒整理
HAVHCVHBVHDVHEV
平均潛伏期2 周 - 6周
( 15 -19天）1個月- 5個月6周 - 6個月Coinfection: 6周-24周
superinfection: 2周-8周2 周 - 6周
核酸型態單股 RNA單股 RNA 雙股 DNA單股 RNA 單股 RNA
傳染途徑糞口血液 血液 血液 糞口
猛爆性肝炎0.1 % 0.1 %0.1 - 1%5-20 % 1 - 2 %
慢性機率X85 % 1-10 %孕婦:10-20%X
疫苗◯X◯預防B肝◯
HCVHAVHDVHEVHBV
8 週2～6 週潛伏期8～12 週2～6 週8～12 週
血體液傳播糞口傳播傳播途徑血體液傳播
經產道傳播糞口傳播血體液傳播
經產道傳播
85% 慢性急性病程共感染急性
附加感染慢性急性多於慢性成人 5% 慢性
嬰兒 90% 慢性
+ssRNA+ssRNA基因-ssRNA+ssRNAdsDNA
無Havrix 兩劑疫苗預防 B 肝有三劑以上、HBIG
血管炎
淋巴癌
扁平苔癬少肝外表現與 HBV 相似貧血
關節炎
胰臟炎
腦膜炎關節炎
MPGN
MGN
PAN（<1%）
抗病毒藥無治療PEG-IFN無抗病毒藥
死亡率低，20～30% 進展肝硬化死亡率極低，罕見肝衰竭預後死亡率高，附加感染肝硬化風險 ↑孕婦死亡率高（10～20%）死亡率低，40% 進展為肝硬化、HCC
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A型肝炎
急性期IgM anti-HAV陽性；沒有所謂"A型肝炎帶原者"。
測IgG無法知道是否現在有A型肝炎；痊癒後可終身免疫。
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B型肝炎: 唯一的肝炎DNA病毒；台灣主要仰賴垂直傳染。
階段內容
Phase 1：免疫耐受期
Immune tolerance / Tolerant phase成年以前，HBV 雖在體內複製，但免疫系統不攻擊 B 肝病毒，與之和平共處。
DNA 超高、ALT 正常、不治療HBeAg (+)、anti-HBe (-)
Phase 2：免疫廓清期
Immune clearance / Active phase約 20 歲左右，免疫系統開始抵抗 HBV，引起肝臟發炎，肝指數上升，可有急性肝炎症狀。DNA 高、ALT 升高、肝損傷 ing＝免疫覺醒此時期是進行抗病毒治療的時機。HBeAg (+)、anti-HBe (-)
SeroconversionHBeAg 轉陰：HBeAg 消失，anti-HBe 出現。約 35–40 歲會產生 e-seroconversion。
Phase 3：殘存期 / 不活動期
Inactive residual phase / Inactive phase代表人體免疫機制已大致控制 HBV 感染狀況。DNA 低 < 2000、ALT 正常、暫時緩解有 1–2% 機率 HBsAg 消失。此時病毒量下降，但仍須追蹤。
Phase 4：再活化期Reactivation phase雖然已血清轉換，HBV 仍可能因病毒突變或病人免疫系統缺失而再活化。大部分為 HBeAg-negative hepatitis。常與 pre-core mutant 有關。DNA 又升、ALT 又升，也是進行抗病毒治療的時機。
B型肝炎疾病自然史
內容階段
成年以前，HBV 雖在體內複製，但免疫系統不會攻擊 B 肝病毒，與之和平共處。
HBeAg (+)、anti-HBe (-) DNA 超高、ALT 正常免疫耐受期
immune tolerance
約 20 歲左右，人體免疫系統開始抵抗 B 肝病毒，引起肝臟組織發炎，患者肝指數上升，並有急性肝炎症狀。
此時期是 進行抗病毒治療 的時機。
HBeAg (+)、anti-HBe (-) DNA 高、ALT 升高、肝損傷 ing＝免疫覺醒免疫廓清期
immune clearance
約 35–40 歲會產生 e-seroconversion：變成 HBeAg (-)、anti-HBe (+)。
代表人體免疫機制已大致控制 HBV 於體內的感染狀況。
有 1–2% 機率 HBsAg 消失。
此時病毒量下降，但仍須追蹤。 DNA 低 < 2000、ALT 正常殘存期 / 不活動期
inactive residual phase
雖然已血清轉換，HBV 仍可能因病毒突變或病人免疫系統缺失而再活化。
此時肝臟組織發炎，大部分為 HBeAg-negative hepatitis，肝指數異常，也是進行抗病毒治療的時機。
常與 pre-core mutant 有關。DNA 又升、ALT 又升再活化期
reactivation phase
跟MGN、關節炎、PAN有關
檢驗
慢性B肝帶原者急性肝炎感染已痊癒注射疫苗慢性B肝帶原者(precore mutant)
+++HBsAg
+anti-HBc IgM
++++anti-HBc IgG
++anti-HBs
++HBeAg
B肝血清學判讀簡易版
→ 感染與否 ：HBsAg , HBsAg(+)→ 感染ing
HBsAg(+): 感染
→區分急慢 Anti-HBc IgM
lgM(+)
急性
lgM(-)
慢性 > 6mo
→測HBeAg
HBsAg(-)
→疫苗 or 潛伏: Anti-HBs + Anti-HBc lgG
Anti-HBs(+)、lgG(+) → 感染過+免疫 Anti-HBs(+)、lgG(-) → 疫苗(只會產生表面抗原) Anti-HBs (-)、IgG(+) → Window 要查lgM Anti-HBs(-)、 lgG(-) → 去驗DNA(+)=Occult
[HBeAgの完整時間軸] 代表意義:病毒正在複製
DNA 超高、ALT正常、不治Phase 1:
(Tolerant)
DNA高、ALT升高!肝損損傷ing
(免疫覺醒)Phase 2:
(Active)
—————seroconversion HBeAg 轉陰—————
Phase 3
(Inactive)DNA 低<2000、ALT正常、暫時緩解
Phase 4HBeAg (-) hepatitis→ DNA、ALT又升pre-core mutant
新生兒感染 = 終身phase 1
成人感染直接痊癒 = fromphase 2
反覆發作 = phase4最棘手
HBeAg (+)
→ALT,升高就要治療
HBeAg (-)
→DNA (1) < 2000 = phase 3 Inactive (2) >20,000 + ALT 升高 = phase 4肝纖維化進行中
治療的標準
ALT上升2倍*2次 + HBV DNA > 2萬 IU/ml
ALT上升 + HBV DNA上升 + 肝臟代償不全者
肝硬化 + 肝臟切片or超音波發現有脾腫大/胃食道靜脈曲張
HBV DNA = HBV viral load via PCR。用來追蹤藥物的治療效果。
HBsAg：急性B肝感染、慢性B肝感染
特色：B肝疫苗使用HBsAg，來讓體內生產Anti-HBs
HBeAg：急性B肝感染
陽性：表示病毒的複製相當活躍，傳染性高
在還無法測定B型肝炎病毒量的時代，B型肝炎病毒e抗原是醫界用來評估病毒濃度以及傳染力的重要指標。
Anti-HBc IgM: 急性B肝感染
特色：核心抗體本身沒有保護的作用。
Anti-HBc IgG：曾經感染過B肝
特色：B肝疫苗使用HBsAg，來讓體內生產Anti-HBs，所以不會有Anti-HBc IgG/IgM
Anti-HBs：曾經B肝感染/曾經打過疫苗，現在有保護力。
特色：B肝疫苗使用HBsAg，來讓體內生產Anti-HBs
化療前查HBsAg 、Anti-HBc
特色 / 重點副作用 / 注意類別給藥方式藥物
一線用藥，抗藥性低可能有 cross resistance
少見
不建議孕婦Nucleoside / nucleotide analogue口服Entecavir
一線用藥，抗藥性低腎功能、骨密度要注意
孕婦首選口服Tenofovir DF / TDF
一線用藥，對腎與骨較友善少見
孕婦可用口服Tenofovir AF / TAF
舊藥，效力較弱腎毒性口服Adefovir
舊藥，抗藥性較高肌病變、周邊神經病變
孕婦可用口服Telbivudine
舊藥可能有 cross resistance
抗藥性高口服Lamivudine
治療期間固定類感冒症狀、憂鬱、骨髓抑制Interferon皮下注射Interferon α-2a
治療期間固定類感冒症狀、憂鬱、骨髓抑制皮下注射Interferon α-2b
每週一次，seroconversion 機率較高禁用於肝代償不足、孕婦皮下注射Peginterferon α-2a
HBV 藥物考點
內容重點
Entecavir、Tenofovir TDF、Tenofovir TAF一線口服藥
Tenofovir、Entecavir 較佳抗藥性低
Lamivudine、Telbivudine 較高抗藥性高
可能有 cross resistanceLamivudine 與 Entecavir
治療期間固定、無抗藥性、較可能 seroconversionInterferon 優點
副作用多Interferon 缺點
肝代償不足、孕婦、嚴重憂鬱、自體免疫疾病等Interferon 禁忌
HBV 抗原抗體判讀表
HBsAgAnti-HBe狀態ALT / 肝指數Anti-HBcHBeAgHBV DNAAnti-HBs
−−疫苗接種後正常−−−+
+± / +急性感染期↑IgM +++−
−±Window period 空窗期↑IgM +±± / +−
−± / +恢復期 / 過去感染正常IgG +−−+
+−慢性 HBV：免疫耐受期正常或輕微 ↑IgG ++很高，常 ≥10⁶−
+−慢性 HBV：免疫清除期 / active phase↑IgG +++，常 ≥20,000−
++慢性 HBV：不活化期 inactive carrier正常IgG +−低或陰性−
++慢性 HBV：再活化期 reactivation↑IgG +−+，常 ≥2,000−
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C型肝炎: 主要血液>>體液傳染
檢查
anti-HCV(+)代表有慢性C行肝炎感染，它不是保護性抗體
輸血/針扎 + 六個月後測無anti-HCV = 無HCV慢性感染；反之則有感染
治療條件(皆有)
Anti-HCV + ALT>正常值
[肝切片F1纖維化]或[HCV RNA+]
用藥
PegIFN + Ribavirin
Ribavirin是一種小分子核甘酸，可抑制多種病毒的複製。會造成溶血性貧血(RBC)
Direct-acting anti-viral agent (DAA)
機轉：干擾HCV複製週期的特定步驟
用法：DAA +/- Ribavirin
肝臟功能不全者，不能使用藥物治療，只能考慮肝臟移植。
併發症: Cryoglobulinemia (C3↓), Porphyria cutanea tarda (緩發性皮膚病變紫質症), MPGN (C3, C4↓), Lymphoma, 血小板下降
緩發性皮膚病變紫質症主因：紫質（porphyrin），亦即血基質(heme)的前驅物，及其衍生物代謝異常，使患者體內的紫質或其前驅物累積過量而致病。
MPGN
HBV: MGN、關節炎、PAN有關
HCV: 冷凝寫蛋白症、MPGN、PCT有關
藥物給藥方式機轉類別主要副作用 / 注意
Interferon α-2aSC 皮下注射多種抗病毒活性蛋白Interferon類似感冒症狀
Interferon α-2bSC 皮下注射多種抗病毒活性蛋白類似感冒症狀
Peginterferon α-2aSC 皮下注射長效型 interferon類似感冒症狀、療程長、副作用多
Peginterferon α-2bSC 皮下注射長效型 interferon類似感冒症狀、療程長、副作用多
RibavirinOral 口服影響病毒 RNA 合成Ribavirin溶血性貧血
Direct-acting antiviral agentsOral 口服直接抑制 HCV 複製相關蛋白DAA現今主要治療
三、DAA 分類整理
藥物作用位置機轉重點DAA 類別
Daclatasvir
Elbasvir
Ledipasvir
Ombitasvir
Velpatasvir
PibrentasvirViral replication / assembly抑制 HCV 複製與組裝NS5A inhibitor
Dasabuvir
SofosbuvirRNA polymerase抑制病毒 RNA polymeraseNS5B inhibitor
Grazoprevir
Paritaprevir
Simeprevir
Glecaprevir
Voxilaprevir
AsunaprevirProtease抑制病毒蛋白酶，阻斷蛋白切割成熟NS3/4A inhibitor
二、舊治療 vs 新治療
治療方式重點
Interferon 單用效果差、副作用大
Ribavirin 單用效果差，常需合併使用
Interferon + Ribavirin過去常用，但療程長、副作用多、治癒率較低
DAA口服、療程短、治癒率高，現在是 HCV 主要治療
四、常見 DAA 複方商品名
複方商品名
Ledipasvir + SofosbuvirHarvoni
SofosbuvirSovaldi
DaclatasvirDaklinza
AsunaprevirSunvepra
Elbasvir + GrazoprevirZepatier
Paritaprevir + Ritonavir + OmbitasvirViekax
DasabuvirExviera
Glecaprevir + PibrentasvirMaviret
Sofosbuvir + VelpatasvirEpclusa
Sofosbuvir + Velpatasvir + VoxilaprevirVosevi
五、目前台灣常用重點
組成考點藥物
Pibrentasvir + Glecaprevir 泛基因型 DAA，常用Maviret
Velpatasvir + Sofosbuvir + 泛基因型 DAA，常用Epclusa
Velpatasvir + Sofosbuvir + Voxilaprevir 常用於部分 DAA 失敗後救援治療Vosevi
六、HCV 抗原抗體與追蹤指標
Anti-HCV狀態HCV RNA
陽性急性感染陽性
可持續陽性，也可能逐漸下降痊癒 / 治療成功後陰性
陽性持續 6 個月以上慢性感染陽性
不適合用來追蹤療效治療追蹤指標HCV RNA
子頁 12
藥物性肝炎
Drug-induced hepatitis 藥物性肝炎 {口訣：Apple}
藥物重點
Acetaminophen過量最典型，可造成急性肝衰竭
Phenytoin抗癲癇藥，可造成肝炎 / hypersensitivity reaction
Propylthiouracil, PTU可造成嚴重肝毒性，甚至肝衰竭
Lovastatin可造成 AST / ALT 上升，臨床嚴重肝炎少見
Ethanol酒精性肝炎、脂肪肝、肝硬化
Acetaminophen引起之肝炎: dose-dependent tocixity；2-5天後開始損傷肝功能
藥物 / 類別主要肝毒性 / 副作用補充重點
Acetaminophen著名肝毒性藥物：AST、ALT 升高上限 4 g/day
Methotrexate肝毒性：AST、ALT 升高腎毒性毒性較強，滴注時常合併 Leucovorin 葉酸救援 與鹼化尿液
Isoniazid, INHAST / ALT 升高抗結核藥之一；常見副作用為周邊神經炎，因此搭配 Pyridoxine, Vit B6；也可能誘發 SLE、肝毒性
Rifampin, RMPAST / ALT 升高黃疸黃疸可來自：1. 膽汁鬱積性黃疸：Direct bilirubin、ALK-P 高2. 溶血性貧血造成黃疸：Indirect bilirubin 高可造成 isolated unconjugated hyperbilirubinemia 的藥物：Rifampin、Probenecid
Pyrazinamide, PZAAST / ALT 升高抗結核藥中肝毒性重要藥物之一
Methyltestosterone肝毒性，可有肝細胞傷害更常以膽汁鬱積 / 黃疸表現
子頁 13
Wilson disease
Wilson disease = Hepatolenticular degeneration
Wilson disease
{口訣：Copper}(1) Cirrhosis肝硬化 Wilson disease 可造成慢性肝炎、肝硬化，甚至猛爆性肝衰竭
(2) Ocular Kayser-Fleischer rings眼部 Kayser-Fleischer ring銅沉積在角膜 Descemet membrane，裂隙燈可見
(3) Psychiatric symptoms精神症狀人格改變、憂鬱、情緒不穩、精神病樣表現
(4) Parkinson-like tremors類 Parkinson 顫抖Tremor、rigidity、dystonia、構音困難、動作遲緩
(5) Elevated urinary copper尿銅上升24 小時尿銅增加，是重要診斷線索
(6) Renal dysfunction腎功能異常可有 Fanconi-like syndrome、腎小管功能異常、血尿或結石等
項目內容
背景肝細胞銅運輸缺陷，導致銅在肝臟及其他組織，包括腦部累積。長期累積會造成肝臟與神經系統損害及臨床表現。
病理機轉ATP7B 基因缺陷 → 銅運輸異常 → 無法將銅分泌至膽汁或結合至 ceruloplasmin → 體內銅累積於肝臟、腦、角膜等。
過量銅引起肝細胞損傷 → 銅釋放至血液 → free serum copper，也就是未與 ceruloplasmin 結合的銅上升 → 在腦及其他組織沉積造成毒性。
肝外表現(1) Ocular Kayser-Fleischer rings 神經精神型約 99% 可見，純肝病型 <50%。
(2) Psychiatric symptoms 個性改變、易怒、認知下降。
(3) Parkinson-like tremors類 Parkinson 顫抖Tremor、rigidity、dystonia、構音困難、動作遲緩
(4) Elevated urinary copper尿銅上升24 小時尿銅增加，是重要診斷線索
(5) Renal dysfunction腎功能異常可有 Fanconi-like syndrome、腎小管功能異常、血尿或結石等
Coombs 陰性溶血性貧血。
腎臟病變。
診斷檢查24 小時尿銅 ↑。
血清 ceruloplasmin 降低，敏感度約 90%。
ATP7B 基因檢測。
病理發現：肝切片銅含量 hepatic Cu content ↑；免疫組織染色檢測 metallothionein 可幫助辨識胞質銅-蛋白分布。
急性肝衰竭情境：ALP / 總膽紅素 <4 且 AST / ALT 比值 >2.2 → 靈敏度與特異度優於尿銅或 ceruloplasmin。
治療D-penicillamine：需補充 vitamin B6。
Trientine：毒性較低、療效相近、價格高。
Tetrathiomolybdate：研究中，神經惡化風險較低。
Zinc：抑制腸道銅吸收，需與螯合劑間隔 5 小時使用。
飲食限銅：避免內臟、貝類、堅果、可可、蘑菇等。
肝移植：急性肝衰竭 ALF 或對藥物治療無反應時考慮。
症狀: 銅離子沉積在肝、心、腦、眼角膜。抽血可見血銅增加，Ceruloplasmin減少。
治療: D-penicillamine (鉗銅劑)。可合併prednisolone或Pyridoxine治療。
肝臟移植是唯一的治癒方法。
Wilson disease 變化原因項目
↓Ceruloplasmin 低，因為血中大多數銅是跟 ceruloplasmin 結合血清總銅 Total serum copper
↓ATP7B 異常，銅無法正常裝到 ceruloplasminCeruloplasmin
↑銅堆積後外漏到血中，造成毒性游離銅 Free copper / non-ceruloplasmin copper
↓ATP7B 異常，肝臟無法把銅排進膽汁膽汁銅 Biliary copper excretion
↑游離銅增加後，經腎臟排出增加24 小時尿銅 Urinary copper
↑銅堆積在肝臟肝臟銅 Hepatic copper
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Hemochromatosis
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自體免疫性肝炎
自體免疫肝炎（autoimmune hepatitis, AIH）
特性一種慢性疾病，特徵是持續的肝細胞壞死和發炎，通常伴隨纖維化，可能進一步發展為肝硬化和肝功能衰竭。
分類Type 1：ANA、anti-smooth muscle Ab（ASMA）、anti-soluble liver antigen（anti-SLA）
Type 2：anti-liver/kidney microsome 1（anti-LKM1）、anti-liver cytosol type 1（anti-LC-1）
混和型：AIH + PBC（若 AMA(+) 或組織學認為像自體免疫膽管炎則懷疑）
藥物引起：minocycline、nitrofurantoin、infliximab、hydralazine、α-methyldopa、statins
免疫病理機制細胞免疫在自體免疫性肝炎扮演重要角色。在這類疾病的患者中，CD4+ T 淋巴細胞能夠對患者本身肝細胞膜蛋白產生敏感性，並摧毀肝細胞。免疫調節控制的異常（如調節性 CD4+CD25+ T 細胞影響受損）也可能發生。
這種易感性（genetic predisposition）研究顯示，某些單倍體基因與該疾病相關，如細胞毒性 T 淋巴細胞抗原（CTLA-4）和腫瘤壞死因子 α（TNFA*2）的基因多型性。
發生基因突變機率高於 1% 時，稱為基因多型性（genetic polymorphism）；小於 1% 時，稱作突變（mutation）。
治療高劑量類固醇。最常使用 Prednisone。
比較項目Type 2 AIHType 1 AIH
好發年齡兒童與青少年
(主要為 2-14 歲，成人少見)全年齡層
(雙峰分佈：10-20歲 與 45-70歲)
發生率較少見 (佔所有 AIH < 20%)最常見 (佔所有 AIH 約 80%)
特異性抗體
Anti-LKM1 (抗肝腎微粒體抗體)
Anti-LC1 (抗肝細胞質抗體)
(通常 ANA/ASMA 為陰性)ANA (抗核抗體)
ASMA (抗平滑肌抗體)
Anti-SLA/LP (抗可溶性肝抗原)
IgG 濃度升高或正常
(部分患者合併 IgA 缺乏)顯著升高
臨床病程進展較快，常以急性肝衰竭表現相對溫和
治療反應反應尚可，但停藥後復發率極高對類固醇反應極佳
合併症第一型糖尿病、白斑 (Vitiligo)、自體免疫甲狀腺炎橋本氏甲狀腺炎、葛瑞夫茲氏病、類風濕性關節炎
Type 1 AIH
{口訣：Classic Hard}混合型 / overlap比較項目藥物引起 AIH-like hepatitisType 2 AIH
{口訣：Child DVT}
最常見（Common），年輕白人女性較典型
全年齡層（Lifelong age）
(雙峰分佈：10-20歲 與 45-70歲)AIH 合併膽汁鬱積型自體免疫疾病好發族群使用特定藥物後出現 AIH-like 表現兒童與青少年
(主要為 2-14 歲，成人少見)
年輕小孩，特別是地中海族群
最常見 (佔所有 AIH 約 80%)發生率較少見 (佔所有 AIH < 20%)
特異性抗體:
ANA (抗核抗體)
ASMA(anti-smooth muscle Ab) (抗平滑肌抗體)
Anti-SLA/LP(anti-soluble liver antigen) (抗可溶性肝抗原)
pANCA
AAA （抗 actin 抗體）AMA(+) 時懷疑 AIH + PBC代表抗體抗體可類似 AIH，需看用藥史
藥物誘發自體免疫性肝炎樣反應
常見藥物：
(1) minocycline
(2) nitrofurantoin
(3) infliximab
(4) hydralazine
(5) α-methyldopa
(6) statins特異性抗體:
Anti-LKM1(Anti-liver/kidney microsome 1) (抗肝腎微粒體抗體)
Anti-LC1 (anti-liver cytosol type 1)(抗肝細胞質抗體)
(通常 ANA/ASMA 為陰性)
顯著升高(IgG increased)IgG 濃度升高 或 正常
(部分患者合併 IgA 缺乏)
相對溫和（Calm course）臨床病程進展較快，常以急性肝衰竭表現
（Immediate progression）
對類固醇反應極佳（Steroid sensitive）治療反應反應尚可，但停藥後復發率極高
（High relapse）
橋本氏甲狀腺炎（Hashimoto thyroiditis）
類風濕性關節炎（Rheumatoid arthritis）
葛瑞夫茲氏病（Graves disease）
= Diffuse toxic goiter合併症第一型糖尿病(DM1)
白斑 (Vitiligo)
自體免疫甲狀腺炎(Autoimmune thyroiditis)
Type 1 = ANA / ASMA 最常見AIH + PBC 看 AMA記憶重點藥物史很重要Type 2 = LKM1 / LC-1 小孩
概念：臨床上類似病毒性肝炎，Onset可以是insidious也可能abrupt，若不治療則肝硬化
病因：細胞媒介型免疫反應(Cell-mediated immunologic)攻擊自己的肝細胞
血檢：
ALT/AST升高到100-1000
ALP太高：可能重疊到primary biliary cholangitis
球蛋白：IgG太高 = Hyperglobulinemia
抗體：ANA 或是 ASMA (anti-smooth muscle antibody)
治療：高劑量類固醇。最常使用Prednisone
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整理：PBC vs PSC
原發性膽道性膽管炎
(Primary Biliary Cholangitis,PBC)
{口訣: 黃臉婆皮在癢}特徵原發性硬化性膽管炎
(Primary Sclerosing Cholangitis,PSC)
{口訣：Sclerosis man}
中年女性 (F:M ≈ 9:1)
平均 40-60 歲好發族群年輕男性 (M:F ≈ 2:1)
平均 30-40 歲
小膽管
Small intrahepatic bile ducts 肝內小膽管位置大膽管(Large bile ducts)
Intrahepatic + extrahepatic biliary tree 肝內 + 肝外大膽管
疲倦、皮膚搔癢 (Pruritus) (極常見且早期)、黃疸 (晚期)
骨質疏鬆主要症狀疲倦、搔癢、黃疸
Recurrent 膽管炎發作 (Charcot triad:發燒、RUQ pain、黃疸)
自體免疫疾病
• 乾燥症 (Sjogren's)
• 甲狀腺疾病 (Hashimoto's)
• 硬皮症 (CREST syndrome)相關疾病 發炎性腸道疾病 (IBD)（Intrahepatic + intestinal disease）
• 約 70-80% 合併 潰瘍性結腸炎 (UC)
( PSC 有 70%合併 UC, UC 只有2％合併PSC)
肝細胞癌 (HCC)癌症風險膽管癌 (Cholangiocarcinoma, CCA)
膽囊癌、大腸癌 (因合併 UC)
AMA (Anti-Mitochondrial Ab)特異性抗體p-ANCA (約 60-80% 陽性)
IgM 明顯升高免疫球蛋白IgG, IgM 可能升高 (非特異性)
需 Exclude IgG4-related cholangitis
正常 影像學特徵 MRCP,ERCP: 串珠狀 (Beaded appearance)
{PSC是用影像學來看}
肉芽腫性破壞 (Granulomas)
慢性非化膿性破壞性膽管炎
{PBC是用顯微鏡來看}肝切片特徵 Onion-skin fibrosis
UDCA (Ursodeoxycholic acid)
• 反應佳，可延緩病程
• 二線：Obeticholic acid (OCA)首選治療無特效藥
→ Surgery/ Stent 內視鏡擴張 (ERCP) 治療狹窄
對 UDCA 反應好者預後佳預後→ Surgery/ Stent
較差，常需肝臟移植
記法：很硬(PSC)的一定是年輕男性，penis(pANCA)有入珠(串珠狀)，罹癌風險高沒救了(預後差)
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PBC原發性膽汁性膽管炎 (primary biliary cholangitis, PBC):
[口訣: 黃臉婆皮在癢]
概念：50歲女性，AMA抗體
病因：自體免疫攻擊膽管上皮細胞，導致膽汁淤積，導致肝硬化
症狀：黃疸、皮膚癢
肝脾腫大、腹水、水腫
膽固醇代謝異常: TG/LDL/HDL全部都高，造成xanthelasmas(眼睛黃色瘤=膽固醇斑塊)、xanthamoa(四肢黃色瘤，肌腱部位)。
血檢：ALP，GGT，IgM + AMA(抗粒線體基因，90%都有)
藥物治療—Ursodeoxycholic acid (UDCA)：15mg/kg
機制：改善膽汁淤積，讓膽管上皮和肝細胞不受到膽汁(有細胞毒性)的傷害
效果：改善ALKP，但是對搔癢疲倦沒有效果。排除淤積→會造成腹瀉的副作用。對pigment膽結石無用，僅對膽固醇結石有用。
手術治療：肝臟移植
因膽酸分泌有問題，產生steatorrha，並造成鈣質、維生素D、維生素K的吸收不良。
由於脂肪無法消化，導致之因此溶性維生素吸收不好。因此阻塞性黃疸的病人因注射vit K。
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PSC原發性硬化性膽管炎 (primary sclerosing cholangitis)
概念：侵犯大的膽管(intra- and extrahepatic biliary tree)，最後導致膽管硬化、門靜脈高壓(portal hypertension)、肝衰竭。
PBC是用顯微鏡來看，PSC是用影像學來看。
50%合併IBD，尤其是潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis)
血檢：ALP>2倍，pANCA
診斷：MRCP、ERCP
膽道變得一顆一顆有如珍珠
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整理：酒精性脂肪肝疾病ALD vs 非酒精性脂肪肝MASLD
非酒精性脂肪肝
NAFLD現多稱 MASLD酒精性脂肪肝疾病
Alcohol-associated fatty liver disease / ALD項目
因代謝異常造成肝臟脂肪堆積，和肥胖、糖尿病、血脂異常、胰島素阻抗有關因長期或大量飲酒造成肝臟脂肪堆積、發炎、纖維化核心概念
代謝症候群 / 心代謝風險因子酒精主要病因
肥胖、T2DM、胰島素阻抗、高血脂、高血壓、代謝症候群長期飲酒、暴飲、女性、營養不良、肥胖合併飲酒危險因子
單純脂肪肝 → MASH / NASH → 肝纖維化 → 肝硬化酒精性脂肪肝 → 酒精性脂肪性肝炎 → 肝纖維化 → 肝硬化病理進展
NASH 現多稱 MASH，metabolic dysfunction-associated steatohepatitisAlcoholic hepatitis / alcohol-associated hepatitis肝炎名稱
常見 ALT ≥ AST，但進入肝硬化後 AST 可上升
多為輕中度上升，也可能正常常見 AST > ALT，尤其 AST / ALT >2 支持酒精性肝病
通常不會高到數千，常 <300–500AST / ALT 特徵
可上升，但較不特異常上升，支持酒精使用或膽汁鬱積GGT
肝臟脂肪浸潤；晚期可有肝纖維化 / 肝硬化肝臟脂肪浸潤、肝腫大；晚期可有肝硬化影像
減重、運動、控制代謝因子；
治療糖尿病、高血脂、高血壓戒酒最重要，營養支持，
嚴重酒精性肝炎可評估類固醇主要治療
早期減重與控制代謝可逆早期戒酒可逆可逆性
肝纖維化、肝硬化、HCC、心血管疾病風險上升肝硬化、門脈高壓、食道靜脈曲張、HCC主要併發症
酒精性肝炎嚴重度評估工具
嚴重定義評估工具參考指標
MDF ≥ 32 或有肝腦病變Maddrey discriminant functionMDF，最常用PT、Total bilirubin
GAHS ≥ 9Glasgow alcoholic hepatitis score GAHS 年紀 ≥ 50 歲、WBC、BUN、PT、Total bilirubin
MELD > 20MELD scoreTotal bilirubin、Creatinine、INR
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酒精性脂肪肝疾病 ALD
酒精性脂肪肝疾病 alcohol-related liver disease
戒酒及補充營養為治療首選，戒酒對酒精性脂肪肝的傷害是可逆的
和肥胖以及胰島素抗性有密切相關的是非酒精性脂肪肝疾病NAFLD (Harrison有提及肥胖也是酒精性脂肪肝疾病進展的風險因子之一，但不包括胰島素抗性)
實驗室檢查特色：AST/ALT>2
符合嚴重酒精性肝炎的病人可考慮使用high dose steroid (prednisolone)，治療第七天若Lile score<0.45可打滿28天 (年紀/bil/alb/PT/Cre.)
嚴重度評估工具
評估工具參考指標結果
Maddrey discriminant function
(MDF, 最常用)PT, total bilirubinMDF ≥32建議給類固醇
Glasgow alcoholic hepatitis score
(GAHS)年紀(≥50)、WBC、BUN、PT、total bilGAHS≥9建議給類固醇
MELD scoreINR、total bil、Cre.MELD>20建議給類固醇
MELD score 3.0：性別、Total bilirubin、creatinine、INR、total bil.、Na (平衡了因性別造成的Cre差異)
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非酒精性脂肪肝 NAFLD = MASLD
項目內容
定義肝臟脂肪浸潤，並且排除酒精及其他脂肪肝成因，例如 HCV 等
分類NAFL：僅脂肪變性，無發炎
NASH：脂肪變性 + 發炎 ± 纖維化，通常需肝切片判斷
流行病學NAFLD：美國人口約 25%
T2DM 與肥胖者：盛行率 >60%
NASH：約佔 NAFLD 的 2–5%
NASH 合併纖維化者：約 10 年內 30% 進展至肝硬化
臨床表現約 80% 無症狀
↑ALT > AST 但正常 ALT / AST 不能排除 NASH，必要時需肝切片
診斷Gold standard：肝臟切片
新工具：VCT elastography
非侵入性評估：FIB-4、NAFLD fibrosis score，可用於預測 advanced fibrosis，PPV >80%
治療 Rx生活型態：體重減輕 ≥10%、運動、糖尿病控制
藥物：liraglutide、statins、Vitamin E，其中 Vitamin E 常用於無糖尿病患者
減重手術
新療法：PPAR agonist lanifibranor
併發症肝細胞癌 HCC，多見於 NASH 肝硬化
非酒精性脂肪肝 NAFLD
最新的名稱為metabolic dysfunction associated steatotic liver disease (MASLD)
在具備至少一項代謝性風險因子 (如肥胖、糖尿病、血脂異常、高血壓)的患者中出現肝臟脂肪變性，肝臟內脂肪(主要是TG)過高
其他與MASLD相關的狀況包括PCOS, OSA, CKD, 膽囊切除病史等
分型:
NAFL: 僅脂肪變性，無發炎
NASH: 脂肪變性+發炎+/-纖維化 (肝切片)→NASH合併纖維化，10年內有30%會進展致肝硬化
臨床表現:
80%無症狀
ALT上升幅度>AST，但數值高低與嚴重度無關
診斷
Gold standard為肝切片
新工具 VCT elastography：利用低頻剪力波測量肝組織硬度
非侵入性評估: FIB-4、NAFLD fibrosis score → sono可以偵測脂肪浸潤，但無法切片偵測肝炎是否存在
FIB-4 score：結合了年齡、AST/ALT 與血小板這四個參數，評估患者是否發生肝纖維化
分數 > 2.67 建議肝切片 ( 當肝開始進展成纖維化時，AST成長速度會>ALT )
治療
生活模式改變: 減重>10%，運動，糖尿病控制
藥物: Liraglutide, statins, vit E (for無糖尿病患者)
減重手術
新療法: PPAR agonist lanifibranor
併發症: 肝細胞癌，多見於NASH肝硬化
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肝硬化
機轉表現分類
肝臟代謝 estrogen 能力下降Spider angioma、palmar erythema、gynecomastia、睪丸萎縮、體毛減少雌激素代謝異常
門脈壓上升 → 側枝循環形成腹水、脾腫大、食道 / 胃靜脈曲張、caput medusae、Cruveilhier-Baumgarten murmur門脈高壓
周邊血管擴張，代償性心輸出量增加CO ↑、HR ↑、SVR ↓、血壓下降或偏低高動力循環
肝臟合成白蛋白下降水腫、腹水、杵狀指、白甲低白蛋白
氨與毒素代謝下降Asterixis 撲翼樣震顫、意識改變肝腦病變
二甲硫化物堆積Fetor hepaticus 肝病性惡臭代謝異常
成因不完全明確，常見於慢性肝病Dupuytren’s contracture、white nail bed其他皮膚 / 手部表徵
APRI（AST to Platelet Ratio Index）F2 以上較佳
FibroTestF2 以上較佳
肝臟彈性影像（Elastography）
Child-Pugh’s Score: {口訣：ABCDE 572346 6、10}
Alb(4×0.7-5×0.7) + Bil (2-3) + asCites + Delayed PT (4-6秒) + Encephalopathy.
3 分1 分2 分項目
< 2.8 4×0.7> 3.5 5×0.73.5 - 2.8 5×0.7 - 4×0.7serum Albumin (g/dL)
> 3< 22–3serum total Bilirubin (mg/dL)
中度–重度（難以控制）無輕度（經治療可控制）asCites
> 6 s
{> 2.3} < 4 s
{< 1.7}4–6 s
{1.7–2.3}Delayed PT
3–4 級（昏迷） Stupor - Deep coma無1 –2 級（輕度） Attention drop - flap tremorEncephalopathy
Class A: 5 - 6 {只有一個不合格}
Class B: 7 - 9 { > 2 個不合格}
Class C: 10 -15 {平均都>2分}
Encephalopathy: {口訣：4個P 結尾的}
1:Attention drop / 2 (嗜睡；flap tremor)/ 3 (Stupor=可喚醒的昏睡)/ 4(Deep coma)
原因: 高蛋白飲食、消化道出血、感染、便秘、過多利尿劑、低血鉀。
可使用支鏈胺基酸溶液，由肝臟以外組織分解，可用於肝腦病變患者。
MELD score: {口訣：BCI = 超大(Big)可麗餅}
Bilirubin
Creatinine
INR
• 急性出血
◦ 藥物: Terlipressin（特利加壓素）、Somatostatin（體抑素)→降低門靜脈血液回流。
▪ 但是停藥後再出血的機率很大
◦ 食道球：利用外在壓力對胃與食道之出血處加壓。
◦ 硬化劑治療：經內視鏡對於正在出血或可能引起出血之食道靜脈曲張部位，注射「硬化劑」，以達止血的效果。(需要多次)
◦ 結紮術治療：利用內視鏡檢查食道靜脈曲張正在出血或可能出血部位，給予結紮止血或做再出血的預防。(需要平均4次)
◦ 肝移植
• 手術療法(急性)
◦ 門脈分流術：疏通門靜脈血流，以減輕門脈壓及食道靜脈曲張出血，可分為外科手術及放射科支架置放。
◦ 直接切除胃食道靜脈，以達止血的功效
• 預防再出血: 非選擇性b-blocker來降低心輸出，進而降低門脈壓力。食道靜脈曲張
寡尿 + 尿液滲透壓 > 血漿滲透壓 + 尿鈉低。肝腎症候群:
• 定義：肝門靜脈壓 > 11 mmHg {口訣：7-11正常肝門壓力}
分類：區分**pre-**hepatic, **intra-**hepatic and **post-**hepatic
• 表現：食道靜脈瘤出血、脾臟腫大、黃疸/腹水、蜘蛛痔(動脈擴張)
• 診斷：腹部超音波
• 治療：緊急(輸液+矯正凝血功能+治療出血vasopressin, somatostatin) + 防範再出血 (propranolol, 抑制β1降低CO, 抑制β2減少內臟血流)門脈高壓
男性女乳症
肝硬化併發症
常見肝臟失代償(decompensation)併發症 {口訣：AEIOU}
腹水（Ascites）60% 的病患在產生肝門靜脈高壓 10 年內發生，通常是第一個產生的失代償併發症。
治療：(1) 降低鈉攝取 1–2 g/d。
(2) 利尿劑：目標一天尿 1000 c.c.，spironolactone + furosemide 以 5：2 比例給藥。
(3) 大量腹水引流 LVP（> 5 L），每引流 1 公升補 6–8 g 白蛋白。（有腹膜感染時 SBP 避免 LVP，會增加 AKI 風險）
肝性腦病變（HE, hepatic encephalopathy）為臨床診斷，無法單看血清氨濃度。
治療：Lactulose：促進糞便排出氨，目標一天排便 2–4 次。
無效可加上 rifaximin：降低腸胃道產氨細菌。
（Infection） 自發性細菌性腹膜炎（SBP）高死亡率，常伴隨肝腦病變、發燒、腹痛，但時常無症狀 25%。
病原菌通常：革蘭氏陰性菌（E. coli、Klebs）。
治療：三代 cepha；若懷疑是 MDRO（多重抗藥性細菌），可給 tazocin 或 meropenem；
懷疑 MRSA 可以給 vancomycin；注射白蛋白可增加存活率。
(Outflow hydrothorax) 肝源性胸水（Hepatic hydrothorax）通常單側，右 > 左。治療：避免放胸管（增加併發症）；治療方法同「腹水」。
胃食道靜脈曲張出血（Gastroesophageal varices with UGIB）Child A 約有 40% 病患產生；
Child C 約有 80% 病患產生。
初級預防：通常較小的靜脈曲張會優先選用 β-blockers，較大用綁的。
(1) 非選擇性 β-blockers（Nadolol、propranolol、carvedilol）可降低約 50% 的風險及死亡率，及延緩靜脈曲張進展。
(2) 內視鏡靜脈曲張結紮術（EVL）：降低初級靜脈瘤出血機率效果比非選擇性 β-blockers 好，但對於降低死亡率效果沒有顯著差異。約 1–4 週綁一次，直到胃食道靜脈曲張消失。
次級預防：有靜脈曲張出血過的病人，約有 50% 再出血機率，以及 30% 死亡率。
併用 β-blockers + EVL 效果會比任一單用都好。
肝腦病變
促發因子：高蛋白飲食、感染、GI出血、便祕、利尿劑、低血鉀低血鈉
治療：正常蛋白飲食(植物性蛋白較佳)、lactulose enema、rifaximin(口服藥)
Lactulose除了促進排便還能酸化腸道環境，能將NH₃轉化為無毒且帶電荷的銨離子 (NH₄⁺ )
其他通便劑(MgO)無法取代此作用
hepatic encephalopathy分級
食道靜脈曲張
治療：預防性抗生素(ceftriaxone 7天)、keep 9>Hb>7
標準治療：12hr內內視鏡ligation，必要時硬化劑注射
藥物：telipressin、somatostatin、octreotide
預防：propranolol/nadolol有降低門靜脈壓的功能，合併Nitrate有加成效果，以降低HR20-25%或>55~60為目標
TIPS (肝門靜脈分流)與氣囊壓迫是反覆出血時可考慮的過渡手段
腹水
限制鹽分攝取，給利尿劑，必要時抽腹水
原發性腹膜炎 SBP
常用利尿劑組合： furosemide(劑量：2) + spirolactone(劑量：5)
肝腎症候群 hepatorenal syndrome
Pathophysiology
portal vein HTN ⇒ 刺激NO ⇒ splanchnic artery 擴張 (CO上升代償)
Central arterial hypotension ⇒ 刺激RAAS、ADH ⇒ 腎臟動脈阻力上升，血流下降
Diagnosis
liver cirrhosis and ascites、有AKI證據且排除其他原因 (drug、pre-renal …)
給 albumin (1g/kg) 48hr並拿掉利尿劑後症狀無好轉
分型表現
HRS type 1Cr在2星期內上升≥2.5，預後差
HRS type 2腎功能較穩定且其惡化速度較第一型緩和 (Cr：1.5-2.5)
Treatment
Fluid challenge、albumin ⇒ initial：1g/kg, maintain：25-50g/d
Vesopressin V1 receptors agonist：ornipressin, telipressin(長效, 1st療法)
telipressin：1mg IV Q6H-Q8H, 若Cr三天內無下降建議停藥 ⇒ Goal：Cr<1.4 or 降 30%
a1-agonist：midodrine、NE ⇒ Goal：10-15 mmHg increase in MAP
TIPS： Child C 或者已經有腎內病變的 HRS 患者不建議
項目肝硬化常見併發症
肝腎症候群Hepatorenal syndrome
肝肺症候群Hepatopulmonary syndrome
肝硬化心肌病變Cirrhotic cardiomyopathy
凝血功能異常Coagulopathy
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（乳房外科）男性女乳症
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（參考腹水分析）腹水（Ascites）
子頁 25
（肝膽內科）肝性腦病變（HE, hepatic encephalopathy）
子頁 26
（參考腹水分析）自發性細菌性腹膜炎（SBP）
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(Outflow hydrothorax) 肝源性胸水（Hepatic hydrothorax）
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胃食道靜脈曲張出血（Gastroesophageal varices with UGIB）
新診斷的肝硬化病人 大約有50％已經有胃食道靜脈曲張
胃食道靜脈曲張出血（Gastroesophageal varices with UGIB）治療 / 預防項目
若大量吐血、意識不清、誤吸風險高，考慮插管呼吸道保護
{口訣：AVSB}
血管收縮藥(Vasoactive drugs)：Terlipressin、Octreotide
作用機轉：收縮 splanchnic vessels → portal inflow ↓ → variceal pressure ↓
抗生素預防(Antibiotics)：肝硬化合併食道靜脈瘤急性出血，可靜脈給予 ceftriaxone 7 天
抗生素目的： 預防再出血、降低出血後感染發生率
急性出血內視鏡(Scopy early)： 12–24 小時內儘快治療性內視鏡
Nonselective β blocker：出血停止後使用，不是在 active bleeding 時
機轉：β1 block：心輸出量 ↓；β2 block：腸道循環血管收縮 → portal pressure ↓
機轉
急性食道靜脈曲張出血處置
處置順序重點治療
1穩定生命徵象，給予輸液、輸血緊急處置
2若大量出血、意識不清或休克，可考慮 氣管插管保護呼吸道
3使用 血管活性藥物(Vasoactive drugs)，如 Octreotide，降低門脈壓力藥物治療
4合併使用抗生素，如 Ceftriaxone，降低感染與再出血風險抗生素(Antibiotics)
512 小時內緊急內視鏡，首選 食道靜脈結紮術 band ligation內視鏡治療(Scopy early)
6必要時可考慮 硬化劑注射 sclerotherapy替代內視鏡治療
7未出血但曲張嚴重者，可使用 非選擇性 β-blocker，如 Propranolol預防再出血
8可考慮 TIPS 或氣囊壓迫作為過渡手段反覆出血或控制不佳
用途重點全名治療
反覆出血或內視鏡 / 藥物控制不佳建立肝內門體分流，降低門脈壓Transjugular intrahepatic portosystemic shuntTIPS
暫時止血過渡手段，不能長期使用Balloon tamponade氣囊壓迫
不適合食道靜脈曲張出血因為不是動脈出血，直接栓塞出血點不是首選Angiographic embolization血管攝影栓塞術
主要用於 胃靜脈曲張，尤其合併自發性腎靜脈分流可逆行阻塞胃腎分流並硬化靜脈，但可能惡化門靜脈高壓Balloon-occluded retrograde transvenous obliterationBRTO
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門靜脈高壓
image.png
Intrahepatic
(2) Sinusoidal肝內竇型Intrahepatic
(1) Presinusoidal肝內竇前型Prehepatic 肝前型Intrahepatic
(3) Postsinusoidal肝內竇後型Posthepatic 肝後型類型
SinusoidPortal venule門脈／脾靜脈中央靜脈／小肝靜脈肝靜脈／IVC位置
{口訣：Scar}
Cirrhosis 最常見
Alcoholic hepatitis{口訣：Spics}
Schistosomiasis 血吸蟲病
PBC 早期
Idiopathic
Congenital hepatic fibrosis
Sarcoidosis 肉芽腫病Portal vein thrombosis
Splenic vein thrombosis
Pancreatitis 相關VOD / SOS
Alcoholic hyaline sclerosisBudd–Chiari syndrome
嚴重右心衰竭
Constrictive pericarditis代表疾病
↑正常或輕微 ↑正常↑↑WHVP
= 反映 肝竇 sinusoid 壓力
正常或輕微 ↑正常正常正常或 ↑↑FHVP
= 反映肝靜脈出口壓力
↑ ≥ 5正常正常↑正常或不可靠HVPG
= WHVP - FHVP
WHVP 可反映 sinusoid 壓力
所以 HVPG 上升阻塞在 sinusoid 前，
WHVP 仍無法反映前方壓力阻塞在肝外
WHVP 測不到門脈壓上升阻塞在 sinusoid 後
WHVP 上升
HVPG 多上升WHVP、FHVP 都上升，兩者相減後 HVPG 可能不高原因解釋
PresinusoidalPostsinusoidalSinusoidal
肝臟前肝臟後位置肝臟內
壓力阻力位於門脈微血管進入肝臟之前阻力位於肝竇後至肝靜脈引流段定義壓力阻力位於肝臟竇狀隙內部
Schistosomiasis
先天性肝纖維化
門靜脈血栓Budd-Chiari syndrome（肝靜脈阻塞）
右心衰竭代表疾病酒精性肝硬化
病毒性肝炎後肝硬化
Pre：進肝前Post：出肝後記憶Sinu：肝裡面
• 定義：肝門靜脈壓 > 11 mmHg {口訣：7-11正常肝門壓力}
分類：區分**pre-**hepatic, **intra-**hepatic and **post-**hepatic
• 表現：食道靜脈瘤出血、脾臟腫大、黃疸/腹水、蜘蛛痔(動脈擴張)
• 診斷：腹部超音波
• 治療：緊急(輸液+矯正凝血功能+治療出血vasopressin, somatostatin) + 防範再出血 (propranolol, 抑制β1降低CO, 抑制β2減少內臟血流)門脈高壓
門靜脈高壓
症狀：{口訣：ABCDE}
項目機轉 / 重點考點臨床表現
Ascites（腹水）- Portal pressure ↑
- Albumin ↓（cirrhosis）
- 腎臟RAAS活化 → Na/H2O retention腹部膨脹、腹水
Bleeding（出血）- 食道靜脈曲張破裂（最致命）
- portal-systemic shuntHematemesis（吐血）
Melena（黑便）
Hemorrhoid bleeding
Caput medusae- 臍靜脈再通
- portal-systemic collateral circulation臍周靜脈擴張（放射狀）
Diminished liver function- Cirrhosis
- Albumin ↓
- INR ↑
- Detoxification ↓肝衰竭表現
Enlarged spleen- Hypersplenism
- RBC ↓ / WBC ↓ / Platelet ↓脾腫大 + pancytopenia
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肝腎症候群
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主題HRS
定義核心肝硬化 / 末期肝病造成的功能性腎衰竭
（不涉及明顯結構性腎損傷）
分類 HRS-1 → HRS-AKI : 急性、快速惡化 類似 AKI
無舊對應 → HRS-AKD: 亞急性，7–90 天 新增 過渡期分類
HRS-2 → HRS-CKD： 慢性、緩慢惡化 類似 CKD，常見於 refractory ascites
診斷診斷背景: ESLD with ascites 末期肝病合併腹水
診斷必要條件: {口訣：ascites}
(1) Albumin 擴容後未改善: 停利尿劑後，給 IV albumin 1 g/kg/day × 2 天，腎功能仍無持續改善 (用來排除單純 prerenal azotemia)
(2) 無休克(Shock absent): 若有 shock，需考慮 ATN / ischemic AKI
(3) 無腎毒性藥物(Contrast / nephrotoxin absent):排除 如 NSAID、aminoglycoside、顯影劑
(4) 無明顯血尿(Tiny hematuria) : 通常 < 50 RBC / HPF
(5) 無明顯蛋白尿(Excess protein absent): 通常 < 500 mg/day
(6) 腎超 正常 (Sonography normal): 排除結構性腎病(Intrinsic renal disease absent)
HRS-AKI ：48 小時內 Cr ↑ ≥ 0.3 mg/dL，或 7 天內 Cr ↑ ≥ 50% （KDIGO AKI 定義）
→ 不再等 Cr > 2.5 mg/dL 才診斷
排除條件： 排除休克、腎毒性藥物、已知結構性腎病
HRS-AKD：AKI 持續 7–90 天 （HRS-AKI 未完全恢復或亞急性惡化）
HRS-CKD : 腎功能 GFR < 60 mL/min 且無結構性腎病證據
尿液線索FENa < 0.3% 對 HRS 高度預測 (HRS 中比傳統 1% cut-off 更敏感)
新定義重要性舊標準問題: 舊 HRS-1 要 Cr > 2.5 mg/dL 才診斷( 太晚，可能錯過治療時機)
肝硬化 baseline Cr 偏低: 肌少症使 Cr 偏低 :Cr 1.0 → 1.4 mg/dL 就可能已很嚴重
新增 HRS-AKD: 補足 HRS-AKI 與 HRS-CKD 中間灰色地帶
病理機轉 肝硬化 + 門脈高壓: 肝內阻力 ↑、門脈壓 ↑ (啟動內臟循環異常)
內臟 / 周邊動脈擴張: NO、vasodilators ↑ ( 有效循環血量 EABV ↓)
神經荷爾蒙活化: SNS、RAAS、ADH 活化 (保水、保鈉、血管收縮)
腎血管收縮: Renal arterial vasoconstriction、renal autoregulation loss (Kidney hypoperfusion)
功能性腎衰竭: 腎臟本身無明顯結構性損傷
加重因子感染 / 發炎: Bacterial translocation、endotoxin、cholestasis、inflammation
SBP、出血可誘發 HRS-AKI
治療原則(1) 增加有效循環血量: IV albumin : HRS-AKI 治療核心之一
(2) 提高 MAP : Vasoconstrictors : 收縮內臟血管，改善腎灌流
(3) 移除惡化因子: 停利尿劑、停腎毒性藥物、治療感染 / SBP、處理出血: 避免腎功能進一步惡化
Discontinue Diuretics 、Dilators
(4) 根本治療: Liver transplantation: HRS 根本治療
藥物治療移除誘因 停 NSAIDs / 利尿劑 / 抗生素 Discontinue Diuretics 、Dilators
{口訣：MON TTT}
Midodrine + Octreotide
Midodrine：α1 agonist
Octreotide：somatostatin receptor type 2
PO + SC；MAP ↑；不需 IV、成本低，但效果有限
副作用: Urinary retention、bradycardia、血糖變化 (常用於非 ICU 或資源有限情境)
Norepinephrine： α1 agonist IV；MAP ↑、心肌收縮力 ↑
優點：有實證療效、可 titrate （ICU 中常用）
副作用 / 缺點： Tachyarrhythmia、restlessness；需 ICU （需血壓與心律監測）
Terlipressin: V1a agonist IV；MAP ↑；有實證療效
優點: 不一定需 ICU、V1a over V2 選擇性、可分次 IV (常被視為較有證據的選項)
副作用 / 缺點: 腹痛、缺血、呼吸衰竭；費用高，使用時需注意呼吸狀態與缺血風險
Vasopressin：V1a agonist IV；MAP ↑；可能有效
副作用 / 缺點：Bradyarrhythmia、hyponatremia、ischemia；需 ICU 需要嚴密監測
TIPS: 部分病人可考慮 需評估肝功能與禁忌
Liver transplant: 根本治療 可考慮肝腎同步移植
目的治療層級介入
排除 prerenal / ATN移除誘因停 NSAIDs / 利尿劑 / 抗生素
Discontinue Diuretics 、Dilators
拉回 effective volume補容積Albumin 1 g/kg → 20–40 g/day
對抗 splanchnic 擴張血管收縮Terlipressin / NA + albumin
等移植BridgeTIPS / RRT
解除 portal HTN根本治療肝移植 (Liver transplant)
2 週內 serum Cr > 2.5 mg/dL急性型預後極差，常 1–2 週內死亡HRS-1 舊概念
SBP、感染、出血常見誘因類似急性 AKI 惡化
慢性腎功能下降慢性型常見於 refractory ascitesHRS-2 舊概念
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整理：器官彼此影響疾病
一、肺部為主軸
項目肺 → 心肺 ↔ 腎肺 → 腦心 → 肺
症候群肺心症候群肺腎症候群肺腦症候群心肺症候群
英文Cor pulmonalePulmonary-renal syndromeCO₂ narcosis / hypoxic encephalopathyCardiogenic pulmonary edema / PH due to left heart disease
方向肺 → 右心肺 + 腎同時受害肺 → 腦左心 → 肺
核心概念肺病 / 肺高壓造成右心室肥厚、擴大、衰竭DAH + RPGN，常由自體免疫 / 血管炎造成高 CO₂ 或低 O₂ 造成意識改變左心衰造成肺鬱血、肺水腫或肺高壓
常見原因COPD、ILD、OSA、慢性肺栓塞、肺高壓ANCA vasculitis、anti-GBM disease、SLECOPD exacerbation、ARDS、severe pneumonia、OSA / OHSHFrEF、HFpEF、瓣膜病、AMI
關鍵表現呼吸困難、JVD、下肢水腫、肝腫大、右心衰竭咳血、低氧、肺浸潤、血尿、RBC cast、Cr 上升PaCO₂ ↑、嗜睡、昏迷、低氧腦病變Orthopnea、B-lines、粉紅泡沫痰、肺水腫
二、心臟為主軸
腎 → 心心 → 肺心 → 腎全身 → 心 + 腎項目心 → 肝
心腎症候群 Type 3 / 4心肺症候群心腎症候群 Type 1 / 2心腎症候群 Type 5症候群心肝症候群
Cardiorenal syndromeCardiogenic pulmonary edemaCardiorenal syndromeCardiorenal syndrome英文Cardiohepatic syndrome
腎 → 心心 → 肺心 → 腎全身疾病 → 心腎方向心 → 肝
AKI / CKD 造成心衰、肺水腫、心律不整、LVH左心衰造成肺水腫急性或慢性心衰造成 AKI / CKD 惡化Sepsis、SLE、DM 等同時傷心腎核心概念右心衰 / shock 造成肝鬱血或 shock liver
AKI、CKD、ESRD、hyperkalemia、volume overloadHFrEF、HFpEF、瓣膜病、AMIAcute decompensated HF、AMI、chronic HFSepsis、SLE、DM、amyloidosis常見原因Right heart failure、constrictive pericarditis、cardiogenic shock
肺水腫、心律不整、LVH、HF 惡化Orthopnea、B-lines、粉紅泡沫痰、肺水腫Cr 上升、尿量下降、水腫、利尿劑反應差心腎功能同時惡化、Cr 上升、低灌流 / 發炎關鍵表現Congestive hepatopathy、AST/ALT ↑、shock liver
三、肝臟 / 門脈為主軸
肝 → 肺門脈 → 肺血管肝 → 腎肝 → 腦肝 → 心項目
肝肺症候群門肺高壓肝腎症候群肝腦病變肝心症候群症候群
Hepatopulmonary syndrome, HPSPortopulmonary hypertension, PoPHHepatorenal syndrome, HRSHepatic encephalopathyCirrhotic cardiomyopathy英文
肝 → 肺門脈 → 肺血管肝 → 腎肝 → 腦肝 → 心方向
肝病造成肺內血管擴張，導致低血氧門脈高壓合併肺動脈高壓肝硬化 / 腹水造成功能性腎衰竭肝衰竭 / portosystemic shunt 造成腦病變肝硬化造成心肌功能異常，壓力下明顯核心概念
Cirrhosis、portal hypertensionPortal hypertension、cirrhosisCirrhosis with ascites、SBP、GI bleedingCirrhosis、GI bleeding、infection、constipation、高蛋白Cirrhosis、portal hypertension常見原因
Platypnea、orthodeoxia、低氧、bubble echoDyspnea、PAH、右心導管診斷Cr 上升、少尿、腎超正常、無明顯蛋白尿 / 血尿Ammonia ↑、asterixis、意識改變、昏迷QT prolongation、stress intolerance、心輸出反應差關鍵表現
肝病讓肺血管擴張，所以低氧門脈高壓讓肺動脈壓上升肝硬化腹水讓腎臟「功能性壞掉」肝解毒差，ammonia 讓腦病變肝硬化讓心臟遇壓力時撐不住考點一句話
四、腎臟為主軸
腎 → 腦腎 → 心肺 + 腎項目
腎腦病變心腎症候群 Type 3 / 4肺腎症候群症候群
Uremic encephalopathyCardiorenal syndromePulmonary-renal syndrome英文
腎 → 腦腎 → 心肺 + 腎同時受害方向
尿毒素累積造成意識改變、癲癇、asterixisAKI / CKD 造成心臟惡化血管炎 / 免疫疾病同時造成肺泡出血與腎絲球腎炎核心概念
ESRD、severe AKI、uremiaAKI、CKD、ESRD、volume overload、hyperkalemiaANCA vasculitis、anti-GBM disease、SLE常見原因
Confusion、seizure、asterixis、意識改變心衰、肺水腫、心律不整、LVH、CAD咳血、低氧、肺浸潤、血尿、RBC cast、Cr 上升關鍵表現
尿毒素影響腦功能腎壞造成水、鉀、毒素累積，拖垮心臟肺泡出血 + RPGN，要想到血管炎 / anti-GBM考點一句話
五、腦 / CNS 為主軸
腦 → 心項目腦 → 肺
腦心症候群症候群腦肺症候群
Brain-heart syndrome / Neurogenic stunned myocardium英文Neurogenic pulmonary edema
腦 → 心方向腦 → 肺
SAH、stroke、seizure 後 catecholamine surge 傷心肌核心概念急性 CNS injury 後交感暴衝造成肺水腫
SAH、stroke、TBI、seizure、ICH常見原因SAH、TBI、seizure、ICH、顱內壓急升
ECG change、troponin ↑、Takotsubo-like、心肌收縮異常關鍵表現急性低氧、肺水腫、粉紅泡沫痰、CXR 雙側浸潤
腦傷後交感暴衝，心肌被 catecholamine stunned考點一句話腦傷後交感暴衝，肺血管壓力上升導致肺水腫
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（一般外）肝癌
一、良性： F>M
a 血管瘤 (hemangioma) :最常見。
大多無症狀；罕見破裂出血；無惡性傾向
肝臟血管瘤的血管攝影: 動脈期有周圍spotty顯影→靜脈其則是中間會顯影 = delayed wash out。
肝細胞癌的血管攝影會有early wash in + early wash out。
Meta: 多發性，少wash in。
b 局部性結節性增生(focal nodular hyperplasia) :次常見
(1) 與口服避孕輾有關；罕見破裂出血；無惡性傾向
(2) 病理：中央灰白色星狀結疤，外圍輻射狀纖維性隔膜
c 肝細胞腺瘤 (hepatocellular adenoma) :
(1) 年輕(20~50yrs)女生, 與口服避孕藥有關； 1/3 破裂出血（尤其懷孕期）；具惡性傾向（癌前期），宜切除。
(2) 病理：具富含肝糖之肝鈿胞，但無正常肝門小區(portal triad) 構造
二、惡性： M>F
a. 肝母細胞瘤（hepatoblastoma) :兒童最常見之肝臟腫瘤
b. 膽管癌 (cholangiocarcinoma)
c.肝血管肉癌 (angiosarcoma) :與 PVC 有關 (CH4 & CHS)
d. 轉移性 (metastatic) :大腸癌、肺癌、乳癌等
HCC
肝細胞癌 (hepatocellular carcinoma) :成人最常見之肝臟腫瘤
次發性>原發性，原發性9成是HCC
危險因子: 男性，B/C型肝炎，酗酒，肝硬化，血色素疾病，黃麴毒素
抽菸不是危險因子。
HCC: 三相式CT有early wash-in early wash-out
AFP: 正常值<20，可用於追蹤肝癌病人的治療狀況。
HCC 診斷
診斷：{口訣：Biopsy or Billie or Bi-tumor Biphase}
(1) 切片(Biopsy)
(2) 高風險 (慢性B肝 或 肝硬化) 病人影像學 LI-RADS Criteria
(3) 3-phase contrast CT 或 MRI: 有 1 顆腫瘤 >2cm or 2 顆 腫瘤 > 1cm (Bi-tumor )
+
arterial enhancement + early venous washout (Biphase)
LI-RADS 分級
分級中文
LR-1明顯良性
LR-2可能良性
LR-3中間風險
LR-4高度懷疑 HCC
LR-5明顯 HCC
LR-M惡性但非典型 HCC
LR-TIV血管內腫瘤
（portal/hepatic vein）
LI-RADS Major Features
動脈期增強（Arterial phase hyperenhancement, APHE））
門脈/延遲期沖洗現象（Washout）
增強的包膜（Enhancing capsule
腫瘤生長速度達標（Threshold growth）
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急性胰臟炎
Cullen sign : {口訣：Center} 肚臍周圍瘀青 →出血性胰臟炎 Grey Turner sign ： {口訣：Side} 側腹部瘀青. →出血性胰臟炎
Acute pancreatitis 病因 {口訣：GET SMASHED}
病因中文
Gallstones膽結石
EtOH酒精
Trauma外傷
Steroid類固醇
Mumps腮腺炎病毒
Autoimmune自體免疫性胰臟炎
Scorpion sting蠍子螫傷
Hyperlipidemia高三酸甘油脂 / 高血脂
Hypercalcemia高血鈣
ERCPERCP 後胰臟炎
Drugs藥物
兒童 Acute Pancreatitis常見 藥物：{口訣：Lav Pa}
L-asparaginase、valproic acid、、6-MP、azathioprine
急性胰臟炎
膽結石只會造成急性胰臟炎，不會造成慢性胰臟炎
原因: 膽結石(台灣) > 喝酒(國外)
症狀: 噁心嘔吐、發燒、黃疸、後腹腔出血症狀(Cullen: 肚臍周圍脂肪組織, Grey Turner: 兩側皮下脂肪組織出血→急性出血性胰臟炎)
診斷：以下三取二
典型腹痛特徵：
- 急性發作
- 持續性劇痛
- 上腹痛（epigastric pain）
- 往背部放射前傾可緩解臨床症狀
血清脂肪酶活性：比正常上限高 3 倍
Lipase↑ 敏感度(Leading test) > Amylase↑敏感度Lab data
相關影像特徵：使用contrast CT或是MRI或是腹部超音波影像學
檢查: WBC/CRP↑，Amylase/Lipase↑(數值跟嚴重度無關，不可用於追蹤)，GPT>80，低血鈣(代表胰臟可能廣泛性壞死，因為血鈣跟脂肪乳化了)
急性胰臟炎 預後
預後:
(1) Revised atlanta classification :
輕微胰臟炎
暫時性器官衰竭(<48小時)、局部或系統併發症中重度胰臟炎
持續性器官衰竭(>48小時)嚴重胰臟炎
(2) Bedside index severity of acute pancreatitis(BISAP): 較簡單,取代Ranson criteria,每項出現得1分,藉此可評估預後 {口訣：BISAP}
a. BUN > 25 mg/dL (8.9 mmol/L) ㆍ
b. Impaired mental status : 意識改變或 GCS <15
c. SIRS表現
d. Age > 60歲
e. Pleural effusion 肋膜積水。
SIRS: ≥ 2/4
BT < 36°C or > 38°C
RR > 20/min or PaCO2 < 32 mmHg
HR > 90/min
WBC <4,000/mm³ or >12,000/mm³ or > 10% bands
Mortality Rate (%)Point
0.1 0
0.41
1.62
3.63
7.44
9.55
(3) Ranson criteria > 3項:
{代償} Age > 55
{Insulin} Sugar > 200
{肝} AST > 250
{缺氧} LDH > 350
{發炎} WBC > 16,000/mm³住院先檢查
{口訣：ASS是否乳白}
{缺氧} Base deficit > 4
{腎} BUN↑ > 5
{出血} Sequestration > 6L
{反應} Ca < 8 mg/dL
{出血} Hct↓ > 10%
{呼吸} PaO₂ < 60 mmHg。最初48小時内
{口訣：快上BBS告訴CHO
4 5 6 8 10 60 }
急性胰臟炎的重症危險因子 / poor prognostic factors {口訣：CA(卡慘） Oh NO}
CRP > 15 mg/dL
Age > 70
obesity (BMI > 29)
hemoconcentration (Hct (Hct>44%)
pancreatic necrosis
organ failure(低血壓、低血氧、寡尿等)
急性胰臟炎 治療
治療: NPO + Meperidine(止痛)
Morphine 會造成 Oddi of sphincter強力收縮
8成以上的膽道結石會自己掉到十二指腸，且做ERCP會增加再次胰臟炎的風險。
除非有黃疸、敗血症，否則一般情況不建議做ERCP。
急性胰臟炎處置{口訣：Pancreas}
積極輸液
Perfusion (fluid resuscitation)第一個24小時 要 積極輸液( 最重要)
20 ml /kg IVB→ 3ml/kg/hr
輸液: Lactate ringer(LR) > normal saline (NS) (LR可降低SIRS的機率)
止痛 Analgesia靜脈注射鴉片類藥物
需 監測呼吸、腎功能
營養
Nutrition (early enteral)建議早期經腸營養
輕微胰臟炎: 沒有嘔吐或腸麻痺就可以開始進食。 低油低渣飲食和流質飲食一樣安全,且可減少住院天數
嚴重胰臟炎: 建議早期(48-72小時)經腸營養,且感染風險較低,比TPN好。
降TG
（Control TG)胰島素(可活化脂蛋白解脂酶)、纖維酸衍生物(fibrates) ± 分離術(apheresis)(離心後直接撈掉血漿上面那層油)
取石
Endoscopy (if needed)若為 膽結石胰臟炎(Gallstone pancreatitis) ,且 合併 膽管炎/ 敗血性休克/ T.bili>5, 建議 24小時內緊急 ERCP 取石
抗生素
Antibiotics (only if indicated)若 無感染症狀, 不需使用預防性抗生素
Surgery (if required)較輕微者, 建議早期進行膽囊切除術, 降低再復發率 （ for 膽石性胰臟炎）
太嚴重進展到 壞死性胰臟炎 者, 建議等發炎及積液(fluid collection) 緩解後 再進手術
Grey Turner sign: 急性出血性胰臟炎
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慢性胰臟炎
慢性胰臟炎
原因: 70%酒精，胰管堵塞，高血鈣
[考點]慢性胰臟炎常併發胰臟假性囊腫
治療: 若有胰管擴張，可考慮使用Puestow術式。
常見慢性胰臟炎(chronic pancreatitis)併發症 {口訣：Pancreas}
胰臟偽囊腫 （10% ）
(pancreatic pseudocyst)（10% ）大部分無症狀,少部分會有腹痛、血管阻塞症狀等
假性動脈瘤形成
(Pseudoaneurysm)非常少見。有症狀者通常是假性動脈瘤破裂,
以突發性疼痛 + 無解釋的貧血或消化道出血表現
膽道及腸道阻塞 （5-10%）
{記憶：Narrow → obstruction}
(Biliary /duodenal obstruction)（5-10%）
duodenal obstruction ： 餐後上腹痛、噁心 及 黃疸
慢性膽道阻塞可能→次發性肝硬化
癌症風險
(Cancer)↑胰臟腺癌(pancreatic adenocarcinoma) risk
Risk factor: 慢性胰臟炎的時間、smoking
胰源性糖尿病 （30-50%）
(= type 3c DM)（30-50%）
α 細胞(分泌昇糖素)及β 細胞(分泌胰島素)皆受到破壞
胰源性腹水及肋膜積液
(Pancreatic ascites /pleural effusion)胸腹部之間的瘻管形成、胰臟偽囊腫破裂
→ 胰源性腹水及肋膜積液
大部分無症狀,但偶爾會有腹痛、腹脹(腹水多)、體重減輕或喘(胰源性肋膜積液)
脾靜脈栓塞 （12%）
(Splenic vein thrombosis)（12%）
可能導致門脈高壓、進一部導致胃靜脈屈張。
有症狀者常以上消化道出血表現
急性胰臟炎慢性胰臟炎
早期（< 4 wk）→ 晚期（> 4 wk）
併發症間質水腫性（interstitial / edematous，單純積液）
• acute peripancreatic fluid collection → 假性囊腫組織壞死性（necrotizing）
• acute necrotic collection → walled-off necrosis, WON其他（晚期）
• 胰臟膿瘍（後腹腔）
• 胰管 / 膽管阻塞
• 腹水、腸胃道阻塞
• 靜脈血栓• 胰臟膿瘍（後腹腔）
• 假性囊腫 （Pancreatic pseudocyst）
• 假性動脈瘤 （Pseudoaneurysm）
• 胰管 / 膽管阻塞、腸胃道阻塞{記憶：Narrow → obstruction}（Biliary / duodenal obstruction）
• 胰臟癌（Pancreatic cancer）
胰源性糖尿病 （30-50%）(= type 3c DM)
• 腹水（Pancreatic ascites / pleural effusion；duodenal obstruction）
• 靜脈血栓（Splenic vein thrombosis）
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(一般外科）胰臟癌
胰島素瘤: 是最常見的胰臟內分泌腫瘤，是良性的。
胰臟癌
胰臟壺腹周圍癌: 以胰頭癌最常見，預後最差。
危險因子: 抽菸、喝酒、HNPCC，VHL，PJS，慢性胰臟炎，高脂肪飲食，糖尿病。
腫瘤指標
CA199可拿來追蹤胰臟癌病人。［訣：胰臟癌99追蹤一次］
CEA是跟腹膜發炎有關的指標
電腦斷層是金標準，可搭配內視鏡超音波診斷
脾臟手術適應症
必開: "重大"脾臟創傷、腫瘤、abscess、寄生蟲cyst、遺傳性球型紅血球症(Hereditary spherocytosis)、脾靜脈血栓形成併食道靜脈曲張
相對適應症: ITP、TTP …