神經外科｜醫師國考（二）學習地圖

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神經外科

5-1-2 腦神經外科 (6)

神內/ 神外快速瀏覽表

Glasgow Coma ScoreEye opening {口訣：正聲痛無} 自發(正常) →對聲音(voice)→對痛刺激(pain)→無反應 Verbal response{口訣：正句字聲無} 定向(正常）→混亂（句）→單字 (字）→發聲（聲）→無反應 Motor response{口訣：聲定撤屈伸無} 遵從命令（聲音）→localize(定位）→withdrawn（撤）→flexion屈→extension伸→無反應

神經理學檢查Deep Tendon Reflex Biceps reflex {C5–C6}{口訣：彎力} Brachioradialis reflex {C5–C6} Triceps reflex {C7–C8（主 C7)}{口訣：（伸）生氣拔} Patellar reflex {L3–L4（主 L4）}{口訣：Lift 股四頭肌} Achilles reflex. {S1（±S2）}{口訣：Step one}

顱縫早閉(1) 矢狀縫早閉 Sagittal suture {口訣：Common} 舟形頭 / 長形頭 Scaphocephaly / Dolichocephaly 常見程度: 最常見（50%)(Common) 重要合併症 / 風險: 多數為 isolated；嚴重時可有顱內壓升高、頭痛、視乳頭水腫、發展問題可相對出現眼窩凹陷(Orbital depression) 上頷骨退縮 maxillary retrusion（雖可見上頷骨退縮，但上頷骨發育本身仍正常）下顎對突出Mandibular protrusion / prognathism 通常智商與正常人無異(Ordinary IQ)，且幾乎不合併水腦症(No hydrocephalus) (2) 冠狀縫早閉 Coronal suture {口訣：ABC Crown} 頭型：前斜頭 / 短頭 Anterior plagiocephaly / Brachycephaly 外觀特徵：單側：額頭不對稱、眼眶高低不一(Orbital asymmetry) 雙側：頭寬變寬(Wide head)、頭前後徑變短（Narrow AP diameter)、明顯顱腔限制（Restricted cranial cavity）

腦膨出 (encephalocele)(1) 前腦膨出 Sincipital encephalocele {口訣：Face} 流行病學: 亞洲區域多(Asia common) 症狀: 顱顏形狀異常 (Facial deformity) 額外治療: 顱顏整形(Craniofacial reconstruction) (2) 顱底膨出 Basal encephalocele {口訣：Base} 症狀: 呼吸道阻塞(breathing)、反覆上呼吸道感染(Airway attack)、腦膜炎額外治療: 顱底重建修補 (Skull base repair) (3)枕葉膨出 Occipital encephalocele {口訣：Nose} 流行病學: 北美及西歐多症狀: 顱神經異常(Neurologic)、新生兒吸吮力差(Sucking poor)、癲癇(Seizure) 額外治療：依膨出內容物與大小決定；若含腦組織，可能需 expanding cranioplasty

腦瘤 Ring-enhancing lesion 鑑別 {口訣：Magic} Metastasis ⭐ Abscess Glioblastoma (GBM) ⭐ Infarction（subacute） CNS lymphoma 轉移性腦瘤 {口訣：非乳黑甚大} 肺癌(Lung cancer) （41%) 乳癌(Breast cancer) (19%) 黑色素瘤(Melanoma) (10%) 胃腸道癌Gastrointestinal tract cancer （7%）大腸癌 (Colon cancer) 肉瘤 Sarcoma （7%）（harrison 21) 腎癌(Renal cell carcinoma)

腦膜瘤 Meningioma多發性比例:約 10% 為多發性 {口訣：rule of 10%} 發生在脊椎：約 10% 開刀切除的預後很好，復發率 10%（Simpson 1) Atypical meningioma: 約 10% （有Psammoma bodies {口訣：PSM PSM} Papillary carcinoma，尤其 Papillary thyroid carcinoma 乳突狀甲狀腺癌 Prolactinoma 泌乳素瘤 Somatostatinoma 體抑素瘤 Serous ovarian tumor 漿液性卵巢腫瘤 Mesothelioma 間皮瘤 Meningioma 腦膜瘤 ) 腦膜瘤影像特徵：{口訣：Cheap} (1) Calcification 可見鈣化 (2) Hyperostosis 同側顱骨增生 / 骨質增厚 (3) Extra-axial tumor 腦實質外腫瘤（由外往內壓迫，不在腦本身）出現dura tail、dura-based(緊鄰dura旁邊)、有CSF cleft(腦瘤與腦實質間有CSF) (4) Angiogenic margins MRI with Gado：顯影明顯、腫瘤平整 (5) Pneumosinus dilatans 鼻竇氣腔擴大 Foster Kennedy syndrome: 患側>眼底視神經退化; 健側因為IICP>視乳突水腫預後評估工具:Simpson grading scale：評估腦膜瘤切除完整度，與復發率相關 {口訣：Simpson} Grade 0 （Safe margin）有留 2–3 cm 邊緣 Grade I ( Invaded bone and dura removed) 有將異常顱骨或硬腦膜取下 9% Grade II (Manage dura and sinus) 有切除硬腦膜、移除靜脈竇血塊 19% Grade III (Primary tumor totally removed) 完整切除腫瘤本體 29% Grade IV (Subtotal resection) 部分切除腫瘤 44% Grade V (Only decompression) 僅減壓或 biopsy 100%

Astrocytoma (glioma)組織學特徵 {口訣：Hen 高} 1. 細胞數多 hypercellularity 2. 血管內增生 endovascular hyperplasia 3. 細胞核異型性高 nuclear atypia= nuclear pleomorphism

寡樹突神經膠瘤 Oligodendroglioma (glioma)寡樹突神經膠瘤{口訣：一大盒一瓶19塊 Oil + Chicken + Fried egg } 流行病學：脊髓內腫瘤 40歲 IDH-mutant + 1p/19q codeleted (+) 檢查：切片 fried egg、細胞排列呈現chicken wire

腦下垂體腫瘤Pituitary apoplexy {口訣：雷視眼} thunderclap headache、視力惡化、眼肌麻痺、意識改變；腫瘤出血 / 梗塞，屬於急症腦下垂體腫瘤需手術的適應症 {口訣:Most} Mass effect，腫塊壓迫症狀 Over 1 cm，macroadenoma > 1 cm Symptomatic，有賀爾蒙亢進 / 低下症狀 Touching chiasm，靠近 optic chiasm

CraniopharyngiomaCraniopharyngioma {口訣：rule of 90} 90% 囊性 (Cystic) 多為囊性或囊實混合腫瘤，含明顯囊性成分 90% 有鈣化 (Calcifications) CT 約 80–90% 可見鈣化（特別兒童） 90% 會顯影 (Enhance) 實體部分與囊壁在對比下明顯增強

Pediatric brainstem glioma(1) 頂蓋 Focal Tectal glioma{口訣：頂好水} 典型表現：水腦症 hydrocephalus 預後：最好 (2) Focal Midbrain glioma 中腦膠質瘤 (3) Focal pontine glioma 局部橋腦膠質瘤 (4) Diffuse Pontine glioma{口訣：Pons Paralyzes Plenty Poor} 典型表現: 多條腦神經麻痺multiple cranial nerve palsies、長徑束症狀、共濟失調預後：最差(Poor) median OS 9–12 個月

聽神經瘤:

轉移性腦瘤

腦瘤影像鑑別診斷

顱內壓IICP 三大症狀 {口訣：3P} Pain :頭痛（Headache）（最常見） Projectile vomiting :噴射性嘔吐（清晨：平躺ICP 最高） Papilledema :視乳突水腫 IICP 其他症狀 {口訣：Very Dangerous Abnormality} Vision change（視力變差） {落日徵象（sunset sign）＝眼球向下偏} Drowsy（嗜睡）/ 意識改變 Ataxia 步態不穩 IICP 兒童症狀 {口訣：Baby Head Pressure} Bulging fontanelle 前囟膨出 Head circumference ↑ 頭圍變大 Prominent scalp veins 頭皮靜脈怒張 IICP 三大Sign (=Cushing triad) 高血壓，心跳慢，呼吸紊亂降低顱內壓方法 {口訣： Triple H + 你的把手 NED B SO} Hyperosmolar therapy Mannitol、Glycerol、Hypertonic saline Hyperventilation 把 PaCO₂ 降到 30–35 mmHg → cerebral vasoconstriction → 降低 cerebral blood volume Hypothermia 降低腦代謝需求與腦水腫 Neck neutral 頸部保持中立，避免壓迫 jugular venous drainage Head elevation 床頭抬高 30–45° Drain CSF EVD / ventriculostomy 引流 CSF Barbiturate coma 降低 cerebral metabolic rate Steroids 對腫瘤周邊 vasogenic edema 有效 → 但缺血性腦水腫不行 Operation Decompressive craniectomy、移除 hematoma / mass lesion

Trauma 頭部創傷 (1) 頭部外傷嚴重度分類 TBI severity 輕度腦傷 (Mild TBI) 13–15 可能短暫 LOC、頭痛、噁心； CT 多正常觀察（ED或門診）症狀治療（止痛、止吐）必要時 CT {CT rules for MTBI} 給予返家警訊教育中度腦傷 (Moderate TBI) 9 – 12 顱內病變風險↑，常需住院觀察住院觀察 repeat CT 神經外科評估監測神經學變化重度腦傷 (Severe TBI) ≤ 8 GCS ≤8 → 無法保護氣道插管保護氣道 ICU照護監測顱內壓（ICP）控制腦壓（如mannitol/高張鹽水）必要時手術 (2) Traumatic brain injury的手術適應症 (a) EDH+ 有神經學症狀或瞳孔放大 GCS < 9 出現 ICP sign 中線偏移 > 5mm 血塊 > 30ml {EDH代償能力} 血塊厚度 > 15mm (b)SDH+ 臨床表現或意識急遽惡化瞳孔放大 GCS 掉 2分以上出現 ICP sign水腦症中線偏移 > 5mm 血塊厚度 > 10mm (c) ICH+ 大腦出血合併臨床症狀惡化或水腦小腦血塊 > 3 cm 合併症狀惡化 / 腦幹壓迫 / 水腦 (3) 腦震盪分級 (a) Colorado 分级 {口訣：CPL} 意識錯亂(confusion) 意識錯亂 + 創傷後失憶 (post-traumatic amnesia) 任何程度失去意識無失去意識無失去意識 (b) American Academy of Neurology（AAN）分級 {口訣：15 L} 無 LOC，症狀 < 15 分鐘無 LOC，症狀 > 15 分鐘 LOC（不論時間長短） (c) Cantu 分級無 LOC，PTA < 30 min LOC < 1 min or PTA 30 min – 24 hr LOC > 1 min or PTA > 24 hr (4) Canadian CT Head Rule (a) High-risk Criteria （預測需神外介入 → 一定做 CT） GCS受傷 2 小時後仍 <15 {口訣：Ghost} 疑似開放性 / 凹陷性顱骨骨折（Head skull fracture suspected）年齡(Old age) ≥65 歲疑似顱骨骨折顱底(Skull base signs) （Battle sign、Raccoon eyes、CSF otorrhea/rhinorrhea）嘔吐 ≥ 2 次(Two) (b) Medium-risk Criteria （預測顱內病變 → 建議做 CT）跌落(Fall) >3 呎或 >5 階 {口訣：Fate} 失憶事件前後失憶(Amnesia) ≥ 30 分鐘危險機轉行人被撞(Traffic hit) 車內被拋出 (Ejection）給 1周預防性抗癲癇藥物 (phenytoin)適應症：{口訣：GCS DPH} GCS Score < 10、皮質挫傷(Cortical contusion)、受傷後 24 小時內發生過癲癇(Seizure)、凹陷性頭骨骨折(Depressed skull fracture)、穿刺性腦傷(Penetrating brain injury)、顱內出血(SDH/EDH/ICH)

EDH 硬腦膜上出血

SDH 硬腦膜下出血

SAH 蜘蛛膜下腔出血(5%)SAH 蜘蛛膜下腔出血 {口訣：AAA} 動脈瘤破裂（Aneurysm) (多在Bifurcation)、AVM 最常見：traumatic SAH (動脈瘤最好發於Acom，其次為MCA, ICA, 以及PCA, BA交接處) Hunt & Hess Grade（SAH 預後分級）{口訣：未→M→CNS→3D→SHM→} 0 未破裂動脈瘤 incidental aneurysm I 無症狀/- Mild 頭痛 Neck stiffness II {口訣：CNS} CN 3,4 palsy（可有）+ Moderate - Severe 頭痛 Neck stiffness III {口訣：3D} Drowsy（嗜睡） → Disorientation（意識混亂） mild focal Deficit（輕度局部神經缺損） IV {口訣：SHM} Stupor（昏睡） Hemiparesis（中重度偏癱） M2/M3: 去皮質/去腦姿勢（decerebrate/decorticate） → Grade 4 以下都可以開刀 V 深昏迷、瀕死狀態（deep coma） → 建議單純CSF引流，不建議早期開刀 SAH 蜘蛛膜下腔出血併發症{口訣：BCNS} 再度出血 (Rebleeding) 低血鈉 (Hyponatremia) 水腦症 (Hydrocephalus) 血管痙攣 (Vasospasm) {口訣：死一死} 4–14 天最常見，可持續 2–3 週 Vasospasm預防{口訣：3H therapy} Hypertension (SBP可至180-220) Hypervolemia Hemodilution (Hb > 10) Nimodipine 60mg Q4H 吃 21天 • 血管痙攣處置：hemodynamic augmentation增加腦內灌流量

ICH 腦內出血(15%)易受高血壓導致lacunar infarcts = 出血性中風好發部位 = 高血壓性的腦內出血好發部位{口訣：都是奶白、尾翹} 1.基底核：（約50%) 豆狀核Lentiform nucleus (=殼核 Putamen +蒼白球 Globus pallidus） 2.視丘 3.內囊 4. (深)白質 5.基底核：尾核 6.橋腦 Modified ICH Score（0–5分）:預測 ICH 死亡率 {口訣：太低、太老、太大、太塞、太腫} 太低 GCS ：意識太差 5–12 太老 Age ：年紀太大 ≥80歲（部分版本）太大 ICH volume ：血塊太大 ≥30 mL（有些考題用20–30 mL）太塞 IVH : 血進腦室太腫 Hydrocephalus: CSF被堵住 Pontine hemorrhage {口訣：5P} Paralysis對側肢體無力: 皮質脊髓徑受損 Pulsus parvus脈搏微弱: 腦幹自律神經失調 Pinpoint pupil縮瞳: 交感神經路徑受損 Pyrexia發燒: 損體溫調控中樞受損 Periodic respiration: 週期性呼吸呼吸中樞受損

anomaly 血管畸形 Vascular malformation anomaly 血管畸形 (1) Arteriovenous malformation ,AVM 動靜脈畸形 {口訣：AAABDESS} 流行病學: {口訣：Rule of 10%} 盛行率 0.1%，好發於 15–20 歲 10% 在小腦天幕以下、10% 為多發性症狀: 小型 AVM 壓力大，容易出血（Bleeding) 大型 AVM 影響皮質，容易癲癇(Epilepsy) 盜血效應 AVM steal：周圍腦組織血流被偷走，可造成失智(Demenita)、頭痛影像工具: CT angiography。可透過病灶特徵預測手術後死亡率。常用 Spetzler-Martin 分級。處置: 手術切除(Surgery)：根除但侵入性高。立體定位放射治療 SRS：用於 < 3 cm 的 AVM。栓塞（Arterial embolization）：縮小 AVM 後再做 SRS Spetzler-Martin 分級｜AVM 手術風險評估(Estimate surgical risk) {口訣：Save} Size 大小 — < 3 cm 3–6 cm > 6 cm Are Eloquence 功能區非功能區功能區 — — Venous drainage 靜脈引流僅表淺引流有深部引流 — — (2) Cerebral cavernous malformation ,CCM 腦海綿狀血管畸形{口訣：Cavernous} 流行病學: 盛行率遠低於 AVM，好發於 30–40 歲(Elder) 80% 在小腦、20% 與家族遺傳相關(Relatives Family) 症狀: 出血後可出現次發性癲癇、神經學障礙(Neurologic deficits) 每年出血風險約 0.2–1% 影像工具: MRI 診斷價值最高。 T2WI 出現 popcorn appearance，為不同時期出血的特徵處置: 有症狀才處置(Only symptomatic) 手術為主。病灶不能以手術到達時(Unreachable)，才考慮做 SRS。

Hemifacial spasm Hemifacial spasm {口訣：Face 3N} 受影響神經： CN VII（顏面神經 Facial nerve）病因: 血管壓迫 facial nerve root exit zone(最常見：AICA) 表現: 單側臉「抽動」（Contraction）起始部位: 眼輪匝肌 → 口輪匝肌（Eye to mouth spread）{顏面神經在顏面內分支呈現由上到下分布} 痛/不適: 不痛（No pain)（twitching）誘發因素: 無明顯 trigger （No trigger) 治療: Needle Botox / MVD

Trigeminal neuralgia（TN）Trigeminal neuralgia（TN） {口訣：Pains 3C} 受影響神經: CN V（三叉神經）病因: 血管壓迫 trigeminal root entry zone（最常見：SCA ）表現: 單側臉陣發性「電擊痛」(Paroxysmal Attack-like pain) 起始部位: V2/V3（臉頰Cheek、下顎Chin）誘發因素: 誘發（Irritated）：輕觸、講話（Noise）、刷牙治療: Carbamazepine / MVD

脊椎L1 最容易壓迫性骨折 {口訣：Load 1st}

Spinal stenosis脊椎管狹窄 Spinal stenosis 常見病因退化性關節炎 / spondylosis 最常見，約 75–90%；脊椎管狹窄 Spinal stenosis 常見原因{口訣：LD SCFE} 黃韌帶肥厚（Ligamentum flavum hypertrophy）椎間盤突出（Disc herniation）脊椎滑脫（Spondylolisthesis）先天性椎管狹窄（Congenital spinal canal stenosis）外傷後纖維化（Fibrosis after trauma）硬膜外脂肪增生（Epidural lipomatosis）

ASIA impairment scaleASIA impairment scale {記憶：All anal absent→Below bare Sensory→吸三小→→Everthing normal} ASIA A {口訣：All anal absent} sacral sparing (-) 肛門自主收縮 (-) S4–S5 感覺 (-)、肛門深處感覺 (-) ASIA B {口訣：Below bare Sensory} sacral sparing (+) 自主收縮 (-)；lesion 下三節 muscle power (-) lesion 下三節感覺保留(+) ASIA C {口訣: 吸三小} sacral sparing (+) lesion 下三節 muscle power (+) 大部分肌肉 MP < 3 肛門自主收縮(+) 可感覺保留(+) ASIA D sacral sparing (+) lesion 下三節 muscle power (+) 大部分肌肉 MP ≥ 3 可感覺保留(+) ASIA E{口訣: Everthing normal} 正常正常正常

脊椎創傷脊椎創傷(1) Brown-Séquard Syndrome {口訣：Brown Sequard : 本是同生,對手痛} 典型症狀: 同側運動、本體感覺喪失對側觸壓溫痛喪失可有 UMN signs (2) Anterior Cord Syndrome 典型症狀: 失去運動功能（雙下肢癱瘓）、無觸壓溫痛覺正常本體感覺、震動覺(由後索傳導) 可能有 autonomic dysfunction (3) Posterior Cord Syndrome(最少見) 受損部位/成因: {口訣：Most NB } MS post. spinal cord a.阻塞 occlusion/畸形梅毒晚期(Syphilis) (Tabes Dorsalis) 創傷(Trauma)壓迫性因素 (脊椎過度 hyperextension，導致壓迫後脊動脈) NO 暴露 B12 缺乏 atlantoaxial subluxation 典型症狀: 本體感覺、震動覺、精細觸覺喪失。保留運動、溫痛覺 sensory ataxia(平衡感差) Lhermitte’s sign (頸部屈曲會有觸電感) (4) Central Cord Syndrome {口訣：中央披肩上將} 受損部位/成因: 老年人跌倒、車禍頭部 Spine (a) 老人 + cervical spondylosis 向前跌倒 → 頸椎 hyperextension（最常見）；常見於老年人頸部 stenosis (b) 年輕人 high-energy 揮鞭傷（後車追撞、跳水撞底、運動傷害）。典型症狀: 運動功能喪失上肢 > 下肢，遠端 > 近端感覺缺損不一(披肩狀) 可能合併 neurogenic bladder dysfuction (5) Conus medullaris syndrome 脊髓圓錐症候群 {口訣：8S} 症狀: Sudden 通常對稱 motor: 對稱無力(Symmetric weakness），通常薦椎支配肌肉較多（Sacral muscles）感覺異常: 對稱分布（Symmetric ）、鞍部麻木（Saddle anesthesia）、較少強調本體覺 / 震動覺（Seldom sensory-column）括約肌：腸道、膀胱功能異常（Sphincter dysfunction）預後：相對較差（Severe) (6) Cauda equina syndrome 馬尾症候群 {口訣：7A} 症狀: Arises gradually 通常不太對稱 motor：不對稱雙下肢無力（Asymmetric weakness）感覺異常：不均勻感覺異常（Asymmetric sensory loss）、Patchy impaired sensation （Area patchy）反射： DTR 消失（Areflexia）、bulbocavernosus reflex 消失括約肌：晚期表現肛門無法收縮 (Anal) 預後：相對較佳（Acceptable）

頸椎骨折(1) Jefferson fracture {口訣：一樓 arch} 骨折位置: C1 的 anterior / posterior arch (2) Odontoid fracture 骨折位置: C2 齒狀突（dens） Odontoid fx ：Anderson–D’Alonzo Classification (a) Type I (b) Type II {口訣：4B} 位置: 齒突基底 Base junction with C2 body 比例:65–75% (Biggest) 穩定性: 不穩定 (Bad Balance) 血流: 差 watershed (Bad Blood)、癒合率:低 50–70% (c) Type III {口訣：2C} 位置: C2 vertebral body 內（C2 center）血流: 好 cancellous bone 、癒合率:高 85–95% (3) Hangman’s fracture 骨折位置:C2 雙側 pars interarticularis 病因 / 機轉: 後仰外力 hyperextension 症狀: 頸部疼痛、運動受限；單純 C1 / C2 骨折較少造成神經功能損傷，因該處神經管較寬

OPLL

脊椎腫瘤脊髓內 intramedullary {口訣:AEIOU} Ependymoma: {口訣：Elder} 成人最常見、兒童次常見最常見的位置是cervical (Upper cord) Astrocytoma: {口訣：Adolescent} 兒童最常見、成人次常見腫瘤位於脊髓實質內，界線不清者(Obscure margin)難以完整切除 (如astrocytoma) 硬膜內、髓膜外 Intradural-extramedullary {口訣:IE: MSN} Meningioma 髓膜瘤 Shwannoma 神經鞘瘤 Neurofibroma 神經纖維瘤硬膜外腫瘤 extradural {口訣:MHC CEO} Metastasis 轉移癌 (>90%) Hemangioma 血管癌 Chordoma 脊索瘤 Chondrosarcoma 軟骨肉瘤 Ewing’s sarcoma Osteosarcoma 骨肉瘤

Chiari malformation Chiari I {口訣：一點點} 小腦扁桃腺掉到枕骨大孔少症狀最常見 Chiari II (= Arnold-Chiari） {口訣：兩個：小腦 + 腦幹 } 小腦 + 腦幹掉到枕骨大孔 Myelomeningocele Chiari III {口訣：掉到第三世界 } 小腦 + 腦幹掉到顱外孔洞嚴重神經缺損最嚴重 Chiari IV {口訣： Invisible cerebellum } 小腦發育不良小腦缺損

三叉神經痛最常血管：上小腦動脈 (SCA) 壓迫

動脈瘤 (SAH)動脈瘤好發位置：AcoA(30%) > MCA >ICA

↓

V -腦出血 ↓EDH 硬腦膜上出血 ↓SDH 硬腦膜下出血 ↓SAH 蜘蛛膜下腔出血(5%) ↓ICH 腦內出血(15%) ↓A- anomaly 血管畸形 Vascular malformation ↓(眼科）Carotid-cavernous fistula ↓A- anomaly 顱內動脈瘤 ↓（神內）Moyamoya disease: 顱內大血管狹窄或阻塞，使得側循環的小血管代償性生長，變成一團毛細管狀血管叢。病人的AVM和aneurysm機率高。 ↓

CSF

V- 水腦症 ↓常壓性水腦: ↓

三叉神經痛 ↓半側顏面痙攣 ↓舌咽神經痛 ↓（骨科）Neuropathy ↓

(小兒神經）藥物無法控制的癲癇: anterior temporal lobectomy可用在非優勢大腦放電的refractory seizure ↓(小兒心肺）嬰兒搖晃症: 外觀上沒有異常，但有嗜睡、急躁、癲癇、嘔吐等異常 ↓

脊椎疾病

化膿性脊椎感染: 金黃色葡萄球菌 + 腰椎>胸椎 ↓脊椎側彎 ↓

Degernerative

D- 椎間盤退化疾病（Degenerative Disc Disease, DDD） ↓D - 椎間盤突出(HIVD) ↓頸椎脊髓病變（cervical spondylotic myelopathy） ↓頸椎神經根病變 (Cervical spondylotic Radiculopathy) ↓D - 脊椎狹窄 Spinal stenosis ↓D - 脊椎滑脫 ↓後縱韌帶骨化症 OPLL ↓

Trauma

T- 脊椎創傷 ↓脊椎創傷常見Complication ↓Brown-Sequard syndrome ↓Central cord syndrome ↓脊髓空洞症Syringomyelia ↓Anterior cord syndrome ↓Posterior cord syndrome ↓Cauda equina ↓Conus medullaris ↓T- 頸椎/ 胸腰椎骨折 ↓頸椎損傷 ↓頸椎骨折 ↓胸腰椎骨折 ↓

Tumor

T - 脊椎腫瘤 ↓

先天性疾病

Myelomeningocele ↓Chiari malformation ↓

Vascular

Spinal cord infarction ↓

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解剖

Circle of Willis

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一、前循環系統（Internal Carotid System）

來源臨床重點血管主要供應區

CCA前循環主幹ICA（內頸動脈）大腦前 80%供血

ICA分支下肢無力（ACA stroke）ACA（前大腦動脈）額葉內側、頂葉內側、胼胝體

ICA延續最常見中風血管MCA（中大腦動脈） ⭐外側大腦皮質（運動、感覺、語言）大腦半球的血液供給80%

ICA視力問題Ophthalmic artery眼睛

ICA三偏癱（內囊梗塞）Anterior choroidal a.內囊、視丘

二、後循環系統（Vertebrobasilar System）

來源臨床重點血管主要供應區

Subclavian a.後循環主幹Vertebral artery（VA）腦幹、小腦

VAWallenberg syndromePICA ⭐小腦下部、延髓

VA合流基底動脈栓塞＝鎖喉Basilar artery（BA）腦橋

BA聽力 + 平衡問題AICA小腦前下部、內耳

BA突發暈眩、耳聾Labyrinthine artery內耳

BA小腦症狀SCA小腦上部

BA終末視野缺損（對側偏盲）PCA（後大腦動脈） ⭐枕葉、顳葉下部、視丘

Anatomical variants 前循環（Internal carotid system）

血流改變臨床重點變異解剖特徵

枕葉血流改由 ICA 供應PCA stroke 表現可能「前循環化」Fetal PCA（胎兒型 PCA）PCA 由 ICA 發出（非 basilar）

血流主要靠對側 ACA（經 ACom）ACom 壓力↑，易形成動脈瘤ACA A1 hypoplasia / aplasiaACA A1 發育不全或缺如

前循環左右血流連結差異⭐ ACom aneurysm = 最常見顱內動脈瘤ACom variation（前交通動脈變異）單支 / 雙支 / 擴張

截圖 2026-04-26 下午11.50.21.png

截圖 2026-04-26 下午11.50.36.png

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後循環（Vertebrobasilar system）

解剖特徵血流影響變異臨床重點

一側椎動脈較細或發育不良後循環供血不對稱Vertebral artery hypoplasia↑ posterior circulation stroke risk

一側 PICA 或 AICA 供血範圍較大小腦 / 延髓供血分布不均PICA / AICA dominance variation梗塞型態不同（Wallenberg / AICA syndrome）

分支型態、走向、分叉位置變異腦幹灌流改變Basilar artery variationbrainstem ischemia 表現差異

PCA perforating branch（單一動脈）供應雙側 paramedian thalamusArtery of Percheron ⭐⭐ bilateral thalamic infarct（意識障礙）

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理學檢查

二、理學檢查：

Brain → Spinal cord → Anterior horn→ Nerve root → Peripheral nerve → NM junction → Muscle

定位幫助

Sign分類臨床表現

Cortical: Cortical sign （aphasia、neglect、seizure） Cortical: Discrepant M/S sign (motor 與 sensory 不一樣） SubCortical: Concordant M/S sign(motor 與 sensory 一樣） Anterior circulation : Conjugated palsy （共同偏視） Posterior circulation: Hemianopia （偏盲）大腦病灶 {口訣: 3H}Hemiparesis（半側無力） Hemisensory loss（半側感覺喪失） Hemianopia（偏盲）

{Cross sign} {口訣：大腦橋異} Quadriplegia （四肢癱瘓） Initial impaired consciousness Impaired brainstem reflexes Cranial nerve sign EOM abnormality腦幹病灶 {口訣: 6D}Dizziness（眩暈） Diplopia（複視） Dysphagia（吞嚥困難） Dysarthria（構音困難） Drop attack（突然無力) Disequilibrium（平衡差）

順序：

GCS/意識 → JOMAC→ CN1-12→ motor/sensory→DTR/肌張力/Babinski→小腦/gait →Specific test

肌張力(1) Spasticity: 伸張速度越快，肌張力越高(Velocity-dependent) (2) Rigidity: 整個伸張的過程，肌張力都很高(lead pipe stiffness) (3) Flaccidity: 整個伸張的過程，肌張力都很低

DTRUMN lesion會增強! 請病人放鬆 → 病人很緊張做不出來:使用 reinforcement technique 利用其他部位肌肉 isometric contraction 來增加 reflex activity。例如測試 arm reflex ，請病人咬緊牙關 ; 或測驗下肢 reflex 時，請他兩隻手扣緊，向兩側拉開

Babinski’s sign {下肢}用扣診垂尖端去刮腳掌的外側，注意大腳趾有無 dorsiflexion 和其他腳趾 fanning out，有即為 extensor plantar response

Hoffman’s sign {上肢}快速摳或彈病人中指指甲床，拇指和食指互相靠近 →頸椎壓迫 {題目:上肢無力、頸部麻，記得測}

GCS評估多用在意識不清之病患或頭部外傷病患，此處略

意識評估形容病患之意識狀態：Alert/Clear, Confusion, Lethargy, Stupor, Coma

JOMAC高位大腦皮質功能的評估： Judgement (對基本知識的判定) :如果你看到水龍頭漏水，你會怎麼做？ Orientation(人事時地物) (你叫什麼名字？)(你來醫院的目的？)(今天幾號？星期幾？現在幾點？)(你現在在哪裡？)(這是什麼？) Memory (紅色、快樂、腳踏車立即重複、3分鐘後）（童年經歷） Abstract(抽象思考能力，可以考詩詞) (蘋果與香蕉的相同之處？) Calculation(計算能力，可以考100-7-7…)

CN 1-12

上下肢運動評估上肢：依序雙側評估了解是否有力量差異－請病人上臂外展，前臂屈曲，前臂前推，手腕屈曲，手腕前推，手掌開合，抓手指出力 {上肢下肢最多三方向即可} 下肢：依序請病人大腿上舉，小腿前踢，小腿後勾，腳掌上舉，腳掌下踩

感覺評估此步驟是鑑別 spinal injury的重要測試!可分成：位置：sensory dermatome (1) 痛覺(Pinprick): 請患者閉眼，以棉棒木頭端依各部位刺觸頭部，上肢，軀幹，下肢以評估是否有雙側差異 (2) 輕觸覺(Crude touch): 改以棉花掃過，部位照(1) (3) 震動覺(Vibration): 改以音叉震動，部位照(1) (4) 本體感覺(Proprioception): 搖動病患手指並請病患口述移動方位另外，也必須利用痛覺測試，從頭到腳根據不同皮節位置測試感覺完整性，以評估脊椎受傷位置。

肌腱反射DTR上肢：肱二頭肌反射 Biceps reflex （C5–C6）肱三頭肌反射 Triceps reflex (C7–C8) Brachioradialis reflex (C5–C6) 下肢：膝反射 Patellar reflex （L3–L4）跟腱反射Achilles reflex （S1–S2）

肌張力評估搬動病人之上下肢肌肉並感覺張力情形，可分rigidity(不因受力程度影響僵直),spasticity(因受力程度而改變僵直程度),hypotonia(低張力)

Babinski sign以扣診垂後方尖處從雙側腳底往大拇指方向刮，觀察腳趾的運動方向

小腦功能評估常用的包括三者： (1) Finger-nose-finger : 請患者手指摸鼻後碰觸測試者的手指，並重複數次 (2) Heel-knee-shin : 請患者一腳小腿彎曲自另一腳膝蓋往腳板方向移動 (3) Rapid movement : 請患者大拇指依序碰觸食指、中指、無名指、小指，且逐漸加快速度 (4) 快速翻手掌

步態評估請病人直線走路，或腳跟腳尖走路測試 {大考不太考}

Specific test

脊髓創傷評估(1) 利用感覺測試定位缺損型態，與損傷位置 (2) 注意有無排尿/排便功能之障礙，可考慮口述bulbocarvenosus reflex (握住男患者龜頭或女患者陰蒂時，肛門處會收縮)分辨有無sacral sparing (3) 依(1)之結果可分四大類spinal injury: Central cord syndrome: 上肢痛溫壓覺較差，腳部的tract因為在外圍較不受影響. Anterior cord syndrome: 損傷位置以下痛溫覺消失，其他感覺不受影響. Brown-Sequard syndrome: 指脊椎一半受到影響，在同側本體感覺與運動會全部受到影響，異側則痛溫覺喪失. Posterior cord syndrome: 只有振動覺，空間覺受到影響

Cranial nerve:CN 1- 12

若考場有氣味物體可讓病患測試嗅覺CN 1

{先確認病人視力} 視力評估(幾根手指頭?)、視野評估CN 2

利用手指上下左右動評估眼球轉動CN 3,4,6

可測試臉部感覺，及咬合功能(顳肌嚼肌)CN 5

請 SP 做不同顏面表情，如露齒笑，吹口哨，用力閉眼CN 7

請 SP 眼睛閉上，手指互搓製造聲響/音叉，問是在哪一側CN 8

i. 請 SP 張嘴觀看咽部懸壅垂是否正中 ii. 請 SP 吐舌左右移動 iii. 請 SP 發不同原音 (Pa、La、Ka) iv. {口述} 請病人張口，用壓舌板輕觸後咽壁或扁桃體區，觀察是否誘發吞嚥或嘔吐反射CN 9,10,12

請 SP 聳肩了解是否歪斜，或測試轉頭力道CN 11

重要的反射

CN 2→3 Light Reflex

CN 5→7 Corneal Reflex

CN 9→10Uvula Reflex

Motor

Muscle power

{口訣：F縮移重組正}

0Flaccid，不見肌肉收縮

1肌肉收縮，但關節沒動

2平移，舉不起來

3抬腳，抵抗重力

4抵抗部分阻力

5正常

Deep Tendon Reflex

Biceps reflex {C5–C6} {口訣：彎力}

Brachioradialis reflex {C5–C6}

Triceps reflex {C7–C8（主 C7)} {口訣：（伸）生氣拔}Patellar reflex {L3–L4（主 L4）} {口訣：Lift 股四頭肌}

Achilles reflex {S1（±S2）} {口訣：Step one}

Myotome

每一節脊神經有主要支配key muscle，藉由測試key muscle 力量來評估脊隨某節段受損情形。每條背一個主要動作，測的時候給予動作相對阻力，感受兩側差異

C5 shoulder abDeltoid / Supraspinatus : shoulder abduction

C6 elbow flBiceps brachii : elbow flexion Brachialis : elbow flexion Brachioradialis : elbow flexion

C7 wrist flTriceps brachii: elbow extension Flexor carpi radialis: wrist flexion Extensor digitorum: finger extension

C8 finger flFlexor digitorum profundus Flexor digitorum superficialis: finger flexion 握拳

T1 finger abInterossei:finger abduction 掌開

L2 hip flIliopsoas:hip flexion 抬大腿

L3 knee exQuadriceps femoris（次要）:knee extension 踢腳

L4 knee exQuadriceps femoris（主要）:knee extension 踢腳 Tibialis anterior：ankle dorsi-flexion 勾腳背

L5 great toe exExtensor hallucis longus：great toe extension 伸腳拇指

S1 ankle flGastrocnemius / Soleus: ankle plantar-flexion Fibularis longus：ankle eversion Gluteus maximus：hip extension

S2-4 anal winkExternal anal sphincter：anal wink 縮肛

Motor function神經根

Shoulder abductionC5

Elbow flexion、Wrist extension記：C6 二頭肌，C7 三頭肌；同高度把 elbow / wrist 互換、flexion / extension 互換C6

Elbow extension、Wrist flexionC7

Finger flexion、Thumb extension記：C8 讚！C8

Finger abductionT1

Hip flexion記：天天抬大腿練臀肌，成為天下前二蠻腰 = L1 / L2L1、L2

Knee extension記：有人很囉唆 = L3 / L4，伸直腿一腳踹倒他L3、L4

Ankle dorsiflexion記：踩到垃圾 = L4；腳板一拍、腳跟一滑，往後滑倒L4

Great toe extensionL5

Ankle plantar flexion記：踮起腳尖跳芭蕾舞，曼妙的 S 型身體曲線S1

神經神經根功能關鍵

MedianC6–T1flexion / thenar

RadialC5–T1extension

UlnarC8–T1intrinsic hand

Sensory

測四種感覺

有病變位置 → 正常感覺位置

震動/本體震動覺: 敲擊128Hz 音叉，音叉柄底放在病人胸骨處，讓他了解音叉震動感覺。選擇病人骨性突起處，分上下肢，左右比較。也可捏住音叉停止震動問病人感覺差異，辨別感受到是觸覺 or 震動覺Posterior column {請他閉眼

本體覺: 分上下肢，握住指間關節，確認病人了解上下。判斷上下，大幅度移動，逐漸縮短幅度Posterior column {請他閉眼

痛溫痛覺:拿安全別針或牙籤。依手臂、軀幹、腿依序檢查，比較兩側對稱區域及近端遠端，確認感覺是否相同。溫覺: 冷 / 熱音叉。依手臂、軀幹、腿依序檢查，比較兩側對稱區域及近端遠端，請病人分辨冷熱。Spinothalamic tract

輕觸輕觸覺:搓一個棉花球，輕輕戳他，請他有感覺時說”有”Posterior column Spinothalamic tract

Dermatome

{V123 臉、C4 鎖骨、T1 腋下 C6拇指、C7食中指、 C無名/小指＋內側前臂 T4 奶頭、T10 肚臍 T12L1 腹股溝、L2345 斜斜分布向下腳底 L5居多、S1 小腳拇指 S5 肛門中心，S1-5 同心橢圓陰莖 S2，龜頭 S3 C1 沒有 dermatome，後腦杓是 C2}

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Specific test

MS、ALS、頸椎壓迫(cervical spondylitis ,tumors,degenerative arthritis)

將患者手固定及使之放松 (可以利用扶住他的手腕、手臂或手掌等方式或者請他輕放在桌子上),接著施測者輕彈患者中指指甲。正常:無特殊反應不正常:若long-tract spinal cord受損,上運動神經元損傷,則病人拇指、食指會緩慢彎曲。Hoffmann sign

頸椎神經病變

頸部保持前屈的狀況下左右旋轉。如頸椎處出現疼痛，表明椎小關節有退行性病變;若出現嘔吐或突然跌倒，提示為椎動脈型前屈旋頸試驗 {向前左右}

患者頭轉向健側，檢查者一手抵住耳後部，一手握住手腕向相反方向牽拉，如出現肢體麻木或放射痛，即陽性 Eaten 加強試驗：牽拉同時再讓患肢做 internal rotation神經根牽拉試驗 {掰開手頭}

患者頭偏向患側，檢查者左手放在患者頭頂部、右手握拳輕叩左手背，則出現肢體放射性痛或麻木，表示力量向下傳遞椎間孔變小，有神經根損害;用雙手重疊放於頭頂、向下加壓，可誘發或加劇症狀。 Jackson 壓頂試驗陽性椎間孔擠壓試驗(spurling test) {側敲頭}

患者坐位，雙手托住頭部並向上牽引，如出現上肢疼痛麻木減輕者，則為陽性，表示神經根性損傷椎間孔分離試驗 {上拉}

腕隧道症候群

輕敲手腕遠端的皮膚橫紋處後會誘發病患正中神經區域的感覺異常。 (sen:0.47/spe:0.56)Tinel’s sign {口訣：敲}

施測者用雙手大拇指直接壓迫腕隧道處,維持30秒,可以誘發正中神經分布區域的感覺異常。 (sen:0.71/spe:0.22)Durkan’s test: {口訣：壓}

當病患將兩手腕互相屈曲90度60秒後可以誘發正中神經分布區域的感覺異常。 (sen:0.50/spe:0.33)Phalen’s test: {口訣：折}

將病人手屈曲90度,同時用手指按住病人掌側腕橫紋。 (sen:0.84/spe:0.11)Phdurkan test: {口訣：折+敲 }

透過病史詢問或是請病患做出甩手動作，若能減輕手部不適，則為陽性結果Flick sign {口訣：甩}

肘隧道症候群(Ulner nerve壓迫)

Tinel’s sign {口訣：敲} {肘關節內側後方} 敲的地方不一樣，用槌子敲擊尺神經經過肘隧道處，患者可以感到一股如電擊般的感覺一路延伸到小指，為陽性

Tinel’s sign: 敲

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Durkan’s test: 壓

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Phalen’s test: 折

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Phdurkan test: 折+敲

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腦膜炎

Kerning’s sign病人仰臥髖、膝屈曲後嘗試伸直膝關節

Brudzinski’s sign被動屈頸則髖、膝自動彎曲

Lumbar 神經壓迫

仰躺抬直腿 30–70° 出現放射痛 (L5/S1 nerve root compression)Straight Leg Raise (SLR test)

抬健側腿 → 患側痛Crossed SLR

病人趴臥檢查者將膝蓋被動彎曲（knee flexion）同時可稍微延伸髖關節（hip extension） L2–L4 神經根壓迫Reverse Straight Leg Raise (Reverse SLR / Femoral Nerve Stretch Test)

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神經學檢查：Cons/GCS 、大腦/腦幹、運動/感覺

Glasgow Coma Score

自發 (正常）無反應對痛刺激(pain)對聲音(voice)Eye opening {口訣：正聲痛無}

混亂（句）定向 (正常）無反應發聲（聲）單字 (字）Verbal response {口訣：正句字聲無}

withdrawn （撤）localize (定位）遵從命令（聲音）無反應extension伸flexion屈Motor response {口訣：聲定撤屈伸無}

456123分數

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腦死判定

先決條件

深度昏迷，GCS<=5，使用人工呼吸器

有不可逆的腦部結構損壞

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顱縫早閉

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顱縫早閉 Craniosynostosis項目

顱骨發育完全之前，顱縫 cranial suture 過早關閉，導致頭型變形定義

約每 2000 位活產兒 1 例盛行率

男：女約 3：1性別比

可能與基因有關，但多數成因仍不明原因

約 50% 為矢狀縫 sagittal suture 過早關閉最常見類型

顱骨側向生長異常，形成舟形頭 scaphocephaly，或稱長形頭 dolichocephaly矢狀縫早閉結果

和其他顱縫早閉分型不同，智商多與正常人無異，且幾乎不合併水腦症舟形頭特點

因顱骨往縱向生長較橫向發達，導致額骨與枕骨突出外觀變化

相對出現眼窩凹陷 depressed eye socket眼眶表現

可出現上顎骨退縮 maxillary retrusion上顎骨表現

上顎骨發育通常仍正常上顎骨發育

人字縫早閉額縫早閉冠狀縫早閉矢狀縫早閉

Lambdoid sutureSutureMetopic sutureCoronal sutureSagittal suture

後斜頭 Posterior plagiocephaly頭型三角頭 Trigonocephaly前斜頭 / 短頭 Anterior plagiocephaly / Brachycephaly舟形頭 / 長形頭 Scaphocephaly / Dolichocephaly

後腦勺不對稱外觀重點額頭尖、呈三角形前額 / 眼眶不對稱；雙側則頭短寬頭前後變長、左右變窄

人字在後，後腦歪記憶額頭變三角冠狀在前，前額歪矢狀像箭，頭被拉長

人字縫早閉 Lambdoid suture矢狀縫早閉 Sagittal suture {口訣：Common}項目額縫早閉 Metopic suture冠狀縫早閉 Coronal suture {口訣：ABC Crown}

Lambdoid sutureSagittal sutureSutureMetopic sutureCoronal suture

後斜頭 Posterior plagiocephaly舟形頭 / 長形頭 Scaphocephaly / Dolichocephaly頭型三角頭 Trigonocephaly前斜頭 / 短頭 Anterior plagiocephaly / Brachycephaly

後枕部不對稱、耳位可能偏移頭前後徑變長、橫徑變窄，像船形外觀特徵額頭呈三角形、兩眼距離可能較近 hypotelorism單側：額頭不對稱、眼眶高低不一(Orbital asymmetry) 雙側：頭寬變寬(Wide head)、頭前後徑變短（Narrow AP diameter)、明顯顱腔限制（Restricted cranial cavity）

最少見，需與姿勢性斜頭鑑別最常見（50%)(Common)常見程度較少見常見

可合併顱內壓升高；需小心與 positional plagiocephaly 區分多數為 isolated；嚴重時可有顱內壓升高、頭痛、視乳頭水腫、發展問題可相對出現眼窩凹陷(Orbital depression) 上頷骨退縮 maxillary retrusion（雖可見上頷骨退縮，但上頷骨發育本身仍正常）下顎對突出Mandibular protrusion / prognathism 通常智商與正常人無異(Ordinary IQ)，且幾乎不合併水腦症(No hydrocephalus)重要合併症 / 風險顱顏畸形、眼距異常；嚴重可有顱內壓升高、發展遲緩眼眶不對稱、斜視、弱視、顱內壓升高；若雙側早閉可造成較明顯顱腔限制

症候群相關較少，單純 lambdoid synostosis 少見多為 isolated，症候群相關較少常見相關症候群可見於部分 craniosynostosis syndrome，但多為 isolatedCrouzon、Apert、Pfeiffer、Saethre-Chotzen 等常見會影響 coronal suture

囟門關閉順序大約關閉時間

後囟門 Posterior fontanelle 13 個月

蝶囟門 Sphenoid fontanelle26 個月

乳突囟門 Mastoid fontanelle36–18 個月

前囟門 Anterior fontanelle424 個月

項目後囟門 Posterior fontanel前囟門 Anterior fontanel

形狀三角形菱形

正常大小通常較小約 20 ± 10 mm

出生後變化通常出生後不久逐漸關閉出生後前幾個月可稍微變大

正常關閉時間約第 2 個月關閉約 12–18 個月大關閉

臨床觀察重點若持續未關閉，也要注意骨骼 / 代謝 / 顱內壓問題看是否凹陷、膨出、太早關閉或延遲關閉

囟門表現常見考點代表意義

囟門凹陷嬰兒水分不足、嘔吐、腹瀉可能脫水 dehydration

囟門隆起 / 膨出水腦、腦膜炎、顱內出血、腦腫瘤等可能顱內壓上升 increased ICP

MacrocephalyMicrocephaly

Hyperthyroidism CraniosynostosisEarly Fontanels closure

1) 先天骨病變 Osteogenesis imperfecta（玻璃娃娃） Achondroplasia（侏儒症） Cleidocranial dysostosis 2) 後天內分泌 / 骨病變 Rickets, Vit D deficiency Hypothyroidism Thalassemia 3) 先天顱顏面畸形 Apert syndrome 4) IICP 疾病 Meningitis Meningocele Hydrocephaly1) 先天感染 TORCH（CMV / Rubella / Zika） 2) 遺傳疾病 Trisomy 13 / 18 / 21 DeLange syndrome Silver Russell disease Rubinstein-Taybi 3) 其他後天問題 Fetal alcohol syndrome Hypoxic ischemic encephalopathy（一開始腦部腫脹，而後造成 brain atrophy → microcephaly）Delay Fontanels closure

類型疾病 / 原因

顱縫提早閉合Craniosynostosis

內分泌 / 代謝甲狀腺亢進 hyperthyroidism、副甲狀腺亢進 hyperparathyroidism、低血磷 hypophosphatemia

腦容量小Microcephaly 小腦症

其他可能原因Prenatal trauma、fetal alcohol syndrome、先天感染

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腦膨出 (encephalocele)

特色：常為中線上的骨縫癒合不良

症狀：常合併膨出處腦發育不良，產生智能低下的狀況

多數可透過手術切除膨出處並縫補缺損處，不需整形

枕葉膨出 Occipital encephalocele {口訣：Nose}前腦膨出 Sincipital encephalocele {口訣：Face}顱底膨出 Basal encephalocele {口訣：Base}

北美及西歐多流行病學亞洲區域多(Asia common)

顱神經異常(Neurologic) 新生兒吸吮力差(Sucking poor) 癲癇(Seizure)症狀顱顏形狀異常 (Facial deformity)呼吸道阻塞(breathing) 反覆上呼吸道感染(Airway attack)、腦膜炎

依膨出內容物與大小決定；若含腦組織，可能需 expanding cranioplasty額外治療顱顏整形 (Craniofacial reconstruction)顱底重建修補 (Skull base repair)

腦膨出 encephalocele

名詞定義腦實質組織及 / 或腦膜透過顱骨未閉合的裂縫或缺口，常為中線上的骨縫癒合不良，向顱骨外膨出。若只有腦膜跑出顱骨外，則特別稱為 meningocele。

分類根據膨出位置不同，可分成：前腦膨出 sincipital 顱底膨出 basal 枕葉膨出 occipital 頂葉膨出 parietal

流行病學每萬活產兒約 0.8–5 例。北美及西歐多為枕葉膨出，亞洲區域多為前葉 / 前腦膨出。

臨床表現常合併膨出處腦發育不良，產生智能低下的狀況。前腦膨出會合併顱顏形狀異常；顱底膨出會合併呼吸道阻塞、反覆上呼吸道感染、腦膜炎；枕葉膨出會出現顱神經異常、新生兒吸吮力差、癲癇。

治療・取決於不同膨出部位、膨出內容物、膨出腫塊大小等。・多數可透過手術切除膨出處並縫補缺損處。・前腦膨出常須合併做顱顏整形；顱底膨出為減少腦膜炎發生率，須合併做顱底重建修補。若膨出物含有腦組織，則須做顱骨擴張成型術 expanding cranioplasty 來容納膨出的腦組織。

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顱內壓

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腦壓升高成因

大分類成因 / 例子機轉

腦中血液堆積使用血管擴張劑 vasodilator、嚴重低血氧、酸血症、血中二氧化碳過高 hypercapnia動脈血流量增加

頸靜脈回流受阻、呼吸道壓力上升靜脈回流受阻

CSF 過多脈絡叢乳突瘤 choroid plexus papilloma製造增加

SAH、IVH、阻塞性水腦症回收減少

腦實質病變感染、癌症等原因導致 BBB 受損，形成 vasogenic edema腦組織腫脹

外傷或缺血導致細胞壞死，形成 cytotoxic edema

高血鈉等滲透壓異常，形成 interstitial edema，此時 BBB 正常

Space-occupying lesions腫塊

其他Pseudotumor cerebri = idiopathic intracranial hypertension, IIH

Normal pressure hydrocephalus, NPH

IICP:

Pain :頭痛（Headache）（最常見） Projectile vomiting :噴射性嘔吐（清晨：平躺ICP 最高） Papilledema :視乳突水腫IICP 三大症狀 {口訣：3P}

Vision change（視力變差） {落日徵象（sunset sign）＝眼球向下偏} Drowsy（嗜睡）/ 意識改變 Ataxia 步態不穩IICP 其他症狀 {口訣：Very Dangerous Abnormality}

Bulging fontanelle 前囟膨出 Head circumference ↑ 頭圍變大 Prominent scalp veins 頭皮靜脈怒張IICP 兒童症狀 {口訣：Baby Head Pressure}

(1) 高血壓 (2) 心跳慢 (3) 呼吸紊亂IICP 三大Sign (=Cushing triad)

Cushing triad（庫欣三聯徵）整理

項目臨床意義機轉表現

① Hypertension是維持腦灌流的代償反應Cushing reflex：為了對抗顱內壓（ICP）上升，身體提高平均動脈壓，以維持 CPP（cerebral perfusion pressure）MAP 上升

② Bradycardia常與高血壓一起出現血壓上升後引發壓力感受器反射（baroreceptor reflex），造成 vagal response心跳變慢

③ Irregular respiration代表病情惡化，常提示腦幹受影響腦幹呼吸中樞受壓迫呼吸不規則

降低顱內壓方法

{口訣： Triple H + 你的把手 NED B SO}

內容 / 目的方法注意事項

Mannitol、Glycerol、Hypertonic salineHyperosmolar therapy讓水分從腦組織移回血管內，降低腦水腫

把 PaCO₂ 降到 30–35 mmHg → cerebral vasoconstriction → 降低 cerebral blood volumeHyperventilation只能短期救急；過度使用會造成腦缺血

降低腦代謝需求與腦水腫Hypothermia常作為輔助或特殊情況使用

頸部保持中立，避免壓迫 jugular venous drainageNeck neutral頸部不要過度旋轉或屈曲

床頭抬高 30–45°Head elevation促進靜脈回流，降低 ICP

EVD / ventriculostomy 引流 CSFDrain CSF適合 hydrocephalus 或需要 ICP monitoring 者

降低 cerebral metabolic rateBarbiturate coma用於 refractory intracranial hypertension 需 ICU 監測

對腫瘤周邊 vasogenic edema 有效 → 但缺血性腦水腫不行Steroids不建議用於 traumatic brain injury 的 ICP 控制

Decompressive craniectomy、移除 hematoma / mass lesionOperation用於 mass effect、腦疝風險或藥物無效時

ICP 升高的緊急處置啟動時機：ICP > 22 mmHg

重點目的層級處置內容

促進靜脈回流，降低 ICP第一線床頭抬高 30°、頭部正中、避免頸靜脈受壓

避免高碳酸造成腦血管擴張維持 PaCO₂ 35–40 mmHg

避免低氧造成腦水腫惡化維持 PaO₂ > 60 mmHg

降低腦代謝需求避免發燒、抽搐

滲透性脫水，降低腦水腫第二線Mannitol 0.25–1 g/kg

提高血漿滲透壓，將水分拉回血管內Hypertonic saline 3%

直接引流腦脊髓液，降低 ICPCSF 引流：EVD

降低腦代謝與腦血流第三線Barbiturate coma，如 pentobarbital

降低腦代謝，但需注意併發症低溫療法 Hypothermia

手術減壓，給腦組織膨脹空間Decompressive craniectomy

用於惡性 MCA 梗塞、外傷性腦水腫等嚴重 refractory ICPSalvageDecompressive hemicraniectomy

其他症狀: 視乳突水腫，頸部僵硬

IICP的目標: ICP < 20mmHg, CPP > 50mmHg

CPP = MAP (1*SBP+2*DBP)/3 - ICP

Complication:

(1)

中央疝（Central）鉤疝（Uncal）

整體性下移疝脫類型局部性疝脫

大腦半球 → 向下逐層壓迫疝脫方向顳葉內側 → 小腦幕下

間腦 → 中腦 → 延腦壓迫部位中腦、CN III

意識逐漸下降、呼吸異常、瞳孔變化（先縮後放）典型表現同側瞳孔放大、意識改變、偏癱

腦幹（brainstem）全面受壓代表重點眼睛（pupil）先壞

小腦扁桃體疝（Tonsillar）扣帶回疝（Cingulate / Subfalcine）

小腦扁桃體 → 枕骨大孔疝脫方向內側扣帶回 → falx 下方

延腦（medulla）主要壓迫ACA

呼吸停止、心跳停止（致命）典型表現對側下肢無力

生命中樞受壓重點腿無力

2022 ASA guideline 重點情境

給予類固醇 corticosteroids 沒有幫助，因此不建議使用創傷 / 腦出血造成的 ICP 升高

可以使用類固醇緩解腦水腫腦腫瘤造成的 vasogenic edema

類固醇對 tumor-related vasogenic edema 有效；對 traumatic brain injury / intracranial hemorrhage 造成的 ICP 升高無效關鍵差異

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T- 腦瘤

CP angle tumor Vestibular schwannoma（聽神經瘤) Meningioma Epidermoid cyst Metastasis carcinoma

Parinaud syndrome中腦背側（dorsal midbrain / tectal region）受壓或病變造成的垂直凝視障礙症候群1. Vertical gaze palsy 2. Pupillary 3. Abnormality Sunset eyes 眼瞼退縮（Collier sign）

腦腫瘤整理 ↓

疾病分類

轉移性腫瘤約占所有腦瘤 90%，有症狀腦瘤約 50% 肺癌(50-60%,NSCLC>SCLC) > 乳癌(15-30%) > 黑色素瘤(10%)成人腦瘤

Meningioma （35%) > 膠質瘤(Gliomas 30%,其中GBM 最多) > Pituitary adenoma （10%）（神內教科書） GBM > Meningioma （神外教科書）成人原發性顱內腦瘤

Glioblastoma multiforme, 估惡性腦瘤80%成人最常見惡性腦瘤

膠質瘤(Glioma,40%) > Embryonal tumors(15%,包含Medulloblastoma) > Ependymoma (5%)兒童原發性腦瘤

medulloblastoma兒童最常見惡性腦瘤

Extradural: metastatic tumor.

Intradural + Extramedullary: Meningioma

Intradural + Intramedullary: #Astrocytomas, Ependymonas

判斷High grade brain tumor:

Peri-lesional edema（周邊水腫）Multiplicity（多發性，尤其轉移瘤）Ring-enhancing lesionCentral necrosis（中心壞死）

腦腫瘤個論：

轉移性

👉 🧠 (成人)易轉移到腦癌症 {口訣：非乳黑甚大}

肺癌(Lung cancer) （40-50%) 乳癌(Breast cancer) (15-25%) 黑色素瘤(Melanoma) (5-10%) 腎癌(Renal cell carcinoma) 大腸癌 (Colon cancer)

最常見原發癌好發部位 / 結構轉移類型

肺癌、乳癌灰白質交界(血行轉移，血管變細處卡住)Brain metastasis 腦實質轉移

乳癌 > 肺癌 > 黑色素瘤蜘蛛網膜下腔、CSF disseminationLeptomeningeal metastasis 軟腦膜／蛛網膜轉移

攝護腺癌、乳癌、肺癌、黑色素瘤硬腦膜 dura(常由 skull metastasis 侵犯而來)Dural metastasis 硬腦膜轉移

攝護腺癌、乳癌、肺癌顱骨、脊椎骨(再侵犯 dura)Skull / bone metastasis 顱骨轉移

轉移性腦瘤 ↓

原發性

Glioma

膠質瘤 ↓

Non-glioma primary tumors

Non glioma tumor 整理 ↓聽神經瘤: ↓（小兒外科）Neuroblastoma ↓腦下垂體腫瘤 ↓松果體細胞瘤 Pineal cell tumor ↓生殖細胞瘤: ↓腦膜瘤: ↓脈絡叢乳突狀瘤(choroid plexus papilloma) ↓Craniopharyngioma ↓Medulloblastoma ↓血管母細胞瘤 Hemangioblastoma ↓Primary CNS lymphoma ↓

IMG_9325.JPG

腦腫瘤整理：

影像鑑別診斷 ↓

prognosis

小孩常見 CNS 腫瘤整理

腫瘤重點

Pilocytic astrocytoma兒童常見，WHO grade I astrocytoma

Medulloblastoma兒童常見惡性腦瘤，常在第四腦室 / 小腦

Germ cell tumor, GCT常見於松果體區，以 germinoma 最多

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腦腫瘤整理

腦腫瘤整理：

(1) 兒童 vs 成人腦瘤

特徵🧑 成人腦瘤👶 兒童腦瘤

主要腫瘤類型- 膠質母細胞瘤 (GBM) ⭐ - 腦膜瘤 ⭐ - 垂體腺瘤 ⭐ - 轉移瘤- 髓母細胞瘤 ⭐ - 低級別膠質瘤 - 室管膜瘤 - 腦幹膠質瘤

特有臨床指標認知衰退、人格改變、新發癲癇成長曲線異常、青春期延遲、學業退步

嘔吐特徵常合併頭痛＋顱內壓升高可為唯一症狀，常見噴射性嘔吐 ⭐

代償能力較低 → 明顯局部神經缺損較高 → 症狀容易被掩蓋

診斷警示50歲以上新發頭痛需高度懷疑 ⭐症狀起伏（waxing & waning）仍需警覺

(2) Supratentorial vs Infratentorial 腦瘤

比較項目🧠 幕上腫瘤 (Supratentorial)🧠 幕下腫瘤 (Infratentorial)

生長位置位於小腦天幕上方：大腦半球（額、顳、頂、枕葉）、視神經、垂體、下視丘位於小腦天幕下方：小腦、腦幹

成人好發率較常見 ⭐相對較少（但CPA schwannoma 常見）

兒童好發率約 59.1%（較少以幕上為主）非常常見 ⭐（小腦/腦幹為主）

典型腫瘤- GBM ⭐ - Astrocytoma - Meningioma - Pituitary adenoma - Craniopharyngioma- Medulloblastoma ⭐ - Ependymoma - Brainstem glioma (DIPG) - Cerebellar astrocytoma - Vestibular schwannoma

首發神經症狀癲癇 ⭐、人格改變、語言障礙、半身無力、視野缺損、內分泌異常失調性步態（ataxia）⭐、頭暈、複視、吞嚥困難、顏面神經症狀

顱內壓影響需較大腫瘤才明顯 ICP ↑較早出現 ICP ↑ + hydrocephalus ⭐（阻塞 CSF）

(3) Intra-axial vs Extra-axial 腦瘤

🧠 腦內腫瘤 (Intra-axial)🧠 腦外腫瘤 (Extra-axial)比較項目

起源於腦實質內部（神經元/膠質細胞）起源於腦實質外（腦膜、顱骨、神經鞘或其他顱內非實質來源，如 meningioma、schwannoma）生長起源

- Glioblastoma (GBM) ⭐ - Astrocytoma ⭐ - Oligodendroglioma- Meningioma ⭐ - Pituitary adenoma ⭐ - Schwannoma (Acoustic neuroma) ⭐代表性腫瘤

直接侵入、破壞腦組織（infiltration）以壓迫為主（compression），不直接破壞腦實質對腦組織影響

高 ⭐（皮質受刺激）較低，但壓迫 cortex 仍可引起癲癇發生率

與腦功能區直接相關：語言、運動、感覺缺損壓迫症狀為主：頭痛、顱神經症狀、內分泌異常（pituitary）主要症狀特徵

不清楚邊界浸潤性、edema 明顯與腦膜關係：無接觸或分離腦膜灰白質交界：侵犯灰白質交界，呈現不規則浸潤腫瘤與腦溝 sulci 關係：腫瘤可能穿過或抹平腦溝腫瘤邊緣腦溝腦迴型態：常伴隨局部腦迴變形與水腫腫瘤與腦室關係：常靠近或侵犯腦室水腫分布：浸潤性、腫瘤周圍水腫明顯 vasogenic edema 腫瘤邊界：較模糊、不規則骨質改變：通常無顯著骨反應增強表現 MRI：多呈不均質增強清楚邊界 CSF cleft sign dural tail sign 與腦膜關係：貼附腦膜，常見 dural tail sign 灰白質交界：與灰白質分離，界線清楚，常向腦實質壓迫但不浸潤腫瘤與腦溝 sulci 關係：常推擠腦溝，可見溝裂變形但未穿越腫瘤邊緣腦溝腦迴型態：腦迴保留較完整，明顯推擠變形而非侵犯腫瘤與腦室關係：腦室結構通常明顯被推移但不受侵犯水腫分布：可有水腫但較輕微，與腫瘤界線清楚腫瘤邊界：常邊界清楚、均質骨質改變：可見顱骨壓迫、侵蝕或增厚，如 meningioma 增強表現 MRI：常為均質強烈增強，如 meningioma影像特徵

Ring-enhancing lesion 鑑別 {口訣：Magic}

診斷典型特徵（國考重點）

Metastasis ⭐多發常見、周邊水腫明顯、肺癌/乳癌常見來源

Abscess發燒、CRP↑、WBC↑、中央膿液、DWI restricted diffusion

Glioblastoma (GBM) ⭐單發常見、壞死＋不規則厚壁、成人惡性腦瘤

Infarction（subacute）subacute stage 可 ring enhancement、符合 vascular territory

CNS lymphoma深部（periventricular）、AIDS/免疫低下、steroid 會縮小

Otherstoxoplasma（HIV）、radiation necrosis、demyelination 等

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轉移性腦瘤

最常見原發癌好發部位 / 結構轉移類型

肺癌、乳癌灰白質交界(血行轉移，血管變細處卡住)Brain metastasis 腦實質轉移

乳癌 > 肺癌 > 黑色素瘤蜘蛛網膜下腔、CSF disseminationLeptomeningeal metastasis 軟腦膜／蛛網膜轉移

攝護腺癌、乳癌、肺癌、黑色素瘤硬腦膜 dura(常由 skull metastasis 侵犯而來)Dural metastasis 硬腦膜轉移

攝護腺癌、乳癌、肺癌顱骨、脊椎骨(再侵犯 dura)Skull / bone metastasis 顱骨轉移

內容大標題

定義：身體其他部位癌症轉移到腦部，形成 metastatic brain tumor；成人腦腫瘤最常見原因：轉移性腦瘤最常見，比原發性腦瘤常見；常見原發癌：肺癌、乳癌、黑色素瘤、腎細胞癌、大腸癌；常見位置：多在 gray-white junction 灰白質交界；數量：常為多發性病灶，但也可為單一病灶；單一病灶陷阱：可能和 glioblastoma、腦膿瘍、脫髓鞘病灶難以區分；好發腦區：約 85% supratentorial，約 15% posterior fossa；後顱窩病灶陷阱：成人後顱窩腦實質病灶仍可能是轉移性腦瘤總論

Non-contrast CT：多為低密度病灶；出血性轉移：可呈現高密度或 mixed density，使病灶 heterogeneous； Contrast CT / MRI：常見顯影增強 enhancement； MRI with gadolinium：最敏感，優於 CT，可看出小病灶、多發病灶、後顱窩病灶； T2 / FLAIR：常見周邊 vasogenic edema 血管性水腫； Mass effect：病灶大時可造成中線偏移、腦室壓迫、腦疝風險； Ring enhancement：可見環狀增強，但不是特異性，需和 abscess、GBM 鑑別一、影像表現

Multiple enhancing lesions：多發顯影病灶，強烈懷疑 metastasis； Gray-white junction：腦轉移常見位置； Surrounding vasogenic edema：腫瘤破壞 BBB，造成周邊水腫； Ring enhancement：可見於轉移、膿瘍、GBM、脫髓鞘病灶； Hemorrhagic lesion：要想到黑色素瘤、腎細胞癌、絨毛膜癌、甲狀腺癌、肺癌等轉移二、典型影像重點

Enhancement 顯影增強：代表顯影劑外漏進入病灶；機轉：Blood-brain barrier breakdown；常見於：腫瘤、感染、發炎、放射線壞死；考試重點：看到腦內實質病灶顯影增強，要想到 BBB 被破壞三、為什麼會顯影？

顱內壓上升：頭痛、噁心嘔吐、視乳突水腫、意識改變；局部神經缺損：偏癱、失語、視野缺損、感覺異常；癲癇：可為首發症狀，尤其 cortical lesion；小腦 / 後顱窩病灶：頭暈、步態不穩、ataxia、腦幹壓迫；認知 / 精神症狀：記憶力下降、人格改變、混亂四、臨床表現

Lung cancer 肺癌：最常見腦轉移來源之一； Breast cancer 乳癌：常見，尤其 HER2-positive、triple-negative； Melanoma 黑色素瘤：容易腦轉移，也容易出血； Renal cell carcinoma 腎細胞癌：血管豐富，容易出血性轉移； Choriocarcinoma 絨毛膜癌：出血性轉移經典來源； Colon cancer 大腸癌：可轉移腦部，但相對肺、乳、黑色素瘤少五、常見原發癌與特色

Glioblastoma GBM：常為單一、不規則環狀增強、可跨 corpus callosum； Brain abscess 腦膿瘍：Ring enhancement，DWI 常明顯 restricted diffusion； Demyelinating lesion 脫髓鞘病灶：可 open-ring enhancement； Radiation necrosis 放射線壞死：有放療病史，影像可和復發 / 轉移相似； Primary CNS lymphoma：常位於 periventricular，免疫低下者常見，可均質增強； Sarcoidosis / infection：可有多發顯影病灶，需看全身病史與檢查六、鑑別診斷

Dexamethasone：有明顯腦水腫、mass effect、顱內壓上升症狀； Antiepileptic drugs：已發生癲癇者使用，未發作通常不預防性使用； Surgery 手術切除：單一或少數病灶、可切除、有 mass effect、需要病理診斷； SRS stereotactic radiosurgery：少數小病灶常用，如 Gamma Knife； WBRT whole-brain radiotherapy：多發廣泛腦轉移或不適合 SRS 者； Systemic therapy：依原發癌使用標靶、免疫治療、化療； Palliative care：多發、全身癌症控制差、功能狀態差時需考慮七、治療

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膠質瘤

Glioma 較好發於男性，男女比約 2：1好發性別

以切除為主治療方式

Pediatric brainstem glioma項目室管膜瘤 Ependymoma (glioma) Glioblastoma星狀細胞瘤 Astrocytoma (glioma)寡樹突神經膠瘤 Oligodendroglioma (glioma) {口訣：一大盒一瓶19塊 Oil + Chicken + Fried egg }

好發兒童流行病學孩童：脊髓內腫瘤成人：脊髓最常見，56歲，惡性最常見脊髓內腫瘤，40-60歲，男 > 女脊髓內腫瘤 40歲 IDH-mutant + 1p/19q codeleted (+)

Diffuse Midline Glioma屬於grade IV，好發兒童特點 / 分類第四腦室→水腦、CN VI/VII palsy、小腦症狀腦幹→嘔吐Grade IV：即GBM，最常見，56歲，惡性根據組織學特徵分為 Grade I–IV Grade I：20歲，良性，pilocytic astrocytoma，好發於midbrain Grade II：兒童、年輕人，良性，diffuse astrocytoma，僅癲癇 Grade III：惡性，46歲，anaplastic astrocytoma Grade IV：即GBM，最常見，56歲，惡性癲癇、頭痛、類似中風

檢查IV有necrosis組織學特徵 {口訣：Hen 高} 1. 細胞數多 hypercellularity 2. 血管內增生 endovascular hyperplasia 3. 細胞核異型性高 nuclear atypia= nuclear pleomorphism IV有necrosis切片 fried egg 細胞排列呈現chicken wire

以放療為首選治療及預後隨CSF散布手術、放療、化療（temozolomide）Grade I/ll：手術，無放化療 Grade III/IV：手術、放療、化療（temozolomide）低惡性手術、化放療；惡性放療為主

膠質瘤分類

一、成人型瀰漫性膠質瘤（Adult-type diffuse gliomas）

星狀細胞瘤 Astrocytoma (glioma) ↓寡樹突神經膠瘤 Oligodendroglioma ↓Glioblastoma ↓

對應腫瘤分子分類重點

AstrocytomaIDH-mutant + 1p/19q codeleted (-)最常見的原發性腫瘤。 Grade I：毛狀星細胞瘤Pilocytic astrocytoma 好發於 20 歲前，不惡，手術切除即可

OligodendrogliomaIDH-mutant + 1p/19q codeleted (+) {口訣：一大盒一瓶19塊 Oil + Chicken + Fried egg }病理切片有 fried egg pattern、chicken-wire vessels

GlioblastomaIDH-wild type邊界不清楚，需要手術 + 放射 + 化療 CT 看起來有 irregular thick margin +

疾病Glioma 分級重點

Pilocytic astrocytoma 毛狀星狀細胞瘤 Grade I多於 20 歲前診斷；男女發生率相同；存活中位數 8–10 年；常侷限於下視丘、視神經、小腦；可產生視乳突水腫 papilledema、ataxia；手術切除後可痊癒

Diffuse astrocytoma 瀰漫性星狀細胞瘤Grade II好發於兒童或年輕人；存活中位數 5–8 年；細胞分化良性，但臨床表現惡性；影像上少有鈣化

Anaplastic astrocytoma 退行性星狀細胞瘤Grade III平均 46 歲診斷；存活中位數 2–3 年；分化不良為惡性細胞；組織學呈絲狀分裂 anaplasia and mitotic activity

Glioblastoma multiforme, GBM 多形性膠質母細胞瘤Grade IV平均 56 歲診斷；存活中位數 < 1–2 年；惡性；有微小血管增生 microvascular proliferation 或壞死 necrosis

二、小兒型瀰漫性低度膠質瘤（Pediatric-type diffuse low-grade gliomas）

三、小兒型瀰漫性高度膠質瘤（Pediatric-type diffuse high-grade gliomas）

Pediatric brainstem glioma：佔兒童腦瘤 10-20%

Pediatric brainstem glioma：佔兒童腦瘤 10-20% ↓

四、局限型星狀細胞腫瘤（Circumscribed astrocytic gliomas）

五、室管膜瘤（Ependymoma）

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星狀細胞瘤 Astrocytoma (glioma)

Median survival星狀細胞瘤惡性度WHO grade

≥ 8–10 年Pilocytic astrocytoma毛狀星狀細胞瘤低以良性為主I

5–8 年Astrocytoma星狀細胞瘤低II

2–3 年Anaplastic astrocytoma退行性星狀細胞瘤高III

≤ 1–2 年Glioblastoma multiforme, GBM多形性膠質母細胞瘤高IV

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寡樹突神經膠瘤 Oligodendroglioma

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Glioblastoma

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Pediatric brainstem glioma：佔兒童腦瘤 10-20%

Focal pontine glioma 局部橋腦膠質瘤項目Focal Midbrain glioma 中腦膠質瘤Diffuse pontine glioma / DIPG 瀰漫性橋腦膠質瘤 Pontine glioma {口訣：Pons Paralyzes Plenty Poor}Focal Tectal 頂蓋 glioma {口訣：頂好水}

Focal brainstem glioma 多為低惡性度常見 WHO grade I–IIFocal / Diffuse 分類 WHO grade / 組織學Focal brainstem glioma 多為低惡性度常見 WHO grade I–IIDiffuse brainstem glioma WHO grade IV（H3K27M-altered diffuse midline glioma）約佔兒童腦幹膠質瘤 ~80%Focal brainstem glioma 多為低惡性度常見 WHO grade I–II

多為 pilocytic astrocytoma常見病理多為 pilocytic astrocytoma高惡性 diffuse midline glioma多為 pilocytic astrocytoma

可見 BRAF fusion / mutation分子特徵可見 BRAF fusion / mutation常見 H3K27M mutation可見 BRAF fusion / mutation

橋腦 pons 的局部病灶位置中腦 midbrain橋腦 pons 瀰漫性浸潤中腦背側 tectum，靠近 cerebral aqueduct

多條腦神經麻痺 multiple cranial nerve palsies典型表現眼球運動障礙視神經 / 動眼相關症狀多條腦神經麻痺multiple cranial nerve palsies 長徑束症狀共濟失調水腦症 hydrocephalus

局部侵犯橋腦 cranial nerve nuclei / tract主要原因影響中腦神經核與傳導路徑瀰漫侵犯橋腦內多條 cranial nerve nuclei / tract壓迫 / 阻塞 aqueduct of Sylvius

部分可切除 / biopsy / 放療是否可切除依位置與症狀決定不可切除通常觀察為主，必要時處理水腦

觀察 / 手術 / 放療，依病灶而定治療觀察 ± 手術 ± 放療放射治療為主，多為姑息性，chemo 效果差 / 無效觀察、處理水腦症，如 VP shunt / ETV

比 DIPG 好預後中等最差(Poor) median OS 9–12 個月最好

Focal pontine → 橋腦但局部，預後比 DIPG 好記憶重點Midbrain → 眼球運動障礙 + 預後中等Diffuse pontine / DIPG → 多腦神經麻痺 + 不可切 + 預後差Tectal → 水腦症 + 預後最好 + focal

可見於兒童年齡可見於兒童常見 5–10 歲可見於兒童

局限性、邊界較清楚，可強化影像特徵局限性、邊界較清楚，可強化Pons 瀰漫性腫大、T2 high DIPG不需切片（MRI 即可診斷）局限性病灶；常因造成水腦而被發現

內容考點

兒童 glioma 占兒童原發性腦瘤 10–20%兒童 glioma 比例

常以水腦症表現Midbrain glioma

常以多條腦神經麻痺表現Pontine glioma

Midbrain glioma 的存活率較好預後比較

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Non glioma tumor 整理

神經胚母細胞瘤 Neuroblastoma腦膜瘤 Meningioma聽神經瘤 Vestibular schwannoma = acoustic neuroma 腦下垂體腫瘤 Pituitary tumor項目松果體細胞瘤 Pineal cell tumor

孩童最常見的顱外腫瘤 50%在2歲前硬腦膜內-脊髓外腫瘤 40-60歲；女 > 男 10%為多發性硬腦膜內-脊髓外腫瘤小腦天幕下最常見腫瘤(CP angle) 40-50歲，女>男流行病學Pineocytoma: 10-60歲 Pineoblastoma: <5歲

好發於腎上腺疲倦、體重減輕、無痛性腹部腫塊從蛛網膜cap cell長出生長緩慢，良性，侵犯上矢狀竇癲癇、嘔吐、頭痛、視乳突水腫 Foster Kennedy syn.（一側視神經被壓迫退化＋對側視乳突水腫from IICP）可能導致同側顱骨增生 (hyperostosis)雙側發作 ⇒ NF2 源自 vestibular nerve (CNVIII) Schwann cells 壓迫CN VIII→神經性聽損、耳鳴、平衡感喪失壓迫CN V/VII(最常受影響)→ 顏面麻痛無力壓迫小腦、橋腦Functional: 最常見泌乳素瘤 Non-functional: Mass effect（視交叉顳側偏盲、第三腦室、海綿竇）、可能有激素異常 Microadenoma： < 1cm，大部分 Macroadenoma： > 1cm，啟動治療特點 / 分類Pineocytoma：分化好，生長緩慢 Pineoblastoma：分化不好，高度惡性 Parinaud’s syn.：四疊體受壓迫→sunset eye(上視困難)、瞳孔調節障礙其他表現:腦壓上升、青春期早熟(b-hCG分泌)

尿中 VMA腦膜瘤影像特徵：{口訣：Cheap} (1) Calcification 可見鈣化 (2) Hyperostosis 同側顱骨增生 / 骨質增厚 (3) Extra-axial tumor 腦實質外腫瘤（由外往內壓迫，不在腦本身）出現dura tail、dura-based(緊鄰dura旁邊)、有CSF cleft(腦瘤與腦實質間有CSF) (4) Angiogenic margins MRI with Gado：顯影明顯、腫瘤平整 (5) Pneumosinus dilatans 鼻竇氣腔擴大顯影劑可清楚顯影檢查

手術＋化療觀察手術，治癒高放療、立體定位 Simpson grading scale評估手術後切除程度放射、手術除了泌乳激素以外都是手術； Dopamine agonists 可縮小腫瘤並降低 Prolactin Somatostatin analogs多用於生長激素瘤術後殘餘或輔助治療； *追蹤IGF-1治療及預後Pineocytoma, Pineoblastoma 放療效果好

髓母細胞瘤 Medulloblastoma = embryonal tumor血管母細胞瘤 Hemangioblastoma顱咽瘤 Craniopharyngioma脈絡叢腫瘤 Choroid Plexus Papilloma項目Primary CNS lymphoma (115-1考點)Germ cell tumor

脊髓內腫瘤；小孩最常見惡性腦瘤；5-7歲男童成人最常見原發性小腦腫瘤40歲，男多兒童、青少年脊髓內腫瘤；少見，最常見於嬰兒流行病學好發於>60歲老人HIV, organ transplant recepient風險較高；且幾乎都與EBV infection有關

神經外胚層小腦中線vermis，近第四腦室 → 頭痛、嘔吐、血壓高、小腦異常；與Turcot syndrome有關 (colorectal polyp + brain tumor)VHL synd.其中之一表現From Ranthke’s pouch，第三腦室、蝶鞍上；內含綠色膽固醇結晶；視交叉→萎縮、顳側半盲腦下垂體→侏儒症、尿崩症 Monro孔→IICP兒童：側腦室成人：第四腦室；腫瘤長大壓迫Monro / 自行分泌 CSF / 出血 ⇒ IICP；10-20% 惡性特點 / 分類發生於腦、脊髓、眼睛或腦膜，highly aggressive的non-Hodgkin lymphoma，多數為diffuse large B cell lymphoma

CT: hyperdense； MRI: T2WI 顯影tumor cyst、鈣化鈣化、囊性檢查MRI (常見periventricular lesion) biopsy (standard) lumbar puncture eye exam

手術＋化療切除復發率高，可加上放療手術切除效果好治療及預後biopsy前不要給steroid，會讓tumor快速縮小造成切片偽陰性；治療用high-dose methotrexate-based chemotherapy，response好但容易復發

腫瘤特點/分類治療及預後流行病學檢查

星狀細胞瘤 Astrocytoma (glioma)Grade I：20歲，良性，pilocytic astrocytoma，好發於midbrain Grade II：兒童、年輕人，良性，diffuse astrocytoma，僅癲癇 Grade III：惡性，46歲，anaplastic astrocytoma Grade IV：即GBM，最常見，56歲，惡性Grade I/ll：手術，無放化療 Grade III/IV：手術、放療、化療（temozolomide）例外：Diffuse Midline Glioma屬於grade IV，好發兒童，以放療為首選最常見脊髓內腫瘤，40-60歲，男 > 女細胞數多、核異質性高、血管內增生、IV有necrosis

室管膜瘤 Ependymoma(glioma)第四腦室→水腦、CN VI/VII palsy、小腦症狀腦幹→嘔吐隨CSF散布孩童：脊髓內腫瘤成人：脊髓

寡樹突神經膠瘤 Oligodendroglioma (glioma)癲癇、頭痛、類似中風低惡性手術、化放療；惡性放療為主脊髓內腫瘤 (1) 40歲 (2) 1p/19q codeletion切片fried egg、細胞排列呈現chicken wire

脈絡叢腫瘤 Choroid Plexus Papilloma兒童：側腦室 / 成人：第四腦室腫瘤長大壓迫Monro / 自行分泌 CSF / 出血 ⇒ IICP 10-20% 惡性手術切除效果好脊髓內腫瘤少見，最常見於嬰兒

髓母細胞瘤 Medulloblastoma神經外胚層，又稱embryonal tumor 小腦中線vermis，近第四腦室 → 頭痛、嘔吐、血壓高、小腦異常與Turcot syndrome有關 (colorectal polyp + brain tumor)手術＋化療脊髓內腫瘤小孩最常見惡性腦瘤 5-7歲男童CT: hyperdense MRI: T2WI 顯影tumor cyst、鈣化

聽神經瘤 Vestibular schwannoma= acoustic neuroma 雙側發作 ⇒ NF2 源自 vestibular nerve (CNVIII)的 Schwann cells 壓迫CN VIII→神經性聽損、耳鳴、平衡感喪失壓迫CN V/VII(最常受影響)→ 顏面麻痛無力壓迫小腦、橋腦放射、手術硬腦膜內-脊髓外腫瘤小腦天幕下最常見腫瘤(CP angle) 40-50歲，女>男

腦膜瘤 Meningioma從蛛網膜cap cell長出生長緩慢，良性，侵犯上矢狀竇癲癇、嘔吐、頭痛、視乳突水腫 Foster Kennedy syn.（一側視神經被壓迫退化＋對側視乳突水腫from IICP）可能導致同側顱骨增生 (hyperostosis)觀察手術，治癒高放療、立體定位 Simpson grading scale評估手術後切除程度硬腦膜內-脊髓外腫瘤 40-60歲女 > 男 10%為多發性腦實質外腫瘤（由外往內壓迫，不在腦本身） MRI with Gado：顯影明顯、出現dura tail、dura-based(緊鄰dura旁邊)、有CSF cleft(腦瘤與腦實質間有CSF)、腫瘤平整，可見鈣化

松果體細胞瘤 Pineal cell tumorPineocytoma：分化好，生長緩慢 Pineoblastoma：分化不好，高度惡性 Parinaud’s syn.：四疊體受壓迫→sunset eye(上視困難)、瞳孔調節障礙其他表現:腦壓上升、青春期早熟(b-hCG分泌)Pineocytoma, Pineoblastoma 放療效果好pineocytoma:10-60歲 pineoblastoma: <5歲

腦下垂體腫瘤 Pituitary tumorFunctional: 最常見泌乳素瘤 Non-functional: Mass effect（視交叉顳側偏盲、第三腦室、海綿竇）、可能有激素異常 ——————————— Microadenoma： <1cm，大部分 Macroadenoma： > 1cm，啟動治療除了泌乳激素以外都是手術 Dopamine agonists 可縮小腫瘤並降低 Prolactin Somatostatin analogs多用於生長激素瘤術後殘餘或輔助治療 *追蹤IGF-1顯影劑可清楚顯影

血管母細胞瘤 HemangioblastomaVHL synd.其中之一表現成人最常見原發性小腦腫瘤40歲，男多

神經胚母細胞瘤 Neuroblastoma好發於腎上腺疲倦、體重減輕、無痛性腹部腫塊手術＋化療孩童最常見的顱外腫瘤，50%在2歲前尿中 VMA

顱咽瘤 CraniopharyngiomaFrom Ranthke’s pouch，第三腦室、蝶鞍上內含綠色膽固醇結晶視交叉→萎縮、顳側半盲腦下垂體→侏儒症、尿崩症 Monro孔→IICP切除復發率高，可加上放療兒童、青少年鈣化、囊性

Primary CNS lymphoma (115-1考點)發生於腦、脊髓、眼睛或腦膜，highly aggressive的non-Hodgkin lymphoma，多數為diffuse large B cell lymphomabiopsy前不要給steroid，會讓tumor快速縮小造成切片偽陰性治療用high-dose methotrexate-based chemotherapy，response好但容易復發好發於>60歲老人HIV, organ transplant recepient風險較高且幾乎都與EBV infection有關MRI (常見periventricular lesion) biopsy (standard) lumbar puncture eye exam

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聽神經瘤:

小腦天幕下最常見的腫瘤，由前庭神經的許旺氏細胞髓鞘衍伸。

症狀: 漸進視神經性聽覺損失、耳鳴、平衡感消失

密集排列 Verocay bodiesAntoni A

疏鬆黏液樣細胞少、結構鬆散Antoni B

聽神經瘤 Acoustic neuroma Vestibular schwannoma 「Acoustic neuroma」為俗稱，實際上是錯誤命名項目

第 VIII 對腦神經的前庭神經分支 vestibular branch of CN VIII 上的 Schwann cells起源

良性腫瘤，生長緩慢性質

成人，特別是 40–60 歲常見年齡

小腦橋腦角 cerebellopontine angle, CPA 腫塊典型位置

常見：單側漸進性聽力喪失〈最常見〉、耳鳴、平衡障礙壓迫症狀：腫瘤變大時可壓迫第 VII 對顏面神經 → 面癱嚴重壓迫：壓迫腦幹、大血管時，可能導致顱內壓上升症狀症狀

首選 MRI with gadolinium影像檢查

觀察：適用於高齡、無症狀或腫瘤極小者放射手術：如 Gamma Knife radiosurgery，為小型腫瘤第一線選擇之一開顱手術切除：適用於大型腫瘤或已有明顯神經壓迫症狀者治療

生長緩慢，惡性變化罕見；治療後預後佳，但需定期追蹤聽力與影像變化預後

NF1（Type 1）項目NF2（Type 2）

Von Recklinghausen disease別名Central Neurofibromatosis

體染色體顯性遺傳 Autosomal Dominant遺傳方式體染色體顯性遺傳 Autosomal Dominant

17q11.2（NF1 基因）基因突變位置22q12.2（NF2 基因）

Neurofibromin：抑制 RAS 的腫瘤抑制蛋白突變基因產物Merlin / Schwannomin：細胞骨架穩定蛋白

• Cutaneous neurofibromas • Plexiform neurofibromas • Optic glioma • Malignant peripheral nerve sheath tumors（MPNSTs） • Pheochromocytoma 好發腫瘤• Bilateral vestibular schwannomas • Meningiomas • Ependymomas • Spinal schwannomas

• 多發性咖啡牛奶斑（≥ 6 個） • 腋窩或鼠蹊部雀斑 • Lisch nodules（虹膜色素結節） • 發展遲緩 / 學習障礙典型症狀• 漸進性聽力喪失 • 耳鳴 • 平衡障礙 • 脊髓或顱內腫瘤壓迫症狀

有，MPNST 是主要惡性轉變惡性風險相對較低，但需監控腦部腫瘤壓迫

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（小兒外科）Neuroblastoma

眼球突出/浣熊眼/高血壓/分泌性腹瀉小於五歲

Neuroblastoma 是交感神經惡性腫瘤，起源於neural crest cell；會分泌大量catecholamines，會導致高血壓、腹瀉、心悸、盜汗等不適。液中可以驗到VMA，為腫瘤分泌的兒茶酚胺的代謝物。交感神經節的neuroblastoma是造成Horner syndrome的主因。

比較[Neuroblastoma]是兒童最常見的腫瘤。最常見於後腹腔，也常見於後縱膈腔，發現時通常已轉移。

比較[Wilms tumor]是第二常出現的腫瘤: 跟WT1/WT2基因有關；症狀是單側腹部腫塊/血尿/腸阻塞；WAGR syndrome (Wilms’ tumor、無虹膜、泌尿生殖道異常、智力障礙) + 馬蹄腎

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腦下垂體腫瘤

(1) 壓迫視神經 / 視交叉：雙顳側偏盲 bitemporal hemianopia；最典型視野缺損，視力下降、視野缺損；大腺瘤較常見腫瘤由下往上壓迫視交叉：顳側上方 → 顳側下方 → 鼻側下方 → 鼻側上方 (2) 頭痛：額部、眼眶後、顳部頭痛；因拉扯 diaphragma sellae / 硬腦膜，可經 CN V1 傳導造成頭痛 (3) 高泌乳素血症女性：月經異常、無月經、乳漏、不孕；男性：性慾低下、勃起障礙；可來自 prolactinoma 或 stalk effect (4) 腦下垂體功能低下: 疲倦、性慾低下、不孕、甲狀腺低下、腎上腺低下；常先影響 gonadotropin (5) GH 分泌過多成人：肢端肥大症；兒童：巨人症；手腳變大、臉部粗厚、下顎突出 (6) ACTH 分泌過多Cushing disease；月亮臉、中央肥胖、紫色紋、高血壓、高血糖 (7) TSH 分泌過多甲狀腺亢進症狀；少見 (8) 海綿竇侵犯: 複視、眼球運動障礙、眼瞼下垂；影響 CN III、IV、VI (9) Pituitary apoplexy {口訣：雷視眼} thunderclap headache、視力惡化、眼肌麻痺、意識改變；腫瘤出血 / 梗塞，屬於急症症狀

腦下垂體腫瘤需手術的適應症 {口訣:Most} Mass effect，腫塊壓迫症狀 Over 1 cm，macroadenoma > 1 cm Symptomatic，有賀爾蒙亢進 / 低下症狀 Touching chiasm，靠近 optic chiasm治療

(1) Prolactin 首要檢查 ★：Prolactinoma 是唯一首選藥物治療的 pituitary adenoma。Prolactin > 200 ng/mL 高度懷疑 prolactinoma。Microadenoma 多 < 200 ng/mL；macroadenoma 多 > 200 ng/mL。 (2) Hook effect：若是 giant adenoma 極大腺瘤，但 prolactin 只輕度上升，要懷疑 hook effect。原因是 prolactin 濃度過高，造成檢驗假陰性或假性偏低。處理方式為用 1:100 dilution 稀釋後重測。 (3) IGF-1：排除 acromegaly 肢端肥大症，代表可能是 GH-secreting adenoma。 (4) 24 hr urine free cortisol / overnight DST：排除 Cushing’s syndrome，代表可能是 ACTH-secreting adenoma。 (5) TSH / FT4：排除 secondary hyperthyroidism，代表可能是 TSH-secreting adenoma。內分泌評估

整理重點項目主題

Prolactinoma 是唯一首選藥物治療的 pituitary adenoma。 Prolactin > 200 ng/mL 高度懷疑 prolactinoma。 Microadenoma 多 < 200 ng/mL；macroadenoma 多 > 200 ng/mL。Prolactin 首要檢查 ★Pituitary adenoma 內分泌評估

若是 giant adenoma 極大腺瘤，但 prolactin 只輕度上升，要懷疑 hook effect。原因：prolactin 濃度過高，造成檢驗假陰性或假性偏低。處理：用 1:100 dilution 稀釋後重測。Hook effect

排除 acromegaly 肢端肥大症，代表可能是 GH-secreting adenoma。IGF-1

排除 Cushing’s syndrome，代表可能是 ACTH-secreting adenoma。24 hr urine free cortisol / overnight DST

排除 secondary hyperthyroidism，代表可能是 TSH-secreting adenoma。TSH / FT4

評估 gonadal axis 性腺軸。同時排除罕見的 LH / FSH-secreting adenoma。LH / FSH / testosterone 男 / estradiol 女

首選 cabergoline。 Cabergoline 是 D2 agonist，效果通常優於 bromocriptine，且副作用較少。通常藥物治療多年，若耐藥或無法耐受才考慮手術。Prolactinoma治療抉擇

若有視野壓迫，應立即考慮 transsphenoidal surgery 經蝶竇手術。Non-functioning macroadenoma + 視野壓迫

首選手術治療。藥物如 octreotide、pasireotide、cabergoline 多作為輔助治療，或用於手術後殘餘病灶。GH / ACTH adenoma

典型表現：突發頭痛 + 視力下降 + hypopituitarism。屬於神經外科急症。治療：緊急 surgery + 高劑量 steroid。Pituitary apoplexy 腦下垂體卒中

腦下垂體腺瘤種類發生率

GH secreting tumor20–25%

Prolactinoma25–50%

ACTH secreting tumor5–10%

TSH secreting tumor很少見

FSH / LH secreting tumor很少見

Inactive / Non-functioning tumor25–40%

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好發年齡腫瘤影像特徵治療

成人，以 30–60 歲為主Pituitary adenoma 腦下垂體腺瘤 ★鞍內／鞍上腫瘤，較常呈均勻顯影，可見 snowman shape 雪人形。 Prolactinoma 多為 microadenoma。 Non-functioning adenoma 多為 macroadenoma。Prolactinoma：首選 cabergoline。其他類型或壓迫症狀明顯者：transsphenoidal surgery 經蝶竇手術。

其他考點腦下垂體腫瘤需手術的適應症

1. 有症狀包含賀爾蒙亢進 / 低下，或腫塊壓迫造成 mass effect

2. Macroadenoma腫瘤大小 > 1 cm

3. 位置考量若腫瘤靠近視交叉 optic chiasm，即使無症狀也考慮手術

兒童常見鞍上腫塊成人鞍區三大常見

Craniopharyngioma 顱咽管瘤：兒童常見Pituitary adenoma 垂體腺瘤：最常見 (homogeneous enhancement + 雪人形 ( 顯影比一般 CNS 多比正常 pituitary gland 少) (腫瘤較軟被 Diaphragma sellae 壓住))

Optic glioma 視神經膠質瘤：與視神經／視交叉相關Meningioma 腦膜瘤：較常見於鞍隔區 (homogeneous enhancement + 球形 (腫瘤較硬會頂開 diaphragma sellae )

Germ cell tumor 生殖細胞瘤：兒童與青少年較常見Craniopharyngioma 顱咽管瘤：年齡雙峰，兒童＋中老年

Microadenoma ≤ 1cm = functional tumor.

Mass effect: 視交叉(>上顳部四分之一盲>雙顳半盲)、第三腦室(>阻塞性水腦)、海綿竇(>CN3.4.6.5-1.5-2)、阻塞海綿竇靜脈回流。

處置: 若有mass effect(如壓迫到視交叉)，則要手術治療

整理大標題

(1) 定義：Pituitary adenoma 內部出血或梗塞。 (2) 核心機轉：腫瘤內出血 / 梗塞 → 急性鞍區壓力上升。 (3) 壓迫結構：可壓迫 optic chiasm、cavernous sinus、pituitary gland。 (4) 最危險併發症：急性 adrenal insufficiency。 (5) 內分泌危象：ACTH 急速下降 → cortisol 不足 → hypotension / shock。 (6) 臨床嚴重性：可危及生命，需要緊急處理。Pituitary apoplexy 機轉與臨床

(1) 急性嚴重頭痛：表現為 thunderclap headache，可類似 SAH；機轉是腫瘤內急性出血 / 梗塞造成鞍區壓力上升。 (2) 視覺症狀：突發視力下降、bitemporal hemianopia；機轉是 optic chiasm 受壓。 (3) 眼球運動障礙：出現 CN III、IV、VI palsy；機轉是 cavernous sinus 受壓。Pituitary apoplexy 臨床三聯 {口訣：雷視眼}

(1) 妊娠 / 產後：可類似 Sheehan syndrome 機轉。 (2) Dopamine agonist：例如 bromocriptine、cabergoline，尤其原本已有 prolactinoma。 (3) 抗凝血治療：增加腫瘤內出血風險。 (4) 外傷：可誘發出血或梗塞。 (5) 大型手術 / 麻醉：生理壓力可誘發 apoplexy。 (6) 原有 pituitary adenoma：尤其 macroadenoma 風險較高。Pituitary apoplexy 誘因

(1) 立即給 high-dose IV hydrocortisone：常用 hydrocortisone 100 mg IV，先處理可能的 adrenal crisis。 (2) MRI 確診：評估 pituitary hemorrhage / infarction 與 optic chiasm 壓迫。 (3) 緊急神經外科會診：尤其有視力快速下降、意識改變、嚴重神經壓迫者。 (4) Transsphenoidal decompression：多數嚴重視覺惡化者需經蝶竇減壓。 (5) 內分泌評估：評估 ACTH-cortisol axis、TSH、LH/FSH、prolactin、GH 等。Pituitary apoplexy 處置

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松果體細胞瘤 Pineal cell tumor

TeratomaPineoblastoma項目GerminomaPineocytoma

Germ cell tumorPineal parenchymal tumor分類Germ cell tumorPineal parenchymal tumor

變異大，依成熟度而定高度惡性惡性度惡性，但治療反應佳低惡性度 / 良性傾向

小兒 / 青少年兒童較常見好發族群青少年男性較常見成人較常見

松果體松果體典型位置松果體 + 鞍上區 bifocal松果體

腦積水、壓迫症狀Parinaud syndrome、阻塞性腦積水典型表現尿崩 DI、內分泌異常、性早熟、視覺症狀慢性頭痛、腦積水，症狀較慢

視位置而定少見內分泌表現常見，尤其鞍上區侵犯少見

AFP 可上升，尤其 immature / yolk sac 成分無特異標記腫瘤標記β-hCG ± 輕度上升，AFP 通常陰性無特異標記

依成分不同反應較差，需多模式治療放療反應高度敏感通常手術為主

依成熟度與切除程度差，可 CSF 播散預後佳佳

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生殖細胞瘤:

常見於松果體。

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腦膜瘤:

項目腦膜瘤 meningioma

腫瘤位置屬於 extra-axial tumor 軸外腫瘤，位於腦實質外

流行病學約佔腦 / 脊髓腫瘤的 1/3；常見 primary CNS tumor 之一多發性比例:約 10% 為多發性 {口訣：rule of 10%} 發生在脊椎：約 10% 開刀切除的預後很好，復發率 10%（Simpson 1) Atypical meningioma: 約 10%

性別比例女 > 男，約男：女 = 1：2

位置Parasagittal / Falx > Convexity > Sphenoid ridge > Tentorium

致病機轉 / 起源來自硬腦膜源自蜘蛛網膜顆粒 arachnoid granules 上的帽細胞 cap cell

相關因子與放射治療、女性荷爾蒙、神經纖維瘤 neurofibromatosis 有關

臨床表現視力喪失、嗅覺喪失、單側手腳無力、頭痛、癲癇等

病理Psammoma bodies （有Psammoma bodies {口訣：PSM PSM} Papillary carcinoma，尤其 Papillary thyroid carcinoma 乳突狀甲狀腺癌 Prolactinoma 泌乳素瘤 Somatostatinoma 體抑素瘤 Serous ovarian tumor 漿液性卵巢腫瘤 Mesothelioma 間皮瘤 Meningioma 腦膜瘤 )

影像特徵腦膜瘤影像特徵：{口訣：Cheap} (1) Calcification 可見鈣化 (2) Hyperostosis 同側顱骨增生 / 骨質增厚 (3) Extra-axial tumor 腦實質外腫瘤（由外往內壓迫，不在腦本身）出現dura tail、dura-based(緊鄰dura旁邊)、有CSF cleft(腦瘤與腦實質間有CSF) (4) Angiogenic margins MRI with Gado：顯影明顯、腫瘤平整 (5) Pneumosinus dilatans 鼻竇氣腔擴大 Dura-based：緊鄰硬腦膜旁 Dural tail sign：硬腦膜尾徵 / 增厚強化 CSF cleft：腫瘤與腦實質間有 CSF 介面腫瘤輪廓平整，可見鈣化

治療以手術切除為治療性治療惡性或無法全切者：可考慮術後放射線治療

預後評估工具Simpson grading scale：評估腦膜瘤切除完整度，與復發率相關

預後評估工具:Simpson grading scale：評估腦膜瘤切除完整度，與復發率相關 {口訣：Simpson}

切除程度Grade10 年復發率

（Safe margin）有留 2–3 cm 邊緣Grade 0

( Invaded bone and dura removed) 有將異常顱骨或硬腦膜取下Grade I9%

(Manage dura and sinus) 有切除硬腦膜、移除靜脈竇血塊Grade II19%

(Primary tumor totally removed) 完整切除腫瘤本體Grade III29%

(Subtotal resection) 部分切除腫瘤Grade IV44%

(Only decompression) 僅減壓或 biopsyGrade V100%

從蜘蛛網膜(cap cell)長出，MRI會有dural tail。

位置: 最常見於parasagittal(矢狀竇和大腦簾旁)，因此容易侵犯上矢狀竇。

Foster Kennedy syndrome: 患側>眼底視神經退化; 健側因為IICP>視乳突水腫

主治: 追蹤為主；開刀切除的預後很好，復發率 10%

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脈絡叢乳突狀瘤(choroid plexus papilloma)

WHO 分類

腫瘤WHO grade

Choroid plexus papilloma (CPP)Grade I

Atypical CPPGrade II

Choroid plexus carcinoma (CPC)Grade III

好發位置： {口訣：側 6、四 3、三 1} Lateral ventricle(50–70%) > Fourth ventricle(20–40%) > Third ventricle(5–10%)

成人: 好發於第四腦室；兒童: 側腦室

處置: 手術萬能

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Craniopharyngioma

來源：Rathke pouch remnant

好發：兒童 + 成人雙峰

典型：suprasellar mass + cyst + calcification

Craniopharyngioma {口訣：rule of 90}

特徵國考重點表現

90% 囊性 (Cystic)⭐ 常見經典特徵多為囊性或囊實混合腫瘤，含明顯囊性成分

90% 有鈣化 (Calcifications)⭐ 診斷關鍵CT 約 80–90% 可見鈣化（特別兒童）

90% 會顯影 (Enhance)⭐ MRI/CT 重要表現實體部分與囊壁在對比下明顯增強

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Medulloblastoma

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血管母細胞瘤 Hemangioblastoma

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Primary CNS lymphoma

大標題內容

PCNSL 臨床要點(1) 病理： >95% 為 DLBCL，常 CD20 positive。 (2) 侵犯位置： CNS parenchyma、眼睛 vitreous / retina、leptomeninges。 (3) 常見症狀：局部神經缺損、認知改變、人格改變、癲癇、顱內壓上升。 (4) HIV 相關：病程較快，常需與 toxoplasmosis 鑑別。 (5) 眼部侵犯：可出現 vitreoretinal lymphoma，需眼科裂隙燈檢查。免疫不全者 ~ 100% EBV(+) PCNSL：HIV/AIDS（尤其 CD4 < 50）、實質器官 / 造血幹細胞移植 post-transplant lymphoproliferative disorder（PTLD）的中央型，幾乎都驗得到 EBV-encoded RNA（EBER, in situ hybridization 為診斷利器）。EBV 透過 LMP1 等致癌蛋白驅動 B-cell 增生。免疫正常者多 EBV(−) PCNSL：致病機轉不完全清楚，仍為 DLBCL morphology；治療與免疫不全者大致相同（HD-MTX-based 化療）。

PCNSL 危險因子整理(1) HIV / AIDS：尤其 CD4 < 50 / μL；HIV-associated PCNSL 幾乎都是 EBV-driven。 (2) 器官移植 Solid organ transplant, SOT：長期免疫抑制後，PTLD 風險上升。 (3) 造血幹細胞移植 HSCT：免疫重建不全與 EBV 再活化相關。 (4) 先天免疫缺陷：免疫監控下降，B-cell lymphoma 風險上升。 (5) 長期免疫抑制：如 autoimmune disease 長期使用免疫抑制劑。

影像表現整理(1) 免疫正常 PCNSL：常為單一病灶、均勻增強。 (2) 免疫不全 PCNSL：可多發、ring-enhancing lesions。（需與弓蟲腦炎（toxoplasmosis）區分） (3) 典型位置： Periventricular region、corpus callosum、deep gray matter。 (4) Corpus callosum 侵犯：可形成 butterfly pattern。 (5) 鑑別診斷： Toxoplasmosis、glioblastoma、metastasis、abscess、tuberculoma。

診斷(1) Stereotactic biopsy：診斷首選；PCNSL 為瀰漫浸潤性，不以手術切除為主。 (2) 切片前避免 steroid： Steroid 可使腫瘤快速縮小，造成 ghost tumor / vanishing tumor。 (3) CSF cytology / flow cytometry：可輔助診斷 leptomeningeal involvement。 (4) CSF EBV PCR： HIV / AIDS 病人有助於 PCNSL 診斷。 (5) 眼科檢查：懷疑眼部侵犯時做 slit-lamp / vitreous evaluation。 (6) EBER in situ hybridization：判斷 EBV-related lymphoma，尤其免疫不全者。

治療(1) High-dose methotrexate, HD-MTX： PCNSL 治療核心，可穿透 BBB。 (2) Leucovorin rescue： HD-MTX 後需救援，降低毒性。 (3) Hydration / urine alkalinization：使用 HD-MTX 時需水化與鹼化尿液。 (4) Rituximab： Anti-CD20，可加入 induction regimen。 (5) Whole-brain radiotherapy, WBRT：過去常用，因 late neurocognitive decline，現在趨勢減少。 (6) Autologous stem cell transplant：可作 consolidation therapy。 (7) HIV-associated PCNSL：先優化 ART，CD4 回升後部分病灶可改善。 (8) PTLD-related PCNSL：減少免疫抑制 ± rituximab / chemotherapy。

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影像鑑別診斷

成人

(1) 位置：腦內 or 腦外

Intra-axial mass

Glioblastoma、astrocytoma、oligodendroglioma、metastasis、lymphoma、abscess

Extra-axial mass

Meningioma、schwannoma、dural metastasis、solitary fibrous tumor / hemangiopericytoma、epidermoid / dermoid

(2) 部位：

Suprasellar / Sellar

Pituitary、Meningioma、Craniopharyngioma、Rathke、Aneurysm、Lymphoma、Metastasis

Pineal region

Germinoma、Pineal tumor、Teratoma、Meningioma / Metastasis

Posterior fossa

Metastasis、Hemangioblastoma、Meningioma、Glioma、Schwannoma

CPA

Schwannoma、Meningioma、Epidermoid、Arachnoid、Metastasis

Intraventricular

Central neurocytoma、Subependymoma、Ependymoma、Meningioma、Choroid plexus tumor、Metastasis

(3) 特性：

ring enhancement

Metastasis 成人腦腫瘤最常見原因；常多發、位於 gray-white junction、水腫明顯Glioblastoma, GBM 成人原發惡性腦瘤；常單顆、不規則厚壁 ring enhancement、中央壞死、周圍水腫

Toxoplasmosis HIV / AIDS，常多發 basal ganglia ring-enhancing lesionsAbscess ring enhancement + diffusion restriction；臨床有發燒、感染來源

Tumefactive demyelination 可呈 open-ring enhancement，像腫瘤Primary CNS lymphoma 免疫低下可 ring enhancement；免疫正常常 homogeneous enhancement

Radiation necrosis 有放療病史，需和 tumor recurrence 分辨

diffusion restriction

Epidermoid cyst CPA / basal cistern 常見；DWI 亮，可和 arachnoid cyst 分辨膿瘍中心 DWI bright、ADC low，很典型Primary CNS lymphoma 細胞密度高，常 diffusion restriction

Acute infarct 若像 mass，要排除亞急性中風Medulloblastoma / PNET 小孩後顱窩高細胞性腫瘤，可 diffusion restriction

calcification

Meningioma Extra-axial、dural-based，可鈣化Craniopharyngioma Suprasellar mass，常囊實性 + calcificationOligodendroglioma 成人皮質 / 皮質下腫瘤，calcification 很常見

Cavernous malformation Popcorn appearance，可有 hemosiderin rim 與鈣化Choroid plexus tumor / ependymoma 腦室內腫瘤可鈣化Pineal region tumors Pineal mass 常看 calcification pattern

dural tail

Dural metastasis 癌症病史；可 mimic meningiomaSolitary fibrous tumor / hemangiopericytoma Dural-based，但較侵襲、可骨破壞Meningioma 最典型：extra-axial、broad dural base、homogeneous enhancement、dural tail

Granulomatous / inflammatory disease TB、sarcoidosis、IgG4-related disease 可造成 dural enhancementLymphoma 可有硬腦膜侵犯

小孩

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T - Trauma 頭部創傷

大項頭部創傷

評估病史：墜落高度、車輛損壞情況、車內其他乘客狀況過去疾病史、用藥史，尤其是抗凝劑、藥物或酒精使用

評估PE / 嚴重度分級：依 GCS 分級輕度 TBI：GCS 14–15 中度 TBI：GCS 9–13 重度 TBI：GCS 3–8

評估神經學評估：瞳孔光反射、肌力、感覺皮節等

影像是否照 CT：可用 New Orleans Criteria 或 Canadian CT Head Rule 較常用：Canadian CT Head Rule 建議 CT 條件：若 GCS < 13，或 GCS 13–15 且符合任一條件 CT 條件 1：GCS 兩小時後仍 <15 CT 條件 2：懷疑開放性或壓迫性顱骨骨折 CT 條件 3：年紀 >65 歲 CT 條件 4：嘔吐 >1 次 CT 條件 5：逆行性失憶 >30 分鐘 CT 條件 6：危險機轉，例如行人被車撞、跌超過五階等

處置前提重度 TBI：若 GCS < 8，屬於重度頭部外傷，需依重度 TBI 處置

處置呼吸：保護呼吸道：endotracheal intubation 並接上呼吸器通氣原則：避免過度換氣 PaO₂ 目標：維持 80–120 mmHg PaCO₂ 目標：維持 35–45 mmHg 循環：若有大量出血，輸液維持血壓 Tranexamic acid （ CRASH-3）：低或中度 TBI（GCS 9–15）使用 tranexamic acid 可降低風險，重度 TBI（GCS 3–8）則沒有顯著差異腦部 / 頸椎：床頭抬高 30 度 / 常規使用頸圈固定依 C-SPINE NEXUS Criteria 評估是否移除頸圈是否開刀依血腫大小與意識狀態決定手術包括硬膜外、硬膜下、腦內血腫減壓手術類固醇：不建議使用，CRASH trial 顯示使用類固醇死亡率是未使用的 1.18 倍，因此不建議使用

預後模型IMPACT:International Mission for Prognosis and Analysis of Clinical Trials in TBI CRASH: Corticosteroid Randomisation After Significant Head Injury

定義

CT影像定義意識變化疾病嚴重度結構損傷臨床重點

視病變而定頭部外力造成的所有腦損傷總稱視嚴重度頭部外傷（TBI）輕～重可能有👉 包含震盪、挫傷、出血

通常正常暫時性腦功能障礙短暫混亂/LOC腦震盪（Concussion）輕度❌ 無👉 可完全恢復

可見出血/水腫腦實質受傷（出血＋水腫）明顯下降腦挫傷（Contusion）中～重✔️ 有👉 可能惡化、需住院

嚴重程度

(1) 頭部外傷嚴重度分類 TBI severity

{記憶：不聽話的人 GCS: 13 ≤ 8 要插管}

臨床重點GCS 分數治療原則腦傷分級

可能短暫 LOC、頭痛、噁心； CT 多正常13–15觀察（ED或門診）症狀治療（止痛、止吐）必要時 CT {CT rules for MTBI} 給予返家警訊教育輕度腦傷 (Mild TBI)

顱內病變風險↑，常需住院觀察9 – 12住院觀察 repeat CT 神經外科評估監測神經學變化中度腦傷 (Moderate TBI)

GCS ≤8 → 無法保護氣道≤ 8插管保護氣道 ICU照護監測顱內壓（ICP）控制腦壓（如mannitol/高張鹽水）必要時手術重度腦傷 (Severe TBI)

墜落高度、車輛損壞情況、車內其他乘客過去疾病史、用藥史(尤其是抗凝劑)、藥物或酒精使用評估病史

GCS (14-15為輕度，9-13為中度，3-8為重度) 神經學評估:light reflex, muscle power, 感覺皮節等PE

CT: New Orleans criteria, Canadian head CT rule影像

保護呼吸道:插管，勿過度換氣，PaO2建議維持80-120mmHg，PaCO2維持35-45mmHg處置 (針對中重度)呼吸

若有大量出血應給予輸液維持血壓 *不建議給steroid，有trial結果發現使用者死亡率為1.18倍循環

床頭搖高30度常規使用頸圈固定依血腫大小及病患意識狀態評估是否開刀減壓腦部

Traumatic brain injury的手術適應症

臨床適應症影像 / 數值適應症類型

有神經學症狀或瞳孔放大出現 ICP signGCS < 9 中線偏移 > 5mm 血塊 > 30ml {EDH代償能力} 血塊厚度 > 15mm EDH+

臨床表現或意識急遽惡化瞳孔放大出現 ICP sign水腦症GCS 掉 2分以上中線偏移 > 5mm 血塊厚度 > 10mm SDH+

大腦出血合併臨床症狀惡化或水腦合併症狀惡化 / 腦幹壓迫 / 水腦小腦血塊 > 3 cmICH+

合併額竇損傷、外觀明顯變形、感染或污染性傷口、氣腦 pneumocephalus顱骨凹陷

穿刺性腦傷：預防 CSF leak 反覆性顱內高壓其他

Second impact syndrome: 研究顯示腦部會在受傷後1-2周內對傷害更敏感，即使是輕微頭部創傷後也可能出現記憶困難或頭痛

腦傷臨床三角：互為因果、形成惡性循環

慢性疼痛 (Chronic Pain)

創傷後壓力症 (PTSD)

腦震盪後症候群 (Post-concussive Symptoms, PCS) 或相關認知功能障礙

(2) 腦震盪分級

Cantu 分級American Academy of Neurology（AAN）分級 {口訣：15 L}Colorado 分级 {口訣：CPL}

無 LOC， PTA < 30 minGrade I無 LOC，症狀 < 15 分鐘意識錯亂(confusion) 無失去意識

LOC < 1 min or PTA 30 min – 24 hrGrade II無 LOC，症狀 > 15 分鐘意識錯亂 + 創傷後失憶 (post-traumatic amnesia) 無失去意識

LOC > 1 min or PTA > 24 hrGrade IIILOC（不論時間長短）任何程度失去意識

(3) 腦挫傷分級

神經學表現GCS處置分級影像特徵

無或輕微缺損≥ 13👉 觀察即可Mild contusion （輕度）小範圍出血或水腫無明顯 mass effect

可能有神經缺損9–12👉 住院觀察＋repeat CTModerate contusion （中度）較大病灶、局部水腫輕度 mass effect（無明顯 shift）

明顯神經缺損、可能腦疝≤ 8👉 ICU＋可能手術 Severe contusion （重度）大範圍出血＋水腫明顯 mass effect / midline shift

要不要照 CT

Canadian CT Head Rule

GCS受傷 2 小時後仍 <15 疑似開放性 / 凹陷性顱骨骨折（Head skull fracture suspected）年齡(Old age) ≥65 歲疑似顱骨骨折顱底(Skull base signs) （Battle sign、Raccoon eyes、CSF otorrhea/rhinorrhea）嘔吐 ≥ 2 次(Two) High-risk Criteria （預測需神外介入 → 一定做 CT {口訣：Ghost} ）

跌落(Fall) >3 呎或 >5 階失憶事件前後失憶(Amnesia) ≥ 30 分鐘危險機轉行人被撞(Traffic hit) 車內被拋出 (Ejection） Medium-risk Criteria （預測顱內病變 → 建議做 CT） {口訣：Fate}

台灣神經外科醫學會 CT rules for MTBI 輕度頭部外傷

建議(options)指引(guideline)

1.嘔吐 ≥ 2次 2.年齡 ≥ 65歲或 < 2 歲 3.藥物或酒精過量 4.持續嚴重瀰漫性頭痛 5.傷後失憶 ≥ 30分鐘 6.危險的受傷機轉(被車撞擊、從 ≥ 1公尺或 5個階梯以上高度跌落) 7.凝血異常 8.多重創傷 9.開顱病史1.受傷後2小時沒有恢復到 GCS 15 2.有顱底骨折徵候(CSF鼻漏、耳漏)或疑似顱骨骨折 3.局部神經學異常 4.癲癇 5.嚴重顏面損傷

預防性抗癲癇藥主用於預防一週内發生的 early postraumatic seizures,所以應使用一週

創傷後癲癇(Posttraumatic seizure, PTS) :

1.依時間分類:

Late PTSImmediate PTSEarly PTS

>1週後腦傷後24小時内腦傷後24小時〜1 週

給 1周預防性抗癲癇藥物 (phenytoin)適應症：{口訣：GCS DPH} GCS Score < 10、皮質挫傷(Cortical contusion)、受傷後 24 小時內發生過癲癇(Seizure)、凹陷性頭骨骨折(Depressed skull fracture)、穿刺性腦傷(Penetrating brain injury)、顱內出血(SDH/EDH/ICH)

預防性投藥只能降低1周內的癲癇發生率，對晚發性癲癇和創傷後癲癇症預防是無效的

Annegers Risk Classification：針對外傷後癲癇風險分級，高風險：腦挫傷、血腫、或失憶/昏迷 > 24小時

類別TBI 預防性抗癲癇藥物適應症

影像發現CT 上看到皮質性傷 contusion

顱內出血SDH

EDH

ICH

顱骨 / 穿刺傷顱骨凹陷性骨折

穿刺性傷口

臨床病程受傷 24 小時內發生癲癇

意識程度GCS < 11

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T- Trauma 顱骨/顏面骨骨折

顱底骨折 Basilar skull fracture凹陷骨折 Depressed fracture項目線性骨折 Linear fracture

牽涉顱底構造的骨折小範圍且集中的外力造成一段顱骨分離成骨板，並向顱內凹陷定義線狀的骨裂，裂穿整個顱骨厚度

・顱底骨折若有腦實質出血 ICH、硬腦膜上出血 EDH 或 mass effect，須緊急手術・骨折造成的腦脊髓液鼻漏 rhinorrhea 或耳漏 otorrhea 多半一週內會自癒；若超過一週未停止，腦膜炎機率大增，會進行手術修補・顏面神經麻痺常是骨折後 2–3 天內因神經壓迫或挫傷產生，一般先以類固醇治療為主，控制不佳再採取擇期手術・凹陷骨折的骨板可能傷及腦實質，容易有感染、癲癇等併發症・緊急手術適應症包括：凹陷 > 1 cm、硬腦膜撕裂 dural tear、氣腦 pneumocephalus、傷口明顯汙染、出現血腫或 mass effect 等・開放性凹陷骨折、凹陷大於 5 mm 時，醫師多半會擇期 elective 手術以減少感染風險・更輕微的凹陷骨折則觀察即可處置與緊急手術適應症・線性骨折的病人需密切觀察・若有腦實質出血 ICH 或神經學症狀的惡化，必須緊急手術・單純的線性骨折無臨床介入之必要，僅需長期追蹤

前顱窩骨折: 眼眶旁血腫(Raccon eyes)，鼻子流出清澈液體(有葡萄糖>CSF)，眼睛結膜下出血

中顱窩底骨折: 外耳道流血/CSF，Battle’s sign: 耳後乳突瘀青

顏面骨骨折: LeFort classification

若有血腫，盡量抽吸或引流，以免組織壞死

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V -腦出血

腦出血整理

特徵項目SAH (蜘蛛網膜下腔出血) {口訣：AAA}ICH (腦內出血)EDH (硬腦膜上出血)SDH (硬腦膜下出血)

出血來源動脈瘤破裂（Aneurysm) (多在Bifurcation)、AVM 最常見：traumatic SAH (動脈瘤最好發於Acom，其次為MCA, ICA, 以及PCA, BA交接處)高血壓 ⇒ Charcot-Bouchard 易受高血壓導致lacunar infarcts = 出血性中風好發部位 = 高血壓性的腦內出血好發部位 {口訣：都是奶白、尾翹} 1.基底核 Basal ganglia ：豆狀核Lentiform nucleus (=殼核 Putamen +蒼白球 Globus pallidus） 2.視丘 Thalamus 3.內囊 4. (深)白質 Lobar / subcortical 5.基底核：尾核 6.橋腦 Pons Aneurysm破裂出血多於基底核(50%) Amyloid 多於腦葉 (30%) AVM(10%)外傷導致顱骨骨折 → 中腦膜動脈破裂 Middle Meningeal A. (中腦膜動脈)外傷撕裂橋靜脈 Bridging vein (橋靜脈)

影像特徵腦溝/腦池/腦裂變白 (五角星星) 基底池或腦溝高密度Putamen, Thalamus, Pons 腦實質高密度區塊水腫與壓迫雙凸透鏡 lentiform 不可過skull suture 不被falx侷限新月型 crescent 可過 skull suture 被falx侷限

臨床症狀雷擊樣頭痛 Sentinel hemorrhage (10天前) CN3 Palsy (PCOM) meningeal sign IICP 血管痙攣(SAH後6-10危險期)(3-14天）意識改變、Focal sign、IICP 突發意識改變、神經學缺損，例如偏癱等Lucid interval (清明期, 20-50%)，後期 Herniation症狀較慢， Kernohan's phenomenon (壓迫對側大腦腳造成同側癱瘓)

評分系統Hunt & Hess (預測死亡率) Modified Fisher (預測 Vasospasm) World Federation of Neurosurgical Societies 分級 (病人的嚴重度與預後) Modified ICH Score (0-5分) 因子： (1) GCS (5-12) (2) Volume (20/50): Volume算法：CT大小 1/2 x 長寬高 (3) IVH/Hydrocephalus GCS Midline shiftGCS Midline shift

手術適應症 Hunt & Hess Grade 1-4 盡早開， Grade 5 僅引流Modified ICH Score 2-4 分建議開刀排除： (1) 出血量 < 10 (2) GCS < 5 (3) 視丘腦幹(除非Shunt)幾乎都要開刀除非同時滿足：量 < 30 且厚 < 15 且 Shift <5 且 GCS>8 且 NE 正常1. 厚度 > 10mm 或 Shift > 5mm 2. GCS 掉2分 / 瞳孔不對稱 / ICP > 20

照護細節/治療以血管攝影確診動脈瘤手術夾除或栓塞 Baseline treatment • 床搖高 • BP維持120-150 (Nicardipine) • IV supply防止CSW • Seizure高風險族群預防給藥(尚有爭議) Vasospasm預防 3H therapy、Nimodipine Hypertension (SBP可至180-220) Hypervolemia Hemodilution (Hb>10) Nimodipine 60mg Q4H 吃 21天 • 血管痙攣處置：hemodynamic augmentation增加腦內灌流量降壓、控制顱壓大出血開顱減壓 1. 血壓：急性期就要控制 SBP 150-200 ⇒ <140 SBP >220 ⇒ 140-160 2. ICP：維持 ICP<20, CPP>60 高顱壓給 Glycerol/Mannitol。插管+過度換氣 3. Seizure：預防給藥1個月 (尚有爭議) 4. 校正凝血功能，打逆轉劑開顱止血與去除血腫 1. 血壓：keep > 100-110 ICP：維持 ICP<20, CPP>60。高顱壓 → 降低顱內壓方法 {口訣： Triple H + 你的把手 NED B SO} Hyperosmolar therapy Hyperventilation Hypothermia Neck neutral Head elevation Drain CSF Barbiturate coma Steroids→ 但缺血性腦水腫不行 Operation（放EVD） 3. Seizure：預防給藥 (建議使用 7 天)慢性：鑽孔引流急性：視情況開顱 1. 血壓：keep > 100-110 ICP：維持 ICP<20, CPP>60。高顱壓 → 降低顱內壓方法 {口訣： Triple H + 你的把手 NED B SO} Hyperosmolar therapy Hyperventilation Hypothermia Neck neutral Head elevation Drain CSF Barbiturate coma Steroids → 但缺血性腦水腫不行 Operation（放EVD） 3. Seizure：預防給藥 (建議使用 7 天)

好發部位顱內蛛網膜下腔腦底池、腦溝基底核、小腦、丘腦、腦幹顳區 temporal region大腦表面、顱骨下方

危險族群動脈瘤患者、結締組織疾病，例如 Marfan高血壓、服用抗凝藥者青壯年外傷、運動傷害老人腦萎縮、嬰兒虐待

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考試記憶重點意義數值 / 標準項目

20開始危險顱內壓過高需介入ICP（成人）>20–22 mmHg（治療閾值） ICP（兒童）約 ≥20 mmHg

60保腦保腦灌流最佳區間CPP目標（BTF）= 60–70 mmHg CPP過低 <50 mmHg CPP過高 >70 mmHg

150保腦維持腦灌流BP（TBI/開顱前） SBP ≥140–150 mmHg

最怕低血壓腦缺血危險SBP <100–110 mmHgBP危險值

三件事必考三大原則ICP↓ + CPP 60–70 + 避免低血壓BTF核心

主題急性出血性中風血壓控制

血壓目標應控制在 SBP / DBP < 140 / 90 mmHg

控制原則比缺血性中風的標準更嚴格且更積極

目的 (1) 避免再出血 (2) 維持腦部灌流 CPP, cerebral perfusion pressure

治療重點在合理血壓下，應優先降低顱內壓 ICP, intracranial pressure

特別適用情況病人已出現顱內壓升高症狀時，更要積極處理 ICP

顱內壓升高症狀嘔吐、昏迷、Cushing triad

急性期處置重點Hemorrhagic stroke 出血性腦中風

1. 積極控制血壓SBP ≤ 140–160 mmHg AHA / ASA 最新建議：約 130–150 mmHg

2. 防止腦壓過高維持大腦灌流壓 CPP ≥ 50–70 mmHg, 應避免類固醇

3. 評估手術時機小腦出血 > 3 cm 或 > 30 mL 年輕病人大腦出血 > 50 cc 且中至重度昏迷意識或症狀快速惡化影像有腦疝脫 herniation 等徵象

其他支持治療床頭抬高

避免過度換氣

控制血糖 < 180–200 mg/dL，並避免低血糖

使用抗凝血劑者需監測 / 矯正凝血功能

避免久臥壓瘡

復健治療

創傷後顱內出血

年齡族群機轉最常見出血臨床特色

👶 小孩 / 青少年顱骨骨折 → 動脈破裂Epidural Hematoma (EDH)頭部外傷後 → lucid interval（清醒期）

🧑 青壯年強烈撞擊 → 顳骨骨折Epidural Hematoma (EDH)發作快、進展急

👴 老人腦萎縮 → 橋接靜脈拉扯破裂Subdural Hematoma (SDH)慢性、症狀不典型（可像失智）

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EDH 硬腦膜上出血

硬腦膜上出血(EDH):

中腦膜動脈 + 清醒期 (硬腦膜和顱骨的接縫鬆開，讓腦壓頓然上升) + 紡錘狀(過腦簾，不過顱骨接合處)

中腦膜動脈在硬腦膜和顱骨之間

處置: 開刀預後很好。

不開刀的情況: 出血量小，midline shift小，GCS高

[口訣: 腦膜之上，所以不被腦簾影響]

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SDH 硬腦膜下出血

硬腦膜下出血(SDH):

橋靜脈 + 所需外力>EDH + 新月型(不過腦簾，過顱骨接合處)

老人病程較緩慢；側寫：兩天前撞到頭，今天單側無力+嗜睡。

[口訣: 君子不立於腦簾之下]

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SAH 蜘蛛膜下腔出血(5%)

蜘蛛膜下腔出血(SAH, 5%)

圖片題: 腦室、腦池都是血!!!

原因: 外傷 + 動脈瘤(75%) 或 AVM(5%)

Saccular 動脈瘤成因: 先天動脈分岔處缺少肌肉。位置: Acom發生率高

Mycotic aneurysm (細菌性動脈瘤): 遠端動脈

Fusiform aneurysms (梭狀動脈瘤): 基底動脈，罕見。

危險因子: 高血壓，避孕藥，抽菸喝酒，血壓變化大

症狀: 突發劇烈頭痛，嘔吐/昏厥/脖子痛/畏光，IICP，Meningismus

檢查: 腦部電腦斷層→腰椎穿刺→標準診斷cerebral angiography

Warning syndrome: 一半的病患在破裂前有warning syndrome

Mass effect = 壓迫到視神經、動眼神經(EOM問題，ptosis)、腦垂體、半身癱瘓。Ex: Pcom動脈瘤壓迫到視神經

SAH前10天→小出血；SAH前21天→小血管阻塞→暫時性失明

Hunt & Hess Grade（SAH 預後分級）{口訣：未→M→CNS→3D→SHM→}

重點臨床表現Grade

incidental aneurysm未破裂動脈瘤0

mild SAH 無症狀/- Mild 頭痛 Neck stiffnessI

cranial nerve involvementCN 3,4 palsy（可有）+ Moderate - Severe 頭痛 Neck stiffnessII {口訣：CNS}

drowsy but arousableDrowsy（嗜睡） → Disorientation（意識混亂） mild focal Deficit（輕度局部神經缺損） III {口訣：3D}

severe neurological deficitStupor（昏睡） Hemiparesis（中重度偏癱） M2/M3: 去皮質/去腦姿勢（decerebrate/decorticate） → Grade 4 以下都可以開刀IV {口訣：SHM}

moribund深昏迷、瀕死狀態（deep coma） → 建議單純CSF引流，不建議早期開刀。V

Modified Fisher (預測 Vasospasm)：SAH 影像分級與動脈痙攣率

動脈痙攣率影像特徵Grade

0% 沒有 SAH 及 IVH0

24% 輕微的 SAH，寬度 < 1 mm，且 IVH (-)1

33% 輕微的 SAH，寬度 < 1 mm，但 IVH (+)2

33%大量出血的 SAH，寬度 > 1 mm，且 IVH (-)3

40%大量出血的 SAH，寬度 > 1 mm，但 IVH (+)4

World Federation of Neurosurgical Societies 分級用來評估 subarachnoid hemorrhage, SAH（蜘蛛網膜下腔出血）病人的嚴重度與預後

GCS scoreMotor deficitWFNS Grade

15(-)Grade 1

13–14(-)Grade 2

13–14(+)Grade 3

7–12(-) 或 (+)Grade 4

3–6(-) 或 (+)Grade 5

各種Aneurysm 症狀/出血位置

MCA 症狀：SAH + 對側偏癱 / aphasia 出血位置：Sylvian fissureACom (最常破裂: 30–40%）症狀：SAH + 行為改變出血位置：interhemispheric fissurePCom 症狀：CN III palsy + 瞳孔放大出血位置：diffuse basal cistern SAH

Cavernous ICA 症狀：多腦神經麻痺（III, IV, VI）出血位置：PICA 症狀：Wallenberg syndrome 出血位置：Basilar tip 症狀：SAH + brainstem症狀出血位置：

PCom

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ACom

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MCA

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Basilar tip

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PICA

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Cavernous ICA

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SAH 蜘蛛膜下腔出血併發症{口訣：BCNS}

臨床重點發生時間 / 機率重點機制 / 病理併發症治療

Hunt & Hess Grade 1–2 最常見死因(24hr內)；Grade 越高再出血機率越高再出血最危險時期:1-3 天 14 天內約 20% 再出血 1 個月內死亡率約 50%動脈瘤再次破裂再度出血 (Rebleeding)早期外科介入（clipping 或 coiling）

需與 SIADH 鑑別：CSW → hypovolemiaSIADH → euvolemia / hypervolemia常見於 SAH 後數天SAH 後 ANP / BNP ↑ → cerebral salt wasting (CSW)低血鈉 (Hyponatremia)CSW：補水補鹽 SIADH：限水

約 50% 急性水腦症可自行改善SAH 後急性期可出現急性：幾小時～幾天亞急性：數週慢性：可到數月血塊阻塞 CSF 流動或影響 arachnoid granulation 吸收水腦症 (Hydrocephalus)ventriculostomy 或 shunt；約 80% 可改善

CT 血塊越多、Hunt & Hess grade 越高 → 風險越高4–14 天最常見，可持續 2–3 週血液分解產物刺激血管收縮 → DIND (delayed ischemic neurologic deficit)血管痙攣 (Vasospasm) {口訣：死一死}Triple H therapy：Hypertension Hypervolemia Hemodilution

顱內腫瘤破裂後

再出血: Hung and Hess Grade 1 and 2 最常見的死亡原因是再出血(24hr內)

Grade 越高，再出血機率越高；

手術處置: 開顱手術夾除動脈瘤、動脈瘤栓塞: endovascular

Unclipped Aneurysm: 120~150 mmHg SB

顱內壓升高→腦內分泌心房排鈉肽(ANP)→讓腎臟加速排除鈉和水分→造成cerebral salt wasting→血液變濃稠→加重vasospasm的嚴重度→第7天最常出現血管痙攣→可在angiography上看到。

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ICH 腦內出血(15%)

比較項目Lobar ICH 葉性 ICHDeep ICH 深部 ICH

常見原因非高血壓性較常見，尤其 CAA （Cerebral amyloid angiopathy）高血壓性出血 Hypertensive intracerebral hemorrhage

典型位置皮質 / 皮質下白質 lobar Parietal、temporal、frontal、occipitalBasal ganglia 基底核、Thalamus 視丘、Pons 橋腦、Cerebellum 小腦

常見出血比例多發性、皮質下或葉性出血出血型態：常反覆、多發、不同 lobar 位置Putamen 約 35%；Thalamus 約 15% 出血型態：常單一深部出血

病理機轉β-amyloid 沉積於皮質小動脈長期高血壓 → lipohyalinosis、小穿通動脈病變

典型血管病變Cerebral amyloid angiopathy, CAACharcot–Bouchard microaneurysm 破裂

好發族群老年人，常 > 65 歲老人，常 > 55–60 歲長期高血壓病人 40–70 歲，常有 HTN history

復發風險較高，尤其 CAA 相關出血相對較低，若血壓控制好可下降

抗凝風險避免抗凝，因復發出血風險高避免 / 禁忌，即使有 AF 也要審慎評估仍需謹慎

MRI 特徵Cortical microbleeds、superficial siderosis深部 microbleeds

其他鑑別CAA、tumor、AVM、cavernoma、凝血病變 / 抗凝劑、靜脈竇血栓高血壓最典型

Superficial siderosis常見，且 highly specific for CAA不典型

相關疾病常合併 Alzheimer disease、認知退化慢性高血壓

腦內出血(ICH, 15%)

最常出血位置: 基底核(50%, #被殼=putamen) > 視丘(15%) > 橋腦 > 小腦

易受高血壓導致lacunar infarcts = 出血性中風好發部位 = 高血壓性的腦內出血好發部位 {口訣：都是奶白、尾翹}

1.基底核：豆狀核Lentiform nucleus (=殼核 Putamen +蒼白球 Globus pallidus） 2.視丘 3.內囊 4. (深)白質 5.基底核：尾核 6.橋腦

病因: 高血壓 (50%，會產生Charcot-Bouchard's 血管瘤)，類澱粉沉積血管病變(30%, Cerebral amyloid angiopathy)

Modified ICH Score（0–5分）:預測 ICH 死亡率 {口訣：太低、太老、太大、太塞、太腫}

因子意義「太」記法

GCS意識太差 5–12👉 太低

Age年紀太大 ≥80歲（部分版本）👉 太老

ICH volume血塊太大 ≥30 mL（有些考題用20–30 mL）👉 太大

IVH血進腦室👉 太塞

HydrocephalusCSF被堵住👉 太腫

小腦天幕以上的血腫的臨床症狀

Mass effect: 突發性頭痛，兩天內意識惡化

Focal sign: 對側無力，對側感覺異常，同側半盲。

Pontine hemorrhage {口訣：5P}

Paralysis對側肢體無力皮質脊髓徑受損

Pulsus parvus脈搏微弱腦幹自律神經失調

Pinpoint pupil縮瞳交感神經路徑受損

Pyrexia發燒損體溫調控中樞受損

Periodic respiration週期性呼吸呼吸中樞受損

缺血敏感處 {口訣：還小不行去(Purkinje) 打炮 (Pyramidal)}

1.海馬CA1 2.小腦 Purkinje cell 3.大腦 Pyramidal cell

高血壓腦出血好發區域

重點高血壓腦出血好發區域英文

最典型、最常考基底核，尤其 putamen 殼核Basal ganglia, especially putamen

深部穿通動脈破裂常見丘腦Thalamus

位於大腦皮質下白質區葉部 / 皮質下Lobar / subcortical

可造成共濟失調、腦幹壓迫小腦Cerebellum

腦幹出血，常較嚴重橋腦Pons

ICH 急性處置：ABC 整理

項目急性處置重點

Airway / ABC stabilization評估意識、呼吸、血氧；必要時插管、ICU 監測

Blood pressure control積極但平穩降壓；常考 SBP 目標約 140 mmHg，避免血腫擴大

Coagulation reversal若使用 warfarin、DOAC、heparin 或有凝血異常，需快速 reversal

手術 / 預後重點出血位置

預後較差；通常以內科治療為主，開刀效益有限基底核出血 > 30 mL

若有神經惡化、腦幹壓迫或水腦，需考慮緊急手術減壓 / 血腫清除小腦出血 > 3 cm

若表淺、造成 mass effect，可評估手術葉性出血

可考慮 EVDIVH / hydrocephalus

大標題CAA

臨床表現整理(1) Lobar ICH：典型為皮質 / 皮質下出血，常見於 parietal > temporal > frontal > occipital。 (2) Recurrent hemorrhage：再出血率高，約 10% / year，且每次出血位置可不同。 (3) Cortical microbleeds：T2* / SWI MRI 上可見多發皮質 / 皮質下微出血。 (4) Cortical superficial siderosis, cSS：蛛網膜下含鐵血黃素沉積，對 CAA 具高度特異性。 (5) TFNE：Transient focal neurologic episodes，可有 spreading paresthesia、weakness，容易誤診為 TIA。 (6) Cognitive decline：Progressive vascular cognitive impairment、executive dysfunction。 (7) CAA-related inflammation：急性頭痛、seizures、MRI 白質水腫，可能對 steroid 有反應。

Modified Boston Criteria 2.0 整理(1) Probable CAA with supporting pathology：Age ≥ 50，加上臨床資料與病理組織顯示 CAA。 (2) Probable CAA：Age ≥ 50，MRI 有 ≥ 2 個 strictly lobar hemorrhagic lesions，例如 lobar ICH、lobar microbleeds、cortical superficial siderosis。 (3) Possible CAA：Age ≥ 50，單一 lobar ICH，或單一 lobar microbleed pattern，或 cSS。 (4) 重要 MRI sequence：T2* GRE / SWI 看 microbleeds；FLAIR 看 white matter changes。

影像重點整理(1) Lobar ICH：CAA 典型出血位置。 (2) Cortical microbleeds：CAA 重要線索。 (3) Cortical superficial siderosis, cSS：Highly specific for CAA。 (4) Deep microbleeds：比較支持高血壓性 ICH。 (5) Basal ganglia / thalamus / pons / cerebellum 出血：高血壓性 ICH 典型。 (6) Multiple lobar hemorrhages：CAA 常見，且容易反覆。 (7) Deep hemorrhage + chronic HTN：支持 hypertensive ICH。

治療與管理整理(1) Acute ICH：Supportive + BP control；急性期支持治療與血壓控制。 (2) 使用抗凝血者：Reversal if on anticoagulant；若正在使用抗凝血藥，需考慮 reversal。 (3) Anticoagulant：Avoid / extreme caution；CAA 是 warfarin-related ICH 的重要原因，AF 患者需 risk-benefit 評估。 (4) Antiplatelet：Case-by-case；單一 antiplatelet 可能可接受，但避免 dual antiplatelet。 (5) CAA-related inflammation：Immunosuppression；high-dose corticosteroids，refractory 可考慮 cyclophosphamide。 (6) Prevention：Strict BP control；即使不是 HTN-related，控制血壓仍可降低再出血。

預後與追蹤(1) ICH recurrence：約 10% / year。 (2) 最強再出血預測因子：Cortical superficial siderosis dissemination。 (3) Mortality：Lobar ICH 急性期死亡率約 30%。 (4) Disability：存活者中不少有 significant disability。 (5) Cognitive trajectory：可能 progressive decline，且與 Alzheimer disease 共存率高。 (6) Anticoagulation dilemma：CAA + AF 是臨床最困難的 risk-benefit 決策之一。 (7) Disease-modifying treatment：目前沒有標準 disease-modifying therapy；anti-amyloid immunotherapy 尚非標準治療。

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A- anomaly 血管畸形 Vascular malformation

血管腫瘤 vs 血管畸形

項目血管腫瘤 Vascular tumor血管畸形 Vascular malformation

代表疾病血管瘤 hemangioma動靜脈畸形 AVM、靜脈畸形、淋巴管畸形、微血管畸形（=Port-wine stain)（最常見）

主要機轉內皮細胞異常增生血管或淋巴系統結構發育異常

表現出生時表現：常在出生後逐漸明顯、逐漸長大生長變化：剛出生後逐漸長大，約 3 個月最大，之後開始縮小多數會自行退化，常在 3–4 歲幼童時期消失出生時表現：通常出生時就存在，但可不明顯生長變化：會隨年紀、身體成長而變大不會自行萎縮消失

第一線治療多數觀察或藥物藥物，例如 propranolol；嚴重者考慮雷射 / 手術多仍以手術 / 介入治療為主，視病灶而定硬化劑注射 sclerotherapy：可讓畸形血管形成 emboli，但通常是輔助治療

Arteriovenous malformation AVM 動靜脈畸形 {口訣：AAABDESS}Cerebral cavernous malformation CCM 腦海綿狀血管畸形 {口訣：Cavernous}

{口訣：Rule of 10%} 盛行率 0.1%，好發於 15–20 歲 10% 在小腦天幕以下、10% 為多發性。盛行率遠低於 AVM，好發於 30–40 歲(Elder) 80% 在小腦、20% 與家族遺傳相關(Relatives Family)流行病學

小型 AVM 壓力大，容易出血（Bleeding) 大型 AVM 影響皮質，容易癲癇(Epilepsy) 盜血效應 AVM steal：周圍腦組織血流被偷走，可造成失智(Demenita)、頭痛。出血後可出現次發性癲癇、神經學障礙(Neurologic deficits) 每年出血風險約 0.2–1%。症狀

CT angiography。可透過病灶特徵預測手術後死亡率。常用 Spetzler-Martin 分級。MRI 診斷價值最高。 T2WI 出現 popcorn appearance，為不同時期出血的特徵。影像工具

手術切除(Surgery)：根除但侵入性高。立體定位放射治療 SRS：用於 < 3 cm 的 AVM。栓塞（Arterial embolization）：縮小 AVM 後再做 SRS。有症狀才處置(Only symptomatic) 手術為主。病灶不能以手術到達時(Unreachable)，才考慮做 SRS。處置

Spetzler-Martin 分級｜AVM 手術風險評估(Estimate surgical risk) {口訣：Save}

0 分1 分2 分3 分評分項目

—< 3 cm3–6 cm> 6 cmSize 大小

非功能區功能區——Are Eloquence 功能區

僅表淺引流有深部引流——Venous drainage 靜脈引流

總分對應 Grade

手術風險Spetzler-Martin Grade總分

低Grade I1 分

低～中Grade II2 分

中Grade III3 分

高Grade IV4 分

很高Grade V5 分

通常指不建議手術 / inoperableGrade VI—

動靜脈畸形(AVM)

症狀

出血: 最常見。約50%AVM會出血。小型AVM比大型AVM要更容易出血，因為承受壓力更大

Seizure

Stealing effect: 使AVM周圍腦組織的血流減少

考題: 腦部CTA只有右側的血管有血: 因為右側有AVM，因為其阻力較小所以把血流搶過去。

雜音(bruit): 聽到眼球處有雜音

檢查: 用CT排除急性出血，用MRI判斷腫瘤和AVM，用血管攝影區分流入流出血管。

治療: 情況危急時，考慮手術切除AVM；

穩定+3公分以下 (+病灶較深) → 立體定位放射治療/Gamma刀

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(眼科）Carotid-cavernous fistula

頸靜脈海綿竇廔管: 因為頭部外傷，導致頸動脈和海綿竇連通。

症狀: 眼眶充血，脈動性眼球突出(pulsatile proptosis)，眼眶雜音，耳鳴，青光眼。

治療: 氣球栓塞

頸動脈與海綿竇有異常通道，血流湧向海綿竇連接的眼靜脈 ⇒ 車禍後單側失明或紅眼

→ 眼球搏動性突出、聽診可見搏動性耳鳴/雜音、漸進式視力喪失等

→最常壓迫第3、4、6對腦神經，導致動眼神經麻痺

gold standard: angiography

來源常見原因流速治療CCF

海綿竇內ICA與靜脈竇直接交通創傷、海綿竇內動脈瘤破裂多為high flow難以自行癒合，需要介入性治療:血管栓塞(首選)、手術修補直接型

ECA/ICA經硬腦膜的小分支與靜脈竇相通高凝血狀態、懷孕、手術、海綿竇栓塞後血流再通多為low flow自行癒合、局部血管壓迫、放射線加馬刀(無效則介入性治療)間接型

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A- anomaly 顱內動脈瘤

顱內動脈瘤項目

動脈管壁薄弱，向外膨出所形成。若先天異常使得tunica media缺損，且處於血管分岔處收到強壓，則會漸漸形成動脈瘤。原因:

先天血管壁異常(medial gap)，動脈硬化，高血壓危險因子:

• 9成在circle of Wills. 前交通(40%) > 中大腦(35%) >內頸動脈瘤（20%) (從血管分岔和壓力來想) ◦ 前交通動脈出血 > 血塊會累積在frontal lobes中間的cistern • 1成在vertebrobasilar的後循環，最常發生在basilar artery分出左右後大腦動脈的basilar bifurcation.位置

• 大血管動脈瘤: 囊狀/莓果狀 = saccular or berry aneurysm • Vertebrobasilar system: 梭狀(fusiform)的動脈瘤型態

若動脈瘤破裂，血液不會侷限在囊狀結構，而會不規則散開，造成 subarachnoid hemorrhage, SAH 蜘蛛網膜下腔出血影像

動脈瘤越大，破裂風險越高小動脈瘤處置:動脈瘤很小時，例如 < 1 cm，通常不一定需要立即處理預防及治療因血管痙攣而引起的腦缺血(delayed ischemic neurological deficits,DIND) {口訣: Triple-H therapy} Hypervolemia: 避免低血容，給予輸液（以0.9% NS主）使 CVP ≥ 8 mmHg Hemodilution : 與hypervolemia相同，透過給予輸液降低血液黏稠度。 Hypertension: SBP ≥ 150 mmHg，或使血壓上升至神經學症狀改善為止抗血小板藥物:目前僅發現可用於未破裂動脈瘤以降低破裂風險 (曾經破裂過的動脈瘤不建議使用抗血小板藥物)(若要防止 coil 後血栓形成，通常是在放入 coil 後給予) 侵入性治療 (1) Clip 夾閉術：用 clip 夾住動脈瘤頸部，使其缺血 (2) Coil 栓塞術：從血管內放入 coil，使動脈瘤內形成血栓，塞住入口讓動脈瘤缺血治療：

預防及治療因血管痙攣而引起的腦缺血(delayed ischemic neurological deficits,DIND) {口訣: Triple-H therapy}

Hypervolemia避免低血容，給予輸液（以0.9% NS主）使 CVP ≥ 8 mmHg

Hemodilution與hypervolemia相同，透過給予輸液降低血液黏稠度。

HypertensionSBP ≥ 150 mmHg，或使血壓上升至神經學症狀改善為止

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（神內）Moyamoya disease: 顱內大血管狹窄或阻塞，使得側循環的小血管代償性生長，變成一團毛細管狀血管叢。病人的AVM和aneurysm機率高。

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V- 水腦症

解剖:

[口訣: 腦脊髓液每天500ml平方]

側腦室 → (Monro) → 3rd → (Sylvius) → 4th → (Magendie→小腦延髓池)/(Luschka→橋腦池) → SA space → arachnoid villi → veins

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分類Non-communicating hydrocephalus 阻塞性水腦Communicating hydrocephalus 非阻塞性水腦

核心機轉CSF 循環路徑被阻塞CSF 吸收障礙或產生過多

阻塞位置腦室系統內某處阻塞，例如 aqueduct、第四腦室出口沒有明顯腦室內阻塞；CSF 可在腦室間交通

腦室交通阻塞點前方腦室擴大，阻塞點後方不一定擴大腦室彼此仍相通

先天性病因Aqueductal stenosis Chiari II Dandy-Walker myelomeningoceleChoroid plexus papilloma：CSF 產生過多

後天性病因Tumor 阻塞（posterior fossa tumor） cyst abscess shunt malfunctionIVH 後，meningitis 後，造成 arachnoid granulation 吸收障礙 (1) Post-meningitic hydrocephalus (2) post-IVH hydrocephalus (3) normal pressure hydrocephalus

治療選項ETV 或 VP shunt 都可能適合，依阻塞位置與病因決定VP shunt 為主；ETV 通常效果較差

ETV 效果 Endoscopic Third Ventriculostomy 內視鏡第三腦室造口術較適合，尤其 aqueductal stenosis 等阻塞性病因通常較差，因為問題在吸收端

一句話CSF 被卡住，流不過去CSF 流得出去，但吸收不了／產太多

阻塞性水腦

阻塞性水腦:

Dandy-Walker malformation (小兒先天性腦積水症): 第四腦室的Luschka*2/Magendie孔狹窄 → 第四腦室脹大→出現Keyhole sign + 小腦萎縮

Arnold-Chiari malformation: 後顱窩容量過小 → 後顱窩的腦幹小腦跑到脊髓。最常見，大多無症狀。

Chiari I malformation: 小腦下疝，通過枕骨大孔到錐管。

Chiari II malformation: 有脊柱裂+脊髓脊膜膨出症，產生呼吸困難、吞嚥困難、四肢無力。產前超音波可發現。

先天性阻塞性水腦症

多屬於阻塞性水腦

說明疾病

Aqueduct of Sylvius 狹窄，造成第三腦室擴大。Aqueduct stenosis

後顱窩容量過小造成其內容物擠壓，有四型。Arnold-Chiari malformation

最常見的類型，因 cerebellar tonsils 壓迫到 foramen magnum，約 30% 會有水腦症，故可能有第四腦室擴大。Chiari I malformation

腦幹、第四腦室及小腦都可能掉到 foramen magnum，此類患者多半有 myelomeningocele，且常合併水腦。Chiari II malformation

因 Luschka 及 Magendie 孔狹窄，故最早會以第四腦室擴大為表現。Dandy-Walker malformation

後天性阻塞性水腦症

SDH 硬腦膜下出血ICH 腦內出血EDH 硬腦膜外出血SAH 蜘蛛膜下腔出血

低（~1–5%）低–中（~5–10%）極低（<1–2%）高（15–30%）⭐水腦症比例

慢性可影響吸收壓迫腦室/進入腦室壓迫為主，不影響CSF阻塞蛛網膜顆粒（吸收↓）主要機轉

慢性才可能看是否破入腦室幾乎不會水腦最常造成水腦考試重點

交通性水腦:

交通性水腦: 蜘蛛網膜顆粒受到影響，導致CSF回收受阻

常壓性水腦:

額葉與運動皮質受損；{口訣：尿布濕}

典型症狀: 尿失禁步態不穩失智症

3W: Wet、Wobbly、Wacky

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常壓性水腦:

額葉與運動皮質受損；{口訣：尿布濕}

典型症狀: 尿失禁步態不穩失智症

3W: Wet、Wobbly、Wacky

常壓性水腦症 Normal Pressure Hydrocephalus, NPH主題

Hakim-Adams triad 步態障礙Wobbly + 認知退化Wacky + 尿失禁Wet典型三聯徵 {口訣：3W}

少數可逆性失智 reversible dementia核心特色

步態障礙 gait disturbance最早症狀

步態障礙最有鑑別力

步態改善最明顯、最快Shunt 反應最好

VP shunt 為首選；ETV 在 NPH 效果差治療

內容大標題

(1) CT / MRI：腦室擴大；重點：Ventriculomegaly。 (2) MRI：腦室擴大與腦溝萎縮不成比例；重點：Out of proportion to sulcal atrophy。 (3) Evans index：> 0.3；重點：支持 NPH。 Evans index = 兩側側腦室額角最大寬度 ÷ 同一層面顱骨內板最大寬度 (1) A：兩側 lateral ventricles frontal horns 額角最寬距離 (2) B：同一張 axial CT / MRI 上，頭顱內板到內板的最大橫徑 (4) DESH sign：Disproportionately enlarged subarachnoid-space hydrocephalus；重點：常見於 NPH。 (5) LP tap test：引流 30–50 mL CSF；重點：看步態是否改善。 (6) 腰椎引流：可預測 shunt 反應；重點：若 tap test 不明確可考慮。影像與檢查重點

(1) 步態 gait：改善約 70–90%；考點：最早、最有鑑別力、治療反應最好。 (2) 認知 cognition：改善約 50–60%；考點：改善中等，需數週至數月評估。 (3) 尿失禁 incontinence：改善約 30–50%；考點：最晚出現，改善最少。 (4) 整體順序：步態 > 認知 > 尿失禁；考點：考題常考。VP shunt 後改善程度

(1) 首選治療：VP shunt。 (2) 可調壓閥：可依臨床與影像調整引流壓力。 (3) 術前預測：LP tap test 或腰椎引流。 (4) 感染：Shunt infection 約 5%。 (5) 慢性硬腦膜下血腫：Chronic subdural hematoma，約 10%。 (6) 長期追蹤：追蹤步態、認知、尿失禁改善程度，並監測 shunt obstruction、overdrainage、infection、subdural hematoma。治療與併發症

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三叉神經痛

常見壓迫血管臨床症候壓迫的神經

Superior cerebellar artery（SCA，上小腦動脈）Trigeminal neuralgia（三叉神經痛）CN V（三叉神經）

AICA / PICAHemifacial spasm（半面痙攣）CN VII（顏面神經）

PICA（後下小腦動脈）Glossopharyngeal neuralgia（舌咽神經痛）CN IX（舌咽神經）

三叉神經痛（Trigeminal neuralgia, TN）

• 好發於 60 歲以上老人，女性較多。 • 若發生年紀較輕，要考慮多發性硬化症（multiple sclerosis, MS）。 • MS 的三叉神經脫髓鞘病變可表現得像 typical TN。 • 約 5% MS 患者會出現三叉神經痛。流病

• 三叉神經被旁邊血管壓迫或拉扯，最常見為 superior cerebellar artery（SCA）。 • 其他原因：idiopathic、tumors、cysts、vascular malformation。致病機轉

• 局限於三叉神經單條或多條分支分布區域的嚴重疼痛。 • 疼痛性質：刺痛或如電擊般疼痛。 • 一次發作持續數秒至數分鐘。 • 通常為單側。 • 不一定每次發作都被誘發，但 typical TN 診斷要求至少有 3 次被誘發（provoked）。 • 可有輕微同側副交感症狀：臉部潮紅、流淚、結膜充血。症狀

• EMG trigeminal reflex testing：敏感性、特異性高，可作為早期檢查。 • MRI：確認是否有次發原因造成三叉神經痛，例如血管壓迫、腫瘤、多發性硬化症。檢查

• 藥物治療對 70–80% typical TN 病人有效。 • Carbamazepine：首選，使用後最快 2 天見效。 • 其他藥物：Oxcarbazepine、Gabapentin、Lamotrigine、Baclofen、Phenytoin、Tizanidine、Levetiracetam。 • OnabotulinumtoxinA injection：在受影響皮膚或黏膜注射肉毒桿菌素，可減少疼痛嚴重度與發作頻率。• 副作用：接下來一週臉部可能不對稱。 • 保守治療無效時，考慮手術治療。保守治療

• 切開顱骨後，將壓迫三叉神經的血管移開。 • 約 80% 病人術後疼痛消失。 • 術後 5 年仍有 73% 病人不會疼痛。 • 併發症：感覺喪失 7%、聽力喪失 10%。手術治療：Microvascular decompression（MVD）

• 對三叉神經根照射放射線。 • 約 70% 病人術後 1 年疼痛消失。 • 術後 3 年約 52% 病人仍無疼痛。 • 併發症：感覺異常或喪失 6–13%。手術治療：Gamma knife radiosurgery

• 經由 **foramen ovale（卵圓孔）**進入。 • 可使用 glycerol injection、radiofrequency thermocoagulation 或機械性壓迫，破壞三叉神經根或三叉神經節。 • 術後約 90% 病人疼痛消失。 • 但 3 年後僅 54–64% 仍無疼痛。 • 副作用較多：約 50% 感覺喪失、約 50% 咀嚼困難。手術治療：Rhizotomy 神經阻斷術

• 老年女性、單側臉部電擊痛 → 想到 trigeminal neuralgia。 • 年輕病人出現 TN → 想到 MS。 • 最常見血管壓迫：SCA。 • 首選藥物：Carbamazepine。 • 藥物無效 → 可考慮 MVD、Gamma knife、rhizotomy。考點總結

女性 > 男性

右側 > 左側

超過 70 %的病人，年紀大於 50 歲。

三叉神經痛 Trigeminal Neuralgia, TN藥物

首選藥物Carbamazepine、Oxcarbazepine

替代藥物Lamotrigine、Baclofen、Pimozide、Pregabalin、Gabapentin、Topiramate、Tocainide、Valproate

類別機轉 / 作用副作用 / 注意事項藥物臨床重點

第一線治療Na⁺ channel blocker，抑制異常放電頭暈、嗜睡、噁心、複視；⚠️ HLA-B*1502 → SJSCarbamazepine首選 ⭐、效果最好

類似 Carbamazepine低鈉血症、頭暈Oxcarbazepine副作用較少、替代首選

第二線 / 輔助抑制Ca²⁺ channel（神經調節）嗜睡、頭暈Gabapentin神經痛常用

GABA-B agonist肌無力、嗜睡Baclofen可合併使用

Na⁺ channel blocker皮疹（注意SJS）Lamotriginerefractory case

難治型輔助抑制神經傳導（Ach釋放）局部肌肉無力Botulinum toxin A藥物無效可考慮

特色 / 機轉主要缺點效果與預後治療方式全名適用族群

將壓迫三叉神經的血管移開並放墊片需開顱手術、侵入性較高最佳長期效果（10年成功率 70–80%）MVDMicrovascular Decompression（顯微血管減壓術）年輕、可手術、典型 TN ⭐

高劑量放射線破壞痛覺纖維復發率較高無創，但延遲4–8週才見效GKRSGamma Knife Radiosurgery（伽瑪刀）年長或高風險手術患者

壓迫三叉神經節面部麻木常見起效快PBCPercutaneous Balloon Compression（球囊壓迫）不適合開顱者

高溫破壞痛覺纖維感覺缺失、復發率較高立即止痛效果好RFTRadiofrequency Thermocoagulation（射頻熱凝）反覆發作患者

神經化學破壞復發率高簡單、門診可做GRGlycerol Rhizotomy（甘油注射）不適合手術者

神經調控疼痛路徑侵入性、設備需求高可改善慢性疼痛MCS / DBSMotor Cortex Stimulation / Deep Brain Stimulation極難治療 TN

補充: 三叉神經痛 trigeminal neuralgia

中年女性，又名tic douloureux好發於

可能和上小腦動脈壓迫到第五對腦神經有關機制

反覆性似電擊疼痛、抽痛、刺痛或尖銳性疼痛，位於三叉神經支配範圍內 (好犯順序為第二分支>第三分支>第一分支)臨床症狀

不到一秒到兩分鐘受影響的三叉神經分布區會因無害的刺激而誘發發作後還會有一個無法誘發疼痛的不反應期時間

MRI看有無血管壓迫檢查

藥物: carbamazepine，baclofen，phenytoin 非藥物: microvascular decompression, radiofrequency ablation (目前最成功)治療

年輕女性或雙側的三叉神經痛要考慮多發性硬化症

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半側顏面痙攣

Hemifacial spasm（半側顏面痙攣）

常見中年以上女性

Hemifacial spasm vs Trigeminal neuralgia

比較項目Hemifacial spasm {口訣：Face 3N}Trigeminal neuralgia（TN） {口訣：Pains 3C}

受影響神經CN VII（顏面神經 Facial nerve）CN V（三叉神經）

病因血管壓迫 facial nerve root exit zone (最常見：AICA)血管壓迫 trigeminal root entry zone （最常見：SCA ）

類型運動症狀（motor）感覺症狀（sensory pain）

表現單側臉「抽動」（Contraction）單側臉陣發性「電擊痛」(Paroxysmal Attack-like pain)

起始部位眼輪匝肌 → 口輪匝肌（Eye to mouth spread） {顏面神經在顏面內分支呈現由上到下分布}V2/V3（臉頰Cheek、下顎Chin）

痛/不適不痛（No pain)（twitching）劇痛（electric shock pain）

誘發因素無明顯 trigger （No trigger)誘發（Irritated）：輕觸、講話（Noise）、刷牙

治療Needle Botox / MVDCarbamazepine / MVD

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舌咽神經痛

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（骨科）Neuropathy

Polyneuropathy ↓

Mononeuropathy ↓

Mononeuritis multiplex ↓

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Polyneuropathy

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Mononeuropathy

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Mononeuritis multiplex

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(小兒神經）藥物無法控制的癲癇: anterior temporal lobectomy可用在非優勢大腦放電的refractory seizure

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(小兒心肺）嬰兒搖晃症: 外觀上沒有異常，但有嗜睡、急躁、癲癇、嘔吐等異常

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化膿性脊椎感染: 金黃色葡萄球菌 + 腰椎>胸椎

感染途徑特徵

發源於遠端的血行性感染 hematogenous spread from remote site・椎體終板 vertebral endplate 最先被感染，之後再接續感染到臨近椎間盤或椎體・造成骨髓炎最常見的感染途徑

手術或外傷後直接感染 direct external inoculation after trauma可能源自於脊椎手術、椎間盤攝影術 discography，或脊椎處的穿刺傷

周邊組織感染後擴散而來 dissemination from contiguous tissue原發感染源包括主動脈、食道、腸子

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脊椎側彎

Risser grade

Risser grade脊椎側彎惡化可能性備註生長板骨化程度骨骼成熟度

Risser grade 0大仍有明顯生長潛力，側彎惡化風險最高尚未骨化未成熟

Risser grade 1↓0–25%剛發育

Risser grade 2↓骨骼發育較完全，且仍保有可塑性，較適合手術25–50%發育中

Risser grade 3↓50–75%發育中後期

Risser grade 4↓75–100%接近成熟

Risser grade 5小側彎繼續惡化風險最低100%發育成熟

Cobb angle治療Risser grade追蹤 / 轉診

10°–19°觀察0–1每半年追蹤 X 光，不需轉診

10°–19°觀察2–4每半年追蹤 X 光，不需轉診

20°–29°穿戴背架0–1每半年追蹤 X 光，轉診至骨科或復健科

20°–29°Risser grade 4：觀察其他：穿戴背架2–4每半年追蹤 X 光，轉診至骨科或復健科

29°–40°穿戴背架，部分手術治療0–1轉診至骨科或復健科

29°–40°穿戴背架2–4轉診至骨科或復健科

> 40°手術治療0–4轉診至骨科或復健科

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D- 椎間盤退化疾病（Degenerative Disc Disease, DDD）

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考點重點整理

椎間盤退化發生率腰椎 > 頸椎 > 胸椎

椎間盤突出壓迫位置椎間盤突出通常壓迫到下一節的神經根

原因上一節的神經根在椎間盤上方已經往外鑽出去，所以椎間盤突出時，較常壓迫到往下走的下一節神經根

記憶口訣「出上壓下」：神經根從上方出去，椎間盤突出壓到下一節

腰椎最常見突出位置L5–S1 最常見

腰椎次常見突出位置L4–L5 次之

頸椎最常見突出位置C6–C7 最常見

頸椎次常見突出位置C5–C6 次之

項目椎間盤退化疾病 Degenerative Disc Disease, DDD

本質椎間盤因老化、長期負重、磨損而退化，椎間盤退化會使 nucleus pulposus 含水量下降，導致椎間盤高度降低，承重與緩衝能力變差，mechanical properties 改變。導致疼痛或神經壓迫

好發部位腰椎 > 頸椎 > 胸椎

主要病理變化椎間盤脫水、彈性下降、高度變矮、纖維環裂隙、椎間盤突出、骨刺形成

常見症狀大部分椎間盤退化是無症狀。影像上退化嚴重，不一定代表症狀嚴重；症狀嚴重度與影像退化程度不一定相關局部頸痛或下背痛椎間盤內壓由大到小約為：前彎 flexion > 坐姿 > 站立 > 躺平。因此前彎與久坐常使疼痛加劇。 (cf:flexion 會使背痛加劇，主要是因為 disc pressure 增加。但若病人有 spinal stenosis，腰椎 flexion 反而可能讓 spinal canal 空間變大，減輕神經壓迫) 神經壓迫症狀: 若壓迫神經根，可有手麻、腳麻、放射痛、肌力下降

頸椎表現頸痛、肩膀痛、上肢麻痛；嚴重可造成 cervical myelopathy

腰椎表現下背痛、坐骨神經痛、下肢麻痛

診斷工具X-ray 可見椎間盤變窄、骨刺；MRI 最能評估椎間盤與神經壓迫

MRIMRI 可看到退化或壓迫，但不能單靠 MRI 判定「哪一個椎間盤正在痛」。因此選項 A 說「大部分退化會引起背痛、MRI 可判讀疼痛椎間盤」最不適當。

治療原則「椎間盤退化的療效較其他脊椎病變差」??? 先保守治療，嚴重神經壓迫或保守治療失敗才考慮手術

常見影像變化椎間盤退化常合併骨刺形成（spur / osteophyte），也可能造成椎間孔狹窄、脊椎不穩定或神經壓迫。

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D - 椎間盤突出(HIVD)

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急性頸椎椎間盤突出 Acute Cervical Disc Herniation項目

頸椎椎間盤急性突出，壓迫神經根或脊髓定義

C5–6、C6–7 最常見常見位置

頸部疼痛、上肢放射痛、麻木、感覺異常、肌力下降典型症狀

Radiculopathy 神經根病變或 Myelopathy 脊髓病變主要病型

MRI without contrast 不能做 MRI時： CT myelography影像首選

EMG / NCS 可區分神經根病變、臂神經叢病變、周邊神經病變輔助檢查

項目椎間盤突出(HIVD)

好發位置由於後縱韌帶強硬，腰椎間盤多往後外側突出 80%發生在L4-L5間，20%在L5-S1間；少部分在 L3–L4 (• L4-L5的HIVD會壓迫到L5 • L5和腰椎之間有很多韌帶，無法與L4同步運動，因此L4-L5之間最容易有椎間盤突出、滑脫和狹窄。)

主要症狀下背痛、急性下肢神經病變，以下肢神經根疼痛 radicular pain 為主 Sciatica(下背-下肢痛，蹲下時緩解)(坐骨神經痛症狀常比單純背痛更強烈)，咳嗽/打噴嚏時疼痛加劇，馬尾症候群(壓迫到S2-S4，使薦神經支配處無力，嚴重者沒有reflex!!) 活動影響:局部背痛 dysfunction、背部無力感 unstable、活動受限，活動時需要 stabilization 若數日後疼痛緩解，但出現下肢麻木感取代疼痛，通常代表神經缺血性損傷進展、去髓鞘化，不是神經根病變緩解

主要病因長期腰椎損傷，例如：前傾彎腰、負重物

壓力最大姿勢腰椎壓力：彎腰 flexion > 坐姿 > 站立 > 躺平

處置: 自限性疾病，休息後可緩解。

由於後縱韌帶強硬，腰椎間盤多往後外側突出，80%發生在L4-L5間，20%在L5-S1間。

L4-L5的HIVD會壓迫到L5

L5和腰椎之間有很多韌帶，無法與L4同步運動，因此L4-L5之間最容易有椎間盤突出、滑脫和狹窄。

症狀: Sciatica(下背-下肢痛，蹲下時緩解)，咳嗽/打噴嚏時疼痛加劇，馬尾症候群(壓迫到S2-S4，使薦神經支配處無力，嚴重者沒有reflex!!)

處置: 自限性疾病，休息後可緩解。

椎間盤突出型態比較表

定義治療類型特徵

纖維環受到部分破壞但未破裂，導致髓核向椎管局部性膨出保守治療Protrusion膨出型通常症狀相對輕微甚至無症狀

纖維環破裂髓核破出纖維環並向椎管突出手術治療Extrusion突出型通常會因壓迫神經根或脊髓而導致下背痛、四肢麻木、四肢無力等

脫出的髓核碎片完全脫離中心髓核並掉入椎管手術治療Sequestration游離型可能導致疼痛、脊椎狹窄、影響四肢活動甚至造成急性癱瘓

治療方式治療類型

休息，避免久站久坐保守治療

藥物：NSAID 止痛

物理治療：有效鍛鍊下背部及腹部肌肉，減少脊柱壓力

硬膜外類固醇注射：減緩發炎以緩解疼痛

髓核化學溶解法：膠原蛋白酶

髓核摘除術、椎間盤微創切除手術等手術治療

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頸椎脊髓病變（cervical spondylotic myelopathy）

Cervical spondylotic myelopathy選項 / 項目

因頸椎退化、椎間盤突出、骨刺、韌帶肥厚或後縱韌帶骨化等造成頸髓壓迫，進而產生感覺、運動、步態與反射異常。定義

paresthesia、dyskinesia 感覺方面：手麻、腳麻、感覺異常。運動方面：手部精細動作變差、手指不靈活、走路不穩、易跌倒。嚴重時可有大小便功能異常。典型症狀

Deep tendon reflex 增強、clonus、UMN signs CSM 是脊髓壓迫，典型會出現 UMN signs：反射亢進、Babinski sign、clonus、spastic gait。若壓迫到神經根，也可能合併 LMN signs，如上肢局部肌肉萎縮或無力典型理學檢查

頸部向前屈曲時產生向下放射的電擊感表示脊髓後柱受刺激或受損。常見於多發性硬化症，也可見於嚴重 CSM、頸髓壓迫、放射性脊髓病變等。Lhermitte sign

可協助與 ALS 鑑別腹部反射是淺層反射。CSM 等上運動神經元病變常使腹部反射消失； ALS 早期可能保留。臨床可利用腹部反射作為輔助鑑別。Abdominal reflex 腹部反射

與 ALS 鑑別Amyotrophic lateral sclerosis 肌萎縮性脊髓側索硬化症ALS 是上下運動神經元皆受侵犯的退化性疾病。CSM 是結構性脊髓壓迫，影像可見壓迫病灶，且可能有感覺症狀；ALS 通常以進行性無力、肌萎縮、肌束顫動與 UMN signs 為主，感覺症狀較不明顯。

Cervical Myelopathy 紅旗徵兆整理表

臨床意義英文 / 檢查紅旗徵兆

最早且最常見；提示脊髓受壓Wide-based gait / Spastic gait步態不穩

扣鈕扣困難、拿筷子掉落、寫字變差Loss of fine motor skills手部精細動作喪失

上肢錐體徑 / UMN 徵象Flick middle finger → thumb flexionHoffmann sign (+)

反射亢進、病理反射陽性，代表脊髓病變UMN signsHyperreflexia + Babinski (+)

晚期表現，預後較差指標Bladder dysfunction膀胱功能障礙

上肢症狀：EMG / NCS 鑑別表

疾病分布型態EMG / NCS 特徵鑑別重點病變位置

Cervical radiculopathy 頸椎神經根病變單一神經根分布特定 myotome 異常 Sensory NCS 通常正常Sensory cell body 在 DRG，因此 sensory NCS 可正常神經根 root

Brachial plexus lesion 臂神經叢病變多條神經 / 多個 myotome 分布Sensory 與 motor 都可異常不符合單一 root；常同時影響感覺與運動Brachial plexus

Peripheral neuropathy 周邊神經病變多為遠端對稱、長度依賴Sensory / motor NCS 可異常常見 stocking-glove pattern周邊神經

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頸椎神經根病變 (Cervical spondylotic Radiculopathy)

項目Cervical Myelopathy 頸椎脊髓病變Cervical Radiculopathy 頸椎神經根病變

受壓位置脊髓受壓神經根受壓

病變型態常雙側或上下肢混合通常單側

典型症狀步態不穩、手部精細動作變差頸痛、放射至上肢的根性疼痛

感覺分布不一定符合單一 dermatome沿 dermatome 分布

肌力分布上肢 LMN + 下肢 UMN 混合特定 myotome 無力

反射Hyperreflexia 反射亢進對應神經根反射下降

典型檢查Hoffmann sign、Babinski、grip-and-release testSpurling test (+)、shoulder abduction relief sign

影像MRI 可見 cord compression + T2 signal changeMRI 可見 disc herniation / foraminal stenosis

處置紅旗，通常需手術，不等多先保守治療，失敗再手術如 ACDF

常見手術ACDF 或 laminoplastyACDF

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D - 脊椎狹窄 Spinal stenosis

椎間盤內壓力由大到小依序為向前彎腰>坐姿>站立>躺平

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Spinal stenosis

大部分為後天造成，只有約一成是先天性因素 (軟骨發育不全、骨質石化症等)

項目脊椎管狹窄 Spinal stenosis

定義脊椎管、側隱窩或神經孔狹窄，造成神經根或脊髓壓迫，引起神經性症狀

流行病學> 60 歲發生率約 8–11%；好發於 60–70 歲； L4–L5 最常見節段；男性略多，退化性為主

常見病因退化性關節炎 / spondylosis 最常見，約 75–90%；脊椎管狹窄 Spinal stenosis 常見原因{口訣：LD SCFE} 黃韌帶肥厚（Ligamentum flavum hypertrophy）椎間盤突出（Disc herniation）脊椎滑脫（Spondylolisthesis）先天性椎管狹窄（Congenital spinal canal stenosis）外傷後纖維化（Fibrosis after trauma）硬膜外脂肪增生（Epidural lipomatosis）

好發區域L4–L5 最常見

分類中央型 central、側隱窩型 lateral recess、神經孔型 neuroforamen / foraminal

臨床表現：臨床表現：神經性間歇跛行：腿麻、痠重；走路或站立後發作；坐下或前彎改善，Flexion 前彎緩解；Extension 後仰加重病人常喜歡身體前傾走路，稱為 shopping cart sign 頸椎型脊髓病變 CSM：Clumsy hand、gait disturbance、Babinski / Hoffmann 徵象陽性下運動神經元 UMN / LMN 表現：上肢可有肌萎縮、肌無力；下肢可出現痙攣、反射亢進感覺與晚期表現：本體感覺差、sensory ataxia、步態失調；晚期可有大小便失禁

診斷工具MRI 首選，可確認神經壓迫； X-ray 可顯示骨脫或退化； CT 為骨性狹窄補充工具

鑑別診斷PAD：固定距離跛行、脈搏減弱、姿勢無影響；糖尿病神經病變 / peripheral neuropathy

治療初期治療：NSAIDs、物理治療、硬膜外類固醇注射手術適應症：嚴重狹窄、頑固性疼痛、保守治療失敗、馬尾症候群、漸進性肌肉無力手術治療：若進行性神經缺損或保守治療無效 → 考慮 laminectomy ± fusion

預後多數症狀可穩定控制；若接受適當減壓手術，約 70–80% 病人可改善症狀；若有脊髓病變需早期治療；術後仍需復健避免退化或功能惡化

L5-S1的HIVD常見壓迫到S1的神經，而非從旁分支出的L5 root，但是L5 on S1 spondylolisthesis(前滑脫)會造成Foraminal Stenosis ⇒ 壓到L5 root

Spondylosis vs Spondylolysis

spondylosis (脊椎退化)spondylolysis (椎弓斷裂)

定義廣泛性脊椎退化，如椎間盤退化、骨刺、韌帶肥厚、關節增生椎弓pars intercularis 發生斷裂

常見原因年齡老化、長期負重、小關節退化過度使用、壓力性骨折、運動傷害

年齡族群中老年人 (>40歲)青壯年、運動員

好發部位頸椎、腰椎腰椎，尤其L5

臨床表現局部僵硬、疼痛、神經根壓迫症狀 (手麻、走路不穩)下背痛，運動誘發，合併椎體滑脫時有坐骨神經痛

影像學特徵X光顯示骨刺，MRI顯示椎管狹窄X光斜位見 spotty dog sign，CT較敏感

併發症spinal stenosis、神經壓迫、cervical spondylotic myelopathy椎體滑脫

治療原則初期保守治療，必要時減壓手術保守為主，若滑脫明顯或症狀持續則考慮融合手術

Central canal stenosis 中央錐管狹窄:

中央錐管狹窄: 正常直徑13mm，< 10mm為絕對狹窄

Foraminal stenosis椎間孔狹窄

椎間孔狹窄: 因為HIVD、脊椎滑脫、關節面(facet)增生而壓迫到神經根。常發生在L5，壓迫到坐骨神經根。

Lateral recess stenosis 側隱窩狹窄

Cervical stenosis 頸椎狹窄

頸椎狹窄: 頸部痠痛，從肩膀到手指麻痛無力。脖子彎曲時有電到的感覺。C67 > C56 > C7T1 > C45

下肢肌肉張力增加

Babinski sign (+)；Hoffman’s sign (+): 輕彈中指，大拇指和食指會彎曲

Thoracic stenosis 胸椎狹窄

Lumbar stenosis腰椎狹窄（最常見）

腰椎狹窄: L45 > L34 > L23 > L5S1 > L12。出現神經性跛行。

神經性跛行: 下背痛，身體向前彎曲可緩解。

血型性跛行: 小腿痙攣抽痛，休息可緩解，下肢冰冷無血色，dorsalis pedia沒有脈搏

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D - 脊椎滑脫

Meyer-ding分級: 用25-50-75-100%分成Grade1-5

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後縱韌帶骨化症 OPLL

分類後縱韌帶骨化症 OPLL Ossification of the posterior longitudinal ligament, OPLL

定義後縱韌帶因異常骨化形成硬塊，壓迫脊髓或神經根。

好發族群中老年男性，亞洲族群最常見。

好發部位頸椎最常見，尤其 C3–C7；也可見於胸椎或腰椎。

病因特發性，或與遺傳、糖尿病、機械性刺激有關。

臨床症狀脊髓壓迫：可出現手腳麻木、走路不穩、大小便困難神經根壓迫：可出現單側肩痛、刺痛、肌力下降。

影像診斷：X 光：可見椎體後方呈骨化塊 CT：用來判斷骨化程度與範圍。CT 對骨化最清楚，是評估 OPLL 骨化形態的重要檢查。 MRI：用來評估脊髓壓迫與病變。MRI 可看脊髓是否受壓、是否有 myelopathy 訊號變化。

治療方式若症狀輕微、無明顯脊髓病變，可先保守治療；若出現進行性神經學缺損、明顯脊髓壓迫、走路不穩或大小便功能異常，需考慮手術減壓。初期可保守治療，包括止痛、復健；進展者需手術。 (1) 前路減壓與融合術:Anterior cervical corpectomy and fusion, ACCF：切除一段椎體並固定。適用於前方壓迫明確、椎體節數少者。 (2) 後路椎板切除術:Laminectomy：後路移除椎板以增加脊髓空間，適用於多節段骨化、後方空間足夠者。 (3) 椎板成形術: Laminoplasty：保留部分椎板結構並擴大神經管空間，適用於多節段骨化、後方空間足夠者。 (4) 混合手術: Combined approach：前後方均需減壓時使用。

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T- 脊椎創傷

Central cord syndrome: 常見的不完全脊髓損傷症候群

病因: 老年脊椎狹窄 + 過度伸展所致(例如頸椎過度後仰) → 可能合併頸椎骨折或脫位

症狀: 上肢神經功能障礙重於下肢，最後恢復正常的是手的功能。

因為anterior spinal-cortical tract裡面是胸椎、外側是薦椎。

Brown-Sequard syndrome: 同側運動和本體感覺消失 + 對側溫熱感覺喪失

Anterior cord syndrome: 四肢癱瘓，下肢重於上肢；運動和痛、溫覺喪失

脊椎創傷整理

ASIA impairment scale ⇒ 有muscle power就是C以上 {記憶：All anal absent→Below bare Sensory→吸三小→→Everthing normal}

Motor functionSensory functionASIA 分級Sacral sparing

肛門自主收縮 (-)S4–S5 感覺 (-) 肛門深處感覺 (-)ASIA A {口訣：All anal absent}sacral sparing (-)

自主收縮 (-)； lesion 下三節 muscle power (-)lesion 下三節感覺保留(+)ASIA B {口訣：Below bare Sensory}sacral sparing (+)

lesion 下三節 muscle power (+) 大部分肌肉 MP < 3 肛門自主收縮(+) 可感覺保留(+)ASIA C {口訣: 吸三小}sacral sparing (+)

lesion 下三節 muscle power (+) 大部分肌肉 MP ≥ 3可感覺保留(+)ASIA Dsacral sparing (+)

正常正常ASIA E {口訣: Everthing normal}正常

Central Cord Syndrome {口訣：中央披肩上將}Posterior Cord Syndrome(最少見)Brown-Séquard Syndrome {口訣：Brown Sequard : 本是同生,對手痛}Anterior Cord Syndrome特徵Syringomyelia

最常見，多頸部最少見——流病

老年人跌倒、車禍頭部 Spine (1) 老人 + cervical spondylosis 向前跌倒 → 頸椎 hyperextension（最常見）；常見於老年人頸部 stenosis (2) 年輕人 high-energy 揮鞭傷（後車追撞、跳水撞底、運動傷害）。 {口訣：Most NB } MS post. spinal cord a.阻塞 occlusion/畸形梅毒晚期(Syphilis) (Tabes Dorsalis) 創傷(Trauma)壓迫性因素 (脊椎過度 hyperextension，導致壓迫後脊動脈) NO 暴露 B12 缺乏 atlantoaxial subluxation常見於刀傷、槍傷穿刺傷或腫瘤引起⇒ 脊髓半側受損脊椎過度前屈hyperflexion，導致椎體或椎間盤壓迫前脊動脈 ant. spinal cord a. occlusion ⇒ 脊髓前 2/3（皮質脊髓束和脊髓丘腦束）受損部位/成因Chiari I 型畸形 (小腦扁桃體下疝 CSF 受阻)、創傷、感染發炎後脊髓組織壞死液化

運動功能喪失上肢 > 下肢，遠端 > 近端感覺缺損不一(披肩狀) 可能合併 neurogenic bladder dysfuction本體感覺、震動覺、精細觸覺喪失。保留運動、溫痛覺 sensory ataxia(平衡感差) Lhermitte’s sign (頸部屈曲會有觸電感)同側運動、本體感覺喪失對側觸壓溫痛喪失可有 UMN signs 失去運動功能（雙下肢癱瘓）、無觸壓溫痛覺正常本體感覺、震動覺(由後索傳導) 可能有 autonomic dysfunction，典型症狀披肩式病灶 ⇒ 披肩部位喪失溫痛覺

最好可恢復行走能力，但手部精細功能恢復最差恢復順序：下肢 > 上肢 > 手 > 膀胱行走功能預後較差 (受本體覺影響)良好，大多可生活自理是所有 spinal injury 裡運動步行功能恢復最好的依病因而定最差，肌力和運動功能協調不佳預後進行性惡化

中央灰質、內側白質脊髓後 1/3脊髓半側脊髓前 2/3侵犯

若是癌症轉移造成脊髓壓迫 ( 症狀包括下肢無⼒，四肢末端刺⿇、大小便失禁) ⇒ 止痛藥+dexamethasone 減壓可減緩症狀

Chiari malformation是後顱窩過小的畸形，可分為四種類型

Chiari I：只有扁桃體下疝，常合併 Syringomyelia(年輕男性、從青春期出現症狀)，治療：切除枕骨下骨和第一頸椎椎弓

Chiari II：嬰兒常見，合併Myelomeningocele、水腦症，出⽣後儘早開刀

chiari III：扁桃體下疝+腦膨出或顱頸區畸形合併神經學異常

chiari IV：小腦發育不全，不算真正的小腦下疝

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Brown-Sequard syndrome

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Central cord syndrome

症狀：同側運動和本體感覺消失 + 對側溫熱痛感覺喪失 {口訣：Brown Sequard : 本是同生,對手痛}

Corticospinal tract

Spinothalamic tract

Dorsal column

症狀：上肢神經功能障礙重於下肢,披肩痛溫感覺喪失 {口訣：中央披肩上將}

Corticospinal tract（內側纖維)(上肢在內側）

Spinothalamic crossing fibers

{比較：若病灶由外壓入，支配下肢的神經路徑會先受侵犯}

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Anterior cord syndrome

症狀：四肢癱瘓，下肢重於上肢；運動和痛、溫覺喪失

Corticospinal tract

Spinothalamic tract

Posterior cord syndrome

Dorsal column

Cauda equina syndrome vs. conus medullaris syndrome

Conus medullaris syndrome 脊髓圓錐症候群 {口訣：8S}Cauda equina syndrome 馬尾症候群 {口訣：7A}

L1 - L2傷害到sacral cordL2 - S1 以神經根受傷為主傷害位置

椎間盤突出、外傷、腫瘤壓迫椎間盤突出、腫瘤壓迫常見原因

Sudden 通常對稱Arises gradually 通常不太對稱症狀

雙側下背痛較劇烈單側 reticular pain，下背痛不明顯放射痛

正常到輕中度無力對稱無力(Symmetric weakness），通常薦椎支配肌肉較多（Sacral muscles）不對稱無力、甚至到癱瘓不對稱雙下肢無力（Asymmetric weakness）motor

對稱分布（Symmetric ）、鞍部麻木（Saddle anesthesia）較少強調本體覺 / 震動覺（Seldom sensory-column）不對稱感覺異常（Asymmetric sensory loss） Patchy impaired sensation （Area patchy）感覺異常

Achilles DTR (±)都可能 DTR 消失（Areflexia）、bulbocavernosus reflex 消失 Achilis DTR (-)、patellar DTR (-)反射

可能出現 Babinski sign (+)不會有 Babinski signbabinski sign

早期且嚴重的腸道、膀胱、性功能缺損腸道、膀胱功能異常（Sphincter dysfunction）晚期表現肛門無法收縮 (Anal)括約肌

中樞末端型，常較對稱且早期膀胱 / 腸道症狀周邊神經型，常不對稱類型

相對較差（Severe)相對較佳（Acceptable）預後

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脊椎創傷常見Complication

常見Complication

1. orthostatic hypotension - T6以上損傷

定義：從平躺改為站立 (或傾斜床測試) 3 分鐘內 BP下降>20/10

處置：彈性襪、束腹帶、fluid supply、a agonist (midodrine)

2. 易混淆的神經血管併發症

Spinal Shock比較項目Neurogenic ShockAutonomic Dysreflexia (AD)

神經暫時性功能喪失本質交感神經失能交感神經亢奮

受傷當下立即發生發生時機受傷當下立即發生慢性期(通常在脊髓休克結束後才出現)

任何節段損傷皆可危險節段通常 T6 以上通常 T6 以上

脊髓神經元「斷電」病生理機轉交感神經阻斷 ⇒ 血管擴張刺激 ⇒ 上傳訊號阻塞 ⇒ lesion以下血管收縮 ⇒ BP上升 ⇒ baroreceptor促進lesion以上血管擴張 ⇒ 頭痛，HR下降

通常正常血壓低血壓嚴重高血壓

通常正常心跳心跳過慢 (交感失能)心跳過慢 (代償反應)

消失 (Areflexia) 球海綿體反射 (BCR) (-)神經反射視損傷程度而定亢進 (Hyperreflexia) 球海綿體反射 (BCR) (+)

弛緩性癱瘓肌肉張力弛緩性癱瘓痙攣性癱瘓 (Spastic)

無特殊變化皮膚表現溫暖、乾燥、粉紅 (周邊血管擴張)受傷以上：潮紅、流汗受傷以下：蒼白、冰冷、起雞皮疙瘩

球海綿體反射 (BCR) 恢復結束/緩解指標血管張力恢復(數天~數週)移除刺激源(如導尿、通便)

支持性療法(等神經醒過來)治療關鍵升壓劑、輸液、Atropine坐起來、移除誘因 (導尿管/糞石)、降壓藥(CCB/Nitrate)

比較項目Spinal shock急性脊髓休克

常見機轉 / 病因急性 spinal cord injury 後暫時性脊髓抑制

運動表現Flaccid paralysis鬆軟麻痺

感覺表現損傷節以下感覺與反射暫時消失

反射表現Areflexia反射消失

關鍵辨識點急性期是 areflexia不是 hyperreflexia

考試口訣Shock = soft鬆軟、無反射

臨床意義：若此反射已恢復、但運動 / 感覺仍完全消失，則為

完全性脊髓損傷（complete SCI, ASIA A）

，預後最差。Spinal shock 結束前無法準確判斷損傷完全性。

Neurogenic shock（bradycardia + hypotension，多見於 T6 以上 SCI）與 spinal shock 不同：前者為自律神經失能造成的循環崩潰、需 atropine + 升壓劑；後者為脊髓反射喪失。

SCI後神經反射的階段變化{口訣：ABBCDSS}

SCI後神經反射的階段變化狀態時間特徵

急性期:第一期損傷以下所有反射均消失。該節以下 Areflexia + flaccid paralysis，可合併 autonomic dysfunction受傷後 0-24 小時完全反射消失 (Areflexia)

恢復期: 第二期spinal shock結束，球海綿體反射 (BCR) 是最早恢復的反射1-3 天初始反射恢復

慢性期: 第三期UMN pattern：hyperreflexia、spasticity、Babinski sign、clonus 反射活動開始增強，Autonomic Dysreflexia風險增加1-4 周反射增加/痙攣開始

第四期反射達到最終的增強和穩定狀態，進入痙攣期(Stable spasticity)1-12 個月最終反射增加/痙攣期

3. 排尿異常

協調性逼尿肌壓力治療狀況括約肌功能

初期保留低壓 (主要是感覺損傷)定時解尿糖尿病正常或鬆弛

協調高壓Anticholinergics：Oxybutynin Beta-3 agonist：Mirabegron (放鬆逼尿肌)上位中樞損傷 suprapontine正常

失調 (DSD)高壓Anticholinergics：Oxybutynin Alpha-blockers：Doxazosin Anti-spasticity：Baclofen/Botox 脊髓損傷 T11-L2高張

皆低反應低壓Cholinergics：Bethanechol 物理性排尿：坐著排尿、Crede maneuver (手壓下腹)、valsalva maneuver、拉陰毛/敲擊脊髓損傷 Cauda equina / S2-S4低張

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Brown-Sequard syndrome

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Central cord syndrome

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脊髓空洞症Syringomyelia

脊髓空洞症Syringomyelia項目

脊髓內形成充滿液體的「空洞 / syrinx」，會壓迫脊髓組織定義

常與 Chiari type I malformation 相關常見相關疾病

Chiari I 時小腦扁桃體下移至枕骨大孔以下 → 影響 CSF 流動 → 促使脊髓內積液形成 syrinx病理機轉

常見於 C2–T9好發位置

多見於年輕男性（20-49歲），常從青春期或年輕成人開始出現症狀好發族群

典型神經學表現：多呈現 central cord syndrome 感覺異常：雙側痛覺、溫覺喪失，常呈 cape-like distribution，影響頸部、肩膀、上肢運動 / 反射：可有上肢無力、反射消失；通常上肢 > 下肢症狀

MRI 為主要確診工具診斷工具

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Anterior cord syndrome

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Posterior cord syndrome

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Cauda equina

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Conus medullaris

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T- 頸椎/ 胸腰椎骨折

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頸椎損傷

脊髓損傷原因脊椎骨的直接撞擊或擠壓、血塊或周圍組織水腫造成壓迫（脊髓可因骨折脫位直接壓迫，也可因 epidural hematoma、周圍組織水腫造成二次壓迫傷害。）

好發位置C5–C6 脊髓損傷比例最高（下頸椎，尤其 C5–C6，較容易合併脊髓損傷）

急救原則ABCDE A airway：呼吸道，並保護頸椎 B breathing：呼吸與氧合 C circulation：循環、出血、休克 D disability：神經學評估 E exposure：全身暴露檢查與保溫。

Central cord syndrome好發於老年人跌倒，多數患者預後好最常見 incomplete spinal cord injury。典型表現為上肢無力大於下肢無力，常見於老年人頸椎狹窄後 hyperextension injury。

Posterior cord syndrome最少見主要影響 posterior column，造成本體覺、震動覺、精細觸覺受損。

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頸椎骨折

爆裂性骨折: 因高處跌落或車禍，使得後錐體爆裂，噴到spinal cord。常發生在頸椎和胸椎。

壓迫性骨折: 若體積少50%，一定要手術或石膏固定。

C2 Odontoid fracture

Anderson–D’Alonzo 分型

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Type II ⭐Type IType III

位置：齒狀突基部（base）位置：齒狀突尖端（tip）位置：延伸至 C2 椎體（body）

❗不穩定穩定相對穩定

⭐最常見少見常見

❗nonunion 高癒合佳癒合佳

⭐多需手術固定保守治療（頸圈）保守治療（halo vest / 頸圈）

項目Jefferson fracture {口訣：一樓 arch}Hangman’s fracture

骨折位置C1 的 anterior / posterior archC2 雙側 pars interarticularis

病因 / 機轉後仰外力 hyperextension 或側面外力 lateral compression後仰外力 hyperextension

脫位 / 不穩定性橫韌帶斷裂，使 C1–C2 不穩定脫位合併反彈性前屈，撕裂後縱韌帶，使 C2–C3 不穩定脫位

症狀頸部疼痛、運動受限；單純 C1 / C2 骨折較少造成神經功能損傷，因該處神經管較寬頸部疼痛、運動受限；單純 C1 / C2 骨折較少造成神經功能損傷，因該處神經管較寬

檢查CT、X 光是診斷骨折的影像首選；若懷疑脊髓或軟組織壓迫，才考慮 MRICT、X 光是診斷骨折的影像首選；若懷疑脊髓或軟組織壓迫，才考慮 MRI

頸椎

C2＿Hangman’s fxC2＿Odontoid fxC5-C7 flexion teardrop fractureC1 fracture

頭向後hyperextension，造成脊突斷裂和椎體分開 C2 雙側椎弓根（Pars interarticularis）骨折頭部撞擊、車禍、高處墜落C5-C7椎體前下緣骨片撕脫過度屈曲合併壓力垂直力量壓迫後仰、側面外力也有可能機轉

頸部疼痛通常無神經學症狀最常見，最不穩定分類見下圖神經損傷風險高1. Posterior arch fx：較常見，神經學檢查通常正常 2. Burst fx = Jefferson fracture 前後arch都有骨折，神經血管被壓迫，分類 / 症狀

C2-C3不穩定脫位頸圈固定即可• Type 1 罕見，最穩固 • Type 2 最常見，最不穩定，手術優先 • Type 3 癒合率高，頸圈固定多需緊急減壓與融合手術C1-C2不穩定脫位大部分頸圈固定治療

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Jefferson fractureOdontoid fracture項目Hangman’s fractureFlexion teardrop fractureBurst fracture

C1 椎環（atlas ring）C2 齒狀突（dens）解剖部位C2 椎弓（pars interarticularis）雙側C5–C7 椎體前下緣骨片撕脫任一椎體，常見胸腰椎交界（T12–L2）

軸向壓力（如跳水撞擊頭部）年輕人：高能量屈曲 / 伸展老年人：低能量跌倒常見機轉過度伸展 + 軸向牽引（如車禍）過度屈曲合併壓力垂直軸向壓力（如高處墜落）

通常低低至中度神經損傷風險很低高高

穩定型：硬式頸圈不穩定型：手術固定視類型而定（Type II 最不穩定）：頸圈或螺絲固定 / 融合手術治療方式穩定型（Type I and most II）：頸圈保守治療不穩定型（Type IIa and III）：可能需內固定多需急診減壓與融合手術若有神經症狀或不穩定，常需手術減壓與固定

Odontoid fx ：Anderson–D’Alonzo Classification 完整對照表

項目Type II {口訣：4B}Type IType III {口訣：2C}

位置齒突基底 Base junction with C2 body齒突尖 above transverse ligamentC2 vertebral body 內（C2 center）

比例65–75% (Biggest)~ 5%20–25%

穩定性不穩定 (Bad Balance)穩定穩定–中等

血流差 watershed (Bad Blood) 癒合率:低 50–70%良好癒合率:高好 cancellous bone 癒合率:高 85–95%

標準處置手術 or halo vest，視 riskSoft collarHalo vest / Hard collar

Type IIIType IIType I項目

比 Type II 更下方骨折，並側向裂入 C2 body，可能涉及關節面齒狀突的基底 / 交界處 base 骨折齒狀突的上段 tip 骨折骨折位置

次常見、相對穩固，有最好的癒合率，一般以保守治療（頸圈固定）即可最常見（佔 2/3）、不穩固，因接觸面少，有最高 non-union 風險，年紀大與位移量大是風險因子，通常須介入做固定手術罕見、相對穩固特色

Type IIC項目Type IIBType IIA

Roy–Camille：依骨折線方向分類分類來源Roy–Camille：依骨折線方向分類Roy–Camille：依骨折線方向分類

Horizontal fracture line骨折線方向Oblique：由 anteroinferior → posterosuperiorOblique：由 anterosuperior → posteroinferior

水平骨折線中文理解前下 → 後上斜行前上 → 後下斜行

較不適合 anterior screw fixation手術意義Anterior odontoid screw fixation 較有效依穩定性與方向評估

—Hadley 補充—Hadley Type IIA = comminuted 粉碎性骨折，預後較差

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胸腰椎骨折

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胸腰椎

後柱 Posterior column, P前柱 Anterior column, A中柱 Middle column, M

椎根 / 椎莖 pedicle 椎板 lamina 橫突棘突小面關節 facet joints 和上下關節突黃韌帶 ligamentum flavum 棘間韌帶 interspinous ligament 棘上韌帶 supraspinous ligament椎體前2/3 椎間盤前2/3 前縱韌帶 anterior longitudinal ligament椎體後1/3 椎間盤後1/3 後縱韌帶 posterior longitudinal ligament包含結構

Denis' three-column model : 當任二相鄰的 columns 受傷，此脊椎便會不穩定（unstable）。

不穩定的脊椎暗示該段脊椎有一定程度的錯位，上下的結構恐不足以支撐，可能進一步發生神經、關節、軟組織傷害。

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若體積減少50% → 手術垂直壓力，椎體前半部擠壓變形，無神經傷害Compression fracture

高處跌落、車禍，前後椎體爆，頸-胸椎，有神經傷害Burst fracture

緊急剎車，一部分固定座位，前、中、後椎體和韌帶裂開，沒有移位，無神經症狀Flexion-distraction injury

接回脊椎、輪椅終生前、中、後椎體和韌帶裂開＋移位，癱瘓、半身不遂（如果24-36h內沒恢復→終生）Fracture dislocation

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T - 脊椎腫瘤

硬膜外(extradural): 轉移腫瘤為主

乳癌 (Breast) > 肺癌 (Lung) > 列腺癌 (Prostate)> 腎細胞癌 (RCC)

來自乳房、肺、前列腺，最常轉移到胸椎。

硬膜內脊髓外(intradural): 腦膜瘤，神經瘤

硬膜內脊髓內(intramedullary): 星狀神經瘤

脊髓腫瘤

特徵/備註佔脊椎腫瘤比例常見腫瘤類型腫瘤類型惡性比例

最常見在胸椎最常見的位置是cervical (Upper cord) 腫瘤位於脊髓實質內，界線不清者(Obscure margin)難以完整切除 (如astrocytoma) 約 5-10%Ependymoma: {口訣：Elder} 成人最常見、兒童次常見 Astrocytoma: {口訣：Adolescent} 兒童最常見、成人次常見脊髓內 intramedullary {口訣:AEIOU}30-50%

最常見在胸椎最常見原發性腫瘤類型之一，來源於神經根或腦膜，壓迫脊髓造成症狀約 40%Meningioma 髓膜瘤 Shwannoma 神經鞘瘤 Neurofibroma 神經纖維瘤硬膜內、髓膜外 Intradural-extramedullary {口訣:IE: MSN}< 5%

轉移癌最常見在胸椎常來自椎體、椎板，易造成骨破壞與脊髓壓迫，是最常見原發性脊髓腫瘤的位置約 50-55%Metastasis 轉移癌 (>90%) Hemangioma 血管癌 Chordoma 脊索瘤 Chondrosarcoma 軟骨肉瘤 Ewing’s sarcoma Osteosarcoma 骨肉瘤硬膜外腫瘤 extradural {口訣:MHC CEO}>90%

腦瘤與基因相關性

脊髓腫瘤

硬膜外腫瘤 extradural

硬膜內、髓膜外 intradural-extramedullary {口訣:MSN}

Meningioma 髓膜瘤 Shwannoma 神經鞘瘤 Neurofibroma 神經纖維瘤

脊髓內 intramedullary

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Myelomeningocele

主題Myelomeningocele

定義一種先天性神經管缺陷 Neural Tube Defect, NTD

病理機轉胚胎發育初期神經管未完全閉合，導致脊髓與保護性脊膜經脊柱缺口向外突出

分類屬於最嚴重的 spina bifida 脊柱裂類型病灶位置越低，保留的神經功能越多，整體影響越小特殊例外：Cervical MMC 非常罕見，但多數症狀較輕微（Cervical MMC 患者的脊髓結構常接近正常，且常有 skin cover）

臨床表現出生時背部可見囊袋狀突出，常合併嚴重神經功能障礙

治療主要依靠手術治療常見合併處理：若合併水腦症，可放置 VP shunt 長期復健重點：泌尿功能、骨科問題、腸胃功能、行走運動功能、學習障礙等

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Chiari malformation

類型合併特色

Chiari I {口訣：一點點}少症狀最常見小腦扁桃腺掉到枕骨大孔

Chiari II (= Arnold-Chiari） {口訣：兩個：小腦 + 腦幹 }Myelomeningocele小腦 + 腦幹掉到枕骨大孔

Chiari III {口訣：掉到第三世界 }嚴重神經缺損最嚴重小腦 + 腦幹掉到顱外孔洞

Chiari IV {口訣： Invisible cerebellum }小腦缺損小腦發育不良

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Spinal cord infarction

Spinal cord infarction項目

脊髓血流供應中斷造成的急性脊髓缺血性病變定義

Anterior spinal artery 前脊髓動脈常見受影響血管

常為急性或數小時內進展急性四肢或雙下肢無力、感覺異常、大小便失禁 Anterior spinal artery infarction：運動障礙、自主神經障礙為主（較常見） Posterior spinal artery infarction : 本體感覺、震動覺受損典型症狀

T2WI 脊髓內高訊號 Owl’s eye sign 貓頭鷹眼徵 (脊髓灰質前角 anterior horns 對稱性高訊號：前角灰質代謝率高，對缺血較敏感)典型 MRI