精神科｜醫師國考（二）學習地圖

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精神科

4-3 精神科 (15)

精神快速瀏覽表

Cognitive domain 六大認知領域 {口訣：SP Cell}Cognitive domain 六大認知領域{口訣：SP Cell} 社會認知 Social cognition 辨識他人情緒、理解社交線索、同理心、判斷他人意圖知覺－動作 Perceptual-motor 視覺空間能力、知覺整合、動作協調、構圖能力複雜注意力 Complex attention 持續注意、選擇性注意、分心控制、處理速度執行功能 Executive function 計畫、組織、決策、工作記憶、認知彈性、抑制控制學習與記憶 Learning and memory 新資訊學習、短期記憶、長期記憶、回憶能力語言 Language 命名、理解、表達、流暢度、語意與文法

精神科流行病學 {口訣：Psychosis Pair, Bipolar Balanced, Depression Double} {口訣：Worry Women,一律(equal) OBS} {口訣：3A boys}

思覺失調症 Scheizophrenia DSM 5 critera {口訣：Sc hand} 預後較差因子：{口訣：Sc Men NN}多巴胺 pathway ： (1) mesolimbic: 成癮（Liking)、酬賞 : 太多（Loaded）→正性症狀 (2) mesocortical: 認知（Cognition）、情緒、動機: 太少（Cut down）→負性症狀 (3) nigrostriatal: 動作協調（Smooth movement）: 抑制→ 過低(出現EPS) 正性症狀 (Positive) 負性症狀 (Negative): 功能喪失或減少。 {口訣：4A} (1) 貧語症(Alogia)：說話量減少、內容貧乏、回答簡短 (2) 感情淡漠(Apathy)：情緒表現減少、對外界反應變少 (3) 缺乏社會性 / 享樂不能(Asociality / Anhedonia)：不想社交、缺乏興趣、無法從活動中感到快樂 (4) 動機缺乏(Avolition)：缺乏主動性、無法開始或維持目標導向行為 Schizophrenia DSM 5 critera {口訣：Sc hand} 在1 個月內持續出現以下 5 項症狀中的 ≥ 2 項，其中≥ 1 項必須是135 Speech (語言障礙) — 語無倫次或語言組織混亂 Catatonic or Disorganized Behavior (緊張症或組織行為障礙) Hallucinations (幻覺) — 聽覺、視覺或其他感官的錯覺 {口訣：Stimulants, Scheizophrenia, Sounds} Negative Symptoms (陰性症狀) — 如情感平淡、社交退縮、語言貧乏等 Delusions (妄想) 固執的錯誤信念，與現實明顯不符功能障礙：症狀導致主要生活功能（工作、人際、自我照顧）顯著下降。持續時間：症狀持續存在 ≥ 6 個月，包含 ≥ 1 個月的活躍期症狀思覺失調症預後比較預後較差因子：{口訣：Sc Men NN} (1) 性別：男生 Male。 (2) 發病年齡：早發 Early onset (3) 症狀：以負性症狀 Negative symptoms 為主，與 mesocortical pathway 相關；表現包括自閉、退縮、少話、無表情。 (4) 社會支持：單身 Single，社會支持較少 (5) 發作型態：慢性病程 Chronic course。 (6) 誘發因素：無明顯誘發因素 (No trigger) (7) 家族史：有思覺失調症家族史，或遺傳負荷較高。 ( No affection) 思覺失調症自殺危險因子{口訣：my side} (1) 性別 / 年齡：男性 Male、年輕 Young、單身 Single (2) 病識感：有病識感者風險較高，Insight 較好反而可能因了解疾病影響而增加自殺風險。 (3) 出院後時期：剛出院 Discharge，尤其仍有足夠活動力時，自殺風險較高。 (4) 疾病階段：病程早期 Early course 風險較高。

Delusional disorder

僵直症 Catatonia運動失調症狀 12 取 3 {口訣：SC Man WG Ms. Pee} (1) 反動：緘默 Mutism、拒絕 Negativism。 (2) 激動：激動 Agitation。 (3) 不動：呆滯 Stupor、僵直 Catalepsy、蠟樣彎曲 Waxy flexibility。 (4) 怪動：做鬼臉 Grimacing、作態 Mannerism、刻板 Stereotypy、固定姿勢 Posturing。 (5) 仿動：模仿別人的話語 Echolalia、模仿別人的動作 Echopraxia。

重度憂鬱症(MDD) DSM 5 critera {口訣: A SAD FACES} 變 Bipolar I predictor {口訣：早產緩緩加藥睡} MDD DSM 5 critera {口訣: A SAD FACES} A、Ｄ ≥ 1/2 + S A FACE ≥ 3/6 Appetite change (Weight change) 食慾或體重改變（>5%/月） Sleep disturbance (Insomnia or Hypersomnia) 失眠或嗜睡 Anhedonia 對平時感興趣的事失去興趣或愉悅感 Dysphoria (Depressed mood) 情緒低落（幾乎每日大部分時間） Fatigue or loss of energy 覺得容易累、提不起勁 Agitation or Retardation (Psychomotor) 行為變得急躁或動作遲緩 Concentration diminished 注意力減退 Esteem (Low self-esteem) / Guilt 罪惡感或自尊心低落 Suicidal thoughts / Thoughts of death MDD 變 Bipolar I predictor {口訣：非早產緩緩飯盒加藥睡} 非典型特徵、混合症狀、衝動、激進、敵意、思考遲滯 Atypical / mixed features 發病年齡早（尤其 <25 歲）（BPD 平均發作較早，約 30 歲；MDD 約 40 歲）產後發作 postpartum onset 精神運動遲緩 psychomotor retardation 明顯幻覺妄想 psychotic features (hallucinations or delusions) 反覆發作，3–5 次以上 Lots of episodes 合併焦慮症、物質濫用、人格違常 Other psychiatric comorbidity 有 bipolar disorder 家族史抗憂鬱劑藥物治療後出現 hypomania/mania、對抗憂鬱劑藥物反應不佳 Poor antidepressant response 嗜睡 hypersomnia 出現於憂鬱發作中 Lithiumz副作用 {口訣：Lithium} 白血球增加 leukocytosis (Leukocyte Increase) Tremors 手抖、顫抖, 類似低血鉀的 EKG 變化：T wave flattening or inversion Hypothyroidism 甲狀腺功能低下 Increased Urination 多尿：拮抗 ADH，造成類似 nephrogenic diabetes insipidus Malformation 胎兒畸形特別是 Ebstein anomaly

躁鬱症(Bipolar) 躁症 DSM 5 Critera {口訣： DIG FAST}躁症 DSM 5 Critera {口訣： DIG FAST} 1.高昂、膨脹、易怒的心情 ≥ 7 Days 2.在情緒障礙期間 ≥ 3/7 症狀 Distractibility 注意力易分散 Irresponsibility / Impulsivity 衝動或不負責任行為 Grandiosity 誇大感、自大 Flight of Ideas 思想奔逸 Activity Increase 活動量增加(目標導向的活動或精神運動性激越增加) Sleep Deficit 睡眠需求減少 Talkativeness 說話量明顯增加預後不好因子：{口訣：Melds} 男性(Male)、早發（Early onset）、發病時間長（Long duration）、合併精神症狀（Delusion / psychotic symptoms）、有自殺意念（Suicidal ideation） Bipolar I Bipolar II{口訣：Hides} 初發年齡：較 Bipolar I 晚自殺死亡率：較 Bipolar I 高 (Suicides) 情緒症狀占病程比例：鬱期 50% > 無症狀 46% >> 輕躁期 hypomania 2–3%(Depression dominates) criteria： Hypomania (> 4 days) + MDD 可用在Bipolar Depression 的抗精神病藥 {口訣：露嗎車快服黑輪路} Lumateperone、Cariprazine、Quetiapine、Olanzapine + Fluoxetine, OFC、Lurasidone

恐慌症 (Panic disorder) DSM 5 critera {口訣: Students Fear 3C}Panic disorder DSM 5 critera {口訣: Students Fear 3C} 突然發生症狀 ≥ 4/13 在10min 內到最嚴重 Sweating Trembling Unsteadiness, dizziness 頭暈、昏眩 Depersonalisation, Derealisation 離人感 / 現實感喪失 Excessive heart rate, palpitations 心悸 Nausea胃腸症狀 Tingling 感覺異常（麻木/刺痛） Shortness of breath呼吸困難 Fear of dying Fear of losing control /Fear of going crazy 3 Cs: Chills, Choking, Chest pain 冷顫、窒息、胸痛

強迫症 (obsessive-compulsive disorder, OCD) Common obsession: {口訣：Disc} • contamination 污染、怕髒、怕病菌 • pathological doubt 病態懷疑 / 反覆懷疑 • intrusive thoughts 侵入性想法 / 闖入性念頭 • symmetry 對稱、整齊、秩序 OCD 自然病程分類 {持續慢性型 Ongoing Chronic Disorder} (1) 持續慢性型 continuous chronic： 70–80%。症狀持續存在，隨壓力 waxing & waning，鮮少完全消失。 (2) 陣發型 episodic： 10–15%。發作期與緩解期交替，緩解期可數月到數年。少數 (3) 緩解型 remitting： 5–10%。經治療或自然完全緩解，長期穩定。較少 (4) 持續惡化型 deteriorative： < 5%。罕見，症狀進行性加重，功能持續退化。通常合併嚴重共病。共病： {Often Comorbid Disorders} 共病處理—— OCD 常合併憂鬱（67%）、焦慮、tic disorder、ADHD、autism spectrum、人格障礙 OCD 治療階梯: {Over-dose Controls Disorder} (1) 第一線：高劑量 SSRI + CBT / ERP。重點：合併治療優於單一治療。 (2) SSRI 選擇： Fluoxetine、Sertraline、Fluvoxamine、Paroxetine、Escitalopram。重點：OCD 劑量通常高於 depression。 (3) CBT / ERP： Exposure and Response Prevention 暴露反應預防。重點：OCD 心理治療金標準。 (4) 第二線： Clomipramine。重點：Serotonergic TCA，療效佳但副作用較多。 (5) 加強治療：低劑量 antipsychotic。重點：如 aripiprazole、risperidone；特別適合合併 tic 或 partial response。 (6) 難治型 OCD： rTMS、DBS、γ-knife capsulotomy。重點：嚴重且多線治療失敗才考慮。 (1) 不要太早放棄： SSRI 治療需至少 12–16 週才評估療效。(OCD 對藥物反應較慢(Often changed delayed) (2) 早期 4–6 週無效：不代表失敗，可能尚未達治療窗。 (3) Response 定義： Y-BOCS 下降 ≥ 35%。 (4) Remission 定義： Y-BOCS ≤ 8。 (5) 完全緩解率：約 25–40%；多數是部分改善。 (6) 維持治療：通常需 ≥ 1–2 年。 (7) 停藥風險：停藥後復發率約 50–70%。 Off Creates Disease-return

泛自閉症障礙(Autism Spectrum Disorders) ADHD vs ASD vs Tourette’s syndrome

ADHD ADHD vs ASD vs Tourette’s syndrome

人格違常 {口訣： Awkward 怪: 分偏旺裝B 壞：社邊自居 Coward怕：強一回 }A 群人格： • 分裂: 怪異，中二，關連性思考(認為每件事都跟他有關) • 類分類(偏執）: 孤獨。離群索居，不愛與人社交 • 妄想: 多疑 B 群人格 • 反社會: 酒精和物質濫用比例較高 • 邊緣: 覺得被家人和朋友拋棄，女性較多。 • 自戀: 拒絕批評。 • 戲劇: 情緒化，渴望關注 C 群人格 • 強迫、依賴、迴避

性別不安 Gender dysphoria兒童 Gender Dysphoria：A 標準 8 項 {口訣：costumes} (1) A1 必要：強烈渴望成為另一性別，或堅持自己是另一性別。 Other gender (2) A2：男孩強烈偏好女性服裝；女孩強烈偏好男性典型服裝，且抗拒女性典型服裝。 cross-dressing / clothing。 (3) A3：在假裝遊戲或幻想中，強烈偏好扮演另一性別角色。 Mimic other-gender role (4) A4：強烈偏好另一性別典型玩具、遊戲、活動。 toys / games。 (5) A5：強烈偏好另一性別玩伴。 Exclusive playmates (6) A6：強烈拒絕自身指定性別典型玩具、遊戲、活動。 Skip assigned-gender activities (7) A7：強烈厭惡自身性別解剖特徵。 Unhappy with anatomy (8) A8：強烈渴望具備符合自己經驗性別的第一／第二性徵。 desired sex characteristics 青少年／成人 Gender Dysphoria：A 標準 6 項{口訣：Drifts} (1) A1：經驗／表達性別與第一、第二性徵明顯不一致。 gender-sex characteristic incongruence。 (2) A2：強烈渴望去除第一、第二性徵。 desire to remove sex characteristics。 (3) A3：強烈渴望擁有另一性別的第一、第二性徵。 desire for other sex characteristics。 (4) A4：強烈渴望成為另一性別。 desire to be another gender。 (5) A5：強烈渴望被視為另一性別。 desire to be treated as another gender。 (6) A6：強烈相信自己具有另一性別的典型感受與反應。 conviction of typical feelings / reactions。

嗜食症 Binge eating disorder vs 暴食症Bulimia nervosa(1) 嗜食症 Binge eating disorder{口訣：Bingo 沒有補償} 代償行為: - (沒有補償減重行為） (2) 暴食症 Bulimia nervosa 代償行為: 有反覆補償減重行為：例如催吐、過度運動、使用瀉劑、利尿劑

Toxidrome Cathinone

酒精 (Alcohol) 戒斷 {口訣：TPSD}

Wernicke encephalopathy- Korsakoff syndrome {口訣：Coat Rack}Thiamine deficiency = Vitamin B1 缺乏 Wernicke encephalopathy 典型三聯徵 Confusion意識混亂、Ophthalmoplegia眼肌麻痺、Ataxia共濟失調 Korsakoff syndrome 典型症狀 retrograde amnesia逆行性失憶、anterograde amnesia順行性失憶、confabulation虛談

電痙攣療法 Electroconvulsive therapy, ECT適應症 ECT適應症 {口訣：ABCDS} (1) 重度自殺風險(Acute suicide risk)，需要快速改善症狀者 (2) Bipolar disorder 對治療反應不佳的躁相或鬱相 (3) 任何 catatonia 緊張症 (4) 出現妄想或幻覺的重度憂鬱 (Depression with psychotic features) (5) 藥物無效的 MDD (Drug-refractory MDD) (6) 難治型思覺失調症 (refractory Schizophrenia)

纖維肌痛症 fibromyalgia藥物治療（效果有限） {口訣:PG DM CT} 抗癲癇藥鈣離子通道 α2δ subunit pregabalin、gabapentin Class 1：改善疼痛與睡眠質量抗憂鬱藥 duloxetine、milnacipran Class 1：改善疼痛、疲憊、憂鬱中樞性肌肉鬆弛劑 cyclobenzaprine Class 2：改善睡眠與肌肉痠痛 Tramadol tramadol Class 2：對疼痛中度緩解非類固醇消炎止痛藥 NSAIDs ibuprofen、naproxen Class 3：對 FMS 疼痛幫助有限類固醇 prednisone 無充分證據強力鴉片類止痛藥 narcotics morphine、oxycodone 無證據、易成癮

侵擾性情緒失調症DMDD vs 對立反抗症ODD

精神科流行病學比較表

男女比終生盛行率平均好發年齡精神疾患

1 : 11 %20歲 15-25 y 男性(Male) 發病早(Early)，預後差預後較差因子：{口訣：Sc Men NN} 25-35 y + 停經後女性發病晚，預後佳晚發定義：45 歲思覺失調症 Scheizophrenia {口訣：Psychosis Pair,Bipolar Balanced, Depression Double}

1：10.2% (較Scheizo 低）40 歲左右多為中年以後發病 (較Scheizo 老）妄想症 Delusional disorder {口訣：Psychosis Pair,Bipolar Balanced, Depression Double}

1 : 11%< 20-30歲，男性(Male)易躁症(Mania)發作，女性(Female)易鬱症(Feeling down)發作 bipolar I {口訣：Psychosis Pair,Bipolar Balanced, Depression Double}

1 : 1 -2 1.5%< 20-30歲，男性(Male)易躁症(Mania)發作，女性(Female)易鬱症(Feeling down)發作 bipolar II {口訣：Psychosis Pair,Bipolar Balanced, Depression Double}

1 : 215% （輕鬱6%）低社經地位40歲，小孩到老人都有重鬱症(MDD) {口訣：Psychosis Pair,Bipolar Balanced, Depression Double}

1 : 25%30歲，25%合併恐慌廣泛性焦慮症 {口訣：Worry Women,一律(equal) OBS}

1 : 2-31.5-5%25歲恐慌症 {口訣：Worry Women,一律(equal) OBS}

1 : 23-13%青少年族群恐懼症 {口訣：Worry Women,一律(equal) OBS}

1 : 12-3%男性 < 20歲女性 20-30歲（Worry Women Walk Later）持續慢性型 Ongoing Chronic Disorder OCD 對藥物反應較慢(Often changed delayed)，需至少嘗試 12 週再評估效果強迫症(OCD) {口訣：Worry Women,一律(equal) OBS}

1 : 27 %多成年早期，任何PTSD {口訣：Worry Women,一律(equal) OBS}

2 : 115%青少年至成年早期[Addiction] 物質濫用 {口訣：3A boys}

4 : 1 1-2%< 5歲ASD自閉症 {口訣：3A boys}

2 : 15 %< 12歲ADHD {口訣：3A boys}

小總結

Schizo, MDD, Bipolar I，只有MDD女多，其餘男女一樣 {口訣：Psychosis Pair,Bipolar Balanced, Depression Double}

焦慮症中，GAD, Panic, PTSD女多，只有OCD男女一樣 {口訣：Worry Women,一律(equal) OBS}

物質濫用、兒童注意力不集中男多{口訣：3A boys}

MDDSchizophreniaBD 1Bipolar disorder

30-40%47%同卵雙胞胎43%70 - 80%

10-20%12%異卵雙胞胎12-15%

9%8%手足9%

30-40%（環境影響大）70-80%基因可解釋性60-80%

家族史罹患 bipolar disorder 機率增加約 3 倍罹患 unipolar depression 機率增加約 2 倍

小總結：

同卵雙胞胎約五十％，異卵約十五％，手足不到十％。

MDD環境影響大，其他基因佔一半以上。

精神衛生法 ↓Cognitive domain 六大認知領域 ↓心理防衛機制 ↓急性醫療暴力 ↓

精神科

Psychotic disorders

Schizoaffective disorder(SA) ↓Brief psychotic disorder(BP) ↓類思覺失調症 Schizophreniform disorder(SF) ↓Scheizophrenia(S) ↓藥物：失覺失調症 ↓Neuroleptic malignant syndrome ↓

症狀時間疾病

< 1 個月BP

1–6 個月SF

≥ 6 個月 {口訣：Sc hand}S

無固定總病程長度但需符合特定時間關係SA

Delusional disorder ↓

≥ 1 個月

疾病主要特色時間長度

Schizophrenia 思覺失調症妄想、幻覺、混亂語言、混亂或僵直行為、負性症狀> 6 個月

Schizophreniform disorder 類思覺失調症症狀類似 schizophrenia，但病程較短1–6 個月

Brief psychotic disorder 短暫精神病性疾患突然出現精神病症狀，之後恢復1 天–1 個月

Schizoaffective disorder 情感性思覺失調症Schizophrenia 症狀 + mood episode，如躁症或憂鬱症需有一段時間精神病症狀獨立存在

Delusional disorder 妄想症以妄想為主，功能相對保留，通常沒有明顯混亂行為或負性症狀≥1 個月

情感性精神疾患（dopamine/serotonin antagonist)

情感性精神疾患 ↓躁鬱症(Bipolar) ↓藥物：雙極性情感障礙 / 躁鬱症 ↓藥物：單極性情感障礙/ 憂鬱症 ↓重度憂鬱症(MDD) ↓產後憂鬱症: ↓PMDD 經前不悅症 ↓輕鬱症(dysthymic disorder): ↓

其他考點

憂鬱患者的優勢大腦前側活性較低；躁症患者則較高

重鬱症男女比=1:2，Bipolar男女比=1:1。

血清素症候群: 腹瀉、多汗、譫妄、體溫升高。

解離症 ↓

焦慮症

**除了強迫症(男女相等，年輕人男性多)以外，都是女生比較多

**第一線藥物為SSRI + 行為治療, 但若要快速達到控制效果要用BZD

廣泛性焦慮症 Generalized anxiety disorder, GAD ↓藥物：焦慮症藥物整理表 ↓恐慌症 (症狀: 快要死掉的感覺) (Panic disorder) ↓Agoraphobia（懼曠症／廣場懼症） ↓畏懼症: 最有效的是行為治療。 ↓社群焦慮症: 好發在青少年，女性較多 ↓強迫症(obsessive-compulsive disorder, OCD) ↓慮病症: 常伴隨著焦慮(廢話)。低社經階層的患者預後較差，因為聽不懂解釋。 ↓Somatic symptom disorder with predominant pain ↓鑑別診斷：創傷與壓力相關疾患 ↓急性壓力症 Acute stress disorder ↓壓力症候群 PTSD ↓

時間診斷考量

< 3 天創傷後正常急性反應

3 天～ 1 個月Acute Stress Disorder, ASD

> 1 個月PTSD

Adjustment disorder 適應障礙 ↓

恐慌發作 Panic attack畏懼症 Phobic 恐慌症 Panic disorder廣泛性焦慮症 GAD

數十分鐘6 個月1 個月6 個月時間

一個症狀 / 發作狀態焦慮疾患焦慮疾患焦慮疾患本質

突然強烈不安或害怕對特定對象或情境害怕反覆恐慌發作後，持續擔心再發作對許多日常事件過度擔憂核心表現

伴隨 13 項症狀中至少 4 項害怕顯著、不合常理發作後持續擔心或行為改變擔憂時間比不擔憂時間長診斷重點

13 項中任 4 項：心悸、冒汗、發抖、呼吸困難、喉部梗塞、胸痛、頭暈、腹部不適、失去現實感、害怕失去控制、害怕即將死去、感覺異常、冷顫或面潮紅遇到該物或情境會引發恐懼，並積極躲避或忍受1. 持續擔心恐慌發作或其後果 2. 出現與恐慌發作相關的適應不良行為6 項中任 3 項：坐立難安、易疲勞、注意力不集中、易怒、肌肉緊繃、睡眠問題伴隨症狀 / 條件

Panic attack：數十分鐘爆發畏懼：怕特定物 6 個月Panic disorder：怕再發作 1 個月GAD：廣泛擔心 6 個月口訣

身體性疾患

飲食障礙 ↓嗜食症 Binge eating disorder vs 暴食症Bulimia nervosa ↓神經性厭食症: 年輕女性，常出現在需細瘦身材的女性。 ↓性別不安 Gender dysphoria ↓人格違常 ↓睡眠 ↓a. 失眠: 每週3晚、持續3個月 ↓b.睡眠呼吸中止症(Sleep apnea) → 参考Chest的章節 ↓c. 猝睡症 ( Narcolepsy) ↓d.異睡症(Parasomia)整理 ↓e. REM sleep behavior disorder ↓f.不寧腿症候群(Restless legs syndrome/Willis-Ekbom disease ) : ↓裝病症候群（Factitious disorder） ↓詐病（Malingering） ↓轉化症(Conversion disorder): 壓力(+-無意識)無法以情緒表達，以感覺或運動異常表達 ↓Kleptomania 偷竊 ↓纖維肌痛症 fibromyalgia ↓慢性疲勞症候群 myalgic encephalomyelitis / chronic fatigue syndrome, ME/CFS ↓

成癮

依賴和成癮是光譜，即便不喜歡但仍想要。

物質濫用

強力膠含有甲苯。

幻覺劑、吸入劑(有機溶劑、強力膠)可能有耐受性，但很少有戒斷症狀。

主題重點整理關鍵概念

成癮 Addiction一種「失去控制」的使用狀態，即使知道有害，仍持續使用不喜歡，但仍想要

依賴 Dependence身體或心理對物質產生依賴，停用後可能出現不適可包含耐受性與戒斷

物質濫用 Substance abuse使用物質造成生活、學業、工作、人際或健康問題強調「使用造成損害」

耐受性 Tolerance使用一段時間後，需要更高劑量才有相同效果身體逐漸適應藥物

戒斷 Withdrawal停用或減量後出現生理或心理症狀不是所有物質都有明顯戒斷

自殺 ↓

其他

青少年/ 老年

青少年

兒童精神疾病 ↓ADHD vs ASD vs Tourette’s syndrome ↓泛自閉症障礙(Autism Spectrum Disorders) ↓Tourette’s disorder ↓ADHD ↓智力不足 ↓侵擾性情緒失調症DMDD vs 對立反抗症ODD ↓兒童青少年憂鬱症 ↓

智力不足 Intellectual disability泛自閉症障礙 ASD妥瑞氏症 Tourette’s disorder ADHD

18 歲以前3 歲以前(DSM5)18 歲以前發病 / 診斷年齡12 歲以前

智力功能與適應功能缺損社交溝通障礙、侷限重複行為多種 motor tic ＋ ≥ 1 種 vocal tic，病程 > 1 年核心特色注意力不足、過動、衝動

智力 18自閉 3妥瑞 18口訣ADHD 12

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精神衛生法

精神疾病定義

內容項目

精神衛生法第一章第 3 條法規來源

指思考、情緒、知覺、認知、行為及其他精神狀態表現異常精神疾病定義

導致其適應生活之功能發生障礙功能影響

需要給予醫療及照顧處置需求

反社會人格違常者不包括在精神衛生法所定義的精神疾病內不包括

排除反社會人格違常 ASPD 的理由

理由說明

行為偏離不等於疾病反社會人格違常雖有偏離社會規範的行為，但不一定等同需醫療照護模式介入的精神疾病

避免刑責減免濫用若將反社會人格違常直接視為精神疾病，可能被濫用為刑事責任減免的藉口

仍需監管與隔離雖非精神衛生法所定精神疾病，仍可透過行政、警政等機制監管與隔離

立法院專文強調ASPD 屬「人格特質」範疇，雖非精神衛生法所定精神疾病，仍應透過行政、警政等機制予以監管與隔離

病人約束 Restraint 適應症

約束 Restraint項目

使用設備、措施或方法，限制病人移動或活動自由法規概念

需有醫療需要或安全風險，並告知病人後，才可執行約束或限制行動自由使用原則

保護病人、他人與治療安全，不是懲罰或方便照護目的

(1) 緊急暴力風險: (2) 自殺風險 (3) 自傷風險 (4) 醫療需要 (5) 意識不清或混亂 (6) 情緒躁動不安 (7) 衝動無法控制 (8) 難以配合必要醫療處置 (9) 其他重大安全事件適應症

強制住院

項目強制住院重點

法律依據依精神衛生法規定

適用對象嚴重病人有傷害他人或傷害自己之虞

決定由 2 位以上專科醫師於 7 日內完成強制鑑定，並經法院裁定，不需要經過病人本人同意經專科醫師診斷有住院必要時，保護人應協助病人前往醫療機構辦理住院若病人拒絕住院：地方主管機關可指定醫療機構緊急安置精神醫療機構可向法院聲請裁定強制住院（即使病人拒絕或無法表達）

安樂死 Euthanasia 分類

定義類型分類方式

病人自己要求Voluntary euthanasia依病人意願

病人無決定能力，由他人決定Involuntary euthanasia

撤除或不啟動維生醫療，例如撤除維生系統Passive euthanasia依執行方式

直接採取措施造成病人死亡，例如主動給予致死藥物Active euthanasia

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Cognitive domain 六大認知領域

Cognitive domain 六大認知領域 {口訣：SP Cell}

內容重點英文認知領域

辨識他人情緒、理解社交線索、同理心、判斷他人意圖Social cognition社會認知

視覺空間能力、知覺整合、動作協調、構圖能力Perceptual-motor知覺－動作

持續注意、選擇性注意、分心控制、處理速度Complex attention複雜注意力

計畫、組織、決策、工作記憶、認知彈性、抑制控制Executive function執行功能

新資訊學習、短期記憶、長期記憶、回憶能力Learning and memory學習與記憶

命名、理解、表達、流暢度、語意與文法Language語言

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心理防衛機制

把「痛苦現實」擋掉或忘掉

類型記憶法核心概念

否認 Denial事情不存在現實發生了，但拒絕承認

壓抑 Repression不知不覺忘掉無意識地忘記痛苦記憶

抑制 Suppression我先不要想有意識地暫時不想

解離 Dissociation整個人斷線意識、記憶、身分感斷裂

把「情緒」和事件分開

類型例子核心概念

情感抽離 Isolation of affect詳細講創傷經過，但語氣冷靜記得事情，但沒有情緒

智性化 Intellectualization得癌症後只研究論文，不談害怕用理論、知識分析，避開感受

合理化 Rationalization考不好說「老師出太難」找理由讓自己好過

把「自己的問題」丟給別人

核心概念類型例子

自己的想法、衝動歸到別人身上投射 Projection我討厭他 → 他討厭我

情緒轉到比較安全的人身上轉移 Displacement被老闆罵，回家罵家人

把失敗歸因於外在因素外化 Externalization都是環境害我，不是我的問題

表現出「和內心相反」的行為

例子核心概念類型

討厭某人，卻對他過度友善心裡 A，表現成反 A反向作用 Reaction formation

罵人後立刻送禮補償做某事來抵消內疚抵銷 Undoing

退回比較幼稚或不成熟的方式

核心概念類型例子

壓力下退回幼稚行為退化 Regression成人吵架後哭鬧、賭氣

用想像滿足現實無法達成的願望幻想 Fantasy想像自己很成功、有很多朋友

非黑即白，全好或全壞分裂 Splitting今天覺得醫師最好，明天覺得醫師最爛

把衝動轉成「可接受」或「有建設性」行為

類型例子核心概念

利他 Altruism喪親後投入志工透過幫助別人處理自己的痛苦

幽默 Humor生病時開玩笑，但仍面對現實用幽默面對痛苦

昇華 Sublimation攻擊衝動 → 拳擊、外科壞衝動轉成社會可接受行為

補償 Compensation成績差，但努力成為運動高手用強項彌補弱點

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急性醫療暴力

急性暴力 / 衝突事件處置原則

分類不應做應做

安全評估忽略安全、直接進入細節訪談優先評估急性危險：自殺、暴力、急性醫療狀況

事件了解逼病人一次講完整、反覆追問創傷細節詳細了解事件發生始末，還原情境

支持系統讓病人孤立無援啟動家屬、社工、心理支持系統

Trauma-informed careVictim blaming：檢討病人為何沒防範不指責、不評判，聚焦 Safety + Support

後續處置否認、淡化、立刻貼診斷標籤安排 follow-up、心理評估、必要時通報

Trauma-informed care 核心

原則說明

Safety先確認病人現在是否安全

Trust建立信任，不逼迫、不審問

Choice讓病人有選擇權

Support提供家屬、社工、心理支持

Empowerment強化病人控制感與復原力

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Schizoaffective disorder(SA)

子頁 7

Brief psychotic disorder(BP)

子頁 8

類思覺失調症 Schizophreniform disorder(SF)

分類內容

題目有關類思覺失調症 schizophreniform disorder 的敘述，下列何者最不適當？

(A) 症狀與病程其症狀表現與思覺失調症相似，差別主要在症狀持續時間。精神病症狀持續 < 1 個月：稱為 brief psychotic disorder 短暫性精神病症。精神病症狀持續 1–6 個月：稱為 schizophreniform disorder 類思覺失調症。精神病症狀持續 > 6 個月：稱為 schizophrenia 思覺失調症。

(B) 盛行率 / 性別差異此選項可議。多數教材認為類思覺失調症盛行率無明顯性別差異。但也有少數研究認為男性盛行率可能略高於女性。

(C) 預後 / 進展約 1/3 類思覺失調症患者可在 6 個月內症狀緩解。另外約 2/3 可能進展為 schizophrenia 思覺失調症，或 schizoaffective disorder 思覺情感障礙 / 其他 mood disorder。因此「有半數以上會進展成思覺失調症」大方向可視為合理。

(D) 抗精神病藥物療效類思覺失調症的預後通常比思覺失調症好，部分患者可在 6 個月內緩解。因此看起來可能像是抗精神病藥物療效較好。但因果關係不明確，可能只是因為疾病本身較容易緩解，而不是藥物本身一定比較有效。目前尚無足夠研究證實兩者個別使用抗精神病藥物後，疾病緩解率有明確差異。

整理結論Schizophreniform disorder = 精神病症狀 1–6 個月。若 < 1 個月是 brief psychotic disorder；若 > 6 個月是 schizophrenia。預後比 schizophrenia 好，但仍有相當比例會進展為 schizophrenia 或 schizoaffective disorder。

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Scheizophrenia(S)

定義 / 特徵例子名詞所屬範疇

不可動搖的信念。即使與現實不符，仍深信不疑。以前常作 unshakable false belief，但 DSM-5 已將「false」概念修正 / 刪除。深信自己是某個神明的後世妄想DelusionThought content思考內容

無中生有。沒有外在刺激，但五官中的某些知覺感知到不存在的東西。窗外沒有東西，但是看到人影幻覺HallucinationPerception知覺

有外在刺激，但解讀錯誤。真實存在的刺激，被感知成另一回事。窗外有樹木，但是看成是人影錯覺IllusionPerception知覺

定義例子妄想類型英文

認為這世界與一切已經不復存在了Cotard syndrome ：認為自己的內臟已經消失，或世界早就毀滅，現在看到的一切都不是真的。虛無妄想Nihilistic delusion

將與自己無關的事認為與自己相關看到新聞主播摸耳朵，覺得是在暗示自己今天會被抓走。關係妄想Referential delusion

認為周遭某些人對自己進行監視、陷害、謀害等覺得鄰居在牆壁裝監聽器，政府派人跟蹤自己，食物也被下毒。被害妄想Persecutory delusion

認為自己的另一半對自己感情不忠伴侶晚回訊息，就堅信對方外遇，反覆檢查手機、質問行蹤。忌妒妄想Jealous delusion

認為自己的行為與想法是被外力控制與指揮覺得自己的手腳被外星人操控，或腦中的想法是被電波植入的。控制妄想Delusion of control

認為對方對自己產生愛意，即使對方否認仍堅持此想法堅信某位明星、老師、醫師暗戀自己，認為對方的公開發言是在向自己示愛。鍾情妄想Erotomanic delusion / Delusion of being loved

認為自己的能力、財富、地位、權勢等高人一等相信自己是救世主、總統顧問、世界首富，或擁有特殊神力。誇大妄想Grandiose delusion （躁症 Mania常有）

被偷妄想Delusion of theft (Alzheimer’s disease / Dementia 常有）

妄想內容最常 / 最典型聯想疾病英文記憶重點

被偷妄想Alzheimer’s disease / DementiaDelusion of theft失智症病人常因記憶缺損，找不到東西後堅信「被偷」

被害妄想Schizophrenia也可見於 delusional disorderPersecutory delusion覺得被監視、跟蹤、下毒、陷害

關係妄想SchizophreniaReferential delusion覺得新聞、路人、廣播都在暗示自己

控制妄想SchizophreniaDelusion of control覺得思想、行為被外力控制，是 Schneiderian first-rank symptom

思考被插入 / 被抽走 / 被廣播SchizophreniaThought insertion / withdrawal / broadcasting思覺失調症很典型

虛無妄想重鬱症合併精神病特徵Psychotic depressionNihilistic delusion典型為 Cotard syndrome：覺得自己死了、器官沒了、世界不存在

罪惡妄想重鬱症合併精神病特徵Delusion of guilt覺得自己犯下大罪、害死別人、不配活著

貧窮妄想重鬱症合併精神病特徵Delusion of poverty堅信自己破產、沒錢、會餓死

誇大妄想躁症 ManiaGrandiose delusion覺得自己是神、救世主、總統顧問、世界首富

嫉妒妄想Delusional disorder, jealous type也可見於 alcohol use disorderJealous delusion又稱 Othello syndrome，堅信伴侶外遇

鍾情妄想Delusional disorder, erotomanic typeErotomanic delusion又稱 de Clérambault syndrome，堅信某人愛自己

身體妄想Delusional disorder, somatic typeSomatic delusion覺得身體有蟲、臭味、器官壞掉

寄生蟲妄想Delusional disorder, somatic typeDelusional parasitosis堅信皮膚內有蟲，常反覆就醫

錯認妄想Dementia / SchizophreniaMisidentification delusion如 Capgras syndrome：覺得親人被冒牌貨取代

被下毒妄想Schizophrenia也可見於 dementiaDelusion of poisoning覺得食物、藥物被下毒

思覺失調症

定義：有2/5以上的症狀，且至少持續一個月：妄想(#被害妄想)、幻聽(#聽幻覺)、混亂的言語、混亂或僵直的行為、負性症狀．且需排除情感性疾患、藥物或內科情況．

四個A症狀: 思考聯想的鬆散、自閉於自己的精神內境、對周圍環境的矛盾情感、不適當的情感表現

“連結鬆散”是思考形式的典型症狀。病人出現“新語症”的主要原因是思考障礙，而非語言障礙．

初期: 以負性症狀，可以看出功能衰退的現象，如社會性退縮、怪異行為。之後進入發病期。

病因：

遺傳很重要，亦有“壓力＿體質學說”．

男女的比例一樣．

可能跟多巴胺系統在“邊緣系統”與“前額葉”的失調有關，所以要使用dopamine antoganist。

預後

良好預後指標：晚發病、有明確trigger、有情感性症狀（如憂鬱）、表現以正性狀況為主．

思覺失調症預後比較預後較差因子：{口訣：Sc Men NN}

預後較好預後較差因子

女男 (Male)性别

晚早 (Early onset)發病年齢

正性症狀 →mesolimbic pathway (妄想、幻覺、誇大、多疑)負性症狀(Negative symptoms)→mesocortical pathway (自閉、退縮、少話、無表情)症狀

已婚單身（Single)社會支持

急性慢性 (Chronic)發作

有無 (No trigger)誘發因素

情感性疾患思覺失調症 ( No affection)家族史

思覺失調症自殺危險因子{口訣：my side}

內容思覺失調症自殺危險因子

年輕(Young)男性(Male)、單身(Single)性別 / 年齡

有病識感者風險較高(Insight)病識感

剛出院，尤其仍有足夠活動力時（Discharge）出院後時期

病程早期（Early course）疾病階段

治療：

傳統藥物：Ｄ2受體拮抗劑，如Haloperidol．

非傳統藥物：SDA(serotonine-dopamine antagonist)

BZD: 輔助控制即興的激躁、焦慮、失眠．

鋰鹽：情緒穩定劑．

B-blocker: 坐立不安．

流病/risk factor

男女比1:1 !!!

遺傳因素：遺傳度高 (約 80%)，一級親屬（父母、兄弟姊妹）罹患率約 10%，父親年齡較大

同卵雙胞胎的思覺失調症共病率（concordance rate）約為50%

周產期因素：懷孕中期感染（如流感）、產科併發症、早產、母親嚴重營養不良。

男性發病高峰約 18–25歲，女性則約 25–35歲，有些女性在更年期後才發病（第二高峰）。晚發性思覺失調症（Late-onset schizophrenia）是指40歲以後發病，而60歲以上通常定義為 very-late-onset schizophrenia-like psychosis。

symptom

多巴胺路徑二代抗精神病藥物傳統抗精神病藥物主管schizophrenia患者

mesolimbic抑制→正常抑制→正常成癮（Liking)、酬賞太多（Loaded）→正性症狀

mesocortical促進→正常抑制→更低(負性症狀持續)認知（Cognition）、情緒、動機太少（Cut down）→負性症狀

nigrostriatal促進/維持→正常抑制→過低(出現EPS)動作協調（Smooth movement）-

國考助記描述與重點症狀類型

治療效果最佳，與D2 拮抗相關。 *急性期主要症狀扭曲現實、明顯的異常。妄想、幻覺（最常見為幻聽，如命令式、對話式）、明顯的思考障礙。正性症狀 (Positive)

影響預後和功能退化最深。男性患者較容易受到負性症狀影響而導致功能受損 *慢性期主要症狀功能喪失或減少。 {口訣：4A} (1) 貧語症(Alogia)：說話量減少、內容貧乏、回答簡短 (2) 感情淡漠(Apathy)：情緒表現減少、對外界反應變少 (3) 缺乏社會性 / 享樂不能(Asociality / Anhedonia)：不想社交、缺乏興趣、無法從活動中感到快樂 (4) 動機缺乏(Avolition)：缺乏主動性、無法開始或維持目標導向行為負性症狀 (Negative)

-混亂言語（脫軌、不連貫）、整體混亂或緊張僵直的行為。混亂症狀 (Disorganized)

*Eugene Bleuler提出的4A’s symptoms of Scz: Ambivalence, Autism, Affect disturbance, Associative disturbance

Diagnosis

A. 症狀組合：在一個月內持續出現以下 5 項症狀中的至少 2 項，其中至少一項必須是1-3：

妄想 ⇒ 怪異妄想(bizarre)，若是單純delusional disorder是非怪異幻想

幻覺 (esp 聽幻覺)

混亂的言語

整體混亂或緊張僵直行為

負性症狀

B. 功能障礙：症狀導致主要生活功能（工作、人際、自我照顧）顯著下降。

C. 持續時間：症狀持續存在 ≥ 6 個月，包含 ≥ 1 個月的活躍期症狀。

D/E. 排除原則：排除情感性精神病（如躁鬱症）和物質濫用。

DSM-5 準則內容重點

準則 A以下至少出現 2 項，持續至少 1 個月，或治療中獲得緩解至少要有核心精神病症狀

1. 妄想Delusion

2. 幻覺Hallucination

3. 語言 / 思考紊亂Disorganized speech，例如跳躍性思考、語無倫次

4. 行為嚴重紊亂或 catatoniaGrossly disorganized or catatonic behavior

5. 負性症狀情感淡漠、意志缺乏、語言貧乏

準則 B在學業、工作、人際關係或自我照護等重要生活領域，出現明顯功能下降Function decline

準則 C總病程至少 6 個月其中包含準則 A 的活躍期至少 1 個月；其餘可為 prodromal 或 residual phase

準則 D / E排除重度情感性疾患、雙相情感障礙、物質或其他醫療狀況所致不是 mood disorder、substance、medical condition 造成

準則 F若合併自閉症譜系障礙或兒童期溝通障礙，需額外出現持續至少 1 個月的妄想或幻覺ASD / communication disorder 不能直接診斷 schizophrenia，除非有明顯 psychosis

Schizophrenia DSM 5 critera {口訣：Sc hand}

Speech (語言障礙) — 語無倫次或語言組織混亂 Catatonic or Disorganized Behavior (緊張症或組織行為障礙) Hallucinations (幻覺) — 聽覺、視覺或其他感官的錯覺 {口訣：Stimulants, Scheizophrenia, Sounds} Negative Symptoms (陰性症狀) — 如情感平淡、社交退縮、語言貧乏等 Delusions (妄想) 固執的錯誤信念，與現實明顯不符

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藥物：失覺失調症

整理大標題

(1) 心血管副作用： QTc 延長、torsades de pointes、姿勢性低血壓； Ziprasidone、IV haloperidol、thioridazine、pimozide 風險較高；clozapine 需注意 myocarditis / cardiomyopathy。 (2) NMS 抗精神病藥惡性症候群：高熱、鉛管樣肌僵、自律神經不穩、意識改變、CK ↑、WBC ↑；可致命，需立即停藥、降溫、大量輸液、dantrolene / bromocriptine ± BZD。 (3) 代謝症候群：體重增加、血糖上升、血脂異常；Olanzapine、clozapine 最明顯；aripiprazole、lurasidone 較輕。抗精神病藥三大安全紅旗

(1) 機轉：阻斷心臟 K⁺ 通道 hERG channel。 (2) ECG： QTc interval 延長。 (3) 嚴重併發症： Torsades de pointes、致命性心律不整。 (4) 高風險藥物： Ziprasidone、IV haloperidol、thioridazine、pimozide、droperidol。 (5) 中等風險： Quetiapine、olanzapine、risperidone。 (6) 低風險： Aripiprazole、lurasidone、cariprazine。 (7) 監測： Baseline ECG、用藥後追蹤 ECG。 (8) 高危險值： QTc > 500 ms。 (9) 避免合併： Macrolides、quinolones、ondansetron、methadone 等 QT-prolonging drugs。QTc 延長與心臟副作用

(1) Risperidone microspheres / Risperdal Consta： Q2W；需口服 overlap 3 週；首個第二代 LAI。 (2) Paliperidone palmitate / Invega Sustenna： Q1M；最常用 Q1M LAI；loading dose 後通常不需口服 overlap。 (3) Aripiprazole monohydrate / Abilify Maintena： Q1M / Q2M；代謝副作用低；partial D2 agonist。 (4) Aripiprazole lauroxil / Aristada： Q1M / Q6W / Q2M；多種頻率；起始可用 Aristada Initio。 (5) Paliperidone palmitate / Invega Trinza： Q3M；需先穩定使用 Sustenna Q1M ≥ 4 個月。 (6) Paliperidone palmitate / Hafyera： Q6M；目前最長 LAI；需先 Q1M ≥ 4 月 + Q3M ≥ 1 劑。 (7) Olanzapine pamoate / Zyprexa Relprevv： Q2W / Q4W；有 post-injection delirium / sedation syndrome 風險，需觀察 3 小時。 (8) Risperidone ISM / Rykindo： Q1M；2023 FDA 核准；不需口服 overlap。 (9) 12 個月 / 1 年 LAI：不存在；本題 D 錯誤點。LAI 長效針劑給藥間隔

(1) 主要目的：改善 adherence、降低 relapse、減少住院。 (2) 適用對象： Schizophrenia 病人皆可討論，不限於明顯不服藥者。 (3) 開始時機：通常先確認口服耐受性與療效，再轉 LAI。 (4) 常見策略：病人達口服穩定 2–4 週後可考慮 LAI。 (5) Paliperidone 延長策略： Sustenna Q1M → Trinza Q3M → Hafyera Q6M。 (6) Aripiprazole LAI：代謝副作用較低，對代謝副作用敏感者可考慮。 (7) Olanzapine LAI：因 post-injection delirium / sedation syndrome，臨床使用較受限。LAI 使用整理

(1) ECG / QTc：監測 QTc 延長、torsades 風險。 (2) 體重 / BMI：追蹤代謝症候群。 (3) 血糖 / HbA1c：監測糖尿病風險。 (4) Lipid profile：監測血脂異常。 (5) 血壓：追蹤姿勢性低血壓、自律神經不穩。 (6) CK：懷疑 NMS 或橫紋肌溶解時檢查。 (7) CBC / WBC： NMS 可 WBC ↑；clozapine 需監測白血球 / ANC。 (8) 腎功能 / 尿量： NMS 橫紋肌溶解可能導致 AKI。 (9) Clozapine 監測： ANC、心肌炎症狀、代謝副作用、癲癇風險。監測項目整理

Treatment

藥物/方法主要目標治療類型

非典型抗精神病藥 (Atypicals)：如 Olanzapine, Risperidone, Quetiapine (首選)。控制陽性症狀與激動行為急性期藥物

長期使用非典型抗精神病藥。長效針劑 (LAI)：適用於服藥順從性差的患者預防復發、維持功能維持期藥物

Clozapine ：最有效的藥物，但需監測嗜中性白血球缺乏症 (Agranulocytosis)。針對標準治療無效的患者治療難治性思覺失調症

預後良好的指標

以正性症狀為主、女性、初次發作年齡較晚、急性發作、伴隨情感症狀

一、抗精神病藥物 Antipsychotic drugs：機轉整理

臨床效果主要機轉分類

主要對正性症狀 positive symptoms 有效D₂ antagonistFirst-generation antipsychotic, FGA第一代／Typical

對正性症狀、負性症狀皆有效； D₂ 阻斷較低，EPS 較少5-HT₂A antagonist + D₂ antagonistSecond-generation antipsychotic, SGA第二代／Atypical

D₂ antagonist ：EPS、NMS、高泌乳血症 hyperprolactinemia 5-HT₂A antagonist：體重增加 H₁ antagonist：鎮靜嗜睡、體重增加 M₁ antagonist：口乾、便秘、尿滯留 α₁ antagonist：姿勢性低血壓 orthostatic hypotension受器拮抗與副作用

抗精神病藥物分類整理表

作用 / 特色類別主要副作用藥物

抗嘔吐Typical antipsychotics第一代抗精神病藥α₁、M₁、H₁ 副作用較明顯Chlorpromazine （Wintermin）

—EPSThioridazine

—EPSFluphenazine

—EPSThiothixene

譫妄常用EPS 最嚴重Haloperidol（Haldol）

後線藥物Atypical antipsychotics第二代抗精神病藥 {口訣：敵方很多阿兵哥，我幹掉2個，1個飛彈幹掉2個，阿米巴巴很強}顆粒性白血球低下 agranulocytosis 降低癲癇閾值體重增加、糖尿病、高血脂Clozapine

—降低癲癇閾值體重增加、糖尿病、高血脂Olanzapine

—鎮靜、體重增加較常見Quetiapine（Seroquel）

—Serotonin dopamine antagonist, SDA (2個）高泌乳血症Risperidone

—QT prolongationZiprasidone

—Selective D₂ / D₃ receptor antagonist可有高泌乳血症Amisulpride

最常用之一Dopamine partial agonist, DPA副作用小Aripiprazole

內容大標題

(1) 腎臟：多尿、腎因性尿崩症 nephrogenic diabetes insipidus；重點：注意水分、腎功能 (2) 甲狀腺：甲狀腺低下 hypothyroidism；重點：需追蹤 TSH / thyroid function (3) 心臟：心律不整、EKG 可出現類似低血鉀的 T wave inversion；重點：心臟病史或中毒時要小心 (4) 胃腸：腹瀉、嘔吐；重點：也是 lithium toxicity 常見早期表現 (5) 神經：顫抖、認知變慢、嗜睡；中毒時可有共濟失調、癲癇；重點：神經症狀加重時要懷疑 lithium toxicity (6) 性功能：性功能障礙；重點：可能影響服藥順從性 (7) 懷孕：致畸胎風險，尤其 Ebstein anomaly；重點：懷孕或備孕需評估風險與替代治療二、Lithium 鋰鹽副作用整理

(1) Clozapine 代謝：主要經 CYP1A2；重點：會受到 CYP1A2 抑制劑影響 (2) Fluvoxamine 作用：CYP1A2 inhibitor；重點：會抑制 clozapine 代謝 (3) 併用結果：Clozapine 血清濃度上升；重點：副作用與毒性風險增加 (4) 可能副作用：鎮靜 sedation 加重、癲癇 seizure 風險上升；重點：濃度越高，seizure 風險越高 (5) 其他可能表現：食慾增加、體重上升；重點：代謝副作用也可能加重 (6) 臨床重點：若併用需監測 clozapine 濃度與副作用；重點：必要時調整 clozapine 劑量三、Clozapine + Fluvoxamine 交互作用

(1) 交互作用：Valproic acid 會增加 lamotrigine 血液濃度提高 lamotrigine toxicity 風險 (2) 機轉：Valproate 會抑制 lamotrigine clearance 主要與代謝抑制有關，機轉未完全明確 (3) 主要風險：皮疹、嚴重過敏反應、SJS / TEN 風險上升皮膚與黏膜症狀是重要警訊 (4) 臨床處理：併用時需調降 lamotrigine 劑量避免 lamotrigine 濃度過高造成嚴重皮疹 (5) 監測項目：紅疹、發燒、黏膜病灶、CBC 異常若出現疑似 SJS / TEN 表現，需立即停藥並處理四、Valproic acid + Lamotrigine 併用

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Neuroleptic malignant syndrome

(2) 誘因：抗精神病藥使用，尤其高效價第一代、快速加量、換高效價藥物。 (3) 四聯徵：{口訣：Farm} 高熱(Fever)+ 自律神經不穩(Autonomic instability) + 鉛管樣肌僵 (Rigidity)+ 意識改變(Mental status change) (4) 實驗室： CK 顯著上升、WBC ↑、代謝性酸中毒、AKI。 (5) 死亡率：約 5–20%。 (6) 主要死因：腎衰竭、肺栓塞、橫紋肌溶解、心律不整。 (7) 無發燒 NMS：可能出現 atypical NMS，發燒不明顯，容易漏診。 (8) 鑑別： Serotonin syndrome、malignant hyperthermia、anticholinergic toxicity、malignant catatonia、heat stroke。NMS 四大臨床鐵則

{口訣：Cold brisk} (1) 降溫(Cooling)：冷敷、冰毯，必要時血管內降溫。 (2) 立即停藥(Off drug)：停止抗精神病藥。 (3) 大量輸液(Lots of fluids)：生理食鹽水，維持尿量 ≥ 1 mL/kg/hr，預防 AKI。 (4) Dantrolene： 1–2.5 mg/kg IV q6h，可減少肌肉強直與產熱。 (5) Bromocriptine： 2.5–5 mg PO / NG q8h，dopamine agonist，逆轉 D2 blockade。 (6) BZD(Keep BZD)： Lorazepam 可用於激躁或 catatonia-like 表現。 (7) ICU：嚴重 NMS 需 ICU 監測。 (8) 重新使用抗精神病藥(Restart carefully)：至少恢復 2 週以上再考慮；建議低效價 / 第二代藥物、低劑量慢慢加(Slow low-dose restart)、嚴密監測。NMS 處置整理

(1) NMS：高熱、鉛管樣僵直、CK ↑、D2 blockade；常與抗精神病藥相關，起病較慢。 (2) Serotonin syndrome： Clonus、hyperreflexia、瞳孔放大、腹瀉；反射亢進與 clonus 較明顯，常與 serotonergic drugs 相關。 (3) Malignant hyperthermia：麻醉或 succinylcholine 後高熱、肌強直；與手術麻醉相關。 (4) Anticholinergic toxicity：皮膚乾紅熱、mydriasis、尿滯留、譫妄；通常無鉛管樣僵直，汗少。 (5) Malignant catatonia：僵直、高熱、自律神經不穩；可與 NMS 重疊，常有精神病或 catatonia 病史。 (6) Heat stroke：高熱、中樞神經症狀；與環境高溫或運動相關。NMS 鑑別診斷

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Delusional disorder

補充: Delusional disorder

盛行率遠低於schizophrenia (0.05%-1% vs 0.3-0.7%)

多於中晚年發病，危險因子包含精神疾病家族史、生活壓力事件、社會孤立、藥物濫用等

Delusional Disorder 妄想症診斷

重點準則內容

非怪異妄想 = 現實生活中可能發生的事，例如被跟蹤、被下毒、被感染、被愛人欺騙等準則 A出現 1 個以上非怪異妄想，持續 ≥ 1 個月

若有幻覺，通常不明顯，且與妄想主題有關準則 B無法符合 schizophrenia 準則 A

日常功能相對保留準則 C除妄想影響外，功能未明顯受損，行為也未明顯怪異

妄想是主要病程，不是情緒障礙造成準則 D若 mood episode 與妄想同時發生，mood episode 持續時間較妄想短

排除 substance / medical condition / other mental disorder準則 E無法歸因於物質、其他疾病生理作用，也無其他更適合的精神障礙解釋

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情感性精神疾患

Bipolar Disorder II BD IIBipolar Disorder I BD IMajor depression disorder MDD

・一次重鬱 + 一次輕躁・> 4 天・且無失能・只要一次躁症，符合 3/7 或 4/7（易怒）・持續超過 7 天・且造成失能・至少有憂鬱情緒、失去興趣（兒青易怒也算），符合 5/9 ・持續超過 14 天（輕鬱 = 持續 2 年或兒青 1 年）診斷要點

較 BD I 容易自殺，其鬱相頻率高於躁相，約 60% 反覆鬱症發作。研究指出約 5% BD II 患者會在 5 年內轉變為 BD I。發作沒治療持續 3 個月，有治療平均 1 個月。易反覆發作，復發率 45%。一次鬱期沒治療平均 6–12 個月，治療平均 2–3 個月；復發常見且會越來越頻繁。平均 10–15% 自殺成功（同 schizo）。病程

同 BD ICBT 對維持有效CBT、IPT 為一線心理治療

(1) 輕躁期：通常不需急性抗躁劑。同 BD I (2)鬱期：quetiapine、lamotrigine（off-label） (3)維持：鋰鹽、lamotrigine 與 antipsychotics（olanzapine、aripiprazole）(1) 躁期：鋰鹽Anticonvulsive 如 valproate、carbamazepine二代 antipsychotics 如 aripiprazole、-done (2)鬱期：quetiapine、lamotrigine（off-label） (3)維持：鋰鹽、lamotrigine 與 antipsychotics（olanzapine、aripiprazole）(1) SSRI（抑制 5-HT 回收）：fluoxetine、sertraline (2) SNRI（抑制 NE & 5-HT 回收）：duloxetine、venlafaxine (3) NaSSA（促進 NE、5-HT 釋放）：mirtazapine (4) MT agonist + 5-HT2C antagonist：agomelatine藥物治療

ECT 對重度鬱期緩解率達 50–60%，療效似 MDD。rTMS 無明確證據。ECT：對重躁、重鬱皆快速有效，緩解率可達 50–80%。rTMS 無明確證據。rTMS 用於 refractory MDD，緩解率約 20%。ECT 用於急性重度或慢性 refractory，緩解率 50–60%。非藥物治療

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躁鬱症(Bipolar)

躁症 DSM 5 Critera {口訣： DIG FAST}

1.高昂、膨脹、易怒的心情 ≥ 7 Days 2.在情緒障礙期間 ≥ 3/7 症狀

Distractibility 注意力易分散 Irresponsibility / Impulsivity 衝動或不負責任行為 Grandiosity 誇大感、自大 Flight of Ideas 思想奔逸 Activity Increase 活動量增加(目標導向的活動或精神運動性激越增加) Sleep Deficit 睡眠需求減少 Talkativeness 說話量明顯增加

Bipolar I

第一型躁鬱症: 躁期 ≥ 7天 + 3/7種症狀 + 影響生活或工作 + 排除其他情況

鋰鹽: 可以增厚大腦皮質，使情緒穩定．

根據診斷標準，type 1 bipolar disease不一定要有鬱期。

症狀上，不會有妄想或是幻覺（這比較像是思覺失調），而是會有誇大、自我膨脹、容易分心等等．

Bipolar II

第二型躁鬱症: ≥ 1次重鬱，≥ 1次輕躁(hypomania)，沒有mania或mixed episode。

輕躁: 躁期持續3天，但不影響生活和工作(沒有失能)。

第二型比第一型嚴重，因為第二型會有重鬱，通常發病年紀早，婚姻問題多。

大部分首次發作都是憂鬱期

Bipolar disorder 受到基因的影響很大。

預後較差的因子：男性、合併酒精依賴、早發．

治療:

急性期 + 憂鬱: 抗憂鬱劑(Quetiapine, Lamotrigine)…還有一些併用療法 [口訣: 問題檸檬抗憂鬱→Quest + Lamo → 抗憂鬱]

急性期 + 亢奮: 情緒穩定劑、Risperidone、Valproate、第二代抗精神病藥物(Olanzapine, Risperidone, Aripiprazole)

Olanzapine(SDRI): blocks Dopamine and 5HT reuptake，是抗憂鬱劑，但也可以治療躁症。

Bipolar

第一次發作多為鬱症，發病時間早於MDD，目前認為與chromosome 18, 22相關

Bipolar與MDD的共病 : anxiety, 強迫症, 酒精濫用

預後不好因子：{口訣：Melds} 男性(Male)、早發（Early onset）、發病時間長（Long duration）、合併精神症狀（Delusion / psychotic symptoms）、有自殺意念（Suicidal ideation）

Bipolar II {口訣：Hides}項目Bipolar I

較 Bipolar I 晚初發年齡較 Bipolar II 早

較 Bipolar I 高 (Suicides)自殺死亡率較 Bipolar II 低

多數時期處於中～重度鬱期，病程上更接近重鬱症病程特徵躁期較明顯，但整體病程中躁期所占時間不高

鬱期 50% > 無症狀 46% >> 輕躁期 hypomania 2–3% (Depression dominates)情緒症狀占病程比例無症狀 50% > 鬱期 33% >> 躁期 mania 8–10%

Hypomania (> 4 days) + MDDcriteriaMania > 7 days

-失能+

不可以有mania episode 更年輕發作，更易影響婚姻自殺率及死亡率更高雖然部分個案後來會發展成 Bipolar I，但大多數 bipolar II 的個案診斷後，短期(5年內)不太會轉變成 bipolar I 的診斷男女比1:1

藥物

抗精神病藥物 (Antipsychotics) ⇒ Dopamine阻斷

情緒穩定劑 (Mood stabilizer)

副作用主要機轉監測項目臨床用途藥物名稱

掉髮、體重增加、肝毒性、血小板減少、致畸胎性 (神經管缺陷)增加 GABA 濃度、阻斷鈉離子通道血中濃度 (50-100 μg/mL)、肝功能、CBC (血小板) HLA-B*1502 檢測急性躁症首選、混合型發作Valproic acid (depakine)

微細手抖、多尿(拮抗ADH)、甲狀腺功能低下、體重增加、Ebstein’s anomaly 影響細胞內第二傳導物質 (PI cycle)血中濃度 (0.6-1.2 mEq/L)、腎功能 (Cr)、甲狀腺功能 (TSH)躁症與鬱症預防、抗自殺Lithium (鋰鹽)

SJS/TEN (嚴重皮疹)、白血球減少、SIADH、複視、藥物交互作用多阻斷電壓敏感性鈉離子通道HLA-B*1502 檢測、CBC、電解質、血中濃度 (4-12 μg/mL)預防躁症>鬱症三叉神經痛 MELASCarbamazepine (Tegretol)

SJS (嚴重皮疹)；須從低劑量緩慢滴定增加 (Slow Titration)抑制麩胺酸釋放HLA-B*1502 檢測預防鬱症>躁症Lamotrigine

項目鋰鹽 Lithium 重點

用途Bipolar disorder：對躁期與鬱期都有效思覺失調症：可合併抗精神病藥物治療衝動行為控制

常見副作用 Lithiumz副作用 {口訣：Lithium} 白血球增加 leukocytosis (Leukocyte Increase) Tremors 手抖、顫抖, 類似低血鉀的 EKG 變化：T wave flattening or inversion Hypothyroidism 甲狀腺功能低下 Increased Urination 多尿：拮抗 ADH，造成類似 nephrogenic diabetes insipidus Malformation 胎兒畸形特別是 Ebstein anomaly

血中濃度控制急性期：0.8–1.2 mEq/L 維持期：0.4–0.8 mEq/L {cf Mg²⁺ 治療濃度：4–7 mEq/L}

鋰鹽中毒濃度血中鋰鹽濃度 > 1.5 mEq/L 可能中毒

鋰鹽中毒症狀手抖噁心、嘔吐腹痛運動失調 ataxia 口齒不清 dysarthria 腎衰竭

症狀中毒程度

GI： • 嘔吐、腹痛、口乾Neurologic： 1. 共濟失調（Ataxia） 2. 頭昏（Dizziness） 3. 口齒不清 4. 眼震 5. 疲累或過度興奮 6. 肌肉無力輕微至中度中毒 1.5–2.0 mEq/L

GI： • 食慾不振、持續噁心嘔吐 Neurologic： 1. 視力模糊 2. 肌肉抽動、抽搐 3. 肌腱過度反射（Choreoathetoid movement） 4. 譫妄 5. 昏厥 6. EEG 變化 7. 意識改變（Stupor、Coma） 8. Circulatory failure（血壓下降、心律不整、傳導異常）中度至嚴重中毒 2.0–2.5 mEq/L

1. 全身抽搐 2. 少尿、腎衰竭 3. 死亡嚴重中毒 > 2.5 mEq/L

內容目的 / 重點治療項目

立即停止 lithium避免血中 lithium 濃度繼續上升停藥

補水，治療脫水Lithium 常因脫水、腎排泄下降而中毒；補水可促進腎臟排除 lithium補水

口服 Sodium polystyrene sulfonate, SPS 或 Polyethylene glycol, PEG solution移除腸胃道中尚未吸收的 lithium腸胃道移除

Gastric lavage可用於早期大量攝入、嚴重中毒者洗胃

Hemodialysis嚴重病人需要，用來快速移除血中過多 lithium血液透析

透析後組織中的 lithium 可能重新分布到血液中血中 lithium 濃度可能再次上升，因此可能需要多次血液透析注意反彈

Mixed 混合期Mania 躁期Medication 藥物Maintenance 維持治療Depression 鬱期

✓Lithium✓

✓✓Carbamazepine

Lamotrigine✓

✓Valproate

✓第一代： Chlorpromazine

✓✓Olanzapine {口訣：敵方很多阿兵哥，我幹掉2個， 1個飛彈幹掉2個，阿米巴巴很強}✓✓

✓✓Asenapine

Quetiapine ✓ 可用在Bipolar Depression 的抗精神病藥 {口訣：露嗎車快服黑輪路}

△△Clozapine△×

✓ ✓ Cariprazine✗ ✓ Bipolar I depression

✗✗Lumateperone✗✓ Bipolar I / II depression

××Lurasidone×✓

✓✓Risperidone

✓✓Ziprasidone

Olanzapine + Fluoxetine, OFC✓

✓✓Aripiprazole✓

FDA Approve 的Bipolar治療藥物:

bipolar fda.png

補充

可用在Bipolar Depression的抗精神病藥{口訣：露嗎車快服黑輪路}: Quetiapine, Clozapine,Olanzapine(+Fluoxetine),Luracidone,

rTMS(重複穿顱磁刺激)在bipolar治療上目前無證據；台灣唯一通過rTMS適應症為「使用一種以上抗憂鬱藥物治療反應不佳的憂鬱症」

electroconvulsive therapy (ECT；電痙攣治療):

全麻狀態下使用雙側或右側顱外貼電擊片，誘發30-60秒的腦電痙攣，希望改變神經傳遞物質以及神經可塑性，典型療程每周2-3次

可降低自殺率，應用於難治型憂鬱/思覺失調/躁鬱症

憂鬱症療效: 8成明顯改善，5成憂鬱症狀完全消失。對於藥物反應不佳者，有50-60%做ECT會明顯改善

使用ECT前須停Lithium(增加譫妄、癲癇風險), BZD, 抗癲癇藥, 茶鹼類藥物

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藥物：雙極性情感障礙 / 躁鬱症

藥物副作用 / 重點藥物類別作用

Lithium副作用：震顫 tremor、甲狀腺低下、多尿症Lithium・治療 mania ・預防復發 prevention

Carbamazepine常作為 mood stabilizerAntiepileptic drug・治療 mania ・預防復發

Valproic acid常用於急性 mania・治療 mania ・預防復發

Lamotrigine對 bipolar depression prevention 較重要；通常不是急性 mania 首選・預防復發

第二代抗精神病藥物較常用依藥物不同可有代謝症候群、EPS、鎮靜等副作用部分 Antipsychotic drug・急性 mania ・部分可預防復發

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藥物：單極性情感障礙/ 憂鬱症

藥物類別副作用 / 注意機轉：增加遞質阻斷藥物作用

Nonselective MAO inhibitor {口訣：機靈搭飛機坐火車（train)}高血壓危機：併用 Levodopa、Tyramine 血清素症候群：併用 SSRI、SNRI、TCA抑制 MAO： 5HT ↑、NE ↑、DA ↑Tranylcypromine Phenelzine憂鬱症

MAO-B inhibitor {口訣：機靈搭飛機坐火車（train)}抑制 MAO-BSelegiline憂鬱症帕金森症

Tricyclic antidepressant（TCA） {口訣：帕米爾旅途太冷鐵路都結冰}H1：鎮靜 α1：姿勢性低血壓 M：口乾、尿滯留抑制 SERT、NET： 5HT ↑、NE ↑H1 α1 MImipramine Clomipramine Desipramine Amitriptyline Protriptyline Nortriptyline Doxepin憂鬱症慢性疼痛

Noradrenergic and specific serotonergic antidepressant（NaSSA） {口訣：罵他}H1：鎮靜阻斷 α2 receptor： 5HT ↑、NE ↑H1 5HT2 5HT3Mirtazapine憂鬱症

Serotonin-NE reuptake inhibitor（SNRI） {口訣：發現、洗牌}抑制 SERT、NET： 5HT ↑、NE ↑Duloxetine Venlafaxine Desvenlafaxine Levomilnacipran憂鬱症慢性疼痛Fibromyalgia

Selective serotonin reuptake inhibitor（SSRI） {口訣：抓來玩塔羅}性慾低落抑制 SERT： 5HT ↑Fluoxetine Paroxetine Sertraline Citalopram Escitalopram憂鬱症焦慮型疾患暴食症

Serotonin antagonist and reuptake inhibitor（SARI）抑制 SERT： 5HT ↑5HT2A α1Trazodone Nefazodone憂鬱症（Trazodone 有 anti-H1 效果，可用於安眠）

NE-dopamine reuptake inhibitor（NDRI） {口訣：頗拼}增加突觸前釋放： NE ↑、DA ↑Bupropion憂鬱症戒菸

NE reuptake inhibitor（NERI）抑制 NET：NE ↑AtomoxetineADHD

主題抗憂鬱劑適應症

主要適應症除了憂鬱症本身，抗憂鬱劑也可用於多種精神與身心症狀。

常見適應症OCD 強迫症、PMDD 經前不悅症、PTSD 創傷後壓力症候群、Bulimia nervosa 神經性暴食症。

常見 off-label use纖維肌痛症、頭痛、早發性射精等。

躁鬱症注意事項躁鬱症患者在鬱期可使用抗憂鬱劑，但不建議單獨使用。(抗憂鬱劑單用可能使躁鬱症復發或轉躁) 應合併 mood stabilizer 情緒穩定劑或 antipsychotics 抗精神病藥物

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重度憂鬱症(MDD)

DSM5診斷標準:

主要: 單一重鬱發作期間 ≥ 兩周 + 至少有憂鬱情緒or對事物失去興趣。

附加5/9種症狀: 食慾下降，體重改變5%，睡眠型態改變，心智活動改變，疲倦，無價值感，猶豫不決，自殺念頭。

症狀造成個人失能，影響社會生活和工作。

排除其他醫學狀況或物質濫用。

MDD DSM 5 critera {口訣: A SAD FACES}

A、Ｄ ≥ 1/2 + S A FACE ≥ 3/6

Appetite change (Weight change) 食慾或體重改變（>5%/月） Sleep disturbance (Insomnia or Hypersomnia) 失眠或嗜睡 Anhedonia 對平時感興趣的事失去興趣或愉悅感 Dysphoria (Depressed mood) 情緒低落（幾乎每日大部分時間） Fatigue or loss of energy 覺得容易累、提不起勁 Agitation or Retardation (Psychomotor) 行為變得急躁或動作遲緩 Concentration diminished 注意力減退 Esteem (Low self-esteem) / Guilt 罪惡感或自尊心低落 Suicidal thoughts / Thoughts of death

MDD 變 Bipolar I predictor {口訣：非早產緩緩飯盒加藥睡}

非典型特徵、混合症狀、衝動、激進、敵意、思考遲滯 Atypical / mixed features 發病年齡早（尤其 <25 歲）（BPD 平均發作較早，約 30 歲；MDD 約 40 歲）產後發作 postpartum onset 精神運動遲緩 psychomotor retardation 明顯幻覺妄想 psychotic features (hallucinations or delusions) 反覆發作，3–5 次以上 Lots of episodes 合併焦慮症、物質濫用、人格違常 Other psychiatric comorbidity 有 bipolar disorder 家族史抗憂鬱劑藥物治療後出現 hypomania/mania、對抗憂鬱劑藥物反應不佳 Poor antidepressant response 嗜睡 hypersomnia 出現於憂鬱發作中

內容大標題

(1) 症狀數：9 項症狀中符合 ≥5 項； (2) 必要症狀：必須包含憂鬱情緒 depressed mood 或失去興趣 / 愉悅感 anhedonia 至少一項； (3) 時間：症狀持續至少 2 週； (4) 功能影響：造成臨床顯著痛苦，或社會、職業、學業功能受損一、MDD 診斷重點

MDD DSM 5 critera {口訣: A SAD FACES} (1) 情緒：憂鬱情緒 depressed mood； (2) 興趣：失去興趣或愉悅感 anhedonia； (3) 體重 / 食慾：體重或食慾改變，可增加或減少； (4) 睡眠：失眠 insomnia 或嗜睡 hypersomnia； (5) 精神動作：精神動作遲滯或激躁； (6) 能量：疲倦、無精打采； (7) 自我評價：無價值感或過度罪惡感； (8) 認知：思考、專注、決策能力下降； (9) 自殺：反覆想到死亡或自殺意念二、MDD 九大症狀

(1) 成癮性：抗憂鬱劑通常不會造成成癮； (2) 起效時間：通常需 4–6 週才看出明顯療效； (3) 症狀緩解後 / 維持治療：不可立刻停藥，病況穩定後通常至少維持數月，再逐漸減藥； (4) 停藥方式：應逐漸 taper，不宜突然停藥； (5) 過早停藥風險：復發、症狀惡化、治療反應變差、難治型憂鬱症三、抗憂鬱劑治療觀念

項目SSRI 血清素再吸收抑制劑TCA 三環抗憂鬱劑

過量危險性相對較安全高，可能致死

心臟毒性較少明顯，可造成 conduction abnormality、arrhythmia

中樞神經較少嚴重中樞抑制可造成中樞抑制、癲癇

常見副作用腸胃不適、性功能障礙、食慾改變抗膽鹼作用、姿態性低血壓、鎮靜、心律不整

臨床重點臨床常作為第一線抗憂鬱劑自殺風險高者需小心給藥量

憂鬱期間，淺眠=REM的時間較多，容易失眠。早上比下午更憂鬱，跟內分泌有關．

Full remission: 兩個月都沒有憂鬱症狀。

MDD

項目 (DSM-5 準則)症狀描述

1. 憂鬱情緒幾乎整天、每天都感到悲傷、空虛、無助。（青少年可為易怒）

2. 失去興趣或愉悅感對所有活動失去興趣或無法感到愉悅（乏樂感 Anhedonia）。

3. 體重/食慾改變體重顯著變化（一個月內超過 5%）或食慾降低/增加。

4. 睡眠障礙幾乎每天都失眠 (Insomnia) 或嗜睡 (Hypersomnia)。

5. 精神運動性改變幾乎每天都精神動作激動 (Agitation) 或遲緩 (Retardation)。（須他人觀察得到）

6. 疲勞或無力幾乎每天都倦怠或喪失體力。

7. 無價值感/罪惡感覺得無自我價值感，或過度不恰當的罪惡感。

8. 思考/專注力下降思考能力、專注力降低，或猶豫不決。

9. 反覆死亡意念反覆想到死亡，有自殺意念或具體計畫。

預後不好的因子：早發、合併視幻覺、產後憂鬱、Hypomania after anti-depressors、有家族史、反覆發作

女>男

抗憂鬱劑皆會抑制性慾 (SSRI)，造成勃起功能障礙或高潮障礙

Cyproheptadine (cross BBB and block 5HT2受體), Amantadine (促多巴胺釋放), Brupropion (增加多巴胺濃度)可改善SSRI導致的性功能異常

性功能方面serotonin是抑制，dopamine才是促進

憂鬱症患者常出現REM潛伏期縮短、REM持續時間延長、REM密度增加，影像及電生理研究也顯示前額葉功能低下與情緒調控失衡有關

Treatment

首選： SSRI/SNRI（選擇性血清素/血清素及正腎上腺素再回收抑制劑）為一線用藥。

第二線/輔助：三環抗憂鬱藥 (TCA)、其他非典型抗憂鬱藥 (如 Bupropion、Mirtazapine)。

原則：需足夠劑量、足夠療程（通常急性期 6-12 週，緩解後維持 6-12 個月）。

TMS：用於MDD與OCD

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產後憂鬱症:

在產後1個月出現，有時會有傷害新生兒的想法，終身罹患MDD的風險較高。

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PMDD 經前不悅症

PMDD 經前不悅症 DSM-5 診斷標準

DSM-5 診斷標準

A至少 5 項症狀在多數月經來潮前 1 週內出現；且症狀在月經來潮開始數天內改善，並在結束後 1 週內消失。

B至少出現 1 項以下情緒症狀： 1. 快速劇烈的情緒變化，例如突然難過 / 大哭 2. 易怒、易起衝突 3. 憂鬱、絕望或自卑 4. 焦慮或緊張

C至少出現 1 項以下行為 / 身體症狀，且與 B 的總和達 5 項以上： 1. 對生活、工作、學校失去熱情 2. 注意力不集中 3. 疲倦 4. 食慾改變（口味、食量） 5. 失眠或嗜睡6. 難以承受或失控感 7. 身體症狀，如乳房壓痛 / 腫大、關節肌肉痛、水腫、體重增加等

D症狀影響到生活作息與人際互動。

E症狀無法單純用其他精神疾病解釋，如憂鬱症、恐慌症、人格障礙等。

F臨床觀察到至少 2 次月經週期符合 A 的表現。

G排除生理、物質濫用和內科疾病。

PMDD 治療

內容治療

第一線首選藥物；分 daily 和 intermittent luteal-phase 兩種療法。SSRI

可用於 SSRI 效果不佳或不適合者。SNRI

可改善荷爾蒙週期相關症狀。口服避孕藥

適用於較嚴重或難治型個案。GnRH agonist

CBT，可改善情緒調適與功能影響。認知行為療法

症狀嚴重或藥物無法改善者才考慮。雙側卵巢切除

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輕鬱症(dysthymic disorder):

憂鬱的日子多於不憂鬱的日子，為期兩年，不曾有重鬱發作。

若是兒童或青少年，其表現可以是易怒情緒。

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解離症

重點解離症

DSM-5 定義意識、記憶、身分、情緒、感知、身體表現、行為在正常整合過程中出現分裂或中斷

核心病理原本應該整合在一起的心理功能「斷開」

常見誘因常與重大創傷事件、壓力、虐待經驗有關

需排除中風、癲癇、腦部病灶、物質使用、失智、其他精神疾病等

自我感／現實感喪失障礙 Depersonalization / Derealization Disorder項目解離性身分障礙 Dissociative Identity Disorder, DID解離性失憶 Dissociative Amnesia

覺得自己不真實，或外界世界不真實核心表現出現兩個或以上不同人格／身分狀態無法回憶重要個人資訊，常與創傷或壓力有關

現實感測試通常仍保留High yield 關鍵人格切換、記憶斷片不是普通健忘

解離性失憶 vs 一般遺忘

解離性失憶一般遺忘項目

常是個人身分資訊、日常生活資訊、創傷事件零散生活細節遺忘內容

超出一般健忘程度較輕微嚴重度

常與創傷、壓力相關不一定與創傷關係

不符合可見於正常人是否符合正常老化

忘記自己是誰、怎麼回家、重要人生事件忘記帶鑰匙、忘記約會常見表現

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廣泛性焦慮症 Generalized anxiety disorder, GAD

項目廣泛性焦慮症 Generalized anxiety disorder, GAD

發病年齡常在童年、青春期或年輕時期開始

疾病特性長期、過度、難以控制的焦慮與擔憂

病程容易慢性化，常反覆或長期存在

常見誘因負面生活事件、壓力、學習恐懼 fear learning、危機反應 fight-or-flight reaction

共病常與憂鬱症共病

治療治療策略：可單獨藥物、單獨心理治療，或兩者合併藥物治療：常用 SSRI / SNRI 作為起始治療心理治療：CBT 等心理治療有效

常見於30歲。對日常事件過度擔憂(跌倒、課業、健康檢查)；至少六個月內，擔憂的時間 ≥ 不擔憂的時間，並伴隨著3/6症狀(坐立難安、疲勞、注意力不集中、易怒、肌肉緊繃、睡眠)

常伴隨功能性腸胃道疾患(functional GI disorders)

Generalized anxiety disorder

F > M, 青少年常發病

共病多，常見為Functional gastrointestinal disorder、MDD

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藥物：焦慮症藥物整理表

作用 / 適應症藥物重點藥物類別

・廣泛性焦慮症 GAD：急性緩解・恐慌症Alprazolam Xanax快速緩解，但有 BZD 副作用，如嗜睡、依賴、耐受、戒斷BZD

・廣泛性焦慮症 GADBuspirone約 3–4 週才建立療效；成癮性低，無 BZD 副作用5-HT1A agonist

・廣泛性焦慮症・社交焦慮症・創傷後壓力症 PTSD ・強迫症 OCD常見如 sertraline、escitalopram、paroxetine 等多種焦慮疾患第一線藥物，但起效較慢SSRI

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恐慌症 (症狀: 快要死掉的感覺) (Panic disorder)

分類內容

題目35 歲女性，在辦公室突然出現呼吸困難、頭暈、心悸、害怕快要死掉或心臟病發作。送急診後，心電圖、心臟超音波與實驗室檢查皆無異常。過去 1 個月已有 4 次發作，每次約 30 分鐘，轉精神科治療後逐漸緩解。問最適當診斷。

答案(C) 恐慌症 Panic disorder

關鍵字突然發作、非預期性症狀、快要死掉的感覺、心悸 / 呼吸困難 / 頭暈、反覆發作 1 個月。

本題符合恐慌症的原因(1) 發作是突然、非預期性。 (2) 有典型恐慌症狀：呼吸困難、頭暈、心悸、害怕死亡。 (3) 身體檢查無異常，排除明顯心臟或內科疾病。 (4) 過去 1 個月反覆發作 4 次，且轉精神科治療後改善。

(A) 泛焦慮症 GAD不符合。泛焦慮症通常是長期、過度、持續的擔心，診斷時間需約 6 個月以上。本題是突發性恐慌發作，且只有 1 個月。

(B) 強迫症 OCD不符合。強迫症需有強迫思考或強迫行為，例如反覆洗手、檢查、計數等。本題未提到相關症狀。

(D) 適應障礙症合併焦慮症狀不符合。適應障礙症通常與明確壓力源有關，症狀在壓力源後 3 個月內出現。本題未提及明確壓力源。

一句話記憶突然心悸喘不過氣，覺得快死掉，檢查正常又反覆發作 → 恐慌症。

內容分類

反覆發生非預期性恐慌發作 panic attack診斷核心

突然出現強烈恐懼或不適，通常在數分鐘內達到高峰恐慌發作特色

需有一系列身體與心理症狀 Panic disorder DSM 5 critera {口訣: Students Fear 3C} DSM-5 為 13 取 4 突然發生症狀 ≥ 4/13 在10min 內到最嚴重 Sweating 冒汗 / 出汗 Trembling 顫抖 / 發抖 Unsteadiness, dizziness 頭暈、昏眩 Depersonalisation, Derealisation 離人感 / 現實感喪失 Excessive heart rate, palpitations 心悸 Nausea 胃腸症狀 Tingling 感覺異常（麻木/刺痛） Shortness of breath 呼吸困難 Fear of dying 害怕快要死掉 Fear of losing control /Fear of going crazy 害怕失控、害怕發瘋 3 Cs: Chills, Choking, Chest pain 冷顫、窒息、胸痛發作症狀

至少一次發作後，持續 ≥ 1 個月擔心再次發作持續擔心

或出現與恐慌發作相關的明顯不適應行為行為改變

不能由物質、身體疾病或其他精神疾病解釋排除診斷

初期 BZD + SSRI，維持期 SSRI，之後再慢慢減量 (Panic disorder 與 GAD 類似) 急性期藥物: BZD 類，如 alprazolam / Xanax 抗焦慮效果快，但有耐受性、依賴風險維持期藥物: SSRI 類 (安全性高，但需數週才逐漸有效) fluoxetine / Prozac、paroxetine / Seroxat、sertraline / Zoloft (改善腦內神經傳導物質平衡，達到症狀緩解) 心理治療: CBT 認知行為治療治療

(1) Panic attack：症狀突然出現，通常在幾分鐘內達到高峰。 (2) 身體症狀：可有心悸、呼吸困難、胸悶、頭暈、冒汗、顫抖等。 (3) 認知症狀：常有快要死掉、失控、心臟病發作的強烈恐懼。 (4) 時間條件：發作後至少 1 個月持續擔心再次發作，或出現與恐慌相關的適應不良行為。恐慌症診斷重點

Panic disorder DSM 5 critera {口訣: Students Fear 3C}

突然發生症狀 ≥ 4/13 在10min 內到最嚴重

Sweating Trembling Unsteadiness, dizziness 頭暈、昏眩 Depersonalisation, Derealisation 離人感 / 現實感喪失 Excessive heart rate, palpitations 心悸 Nausea胃腸症狀 Tingling 感覺異常（麻木/刺痛） Shortness of breath呼吸困難 Fear of dying Fear of losing control /Fear of going crazy 3 Cs: Chills, Choking, Chest pain 冷顫、窒息、胸痛

定義

恐慌發作(Panic attack): 突然出現典型症狀(心悸、冒汗、發抖、窒息感)，並在十分鐘內達到最嚴重的程度。

恐慌症: 一再有恐慌發作 + 在恐慌發作一個月後，會持續擔心下次恐慌發作

懼曠症(Agoraphobia): 在2/5種的場地會有顯著恐懼/焦慮，包括交通工具、開放空間、密閉空間、排隊/人群、家以外的地方。

流行病

發作年齡年輕。若年老者有恐慌症，需檢查其內外科問題。

首次發作時，由於身體不適感強烈，病患會自行前往急診就醫。

恐慌症常合併憂鬱症/社交畏懼症/強迫症。前者使其自殺風險上升。

治療首選SSRI，可達到長期穩定的效果。但由於SSRI需要1-3個月達到作用，因此這段期間會暫時地併用BZD。

有些病人服藥後病情惡化，通常是因為劑量太高。

使用BZD(如alprazolam)的成癮性高，所以建議藥物劑量在SSRI有效果後，開始下調BZD用量。

藥物治療宜搭配呼吸訓練。

藥物:

Buspirone: 5HT1A receptor partial agonist，可作為戒菸的第二線藥物。

Aripiprazole: Dopamine D2 receptor partial agonist.

Panic disorder

Clinical manifestation: 心悸胸悶喘快要死掉了

反覆的‘’非預期性''恐慌發作，數分鐘內達到高峰

Tx: SSRI or BZD (初期SSRI+BZD, 維持期SSRI)

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Agoraphobia（懼曠症／廣場懼症）

內容大標題

(1) DSM-5 核心：對 ≥ 2 種情境產生顯著恐懼與逃避。 (2) 核心認知：擔心逃脫困難或無法獲得協助。 (3) 典型情境 5 大類：公共交通、開放空間、密閉空間、排隊／人群、獨自外出。 (4) 病程要求：症狀持續 ≥ 6 個月。 (5) 影響：造成明顯痛苦或功能損害。 (6) DSM-5 改變：Agoraphobia 與 Panic disorder 拆成兩個獨立診斷，但臨床常共病。 (7) 臨床陷阱：重點不是「怕公共場所本身」，而是怕逃不掉／求助困難。核心診斷重點

(1) Panic disorder 恐慌症 ★：共病率 > 50%。關係／特徵：最常見共病；典型路徑為 panic attack → 預期焦慮 → 逃避 → agoraphobia。考點：本題答案常選 Panic disorder。 (2) MDD 憂鬱症：共病率 30–40%。關係／特徵：常見共病；可因功能障礙、社會隔離導致二發性憂鬱，也可能原發 MDD 後退縮。考點：常見，但不是最常見。 (3) Social anxiety disorder 社交焦慮症：共病率 20–30%。關係／特徵：都可能有社交迴避，但核心恐懼不同；SAD 怕被評價，AG 怕逃脫困難。考點：易混淆。 (4) GAD 一般焦慮症：共病率 15–25%。關係／特徵：GAD 是對日常多事擔心；AG 是對特定情境恐懼。考點：中等共病。 (5) Substance use，特別 alcohol：共病率 15–20%。關係／特徵：可能因 self-medication 緩解焦慮。考點：中等共病。 (6) Specific phobia 特定畏懼症：共病率 10–20%。關係／特徵：specific phobia 有特定恐懼對象，如蛇、針、高度；AG 是多情境模式。考點：易混淆。 (7) Schizophrenia 思覺失調：共病率 < 10%。關係／特徵：非典型共病；退縮機轉不同，多與陰性症狀、妄想、認知缺損有關。考點：不是典型共病。 (8) Bipolar disorder 雙極症：共病率 5–10%。關係／特徵：非典型共病；若合併多為 panic + bipolar + agoraphobia 三重共病。考點：不是單純 bipolar → agoraphobia。Agoraphobia 共病率：由高到低

(1) 典型發展路徑：原發 panic attacks → 擔心再次發作 → anticipatory anxiety → phobic avoidance → 完整 agoraphobia。 (2) 常見情境：搭車、人群、開放空間、密閉空間、獨自外出。 (3) 為什麼會逃避？：害怕恐慌發作時逃脫困難或沒人幫忙。 (4) DSM-5：Panic disorder 與 agoraphobia 可分開診斷。 (5) 重要補充：約 1/3 agoraphobia 可不伴隨 panic disorder。 (6) 臨床整合：雖然診斷拆開，但治療常一起評估與處理。Panic disorder 與 Agoraphobia 的關係

(1) 第一線藥物：SSRI，包括 sertraline、paroxetine、escitalopram。 (2) 第二線藥物：SNRI，例如 venlafaxine。 (3) 心理治療：CBT + exposure therapy 為金標準。 (4) 暴露方式：從 imaginal exposure 想像暴露 → in vivo exposure 現實暴露。 (5) 合併治療：SSRI / SNRI + CBT 效果通常優於單獨治療。 (6) BZD：避免長期使用，因易成癮、tolerance、撤藥反彈。 (7) 急性 panic：可短期使用 lorazepam / alprazolam。 (8) 維持治療：反應後建議維持 ≥ 1 年，再考慮逐步減藥。 (9) 停藥風險：停藥後復發率約 30–50%。四、治療整理

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畏懼症: 最有效的是行為治療。

Phobic disorder

最好的治療: Behavior treatment

F > M, 青少年常發病

最容易合併恐慌症

性別傾向好發年齡疾病

女性較多兒童、青少年期最好發社交畏懼症

Specific phobia 特定畏懼症重點

內容項目

對特定物體或情境產生強烈恐懼、焦慮核心症狀

動物、血液、針頭、高處、飛行、密閉空間等常見對象

多發於兒童或青少年時期常見年齡

女性較多性別

行為治療 / 暴露治療(治療首選) 藥物角色: 通常不是主要治療；可短期輔助焦慮症狀 (1) Behavior therapy：Specific phobia 最有效；包含 exposure、systematic desensitization (2) CBT：可用於 panic disorder、GAD、phobic disorder、OCD；年輕患者效果較好 (3) SSRI：可用於社交焦慮症、恐慌症、GAD、OCD；specific phobia 通常不是首選 (4) BZD：可短期緩解焦慮，但不建議長期使用，且不能取代暴露治療 (5) Beta-blocker：可用於表現型焦慮，如上台報告、考試緊張 (6) ECT：不用於 specific phobia；主要用於 severe MDD、bipolar disorder、schizophrenia (7) TMS：可用於 MDD、GAD、OCD，但不是 specific phobia 標準治療 (8) DBS：可用於難治型 OCD、Parkinson disease，不是 specific phobia 治療治療

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社群焦慮症: 好發在青少年，女性較多

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強迫症(obsessive-compulsive disorder, OCD)

內容大標題

持續慢性型 Ongoing Chronic Disorder (1) 持續慢性型 continuous chronic： 70–80%。症狀持續存在，隨壓力 waxing & waning，鮮少完全消失。 (2) 陣發型 episodic： 10–15%。發作期與緩解期交替，緩解期可數月到數年。少數 (3) 緩解型 remitting： 5–10%。經治療或自然完全緩解，長期穩定。較少 (4) 持續惡化型 deteriorative： < 5%。罕見，症狀進行性加重，功能持續退化。通常合併嚴重共病。OCD 自然病程分類

(1) Obsession 強迫思考：反覆、侵入性、不想要的想法、衝動或影像。 (2) Compulsion 強迫行為：為減輕焦慮而反覆執行的行為或心智儀式。 (3) Ego-dystonic：病人知道想法不合理，但難以抗拒。 (4) 常見主題：污染、清洗、檢查、對稱、排列、傷害、禁忌思考。 (5) 與 OCPD 差異： OCD 是自我失調 ego-dystonic；OCPD 多為自我協調 ego-syntonic。OCD 核心診斷概念

Often Comorbid Disorders 共病處理—— OCD 常合併憂鬱（67%）、焦慮、tic disorder、ADHD、autism spectrum、人格障礙共病

(1) 常見起病：兒童、青少年、早成年漸進起病。 (2) 男性：平均較早，約 6–15 歲。 (3) 女性：平均較晚，約 20–29 歲。 (4) 延遲就醫：多數病人延遲 7–10 年才治療。 (5) 預後較佳：起病晚、病識感佳、共病少、治療反應快。 (6) 預後較差：早發、男性、症狀嚴重、Y-BOCS > 25、病識感差、家族史。 (7) 共病使預後差： Tic disorder、Tourette、OCPD、hoarding、schizotypal traits、autism spectrum。 (8) Common obsession: {口訣：Disc} • contamination • pathological doubt • intrusive thoughts • symmetry發病與預後

Over-dose Controls Disorder (1) 第一線：高劑量 SSRI + CBT / ERP。重點：合併治療優於單一治療。 (2) SSRI 選擇： Fluoxetine、Sertraline、Fluvoxamine、Paroxetine、Escitalopram。重點：OCD 劑量通常高於 depression。 (3) CBT / ERP： Exposure and Response Prevention 暴露反應預防。重點：OCD 心理治療金標準。 (4) 第二線： Clomipramine。重點：Serotonergic TCA，療效佳但副作用較多。 (5) 加強治療：低劑量 antipsychotic。重點：如 aripiprazole、risperidone；特別適合合併 tic 或 partial response。 (6) 難治型 OCD： rTMS、DBS、γ-knife capsulotomy。重點：嚴重且多線治療失敗才考慮。OCD 治療階梯

(1) Fluoxetine： OCD 常用劑量：40–80 mg/day。高於憂鬱症常用劑量。 (2) Sertraline： OCD 常用劑量：200 mg/day。常需拉到高劑量。 (3) Fluvoxamine： OCD 常用劑量：200–300 mg/day。 OCD 常用。 (4) Paroxetine： OCD 常用劑量：40–60 mg/day。注意抗膽鹼、停藥症狀。 (5) Escitalopram： OCD 常用劑量：20 mg/day。可用但需足量足療程。六、OCD 常用 SSRI 劑量

(1) 不要太早放棄： SSRI 治療需至少 12–16 週才評估療效。(OCD 對藥物反應較慢(Often changed delayed) (2) 早期 4–6 週無效：不代表失敗，可能尚未達治療窗。 (3) Response 定義： Y-BOCS 下降 ≥ 35%。 (4) Remission 定義： Y-BOCS ≤ 8。 (5) 完全緩解率：約 25–40%；多數是部分改善。 (6) 維持治療：通常需 ≥ 1–2 年。 (7) 停藥風險：停藥後復發率約 50–70%。 Off Creates Disease-return七、治療時間與反應評估

定義: 強迫思考 or/and 強迫行為。通常會認知到這些行為是不合理的。

型態: #汙染(>洗手)、##不合理的懷疑(反覆檢查門窗)、###衝動/色情思考、####對稱

流病: 過半合併憂鬱症

治療: SSRI, Clomipramine + 認知行為治療

治療類別內容

治療選擇藥物或心理治療皆可第一線（年輕患者常先心理治療；症狀嚴重者常先藥物） 1. 藥物治療: SSRI、TCA 為第一線 (OCD 對藥物反應較慢(Often changed delayed)，需至少嘗試 12 週再評估效果) 可合併 antipsychotics (成人 OCD 可加 risperidone、aripiprazole) 2. 心理治療:CBT 為主 (其中 ERP / EPR 最有效) Exposure and response prevention: 讓病人暴露於引發強迫的刺激，並練習抑制強迫行為與想法合併治療: 藥物 + CBT / ERP,兩者合併有療效 3. 難治型治療: anterior cingulotomy、capsulotomy 少數對藥物與心理治療效果不佳者可考慮研究中治療: TMS、DBS 目前療效仍不明確或證據不足

Obsessive-compulsive disorder

DSM-5已把 OCD從焦慮譜系疾病獨立出來

Common obsession: {口訣：Disc}

contamination

pathological doubt

intrusive thoughts

symmetry

最容易合併重鬱症，童年發病預後較差，和corticostriatal pathway有關

妥瑞氏症有90%有強迫症狀，2/3符合強迫症診斷 (凍未條三兄弟: 妥瑞氏症、ADHD、強迫症，常一起共病)

補充: 診斷時要特別標註「抽搐(tic)」和「病識感(insight)」。

有無tic在基因學上有所不同，而有tic表現的OCD對抗精神病藥的輔助治療較好

Insight差需考慮與精神病共病如Schizophrenia

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慮病症: 常伴隨著焦慮(廢話)。低社經階層的患者預後較差，因為聽不懂解釋。

慮病症（Hypochondriasis)

DSM-5 已將其拆分為罹病焦慮症 (Illness anxiety disorder) 與身體症狀障礙症 ( somatic symptoms disorder）

過度關心身體狀況，有身體症狀

沒有喪失真正的生理功能

男女比相同，盛行率高峰在20-30y，尤其是剛對疾病知識增加的你各位醫學生

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Somatic symptom disorder with predominant pain

主題原本名稱： Pain disorder DSM-5 後：Somatic symptom disorder with predominant pain

核心概念任何形式的疼痛都可能產生此疾患；重點不是「疼痛真假」，而是患者對疼痛產生過度焦慮、擔心，並影響生活功能。

診斷標準重點只要疼痛症狀符合以下條件即可診斷： ① 影響日常生活 ② 對症狀感到不成比例的焦慮或擔心 ③ 持續 ≥ 6 個月

治療常見止痛藥物：Acetaminophen、NSAID、咖啡類藥物等心理治療：CBT（Cognitive Based Therapy / Cognitive Behavioral Therapy）抗憂鬱劑：可使用抗憂鬱劑；SSRI 通常比 TCA 更有效生理回饋：Biofeedback 催眠：可用於疼痛治療，也可用於 PTSD、恐慌症、焦慮症等運動：Exercise，可作為疼痛控制方式之一

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鑑別診斷：創傷與壓力相關疾患

鑑別問題判斷

1. 壓力反應是否過度？若壓力反應符合正常比例，不影響工作與日常：Adjustment reaction：適應反應，不是疾病若壓力反應過度，影響功能：進一步考慮 adjustment disorder、acute stress disorder、PTSD

2. 是否為創傷？{常見壓力源:分手、失去親人、失去工作等} {常見創傷事件: 性暴力、肢體暴力、戰爭、重大意外、天災，包含目睹他人死亡} 不是創傷，而是一般壓力源 stressor: Adjustment disorder 適應障礙 (症狀持續在壓力源消失後 < 6 個月內緩解) 是創傷 traumatic event: 進一步看症狀持續時間

3. 若是創傷，症狀持續多久？持續 3 天～1 個月:Acute stress disorder 急性壓力症持續 > 1 個月: Posttraumatic stress disorder, PTSD 創傷後壓力症

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急性壓力症 Acute stress disorder

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壓力症候群 PTSD

創傷後壓力症候群(PTSD)特色: 有再經歷的感覺、逃避相關事情、過度警覺。

急性壓力症候群 = PTSD + 只持續3天到1月，之後回復正常。

PTSD

跟acute stress disorder的不同：ASD為3天-1月; PTSD為>1月

實證證實創傷事件後立刻進行的Debriefing(回顧陳述、心理匯報)無法預防PTSD，甚至可能增加風險

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Adjustment disorder 適應障礙

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飲食障礙

項目厭食症 Anorexia Nervosa

定義飲食嚴重限制導致體重明顯低於年齡、性別、發展標準，伴隨對體重增加的恐懼與體像扭曲

診斷要件① 體重顯著偏低 ② 害怕變胖 ③ 體像障礙，例如認為自己太胖，即使已明顯過瘦

亞型限制型（Restricting type）：靠節食 / 過度運動減重暴食 / 清除型（Binge-eating / purging type）：合併暴食與催吐 / 瀉藥 / 利尿劑使用

體重判斷評估需依年齡、性別、身體發展及國際 BMI 標準個別判斷

流行病學女性多於男性，女：男 ≈ 10:1；女性終生盛行率可達 4%；多發於青少年與都市化國家

共病常伴隨焦慮障礙（anxiety disorders）

行為特性缺乏病識感，否認其健康問題即使達成體重目標仍持續限制飲食

神經 / 內分泌機轉Frontal cortex 與 anterior insula 異常導致飢餓與飽足感調節障礙Ghrelin 等神經化學物質角色尚未明確

實驗室變化白血球減少但淋巴球比例高 BUN 增加嘔吐型：代謝性鹼中毒、低血鉀

身體徵象停經、皮膚乾燥、絨毛樣細毛（lanugo hair）

代謝減退低體溫、竇性緩脈、低血壓

內分泌影響性腺功能低下、生長激素阻抗、皮質醇過高

骨骼併發症長期骨質疏鬆（osteoporosis）

預後與病程部分病人一次性緩解部分反覆發作或慢性化未治療死亡率 5.1 / 1000，為精神疾病中最高

治療策略首選：MANTRA 或認知行為治療（CBT）無特定有效藥物，但合併憂鬱 / 焦慮應治療體重回升建議為每週 0.5–1 磅，以預防 refeeding syndrome

ARFID Avoidant / Restrictive Food Intake Disorder暴食症 Binge-Eating Disorder神經性厭食症Anorexia Nervosa神經性暴食症Bulimia Nervosa

因缺乏興趣或厭惡進食，導致食物攝取不足 → 體重下降、營養缺乏或心理社會功能受損重複暴食但無代償行為，常伴有失控感與情緒困擾限制食物攝取或過度運動；或暴食 / 清除型，伴隨催吐、灌腸、瀉藥或利尿劑重複暴食，短時間內吃大量食物 + 代償行為，如嘔吐、瀉藥、過度運動核心特徵

偏低過重或肥胖明顯過輕正常或略胖體重狀態

嬰幼兒期發病，男女比例相當新分類，女男比較接近青少年期發病，女：男 ≈ 10：1青少年期發病，女：男 ≈ 10：1流行病學

常合併焦慮、注意力缺陷、家庭壓力；可能影響發展轉為其他進食障礙的機率低病識感差，對減重效果不滿意；嚴重時可能危及生命進食時感到失控，且對此感到羞愧；常由自我評價低落或社會壓力引發其他特點

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嗜食症 Binge eating disorder vs 暴食症Bulimia nervosa

項目嗜食症 Binge eating disorder {口訣：Bingo 沒有補償}暴食症 Bulimia nervosa

核心行為短時間內進食異常大量食物，通常是高熱量食物大量進食，合併防止體重增加的補償行為

進食時感受進食過程中覺得自己無法控制、不停進食進食過程中也有失控感

代償行為- (沒有補償減重行為）有反覆補償減重行為：例如催吐、過度運動、使用瀉劑、利尿劑

體重常與肥胖相關CBT 可降低暴食，但無法降低體重因有代償行為，體重通常維持在正常範圍

身體不適可因大量進食而不適進食後可能因腹痛、噁心等症狀停止進食

情緒反應對暴食感到羞恥、尷尬通常獨自進食暴食後開始感到罪惡、憂鬱

自我評價不因對身材或體重的看法而有不當影響自我評價會過度受到身形、體重影響

第一線治療CBTCBT

藥物治療藥物目前較有證據者為 Lisdexamfetamine具有減重與減少暴食行為效果 SSRI 雖可改善暴食行為，但無法維持減重效果SSRI 為主，尤其 Fluoxetine無論是否有 mood disorder，都可減少暴食與催吐行為

常見共病物質濫用或依賴其次為 anxiety、phobia、MDD物質濫用或依賴其次為 anxiety、phobia、MDD

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神經性厭食症: 年輕女性，常出現在需細瘦身材的女性。

診斷: DSM5 多了三個月的要求。

共病有#憂鬱症、##社交恐懼症、###OCD。

進食型的預後比暴食-清除型要差

症狀: 初經女性出現無月經 for三個月。

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性別不安 Gender dysphoria

兒童 Gender Dysphoria青少年 / 成人 Gender Dysphoria項目

≥ 6 / 8 項，且 A1 必須有≥ 2 / 6 項A 標準數量

必要不一定，任 2 項即可A1 是否必要

≥ 6 個月≥ 6 個月持續時間

造成顯著痛苦或功能障礙必須有造成顯著痛苦或功能障礙必須有B 標準

不需先排除，可加註 specifier不需先排除，可加註 specifierDSD / intersex

兒童診斷最重視強烈渴望 / 堅持自己是另一性別成人重視性別經驗與指定性別不一致 + 痛苦 / 功能損害考點

心理支持、環境包容、家庭支持評估痛苦、共病、社會支持與 gender-affirming care處置重點

反對反對APA 對 conversion therapy

大標題內容

流行病學與共病(1) 盛行率：自我認同為 transgender 約 0.3–0.6%，依定義與抽樣不同而異。 (2) 近年趨勢：青少年尋求 GD 評估與醫療照護的人數增加。 (3) 性別比例：過去兒童／青少年常見 AMAB 較多；近年 AFAB 青少年求診明顯增加。 (4) 心理共病：憂鬱、焦慮、自殺風險較一般人高。 (5) 可能機轉：minority stress、污名化、家庭／社會支持不足。 (6) 照護效果：有效 gender-affirming care 可改善心理健康。 (7) 兒童 persistence：兒童期 GD 不一定持續至青春期／成人；研究差異大，約 12–61%。

兒童 Gender Dysphoria：A 標準 8 項須滿足 A1 + 另 ≥ 4 項（共 ≥ 5/8）+ 持續 ≥ 6 月 + 功能障礙（B） {口訣：costumes} (1) A1 必要：強烈渴望成為另一性別，或堅持自己是另一性別。 Other gender (2) A2：男孩強烈偏好女性服裝；女孩強烈偏好男性典型服裝，且抗拒女性典型服裝。 cross-dressing / clothing。 (3) A3：在假裝遊戲或幻想中，強烈偏好扮演另一性別角色。 Mimic other-gender role (4) A4：強烈偏好另一性別典型玩具、遊戲、活動。 toys / games。 (5) A5：強烈偏好另一性別玩伴。 Exclusive playmates (6) A6：強烈拒絕自身指定性別典型玩具、遊戲、活動。 Skip assigned-gender activities (7) A7：強烈厭惡自身性別解剖特徵。 Unhappy with anatomy (8) A8：強烈渴望具備符合自己經驗性別的第一／第二性徵。 desired sex characteristics

青少年／成人 Gender Dysphoria：A 標準 6 項 ≥ 2/6 項 + 持續 ≥ 6 月 + 功能障礙（B） {口訣：Drifts} (1) A1：經驗／表達性別與第一、第二性徵明顯不一致。 gender-sex characteristic incongruence。 (2) A2：強烈渴望去除第一、第二性徵。 desire to remove sex characteristics。 (3) A3：強烈渴望擁有另一性別的第一、第二性徵。 desire for other sex characteristics。 (4) A4：強烈渴望成為另一性別。 desire to be another gender。 (5) A5：強烈渴望被視為另一性別。 desire to be treated as another gender。 (6) A6：強烈相信自己具有另一性別的典型感受與反應。 conviction of typical feelings / reactions。

治療與照護：Gender-Affirming Care(1) 第一層：心理支持／社會轉銜。可逆。改姓名、代名詞、服裝、髮型、證件性別；適用所有年齡。 (2) 第二層：Puberty suppression / GnRH agonist。大多可逆。Tanner stage 2 起可考慮；如 leuprolide、histrelin；暫停青春期變化，爭取評估時間。 (3) 第三層：Gender-affirming hormone therapy。部分可逆。男性化：testosterone；女性化：estradiol + anti-androgen。 (4) 第四層：Surgery。不可逆。Top surgery、bottom surgery、facial feminization / masculinization；通常需成年、同意書與多專業評估。

荷爾蒙治療整理(1) 男性化 masculinizing：Testosterone。聲音變低、體毛增加、月經停止、肌肉量增加。聲音變低多不可逆。 (2) 女性化 feminizing：Estradiol + anti-androgen。乳房發育、體脂分布改變、體毛減少。乳房發育部分不可逆。 (3) 抑制青春期：GnRH agonist。暫停青春期發育。多數可逆，停藥後青春期可恢復進展。

臨床與倫理(1) 基本態度：Gender-affirming / supportive care，不是矯正性別認同。 (2) APA 立場：明確反對 conversion therapy / reparative therapy。 (3) 心理治療目的：支持、評估共病、降低痛苦、協助家庭與社會適應。 (4) 青少年特別考量：完整心理評估、家庭參與、個別化決策、知情同意。 (5) 多專業團隊：精神科、內分泌、外科、心理師、社工。 (6) 知情同意：需充分說明可逆性、不可逆性、生育影響與病人簽署。 (7) 去病理化：性別不安是因性別不一致造成的痛苦，不是把性別認同本身視為疾病。

Diagnosis

DSM-5中的青少年/成人診斷準則:

以下準則需六項符合至少兩項，且持續至少六個月

強烈希望被視為自身指定性別以外的性別

自身性特徵與所經驗的性別之間存在顯著的不一致

強烈渴望自身指定性別以外的性特徵

由於自身性特徵與所經驗之性別不一致而強烈希望擺脫它

堅信一個人具有與自身指定性別不同的典型性別的反應和感受

必須有臨床上的證據顯示當事人在社交、工作或其他重要領域上遭遇顯著的挫折或傷害

補充

DSM-III時期，診斷準則包含「希望移除自身生殖器官並以另一性別身分生活」及「當事人不可同時擁有生理上的雙性人狀態」

DSM-IV時期，診斷準則包含「當事人不可同時擁有生理上的雙性人狀態」

DSM-5時期，把「希望移除性器」及「不可以擁有雙性人狀態」移出診斷準則

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人格違常

人格

{口訣：

Awkward 怪: 分偏旺

裝B 壞：社邊自居

Coward怕：強一回 }

A群人格• 分裂: 怪異，中二，關連性思考(認為每件事都跟他有關) • 類分類(偏執）: 孤獨。離群索居，不愛與人社交 • 妄想: 多疑

B群人格• 反社會: 酒精和物質濫用比例較高 • 邊緣: 覺得被家人和朋友拋棄，女性較多。 • 自戀: 拒絕批評。 • 戲劇: 情緒化，渴望關注

C群人格強迫、依賴、迴避

身體形象畏懼症(body dysmorphic disorder): 由於患者永遠不會滿足，手術和醫美對病情無效。

經前症候群: 憂鬱，焦慮，腹脹，易怒。熱潮紅(hot flashes)是停經症候群。

人格障礙症是個體人格功能的顯著紊亂，常伴有明顯的個人和社交問題；其中心特徵是自我方面的功能問題（如自我身份、自我價值感、自我意志等）與人際交往的功能問題（如發展與維持互相滿足的親密關係、理解他人觀點、處理衝突等。根據DSM-5-TR(2022)，人格障礙症分三群:

B群 (壞壞的) 誇張、不穩定、缺乏同理心C群 (怕怕的)A群 (怪怪的)

反社會型(antisocial)強迫型(obsessive-compulsive)妄想型(paranoid)

邊緣型(borderline) 最愛考依賴型(dependent)孤僻型(schizoid) 和schizo較無關

自戀型(narcissistic)畏避型(avoidant)思覺失調型(schizotypal) 潛伏性schizo

做作型(histrionic)

邊緣型人格障礙症 Borderline personality disorder

Epidemiology

盛行率約0.7-2.7%

基因佔42%-68%的原因

3-10%自殺身亡

可能被誤診為Bipoar II，鑑別點為borderline PD沒有典型的持續情緒高亢或低落，且其混亂與情緒起伏常與人際互動相關

Symptom & Diagnosis

症狀分為四大面向

人際過度敏感: 瘋狂避免被拋棄

情緒失調: 情感不穩定、不適當的憤怒、空虛感

衝動控制: 自我傷害的衝動行為、反覆的自殺或自殘

認知混淆: 不穩定的自我形象感、與壓力相關的短暫妄想、幻覺或嚴重解離症狀 **補充: 邊緣型人格障礙的精神病症狀常被形容為quasi psychosis(準精神病)，病人在症狀緩解後恢復現實感

Treatment

辯證行為治療（dialectical behavior therapy）與動力取向的心理治療（psychodynamic therapy）最有效

沒有實證支持藥物可改善核心症狀

BPD（Borderline Personality Disorder）有效心理治療整理

BPD 治療重點證據強度

辯證行為治療（dialectical behavior therapy）對自殺 / 自傷行為、情緒調節最有實證★★★ 多個 RCT

心智化導向的心理治療（mentalization-based psychotherapy）幫助病人理解自己與他人的心理狀態；可降低自殺、住院、自殘★★★

移情焦點心理治療 TFP分析移情、防衛與人際關係；可改善人際功能、自殺企圖★★★

基模治療 Schema therapy處理早期不良基模與人格模式★★

一般心理動力取向治療 Generic psychodynamic therapy單獨使用對 BPD 證據較弱，不是特別 manualized 的 BPD 治療★ 較弱

大標題整理

DSM-5 BPD 診斷準則BPD 診斷：符合 ≥ 5 / 9 項。 (1) Frantic efforts to avoid abandonment：極力避免真實或想像中的被拋棄。 (2) Unstable and intense relationships：不穩定且強烈的人際關係，常見 idealization ↔ devaluation，也就是理想化與貶低反覆轉換，呈現黑白思考。 (3) Identity disturbance：身分認同障礙，自我形象、價值、方向、目標不穩。 (4) Impulsivity in ≥ 2 self-damaging areas：至少 2 種衝動行為，例如揮霍、性、物質使用、危險駕駛、暴食。 (5) Recurrent suicidal behavior / self-mutilation：反覆自殺行為、自傷、自殺威脅或自殺姿態。 (6) Affective instability：情感不穩，情緒劇烈反應，通常在數小時至數天內波動。 (7) Chronic feelings of emptiness：慢性空虛感。 (8) Inappropriate intense anger：不適切的強烈憤怒，或難以控制憤怒。 (9) Transient stress-related paranoid ideation / dissociation：壓力下出現短暫偏執意念或解離症狀。

BPD 核心特徵速記(1) 情緒：情緒不穩、易怒、痛苦耐受差。 (2) 人際：怕被拋棄、人際關係劇烈波動、理想化與貶低。 (3) 自我：空虛、認同障礙、自我形象不穩。 (4) 行為：衝動、自傷、自殺威脅或自殺嘗試。 (5) 認知：壓力下短暫偏執、解離、類精神病樣症狀。

BPD 治療原則(1) 核心治療：心理治療為主。 (2) 首選 / 證據最強：DBT 辯證行為治療。 (3) 藥物角色：輔助處理特定症狀或共病，不是治療 BPD 核心人格病理。 (4) 避免：避免 BZD，因可能增加去抑制、衝動、自傷與依賴。 (5) 介入時機：早期辨識與 DBT 可改善長期軌跡。 (6) 預後：多數症狀會隨時間改善，但人際、工作、自我感功能恢復較慢。

BPD 治療選項與證據等級(1) DBT, Dialectical Behavior Therapy：最強；全程約 1 年，可降低自傷、自殺與住院，是 BPD 金標準治療。 (2) MBT, Mentalization-Based Therapy：中等；提升心智化能力，改善人際與整體功能。 (3) Schema Therapy：中等；處理 early maladaptive schemas，屬於長期治療。 (4) TFP, Transference-Focused Psychotherapy：有限；精神分析取向，處理移情中的 splitting，通常需 1–3 年。 (5) STEPPS：中等；團體模式，可作為 DBT 替代或補充。 (6) SSRI：輔助；可針對共病 depression、anxiety、易怒，但不是 BPD 核心治療。 (7) Mood stabilizer：輔助；可針對情緒不穩與衝動，但證據有限。 (8) 低劑量第二代 antipsychotic：輔助；可針對激躁、認知扭曲、短暫精神病樣症狀。 (9) BZD：反指示；可能增加去抑制、衝動、自傷與成癮風險。

DBT 四大模組(1) Mindfulness 正念：觀察當下、不評判、一次只做一件事，建立 wise mind。 (2) Distress Tolerance 痛苦耐受：不急著解決問題，先撐過危機，避免自傷或衝動行為。 (3) Emotion Regulation 情緒調節：辨識情緒、降低脆弱性、使用 opposite action。 (4) Interpersonal Effectiveness 人際效能：學會表達需求、維持關係、維持自尊。

DBT 危機技能：TIPP(1) T = Temperature：冰水浸臉、冷刺激；快速降低生理 arousal。 (2) I = Intense exercise：30 秒至數分鐘高強度運動；消耗壓力荷爾蒙、降低衝動。 (3) P = Paced breathing：慢呼吸，例如 5 秒吸、7 秒吐；降低交感活性。 (4) P = Paired muscle relaxation：漸進式肌肉放鬆；放鬆身體、降低緊繃。

BPD 病因與風險因子(1) 神經生物：Amygdala hyperreactivity、prefrontal cortex hypoactivity、HPA axis dysregulation。 (2) 遺傳率：雙胞胎研究約 40–60%。 (3) 童年逆境：童年虐待、忽略、不穩定依附。 (4) 環境因素：Invalidating environment 是重要風險因子。 (5) 核心模型：情緒高度反應 + 情緒調節困難 + 不穩定人際與自我感。

BPD 預後與自殺風險(1) 終生自殺完成率：約 8–10%。 (2) 長期追蹤：約 10 年後多數患者不再符合 DSM 診斷。 (3) 症狀改善：衝動、自傷、急性症狀較容易改善。 (4) 功能恢復：人際、工作、自我感恢復較慢。 (5) 長期風險：即使症狀 remission，自殺風險仍需長期追蹤。 (6) 關鍵介入：早期辨識 + DBT 可顯著降低自傷、自殺與住院。

十一、DBT 應用拓展(1) BPD：原始且證據最強的適應症。 (2) 青少年 BPD / 自傷：DBT-A 可用於青少年。 (3) BPD + 物質使用障礙：可使用 DBT-SUD。 (4) BPD + PTSD：可使用 DBT-PE，可合併 prolonged exposure。 (5) 暴食症：可用 DBT 處理情緒性進食。 (6) 慢性自殺意念青少年：可降低自傷與危機行為。

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睡眠

從NREM到REM為一個週期，約90分鐘，每晚約有4-5週期。

NREM主要在前半夜，REM主要在後半夜。

NREM期間，所有生理功能都比清醒時下降，呼吸變慢+心跳變慢+血壓下降。腦波分成四期。

NREM stage 3/4會夢遊(sleep walking disorder)，這不是作夢!!

此時會出現睡眠驚恐症(sleep tremor)。

REM期間，腦部和生理活動都跟清醒時類似，陰莖勃起+眼球快速震顫+作夢(+噩夢)。

REM期間，帕金森氏症患者會說夢話跟打人。

REM比率隨著年齡上升下降，新生兒平均睡16hr，REM佔50%。

不寧腿症候群: 覺得大腿有螞蟻在爬行，晚上症狀會惡化。通常跟懷孕、缺鐵、缺B12有關，使用BZD無效。

考題: 鋰鹽可以治療嗜睡症。

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a. 失眠: 每週3晚、持續3個月

i. 種類

1)難以入睡(>30分鐘才睡著)(兒童表現：為若照顧者沒有在旁協助,就無法入睡)

2) 維持睡眠困難,頻繁地醒來或醒來後難以再進入睡眠等特點。 (兒童表現：若沒有照顧者的協助,就難以再睡覺)。

3) 清晨很早醒來,無法再睡覺。

insomnia disorder項目

難以入睡、無法維持睡眠、早醒，三者任一即可持續時間：持續 ≥ 3 個月，頻率：每週 ≥ 3 次主要症狀

需考慮其他疾病、藥物、物質或睡眠疾患的影響排除條件

失眠可以是其他疾病的症狀，也可能本身就是 insomnia disorder核心概念

鎮靜安眠藥多建議短期使用藥物治療

藥物治療開始後 1–2 週重新評估追蹤

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b.睡眠呼吸中止症(Sleep apnea) → 参考Chest的章節

i.可以發生在NREM和REM·發生在NREM較常見,發生在REM較嚴重。

ii.分類:

1.中樞性(central): 先天性、或後天性(腦幹中風或腦幹發炎、Cheyne-Stoke )

2. 阻塞性(obstructive): 估90%,上呼吸道狹窄(肥胖、下顎短、肢端肥大症)、肌肉張力消失(喝酒)

iii. 症狀:

1)中樞型:不會有呼吸肌肉挣扎。較常抱怨失眠。

2)阻塞型:夜間打鼾。較常抱怨白天嗜睦、頭痛。

iv. 診斷 : polysomnography

1)中樞型:鼻息氣流與肺、腹部的呼吸動作同時終止

2)阻塞型:有鼻息氣流,無肺、腹部的呼吸動作。

v.治療:

SSRI:減少REM

CPAP:for 阻塞性(OSA)最常用且有效

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c. 猝睡症 ( Narcolepsy)

i. 發作年齡:15-20歲

ii. 機制:Orexin/hypocretin減少

iii.症狀:有cataplexy為type l,沒有者為type ll

Excessive daytime sleepiness:白天時無法控制的人睡衝衝動(rapid transition from wakefulness to REM),每次attack約数秒到數分鐘

Cataplexy:意識清醒因正向情緒如大笑或開心而誘發突然肌肉無力,部位多在下巴、頸部、膝蓋。

Sleep paralysis : 臨睡(hypnagonic)或臨醒(hyponopomic)時意識清醒但無法說話或或移動

Hallucination : 臨睡(hypnagonic)或臨醒(hyponopomic)

iv.輔助診斷:overnight polysomnography, multiple sleep latency test

v.治療:stimulants(如modafinil, methylphenidate, amphetamine )

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d.異睡症(Parasomia)整理

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e. REM sleep behavior disorder

i. 中年男性,後半夜

il、症狀:會把夢中的動作演出來,沒有固定動作模式,多為躁動、暴力行為(如拳打腳踢)。夢境多為可怕的夢。

iii.預後:半數會得Parkinson's disease

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f.不寧腿症候群(Restless legs syndrome/Willis-Ekbom disease ) :

i.因子:缺鐵者(e.g,洗腎或懷孕者)、使用特定藥物者較容易出現

ii.症狀:腳酸、像螞蟻在鑽,晚上惡化

iii.藥物:可用Ropinirole (Rcquip)(dopamincagonist) BZD無效

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裝病症候群（Factitious disorder）

裝病取得內在好處(得到關注、同情…)

項目詐病 Malingering裝病症候群 Factitious disorder

核心定義故意製造、誇大或偽裝症狀故意製造、誇大或偽裝症狀

是否故意？故意 intentional故意 intentional

主要動機為了明確外在利益 external gain想扮演病人角色 sick role

外在利益有明顯外在誘因沒有明顯外在誘因

常見目的逃避（Avoid ) 工作 / 兵役 / 法律責任、取得藥物、金錢賠償獲得照顧、同情、醫療關注

症狀呈現症狀常與利益相關，達到目的後可能減少可反覆就醫、接受檢查或手術，即使有風險仍願意

對醫療介入態度可能要求特定證明、藥物、賠償或免責可能積極要求檢查、治療、住院

典型例子偽裝背痛以請保險、假裝精神症狀以逃避刑責自己製造低血糖、污染尿液、偽造病史，只為被當病人照顧

DSM 分類不是精神疾病診斷，通常是臨床 / 法醫判斷精神疾病診斷之一

關鍵考點有外在獎賞，目的明確無外在獎賞，只想當病人

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詐病（Malingering）

騙人以得到外在好處

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轉化症(Conversion disorder): 壓力(+-無意識)無法以情緒表達，以感覺或運動異常表達

最常出現癱瘓、視盲、不語等症狀，通常兩周內會自行緩解。

處置: 可透過建議、暗示或藥物來緩解

處置: 若告知病患”你這是轉化症”，患者的表現會變差

身體化疾患(somatization disorder): 一直抱怨身體不舒服，但是檢查並沒有異常發現。

通常發生在教育程度低、收入低的族群。

處置: 盡量由一位醫師照顧，避免Hospital shopping

暴食症: 年輕女性，盛行率比厭食症高。

轉化症（Conversion disorder）

不是裝出來的，是真的有失能的狀況

常見的異常包含

運動異常: 肢體無力、麻痺、巨大震顫、假性癲癇。

感覺異常: 局部麻木、突然失明、失聰。

其他: 平衡問題、言語困難、吞嚥困難。

關鍵特點: 患者對症狀常表現出「病中淡漠」(la belle indifférence)，對自身不適漠不關心。

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Kleptomania 偷竊

偷竊癖 Kleptomania項目

衝動控制疾患（impulse-control disorder）疾病分類

女性較常見，女性發生率約為男性 3 倍性別差異

反覆無法抗拒偷竊衝動核心特徵

不是為了物品實用價值或金錢利益偷竊目的

通常具有衝動性，並非事先詳細計畫行為特性

內在緊張感增加偷竊前

感到快感、滿足或緩解偷竊時／偷竊後

情緒疾患，如憂鬱症、躁鬱症常見共病

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纖維肌痛症 fibromyalgia

一種慢性廣泛性疼痛症候群，以中樞神經敏感化 (Central sensitization) 為主要機轉。

非關節性（無關節腫脹或破壞），但常與其他風濕疾病共病（如類風濕性關節炎、SLE）。

Epidemiology/risk factor

盛行率：約 2-4%

性別：女性佔90%

好發年齡：20-50歲。

國考陷阱：與慢性疲勞症候群 (Chronic fatigue syndrome) 有症狀重疊，但診斷標準不同。

Pathophysiology

中樞敏感化：脊髓後角神經元過度興奮，導致痛覺放大。

神經傳導物質異常：血清素 (Serotonin)、正腎上腺素 (Norepinephrine) 下降，P物質 (Substance P) 上升。

睡眠障礙：非恢復性睡眠 (Non-restorative sleep) 常見。

Symptom

核心症狀：

廣泛性肌肉疼痛（Axial + 四肢）。

疲勞 (Fatigue)、睡眠障礙。

認知功能下降（"Fibro-fog"）。

其他常見症狀：

腸躁症 (IBS)、頭痛、憂鬱/焦慮。

對冷/壓痛敏感（與肌筋膜疼痛症候群 (Myofascial pain syndrome) 區別，後者為局部疼痛）。

Diagnosis

2016 ACR 修訂標準：

1. 廣泛性疼痛（持續≥3個月）。

2. 症狀嚴重度評分 (SSS)：包含疲勞、認知障礙、睡眠問題等。

3. 排除其他疾病（如甲狀腺功能低下、發炎性風濕病）。

舊標準：18個壓痛點 (Tender points) 中 ≥ 11個陽性

Treatment

非藥物治療為主：

有氧運動 (Aerobic exercise)（最有效證據）。

認知行為治療 (CBT)。

藥物治療（效果有限）：

第一線：Duloxetine (SNRI)、Pregabalin (抗癲癇藥)、Milnacipran (SNRI)。

其他：低劑量 Amitriptyline（改善睡眠）。

NSAIDs 效果有限，但在特定病人可幫助緩解症狀。

類固醇、鴉片類藥物、Narcotics都不建議（短期有效但無法逆轉中樞過度敏感化的機制，且成癮、依賴、產生耐受性的風險高） {口訣:PG DM CT}

類別註記代表藥物證據等級

抗癲癇藥鈣離子通道 α2δ subunitFDA 核准 pregabalin、gabapentin 有效pregabalin、gabapentinClass 1：改善疼痛與睡眠質量

抗憂鬱藥SNRIs 明顯優於 SSRIs；tricyclics 如 amitriptyline 也常用duloxetine、milnacipranClass 1：改善疼痛、疲憊、憂鬱

中樞性肌肉鬆弛劑多半在入睡前短期使用cyclobenzaprineClass 2：改善睡眠與肌肉痠痛

Tramadol同時具有 SSRI / SNRI 作用，慎防依賴與交互作用tramadolClass 2：對疼痛中度緩解

非類固醇消炎止痛藥 NSAIDs主要對伴發的肌肉拉傷或關節炎有用ibuprofen、naproxenClass 3：對 FMS 疼痛幫助有限

類固醇長期使用風險高，對 FMS 疼痛無明顯幫助prednisone無充分證據

強力鴉片類止痛藥 narcotics不建議作為首選；僅考慮最後線短期使用morphine、oxycodone無證據、易成癮

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慢性疲勞症候群 myalgic encephalomyelitis / chronic fatigue syndrome, ME/CFS

慢性疲勞症候群 myalgic encephalomyelitis / chronic fatigue syndrome, ME/CFS 慢性疲勞症候群 ME/CFS項目

• 約 1.3% 的求診病人有 ME/CFS • 男女比約 1：2，女性較多 • 年齡分布約 20–50 歲流行病學

病因不明，可能由多重因素導致： • 感染：EBV、SARS-CoV-2、HHV-6 等 • 免疫異常：NK cell 功能下降、CD8+ T cell 數量增加 • 代謝 / 內分泌異常：cortisol、thyroid、insulin-like growth factor 低下 • 其他因素：憂鬱、睡眠剝奪等致病機轉

• 活動後過度疲倦 • 長時間睡眠後仍覺得沒睡飽 • 活動後或壓力下容易出現認知缺損臨床表現

• 容易疲憊：100% • 無法專心：90% • 淋巴結痛：80% • 肌肉或關節疼痛：70% • 精神異常 / 疾病：60% • 體重下降：20%常見表徵

• 主要為臨床診斷 • 但必須先透過抽血排除急性且明確可矯正的疾病診斷

• 以症狀治療為主 • 可針對睡眠異常、疼痛、憂鬱 / 焦慮、頭暈給予藥物 • 非藥物治療：依個案活動能力安排適度運動、認知行為治療 CBT• 飲食、抗生素、類固醇等藥物皆沒有明確療效 • 短期恢復到正常的比例很少治療 / 預後

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整理：物質相關

重點內容主題

是物質 / 藥物引發妄想症中最常見的類型。使用安非他命類藥物者常出現被害妄想（77%)被害妄想 Persecutory delusion

急性治療中毒症狀藥物項目戒斷症狀長期維持/併發症

BZDs走路不穩 (Ataxia)、言語含糊、判斷力受損、眼球震顫、噁心、昏迷酒精 (Alcohol)6-12hr Tremor：失眠心悸手抖 12-24hr Psychosis：幻覺(聽幻覺最常見) 24-48hr Seizure：GTC 48-96hr Delirium：Delirium tremens 震顫性譫妄Naltrexone, Acamprosate, Disulfiram

BZDs 短期使用antipsychotics交感神經興奮：心跳過快、血壓高、體溫過高、瞳孔放大、偏執、多疑、激動、心律不整 **興奮劑所致的精神病以聽幻覺和妄想為主，視幻覺較少。安非他命 (Amphetamine) ☆幾乎都考這個!情緒低落、疲勞、嗜睡、食慾增加、憂鬱情緒、強烈渴求、鮮明惡夢認知行為治療；為表中唯一的興奮劑

Naloxone中樞神經抑制：呼吸抑制、瞳孔縮小 (Pinpoint Pupils)、嗜睡/昏迷類鴉片 (Opioid)(Heroin)極度痛苦，噁心/嘔吐、腹瀉、流淚、流鼻水、雞皮疙瘩、瞳孔擴大Methadone a2 agonist：Clonidine Buprenorphine, Naltrexone

支持性治療解離症狀：脫離現實感身體症狀：瞳孔放大、心跳過快、肌肉僵直，不會呼吸抑制K 他命 (Ketamine)主要為心理渴求、焦慮、憂鬱、易怒治療慢性膀胱炎、認知行為治療

BZD 出現嚴重精神病或持續躁動可用antipsychotics幻視(最常見)、幻聽(較少) 焦慮、恐慌、失控感致幻劑 (hallucinogen) LSD, MDMA等沒有戒斷症狀!

*BZD withdrawl症狀類似Alcohol withdrawl **MDMA(搖頭丸)是Hallucinogen也是一種CNS stimulant

興奮劑（Stimulants)項目致幻劑 Hallucinogen

安非他命、可卡因包含LSD、MDMA、PCP、迷幻菇

聽幻覺 {cf: 精神病也是聽幻} {口訣：Stimulants, Scheizophrenia, Sounds}最常見幻覺視幻覺

妄想、蟲爬感、焦慮、躁動常見精神症狀幻視、幻聽較少、聲音與感覺交互作用（synesthesia）、焦慮、恐慌、失控感

出現妄想、幻覺等症狀時，短期使用抗精神病藥物，如 haloperidol，可逆轉多巴胺過度活化造成的精神症狀。 BZD 類可用於控制伴隨的躁動與焦慮。急性處置／治療FDA 沒有核可專門針對致幻劑的藥物。一線藥物為 BZD 類，如 lorazepam，用於緩解焦慮、恐慌。若出現嚴重精神病症狀或持續躁動，可用 haloperidol 或 olanzapine 等。

嗅幻覺 Olfactory hallucination項目視幻覺 Visual hallucination觸幻覺 Tactile hallucination聽幻覺 Auditory hallucination {口訣：Stimulants, Scheizophrenia, Sounds}味幻覺 Gustatory hallucination

顳葉癲癇、鉤回病灶常見聯想譫妄、藥物、器質性腦病變古柯鹼、安非他命；蟲爬感思覺失調症最常見顳葉癲癇、器質性腦病變

聞到不存在的味道記憶關鍵看到東西感覺有東西碰觸或爬行聽到聲音嘗到不存在的味道

Temporal lobe epilepsy、uncus考點Delirium / organic brain disease 常見Cocaine、amphetamine → formication 蟻走感Schizophrenia 常見Temporal lobe lesion / seizure

酒精戒斷時間

英文出現時間特色症狀

Alcoholic hallucinosis12-24hr可出現幻覺，常以聽幻覺較典型，也可有視幻覺酒精性幻覺症

Withdrawal seizures24-48hr多可自行緩解；若未緩解，約 1/3 可能進展為震顫性譫妄戒斷性癲癇

Delirium tremens, DT48–96 hr 後開始持續約 5–7 天；有譫妄、定向感喪失、易怒、幻覺、自律神經亢進死亡率過去可高達 35%，現代治療後約 < 5%震顫性譫妄

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Toxidrome

關鍵臨床表現解毒劑 / 處置中毒藥物

初期無症狀或噁心後期肝衰竭 (Liver failure)N-acetylcysteine (NAC) 攝入4小時內可用活性碳(Active Charcoal ) 等滲鹽水 0.9% NaClAcetaminophen (一天吃超過 7g )

低血糖（較常見）低血壓 bradycardiaGlucagon（β-blocker 特別重要） Atropine（初步） Dopamine Norepinephrine insulin euglycemia therapy (HIE)β-blocker 中毒

高血糖（抑制 insulin）低血壓 bradycardia同上CCB（Verapamil / Diltiazem）中毒

火災現場吸入濃煙代謝性酸中毒 (High AG) 苦杏仁味 (Bitter almond)Cyanokit (Hydroxocobalamin) 或 Nithiodote KitCyanide (氰化物)

純氧或高壓氧CO 中毒

心律不整 (PAT with block) 高血鉀 (Hyperkalemia) 視覺異常 (黃綠視)Digoxin-specific Fab (Digibind) 合併高血鉀避免使用 Calcium gluconateDigoxin (毛地黃)

代謝性酸中毒(代謝後的甲酸)Ethanol 解毒甲醇中毒（Methanol)

心毒性、呼吸抑制20% lipid emulsion局部麻醉藥物

Dilated pupils 擴瞳 Dry mouth 抗膽鹼症狀 Disability to empty bladder 抗膽鹼症狀 Dysrhythmias 抗膽鹼症狀 Drowsiness CNS 抑制 / 鎮靜 (癲癇) Decreased BP Duration of QRS complex prolonged (>100ms)Sodium Bicarbonate (NaHCO3)TCA {口訣：7Ds} = Anticholinergic = 類似 atropine

Mydriasis（瞳孔放大） Anxiety / Agitation（焦慮、躁動） Diaphoresis（出汗） Hypertension（高血壓） Overactive CNS（中樞神經過度活躍） Tachycardia（心動過速）躁動時可使用 BZD 控制Amphetamine 安非他命 {口訣：MAD HOT} = Sympathomimetic

嗜睡、叫不醒FlumazenilBZD = Sedative

針狀瞳孔 (Pinpoint pupils) 呼吸抑制 (RR < 12) 意識昏迷NaloxoneOpioids {口訣：ON}

Cholinergic Crisis ：口水直流、瞳孔針狀、大小便失禁 Diarrhea（腹瀉） Urination（頻尿 / 尿失禁） Miosis（瞳孔縮小） Bradycardia Bronchospasm / Bronchorrhea（支氣管痙攣 / 大量氣道分泌物） Emesis（嘔吐） Lethargy (反應遲鈍) Lacrimation（流淚） Salivation（流口水 / 唾液分泌增加）Atropine Pralidoxime (= 2-PAM) (救肌肉無力)有機磷 {口訣：Dumbbells} = Cholinergic

口腔潰爛、肺纖維化 Active Charcoal Hemoperfusion 巴拉刈（Paraquat）

Cholinergic有機磷(organophosphate)、carbamate、神經毒劑 (sarin/VX)心跳過慢抽搐 (muscle spasm) Salivation. Lacrimation. Urination. Defecation/Diaphoresis. GI (nausea cramp). Emesis.

Sedative/Hypnoticbenzodiazepines、barbiturates呼吸抑制、 CNS抑制、心跳過慢、共濟失調(ataxia)、構音障礙(dysarthria)

Opioidcodeine、 heroin、 morphine縮瞳、呼吸抑制、 CNS抑制、低體溫、心跳過慢

藥物/農藥/有機物

鑑別診斷 {口訣：一通屁暢意識→瞳孔→皮膚→腸音}

Sympathomimetic（安非他命、可卡因）Sedative（BZD、Barbiturate）Opiate （嗎啡、Heroin）Anticholinergic（Atropine 類） (TCA 類）Cholinergic（有機磷）順序

焦躁、躁動嗜睡 → 昏迷嗜睡 → 昏迷譫妄、躁動、譫妄焦慮、躁動 → 嚴重可昏迷Mental status（意識） ( 交：躁/ 副：睡）

擴大（Mydriasis）正常或微小縮小（Miosis）擴大（Mydriasis）縮小（Miosis）瞳孔 ( 交感 / 副交感）

濕熱（出汗、潮紅）乾或溫暖濕冷（冷汗）乾熱（皮膚乾燥、口乾）濕冷（出汗、流口水）皮膚

- / ↑減慢減慢或正常↓↑腸音 ( 交感 / 副交感）

關鍵臨床表現解毒劑 / 處置中毒藥物

初期無症狀或噁心後期肝衰竭 (Liver failure)N-acetylcysteine (NAC) 攝入4小時內可用活性碳(Active Charcoal )Acetaminophen (一天吃超過 7g )

低血糖（較常見）低血壓 bradycardiaGlucagon（β-blocker 特別重要） Atropine（初步） Dopamine Norepinephrine insulin euglycemia therapy (HIE)β-blocker 中毒

高血糖（抑制 insulin）低血壓 bradycardia同上CCB（Verapamil / Diltiazem）中毒

火災現場吸入濃煙代謝性酸中毒 (High AG) 苦杏仁味 (Bitter almond)Cyanokit (Hydroxocobalamin) 或 Nithiodote KitCyanide (氰化物)

CO 中毒

心律不整 (PAT with block) 高血鉀 (Hyperkalemia) 視覺異常 (黃綠視)Digoxin-specific Fab (Digibind) 合併高血鉀避免使用 Calcium gluconateDigoxin (毛地黃)

代謝性酸中毒(代謝後的甲酸)甲醇中毒（Methanol)

心毒性、呼吸抑制20% lipid emulsion局部麻醉藥物

嗜睡、叫不醒FlumazenilBZD = Sedative

針狀瞳孔 (Pinpoint pupils) 呼吸抑制 (RR < 12) 意識昏迷NaloxoneOpioids {口訣：ON}

口腔潰爛、肺纖維化 Active Charcoal Hemoperfusion 巴拉刈（Paraquat）

急性治療中毒症狀藥物項目戒斷症狀長期維持/併發症

BZD 出現嚴重精神病或持續躁動可用antipsychotics幻視(最常見)、幻聽(較少) 焦慮、恐慌、失控感致幻劑 (hallucinogen) LSD, MDMA等沒有戒斷症狀!

*BZD withdrawl症狀類似Alcohol withdrawl **MDMA(搖頭丸)是Hallucinogen也是一種CNS stimulant

戒斷症狀

物質戒斷症狀

Alcohol withdrawal自主神經過度活化，如冒汗、心跳加快；手抖；失眠；噁心、嘔吐；產生暫時性視覺、觸覺、聽覺的幻覺或錯覺

Sedative, hypnotic, anxiolytic withdrawal包含 BZDs、Z-drugs、Barbiturates；其實就跟酒精戒斷類似；自主神經過度活化，如冒汗、心跳加快；手抖；失眠；噁心、嘔吐；產生暫時性視覺、觸覺、聽覺的幻覺或錯覺；激躁；焦慮；癲癇大發作 grand mal seizures

Opioid withdrawal包含 Morphine、Heroin、Methadone、Meperidine、Fentanyl、Codeine；情緒低落 dysphoric mood；噁心、嘔吐；肌肉痛；流淚、流鼻水；瞳孔擴大、起雞皮疙瘩、冒汗；腹瀉；頻繁打哈欠；發燒；失眠

Stimulant withdrawal包含 Amphetamine 類藥物、Cocaine；情緒低落，必要條件；疲憊；鮮明且不愉快的夢；失眠或過度睡眠；食慾增加；行動遲緩或激躁

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Wernicke encephalopathy (短期 thiamine(B1) deficiency)

長期會變成不可逆的korsakoff syndrome：順向型失憶、虛構

Risk factor

alcoholism、nutrition不良者、縮胃手術

低血鎂(change B1 to active phase) ⇒ long term 利尿劑使用要小心

Symptom：clinical triad (ophthalmoplegia、Ataxia 、confusion)

Eye movement (ophthalmoplegia)：雙眼眼肌麻痺

Confusion：注意力不集中

Ataxia Gait

Dry beriberi：lower limbs 運動感覺失常

Wet beriberi ：high output congestive heart failure

GI beriberi：vomit、abdominal pain

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Acetaminophen中毒

內容 Acetaminophen 中毒表格類別

• 最常見的藥物相關中毒與死亡原因之一 • 發生型態：單次急性大量攝入 / 反覆超治療劑量 • 處置：支持治療（IVF、止吐）、腸胃道去污（AC）、特定解毒劑 NAC（acetylcysteine）簡介

任何型態 Acetaminophen 於首次吞服後 24 h 內可測得血中濃度急性攝入定義

• ALT 或 AST 上升（若有慢性異常 → 高於基準值即算） • 若就診時肝指數上升 → 視為病史不可靠 → 不論濃度，必須給 NAC • 8 h 內給 NAC 幾乎可避免嚴重肝毒性，死亡極罕見肝損傷定義

• IV fluids、止吐藥物 • 少數極大量（≥ 30 g）早期可見 CNS 改變 + 乳酸中毒 → 高風險族群支持治療

• 劑量：1 g/kg PO（最大 50 g），於攝入 4 h 內給予 • 適應症：疑似或確定攝入具潛在毒性劑量（≥ 150 mg/kg 或 ≥ 7.5 g） • 禁忌：腸阻塞、無保護呼吸道 • 不建議常規胃灌洗 / 催吐（風險大於效益） • AC 4 h 內可顯著降低吸收，減少 NAC 需求與肝損傷風險腸胃道去污 Activated charcoal（AC）

處置類別內容

腸胃道去污（AC）到院時間 4 h 內• 劑量：1 g/kg PO（最大 50 g），於攝入 4 h 內給予 • 適應症：疑似或確定攝入具潛在毒性劑量（≥ 150 mg/kg 或 ≥ 7.5 g） • 禁忌：腸阻塞、無保護呼吸道 • 不建議常規胃灌洗 / 催吐（風險大於效益） • AC 4 h 內可顯著降低吸收，減少 NAC 需求與肝損傷風險

特定解毒劑 NAC• 4 h 時抽血測濃度（4 h 前抽血實用性有限，在非高風險攝取後的前四個小時內 NAC 益處與時間無關） • 若濃度 ≥ 治療線 → NAC

腸胃道去污（AC）到院時間 4–8 h角色有限，除非大量 / 延遲吸收證據

特定解毒劑 NAC• 若濃度 ≥ 治療線 → NAC • 若使用緩釋劑型或合併抗膽鹼 / 鴉片 → 需重複抽血

特定解毒劑 NAC到院時間 > 8 h• 若疑似急性攝入 ≥ 150 mg/kg（≥ 7.5 g）→ 立即給 NAC，不必等濃度 • 濃度結果 < 治療線 & 肝酵素正常 → 可停 NAC

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中樞神經興奮劑引發的精神病症狀CNS stimulant-induced psychosis

症狀 / 重點分類

• 大量流汗 • 高血壓、心跳快 • 極度躁動 • 精神異常、猜疑、paranoia • 難以入睡、失眠、睡眠剝奪 sleep deprivation • 妄想 delusion • 幻覺 hallucination：以幻聽為主，視幻覺 / 觸幻覺較少見 • 焦慮 anxiety急性中毒

• 躁動不安 • 焦慮 • 疲累 • 睡眠增加、嗜睡 • 夢境清醒 / 生動夢 vivid dreams，可出現 nightmare • 渴望使用藥物 drug craving • 食慾增加 increased appetite慢性戒斷

• 急性期可優先使用 BZD 治療 • 若 BZD 無法有效控制症狀，可加上抗精神病藥物或抗憂鬱劑 • 通常 1–2 週後症狀緩解 • 可合併心理治療、認知行為治療治療

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解毒劑

緊急血液透析的適應症

{口訣：AEIOU}

Acidosis (pH<7.1)

Electrolyte imbalance (ex.高血鉀(>6.5mEq/L)、高血鈣)

Intoxication {口訣：I stumbled}

fluid Overload (Urine<500cc/day or Urine<50cc/12hr)

Uremic symptoms (BUN>85mg/dL)

可透析的毒物

{口訣：I stumbled}

Isopropanol 異丙醇（代謝性酸中毒、昏迷） Salicylates 水楊酸鹽（Aspirin） Theophylline 茶鹼（氣喘藥過量中毒） Uremia 尿毒症（不是毒物，但常用透析） Methanol 甲醇（視神經毒性、代謝性酸中毒） Barbiturates 巴比妥類（長效者: phenobarbital） Lithium 鋰鹽（躁鬱症藥物） Ethylene glycol 乙二醇（防凍劑→代謝性酸中毒） Depakote (Valproic acid)

Naloxone（納洛酮） ↓

一、氣體中毒【補充(一)】

機轉中毒解藥

形成無法輸氧的Carboxyhemoglobin, 造成需氧器官(腦、心、腎)缺氧Carbon monoxide=CO 100% Oxygen

呼吸道刺激 →SO2:氣喘 →NO2:肺水腫Irritant gas : Sulfer dioxide=SO2 Nitrogen dioxide=NO2 沒有特定解藥,症狀治療

Methemoglobinemia(變性血紅素血症)Oxidizing agent : Ozone=03(臭氧) Nitrogen oxides=N?O? Methylene blue

結合cytochrome oxidase,抑制有氧呼吸的電子傳遞鍊,造成細胞缺氧Cyanide=CN-(氰化物) Nitrite + Thiosulfate(Cyanide Antidote Kit) Hydroxycobalamin(Cyanokit)

二、重金屬中毒:Chelators(螯合劑)【補充(二)】

備註解藥 / Chelator給藥途徑中毒物質

急性鐵中毒常用DeferoxamineIV鐵 Iron

慢性鐵過量可用Deferasirox Oral

慢性鐵過量可用Deferiprone Oral

銅螯合劑Penicillamine= D-dimethylcysteine {口訣：共同DD・決PCN}Oral銅 Copper例如 Wilson disease

可阻斷腸肝循環Prussian blue {口訣：他是藍色的}Oral鉈 Thallium

鉛中毒常用EDTA {口訣：猛男牽走你的心}IV鉛 Lead 鋅錳

傳統重金屬螯合劑Dimercaprol = BAL British anti-Lewisite {口訣：代碼買壽司魷魚酥有夠省錢 }IM汞 / 砷 / 鉛

兒童鉛中毒常用，也可用於 As / HgSuccimer = DMSA {口訣：代碼買壽司魷魚酥有夠省錢 }Oral

重金屬螯合劑Unithiol = DMPS {口訣：代碼買壽司魷魚酥有夠省錢 }IV 或 Oral

三、其他中毒【補充(三)】

中毒解藥

B antagonist(Propanolol 毒性最高)→低血壓、心跳過慢Glucagon →提高胞内cAMP幫助心肌收縮(不透過B receptor 路徑)心血管药物

Calcium channel blocker →低血壓、傳導阻斷Calcium

Quinidine(還有TCA、Propanolol等membrane-depressant cardiotoxic drug) →阻斷鈉通道,造成嚴重心律不整Sodium bicarbonate →提高胞外Na,减緩鈉通道阻斷效果

Digoxin →Digitalis-induced arrhythmia Digitalis antibodies Magnesium(MgSO4) Potassium

Torsade de pointes MgSO4

Theophylline Esmolol 呼吸道藥物

Muscarinic agonist {有機磷}Atropine AchE Inhibitor類:Pralidoxime(PAM) 斷掉鍵結自主神經藥物

Muscarinic antagonist Physostigmine

Non-depolarizing muscle relaxant Neostigmine 固醇類:Sugammadex

Malignant hyperthermia(惡性高熱) Dantrolene [107-1】[107-2]

Extrapyramidal syndrome =EPS Diphenhydramine (111-1)神經遞質藥物

Neuroleptic malignant syndrome=NMS Dantrolene Diphenhydramine

BZD Non BZD Flumazenil (108-1 】鑑別診断中樞抑制藥物

HeparinProtamine血液藥物

Wafarin Vit. K(Phytonadione) Fresh-frozen plasma(FFP) Factor2 7 9 10 (Kcentra)

Acetaminophen→肝毒性 Acetylcysteine 止痛藥物

Opioid 類Naloxone→IV 短效 Naltrexone→Oral 長效

Serotonin syndromeCyproheptadine自泌素

酒精問題

Fomepizole (111-2】甲醇中毒抑制ADH,減緩甲醛產生

Ethanol (108-2】競争ADH,減緩甲醛產生

Folinate幫助formate 代謝

Disulfiram【109-1】【1111-2】慢性酗酒Acetaldehyde↑,產生潮紅噁心嘔吐等不舒服症狀

Acamprosate Naltrexone降低酒癮

Thiamine=Vit B1Wernicke encephalopathy酒精造成Vit 吸收不良產生,補充即可

Lorazepam Oxazepam (BZD 類)酒精戒斷酒精為中樞系統抑制劑 →長期酗酒GABA receptor| NMDA receptor →突然戒斷過度興奮,譫妄、焦慮失眠、癲癇

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Naloxone（納洛酮）

整理大標題

(1) 分類：競爭性 opioid receptor antagonist。 (2) 受器親和力：μ >> κ > δ。 (3) 主要作用：逆轉 opioid 導致的鎮痛、欣快、呼吸抑制、便祕、瞳孔縮小。 (4) 臨床最重要作用：逆轉危及生命的呼吸抑制。 (5) 半衰期：約 30–90 分鐘。 (6) 臨床陷阱：半衰期短於多數 opioid，可能出現 renarcotization 再麻醉。 (7) 處置原則：給藥後需觀察，必要時重複給藥或持續輸注。Naloxone 藥理重點

(1) IV：起效 1–2 分鐘，最快；急診有 IV access 時最快。 (2) IM：起效 2–5 分鐘；院前常用，無 IV 時實用。 (3) IN 鼻噴：起效 2–5 分鐘；生物可用率約 50%，效果接近 IM。 (4) SC：起效 2–10 分鐘；可用但較少作為首選。 (5) IO：起效類似 IV；無 IV 時可用。 (6) Endotracheal：最後手段；現代較少用。Naloxone 給藥途徑比較

(1) 成人 IV：0.04–2 mg，每 2–3 分鐘 titrate，可至 max 10 mg。 (2) 成人 IM：0.4–2 mg。 (3) 成人 IN：4 mg nasal spray，常見為每支裝置 4 mg。 (4) 兒童 IV：初始 0.01 mg/kg，無反應可增加至 0.1 mg/kg。 (5) 長效 opioid 中毒：可考慮重複給藥或持續輸注。 (6) 持續輸注：可從約 0.4 mg/hr 起，依反應調整。Naloxone 常用劑量

(1) 適應症：Opioid 中毒合併呼吸抑制。 (2) 典型表現：呼吸慢，常見 RR ≤ 8–12、針尖瞳孔、意識下降。 (3) 治療目標：恢復有效呼吸，不是讓病人完全清醒。 (4) 用藥原則：尤其慢性 opioid 使用者，從低劑量 titrate。 (5) 避免：一次大量 bolus 造成劇烈戒斷。 (6) 觀察時間：至少觀察 ≥ 2 小時。 (7) 長效 opioid：Methadone、fentanyl patch、buprenorphine、OxyContin ER 等需更久觀察。Naloxone 適應症與使用原則

(1) 定義：Naloxone 效果退去後，opioid 作用再次出現。 (2) 原因：Naloxone 半衰期短於多數 opioid。 (3) 高風險藥物：Methadone、fentanyl patch、buprenorphine、OxyContin ER。 (4) 臨床表現：再次嗜睡、呼吸抑制、意識下降。 (5) 處置：密切監測、重複給藥或持續輸注。Renarcotization 再麻醉

(1) 常見：急性 opioid withdrawal。 (2) 戒斷症狀：噁心、嘔吐、流汗、流淚、雞皮疙瘩、肌肉痠痛、焦躁、心搏過速、高血壓。 (3) 行為風險：躁動、攻擊性、疼痛突然恢復。 (4) 少見但嚴重：Noncardiogenic pulmonary edema、cardiac arrhythmia、seizure。 (5) 臨床原則：副作用不是沒有，但救命優先；劑量以恢復呼吸為目標 titrate。Naloxone 副作用

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酒精

Alchoholic blackout: 順行性失意，為短期記憶缺失。

酒精會增加睡眠中斷，減少REM，讓睡眠品質下降。

酒精戒斷症狀: 詳見[神經外科—酒精戒斷症誘發的癲癇]

血液中酒精濃度:呼氣中酒精濃度 = 2000 : 1

血液酒精濃度(g/dL)症狀或狀態

0.02抑制能力↓、注意力↓

0.08認知功能與運動能力↓

0.20明顯口齒不清(slurred speech)、運動不協調、易怒、判斷力差

0.30輕度昏迷及生命徵象不穩

0.40死亡

酒精戒斷症狀出現順序

6–12 小時Tremor / Anxiety

12–48 小時Seizure

12–48 小時Hallucinations

48–96 小時Delirium tremens (DTs)

酒測: 血液酒精濃度和兔氣酒精濃度的比值是2000:1，以下是血液酒精濃度和症狀

臨床表現 / 意義換成 g/dL血液酒精濃度

酒駕標準相關0.03 g/dL30 mg/dL

精細動作、平衡失調0.02–0.05 g/dL20–50 mg/dL

判斷力下降，動作與平衡失調0.05–0.10 g/dL50–100 mg/dL

步態不穩、平衡不穩0.10–0.15 g/dL100–150 mg/dL

血液酒精濃度Blood alcohol concentration症狀或狀態 (Harrison)

0.02 g/dL抑制能力下降、注意力降低

0.08 g/dL認知功能與運動能力降低

0.20 g/dL明顯口齒不清（slurred speech）、運動不協調、易怒、判斷力差

0.30 g/dL輕度昏迷（light coma）及生命徵象不穩（depressed vital signs）

0.40 g/dL死亡

Wernicke encephalopathy (短期 thiamine(B1) deficiency)

長期會變成不可逆的korsakoff syndrome：順向型失憶、虛構

Wernicke encephalopathy- Korsakoff syndrome {口訣：Coat Rack}

Wernicke encephalopathy 韋尼克腦病變項目

急性神經精神症候群本質

Thiamine deficiency = Vitamin B1 缺乏主要原因

慢性酒精使用者、營養不良、長期嘔吐、胃繞道術後、癌症惡病質、長期靜脈營養未補 B1常見族群

Confusion意識混亂、Ophthalmoplegia眼肌麻痺、Ataxia共濟失調典型三聯徵

Mammillary bodies、medial thalamus、periaqueductal gray、cerebellar vermis病理位置

立刻補 Thiamine （給 glucose 前先給 thiamine，否則可能惡化 Wernicke encephalopathy）重要治療

可進展成 Korsakoff syndrome若未治療

Korsakoff syndrome 柯沙科夫症候群項目

Thiamine deficiency 維生素 B1 缺乏病因

慢性酒精使用者、營養不良、長期嘔吐、胃繞道術後常見族群

Mammillary bodies 乳突體、thalamus 等記憶迴路受損核心病灶

主要表現：嚴重記憶障礙 retrograde amnesia逆行性失憶、anterograde amnesia順行性失憶、confabulation虛談典型症狀

立即補充 Thiamine / Vitamin B1 （給葡萄糖前要先補 thiamine，避免惡化 Wernicke–Korsakoff）治療

Risk factor

alcoholism、nutrition不良者、縮胃手術

低血鎂(change B1 to active phase) ⇒ long term 利尿劑使用要小心

Symptom：clinical triad (ophthalmoplegia、Ataxia 、confusion)

Eye movement (ophthalmoplegia)：雙眼眼肌麻痺

Confusion：注意力不集中

Ataxia Gait

Dry beriberi：lower limbs 運動感覺失常

Wet beriberi ：high output congestive heart failure

GI beriberi：vomit、abdominal pain

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吸菸

Buspirone: 5HT1A receptor partial agonist，可作為戒菸的第二線藥物。

尼古丁會使交感神經興奮；尼古丁戒斷症會降低心跳、食慾提高、注意力降低。

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安非他命

作用: 促進神經分泌NE和Dopamine，故中毒症狀同Cocaine

48小時內可由尿液篩檢出安非他命

過量症狀: 情緒激動、焦慮、視幻覺、適當的情感表現(情感豐富、性愈強、活動過度)

戒斷症狀: 憂鬱症，作惡夢、食慾增加。不可以給情緒穩定劑(→自殺)，要給抗憂鬱劑。

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Cathinone

項目Cathinone

物質類別合成 cathinone，屬於 stimulant 興奮劑

化學分類β-ketophenethylamine

類似物質Amphetamine / methamphetamine

主要神經傳導物質NE ↑、DA ↑，部分也影響 serotonin

作用機轉促進 presynaptic neuron 釋放 NE / DA，並抑制再回收

臨床效果交感神經興奮、精神亢奮、欣快感、警覺增加

可能症狀心跳快、高血壓、瞳孔放大、焦躁、失眠、妄想、幻覺

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鴉片類藥物 (Morphine, heroin)

項目鴉片戒斷 Opioid withdrawal鴉片中毒 Opioid intoxication

症狀急性期：散瞳 mydriasis、腹瀉、噁心嘔吐、腸胃痙攣、肌肉痠痛、發汗、心搏過速等；初期容易有藥物渴望與焦慮症狀亞急性期：心搏過緩、胃口差、疲倦、失眠等縮瞳 miosis、便祕、噁心嘔吐、嗜睡、低血壓等；嚴重時可造成呼吸抑制、昏迷甚至死亡

Onset6–12 小時< 1–4 小時

Duration7–10 天；亞急性期症狀可在急性期過去後持續數週至數個月之久IV 劑型平均約 1–5 天

處置・Buprenorphine、methadone 可使用於戒斷期 induction；戒斷期後使用可幫助維持緩解期與預防復發 maintenance，需依臨床症狀監測並調整劑量・症狀緩解：止瀉 / 止吐藥物、α2 agonist 如 clonidine，可改善焦慮與疲倦・IV naloxone：無論何種鴉片中毒都是一線緊急用藥，成人 0.04–0.4 mg，且不超過 15 mg ・若合併意識改變或呼吸抑制，可給予氧氣或呼吸支持

鴉片中毒: [鴉片小童] 瞳孔收縮，呼吸抑制(缺氧)，嗜睡，注意力障礙。

處置: 給氧，拮抗劑(Naloxone)

戒斷[大同三流水]: 瞳孔放大，流淚、流鼻水、腹瀉，發燒

短效鴉片類藥物之戒斷症狀越明顯，但持續期間也比較短。例如，嗎啡和海洛因的戒斷症狀在6-8小時候開始。

Methadone(二級管制)替代療法

高脂溶性，可以停留在體內24小時或更久，每天僅需服一劑。

美沙冬戒斷症狀較海洛因輕微，可以用長時間慢慢減量之方式來改善其戒斷症狀，其治療目標是預防與管理戒斷症狀，以減低施用海洛因之次數

美沙冬為口服液劑，可減少因注射所引起之疾病感染

美沙冬與其他鴉片具交叉耐藥性，能取代海洛因及嗎啡等濫用藥物。

Methadone 美沙冬替代療法

項目重點

用途用於 heroin 海洛因 / opioid 成癮的替代療法

藥物類別鴉片類藥物替代療法

優點產生的欣快感 euphoria 較少長期使用較少導致嗜睡、憂鬱使用口服劑型，避免共用針具，降低血液傳染病風險減少病人為取得毒品而犯罪的機會

重要觀念Methadone 本質仍是 opioid，因此仍可能產生依賴性 dependence

停藥問題停止使用時可能於 24–72 小時出現戒斷症狀，可持續長達 2 週

給藥頻率因藥效時間長，通常每日一次治療即可

藥效特性血中濃度達最高較慢，約 4 小時

半衰期半衰期較長：第一劑約 15 小時，治療數天後平均約 25 小時

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BZD:

BZD的戒斷症狀跟酒精戒斷類似，都會有交感神經興奮。

短效BZD: Midazolam, Triazolam，適合入眠困難者，安全性較高；然而，短效的BZD容易成癮。

比較: Phenobarbital, BZD和Barbituate都作用在GABA-A受體的氯離子通道。

Z drug: 專一地作用在GABA-A-w1受體→肌肉鬆弛作用較少 + 耐受性和戒斷症狀較少。但被大量濫用後，仍出現了大量成癮的病人。

內容大標題

(1) 精神症狀：焦慮、不安、易怒、煩躁、失眠、譫妄。 (2) 神經症狀：顫抖、難以專注、抽搐、癲癇發作。 (3) 腸胃症狀：噁心、嘔吐。 (4) 嚴重表現：抽搐、delirium、意識混亂。一、BZD 戒斷症狀整理

(1) 短期、低劑量使用：通常不會有明顯依賴或戒斷。 (2) 長期使用：避免突然停藥。 (3) 需要停藥：逐漸 taper down，不可直接停。 (4) 嚴重戒斷風險：長期使用、高劑量、短效 BZD、合併酒精或物質使用。 (5) 使用 flumazenil：小心誘發急性戒斷與抽搐。二、臨床處置重點

(1) 性別差異：女性較男性更容易濫用鎮靜、安眠或抗焦慮藥物。三、流行病學重點

BZD 戒斷時間

重點戒斷出現時間BZD 類型

戒斷較快、較明顯，成癮風險較高停藥後約 2–3 天短效型 BZD

戒斷較晚出現，但仍可能嚴重停藥後約 5–6 天長效型 BZD

尤其長期、高劑量使用者可誘發嚴重戒斷突然停藥

可能造成抽搐，需小心使用可誘發急性戒斷Flumazenil 快速逆轉

半衰期與成癮風險

短效型 BZD項目長效型 BZD

較快、波動大起效 / 退藥感較平穩

較高成癮性較低

較早、較劇烈戒斷症狀較晚、較緩

不可突然停藥停藥方式仍需逐漸減量

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K他命(吸食=拉K=天使塵):

NMDA受體antagonist，會有幻覺(→幻覺劑)、鮮明的夢、靈魂出竅和解離感。[口訣: 天使拉K會尿尿]

作用: 心跳加快，血壓升高→顱內壓也升高。

長期濫用的副作用: 心跳血壓升高、流口水、尿失禁

搖頭丸是K他命的衍生物，縮寫是MDMA。搖頭: MDMA會消耗神經中樞的血清素，使肌肉失控抽搐，讓服用者頭手腳不自主遙動。

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Methoxetamine

Methoxetamine,MXE項目

Dissociative anesthetic 解離性麻醉劑藥物分類

類似 Ketamine、PCP化學 / 藥理類似

NMDA receptor antagonist主要作用機轉

解離感、幻覺、欣快感、感覺抽離、時間感改變常見效果

精神混亂、焦慮、妄想、幻覺、運動失調、高血壓、心跳快危險性

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大麻: 主要是心理依賴，沒有生理依賴的戒斷症狀。

中毒後協調能力變差。

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自殺

流行病學

男性自殺死亡率高；女性嘗試自殺比率高

老人自殺成功率高，因為常使用激烈手段。

8成跟憂鬱症(情感性疾患)有關係，1成跟思覺失調症有關

評估自殺病人時，可值接詢問病人的自殺意念，不需要迂迴。

衝動性的自殺行為屬於相對低風險，因為情緒來的快去得快。

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兒童精神疾病

憂鬱症

常見表現重點記憶年齡層

不一定會說「我很憂鬱」；常表現為黏父母、不想上學、身體不舒服、易怒像分離焦慮、拒學或身體化症狀兒童

易怒、反抗、逃家、物質使用、成績退步可表現得像行為問題或叛逆青少年

無望感、精神遲滯、身體抱怨、假性失智常以身體症狀或認知退化表現老年人

思覺失調症

重點項目

在兒童期出現類似成人思覺失調症的症狀，但非常少見定義

妄想、幻覺、語言或行為混亂、負性症狀、功能退化核心症狀

可以診斷。兒童仍可能出現妄想與幻聽，不是「兒童不會有幻覺所以不能診斷」是否可以診斷？

兒童表達能力較差，幻想與現實界線有時不清楚，且早期常先表現為功能下降診斷困難原因

在明顯妄想、幻聽出現前，常先有生活功能下降自理能力下降、社交退縮、學業退步、情緒怪異、行為變奇怪前驅期 prodrome phase

幻聽、妄想、思想混亂、怪異行為典型正性症狀

情感平淡、動機下降、語言變少、社交退縮典型負性症狀

自閉症類群障礙、ADHD、憂鬱症、雙相情緒障礙、創傷相關疾患、物質使用常見鑑別診斷

抗精神病藥物、心理社會治療、家庭介入、學校支持治療方向

兒童躁鬱症

項目重點

定義兒童或青少年出現躁期 mania / 輕躁期 hypomania 與鬱期 depression 的情緒障礙

盛行率兒童盛行率低，但近年診斷有增加趨勢

核心問題情緒、活動量、睡眠、衝動控制明顯異常

兒童特色表現常不像成人典型躁鬱症，可能沒有明顯「躁期、鬱期」分界

診斷困難原因常與 ADHD、ODD、憂鬱症、焦慮症、行為問題重疊

重要考點兒童 bipolar disorder 常表現為非典型躁、鬱症狀

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ADHD vs ASD vs Tourette’s syndrome

Tourette’s syndrome自閉症(Autistic disorder)ADHD項目

0.3–0.7% 男：女 = 4：12.8% 男：女 = 4：1 但女多學習障礙5–7.2% 男：女 = 4：1流病

多基因遺傳。與 CSTC loop 多巴胺過度活化、GABA 抑制性減少、尾核與殼核連結減弱相關。遺傳率 70–90%。早期全腦過度增生 → 突觸修剪異常，以及社會腦網絡連結減弱。遺傳性高達 75%，與多巴胺 / 去甲基腎上腺素失調有關。環境因子：早產兒、胎兒毒物暴露、機械性創傷、防腐劑、色素、季節因素：冬季風險高基因遺傳：多巴胺運輸蛋白 DAT1 / SLC6A3、多巴胺受器 DRD4、其他相關基因理論

ADHD 50%、OCD 40%。智能障礙 40%、ADHD 35%、焦慮、癲癇。對立性反抗、情感性疾患。約 20% 合併酒癮、藥癮、反社會。共病

18 歲以前出現。多種運動抽動，平均 7 歲。＋ ≥1 種發聲抽動，平均 11 歲。每日多次，持續 1 年。早期發展期出現。以前規定 3 歲前，DSM-5 已刪除。核心症狀： 1. 社會－情緒互動缺損 2. 語言 / 非語言溝通受限 3. 重複 / 侷限性行為12 歲以前出現： 1. 注意力不良：難改善 2. 過動：長大多消失 3. 易衝動於兩種以上場合出現，且造成學業或職業功能重大損害。診斷

MRI：caudate、striatum 容積改變。—CT 沒有異常。 PET 可能 frontal 代謝率低。影像

輕微可行為療法、CBT。中重度用 antipsychotics。 α agonist：clonidine 可協助消除緊張。 SSRI 可能有用。難治可用 DBS。教育與行為療法，如 ABA、社交訓練。藥物效果不佳。可用 risperidone / aripiprazole 控制情緒或衝動。< 6 歲優先行為治療：Parent training、behavioral classroom management、行為矯正 > 6 歲建議藥物搭配行為治療；合併焦慮、憂鬱時特別重要 (1) 刺激型 NRDI: 一線：Methylphenidate、amphetamine，>6 y/o 才能用。 (2) 非刺激型SNRI 二線：Atomoxetine (3) α₂-agonist : clonidine、guanfacine: 可改善 ADHD，也可幫助 tic disorder / Tourette syndrome治療

約 50% 青春期後抽動減輕，10–20% 持續至成年。好：5–7 歲可溝通。壞：智力低、不語、癲癇。只有極少部分可獨立生活。約 60–70% 持續至成年。過動、衝動減輕，以注意力不集中為主。預後

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泛自閉症障礙(Autism Spectrum Disorders)

自閉症(Autistic disorder)

診斷: [社會互動性障礙+溝通障礙+行為興趣侷限且重複刻版(儀式性)] + 三歲以前發病

考題: 不是語言發展障礙。

治療: 非藥物治療[#行為治療，語言治療] > 藥物治療

流行病學: 30%的自閉兒童有智能不足(IQ<70)

亞斯伯格症: 語言能力和認知功能發展較自閉症佳。

主要症狀: 社交功能障礙，興趣侷限。

泛自閉症障礙(Autism Spectrum Disorders) ASD 項目

ASD 精神共病很常見, 至少一個精神疾病共病約 70% , 兩個以上精神疾病共病約 40% ADHD、anxiety disorder、depression、intellectual disability、sleep problems 等常見共病

現今認為上述疾病具有相似症狀群，只是比例與嚴重度不同，因此 DSM-5 統稱為自閉症類群障礙症 ASDDSM-5 整合概念

分為兩大面向： 1. 社交溝通能力缺乏 deficits in social communication 2. 侷限與重複行為 restricted and repetitive behaviors, RRBsDSM-5 診斷面向

(1) 社交溝通缺損：無法正常來回對談、較難分享興趣 / 情緒、較難開啟社交互動；社交互動 reciprocity 下降 (2) 非語言溝通異常：眼神接觸異常、肢體語言異常、表情與語言整合不佳；眼神、表情、手勢與語言配合不佳 (3) 人際關係困難：難以發展、維持與理解人際關係；不易依情境調整社交行為 (4) 侷限 / 重複行為：固著行為、重複動作、堅持固定作息、興趣狹窄；repetitive behavior、restricted interest 是 ASD 重要特徵 (5) 依附行為：可有依附，但表現常不典型，不是完全沒有；ASD 不是「沒有依附」，而是依附與互動方式不典型 (6) Theory of mind：推測他人想法、情緒、意圖的能力較差；較難理解別人的心理狀態 (7) 認知特徵：常見 visual-spatial ability > verbal reasoning；視覺空間能力可相對優於語言推理能力核心特徵

先前 ASD 被視為多個疾病組成，包括： • 自閉症 autistic disorder • 亞斯伯格症 Asperger disorder • 兒童期崩解症 childhood disintegrative disorder • 雷特氏症 Rett syndrome • 廣泛性發展障礙 pervasive developmental disorder過去名稱

ASD 與 ADHD 曾被視為互斥，不能同時診斷DSM-IV 舊觀念

ASD 與 ADHD 可以同時診斷DSM-5 新觀念

核心 A：社交溝通與社交互動缺陷 : 3/3 項都要符合 (1) 社交互動困難 (2) 眼神接觸少 (3) 互動品質差核心 B：侷限、重複的行為、興趣或活動 : 至少 2/4 項符合。 (1) 固著行為 (2) 重複動作 (3) 狹窄興趣 (4) 感覺異常核心診斷

依臨床觀察、發展史、標準化工具診斷方式

發展早期即出現（有時到社會需求增加後才變明顯）語言 / 社會發展:約 25% 兒童有語言發展低下，常在 1–2 歲出現語言及社會性發展遲緩智能表現: 約 30% 兒童合併智能不足，其中約 30% 為輕度至中度智能障礙 IQ 特徵:語言與抽象思考能力較低；空間視覺與機械記憶 rote memory 相對較好常見精神症狀: 易怒 irritability、情緒不穩定、過動、不專心外界刺激反應: 對嘈雜聲音、痛覺刺激可能反應過低；對腕錶滴答聲、旋轉、晃動等動作刺激可能反應過強功能影響：造成社交、學業、職業或日常功能損害，診斷必須有功能損害排除條件：不能完全由智能障礙或全面發展遲緩解釋（但 ASD 與智能障礙 30-40% 共病)症狀

分 Level 1–3 依「所需支持程度」分級嚴重度

(1) M-CHAT-R：篩檢工具：常用於 16–30 個月幼兒 (2) ADOS-2：標準化觀察評估：常用確診輔助工具 (3) ADI-R：結構式家長訪談：補充發展史與行為表現 (4) 抽血 / 生物標記：不可用於確診：目前沒有 ASD 專一 biomarker篩檢工具

以心理社會介入為主： • 早期療育 • 社交技能訓練 • 認知行為治療 CBT • 合併藥物治療失眠、易怒、過動、不專心、重複行為等精神症狀 (1) 核心治療: 行為 / 發展療育 (2) 早期介入: < 3 歲效果最佳 (3) 藥物治療: 不治療 ASD 核心症狀 (4) Risperidone / Aripiprazole : 可用於激躁、攻擊、自傷等行為 (5) 共病處理: ADHD、焦慮、癲癇、睡眠、腸胃問題治療

核心 A內容例子

A1 社交情緒互惠缺損social-emotional reciprocity deficit不會來回對話、少分享興趣、情感互動少

A2 非語言溝通缺損nonverbal communication deficit眼神接觸少、表情少、手勢少、肢體語言異常

A3 關係建立 / 維持 / 理解困難relationship deficit不懂同儕互動、不會交朋友、難配合情境調整行為

核心 B例子內容

B1 刻板 / 重複動作、語言、物品操作拍手、搖晃、重複語句、排列玩具stereotyped / repetitive behavior

B2 堅持一致性、儀式化、抗拒改變固定路線、固定流程、改變會崩潰insistence on sameness

B3 高度侷限且固定的興趣對特定主題過度沉迷restricted interests

B4 感覺過度或不足反應怕聲音、怕觸感、不怕痛、愛聞物品sensory hyper / hyporeactivity

項目Selective mutism 選擇性不語症ASD 自閉症類群障礙症

核心問題特定情境下不說話社交溝通缺損 + 侷限重複行為

溝通困難範圍情境性，在熟悉的人或環境下可正常說話普遍性，不分對象或環境

典型表現在學校或陌生場合沉默，但在家中可正常說話社交互動困難、眼神接觸少、重複行為、固著興趣

鑑別重點主要與焦慮、特定情境有關不是單純害羞或情境焦慮

症狀例子定義英文

仿說別人說：「你要吃糖嗎？」患者也重複：「你要吃糖嗎？」無意識重複別人說過的話Echolalia

代名詞反轉想說「我想吃糖」，卻說「你想吃糖」把「我、你」等代名詞用錯Pronoun reversal

過度識字 / 超讀症年幼患者會唸很多字，但不懂字義會讀很多字，但不理解意思Hyperlexia

有用語言缺乏可能只發出聲音、單字或無功能性語言未發展出可有效溝通的語言Lack of useful speech

自閉症

互動，語言溝通，社交障礙，興趣狹隘，行為刻板重複，思考不具客觀性

症狀分為兩大範圍:社交溝通障礙、侷限與重複行為

ASD的溝通困難是普遍性的，不分對象或環境

3歲前發病，約45%有智能障礙(尤其女生)，但非診斷條件

約70%自閉症有特殊才能(savant skill)，如記憶、視覺空間能力、計算、繪畫、音樂等，但有特殊才能個案的ASD可能更嚴重。

良好預後因子:智力正常，有語言溝通能力

藥物無法改善核心症狀（如社交互動、語言溝通障礙），主要是針對共病症狀（如激躁、焦慮、過動、自傷行為等）處理

Risperidone 與 Aripiprazole 為 FDA 核准用於 ASD 的 irritability（激躁）、自傷、攻擊行為

補充劑如維他命、脂肪酸目前沒有確切證據改善自閉症核心溝通障礙。屬非主流療法

常見共病: 智能不足(45%)、ADHD(28-44%)、抽搐症(14-38%)、焦慮症(42-56%)、憂鬱症(12-70%)、OCD(7-24%)

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Tourette’s disorder

項目妥瑞氏症 Tourette syndrome

發病年齡平均於 4–6 歲開始發病, 約 10–12 歲症狀最嚴重,多數病人約 18–20 歲後明顯改善；持續到成人後的抽動較少見約 65% 病人不會太嚴重，可隨年紀改善

症狀抽動: Motor tics 通常比 vocal tics 更早出現

常見共病ADHD 約 50%、OCD 約 40%

第一線治療行為治療：認知行為治療、暴露－反應預防、習慣改變訓練藥物治療適應症：只有在中度以上抽動，且造成明顯相關障礙時才需要藥物控制高強度多巴胺受體阻斷劑，也就是抗精神病藥合併 ADHD：可考慮 α2-agonist，例如 clonidine 合併強迫症 OCD：可選擇 SSRIs 嚴重難治型可考慮深層腦刺激術 deep brain stimulation, DBS AAN 建議衛教照顧者與生活接觸者了解症狀與自然史，可採 watchful waiting 作為適當互動方式

診斷(DSM-5)符合以下 4 點 1. 發病年齡 < 18歲 2. 發病期間觀察到 ≥2 次運動抽動與 ≥ 1次聲音抽動 3. 抽動症狀持續 ≥ 1年 4. 排除藥物、物質和其他疾病

DSM-5 符合以下 4 點

發病年齡 < 18歲

發病期間觀察到 ≥2 次運動抽動與 ≥ 1次聲音抽動

抽動症狀持續 ≥ 1年

排除藥物、物質和其他疾病

診斷: 18歲以前，出現(多種)運動性抽動 + 聲音性抽動並持續一年。

治療: 藥物治療有效，通常使用高強度D2受體阻斷劑，如Haloperidol。

考點: 在青少年後症狀會減輕。可合併ADHD/OCD

妥瑞氏症

兒童最常見的運動異常疾病，遺傳機制不明，成年後症狀會大幅改善

18歲以前發病，持續一年以上

一日數次，突發快速、重複性之抽動

診斷條件:運動性抽搐(較早出現)+聲音性抽搐(較晚出現)都要有

治療:antipsychotics (dopamine antagonist)+clonidine

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ADHD

內容大標題

(1) 遺傳力：約 70–80%，與身高相當。 (2) 雙胞胎研究：同卵雙胞胎 concordance 約 76%；異卵約 32%。 (3) 家族風險：一等親 ADHD 風險約一般族群 5–10 倍。 (4) 遺傳模式：多基因疾病 polygenic disorder。 (5) 相關候選基因：DAT1、DRD4、DRD5、SNAP25、5-HTT、NET 等。 (6) 其他遺傳因素：rare copy number variants。 (7) 非遺傳因素：早產、低出生體重、母親孕期抽菸／飲酒、出生 hypoxia、鉛暴露、early life trauma、psychosocial factors。ADHD 遺傳與病因

(1) DSM-5 onset age：症狀出現在 < 12 歲。 (2) 兒童症狀數：注意力不足 ≥ 6/9 或過動衝動 ≥ 6/9。 (3) 成人症狀數：注意力不足 ≥ 5/9 或過動衝動 ≥ 5/9。 (4) 環境要求：至少 ≥ 2 種情境，例如學校、家中、同儕、工作。 (5) 持續時間：≥ 6 個月。 (6) 功能影響：需造成明顯功能損害。 (7) 亞型：Predominantly inattentive、hyperactive-impulsive、combined、unspecified。ADHD 診斷重點

(1) 兒童期：過動、衝動明顯。坐不住、插話、衝動行為、課堂干擾。 (2) 青少年期：過動逐漸減少。外顯過動變少，但可能變成內在不安。 (3) 成人期：注意力不足較持續。拖延、組織困難、健忘、分心、執行功能差。 (4) 整體趨勢：過動 Hyperactivity fades,注意力不足 inattention persists。 ADHD 症狀演變

(1) ODD 對立反抗症：約 30–50%。常見共病。 (2) CD conduct disorder：約 20–30%。行為問題較嚴重。 (3) Anxiety disorder：約 25–35%。焦慮常見。 (4) MDD：約 20–30%。可合併憂鬱。 (5) Specific learning disorder：約 25–40%。ADHD 可與 SLD 共病。 (6) Tic disorder：約 10–20%。stimulant 可短暫加重 tic，需監測。 (7) ASD：約 10–30%。DSM-5 允許 ADHD 與 ASD 共病。ADHD 共病整理

(1) 4–6 歲：Parent training in behavior management + school-based intervention。藥物通常在行為治療 ≥ 6 個月仍無效時考慮。 (2) ≥ 6 歲兒童／青少年：Stimulant：methylphenidate 或 amphetamine-based。第一線，反應率約 70–80%。 (3) 行為治療：家長訓練、課堂介入、心理社會介入。與藥物合併效益較佳。 (4) Stimulant 反應差／不耐受：Atomoxetine、Guanfacine ER、Clonidine ER。非興奮劑選項。 (5) Off-label 選項：Bupropion、TCA。少用，依個案考量。 (6) 監測：身高、體重、食慾、心率、血壓、tic、情緒。Stimulant 可能抑制食慾、影響睡眠、短暫加重 tic。 (1) 仔細的藥物管理（MedMgt）對 ADHD 核心症狀改善優於行為治療（Beh）單獨； (2) 合併治療（Comb = MedMgt + Beh）對核心症狀略優於藥物單獨； (3) 對共病症狀 / 學業 / 親職功能 / 同儕關係，合併治療效益最明顯。「行為治療單獨優於藥物治療」與 MTA 結論完全相反。ADHD 治療速比表

(1) 診斷確認：需回溯確認 12 歲前已有症狀。 (2) 資料來源：病人陳述、家人描述、舊學業紀錄、childhood assessments。 (3) 成人症狀門檻：目前症狀 ≥ 5/9。 (4) 功能證據：多場域功能障礙，例如工作、家庭、人際、學業。 (5) 排除診斷：Mood disorder、anxiety、substance use、neurodegenerative disorder。 (6) 成人常見共病：焦慮、憂鬱、物質使用障礙、人格特質問題。 (7) 成人用藥：Stimulant 反應率與兒童相近，但需注意 misuse / diversion / cardiovascular safety。 (8) 長效劑型：優於短效劑型，可降低濫用風險。 (9) 心理治療：CBT for adult ADHD，可改善拖延、組織困難、情緒調節。 (10) 職場／教育介入：諮商、認知策略訓練、reasonable accommodation。成人 ADHD 評估與治療

ADHD CNS stimulant 重點

Methylphenidate代表藥物

Norepinephrine and dopamine reuptake inhibition主要機轉

注意力不足、過動、衝動、社交互動、衝動控制可改善

食慾降低、失眠、頭痛常見副作用

血壓、心跳、身高、體重需監測

心血管疾病高風險者需避免或謹慎使用高風險族群

內容分類

有關注意力不足 / 過動症 ADHD 的治療，下列敘述何者最適當？題目

(B) methylphenidate 是臺灣唯一核准治療 ADHD 的中樞神經興奮劑 stimulant答案

ADHD 第一線藥物治療通常是 stimulant，其中最典型為 methylphenidate。 (1) 中樞神經興奮劑 stimulant：代表藥物為 methylphenidate（臺灣唯一核准治療 ADHD 的中樞神經興奮劑）商品名如 Ritalin、Concerta。可加強 dopamine 與 norepinephrine 的作用。可改善約 70–80% 病童的過動症狀。常見副作用包括食慾不振、失眠等，整體安全性相對高。其他 stimulant 類藥物包括 amphetamine、dextroamphetamine，但在臺灣 FDA 並未核准用於 ADHD 治療。 (2) 非中樞神經興奮劑 non-stimulant： (a) α-agonist：如 clonidine、guanfacine。 (b) Antidepressant：如 bupropion。使用部分非 stimulant 藥物時，需注意兒童或青少年自殺風險。 (c) atomoxetine: 機轉為 selective norepinephrine reuptake inhibitor, SNRI。非藥物治療中的心理治療多屬於輔助治療 (3) 非藥物治療：包括心理教育、行為矯正、父母管理訓練、社交技巧訓練等。 (a) Psychoeducation 心理教育。 (b) Behavior modification 行為矯正。 (c) Cognitive behavioral training 認知行為訓練。 (d) Parent training 父母管理訓練。 (e) Social skill training 社交技能訓練合併治療效果:藥物治療合併非藥物治療，可幫助減少藥物使用量並改善症狀。ADHD 治療分類多數治療 ADHD 的藥物通常需滿 6 歲以上才使用

診斷

注意力不良 or [過動or易衝動]

12歲前出現以上症狀 + 至少在兩個場合出現損害 + 明確證據顯示在社會,學業或是職業有嚴重損害

因子: 跟基因有關(兄弟姐妹得ADHD比率高)，病因包括大腦成熟較慢(懷孕時有用酒精/抽菸)、早產，毒素。

成因: PET相關研究暗示frontal lobe血流可能較少，大腦皮質較薄

藥物治療:

Stimulants: Methylphenidate [利他能，是NE和Dopamine回收抑制物，會刺激交感神經，副作用: 食物不振+生長發育不好] 需檢查血壓、心跳、身高。

Non-stimulants: Atomoxetine [思銳，是NE回收抑制劑]

預後: 治療之後，過動症狀會最先緩解，但是"容易分心"會最後消失。

小知識:

ADHD不是沒有注意力，而是注意力的調控出問題。ADHD兒童能專心看電視電腦，但無法專注上課。

ADHD不影響智力

在台灣盛行率是5%；考點: 約50%的孩子到成年仍有ADHD，但過動情況通常會減輕。

藥物治療效果>非藥物治療。

注意力不足/過動症 (ADHD)

risk: DAT1, DRD4基因，遺傳性強 (可高達75%)

12歲前發病，症狀持續6個月，兩個以上場合有症狀

臨床表現: inattention, hyperactivity, impulsivity, 自尊心低

有50%在青少年改善，50%延續到成人

成人ADHD以注意力不足為主，過動症狀會改善許多

提高對立反抗症ODD(叛逆、愛發脾氣、覺得錯在他人，覺得不公平想報仇)及行為規範障礙症conductive disorder(會主動傷人，虐殺動物，偷搶破壞物品)的發生機率，容易在18歲以後演變為反社會人格障礙，也與OSA, substance use disorder, restless leg syndrome有關

治療:中樞興奮劑為主

→台灣目前核准使用於治療ADHD的中樞神經興奮劑只有methylphenidate(短效利他能、長效專司達)

→二線新藥: amoxetine，非刺激型SNRI，較無成癮、生長抑制風險，但會增加嗜睡

Methylphenidate, Dextroamphetamine:注意低血壓，心搏過速，食慾降低，生長遲緩 → 須滿6歲才能開始服藥

其他藥物:bupropion(anti-depressant), clonidine (alpha agonist), guanfacine (alpha agonist), atomoxetine (SNRI), venlafaxine

妥瑞氏症有50%合併ADHD, 40%合併強迫症

重點代表治療治療類別

< 6 歲優先行為治療Parent training、behavioral classroom management、行為矯正行為治療

> 6 歲建議藥物搭配行為治療；合併焦慮、憂鬱時特別重要藥物搭配心理社會介入藥物 + 行為治療

第一線用藥，療效佳Methylphenidate、amphetamineStimulants 精神刺激劑

第二線或特殊情況使用，如 stimulant 效果不佳、副作用明顯、合併 tic 等Atomoxetine、clonidine、guanfacineNon-stimulants 非精神刺激劑

可改善 ADHD，也可幫助 tic disorder / Tourette syndromeClonidine、guanfacineα₂-agonist

ADHD 治療

重點代表治療治療類別

< 6 歲優先行為治療Parent training、behavioral classroom management、行為矯正行為治療

> 6 歲建議藥物搭配行為治療；合併焦慮、憂鬱時特別重要藥物搭配心理社會介入藥物 + 行為治療

第一線用藥，療效佳Methylphenidate、amphetamineStimulants 精神刺激劑

第二線或特殊情況使用，如 stimulant 效果不佳、副作用明顯、合併 tic 等Atomoxetine、clonidine、guanfacineNon-stimulants 非精神刺激劑

可改善 ADHD，也可幫助 tic disorder / Tourette syndromeClonidine、guanfacineα₂-agonist

分類內容

環境因子早產兒

胎兒毒物暴露

機械性創傷

防腐劑

色素

季節因素：冬季風險高

基因遺傳多巴胺運輸蛋白 DAT1 / SLC6A3

多巴胺受器 DRD4

其他相關基因

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智力不足

18歲前診斷

輕度: IQ介於55-70，大約是正常人智商(IQ=100)再低2-3個標準差(SD=15)

智能障礙

魏氏智力測驗:正常平均值為100，標準差為15

輕度智能不足:分數落在55-70，低於平均值2-3個標準差

中度智能不足:40-55分，低於平均值3-4個標準差

重度智能不足:25-40分

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侵擾性情緒失調症DMDD vs 對立反抗症ODD

侵擾性情緒失調症(Disruptive Mood Dysregulation Disorder, DMDD) 和對立反抗症 (Oppositional Defiant Disorder, ODD)是兒童及青少年常見精神疾病，18歲以上才就診不適用此診斷

DMDD不能和 Bipolar、ODD、IED(間歇性暴怒症intermittent explosive disorder)共存，可以和其他精神疾病診斷共存。

對立反抗症 ODD侵擾性情緒失調症 DMDD

三大類症狀: 生氣/易怒、爭辯/對立行為、報復心(報復行為)反覆發作嚴重脾氣爆發 (temper outbursts)，表現:言語 ± 行為，強度與當時情況嚴重不符，且與本身發展程度不符平均每周 > 3次，兩次爆發中間都持續易怒或生氣，且被其他人觀察到核心症狀

❌ ODD患者不一定符合DMDD（因脾氣爆發頻率/強度不足）✔️ 多數 DMDD 患者也符合 ODD 診斷但DSM-5規定同時符合兩者只能給 DMDD 的診斷診斷重疊

< 18歲 ≥ 6個月，且在與他人互動中反覆出現6-18歲發病，且症狀必須開始於 10歲前持續 ≥ 12個月，且 ≥ 2 種環境(家庭、學校、同儕)都有症狀年齡限制

行為障礙更為突出 ODD 才包含對立、爭辯、故意惹惱人等症狀。情緒障礙更為突出 DMDD 以嚴重反覆爆發情緒（severe temper outbursts）為主，不強調故意惹惱人(annoyance) / 對立(defiance)差異

behavior disorder ADHD, anxiety disorder, depression disorderODD(但兩者並存只能診斷DMDD) ADHD, anxiety disorder, depression disorder常見共病

DMDD 不可同時診斷

說明不可同時診斷 / 重點類別

DMDD 與 bipolar disorder 不可同時診斷互斥Bipolar disorder

若符合 DMDD，則不另外診斷 ODD 或 IED被 DMDD 涵蓋ODD / IED

不是陣發性發作，而是長期易怒、憤怒慢性、持續易怒DMDD 核心情緒型態

小於 6 歲或大於 18 歲不診斷 DMDD診斷年齡 6–18 歲年齡限制

症狀需在 10 歲以前開始onset < 10 歲發病年齡

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兒童青少年憂鬱症

面向兒童青少年常見表現

情緒不一定說自己「憂鬱」，常表現為易怒、暴躁、情緒不穩

活動量坐立難安、煩躁，可能被誤認為 ADHD

睡眠嗜睡、失眠、早上起不來、拒學

活力疲倦、失去活力、對活動失去興趣

認知專注力差、反應變慢、白日夢、學業退步

自我評價無價值感、罪惡感、自責，例如「我很沒用」

生理食慾改變、體重變化、身體不適抱怨

風險仍需評估自傷、自殺意念或行為

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老化影響

五大人格特質與老化

老化趨勢英文五大人格特質

大致穩定，但部分研究認為與年齡呈負相關Openness經驗開放性

大致穩定Conscientiousness盡責性

oldest-old 可能輕微下降Extraversion外向性

oldest-old 可能輕微增加Agreeableness隨和性

大致穩定，非典型老化必然改變Neuroticism神經質性

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（神內）失智症

會產生記憶障礙，進而造成人格改變。

虛談(confabulation): 因為記憶障礙，所以編造不存在的事件彌補

Alzheimer’s disease

項目Alzheimer’s disease, AD 阿茲海默症

失智症中比例最常見，約 60–80%

病理 (1) β-amyloid plaque 類澱粉斑塊 (2) Neurofibrillary tangles，由磷酸化 tau protein 形成

家族性比例有家族史約 5–10%；早發型家族性 AD 約 1–5%

常見突變APP、PSEN1、PSEN2

風險因子APOE4 是危險因子，但不是嚴格家族遺傳疾病

臨床表現近期記憶力下降、認知退化、定向感差、語言與執行功能下降

主要神經傳遞物質Acetylcholine 下降

相關腦區海馬迴、皮質 cholinergic neuron 流失

其他神經傳遞物質Norepinephrine 可因 locus coeruleus 退化而下降

藥物 (1) AChE inhibitors：donepezil 等 (2) NMDA receptor antagonist：memantine，用於中重度 AD

阿茲海默症:

ApoE4基因缺陷者較易得病。(不是ApoE2)

血管性失智症 ↓

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血管性失智症

項目血管性失智症 Vascular dementia

盛行率約占失智症 15–30%, 失智症第二常見原因

流行病學常見於老年人，約 60–70 歲以上 , 男性

主要機轉腦血管病變造成認知功能下降

常見原因多次腦中風、腦小血管病變、白質病變

危險因子高血壓、糖尿病、高血脂、抽菸、心房顫動、心血管疾病

臨床病程階梯式退化 stepwise decline

與 Alzheimer 差異Alzheimer 多為漸進性退化； vascular dementia 常是突然下降後穩定，再因新血管事件再次下降

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瞻妄: 注意力和定向感出現障礙。

譫妄 Delirium 重點項目

過去描述譫妄的術語繁多，包括：・腦病變（encephalopathy）・急性腦功能衰竭（acute brain failure）・急性混亂狀態（acute confusional state）・術後 / 加護病房精神病（psychosis）等譫妄常見術語

譫妄是內外科疾病的結果，不是原發性精神疾病可理解為 Acute brain failure定義

低度譫妄和憂鬱症可用 EEG 區分低度譫妄 hypoactive delirium: 常見 diffuse slowing，例如 theta / delta wave 增加憂鬱症 depression: EEG 通常正常或無典型 diffuse slowing鑑別診斷

與不良預後有關死亡率：3 個月後死亡率約 20–30% 25% hyperactive delirium：躁動型 75% hypoactive delirium：低活動型（伴隨較高的併發症與死亡率）流行病學

目前推測可能與下列因素有關：・神經傳導物質異常，如乙醯膽鹼、多巴胺等・發炎因子・特定基因・感染或藥物影響・外在環境刺激 {藥物誘發譫妄:接受多巴胺促進劑治療的帕金森氏症病人，也可能出現視覺幻覺、意識波動與混亂等類似譫妄的狀態}可能機轉 / 原因

譫妄 Delirium {口訣:Delirium} Drug 藥物：鎮靜安眠藥、抗膽鹼藥、opioid、類固醇等 Electrolyte disturbance 電解質異常：Na⁺、Ca²⁺、血糖異常等 Lack of drugs 藥物 / 物質戒斷：酒精戒斷、benzodiazepine 戒斷等 Infection 感染：UTI、pneumonia、sepsis 等 Reduced sensory input 感覺刺激減少：聽力差、視力差、環境陌生、睡眠剝奪 Intracranial disorders 顱內疾病：stroke、ICH、SAH、腦腫瘤、癲癇後狀態等 Urinary and fecal disorders 泌尿 / 腸胃問題：尿滯留、便秘、糞便嵌塞 Myocardial and pulmonary disorders 心肺疾病：MI、CHF、hypoxia、COPD exacerbation、肺栓塞等病因

年齡 / 認知：高齡（≥ 65 歲）、失智症感官退化：視力衰退、聽力衰退（Reduced sensory input）重症狀態：重症，例如器官衰竭、敗血症（Infection）物質相關：酗酒、戒斷慢性疾病：多重慢性病（Myocardial and pulmonary disorders）脫水、電解質失衡（Electrolyte disturbance）服用多種藥物（Drug），尤其抗膽鹼藥或精神科藥營養不良近期重大手術睡眠不足長期臥床、身體約束環境孤立、環境過度刺激前置因子 / 危險因子

症狀通常在短時間內出現，且在一天中可能有所波動譫妄 Delirium {口訣 4C} Course 急性發作、起伏不定 Consciousness 意識 / 注意力障礙包含指向、聚焦、維持、轉換 Cognition 認知障礙、失去定向感定向感喪失順序：時間 → 地點 → 人 Consequence 是內外科疾病結果可伴隨：・睡眠週期改變・知覺障礙，如幻覺或妄想・情感變化・自主神經症狀，例如心跳與血壓不穩定症狀

診斷工具：三分鐘譫妄診斷會談 3D-CAM CAM 是一種簡易的標準篩檢工具，敏感度94–100%，特異度90–95% 面對疑似譫妄病人，目前臨床醫師可採用混亂評估方法（Confusion Assessment Method, CAM）四大診斷項目：診斷條件：必須符合 (1) + (2)，且符合 (3) 或 (4) 其中一項 1. 急性改變、起伏不定 2. 無法專注 3. 思考混亂 4. 意識狀態改變診斷

核心處置： Treat underlying diseases：治療潛在內外科疾病治療方向：以非藥物治療為主支持性處置 (1) 物理支持: 避免受傷 (2) 感知－環境支持: 熟悉的照護者或環境 Reorientation: 反覆提醒定向感睡眠調整:用非藥物方式調整睡眠早期活動: 白天避免臥床，鼓勵患者下床走路矯正感官退化: 矯正視力、聽力，例如眼鏡、助聽器補充水分: 避免脫水避免約束: 不要選身體約束作為主要處置藥物僅在嚴重激動的譫妄患者使用（1) 抗精神病藥: 無法降低譫妄嚴重度、病程、住 ICU 時間及死亡率所有抗精神病藥物治療譫妄皆為 off-label use (2) BZD :若用 BZD 改善失眠，應使用短中效，不能用長效須注意 BZD 也是 delirium 的誘發因子 ICU ABCDEF bundle (1) Awakening：每日喚醒、減少鎮靜。 (2) Breathing：自主呼吸試驗。 (3) Coordination：鎮靜與呼吸器脫離協調。 (4) Delirium screening： CAM-ICU 評估。 (5) Early mobility：早期活動。 (6) Family engagement：家屬參與。治療原則

大標題內容

十二、ICU ABCDEF bundle(1) Awakening：每日喚醒、減少鎮靜。 (2) Breathing：自主呼吸試驗。 (3) Coordination：鎮靜與呼吸器脫離協調。 (4) Delirium screening： CAM-ICU 評估。 (5) Early mobility：早期活動。 (6) Family engagement：家屬參與。

內容大標題

(1) 發作：內容：急性，小時到數天。 (2) 病程：內容：波動性，waxing and waning。 (3) 日內變化：內容：常晚上加重，sundowning。 (4) 注意力：內容：明顯受損，最核心。 (5) 意識：內容：波動或下降。 (6) 思考：內容：混亂、思考紊亂。 (7) 可逆性：內容：多數可逆，找出原因後可改善。 (8) 常見族群：內容：老年住院病人、ICU、感染、術後、藥物使用者。 (9) 預後：內容：代表急性腦功能失調，死亡率與併發症增加。Delirium 譫妄臨床特徵

(1) Hyperactive delirium：比例：25–30%。表現：激躁、幻覺、攻擊、拔管、坐立不安。重點：最容易被辨識。 (2) Hypoactive delirium：比例：約 50%。表現：嗜睡、退縮、反應慢、安靜、不主動。重點：最容易漏診，常誤診為 depression。 (3) Mixed delirium：比例：約 25%。表現：Hyperactive 與 hypoactive 交替。重點：病程波動明顯。Delirium 三型

(1) 感染：內容：UTI、肺炎、敗血症。 (2) 藥物：內容：抗膽鹼藥、BZD、opioid、steroid、多重用藥。 (3) 戒斷：內容：Alcohol withdrawal、BZD withdrawal。 (4) 代謝：內容：低血糖、低鈉、高鈣、肝腎衰竭。 (5) 缺氧：內容：肺炎、COPD、心衰竭、貧血。 (6) CNS：內容：中風、癲癇、腦腫瘤、腦炎、頭部外傷。 (7) 術後：內容：麻醉後、疼痛、睡眠中斷。 (8) 感覺剝奪：內容：視力差、聽力差、ICU 環境。 (9) 尿滯留 / 便秘：內容：老年人常見且容易被忽略。Delirium 常見誘因

(1) CAM 1：內容：急性發作 + 波動性病程。 (2) CAM 2：內容：注意力不集中。 (3) CAM 3：內容：思考紊亂。 (4) CAM 4：內容：意識程度改變。 (5) 判定：內容：1 + 2 + 3 或 4，即支持 delirium。 (6) 臨床用途：內容：床邊快速篩檢譫妄。診斷工具：CAM

(1) 最重要：處置：找原因並治療，包括感染、代謝、缺氧、藥物、戒斷。 (2) 環境：處置：安靜、白天開燈、夜間睡眠、減少約束。 (3) 定向：處置：時鐘、日曆、家屬陪伴、眼鏡 / 助聽器。 (4) 藥物：處置：避免不必要 sedatives、anticholinergics。 (5) 嚴重激躁：處置：影響安全時可短期 low-dose antipsychotic。 (6) Alcohol / BZD withdrawal：處置：Benzodiazepine 是必要治療。 (7) ICU 不明原因：處置：考慮 cEEG 排除 NCSE。 (8) 預防：處置：HELP：Hospital Elder Life Program 可降低住院譫妄。治療與處置原則

低度瞻妄和憂鬱症的區分: EEG

處置: treat underlying dieseases

給與物理支持(避免受傷)和感知-環境支持(熟悉的照護者或環境)

概述

譫妄是內外科疾病的結果，不是一個原發性精神疾病

可理解為Acute Brain Failure

Epidemiology/risk factor

和不良預後有關

3個月後的死亡率約為20-30%

25%為hyperactive delirium(躁動)，75%為hypoactive delirium，hypoactive伴隨更高的併發症與死亡率

可能病因(參考)

DDrug

EElectrolyte disturbance

LLack of drugs

IInfection

RReduced sensory input

IIntracranial disorders

UUrinary and fecal disorders

MMyocardial and pulmonary disorders

譫妄 Delirium 分類

Symptom & Diagnosis

症狀口訣:4C

Course: 急性發作、起伏不定

Consciousness: 尤其是注意力障礙，包含指向、聚焦、維持、轉換

Cognition: 失去定向感，順序為失去1.時 2.地 3.人

Consequence: 為內外科疾病結果

診斷: 主要用三分鐘譫妄診斷會談3D-CAM，主要看四大項目 (1)急性改變，起伏不定 (2)無法專注 (3)思考混亂 (4)意識狀態改變。必須符合(1)+(2)，且符合(3)或(4)其中一項。

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ref. Delirium in Hospitalized Older Adults. NEJM 2017

Treatment

以非藥物治療為主。藥物僅在嚴重激動的譫妄患者上使用。

抗精神病藥均無法降低譫妄嚴重度、病程、住ICU時間及死亡率；且所有抗精神病藥物治療譫妄皆為off-label use。

如果用BZD改善失眠，要用短中效，不能用長效。須注意BZD也是Delirium的誘發因子。

大型研究證實有效的非藥物治療包含(請不要再選約束了):

反覆提醒定向感(reorientation)

用非藥物方式調整睡眠

矯正視力聽力(如眼鏡、助聽器)

補充水分，避免脫水

白天避免臥床，鼓勵患者下床走路

※補充: 藥物使用表格及注意事項

image.png

ref. Delirium in Hospitalized Older Adults. NEJM 2017

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妄想: 常發生在女性。社交孤立、第一代移民是危險因子。使用抗精神病藥物治療(，因為多了非事實的東西)。

Delirium 藥物高風險分類

代表藥物類別造成 delirium 原因

Atropine、diphenhydramine、TCA、oxybutynin抗膽鹼藥物↓ acetylcholine → 認知混亂、定向感差

Lorazepam、diazepam、alprazolamBZD 類過度 GABA 抑制 → 鎮靜、注意力差、記憶障礙

Meperidine、morphine、fentanylOpioid鎮靜、呼吸抑制；meperidine 代謝物特別容易神經毒性

Levodopa、dopamine agonistDopaminergic drugs↑ dopamine → 幻覺、妄想、混亂

Prednisolone、dexamethasoneSteroids可造成 mood change、psychosis、delirium

子頁 83

鑑別診斷：失智症 vs 瞻妄 vs 憂鬱症 vs 精神病

譫妄 Delirium {口訣 4C}精神疾病 Psychosis失智症 Dementia項目

Rapid, fluctuating 快速發作、起伏不定Chronic慢性Chronic, progressive 慢性、逐漸惡化病程 Course 急性發作、起伏不定

+++++～+++ 愈晚期愈嚴重意識改變 Consciousness

+++++++認知受損 Cognition

視幻覺 > 聽幻覺視幻覺、聽幻覺少見幻覺

短暫且無架構持續且有架構少見妄想

常伴隨震顫、肌痙攣少見少見不自主運動

器質性病因原因綜合生理、心理、社會退化相關病因病因 Consequence 是內外科疾病結果

可逆可逆不可逆可逆性

譫妄 Delirium {口訣 4C} Course 急性發作、起伏不定 Consciousness 意識 / 注意力障礙包含指向、聚焦、維持、轉換 Cognition 認知障礙、失去定向感定向感喪失順序：時間 → 地點 → 人 Consequence 是內外科疾病結果

項目Delirium 譫妄Depression 憂鬱Dementia 失智

發作急性，小時到數天亞急性，週到月慢性，月到年

病程明顯波動可波動，但通常與情緒相關緩慢惡化

日內變化常晚上惡化早晨較差常見可有 sundowning，但較慢性

核心缺損注意力 + 意識情緒 + 動機記憶 + 高階認知

注意力明顯下降可受影響但通常可配合早期可相對保留

意識波動 / 下降清醒早期多清醒

EEGGeneralized slowing通常正常輕度慢化或正常

可逆性常可逆可逆，治療反應佳多數不可逆

常見誤診Hypoactive delirium 誤診為 depressionPseudodementia失智合併譫妄

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自殺

子頁 85

操作型制約 Operant conditioning vs 古典制約 Classical conditioning

操作型制約 Operant conditioning比較面向古典制約 Classical conditioning

行為的後果會影響該行為未來發生的機率定義兩種刺激配對，原先中性刺激變成能引發條件反應

自發且具目的性（voluntary）行為類型非自願、自動反應（involuntary）

依「後果」強化或懲罰來增加或減少行為發生強化／懲罰無後果強化，僅依「刺激配對」形成反應

行為 → 後果（R → S）刺激與行為關係刺激 → 反應（S → R）

行為發生後給予強化或懲罰時間順序無條件刺激（US）與中性刺激（NS）同時或先後出現，再演變為條件刺激（CS）

強化物（正／負）、懲罰、強化時程（固定／變動、比例／間隔）主要概念無條件反應（UR）、條件刺激（CS）、條件反應（CR）、延遲制約、時間制約

漸進操作 → 回饋強化，逐步塑造目標行為學習過程刺激反覆配對 → 自動引發條件反應

Skinner 箱子：老鼠按桿得食典型實驗Pavlov 的狗：鈴聲＋食物 → 分泌唾液

行為療法、教育獎勵系統、動物訓練應用領域系統減敏感、恐懼消退、廣告聯想

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精神科藥物整理

精神科藥物重點整理.png

第一代抗精神病藥物副作用: 錐體外症候群

第二代抗精神病藥物副作用: 肥胖

鋰鹽

適應症: 最常用在Bipolar type 1的短中長期治療，可控制衝動行為。也可以用在思覺失調病人身上。

副作用: 手指tremor、多尿(+多喝水)、甲狀腺功能低下。

BZD

BZD: GABA受體

Zolpidem: type 2 BZD受體

Diazepam不適合肌肉注射。

半衰期: Clonazepam=Diazepam>Alprazolam>Midazolam(Domicum)

適應症: 焦慮、恐慌、失眠(因可減少REM)、酒精戒斷。

複習: 恐慌症治療使用SSRI+BZD，因為SSRI需要1-3個月達到作用。

Clonazepam可輔助躁期的治療。

B-blocker: 焦慮(上台前吃)、震顫(如鋰鹽、TCA引起隻手部震顫)、恐慌發作。

SSRI副作用: GI(腸胃不適、噁心嘔吐)、CNS(暈眩、焦慮)、性功能障礙；可能會降低血糖和HbA1C。

監測藥物濃度: 鋰鹽[腎功能、甲狀腺、高血鈉]、Valproic acid[肝功能]、Carbamazepine[SJS]

Clozapine: 副作用是顆粒球低下、嗜睡、體重上升

Valproic acid: 致畸性、雙手顫抖。

鋰鹽: 致畸性

抗精神病藥物 (Antipsychotics)：dopamine阻斷

主要用於思覺失調症與bipolar鬱期二線

aripiprazole 是 dopamine D2 partial agonist，對dopamine似乎有雙向調節的作用

抗憂鬱劑 (Antidepressants)：增加NE、serotonin

情緒穩定劑 (Mood Stabilizers)：很多機轉

主要用於躁鬱症（Bipolar Disorder）的急性期治療與長期預防

鋰鹽中毒的處置:停藥、補水、口服sodium polystyrene sulfonate或polyethylene glycol solution移除腸胃道中尚未吸收的鋰鹽，洗胃。嚴重的病人會需要血液透析

通過FDA認證可用於Mania的抗癲癇藥物：valproic acid、carbamazapine，沒有lamotrigine

抗精神病藥物的副作用整理

EPS

傳統抗精神病藥物(降低dopamine相關路徑的活性)常見副作用

(第二代抗精神病藥物常見副作用為肥胖)

疾病表現發作時間

acute dystonia頭頸部症狀頸部:torticollis, retrocollis 眼睛:oculogyric crisis 牙齒緊閉，發音吞嚥困難，角弓反張幾小時

akathisia焦躁不安，踱步不止三個月內

parkinsonism遲緩、僵硬、顫抖三個月內

tardive dyskinesia吐舌，眨眼，四肢亂動一年以上

Rabbit syndrome:是一種罕見的錐體外副作用，發生於使用藥物數年之後，症狀為嘴角及嘴唇的垂直移動(像兔子咀嚼食物一樣)，但不具有舌頭症狀(可和tardive dyskinesia作區別)，通常不影響說話

NMS

與服用藥物後的鈣離子釋放，GABA減少和glutamate增加有關

症狀包含發燒，交感神經興奮(流汗、心搏快速、血壓高)，白血球上升，顫抖，肌肉分解(CK上升)，僵硬

EPS和NMS的好發危險因子:年輕、男性、有過相關病史、有情緒性障礙、有僵直性症狀、物質濫用病史

BZD

作用於GABA receptor的氯離子通道

四大功能:助眠、肌肉鬆弛、抗焦慮、抗癲癇，原則上半衰期為助眠(<6小時)<抗焦慮(6-24小時)<抗癲癇(24小時以上)

常用抗癲癇藥物:clonazepam, diazepam，皆為長效型藥物

抗焦慮藥:oxazolam, bromazepam, lorazepam, alprazolam(強度由強到弱)，為中效型藥物

助眠藥以中短效為主，但也有中長效的藥物如estazolam, flutrazepam(FM2)，短效的包含brotizolam, midazolam, triazolam，Z drug的zolpidem和zopiclone也是短效劑型

delirium的病人應避免使用BZD類藥物esp長效型，容易讓病人白天更嗜睡，惡化症狀

補充: CAM (confusion assessment method) 是最常用於臨床的譫妄評估工具，包括：

① 急性發作與波動、② 注意力不集中、③ 思考混亂、④ 意識程度改變

（需具備①②，並合併③或④）。

**Z drug: 作用於GABAa的w1 receptor專一性高，較沒有w2 receptor的肌肉鬆弛作用，相對BZD其耐受性和戒斷症狀較少。可造成失憶、睡眠自動化行為和幻覺

CNS stimulant induced psychosis

當病人大量盜汗，伴隨高血壓、心跳快、極度躁動、精神異常時便需懷疑由於CNS被過度刺激，患者常出現難以入睡的狀況。其他精神方面的異常包含多疑、psychosis、妄想、幻覺(聽幻覺為主，視觸幻覺較少見)、焦慮等急性中毒

躁動不安、焦慮、疲憊、睡眠增加、vivid dreams、drug craving、食慾增加慢性戒斷

急性期可先用BZD治療，當BZD無法控制症狀時則加上抗精神病藥物或抗憂鬱劑，通常1-2周症狀就會緩解，可合併心理治療、認知行為治療治療

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精神科用藥

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前言：神經 / 精神科疾病與 neurotransmitter

主要 neurotransmitter 變化類別疾病

ACh 過少神經科疾病阿茲海默症 Alzheimer’s disease

Dopamine nigrostriatal pathway 過多亨丁頓舞蹈症 Huntington’s disease

Dopamine nigrostriatal pathway 過少、ACh 過多帕金森氏症 Parkinson’s disease

Dopamine mesolimbic pathway 過多精神科疾病思覺失調症 Schizophrenia

Serotonin > NE > Dopamine mesocortical pathway 過少單極性情感障礙 Unipolar depression

NE、Dopamine 異常雙極性情感障礙 Bipolar disorder

Serotonin 過少焦慮型疾患 Anxiety disorder

Dopamine 藥理作用：以 D2 receptor 為主

藥物位置作用

Antagonist：止吐中樞 Area postrema嘔吐

Agonist：帕金森氏症治療 Antagonist：亨丁頓舞蹈症治療，但可能造成 EPS中樞 Nigrostriatal pathway控制 extrapyramidal movement, EPM

Antagonist：思覺失調症治療中樞 Mesolimbic pathway思覺失調症

Agonist：高泌乳症、肢端肥大症治療中樞 Tuberoinfundibular pathway抑制 prolactin

Antagonist：腸胃蠕動周邊腸胃作用

失覺失調症 ↓

單極性情感障礙/ 憂鬱症藥物 ↓

藥物：焦慮症藥物整理表 ↓雙極性情感障礙 / 躁鬱症藥物整理表 ↓戒菸藥物 ↓

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失覺失調症

一、抗精神病藥物 Antipsychotic drugs：機轉整理

臨床效果主要機轉分類

主要對正性症狀 positive symptoms 有效D₂ antagonistFirst-generation antipsychotic, FGA第一代／Typical

對正性症狀、負性症狀皆有效； D₂ 阻斷較低，EPS 較少5-HT₂A antagonist + D₂ antagonistSecond-generation antipsychotic, SGA第二代／Atypical

抗精神病藥物分類整理表

作用 / 特色類別主要副作用藥物

抗嘔吐Typical antipsychotics第一代抗精神病藥α₁、M₁、H₁ 副作用較明顯Chlorpromazine （Wintermin）

—EPSThioridazine

—EPSFluphenazine

—EPSThiothixene

譫妄常用EPS 最嚴重Haloperidol（Haldol）

—降低癲癇閾值體重增加、糖尿病、高血脂Olanzapine

—鎮靜、體重增加較常見Quetiapine（Seroquel）

—Serotonin dopamine antagonist, SDA (2個）高泌乳血症Risperidone

—QT prolongationZiprasidone

—Selective D₂ / D₃ receptor antagonist可有高泌乳血症Amisulpride

最常用之一Dopamine partial agonist, DPA副作用小Aripiprazole

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單極性情感障礙/ 憂鬱症藥物

藥物類別副作用 / 注意機轉：增加遞質阻斷藥物作用

MAO-B inhibitor {口訣：機靈搭飛機坐火車（train)}抑制 MAO-BSelegiline憂鬱症帕金森症

Noradrenergic and specific serotonergic antidepressant（NaSSA） {口訣：罵他}H1：鎮靜阻斷 α2 receptor： 5HT ↑、NE ↑H1 5HT2 5HT3Mirtazapine憂鬱症

Serotonin-NE reuptake inhibitor（SNRI） {口訣：發現、洗牌}抑制 SERT、NET： 5HT ↑、NE ↑Duloxetine Venlafaxine Desvenlafaxine Levomilnacipran憂鬱症慢性疼痛Fibromyalgia

Selective serotonin reuptake inhibitor（SSRI） {口訣：抓來玩塔羅}性慾低落抑制 SERT： 5HT ↑Fluoxetine Paroxetine Sertraline Citalopram Escitalopram憂鬱症焦慮型疾患暴食症

Serotonin antagonist and reuptake inhibitor（SARI）抑制 SERT： 5HT ↑5HT2A α1Trazodone Nefazodone憂鬱症（Trazodone 有 anti-H1 效果，可用於安眠）

NE-dopamine reuptake inhibitor（NDRI） {口訣：頗拼}增加突觸前釋放： NE ↑、DA ↑Bupropion憂鬱症戒菸

NE reuptake inhibitor（NERI）抑制 NET：NE ↑AtomoxetineADHD

主題抗憂鬱劑適應症

主要適應症除了憂鬱症本身，抗憂鬱劑也可用於多種精神與身心症狀。

常見適應症OCD 強迫症、PMDD 經前不悅症、PTSD 創傷後壓力症候群、Bulimia nervosa 神經性暴食症。

常見 off-label use纖維肌痛症、頭痛、早發性射精等。

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藥物：焦慮症藥物整理表

作用 / 適應症藥物重點藥物類別

・廣泛性焦慮症 GAD：急性緩解・恐慌症Alprazolam Xanax快速緩解，但有 BZD 副作用，如嗜睡、依賴、耐受、戒斷BZD

・廣泛性焦慮症 GADBuspirone約 3–4 週才建立療效；成癮性低，無 BZD 副作用5-HT1A agonist

・廣泛性焦慮症・社交焦慮症・創傷後壓力症 PTSD ・強迫症 OCD常見如 sertraline、escitalopram、paroxetine 等多種焦慮疾患第一線藥物，但起效較慢SSRI

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雙極性情感障礙 / 躁鬱症藥物整理表

藥物副作用 / 重點藥物類別作用

Lithium副作用：震顫 tremor、甲狀腺低下、多尿症Lithium・治療 mania ・預防復發 prevention

Carbamazepine常作為 mood stabilizerAntiepileptic drug・治療 mania ・預防復發

Valproic acid常用於急性 mania・治療 mania ・預防復發

Lamotrigine對 bipolar depression prevention 較重要；通常不是急性 mania 首選・預防復發

第二代抗精神病藥物較常用依藥物不同可有代謝症候群、EPS、鎮靜等副作用部分 Antipsychotic drug・急性 mania ・部分可預防復發

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戒菸藥物

藥物分類藥物副作用作用

Nicotinic agonistNicotine——

Nicotinic partial agonistVarenicline噁心反胃失眠、憂鬱、焦慮效用較 bupropion 強

NE-dopamine reuptake inhibitorNDRIBupropion失眠、頭痛降低癲癇閾值與 Nicotine patch 效用相當

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醫療食品

醫療食品機轉適應症

Caprylic triglyceride增加血中 ketone 濃度，可提供腦部能量Alzheimer disease

L-methylfolate調控 Serotonin、Norepinephrine、Dopamine 合成，可輔助 SSRI 類藥物的效果憂鬱症

S-adenosyl-L-methionineSAMe在合成 Hormone、Serotonin、Norepinephrine 過程中本來就有的天然成分憂鬱症

L-TryptophanSerotonin 的前驅物睡眠障礙、憂鬱症

Omega-3-fatty acid直接影響脂質代謝，可強化抗憂鬱藥物的效果憂鬱症、增強認知

Theramine增加 Acetylcholine 和 Glutamate睡眠障礙、增強認知

N-acetylcysteine減少神經傳導中的 Glutamate，強化 SSRI憂鬱症、強迫症

L-TyrosineEpinephrine 和 Norepinephrine 的前驅物憂鬱症

Glycine可活化 NMDA receptor，促進腦部興奮性訊號的傳導憂鬱症

Citicoline促進腦部磷脂質和 Acetylcholine 合成，可能可以增強記憶力Alzheimer disease缺血性腦損傷

Acetyl-L-carnitine抗氧化劑，可減少腦部受到氧化傷害Alzheimer disease失憶

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電痙攣療法 Electroconvulsive therapy, ECT

電痙攣療法 Electroconvulsive therapy, ECT項目

在全身麻醉下，於雙側或右側顳外貼電極片操作方式

誘發約 30–60 秒的腦電痙攣，希望改變神經傳遞物與神經可塑性治療機轉

約每週 2–3 次典型療程

ECT適應症 {口訣：ABCDS} (1) 重度自殺風險(Acute suicide risk)，需要快速改善症狀者 (2) Bipolar disorder 對治療反應不佳的躁相或鬱相 (3) 任何 catatonia 緊張症 (4) 出現妄想或幻覺的重度憂鬱 (Depression with psychotic features) (5) 藥物無效的 MDD (Drug-refractory MDD) (6) 難治型思覺失調症 (refractory Schizophrenia)適應症

其他焦慮性疾病目前證據不足或無效，如 GAD、OCD、PTSD、personality、cognitive disorders不適合 / 證據不足

可用於急性重度或 chronic refractory MDD，緩解率約 50–60%對 MDD 效果

對重躁、重鬱皆快速有效，緩解率可達 50–80%對 BD 效果

ECT 反應率臨床備註適應症

>80–90%ECT 顯著優於單純藥物；本題重要高反應族群Psychotic depression

70–80%自殺急迫、拒食、嚴重精神動作遲滯可優先考慮Severe melancholic depression

約 80%Malignant catatonia 時 ECT 可救命Catatonia，BZD 無效

約 70%尤其 psychotic、suicide-imminent、mixed featureBipolar depression

50–80%Refractory mania 可考慮 ECTAcute mania，藥物抗性

50–60%反應率受 TRD 嚴重度與病程影響Treatment-resistant depression

反應較差本題 C 正確合併 somatic symptom disorder

反應較差尤其 borderline / histrionic traits合併 personality disorder

反應較差慢性化後 ECT 效益下降Chronic depression > 2 年 / dysthymia

內容大標題

(1) 起效速度：快，約 1–2 週。抗憂鬱劑：較慢，通常 4–6 週。 (2) 嚴重 MDD 反應率：約 70–90%。抗憂鬱劑：約 50–60%。 (3) Psychotic depression：反應率最高，可 >80–90%。抗憂鬱劑：藥物反應較低，約 30–40%。 (4) Melancholic depression：反應佳。抗憂鬱劑：可用，但起效較慢。 (5) Suicidal depression：適合，因需快速改善。抗憂鬱劑：起效慢，急迫性較差。 (6) Treatment-Resistant Depression：約 50–60% 可反應。抗憂鬱劑：前線藥物失敗後效果有限。 (7) 認知副作用：暫時性記憶障礙、認知模糊。抗憂鬱劑：較少急性記憶副作用。 (8) 臨床定位{口訣:Seed}：嚴重（Severe）、急迫（Emergency）、藥物無效（Efficacy）或不能用（Drug not tolerated）時。ECT vs 抗憂鬱劑比較 {口訣：D}

(1) Acute mania (Bipolar)：若 lithium / valproate / antipsychotic 無效，可考慮 ECT。 (2) Lithium + ECT：需謹慎，可能增加 delirium、認知副作用、癲癇延長風險。 (3) 實務處理：常在 ECT 前 24–48 小時停用或降低 lithium 劑量。 (4) 監測：電解質、腎功能、意識狀態、癲癇時間。 (5) 本題 D 問題：不是單純「加 ECT 促進 lithium 反應」，而是 refractory mania 的替代或合併治療選項。鋰鹽與 ECT {口訣：B}

(1) Psychotic depression：反應率：>80–90%。臨床備註：ECT 顯著優於單純藥物；本題重要高反應族群。 (2) Severe melancholic depression：反應率：70–80%。臨床備註：自殺急迫、拒食、嚴重精神動作遲滯可優先考慮。 (3) Catatonia，BZD 無效：反應率：約 80%。臨床備註：Malignant catatonia 時 ECT 可救命。 (4) Bipolar depression：反應率：約 70%。臨床備註：尤其 psychotic、suicide-imminent、mixed feature。 (5) Acute mania，藥物抗性：反應率：50–80%。臨床備註：Refractory mania 可考慮 ECT。 (6) Treatment-resistant depression：反應率：50–60%。臨床備註：反應率受 TRD 嚴重度與病程影響。ECT 適應症與反應率

(1) 現代 ECT：全身麻醉 + succinylcholine 肌肉鬆弛。 (2) 技術改良： Ultra-brief pulse、right unilateral electrode 可減少認知副作用。 (3) 常見副作用：暫時性順向遺忘、逆向記憶減退、頭痛、肌肉痠痛、短暫認知模糊。 (4) 認知副作用：多數可恢復；right unilateral、ultra-brief pulse 較少。 (5) 禁忌症：絕對禁忌少；相對禁忌包含近期心肌梗塞、嚴重心律不整、顱內壓上升。 (6) Pheochromocytoma：相對禁忌；需麻醉前 α / β-blocker 處理。 (7) 療程頻率：急性期每週 2–3 次，總共約 6–12 次。 (8) 維持 ECT：可每月一次，用於高復發風險族群。ECT 安全性與副作用

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EPS 錐體外症候群整理表

EPS 錐體外症候群整理表 {口訣：DAPT}

疾病表現發作時間

Acute Dystonia頭頸部症狀：torticollis、retrocollis、oculogyric crisis、牙關緊閉、發音吞嚥困難、角弓反張幾小時

Akathisia四肢及心理症狀：焦躁不安、踱步不止、坐立難安三個月內

Parkinsonism巴金森氏症狀：動作遲緩、僵硬、顫抖三個月內

Tardive dyskinesia頭頸部及四肢症狀：吐舌、眨眼、四肢亂動一年以上

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僵直症 Catatonia

內容大標題

(1) 情感障礙： Bipolar disorder、major depressive disorder。Catatonia 最常見與 mood disorder 相關。 (2) 精神病性疾患： Schizophrenia spectrum disorder。傳統常與 schizophrenia 連結，但不是唯一原因。 (3) 自體免疫腦炎： Anti-NMDAR encephalitis。年輕女性、精神症狀、動作異常、自律神經失調要想到。 (4) 神經系統病變： Temporal lobe lesion、腦炎、癲癇。可有意識改變或神經學症狀。 (5) 代謝 / 感染：電解質異常、感染、全身疾病。需做內科與神經科評估。 (6) 藥物相關： Benzodiazepine withdrawal、antipsychotic。抗精神病藥可能惡化 catatonia 或誘發 NMS。五、Catatonia 常見病因

(1) 第一線： Lorazepam challenge test。可給 lorazepam 1–2 mg IV / IM，若 30 分鐘內改善，支持 catatonia 診斷。 (2) 維持治療： Lorazepam 固定劑量。多數需規則給藥，可依臨床反應調整。 (3) 無效治療： ECT。Benzodiazepine 無效、惡性 catatonia、生命危險時使用。 (4) 避免單用 antipsychotic。可能惡化 catatonia 或誘發 NMS。 (5) 找病因：評估精神、神經、感染、代謝、自體免疫。尤其要排除 anti-NMDAR encephalitis。 (6) 支持治療：補水、營養、預防 DVT、壓瘡照護。長期不動可有併發症。七、Catatonia 治療整理

分類內容

Catatonia associated with another mental disorder符合 criteria，且與精神疾病相關，如 bipolar disorder、depressive disorder

Catatonic disorder due to another medical condition符合 criteria，且與非精神疾病相關，如感染、代謝性疾病、神經疾病、藥物副作用

Unspecified catatonia表現像 catatonia，但沒有完全符合 criteria

流病

DSM-5把Catatonia從Schizophrenia亞型中獨立出來成為獨立疾病。

不等於Schizophrenia，也不是Schizophrenia專屬!!

病因包括內外科疾病、藥物副作用、物質濫用引起；精神疾病中，躁症、鬱症(25-50%)最多，思覺失調症次之(10-15%)

症狀&診斷

運動失調症狀 12 取 3 {口訣：SC Man WG Ms. Pee}

症狀名稱記法

緘默（mutism）、拒絕（negativism）反動

激動（agitation）激動

呆滯（stupor）、僵直（catalepsy）、蠟樣彎曲（waxy flexibility）不動

做鬼臉（grimacing)、作態（mannerism）、刻板（stereotype）、固定姿勢（posturing）怪動

模仿別人的話語（echolalia）、模仿別人的動作（echopraxia）仿動

治療

70%的Catatonia對Lorazepam有效

抗精神病藥僅對少數病人有效

項目Malignant catatoniaNeuroleptic malignant syndrome, NMS

核心Catatonia + 自律神經不穩抗精神病藥相關急症

發燒可有高燒常見高燒

肌肉僵直Lead-pipe rigidity

自律神經血壓不穩、心跳快、冒汗血壓不穩、心跳快、冒汗

CK可上升常明顯上升

誘因情感障礙、精神病、醫療疾病Dopamine blocker，如 haloperidol

治療Lorazepam、ECT停藥、支持治療、dantrolene / bromocriptine，可考慮 ECT

Catatonia 與相關精神病理現象區分

類別現象常見出現於重點

精神運動MannerismCatatonia、schizophrenia怪異、誇張、有目的性動作

精神運動MutismCatatonia、selective mutism、severe MDD不語或少語

精神運動NegativismCatatonia、autism、severe depression拒絕指令或被動移動

精神運動Waxy flexibilityCatatonia古典徵象，像蠟一樣可被擺姿勢

精神運動Echolalia / EchopraxiaCatatonia、autism、Tourette仿說 / 仿動作

精神運動StereotypyCatatonia、autism、Tourette重複、無目的動作

妄想內容NihilismCotard syndrome、psychotic depression虛無妄想，不屬 catatonia