風濕免疫｜醫師國考（二）學習地圖

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風濕免疫

3-4-1 風濕免疫科 (5)

風濕免疫科快速瀏覽表

Raynaud phenomenon典型三相變化 {口訣：PCR} 白 pallor → 藍 cyanosis → 紅 rubor 次發性(Secondary) Raynaud phenomenon {口訣：SAD ANA} 結締組織疾病為主(Systemic connective tissue disease)：全身性硬化症 SSc、SLE、混合型結締組織疾病 MCTD 症狀較嚴重(Aggressive)、不對稱性(Asymmetric) 可有組織缺血傷害，例如手指 / 腳趾潰瘍 (Digital ischemia / ulcer) 通常可發現自體抗體 (Autoantibody (+)) 甲摺鏡微血管異常(Nailfold capillary abnormality) 雷諾氏現象 Raynaud's phenomenon 治療 {口訣：Dance PK} PDE-5 inhibitors、Prostanoids、Prazosin 手部保暖（Keep warm）、戒菸（Kick smoking）手指交感神經阻斷術（Digital sympathectomy） Low-dose aspirin、Statins nitrates Calcium channel blockers，例如 Nifedipine Endothelin receptor inhibitors，例如 Bosentan

(1) 抗體整理Anti-dsDNA {口訣：Dynamic DNA} SLE 高 specificity、與疾病活性相關、常見於 lupus nephritis、vasculitis Anti-Sm {口訣：Sm = Specific marker} SLE 最 specific for SLE，但與疾病活性無關 Anti-SSA/Ro{口訣：Sun-sensitive Road to baby } SLE、SCLE、Sjögren syndrome photosensitivity(Sun-sensitive)、neonatal lupus（Road to baby）、congenital heart block Anti-SSB/La SLE、 Sjögren syndrome Anti-ribosomal P SLE Neuropsychiatric lupus Anti-histone Drug-induced lupus（Host-triggered lupus） Anti-centromere Ab{口訣：Center 集中 = Confined 限制 } Limited systemic sclerosis = CREST CREST、limited type、肺高壓 Anti-topoisomerase I = Anti-Scl-70{口訣：Severe Lung = Too progressive = Diffuse} Diffuse systemic sclerosis diffuse scleroderma、interstitial lung disease Anti-Jo-1 Ab Polymyositis / Dermatomyositis antisynthetase syndrome、ILD、mechanic’s hands、arthritis、Raynaud Anti-U1-RNP Mixed connective tissue disease 最典型、常高 titer；臨床混合 SLE + systemic sclerosis + polymyositis 特徵

(3) 疾病與HLA的對應ankylosing spondylitis、autoimmune uveitis: HLA-B27 Behcet disease HLA-B51 Goodpasture syndrome、multiple sclerosis {口訣：R2 Goodmoring 食物} HLA-DR2(DR15) Grave’s disease、NMOSD、SLE、重症肌無力MG(還有DR7)、Addison’s disease、Sjogren syndrome HLA-DR3 {口訣：R3 大（Great)奶摸色狼雞無力騎 add 修幹 } RA類風濕性關節炎、pemphigus vulgaris 尋常型天疱瘡 {口訣：R4 累約砲} HLA-DR4 Hashimoto’s thyroiditis {口訣：R5 騎Moto滾蛋} HLA-DR5 type 1 DM HLA-DQ2、DQ6、DQ8 celiac disease HLA-DQ2、DQ8 psoriasis vulgaris HLA-Cw6 致敏藥物(SJS/TEN) {口訣：他有二手（藍寶堅尼飛散）車，all 58萬，要七頭嗎，阿爸come up，沙發賣11欸，夭壽大售} 抗癲癇藥物 Carbamazepine HLA-B1502 Lamotrigine HLA-B1502(相關性較弱) Phenytoin HLA-B1502(相關性較弱) 降尿酸藥 Allopurinol HLA-B5801 抗病毒藥 Abacavir HLA-B*5701 抗生素 Sulfonamude HLA-A 1101 痲瘋用藥 Dapsone HLA-B 1301

血管炎中血管炎 {口訣：騙 bro 穿袋鼠(kagoo)} 結節狀多發性動脈炎(polyarteritis nodosa,PAN) 柏格氏病 (Buerger's disease) 川崎病( Kawasaki disease) Cogan’s syndrome 小血管炎 (a) Immune complex 血管炎 {口訣：他的(HIS)冷凝蛋白雞(G)} Hypocomplementemic urticarial vasculitis IgA vasculitis SLE vasculitis 冷凝蛋白血管炎Cryoglobulin vasculitis Goodpasture disease (b)ANCA 血管炎 {口訣：月經(MC) 屁(P) 去廁所 (WC )} Microscopic polyarteritis (MPA): P-ANCA Churg-Strauss syndrome = Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (EGPA): P-ANCA Wegener's granulomatosis = Granulomatosis with polyangiitis (GPA): C-ANCA

巨細胞血管炎 (Giant cell arteritis)ACR critera {口訣：TEMPL₃} Temporal artery abnormality 顳動脈異常顳動脈壓痛、搏動減弱 Elevated ESR ESR > 50 mm/hr（Westergren method） Multinucleate giant cells 多核巨細胞顳動脈切片看到 giant cells / granulomatous inflammation Pain 新發局部頭痛新發、局部、嚴重頭痛，常在顳部 Later life 年齡 ≥ 50 歲 3 criteria 5 項中符合 ≥ 3 項可診斷 / 分類為 GCA {口訣：Rules of 50s} 年齡 ≥ 50 歲實驗室檢查：ESR、CRP 升高(Serum ESR ≥ 50 mm/hr) 治療 • 治療最重要目標是避免失明。 • 類固醇：Prednisolone 40–60 mg/day for 1 month( 50 mg of oral prednisone daily)，之後慢慢減量 {口訣：Mata} • 若有視力受影響：給予 Methylprednisolone 1000 mg daily for 3 days，以保護剩餘視力。 • 類固醇逐步減量過程中，約 60–85% 病人復發。 • Aspirin：可減少腦部缺血相關併發症，應合併類固醇使用。 • Tocilizumab：Anti-IL-6 receptor，每週或隔週皮下注射一次，合併類固醇使用。 • Abatacept（CTLA-4 Ig）：比單用類固醇效果好。 • 尚無定論或沒用的藥：Methotrexate、Infliximab（Anti-TNFα）。

冷凝蛋白血管炎 Cryoglobulin vasculitis Meltzer triad {口訣：PAW } Purpura + Arthralgia( 關節痛) + Weakness(無力)

Wegener’s Granulomatosis Wegener’s Granulomatosis Triad: {口訣：鼻肺尿（三血噴張）} Upper respiratory tract involvement: 流鼻血 Lower respiratory tract involvement：咳血(肺） Renal involvement：血尿

Behcet’s disease triad Behcet’s disease triad {口訣：Can’t see ,Can’t pee,Can’t spicy} Can’t see : Uveitis(anterior or posterior) Can’t pee: Genital ulcers Can’t spicy: Recurrent oral ulcers

類風溼性關節炎類風溼性關節炎RAFelty's syndrome: RA + neutropenia + splenomegaly 類風溼性關節炎症狀{口訣：4S} 晨僵，通常 > 1 小時 Sunrise stiffness 典型關節侵犯：一開始通常以對稱性（symmetric) 小關節 (Small) 發炎為主，常見手部關節： PIP、MCP。 (若 DIP joint 也受影響，通常代表同時合併退化性關節炎 OA cf .OA:最常出現在 DIP、拇指腕掌關節 1st CMC ) X-ray {口訣：Spe} (1) 骨破壞：Bone erosion (2) 骨質: Periarticular osteopenia (3) 關節間隙: Symmetric narrowing (4) 邊緣特徵: Marginal erosion 疾病活性的評估：DAS 28 = 28處關節活動度之積分 {口訣：喜歡（swelling)壓自己} 腫脹關節數 Swollen Joint Count (SJC28) 28個關節中腫脹的數目壓痛關節數 Tender Joint Count (TJC28) 28個關節中感覺壓痛的數目病人自評 Patient Global Assessment (VAS) 急性期反應 ESR（或 CRP）發炎指標 RA 治療階層 {口訣：NP DM 變異(BI)} 第一線：急性止痛 NSAIDs 或 COX-2 inhibitor 第二線：類固醇 Prednisolone 第三線：傳統 DMARDs = csDMARDs (1) Methotrexate (MTX) (2) Sulfasalazine (SSZ) (3) Leflunomide (4) Hydroxychloroquine (HCQ) 第四線：生物製劑(Biological agents) = bDMARDs (1) Anti TNF-α： {口訣：Intern 阿達舌頭夠厲害} Infliximab Etanercept Adalimumab Certolizumab Golimumab (2) CTLA4-Ig：{口訣：阿爸偷吸} Abatacept (3) Anti-IL-6R：{口訣：偷吸莎莉} Tocilizumab、Sarilumab (4) Anti-CD20：Rituximab (5) Anti-IL-1R：Anakinra tsDMARDs JAKi：{口訣：頭髮拔起來} tofacitinib baricitinib upadacitinib 第五線：免疫抑制劑(Immunosuppressants) Azathioprine（AZA) Cyclophosphamide(Cyc) Cyclosporine

紅斑性狼瘡SLESLE 症狀 {口訣: SOAP Brain MD} Serositis 漿膜炎（pleuritis 、 pericarditis） Oral ulcers 口腔潰瘍（常無痛） Arthritis 非侵蝕性關節炎 Photosensitivity 光敏感（曬太陽惡化） Blood disorder 溶血性貧血 or Neutrophil<1500 或 WBC<4000 or PLT<10萬 Renal 腎炎（lupus nephritis） ANA (+) Immunologic anti-dsDNA、 anti-Sm {口訣: Anti-ABC} Anti-Phospholipid = lupus Anticoagulant, anti-β2 glycoprotein 1, Anti-Cardiopilin Neurologic 癲癇、精神症狀 Malar rash 蝶形紅斑（跨鼻樑） Discoid rash 盤狀紅斑（可能留疤）

Anti phospholipid syndrome Anti phospholipid syndrome 診斷標準 {口訣：硫酸（三小隻、一大隻、找34）嚕皮淌血(ABC)} 診斷前提必須同時符合 ≥ 1 項臨床標準＋ ≥ 1 項實驗室標準 A. 臨床標準產科併發症 1 ≥ 3 次在 < 10 週的連續自發性流產，且已排除染色體或解剖異常產科併發症 2 ≥ 1 次在 ≥ 10 週的不明原因死胎，且胎兒形態正常產科併發症 3 ≥ 1 次在 < 34 週，因嚴重子癲前症、子癲症或嚴重胎盤功能不足 / FGR 導致早產血管栓塞動脈、靜脈或小血管栓塞，例如年輕型中風、DVT B. 實驗室標準檢驗時間要求需間隔 ≥ 12 週，兩次抽血皆為陽性 Lupus anticoagulant, LA 陽性；致病力最強 Anti-β2-glycoprotein I antibody, Aβ2GPI IgG 或 IgM 陽性 Anti-cardiolipin antibody, aCL IgG 或 IgM 中高濃度

SjogrenSjögren syndrome 重點整理 {口訣：Dri gland} Dry eyes / Dry mouth 乾眼、口乾 RA-like arthritis 類 RA 的對稱性多關節炎 Interstitial nephritis 間質性腎炎 Gland swelling 腮腺 / 唾液腺腫大 Lymphoma B-cell / MALT lymphoma 風險上升 Anti-SSA Anti-SSA/Ro 常陽性 Neuropathy 周邊神經病變 Distal RTA 遠端 RTA type 1 2016 ACR/EULAR Sjögren’s Syndrome critera {口訣：三思落敗一試都OK} 加總 ≥ 4 分 Anti-SSA（Anti-Ro）抗體陽性 3 分 Labial salivary gland biopsy 3 分 Schirmer’s test 1 分唾液流量測定 1 分 Ocular stain 1 分

Systemic scleroderma(1) limited cutaneous SSc (IcSSc) (= CREST syndrome) {口訣：Center 集中 = Confined 限制 } Calcinosis cutis:皮下鈣化 Raynaud's phenomenon : 雷諾氏現象 Esophageal dysmotility:食道運動障礙 (最常侵犯） Sclerodactyly:指硬化 Telangiectasis:微血管擴張抗體: 常有 anti-centromere (+) (2) Diffuse cutaneous SSc (dcSSc){口訣：Severe Lung = Too progressive = Diffuse} 預後: 較差（進展較快）{Too progressive} 特性: 間質性肺病：最常見死因(Severe Lung ) renal crisis：因腎動脈血管阻塞 {使用 ACEI 降壓，不可使用NSAID、類固醇} 抗體: 常有 anti-topoisomerase (+)（anti-Scl-70）

Osteoarthritis,OA 退化性關節炎 / 骨關節炎 Osteoarthritis,OA 退化性關節炎 / 骨關節炎 X-ray {口訣：Ocean} (1) 骨破壞：X （Entire cortex) (2) 骨質: Subchondral Sclerosis/cyst (3) 關節間隙: Asymmetric narrowing (4) 邊緣特徵: Marginal Osteophyte

Gouty arthritis 痛風性關節炎痛風結晶特性：{口訣：3N} Negative birefringence 強負雙折射 Needle-shaped 針狀 Na urate crystals 好發位置: {口訣：MAFK} 1st MTP Joint、踝(Ankle)、足(Foot)、膝 (Knee) 75% 只有 One joint 急性治療： {口訣：3C} (1) NSAIDs 非選擇性或 COX-2 抑制劑 (2) Colchicine (3) Corticosteroids 慢性治療：降尿酸藥物{口訣：AFP SBP} (1) Allopurinol :小心SJS (2) Febuxostat (3) Pegloticase (4) Sulfinpyrazone (5) Benzbromarone (6) Probenecid

CPPD = 假痛風CPPD結晶特性：{口訣：3P = 2P + 1R} Positive birefringence 弱正雙折射 Rhomboid / rectangle-shaped 菱形 Calcium pyrophosphate 伴隨疾病：{口訣：3H} Hemochromatosis HyperPTH Hypomagnesemia

乾癬性脊椎炎(PsA):PsA CASPAR Criteria (2006) {口訣： PsA CASPAR} 有發炎性關節炎（inflammatory articular disease）的前提： 1.Joint pain （關節疼痛） 2.Sausage dactylitis （香腸指／趾炎） 3.Axial involvement / spondylitis （中軸關節侵犯／脊椎炎）以下項目總分 ≥3 分： Psoriasis（乾癬） Current psoriasis （目前有乾癬）：2 Personal history of psoriasis （個人乾癬病史）：1 Family history of psoriasis （一等親乾癬家族史）：1 Absence of rheumatoid factor (RF) （類風濕因子陰性）：1 Sausage dactylitis （香腸指／趾炎）：1 Onycholysis, pitting nail, hyperkeratosis（甲床分離、指甲凹陷、指甲角化厚):1 Juxta-articular new bone formation on plain X-rays, not osteophytes（X 光顯示關節旁新生骨形成，非骨刺）：1

僵直性脊椎炎Sacroiliitis（薦髂關節炎）X 光分級 {口訣：政府寬百合} Grade 0 正常 Grade 1 懷疑變化（模糊、輕微硬化） Grade 2 最小異常：硬化、關節間隙變寬 (Pseudowidening) Grade 3 明確異常：關節處兩側骨頭變白bilateral sclerosis Grade 4 完全融合（ankylosis） AS modified New York criteria {口訣： Sacroiliitis 2*2 or 3*1 + 3B} A. 影像學標準（Imaging criterion） Sacroiliitis grade ≥2 雙側或 grade 3–4 單側 B. 臨床標準（Clinical criteria） Back pain(慢性下背痛 ≥3 個月，休息不緩解但運動會改善) Bending limited(腰椎活動度受限（前屈/後仰/側彎)) Breathing shallow(胸廓擴張受限（與同齡同性別相比） AS modified New York criteria {口訣：愛加C肝藥不只被關足27} 須為年齡 < 45 歲、慢性背痛 > 3 個月者一、Imaging arm（影像路徑）：影像證據 + ≥1 項 SpA 特徵二、HLA-B27 arm（基因路徑）： HLA-B27 陽性 + ≥2 項 SpA 特徵 IBD 家族史（Spondyloarthritis） CRP↑ 乾蘚（Psoriasis）對NSAID治藥反應佳葡萄膜炎（Uveitis）指趾炎（Dactylitis）發炎性背痛（Inflammatory back pain）關節炎(Arthritis) 足底腱膜炎 / 跟腱炎（Enthesitis [heel]） HLA-B27陽性

反應性脊椎炎 = Reiter’s syndrome引起 Reactive Arthritis（反應性關節炎）的典型病原菌 {口訣：色色看你外衣} Salmonella spp.、Shigella spp.、Campylobacter jejuni、Ureaplasma、Yersinia enterocolitica、Yersinia pseudotuberculosis、披衣菌 Chlamydia trachomatis 共同點為帶有脂多醣的 GNB

Wiskott-Aldrich syndrome Wiskott-Aldrich syndrome triad {口訣: Water} Thrombocytopenia（血小板減少） Eczema（濕疹） Recurrent infections（反覆感染）

Job’s Syndrome (Hyper-IgE Syndrome) {口訣:ABCDE} Abscess Bone fragility Coarse facies Dermatology (eczema) Eosinophilia / ↑IgE

皮肌炎 DM,Dermatomyositis皮肌炎 sign {口訣：VGH senior hospital men}{口訣: 迪士尼 = D 4 女 = Dual + Danger } 性別：女 > 男發病年齡：兒童與成人（Dual = Developing + Developed) 肌肉切片: Perivascular / perimysial / perifascicular CD4+ 浸潤 + perifascicular atrophy 常合併病症: {共通} 心肌炎、間質性肺炎、結締組織疾病、血管炎癌症（Danger)(較高）症狀 : Dermatomyositis sign {口訣：VGH senior hospital men} V-neck sign: 前頸部、前胸的紫色紅斑 Gottron papules: MCP、DIP、PIPjoint的粉紫色丘疹(Papules>突起的病灶) Gottron sign: DIP jointㆍPIP joint、Olecranon process、膝蓋、內踝的對稱紫色紅斑(Macular violaceous erythema>平的病灶) Heliotrope sign :眼皮粉紫色的紅斑,可能伴隨眼周水腫 Shawl sign : 後頸、上背、肩膀的紅斑(分怖像披肩) Holster sign: 臀部、大腿側邊的紫色紅斑 Mechanic's hand : 手指側邊有過度角化(Hyperkeratosis)及裂紋(Fissure)

包涵體肌炎 IBM,Inclusion body myositisIBM {口訣: 50 Body Falls } 性別：男 > 女（Y chromosome) 症狀 : 不對稱性（Asymmetric）：以股四頭肌、手指無力為多 Flexor digitorum profundus：深指屈肌無力 Lower extremity：股四頭肌 (Quads)嚴重萎縮無力 Swallowing difficulty：約有 1/3 患者會合併吞嚥困難（Dysphagia）近端、遠端皆有肌肉切片: Perivascular / endomysial CD8+ 浸潤 + autophagic vacuoles

免疫缺乏(1) T-cell defect (2) B-cell defect(最常見的原發性免疫缺陷疾病類型){口訣：離別加長} Bacteria：莢膜細菌 Streptococci、反覆鼻竇炎、中耳炎、肺炎 sinopulmonary infection、Staphylococci、Haemophilus Viruses：腸病毒 Enteroviral encephalitis Fungi 、Parasites：梨形鞭毛蟲 Severe intestinal giardiasis (3) Granulocyte defect (4) Complement defect 補體缺陷 {口訣：補奶} Bacteria:莢膜細菌 (Capsule) Neisseria infections 其他 pyogenic bacterial infections

Hereditary angioedemaHereditary angioedema 治療Hereditary angioedema {口訣：治療 BCD 不要AE ACE 效果差} ・急性發作：病人趕快自己注射 bradykinin B2 receptor antagonist（icatibant）或 kallikrein inhibitor（ecallantide）；後續可以直接補充 C1 esterase inhibitor concentrate 或 human recombinant C1 esterase inhibitor。・慢性治療：皮下注射 plasma-derived C1 esterase inhibitor、皮下注射 lanadelumab、口服 kallikrein inhibitor、靜脈注射 C1 esterase inhibitor concentrate。二線治療可選擇 danazol，可增加 C1 esterase inhibitor 製造並減少症狀發生。需避免使用 ACE inhibitor 及 estrogen 類藥物，這些藥物可能誘發 angioedema。・Epinephrine、antihistamine、corticosteroids 效果不佳。若病人對藥物反應不好，要做好插管甚至氣切的準備。

風免藥物 ↓

MCTD Overlap syndrome

不完全有各疾病的症狀 DM/PM + 其他自體免疫疾病的症狀定義

high anti-U1 RNP titeranti-PM/Scl抗體

佳差對steroid反應

佳差預後

蕁麻疹Urticaria / 血管性水腫 (angioedema)

鑑別診斷：關節液判讀 Synovial fluid aspiration and analysis ↓關節炎 ↓退化性關節炎 ↓物質沈積關節炎 ↓痛風 ↓CPPD = 假痛風 ↓Calcium Apatite Deposition Disease (鈣磷灰石沉積) ↓敗血性關節炎 (Septic Arthritis) ↓自體免疫關節炎 ↓幼年性特發性關節炎(JIA) ↓非關節炎疾病關節病變 ↓

血清陰性脊椎關節病變

血清陰性脊椎關節病變 ↓

{口訣：Pair}

乾癬性脊椎炎(PsA): 約6成乾癬病患會有乾癬性關節炎。 ↓僵直性脊椎炎: 20-30歲男性，早上最痛，活動30分鐘可緩解。 ↓發炎性腸炎(IBD)相關之關節炎 ↓反應性脊椎炎 = Reiter’s syndrome ↓

血管炎

血管炎 ↓

免疫缺乏

免疫缺乏 ↓

雜病

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風免藥物

IBD 治療藥物【補充（二）】RA 治療藥物

Azo bond 類：SulfasalazineBalsalazideOlsalazine5-aminosalicylic acid(5-ASA)NSAID

Mesalamine：PentasaAsacolLialdaRowasaCanasaGlucocorticoid

GlucocorticoidMethotrexate (MTX)→ 首選藥物csDMARD

prodrug，可轉成 6-MPAzathioprine (AZA)Sulfasalazine

6-Mercaptopurine (6MP)Leflunomide→ prodrug→ 抑制 dihydroorotate dehydrogenase

Methotrexate (MTX)Hydroxychloroquine (HCQ)

Cyclosporine

Cyclophosphamide

Mycophenolate mofetil (MMF)→ 抑制 inosine monophosphate dehydrogenase

Anti TNF-α： Infliximab Adalimumab Certolizumab GolimumabAnti TNF-α：{口訣：Intern 阿達舌頭夠厲害} Infliximab Etanercept Adalimumab Certolizumab GolimumabbDMAR

Vedolizumab Natalizumab Natalizumab 也能治 Multiple SclerosisAnti Integrin：Anti JAK：Tofacitinib {口訣：都發現}

CTLA4-Ig：Abatacept

Anti CD20：Rituximab

Anti IL-1：Anakinra

Anti IL-6：Tocilizumab {口訣：都垮了}

藥物作用 / 適應症機轉 / Target

Denosumab骨質疏鬆Anti-RANKL

Abciximab抗血小板藥物Anti-GP IIb/IIIa

Omalizumab氣喘Anti-IgE

Mepolizumab Reslizumab氣喘，尤其嗜酸性氣喘Anti-IL-5

Alirocumab Evolocumab高血脂Anti-PCSK9

Rilonacept CanakinumabCryopyrin-associated periodic syndromes，CAPSAnti-IL-1

Ustekinumab乾癬、CDAnti-IL-12 / IL-23 {口訣：Use 12/23 CD}

Secukinumab Ixekizumab Brodalumab乾癬、僵直性脊椎炎Anti-IL-17 {口訣:一起辛苦愛妻}

EculizumabParoxysmal nocturnal hemoglobinuria，PNH；Atypical hemolytic uremic syndrome，aHUSAnti-C5 complement

Ranibizumab PegaptanibMacular degeneration 黃斑部病變Anti-VEGF

BelimumabSystemic lupus erythematosus，SLEAnti-BAFF

Obiltoxaximab RaxibacumabBacillus anthracis 炭疽桿菌Anti-protective antigen of Bacillus anthracis

Palivizumab預防 RSV 下呼吸道感染Anti-RSV

主要適應症機轉作用目標單株抗體名稱

B 細胞性淋巴瘤、類風濕性關節炎、器官移植 AMR 預防抑制 B 細胞（表面抗原 CD20）CD20Rituximab

器官移植急性排斥反應抑制 T 細胞活化CD3OKT3（Muromonab-CD3）

器官移植免疫抑制誘導療法，特別是腎移植抑制 IL-2 受體，抑制 T 細胞增生CD25（IL-2R α）Basiliximab、Daclizumab

慢性淋巴性白血病 CLL、移植前淋巴球清除廣泛抑制淋巴球（T / B 細胞）CD52Alemtuzumab

類風濕性關節炎、冷吡啉相關週期症候群 CAPSIL-1 receptor 拮抗劑IL-1Anakinra

類風濕性關節炎、巨細胞動脈炎抑制 IL-6 receptor，阻斷發炎反應IL-6RTocilizumab

乾癬、僵直性脊椎炎、乾癬性關節炎抑制 Th17 細胞相關發炎反應IL-17Secukinumab、Ixekizumab

乾癬、乾癬性關節炎、克隆氏症抑制 IL-12 和 IL-23IL-12 / 23Ustekinumab

乾癬、克隆氏症、潰瘍性結腸炎抑制 IL-23IL-23Guselkumab、Risankizumab

嗜酸性白血球型嚴重氣喘抑制嗜酸性球發炎反應IL-5Mepolizumab、Reslizumab

類風濕性關節炎、發炎性腸病 IBD、僵直性脊椎炎抑制主要發炎細胞激素 TNF-αTNF-αInfliximab、Adalimumab

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（1) 抗體整理

考試重點代表疾病 / 關聯口訣抗體

高 specificity 與疾病活性相關常見於 lupus nephritis、vasculitisSLEAnti-dsDNA {口訣：Dynamic DNA}

最 specific for SLE，但與疾病活性無關SLEAnti-Sm {口訣：Sm = Specific marker}

SCLE、photosensitivity(Sun-sensitive) neonatal lupus（Road to baby）、congenital heart blockSLE、SCLE、Sjögren syndromeAnti-SSA/Ro {口訣：Sun-sensitive Road to baby }

Sjögren 常見，常與 SSA 一起出現SLE、 Sjögren syndromeAnti-SSB/La

Neuropsychiatric lupusSLEAnti-ribosomal P

藥物誘發 lupus 最典型Drug-induced lupus（Host-triggered lupus）Anti-histone

流產、血栓、血小板低下；可能有 lupus anticoagulant、anticardiolipin、anti-β2GPIAntiphospholipid syndrome、SLEP = Pregnancy loss + Plug clot + Platelet lowAnti-phospholipid Ab

CREST、limited type、肺高壓Limited systemic sclerosis = CRESTCentromere = CREST Anti-centromere Ab {口訣：Center 集中 = Confined 限制 }

diffuse scleroderma、interstitial lung diseaseDiffuse systemic sclerosisScl-70 = Systemic sclerosisAnti-topoisomerase I = Anti-Scl-70 {口訣：Severe Lung = Too progressive = Diffuse}

antisynthetase syndrome、ILD、mechanic’s hands、arthritis、RaynaudPolymyositis / DermatomyositisJo = Joint + lungAnti-Jo-1 Ab

最典型、常高 titer；臨床混合 SLE + systemic sclerosis + polymyositis 特徵Mixed connective tissue disease RNP = Really mixed iN one PackageAnti-U1-RNP

Anti-某某 for SLE

Anti-ds DNADynamic很Specific、疾病活性、腎炎、血管炎

Anti-Sm最Specific、與疾病活性無關

Anti-SSA/RoSCLE、Photosensitivity(Sun-Sensitivity Alert)、Neonatal Lupus w/ Congenital Heart Block 考試重點

Anti-Ribosomal PNeuropsychiatric Lupus

Anti-HistoneDrug induced LE (Host-triggered lupus)

Anti-Phospholipid流產、血栓、血小板低下

Anti-centromere AbCREST syndrome (localize)

Anti-topoisomerase I (Anti-scl 70) Abscleroderma (systemic)

Anti-SSA/SSB AbSjogren's syndrome

Anti-Jo-1 Abpolymyositis (PM) dermatomyositis (DM)

＊SCLE = Subacute Cutaneous Lupus Erythematosus ＊Phospholipid = Cardiolipin、β2GP1、Lupus anticoagulant

自體免疫疾病：標誌抗原 / 抗體整理表

標誌抗原 / 抗體疾病

AChR、MuSK 85% 全身型 MG anti-AChR 陽性，餘 10% anti-MuSK 陽性。MG（Myasthenia gravis）

Anti-TPO、Anti-thyroglobulinHashimoto thyroiditis

TSH receptor Ab / TSIGraves disease

PR3-ANCA（c-ANCA） {口訣：月經(MC) 屁(P) 去廁所 (WC )}GPA

MPO-ANCA（p-ANCA） {口訣：月經(MC) 屁(P) 去廁所 (WC )}MPA = Wegener's granulomatosis EGPA＝ Churg-Strauss syndrome

anti-topoisomerase (+)（anti-Scl-70） {口訣：Severe Lung = Too progressive = Diffuse} anti-centromere (+) {口訣：Center 集中 = Confined 限制 } Anti-RNA polymerase IIIPSS / Scleroderma

Anti-dsDNA{口訣：Dynamic DNA} Anti-Sm{口訣：Sm = Specific marker}SLE

Anti-SSA / Anti-SSBSjögren syndrome

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（2) 位置、症狀

好發位置其他症狀疾病

具對稱性:PIP、MCP丶腕丶膝丶踝、MTP、肩關節，脊椎僅局限於上頸椎。 (少見DIP )晨僵、皮下結節、RF(+)RA

非特異性多關節Malar rash 、 Discoid rash photosensitivity 、oral ulcers 、 serositis、腎、神經、血液、 anti-DNA、anti-Sm, ANA SLE

單關節/寡關節:大關節、DIP。多關節:不對稱分怖。皮膚紅疹PsA

脊椎骨、骨盆、肩晨僵AS

好發於DIP。OA

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(3) 疾病與HLA的對應

HLA-B27ankylosing spondylitis、autoimmune uveitis

HLA-B51Behcet disease

HLA-DR2(DR15) Goodpasture syndrome、multiple sclerosis {口訣：R2 Goodmoring 食物}

HLA-DR3Grave’s disease、NMOSD、SLE、重症肌無力MG(還有DR7)、Addison’s disease、Sjogren syndrome {口訣：R3 大（Great)奶摸色狼雞無力騎 add 修幹 }

HLA-DR4 RA類風濕性關節炎、pemphigus vulgaris 尋常型天疱瘡 {口訣：R4 累約砲}

HLA-DR5Hashimoto’s thyroiditis {口訣：R5 騎Moto滾蛋}

HLA-DQ2、DQ6、DQ8type 1 DM

HLA-DQ2、DQ8celiac disease

HLA-Cw6psoriasis vulgaris

HLA-B1502carbamazepine、phenytoin、lamotrigine不良反應

HLA-B5801 (58高粱)allopurinol不良反應

HLA-B5701abacavir不良反應

致敏藥物(SJS/TEN) {口訣：他有二手（藍寶堅尼飛散）車，all 58萬，要七頭嗎，阿爸come up，沙發賣11欸，夭壽大售}

種類檢測基因：HLA基因型突變藥物名稱

抗癲癇藥物HLA-B1502 Carbamazepine

HLA-B1502(相關性較弱) Lamotrigine

HLA-B1502(相關性較弱) * CYP2C9*3 (CYP2C9 的變異型，會讓酵素活性下降) Phenytoin

降尿酸藥 HLA-B5801 Allopurinol

抗病毒藥HLA-B*5701Abacavir

抗生素HLA-A 1101Sulfonamude

痲瘋用藥HLA-B 1301Dapsone

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免疫複習

項目Th2 reactionTh1 reaction

主要對付細胞外寄生蟲、過敏原細胞內病原

典型病原Helminths、allergenVirus、intracellular bacteria，例如 TB

主要免疫型態Humoral / allergic immunityCell-mediated immunity

主要 cytokinesIL-4、IL-5、IL-13 {口訣：是我蘇珊}IFN-γ、IL-2、TNF-β

活化細胞B cell、eosinophil、mast cellMacrophage、CD8 T cell、NK cell

過強相關疾病Type I hypersensitivity、atopy、eosinophiliaType IV hypersensitivity、granuloma

分類Cytokines / 因子

促發炎因子Pro-inflammatory {口訣：愛發言alpha台男(TNF-α) 168}TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8

發燒FeverIL-1、TNF

趨化因子Chemotaxis {口訣：烏梅酸性、芭樂中性}IL-5：eosinophil 嗜酸性球 IL-8：neutrophil 嗜中性球

抑制因子InhibitoryTGF-β：Th3 IL-10：Th3 IL-19：monocyte 單核球 IL-20：keratinocyte 角質細胞

抗體產生Antibody production {口訣：蘇珊是E人我其實 A 爆 }IgE：IL-4、IL-13 IgA：IL-5、IL-10、TGF-β

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過敏反應

{口訣:Acid}

類型名稱疾病發生時間主要機轉關鍵免疫成分

Type IAllergic / Immediate 立即型過敏反應{口訣：Faaast 迅速} Fever (乾草熱 (hay fever) 風濕熱(Rheumatic fever)) 過敏性鼻炎(Allergic rhinitis) 過敏性氣喘(Asthma) 過敏性溼疹= 異位性皮膚炎(Atopic dermatitis) Shock / 全身過敏性休克 (Systemic Anaphylaxis) 蕁痲疹(urticaria) Th-2 反應 {口訣：5A 1U} Allergic rhinitis 過敏性鼻炎 Atopic dermatitis 異位性皮膚炎 Asthma 氣喘 Anaphylaxis shock 過敏性休克 Angioedema 血管性水腫 Urticaria 蕁麻疹分鐘內過敏原刺激 IgE，IgE 黏在 mast cell 上，再次暴露後 mast cell degranulationIgE mast cell Histamine

Type IICytotoxic 細胞毒殺型{口訣：3 IgG Hit PVP} 葛瑞芙氏病(Graves disease) 重症肌無力(myasthenic gravis) 古柏氏症候群(Goodpasture’s symdrome) 自體免疫性溶血性貧血(Hemolytic anemia,autoimmune) 免疫性血小板缺乏性紫斑(Immune thrombocytopenia) 血型不合之溶血反應(Transfusion reaction) 尋常性天疤瘡(Pemphigus vulgaris) 惡性貧血(Pernicious anemia) 小時～天IgG / IgM 攻擊細胞表面抗原，活化補體或 ADCC，造成細胞破壞IgG IgM complement

Type IIIImmune complex 免疫複合體型{口訣：艾希很(H)怕(PA) 蛇(SIR)} immune complex 過敏性肺炎(hypersensitivity pneumonitis, 如farmer's lung) 鏈球菌感染後腎絲球腎炎 (PSGN) 亞瑟氏反應 (Arthus reaction) 血清病(serum sickness) 全身性紅斑性狼瘡( SLE) immune complex vasculitis 結節狀多發性動脈炎(PAN) Rheumtoid arthritis 數小時～數天抗原-抗體複合物沉積在組織，引發補體與發炎Ag-Ab complex、complement、neutrophils

Type IVDelayed / Cell-mediated 延遲型 / 細胞媒介型{口訣：2Ts + 4Ts} 特點：T-cell mediated / Time-delayed (48-72hr) 疾病： Tuberculosis 慢性肉芽腫反應 Transplant rejection (GVHD) Touching (Contact dermatitis) Tumor Type 1 DM Guillain-Barré48–72 小時T cell 活化，釋放 cytokines 或直接殺傷細胞T cells、macrophages

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鑑別診斷：背痛

下背痛 red flags

< 18歲、>55歲

近期內創傷史、癌症病史

使用類固醇、藥物濫用、免疫抑制狀態

體重減輕、發燒、夜間盜汗

休息痛、夜痛

晨間僵直、周邊關節受影響、自體免疫疾病症狀（虹彩炎、紅疹、腸炎）丶自體免疫疾病家族史

排尿困難、大便失禁、肌肉無力、步態不穩

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Raynaud phenomenon

項目內容

定義因寒冷或情緒壓力誘發，造成手指 / 腳趾小動脈與小動脈前括約肌陣發性血管痙攣 vasospasm，導致末端肢體出現暫時性顏色變化與感覺異常

典型三相變化白 → 藍 → 紅 {口訣：PCR} 白 pallor：血管收縮，血流下降，手指變白藍 cyanosis：缺氧、血液滯留，手指變藍紫紅 rubor：血管再灌流 reperfusion，手指變紅、發熱、刺痛

常見誘因寒冷、情緒壓力、震動、抽菸

常見症狀手指冰冷、麻木、刺痛、疼痛、顏色改變

原發性 Raynaud phenomenon次發性(Secondary) Raynaud phenomenon {口訣：SAD ANA}比較項目

80–90%10–20%比率

Idiopathic，但常因高血壓、動脈粥狀硬化、冠狀動脈心臟病、糖尿病等而加劇結締組織疾病為主(Systemic connective tissue disease)：全身性硬化症 SSc、SLE、混合型結締組織疾病 MCTD原因

症狀較輕微、對稱性不侵犯拇指通常沒有自體抗體甲摺鏡正常症狀較嚴重(Aggressive)、不對稱性(Asymmetric) 可有組織缺血傷害，例如手指 / 腳趾潰瘍 (Digital ischemia / ulcer) 通常可發現自體抗體 (Autoantibody (+)) 甲摺鏡微血管異常(Nailfold capillary abnormality)臨床特性

項目Raynaud’s phenomenon 治療

第一線處置保暖（Keep warm）、戒菸（Kick smoking）、避免 triggers（Kick triggers）

藥物治療首選雷諾氏現象 Raynaud's phenomenon 治療 {口訣：Dance PK} 首選：Calcium channel blockers，例如 Nifedipine（主要作用為舒張周邊血管的 DHP-CCB）（不可使用 β-blocker) 其他藥物：PDE-5 inhibitors、Prostanoids、Prazosin（α-blockers）、nitrates、Low-dose aspirin、Statins 、Endothelin receptor inhibitors，例如 Bosentan 手指交感神經阻斷術（Digital sympathectomy）

治療概念先避免誘發因子，再使用血管擴張藥物改善周邊血流

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Sjogren: 最常併發RA

Sjögren syndrome 重點整理 {口訣：Dri gland}

中文重點英文

約 100%，最典型乾眼、口乾Dry eyes / Dry mouth

> 50%類 RA 的對稱性多關節炎(> 50%有）RA-like arthritis

中度常見間質性腎炎Interstitial nephritis

腮腺 / 唾液腺腫大Gland swelling

約 5–44 倍B-cell / MALT lymphoma 風險上升Lymphoma

Anti-SSA/Ro 常陽性Anti-SSA

約 20–30%周邊神經病變Neuropathy

中度常見遠端 RTA type 1Distal RTA

系統Sjögren 表現頻率 / 重點

唾液腺 / 淚腺乾眼、口乾、蛀牙、角結膜炎約 100%，最典型

關節對稱性多關節炎，類似 RA> 50%

腎臟間質性腎炎、Type 1 RTA、腎絲球病變罕見中度常見

血液Lymphoma 風險上升約 5–44 倍

神經周邊神經病變約 20–30%

表現分類

Keratoconjunctivitis sicca、眼睛異物感、灼熱感乾眼

Xerostomia、吞嚥困難、講話需喝水口乾

蛀牙增加、口腔念珠菌感染牙齒

對稱性多關節痛 / 多關節炎，常像 RA關節

Tubulointerstitial nephritis、遠端 RTA type 1腎臟

B-cell lymphoma 風險上升血液腫瘤

周邊神經病變、感覺異常神經

主要症狀: 口乾(Xerostomia, 唾腺腫大)、眼乾、呼吸道乾、消化道乾(食道黏膜萎縮)

全身症狀: Raynaud’s phenomenon, 腎小管中毒

治療口乾眼乾: Pilocarpine

診斷: 眼乾症狀、口乾症狀、眼乾測試、唾腺切片、唾腺檢查、anti-Ro/SSA and anti-La/SSB

2016 ACR/EULAR Sjögren’s Syndrome critera {口訣：三思落敗一試都OK} 加總 ≥ 4 分

3 分Anti-SSA（Anti-Ro）抗體陽性 {口訣：Sjögren’s Syndrome}

3 分Labial salivary gland biopsy

1 分Schirmer’s test

1 分唾液流量測定

1 分Ocular stain

考點: 跟lymphoma有關

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Systemic scleroderma = Symstemic sclerosis = Systemic (侵犯其他器官) + Scleroderma (皮膚變硬)

limited cutaneous SSc (IcSSc) (= CREST syndrome) {口訣：Center 集中 = Confined 限制 }Diffuse cutaneous SSc (dcSSc) {口訣：Severe Lung = Too progressive = Diffuse}分型

常只有遠端肢體（手肘、膝蓋以下）常包含軀幹影響範圍

較好（進展較慢）較差（進展較快）{Too progressive}預後

Calcinosis cutis:皮下鈣化 Raynaud's phenomenon : 雷諾氏現象 Esophageal dysmotility:食道運動障礙 (最常侵犯） Sclerodactyly:指硬化 Telangiectasis:微血管擴張間質性肺病：最常見死因(Severe Lung ) renal crisis：因腎動脈血管阻塞 {使用 ACEI 降壓，不可使用NSAID、類固醇}特性

皮膚侵犯：侷限於手指、手肘遠端，但臉部也可能出現進展緩慢 Raynaud’s phenomenon：在皮膚侵犯出現前就存在可能跟嚴重末端缺血有關骨關節：輕微關節疼痛 Interstitial lung disease:緩慢進展、較輕微肺動脈高壓:常見、晚期表現、可以單獨出現 Scleroderma renal crisis:很少見 Calcinosis cutis: 常見、嚴重皮膚侵犯：分布廣泛：手指、四肢、臉部、軀幹進展快速 Raynaud’s phenomenon：跟皮膚侵犯同時出現嚴重缺血較少見骨關節: 嚴重關節疼痛、腕隧道症候群Joint contractures with tendon friction rubs Interstitial lung disease:常見、早期表現、進展快、較嚴重肺動脈高壓:常跟 interstitial lung disease 一起出現 Scleroderma renal crisis:15% 病人會出現，通常早期表現發病後 4 年內 Calcinosis cutis: 少見、輕微症狀

常有 anti-centromere (+)常有 anti-topoisomerase (+)（anti-Scl-70）抗體

常有 anti-centromere (CENP) (+)(PBC)(CREST) Anti U1-RNP (MCTD) Anti-PM/Scl(Overlaps syn.)anti-RNA polymerase III (惡性腫瘤、Renal crisis) 常有 anti-topoisomerase (+)（anti-Scl-70）(ILD)(Renal crisis) U3RNP (與ILD有關)biomarker

皮膚硬化僅限於手指與遠端肢體，預後較好、CREST Syndrome、PBC全身皮膚侵犯、renal crisis常見症狀特色

肺動脈高壓>纖維化纖維化>肺動脈高壓肺部疾病

治療

SSc 皮膚症狀治療選擇

皮膚鈣化Calcinosis cutisMinocyclineBisphosphonates 局部或靜脈 Sodium thiosulfate

雷諾氏現象 Raynaud's phenomenon雷諾氏現象 Raynaud's phenomenon 治療 {口訣：Dance PK} PDE-5 inhibitors、Prostanoids、Prazosin 手部保暖（Keep warm）、戒菸（Kick smoking）手指交感神經阻斷術（Digital sympathectomy） Low-dose aspirin、Statins nitrates Calcium channel blockers，例如 Nifedipine Endothelin receptor inhibitors，例如 Bosentan

皮膚鈣化 Sclerodactyly 主線治療：一線藥物：Methotrexate、Mycophenolate mofetil 二線藥物：IVIG、Cyclophosphamide、Rituximab 輔助治療：UVA1 紫外光：使皮膚老化鬆弛復健物理治療皮膚保溼劑

微血管擴張 Telangiectasis脈衝式染料雷射Pulsed dye laser

手指潰瘍 Telangiectasis藥物治療和雷諾氏現象的治療相同支持性治療：閉塞性敷料止痛藥物

病生理：纖維母細胞活化(因TGF-β、PDGF)、淋巴球浸潤

影響：Collagen沉積，導致真皮層纖維化、血管病變

Diffuse: 跟anti-scl70抗體有關。病程進展較快，皮膚硬化範圍大(含手肘以上)，肺部會雙側纖維化(是致命的主因)

Limited: 跟anti-centromere抗體有關。病程進展較慢，皮膚硬化範圍小(侷限在手指)。可能會有肺高壓。

亞型包括CREST，常合併anti-centromere(+)。

Calcinosis cutis：結締組織破壞，導致鈣磷堆積在皮膚之內

Raynaud phenomenon：SSc最早出現+最常見的症狀。在天氣寒冷、壓力增加、抽煙、情緒不穩定等情形下，小動脈收縮引起血流減少，導致手指、指甲床、腳趾等部位顏色出現蒼白→發紫→發紅三部曲顏色變化。可使用CCB緩解。

Esophageal dysmotility：常會有GERD的表現，好犯食道下2/3處。

Sclerodactyly：手指的皮膚硬化。

Telangiectasia：皮膚(臉、黏膜、手)上會見到微血管擴張

其他

可以用D-penicillamiine抑制纖維化，減輕皮膚表現。

Raynaud phenomenon→跟天冷有關→跟冷凝蛋白有關。[文獻] Raynaud's phenomenon occurs in 20 to 50% of adult patients with HCV infection and cryoglobulinemia.

Symptom

CREST Syndrome

胃鏡：watermelon stomach (GAVE)

皮膚表現：遠端往近端纖維化

Diagnosis

ACR criteria：1 major + 2 minor

major：近端指(超過MCP/MTP⇒手/腳掌)、四肢、面部、頸部或軀幹的皮膚硬化

minor：指硬化、凹陷斑痕、雙側肺底部纖維化

Treatment

食道是SSc最常侵犯的內臟器官。

肺纖維化：cyclosporin、MMF、pirfenidone 和 nintedanib (都自費)

關節炎、肌炎：MTX、NSAID

硬皮症腎危機 (scleroderma renal crisis, SRC)：導致突發惡性高血壓與急性腎衰竭

→ 曾經使用過大量類固醇或環孢靈素 (cyclosporin)要小心，用ACEI，不可用類固醇、NSAID

Reynaud’s phenomenon治療：保暖+CCB，不可用beta blocker（血管收縮更嚴重→壞死）

皮膚方面治療

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類風溼性關節炎RA

項目類風濕性關節炎 Rheumatoid Arthritis, RA

疾病介紹類風濕性關節炎是一種慢性自體免疫性發炎關節病變，主要侵犯滑膜，造成對稱性、多關節發炎。

症狀{口訣：4S} 晨僵，通常 > 1 小時 Sunrise stiffness 典型關節侵犯：一開始通常以對稱性（symmetric) 小關節 (Small) 發炎為主，常見手部關節： PIP、MCP。 (若 DIP joint 也受影響，通常代表同時合併退化性關節炎 OA cf .OA:最常出現在 DIP、拇指腕掌關節 1st CMC ) RA 好發手部小關節（MCP、PIP）+ 足部 MTP + wrist RA 主要是屈側肌腱滑膜炎，即 flexor tendon tenosynovitis。伸側常見的是局部血管炎導致的類風濕結節 rheumatoid nodule。通常後期才影響大關節。頸椎侵犯: RA 影響頸椎較少是早期表現，一般較常在發病多年後出現，常見徵象為寰軸關節 C1–C2 向前半脫位，即 anterior atlantoaxial subluxation

類風濕性關節炎 Rheumatoid arthritis退化性關節炎 Degenerative joint disease

內容C1–2 前脫位（anterior subluxation）手腕掌側半脫位掌指關節尺側偏斜（MCP ulnar deviation）手指鵝頸變形（swan-neck deformity）鈕扣孔變形（boutonnière deformity）腳趾錘狀指（hammer toe）爪型指（clawed toe）等手指遠端指關節（DIP）產生 Heberden’s node 近端指關節（PIP）產生 Bouchard’s node

側寫：中年女性，對稱，晨僵大於1小時，休息痛，活動爽流行病學

基因：7成病人有HLA-DR4

環境：抽菸、EBV

若合併RF+或anti-CCP+者，疾病進展快

有些RA病人本身的cortisone就比較低，所以我們才要補充低劑量的類固醇。(低劑量~~生理劑量)

病因: 滑液膜發炎，使巨噬細胞聚集，巨噬細胞分泌TNH-a, IL1, IL6來邀請CD4+ T cell.

複習&比較

關節痛：通常是關節旁組織發炎，可能因為流感

OA：老人，單側，晨僵十分鐘，休息爽。包括DIP

關節炎：會紅腫熱痛→關節活動受限，通常是>6周的關節痛。休息痛

RA：中年女性，對稱，晨僵一小時，休息痛，活動爽，不包括DIP。

AS：夜晚痛，運動爽，年紀<40歲

Gel phenomenon: 短暫休息後會僵硬

年紀

SLE：15-30歲

RA：30-50歲

疾病活性的評估

DAS 28 = 28處關節活動度之積分 {口訣：喜歡（swelling)壓自己}

腫脹關節數 Swollen Joint Count (SJC28) 28個關節中腫脹的數目

壓痛關節數 Tender Joint Count (TJC28) 28個關節中感覺壓痛的數目

病人自評 Patient Global Assessment (VAS)

急性期反應 ESR（或 CRP）發炎指標

Symptom/Sign

先侵犯小關節再大關節，小關節不會影響到DIP ⇒ DIP是OA

屈肌肌腱 synovitis 造成 bone erosion (PIP, MIP) ⇒ swan neck deformity(PIP超伸DIP屈曲)、boutonniere(PIP屈曲DIP超伸)

86% RA 後期會 C1、C2前半脫位

類風濕結節、血管炎

肋膜、肺部侵犯 ⇒ UIP、NSIP

臨床表現- 關節症狀

滑液膜發炎(synovitis)造成關節腫痛，會侵蝕骨頭(Erosion)、破壞肌腱等軟組織，讓手變形

大拇指有Boutonniere deformity。姿勢：比讚

四指往尺側翻

四指關節有Swan neck deformity. 遠屈近伸(DIP-flexion + PIP-hyper-extension)

上頸椎的關節滑液膜發炎，造成C1滑脫。主訴：枕部頭痛、四肢無力癱瘓

臨床表現-關節外症狀

類風濕性結節(Rheumatoid nodule)：巨噬細胞、肉芽組織包圍壞死纖維的結節，號發在骨頭突起處、肢體伸側、近關節區

類風濕性血管炎

Neurovascular disease：Distal sensory polyneuropathy

Cutaneuous vasculitis：Dermal necrosis

肋膜、非侵犯：間質性肺病

造血異常：Felty's syndrome = RA + neutropenia + splenomegaly

Lab data特色

RF: 關節外表現相關，預後相關

Anti-CCP: 可以代表疾病活性的指標、與關節破壞相關

實驗室檢查

類風濕因子：有80%有RF+，因為會有「攻擊自身IgG-Fc部分」的IgM。

敏感度8成

正常範圍：<15單位

抗環瓜胺酸抗體(anti-CCP)：

敏感度也是8成，但特異性95%：若陽性可高度懷疑

跟關節破壞程度正相關

影像檢查: 軟骨受損、骨頭侵蝕、骨頭變形

關節外表現

1-s2.0-S1568997221000392-gr1.jpg

其他: hypoandrigenism, osteoporosis, rheumatoid nodules, purpura, pyoderma gagnrenosum

部位Rheumatoid arthritis 常見關節外表現

眼睛結膜乾燥 Keratoconjunctivitis sicca、表層鞏膜炎 Episcleritis、鞏膜炎 Scleritis

口腔口乾 Xerostomia、牙周炎 Periodontitis

神經頸椎脊髓病變 Cervical myelopathy

血液慢性病貧血 Anemia of chronic disease Felty’s syndrome（類風濕性關節炎 + 嗜中性球低下 + 脾腫大）大顆粒淋巴球白血病 Large granular lymphocyte leukemia 淋巴瘤 Lymphoma

肺部肋膜積液 Pleural effusion 肺結節 Pulmonary nodules 間質性肺病 Interstitial lung disease, ILD 肺血管炎 Pulmonary vasculitis 機化性肺炎 Organizing pneumonia

心臟心包膜炎 Pericarditis 缺血性心臟病 Ischemic heart disease 心肌炎 Myocarditis 心肌病變 Cardiomyopathy 心律不整 Arrhythmia 二尖瓣逆流 Mitral regurgitation

腎臟膜性腎病變 Membranous nephropathy 次發性類澱粉沉積症 Secondary amyloidosis

腸胃道血管炎侵犯 Vasculitis involvement

骨骼骨質疏鬆 Osteoporosis

內分泌低雄性素症 Hypoandrogenism

皮膚類風濕結節 Rheumatoid nodules 紫斑 Purpura 壞疽性膿皮症 Pyoderma gangrenosum

Treatment(要背)

RA 治療階層

{口訣：NP DM 變異(BI)}

階層重要重點使用理由 / 時機用藥內容

第一線：急性止痛不改變疾病進展 NSAIDs 可有 GI ulcer / bleeding、腎毒性、水腫 COX-2 inhibitor 較少腸胃道潰瘍風險，但心血管風險增加急性止痛、減少發炎疼痛NSAIDs 或 COX-2 inhibitor

第二線：類固醇可些許控制病情，但不建議長期高劑量；常作為 bridge therapy，橋接 NSAIDs 與 DMARDs急性 flare 或等待 DMARD 起效時使用Prednisolone

第三線：傳統 DMARDs = csDMARDsRA 最常用 DMARD；作用較慢，至少約 1 個月（需要橋接第一線和第二線藥物）若 RF 或 anti-CCP 效價高，可使用 MTX 或其他 DMARD MTX 要懷孕須停 3 個月；併用葉酸可減少副作用；喝酒、懷孕、哺乳不可用 {高劑量抑制白血病，低劑量抑制關節炎} 腸胃道不適、口腔炎、ILD（間質性肺病）、長期可能肝毒性、骨髓抑制疾病活性高要儘早使用Methotrexate (MTX)

傳統 DMARD，可與其他 DMARD 合併使用前需檢查 G6PD MTX ± SSZ,需補充葉酸MTX 後可考慮或合併使用Sulfasalazine (SSZ)

抑制 pyrimidine synthesis；要懷孕須停 2 年；長期可能肝毒性、骨髓抑制；喝酒、懷孕、哺乳不可用傳統 DMARDLeflunomide

懷孕可用在黑色素多的地方有高濃度，副作用：視網膜色素沉積、視力模糊，需眼科追蹤；皮膚會變黑；跟 Quinidine 效果完全不同輔助用 DMARDHydroxychloroquine (HCQ)

第四線：生物製劑 (Biological agents) = bDMARDs效果相近；若 anti-TNF 療效不佳可換另一種 anti-TNF 不可同時使用兩種 biologics 副作用：TB、HBV reactivation 使用前篩檢 TB、HBV、HCV，並接種 VZV、肺炎鏈球菌疫苗心臟衰竭風險、中樞神經系統脫髓鞘疾病風險傳統 DMARDs 無效時使用Anti TNF-α： {口訣：Intern 阿達舌頭夠厲害} Infliximab Etanercept Adalimumab Certolizumab Golimumab

抑制 T cell activationDMARDs 無效時使用CTLA4-Ig：{口訣：阿爸偷吸} Abatacept

腸胃穿孔風險Anti-IL-6R：{口訣：偷吸莎莉} Tocilizumab、Sarilumab

輸注反應：發燒、寒顫、皮疹、低血壓Anti-CD20：Rituximab

IL-1 receptor antagonistAnti-IL-1R：Anakinra

tsDMARDs感染、↑ 肝指數、靜脈栓塞、心血管事件、惡性腫瘤JAKi：{口訣：頭髮拔起來} tofacitinib baricitinib upadacitinib

第五線：免疫抑制劑 (Immunosuppressants)抑制 purine synthesis；副作用：骨髓抑制；不可併用 Allopurinol上述治療無效或特殊情況使用Azathioprine（AZA)

強效免疫抑制劑，副作用較多嚴重、難治性疾病時使用Cyclophosphamide(Cyc)

免疫抑制劑，需注意↑ Cr（腎毒性）、高血壓、牙齦增生難治性疾病時使用Cyclosporine

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紅斑性狼瘡SLE

流行病學

9成女性 + 青春期發病 + 臉上蝴蝶班(UV)

危險因子：基因、EBV、UV光

診斷標準(1997年版本)

外表3特徵: Malar rash (蝴蝶班), Discoid rash (圓盤狀紅斑), 光敏感

內臟5特徵：頭口心(肺)腎關節 = CNS: seizure, 口腔潰瘍, 漿膜炎(肋膜心包膜), 腎病變(蛋白尿=0.5g/d), 關節炎

血液檢查 3: ANA (Ever +), 免疫學異常(dsDNA, Smith, Anti-Phospholipid = lupus Anticoagulant, anti-β2 glycoprotein 1, Anti-Cardiopilin), 血液學異常(溶血性貧血或Neutrophil<1500或WBC<4000或PLT<10萬)

新版本: 低C3和C4

症狀 {口訣: SOAP Brain MD}

意義說明

Serositis漿膜炎（pleuritis 、 pericarditis）

Oral ulcers口腔潰瘍（常無痛）

Arthritis非侵蝕性關節炎

Photosensitivity光敏感（曬太陽惡化）

Blood disorder溶血性貧血 or Neutrophil<1500 或 WBC<4000 or PLT<10萬

Renal腎炎（lupus nephritis）

ANA (+)

Immunologicanti-dsDNA anti-Sm Anti-Phospholipid = lupus Anticoagulant, anti-β2 glycoprotein 1, Anti-Cardiopilin {口訣: Anti-ABC}

Neurologic癲癇、精神症狀

Malar rash蝶形紅斑（跨鼻樑）

Discoid rash盤狀紅斑（可能留疤）

抗體整理

ANA: 很敏感，不特異，是最佳的篩檢工具。

Anti-dsDNA: 很特異，跟疾病活動度和腎炎情況有關。

Anti-sm/Smith: 最特異，跟疾病活性無關

Anti-Ro (SSA): 可穿過胎盤，造成胎兒先天心臟傳導阻礙和新生兒紅斑性狼瘡。跟SCLE有關。{口訣: RO逆滲透胎盤}

Anti-La (SSB):

Anti-RNP: 跟中樞神經的侵犯有關→憂鬱

Anti-Phospolipid: 跟流產、血栓形成和血小板低下有關。

Anti-Phospholipid = lupus Anticoagulant, anti-β2 glycoprotein 1, Anti-Cardiopilin{口訣: Anti-ABC}

Anti-histone: 跟drug-induced SLE有關。

皮膚症狀

急性(ACLE): Malar rash, reverse Gottron’s sign (在手指關節之間的紅疹)

亞急性(SCLE): 環形(annular)和鱗狀丘疹(papulosquamous)，跟Anti-Ro/La有關。

慢性(CCLE): 多樣，和SLE關聯性較低，包括圓盤型(discoid，最常見)

LE-non-specific: 微血管擴張、雷諾氏現象、網狀青斑

藥物選擇

首選or無生命危險：anti-malarial + 防曬 + NSIAD + Steroid

Hydroxychloroquine, Plaquenil，改善皮膚紅疹、NSAID無效之關節痛、腎臟進展

NSAID：改善關節

Steroid：最主要的治療藥物。改善關節炎和漿膜炎

小心股骨頭缺血性壞死+骨質疏鬆

生命危險=嚴重腎炎、溶血、全身血管炎、肺出血、神經侵犯

Induction therapy：高劑量steroid + ( MTX or Cyclophosphamide，作為免疫抑制物)

Cyclophosphamide的副作用很嚴重，包括出血性膀胱炎，cytopenia，不孕。因此之後要改成MMF或AZA進行維持療法。

MAintenance therapy: MMF or Azathroprine (AZA)

藥物副作用

Tacrolimus: 抑制IL2的生成。副作用是腎毒性、腹瀉和誘發糖尿病。

Diagnosis：從臨床症狀和 lab data 診斷 ⇒ 17 取 4

2019 EULAR/ACR critera

內容分類項目

ANA titer ≥ 1:80先決條件ANA

發燒臨床症狀全身性症狀

譫妄、精神病、癲癇神經、精神症狀

非疤痕性落髮、口腔潰瘍 Subacute cutaneous or discoid lupusAcute cutaneous lupus，如 malar rash黏膜皮膚症狀

關節疼痛肌肉、骨骼症狀

肋膜或心包膜積液、急性心包膜炎漿膜異常症狀

白血球低下、血小板低下、貧血（自體免疫性溶血）血液症狀

蛋白尿 > 0.5 g / 24 hr、腎臟切片看到 lupus nephritis II–V腎臟症狀

Anticardiolipin antibodiesAnti-β2GPI antibodiesLupus anticoagulant自體抗體Antiphospholipid antibodies

Low C3 and / or low C4Complement proteins

Anti-dsDNA antibodyAnti-Smith antibodySLE-specific antibodies

臨床特徵備註類別

Malar rash (不超過法令紋)、Photosensitivity 要與 AD (異位性皮膚炎) 鑑別急性皮膚變化(ACLE) (1)

discoid rash(圓盤紅斑)：中間 Scarring，周邊紅腫脫屑，好發於頭頸部及上肢伸側 Annular erythema (環狀紅疹) Papulosquamous (環形脫屑)慢性皮膚變化 (SCLE、DLE )(1)

Oral or nasal ulcers (口鼻潰瘍)粘膜 (1)

Non-scarring alopecia (無疤痕脫髮)毛髮 (1)

Arthritis：出現 Jaccoud deformity像 RA 但無 Bone erosion，可矯正骨骼肌肉 (1)

Serositis (漿膜炎)：如胸膜炎、心包膜炎Libman-Sacks endocarditis (無菌性，常在三尖瓣)漿膜與心肺 (1)

Proteinuria (>500mg/day)、Cellular casts與 Anti-dsDNA 高度相關腎臟侵犯 (1)

Seizure、Psychosis 與Anti-ribosomal P相關神經精神 (1)

Hemolytic anemia、Leukopenia、Thrombocytopenia血液系統 (3)

多重藥物過敏、Migraine偏頭痛與 APS (腦血管影響) 相關其他

臨床意義與特性關聯性抗體/指標名稱

Highest sensitivity (篩檢首選)敏感性最高ANA

Specific、代表疾病嚴重度與Nephritis相關Anti-dsDNA

Most specific特異性最高Anti-Sm

導致流產、Thrombosis (血栓)合併 APS (抗磷脂症候群)Antiphospholipid Ab

C3、C4 下降疾病活動期指標補體

陽性反應需排除自體免疫溶血性貧血Direct Coombs test

1. Anti-Ro/SSA (可過胎盤造成心臟傳導阻滯、與SCLE有關、新生兒狼瘡) 2. Anti-La/SSB (新生兒狼瘡、較低nephritis機率) 3. Anti-ribosomal P (CNS侵犯：seizure、psychotic) 4. Anti-histone (Drug induced LE) 5. Anti-nucleosome（與 Nephritis密切相關） 6. Anti-C1q和lupus nephritis有關其他

Drug induced SLE

男女比：1：1

常見用藥：TNF inh. (Etanercept, Infliximab)、Hydralazine、Procainamide、Isoniazid、Quinidine、Methyldopa

主要抗體：Anti-histone Ab (陽性率 >95%)，補體正常

症狀：發燒、關節痛、Serositis (胸膜炎、心包膜炎)，幾乎不會影響CNS和renal

Treatment

無 life organ threatening diz

臨床：low grade fever、蝴蝶斑、關節疼痛、疲倦…

Lab：輕微的白血球低下

非藥物治療、HCQ (作用在TLK7、TLK9)、prednisone、NSAID

Life threatening diz

臨床：腎功能突然變差(RPGN)、溶血、systemic vasculitis、肺出血、中樞神經侵犯

Lab：C3↓、C4↓、CH50↓、anti-dsDNA↑、ESR↑、CRP↑

Pulse therapy(1-2mg/kg/d prednisone)+免疫抑制劑 (ex. cyclophosphamide)，6個月轉成MMF、Azathioprine

生物製劑：belimumab

懷孕考量：MMF 六個月前停藥，Cyclophosphamide 不能吃

NSAID, aspirin, prednisolone, HCQ, cyclosporin 低劑量都可繼續用

非藥物性治療

避免曬太陽：不可西曬，防曬係數>50，要提前20min

飲食均衡飲食、疾病發作期間要攝取更多的熱量使用類固醇會增加食慾→體重增加，要注意許多SLE患者會缺乏Vit D (可能和避免曬太陽有關)→監測、補充

疫苗使用免疫抑制劑會增加感染風險，建議『使用前』要施打疫苗但如果在免疫抑制狀態，不建議使用活病毒疫苗 (ex. MMR、polio)

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lupus nephritis (LN)：SLE主要死因

治療特色分類 (renal biopsy)

不治療或類固醇治療 (與MCD、FSGS相似)mesangial免疫複合體沉積class 1 (minimal mesangial LN)

不治療或類固醇治療 (與MCD、FSGS相似)mesangial增加或matrix擴張class 2 (mesangial proliferative LN)

類固醇+AZA/MMFsubendothelial免疫複合體沉積class 3 (focal LN)

類固醇+AZA/MMFsubendothelial免疫複合體沉積顯著的低補體血症（尤其是 C3）class 4 (diffuse LN)

類固醇+MMF+CsAsubepithelial免疫複合體沉積以nephrotic syn.症狀為主class 5 (lupus membranous nephropathy)

考慮換腎廣泛的腎絲球(>90%)纖維化class 6 (advanced sclerocing LN)

免疫抑制劑

cyclophosphamide：效果最強，急性期或後線使用，副作用大(出血性膀胱炎、骨髓抑制)

cyclosporin(CsA)使用時機：腎功能正常且有大量蛋白尿，無法耐受其他藥物者

副作用：肝腎毒性、高血鉀、牙齦增生、高血壓、多毛症、掉髮

Lupus Nephritis的分類與治療

Lupus Nephritis治療Class

Minimal Mesangial LN預後佳，不用治療Class I

Mesangial Proliferative LN同上Class II

Focol Proliferative LN輕微：AZA 中度：MMF 重度-Induction：脈衝類固醇 + CY或MMF 重度-Maintenance：低量類固醇 + AZA或MMF Induction失敗：Belimumab or RituximabClass III

Diffuse Proliferative LN同上Class IV

Membranous LNMMF or CSAClass V

Advanced Sclerotic LN九成以上Sclerosis → 不用治療Class VI

烷基化劑：Cyclophosphamide (CY) 抑制嘌呤：Azatioprine (AZA)、Mycophenolate Mofetil (MMF) 抑制Th細胞：Cyclosporin A (CsA)

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抗磷脂症候群 (APS)

自體抗體介導的後天性高凝血狀態（acquired thrombophilia）特徵：反覆動脈 / 靜脈血栓＋妊娠異常類型：Primary APS（單獨發生）、Secondary APS（合併 SLE 等自體免疫病）、Catastrophic APS（CAPS，快速累及 ≥3 器官）定義

• 抗 phospholipid（PL）抗體：針對 cardiolipin、phosphocholine、phosphatidylserine • 抗 β2-glycoprotein I（β2GPI）：43 kDa 蛋白，Domain I 抗體 ↑ 血栓風險 • Lupus anticoagulant（LA）：延長凝血時間 • VDRL 假陽性（BFP-STS） • Seronegative APS：典型臨床表現但無典型抗體，可測 antiphosphatidylserine / prothrombin 抗體自體抗體

靜脈血栓：下肢 DVT、PE、腦靜脈血栓、視網膜靜脈血栓動脈血栓：腦動脈（migraine、TIA、stroke）、視網膜動脈阻塞、MI、腎動脈狹窄、脾 / 胰 / 腎上腺梗塞皮膚：Livedo reticularis（網狀紫斑）心臟：Libman-Sacks endocarditis 腎臟：蛋白尿 / 血尿、高血壓、TMA、纖維性狹窄妊娠異常：胎盤梗塞 → 反覆流產、胎兒生長遲滯、子癲前症 / 子癲症、早產其他：早發動脈粥樣硬化、骨壞死、骨髓壞死、肌肉梗塞、骨質疏鬆 LAB：Coombs 陽性溶血性貧血、血小板減少臨床表現

懷疑情境：年齡 <55 歲的血栓或腦血管意外、妊娠異常（流產、早產、胎盤功能不全）、合併 livedo reticularis 或血小板減少診斷標準

生理機轉

血小板富含磷脂，所以APS會攻擊血小板，造成thrombocytopenia

APS的病人會有抗體破壞Protein C，使身體呈現高凝固狀態，造成血栓

在APS時，要記得驗 PT 和 AP

容易血管栓塞，發生在心臟即為Libman-Sacks endocarditis，瓣膜處有thrombosis，主要影響mitral valve(左房室辦)和主動脈辦

Epidemiology/risk factor

繼發性 (Secondary)：最常見合併紅斑性狼瘡 (SLE)

原發性 (Primary)：沒有其他自體免疫疾病，單獨發生

家族史：有自體免疫疾病家族史

最常見的表現為DVT

Pathophysiology

APS 的抗體（aPLs）會攻擊細胞膜上的磷脂質蛋白

活化血小板（磷脂質）、endothelial cell

干擾coagulation cascade 偏向hypercoagulate

影響Trophoblast造成胎盤功能被破壞

梅毒檢驗試劑含有 Cardiolipin，所以 APS 患者常常VDRL 偽陽性，但特異性的TPHA為陰性

Diagnosis

Anti phospholipid syndrome 診斷標準 (2006) {口訣：硫酸（三小隻、一大隻、找34）嚕皮淌血(ABC)}

大類內容標準

診斷前提≥ 1 項臨床標準＋ ≥ 1 項實驗室標準必須同時符合

A. 臨床標準≥ 3 次在 < 10 週的連續自發性流產，且已排除染色體或解剖異常產科併發症 1

≥ 1 次在 ≥ 10 週的不明原因死胎，且胎兒形態正常產科併發症 2

≥ 1 次在 < 34 週，因嚴重子癲前症、子癲症或嚴重胎盤功能不足 / FGR 導致早產產科併發症 3

動脈、靜脈或小血管栓塞，例如年輕型中風、DVT血管栓塞

B. 實驗室標準需間隔 ≥ 12 週，兩次抽血皆為陽性檢驗時間要求

陽性；致病力最強Lupus anticoagulant, LA

IgG 或 IgM 陽性Anti-β2-glycoprotein I antibody, Aβ2GPI

IgG 或 IgM 中高濃度Anti-cardiolipin antibody, aCL

事實上有二十幾種抗體驗不完，所以臨床上症狀強烈懷疑、有Family history，若無antibody，稱為sero-negative APS。治療上偏保守，給aspirin與low dose prednisolone

Treatment (參考)

無症狀：Low dose aspirin

有血栓hx：wafarin

合併SLE：Hydroxychloroquine、prednisolone

懷孕考量：不能用warfarin

藥物/處置階段

低劑量aspirin(100mg/day)備孕期

標準治療：低劑量 aspirin＋ LMWH 生產前 12-24 小時需停用 LMWH懷孕期間

恢復抗凝血治療 (LMWH 或 Warfarin)產後

若用了肝素還流產，考慮加上： • 類固醇 (Steroids) • 免疫球蛋白 (IVIG)頑固型

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發炎性肌肉病變

免疫引起肌肉壞死之肌肉病變 IMNM,Immune-mediated necrotizing myopathy包涵體肌炎 IBM,Inclusion body myositis {口訣: 50 Body = 8+ Falls }比較項目多發性肌炎 PM,Polymyositis皮肌炎 DM,Dermatomyositis {口訣：VGH senior hospital men} {口訣: 迪士尼 = D 4 女 = Dual + Danger }

有關有關家族遺傳無無

女 > 男男 > 女（Y chromosome)性別女 > 男女 > 男

成人、老人老人> 50 歲發病年齡成人約 40–50 歲兒童與成人（Dual = Developing + Developed)

Acute / subacuteSlowOnsetSubacuteSubacute

不對稱性：近端 > 遠端不對稱性（Asymmetric）：以股四頭肌、手指無力為多 Flexor digitorum profundus：深指屈肌無力 Lower extremity：股四頭肌 (Quads)嚴重萎縮無力 Swallowing difficulty：約有 1/3 患者會合併吞嚥困難（Dysphagia）近端、遠端皆有無力表現對稱性：近端（Proximal) > 遠端對稱性：近端 > 遠端伴隨典型 rash 表徵

症狀 Dermatomyositis sign {口訣：VGH senior hospital men} V-neck sign: 前頸部、前胸的紫色紅斑 Gottron papules: MCP、DIP、PIPjoint的粉紫色丘疹(Papules>突起的病灶) Gottron sign: DIP jointㆍPIP joint、Olecranon process、膝蓋、內踝的對稱紫色紅斑(Macular violaceous erythema>平的病灶) Heliotrope sign :眼皮粉紫色的紅斑,可能伴隨眼周水腫 Shawl sign : 後頸、上背、肩膀的紅斑(分怖像披肩) Holster sign: 臀部、大腿側邊的紫色紅斑 Mechanic's hand : 手指側邊有過度角化(Hyperkeratosis)及裂紋(Fissure)

極高 > 50 倍微高 < 10 倍Creatine kinase, CK高約 10–50 倍高約 10–50 倍

Anti-SRP Anti-HMGCR （專一性 for IMNM）Anti-cN1A自體免疫抗體Anti-synthetase antibodies（以 Anti-Jo-1 為代表）Anti-MDA5 Anti-Mi-2 Anti-TIF1 Anti-NXP2

Necrotic fibers + 補體沉積在微血管Perivascular / endomysial CD8+ 浸潤 + autophagic vacuoles肌肉切片Perivascular / endomysial CD8+ 浸潤Perivascular / perimysial / perifascicular CD4+ 浸潤 + perifascicular atrophy

{共通} 結締組織疾病癌症（10-20%)、statin 藥物{共通} 結締組織疾病常合併病症{共通} 心肌炎、間質性肺炎、結締組織疾病、血管炎癌症（10-20%) Anti-synthetase syndrome：肌炎 + 關節炎 + 雷諾氏現象 + mechanic’s hand + 間質性肺炎{共通} 心肌炎、間質性肺炎、結締組織疾病、血管炎癌症（Danger)(較高）

治療主要治療藥物：Prednisone 1 mg/kg 第二線藥物：免疫抑制劑，如 methotrexate、azathioprine 嚴重或難治者：可使用 IVIg、rituximab 等

多肌炎

病因: 淋巴球浸潤於肌肉組織，因此IVIG無效。

肌肉病變: 近端無力，因為近端肌肉量大，一損俱損。

眼睛和面部肌肉較少受侵犯

對食道的侵犯在上1/3，因為上1/3都是骨骼肌；下1/3食道則是平滑肌。

診斷需符合4個條件: 近端肌肉無力、肌肉酵素上升(CK, AST, LDH)、肌電圖符合、病理切片符合。

皮肌炎: 近端無力+ 酵素 + VGH

症狀: 發炎性肌肉病變(近端無力+肌肉酵素上升) + 典型皮膚病灶

Shawl sign(頸前V字皮疹)

Gottron sign(紫色平頂丘疹，分布於手指關節背面)

Heliotrope sign(上眼瞼淡紫色變化)

診斷: 3個多肌炎標準 + VGH任1條件

流行病

DM跟惡性腫瘤有關: 卵巢癌、乳癌、大腸癌。在亞洲跟NPC較有關。

有些會同時有DM和硬皮症(SSc)：硬皮症主要是平滑肌(→食道下1/3→症狀是GERD)；皮肌炎是骨骼肌(→食道上1/3→症狀是喝水嗆到(?))。

小兒皮肌炎: 多皮膚而少肌肉表現，會有皮下鈣化，惡性腫瘤風險低。

抗體: ANA (speckled pattern), Anti–Mi-2, Anti–Jo-1, anti-MDA (皮膚有潰瘍；伴隨癌症→預後最差)

治療: 以類固醇為主，反應好。

Idiopathic inflammatory myopathies 的 Lab

Serum CK最敏感也最特異,90%病人會升高。

Serum aldolase敏感度比CK低,但有時候CK正常時Aldolase 會升高(尤其在 Juvenile dermatomyositis)

ASTㆍALTㆍLDH可能會升高,但特異性低因此比較沒有臨床價值。

ANA整體60-80% 病人陽性。

Anti-Jo-1 Ab最常見的Myositis-specific autoantibody,整體僅20%病人陽性。 Polymyositis 病人有30-40%陽性。

Anti-Mi-2 Ab整體5-10%病人陽性。 Dermatomyositis 病人有15-20%陽性。

Dermatomyositis(DM)常見的皮膚表現

說明表現

眼皮粉紫色的紅斑，可能伴隨眼周水腫Heliotrope sign

後頸、上背、肩膀的紅斑分布像披肩Shawl sign

前頸部、前胸的紫色紅斑V-neck sign

MCP、DIP、PIP joint 的粉紫色丘疹 Papules = 突起的病灶Gottron papules

DIP joint、PIP joint、Olecranon process、膝蓋、內踝的對稱紫色紅斑 Macular violaceous erythema = 平的病灶Gottron sign

臀部、大腿側邊的紫色紅斑Holster sign

手指側邊有過度角化 Hyperkeratosis 及裂紋 FissureMechanic's hand

除了以上有名字的表現,紅斑也可能侵犯到頭皮(可能導致Nonscarring alopecia)、整個臉部、手臂。指甲周邊可能也會有紅斑並出現微血管擴張 (Telangiectasia)。長期的皮膚病灶可能會變成Poikiloderma(皮膚異色症,指皮膚變色而呈現紅、白、棕色斑駁樣)。

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皮肌炎 DM,Dermatomyositis

image.png

內容大標題

(1) 典型位置：Dermatomyositis：Gottron papules 位於 MCP、PIP、DIP joint 伸側關節面；SLE：Inverse Gottron’s sign 位於整個手背與關節間皮膚。 (2) 關節本身：Dermatomyositis 是關節上方有病灶；SLE inverse Gottron’s sign 則是 MCP / PIP / DIP joint 通常正常、被 spared。 (3) 外觀：Gottron papules 為粉紫色丘疹 / 丘疹樣突起；Inverse Gottron’s sign 為手背瀰漫性紅斑。 (4) 本圖判讀：若 MCP joint 明顯侵犯，PIP joint 也有些微侵犯，較不像 SLE inverse Gottron’s sign。 (5) 結論：較像 Gottron papules，支持 dermatomyositis。一、Gottron papules vs SLE inverse Gottron’s sign

Dermatomyositis sign {口訣：VGH senior hospital men} (1) V-neck sign：前頸部、前胸的紫色紅斑 (2) Gottron papules：位於 MCP、DIP、PIP joint 的粉紫色丘疹；papules = 突起病灶。 (3) Gottron sign：位於 DIP joint、PIP joint、olecranon process、膝蓋、內踝的對稱紫色紅斑；macular violaceous erythema = 平的病灶。 (4) Heliotrope sign：眼皮粉紫色紅斑，可能伴隨眼周水腫。 (5) Shawl sign：後頸、上背、肩膀的紅斑，分布像披肩。 (6) Holster sign：臀部、大腿側邊的紫色紅斑。 (7) Mechanic’s hand：手指側邊過度角化 hyperkeratosis 與裂紋 fissure。二、Dermatomyositis（DM）常見皮膚表現

(1) 頭皮：可有紅斑，可能導致 nonscarring alopecia。 (2) 臉部：可出現整臉紅斑。 (3) 手臂 / 手背：可出現紅斑。 (4) 指甲周圍：可有紅斑與血管擴張 telangiectasia。 (5) 長期皮膚病灶：可變成 poikiloderma 皮膚異色症。 (6) Poikiloderma：皮膚變色，呈現紅、白、棕色斑駁。三、其他 DM 皮膚表現

(1) Serum CK：最敏感也最特異，約 90% 病人會升高。 (2) Serum aldolase：敏感度比 CK 低，但有時 CK 正常時 aldolase 會升高，尤其 juvenile dermatomyositis。(3) AST、ALT、LDH：可能升高，但特異性低，因此臨床價值較低。 (4) ANA：整體約 60–80% 病人陽性。 (5) Anti-Jo-1 Ab：最常見的 myositis-specific autoantibody；整體約 20% 陽性；polymyositis 約 30–40% 陽性。 (6) Anti-Mi-2 Ab：整體約 5–10% 陽性；dermatomyositis 約 15–20% 陽性。四、Idiopathic inflammatory myopathies Lab

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多發性肌炎 PM,Polymyositis

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免疫引起肌肉壞死之肌肉病變 IMNM,Immune-mediated necrotizing myopathy

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包涵體肌炎 IBM,Inclusion body myositis

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混合性結締組織症(mixed connective tissue disease): Anti-U1RNP

若病人符合兩個以上的結締組織診斷，則為overlap syndrome。

若都不符合診斷標準，且Anti-U1RNP(+)，則為MCTD。

主要死因為肺高血壓。

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Overlap syndrome

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(皮膚科）Urtricaria

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（內分泌科）Grave’s disease:

身體產生抗體結合TSH受體，刺激甲狀腺素分泌。

是甲狀腺亢進的最常見原因

抗體也會攻擊上眼瞼

治療: 口服抗甲狀腺藥物(PTU，可抑制甲狀腺素生成，以及T4轉換成T3)，但易復發，25%病患有效；口服放射性碘(131)，須持續4-12周，75%病患有效。

手術治療(後線): 當病人無法用藥物或是用碘131做radioablation時。

項目內容

題目症狀心悸、怕熱、手抖、體重減輕、雙眼突出

判斷方向典型甲狀腺功能亢進 hyperthyroidism

常見原因Graves’ disease、急性期甲狀腺炎、毒性甲狀腺腺瘤

本題關鍵「紅腫及瀰漫性甲狀腺腫」但無疼痛，且症狀持續約 3 個月

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(新陳代謝科）Hashimoto thyroiditis = chronic lymphocytic thyroiditis

體內有抗甲狀腺抗體，90%可驗出anti-TPO或anti-Tg

是甲狀腺機能低下最常見的原因，盛行於女性。

25%伴隨其他AIR記並，如惡性貧血、SLE、RA、T1DM、白斑(vitiligo)、Addison’s disease等等

藥物治療: 補充T4

手術治療目的: 美觀或有轉惡性的可能。

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（神經內科）重症肌無力 Myasthenia gravis, MG

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鑑別診斷：關節液判讀 Synovial fluid aspiration and analysis

適應症 Indications

適應症重點

單一關節炎（Monoarthritis）急性單關節腫痛時，需排除感染、痛風、偽痛風

外傷合併關節積液懷疑關節內出血、骨折或韌帶損傷

慢性多關節炎病人突然出現單關節炎例如 RA、SLE 病人突然單一關節惡化，需排除 septic arthritis 或 crystal arthritis

懷疑關節感染最重要適應症，需做 Gram stain、culture

懷疑 Crystal-induced arthritis痛風、偽痛風，需偏光顯微鏡看結晶

懷疑關節積血Hemarthrosis，例如外傷、凝血異常、抗凝血藥使用

關節液分析項目

分析項目目的

外觀與黏稠度判斷是否發炎、感染、出血

WBC 數量區分非發炎性、發炎性、感染性關節液

Differential count看 neutrophil 比例，感染性關節炎通常 PMN 很高

Gram stain快速找細菌

Culture確認感染病原菌

抗生素敏感度指導後續抗生素治療

偏光顯微鏡判斷是否有結晶，如尿酸鈉或 CPPD

鑑別診斷：關節液判讀(WBC: 200→ 2000→ 50,000)

Crystal-induced arthritis外傷性 Traumatic項目非發炎性 Non-inflammatory正常 Normal發炎性 Inflammatory感染性 Septic

混濁，可呈白濁血性、紅色 Bloody / reddish 是否會凝固？1. 外觀清澈～黃色清澈 Clear稍混濁、黃白混濁 Opaque / purulent

2,000 – 50,000 可 >50,000可變，通常依出血量而定2. 白血球 / mm³< 2,000< 2002,000 – 50,000> 50,000

> 75%可變3. 多核球比例 PMN< 25%< 25%> 75%> 90%

通常正常，嚴重時可下降約等於 serum 葡萄糖濃度約等於 serum約等於 serum可下降，約 25–serum< 25 mg/dL 或明顯低於 serum

> 3常 > 3 蛋白質 g/dL> 3< 3> 3> 3

有 crystal無4. 有無 crystal無無無無，但仍需排除合併 crystal

Gout、Pseudogout外傷凝血異常神經病變性關節病變 Charcot joint常見疾病OA正常關節液RA SLE GA感染性關節炎

判讀項目順序判讀與可能原因結果

是否有血1考慮外傷、凝血異常（coagulopathy）、神經病變性關節病變（neuropathic arthropathy / Charcot joint）有血

繼續區分發炎性與非發炎性關節液無血

WBC 數量2多為 non-inflammatory，可能為外傷或 osteoarthritis（OA）< 2,000 /μL

屬於 inflammatory，下一步看 PMN 佔比> 2,000 /μL

PMN 佔比3仍偏向 non-inflammatory，可能為 OA、外傷< 75%

偏向 inflammatory，需鑑別 septic arthritis 與 crystal-induced arthritis> 75%

有無 crystal4考慮 gout 或 pseudogout有

懷疑 septic arthritis，需進一步做 Gram stain、culture，並再次確認 WBC 數量無

WBC 數量5可能為一般 inflammatory arthritis< 50,000 /μL

Septic arthritis likely，感染性關節炎機率高> 50,000 /μL

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關節炎

關節炎疾病

Rheumatoid arthritis, RA 類風濕性關節炎Osteoarthritis,OA 退化性關節炎 / 骨關節炎 Gouty arthritis 痛風性關節炎Infectious arthritisCPPD disease = Pseudogout 假性痛風

Autoimmune軟骨磨損機轉Urate crystal堆積關節感染CPPD堆積（含鈣）

MCP, PIP, 手腕, MTP, C1 會同時flare再同時好轉膝關節與髖關節 MTP,1st CMC joint 頸椎、腰椎手部：DIP、PIP （不影響腕、肘、踝）位置大拇指關節, anklemonojointwrist, shoulder, knee 各關節的發炎好好壞壞，此起彼落好發年齡層>痛風伴隨低血鎂、副甲亢、血色素沉著

晨僵活動改善關節外症狀：症狀

2000-50000<2000關節液WBC2000-50000 負向雙折射(黃色)>500002000-50000 正向雙折射(藍色)

{口訣：Spe} (1) 骨破壞：Bone erosion (2) 骨質: Periarticular osteopenia (3) 關節間隙: Symmetric narrowing (4) 邊緣特徵: Marginal erosion {口訣：Ocean} (1) 骨破壞：X （Entire cortex) (2) 骨質: Subchondral Sclerosis/cyst (3) 關節間隙: Asymmetric narrowing (4) 邊緣特徵: Marginal Osteophyte X-ray (1) 骨破壞： Punched out erosion (2) 骨質: Tophi 周圍骨侵蝕 (3) 關節間隙: (4) 邊緣特徵: Overwhelming edge Echo：double contour signXChondrocalcinosis = 線性鈣化沉積

RA 治療階層 {口訣：NP DM 變異(BI)} (1) NSAIDs (2) Prednisolone (3) DMARDs or MTX (4) Biological agents (5) Immunosuppressant減重+止痛藥治療急性治療： {口訣：3C} (1) NSAIDs 非選擇性或 COX-2 抑制劑 (2) Colchicine (3) Corticosteroids 慢性治療：降尿酸藥物{口訣：AFP} (1) Allopurinol :小心SJS (2) Febuxostat (3) Pegloticase (4) Probenecid AntibioticsColchicine + NSAIDs

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osteoarthritisrheumatoid arthritis

好發年齡50~60 歲以上30~50 歲，女性較多

關節炎位置非對稱，DIP 或 PIP 為主、1st CMC對稱，PIP 及 MCP 為主、腕關節

關節病灶• DIP：Heberden’s node• PIP：Bouchard’s node• DIP 過度伸展 + PIP 彎曲：Boutonniere deformity• DIP 彎曲 + PIP 過度伸展：Swan-neck deformity

影像特徵關節面磨損、關節腔空間狹窄、軟骨下囊腫掌骨往橈側偏移；MCP joint 往尺側偏移（ulnar deviation）

臨床表現活動後疼痛更明顯晨僵超過 30 分鐘，有軟組織侵犯等關節外病灶

RA： swan neck deformity(PIP超伸DIP屈曲→第四指)、boutonniere(PIP屈曲DIP超伸→小拇指)

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OA：Heberden’s node(DIP)、Bouchard’s node(PIP)

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drug induced gout：thiazide/loop diuretic、aspirin、cyclosporine

多關節發炎還要考慮：RA、SLE、sarcoidosis、JIA

比較軸Psoriatic arthritisRAOA

對稱性不對稱常見對稱較對稱

主要關節DIP、SpondyloarthritisMCP、PIP、Wrist、MTPDIP、PIP、CMC1、膝

晨僵> 30 分鐘> 1 小時< 30 分鐘

DIP常犯不犯，尤其早期少見常犯

抗體可有 HLA-B27，部分陽性RF、anti-CCP無

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退化性關節炎

退化性關節炎 = 骨關節炎 Osteoarthritis, OA項目

退化性關節炎，和老化、過度使用、機械壓力有關，但也和遺傳有明顯相關疾病本質

下肢負重關節為主，分布多不對稱膝關節最常見其他好發部位：髖關節、手部、脊椎手：在DIP, PIP, CMC DIP joint 嚴重外觀可見 Heberden’s node PIP joint 嚴重外觀可見 Bouchard’s node 1st CMC joint 會影響拇指功能，臨床上很常見好發

OA 與遺傳高度相關，但依關節不同而異手部及髖關節 OA：約 50% 病人之家族成員也患病膝關節 OA：約 30% 多重關節 OA：遺傳性較低，多與老化、過度使用相關與白人相比，華人的髖關節 OA 較少見，可能與人種及解剖構造差異有關膝關節 OA：華人與白人相仿遺傳相關

軟骨是 OA 主要且最早產生病理變化的位置。主要影響軟骨細胞外間質中的 type 2 collagen 與其纏繞的 aggrecan。當受到機械壓力或滲透壓突然變化時，會促進發炎與間質分解酵素 matrix metalloproteinases, MMP 產生，特別是 collagenases 和 ADAMTS-5，進而分解 / 破壞 type 2 collagen（造成軟骨退化）機轉

(1) 局部關節脆弱性 :先前損傷（如半月板切除術）、跨關節肌肉無力、骨密度增加、關節不正、本體感覺缺陷 (2) 全身性因素 : 高齡、女性、種族 / 族群因素、基因易感性、營養因素 (3) 負重因素: 肥胖、關節損傷性活動風險因子

關節腔狹窄 joint space narrowing、骨刺 osteophyte、軟骨下硬化 subchondral sclerosis、軟骨下囊腫 subchondral cystX 光影像表現

以非藥物治療優先，藥物治療為輔助非藥物治療：避免疼痛動作、避免過度負重、加強肌力藥物治療角色：視為輔助治療，用於症狀控制 (1) Oral NSAIDs 與 COX-2 inhibitors: Naproxen、Salsalate、Ibuprofen、Celecoxib 口服 NSAIDs 注意事項:應與食物併用；部分 NSAIDs ↑ 心肌梗塞與中風風險；常見腸胃道副作用（潰瘍、出血），高風險者併用 PPI 或 misoprostol；可造成水腫與腎功能不全 Topical NSAIDs:Diclofenac；局部塗抹；系統性副作用少，常見皮膚刺激 (2) Acetaminophen:效果有限，僅在特定條件下建議使用 (3) Opiates: 常見副作用：頭暈、鎮靜、噁心、嘔吐、口乾、便祕、尿滯留、搔癢；有成癮風險；效力低於口服 NSAIDs (4) Capsaicin:可能刺激黏膜 (5) Intraarticular injections:Steroids、Hyaluronans Hyaluronans 注意事項: 注射部位常見輕中度疼痛；療效具爭議性治療

特色: 非發炎性(關節液WBC<2000)

好發在DIP, PIP, CMC。

治療: 減重、簡單的止痛藥(acetaminophen)

OA grade：Kellgren–Lawrence grading system

X-ray 表現嚴重度Grade

無明顯異常NormalGrade 0

可疑的 joint space narrowing，可能有小 osteophyteDoubtful OAGrade 1

明顯 osteophyte，可能有輕微 joint space narrowingMild OAGrade 2

多發 osteophytes、明顯 joint space narrowing、可能有 subchondral sclerosisModerate OAGrade 3

大型 osteophytes、嚴重 joint space narrowing、明顯 subchondral sclerosis、骨端變形Severe OAGrade 4

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物質沈積關節炎

痛風CPPD = 假痛風Calcium Apatite Deposition Disease (鈣磷灰石沉積)

{口訣：MAFK} 1st MTP Joint、踝(Ankle)、足(Foot)、膝 (Knee) 75% 只有 One jointknee 、手腕、肩、踝膝關節 > 手腕、肩肩膀周圍，尤其 rotator cuff / supraspinatus tendon 關節周圍（periarticular），肩關節尤其常見（Milwaukee shoulder）好發位置

中年男性老年人（>60 歲）為主年輕(少）找 3H中年人，約 30–60 歲老年人，多伴 CKD、高磷血症好發年齡

痛風結晶特性：{口訣：3N} Negative birefringence 強負雙折射 Needle-shaped 針狀 Na urate crystalsCPPD結晶特性：{口訣：3P = 2P + 1R} Positive birefringence 弱正雙折射 Rhomboid / rectangle-shaped 菱形 Calcium pyrophosphate結晶太小，偏光顯微鏡通常看不到典型晶體 / 無明顯雙折射需 EM 或Alizarin red偏光顯微鏡

CKD、代謝症候群{口訣：3H} Hemochromatosis HyperPTH Hypomagnesemia可伴隨 CKD、透析、副甲狀腺亢進、退化性關節病伴隨疾病

臨床症狀相似痛風急性紅腫熱痛，類似痛風；慢性可有關節退化常無症狀急性或慢性肩關節/大關節疼痛、腫脹，常伴滑膜炎臨床表現

Chondrocalcinosis（關節軟骨鈣化）軟組織或關節周圍鈣化；常見肩旋轉袖沉積影像

急性治療：抗發炎藥物整理表 {口訣：3C} NSAIDs 非選擇性或 COX-2 抑制劑完整抗發炎劑量，隨後逐漸減量 Colchicine 首次 1.2 mg，1 小時後 0.6 mg，之後 0.6 mg 一天兩次 Corticosteroids 如 prednisone 0.5 mg/kg/day，連用 5–10 天後可視情況減量 ACTH 如 ACTH 100 IU IM，一至兩劑 IL-1 抑制劑 Anakinra：每日皮下注射 100 mg，共 3 天 Canakinumab：單次皮下注射 150 mg 慢性治療：降尿酸藥物整理表 {口訣：AFP SBP} Allopurinol PO Xanthine oxidase inhibitor Febuxostat PO Nonpurine xanthine oxidase inhibitor Probenecid PO Uricosuric Sulfinpyrazone Uricosuric Benzbromarone Uricosuric Pegloticase IV Recombinant uricase （急性）：NSAID、Colchicine、Steroid （預防）❌ 無特異藥物（控制危險因素）NSAIDs、Colchicine、Steroid、超音波導引 lavage / barbotage 無溶晶藥；處理 CKD / 高磷血症治療

無特異血檢異常可能有高磷血症、高鈣血症（尤其 CKD）血液檢查

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痛風

流病: 好發在中老年男性、停經後女性(estrogen會促進尿酸排出)、腎功能不好、使用Furosemide、結核菌藥物(Pyrazinamide)。

側寫: 暴飲飽食後，在大腳趾或足踝關節會有急性關節炎。

檢驗: 痛風發作時，尿酸數值可能正常，所以別急著開降尿酸的藥。此時，可抽關節液用偏光顯微鏡看晶體: 負+偏光(垂直藍)。超音波則可以對病灶處精確定位，更精準地施打類固醇。

發作的藥物治療

Chochicine: 快發作時可預防性服用，功能是防止巨噬細胞趨化作用

NSAID: 發作時低一線用藥

Corticosteroid: 腎不好、消化性潰瘍時可使用。

慢性降尿酸藥物: Allopurinol, Febuxostate.

複習: 有HLA 5801使用Allopurinol會造成Steven Johnson.

{口訣：Gout}

中文重點英文

第一蹠趾關節最典型Great toe

約 75% 為單一關節發作One joint only in 75%

尿酸升高 / 高尿酸血症Uric acid ↑, uricemia

痛風石Tophi

急性治療：抗發炎藥物整理表 {口訣：3C}

起始劑量注意事項藥物

完整抗發炎劑量，隨後逐漸減量有胃炎與腸胃出血風險；慢性腎病與心血管疾病患者避免使用NSAIDs 非選擇性或 COX-2 抑制劑

首次 1.2 mg，1 小時後 0.6 mg，之後 0.6 mg 一天兩次常見噁心、嘔吐、腹瀉；可能導致骨髓抑制、肌病變、神經病變；腎病患者需減量Colchicine

如 prednisone 0.5 mg/kg/day，連用 5–10 天後可視情況減量治療前應先排除關節感染；若少於三個關節病灶，可選擇關節內注射Corticosteroids

如 ACTH 100 IU IM，一至兩劑價格較高，療效資料有限ACTH

Anakinra：每日皮下注射 100 mg，共 3 天 Canakinumab：單次皮下注射 150 mg價格昂貴； anakinra 常見注射部位疼痛IL-1 抑制劑

慢性治療：降尿酸藥物整理表 {口訣：AFP SBP}

作用機轉注意事項藥物

Xanthine oxidase inhibitor第一線用藥；CKD 病人需調整起始劑量，逐步每 2–5 週增加。可能出現皮疹、骨髓抑制、腹瀉、噁心、嘔吐、肝炎。避免與 AZA / 6-MP 併用。 HLA-B*5801 陽性者禁用。需監測 CBC、肝功能；不具腎毒性。最大劑量 800 mg/day。Allopurinol PO

Nonpurine xanthine oxidase inhibitor第二線用藥，適用於對 allopurinol 不耐受者。可能導致肝功能異常、皮疹、關節痛、噁心、嘔吐、骨髓抑制。避免與 AZA / 6-MP 併用。起始劑量 40 mg/day，最大劑量 120 mg/day。Febuxostat PO

Uricosuric很少使用。有尿路結石風險。Probenecid PO

UricosuricSulfinpyrazone

UricosuricBenzbromarone

Recombinant uricase用於難治性痛風石關節炎 tophaceous gout。可能出現輸注反應，包含過敏性休克。抗體形成可能限制其療效。禁止用於 G6PD 缺乏患者。Pegloticase IV

一、痛風藥物整理表

分類重點藥物機轉 / 作用

急性期消炎急性痛風常用；可迅速減少發炎Colchicine結合細胞內 tubulin，抑制微小管聚合、抑制嗜中性球移動

常用：Indomethacin；Aspirin 通常避免使用，因會影響尿酸排泄NSAID消炎止痛

可口服、肌肉注射、關節腔內注射Glucocorticoid抗發炎

慢性期降尿酸XO inhibitor；慢性降尿酸常用Allopurinol抑制 xanthine oxidase → 減少尿酸合成

XO inhibitorFebuxostat抑制 xanthine oxidase → 減少尿酸合成

Uricosuric drug；腎功能差或尿酸結石者不適合Probenecid抑制近曲小管尿酸再吸收 → 增加尿酸排泄

Uricosuric drugBenzbromarone抑制近曲小管尿酸再吸收 → 增加尿酸排泄

Uricosuric drugSulfinpyrazone抑制近曲小管尿酸再吸收 → 增加尿酸排泄

將尿酸轉成 allantoin；用於難治性痛風PegloticaseUrate oxidase enzyme 增加尿酸分解

二、痛風 / 高尿酸血症治療選擇

治療原則重點臨床狀況

通常不需立即使用降尿酸藥物先找出引起高尿酸血症的原因無症狀高尿酸血症

可考慮降尿酸藥物> 9 mg/dL 合併共病症，或 > 10 mg/dL 可建議使用降尿酸藥物無症狀高尿酸血症但尿酸很高

使用消炎止痛藥物NSAID、Colchicine、Glucocorticoid；雖通常會自行好轉，但藥物可快速緩解疼痛急性疼痛期

局部冰敷可減少疼痛與發炎急性疼痛期輔助

終生長期使用降尿酸藥物目標尿酸 < 6.0 mg/dL痛風間歇期與慢性期

更嚴格控制尿酸目標尿酸 < 5.0 mg/dL合併痛風石

可併用小劑量 Colchicine預防降尿酸初期誘發急性痛風發作開始降尿酸治療前 3–6 個月

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CPPD = 假痛風

危險因子: 跟高鈣有關(副甲狀腺亢進、低磷、低鎂)

X光：軟骨有線狀鈣化沉積。

Calcium pyrophosphate deposition（CPPD）disease = Pseudoosteoarthritis

• 主要影響老年人，在 85 歲以上老人盛行率接近 50%。 • 若發生於 50 歲以下，需要考慮是否有代謝相關病因或家族遺傳。流病

• 焦磷酸鹽 pyrophosphate 沉積在軟骨基質，與鈣質結合後形成結晶，吸引嗜中性球、巨噬細胞吞噬結晶並導致發炎。 • 軟骨基質中的焦磷酸鹽多來自細胞外 ATP breakdown。 • 調控 ATP 往胞外運輸的基因，如 ANKH gene 突變，會造成胞外 ATP 增加，增加焦磷酸鹽結晶沉積風險。致病機轉

• 老化、Osteoarthritis、關節或半月板受傷。 • 家族遺傳、基因。 • 內分泌或代謝異常：Primary hyperparathyroidism、Hemochromatosis、低血磷、低血鎂、痛風、X-linked hypophosphatemic rickets、Familial hypocalciuric hypercalcemia。病因

• 大多無症狀。 • 急性關節炎：又稱 Pseudogout，臨床症狀很像急性痛風發作。最常侵犯膝蓋，其次為手腕，也可侵犯肩膀、腳踝、手肘、手部等，很少侵犯大腳趾的關節 Podagra。急性發作時間通常比典型痛風長，可持續數週至數月，可能由外傷、嚴重疾病、手術，尤其 Parathyroidectomy 誘發。 • 慢性關節炎：最常見形式為 Polyarticular arthritis，漸進式關節炎類似 OA，又稱 Pseudoosteoarthritis。會侵犯 OA 較不常見的關節，如 metacarpophalangeal joint、手腕、手肘、肩膀、腳踝等。症狀

• X 光或超音波：纖維軟骨，如半月板，或透明軟骨，如關節，可見點狀或線狀 radiodense 沉積物，稱 Chondrocalcinosis。看到此特徵但無法抽關節液確診時，也可視為有 CPPD。 • 痛風較少見 chondrocalcinosis，反而會有 overhanging edges 和 punched-out erosion。 • 關節液鏡檢確診：可見菱形 rhomboid 或類棒狀 rod-like 結晶，具有微弱正偏光 weakly positive birefringence。檢查

• 基本上類似急性痛風發作處置：冰敷並休息、抽關節液、注射類固醇、口服 Colchicine、NSAIDs、系統性類固醇。 • 嚴重多關節發作者可用 IL-1β antagonist anakinra。 • 頻繁復發者使用預防性 Colchicine 可能有幫助。治療

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Calcium Apatite Deposition Disease (鈣磷灰石沉積)

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敗血性關節炎 (Septic Arthritis)

關節感染症

人工關節感染 (PJI)敗血性關節炎 (Septic Arthritis)比較項目

Staphylococci (約佔 50% 以上，包含 MRSA/MRSE)S. aureus 最常見，年輕族群需考慮 N. gonorrhoeae常見菌種

Biofilm (生物膜) 形成，細菌附著在金屬表面細菌直接侵襲滑膜並誘發強烈免疫反應關鍵致病機制

常需分階段手術或清創通常以關節鏡沖洗（I&D）或重複抽吸即可手術處置

合併使用 Rifampin對生物膜有更好的穿透效果抗生素選擇

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自體免疫關節炎

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幼年性特發性關節炎(JIA)

多關節型: 若RF因子陽性，則預後差。

少關節型(主要是下肢大關節): 預後最好，用NSAID就能控制。常併發慢性葡萄膜炎。

Systemic-onset: 發燒兩周 + [鮭魚色皮疹、淋巴腫大、肝脾腫大、肌漿炎]之1

Juvenile idiopathic arthritis (JIA)

診斷：年紀<16歲，症狀持續>6周

致病機轉：基因(PTPN22、TNF-a、IL-6、IL-1a)、感染、關節創傷，Th1 cell分泌促發炎細胞激素

藥物治療：NSAID, DMARDs, 生物製劑(anti-TNF-a, abatacept, rituximab, IL-1 inhibitors, IL-6 receptor antagonist如tocilizumab)

1. 8歲以上男孩，HLA-B27通常陽性，容易合併接骨點炎，和日後僵直性脊椎炎有關 2. 4-5歲小孩，ANA多為陽性而關節炎不嚴重，葡萄膜炎比較困擾Oligoarticular侵犯關節數≤4 RF通常陰性 70-80% ANA陽性 (uveitis風險上升)

低燒、貧血、類風濕結節、生長遲緩Polyarticular侵犯關節數>4，女生多 RF陽性者容易有較嚴重的關節炎

Systemic以反覆發生的不明熱，合併鮭魚色的粉色皮疹為特色。ANA和RF多為陰性，也可發現淋巴結腫大、肝脾腫大、以及肋膜積水等全身症狀

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非關節炎疾病關節病變

相關疾病定義關節病變

Hemophilia為主(A型85%),其他Coagulopathy ( vWD、FactorV deficiency)少發生= 自發性 Hemarthrosis (反覆發作會造成慢性關節炎)Hemophilic arthropathy = 自發性 Hemarthrosis

糖尿病、Amyloidosis、 Tabes dorsalis 、Syringomyelia、Leprosy、Peroneal muscular atrophy (CMT disease)因感覺、本體神經異常造成漸進性關節病變,以下肢腳掌較常見,膝蓋、脊椎也可能有Neuropathic joint disease = Charcot joint

胸腔内惡性腫瘤(Bronchogenic carcinoma Pleural tumor)、肺部疾病(Lung abscesses、Empyema、Bronchiectasis、Cystic fibrosis、Sarcoidosis)、先天性心臟病、IBD(CD/UC)症狀:Clubbing finger、Periostitis,可能合併Periosteal new-bone formation及 Synovial effusion 分為Primary(家族遺傳)、 Secondary(即右列疾病)Hypertrophic osteoarthropathy (HOA)

發生原因不明Synovial tissue 良性緩慢增生最常發生在膝蓋。Pigmented villonodular synovitis (PVNS)

相關疾病

疾病HLA基因

Graves' disease 、 Addison disease 、 Myasthenia gravisHLA-B8

Seronegative spA : PsA、AS 、Reactive a. 、IBD-assoc. a.HLA-B27

Celiac diseaseHLA-DQ2/DQ8

SLE、Multiple sclerosis、Goodpasture syndrome HLA-DR2

SLE、Graves' disease、Hashimoto thyroiditis 、Addison disease 、Type 1 DMHLA-DR3

Addison disease 、 Type 1 DM 、 Rheumatoid arthritisHLA-DR4

Hashimoto thyroiditis HLA-DR5

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血清陰性脊椎關節病變

包含四種疾病: 僵直性脊椎炎、反應性脊椎炎、乾癬性脊椎炎和發炎性腸炎相關之關節炎{口訣：Pair}

Enthesopathy(接骨點炎)是專屬於SpA的症狀。若RA病人有Enthesopathy，則懷疑是RA+SpA

最初開始病變的地方是Enthesitis，長期與RA一樣會synovitis造成bone erosion但RF(-)

治療上都以NSAID、anti-TNF為主

症狀

發炎性下背痛：晨僵、甚麼時候開始的說不清楚，清晨最痛活動改善(>30min，退化的僵硬活動5min就好了)，NSAID反應很好

ReA 反應性關節炎 20-30yPsA 乾癬性關節炎中年發病axSpA 僵直性脊椎炎 20-30y

HLA-B27 腸胃道感染後1-4周後HLA-Cw6 HLA-B17geneHLA-B27

關節炎、結膜炎、尿道炎 - triad circinate balanitis環形龜頭炎不對稱下肢關節皮膚乾癬化、上肢關節、DIP侵犯指甲變性 asymmetrical sacroilitis bilateral chronic uveitis症狀下肢關節 symmetrical sacroilitis unilateral acute uveitis

NSAID sulfasalazine對周邊關節較有效同AS MTX對周邊有效治療NSAID、Anti-TNF可減緩病程 sulfasalazine對周邊關節較有效 MTX、Steroid 較無實證

共同症狀

Enthesitis：足跟、網球肘、肋軟骨，越活動越好 (休息就好)

dactylitis(sausage appearance)

uveitis

眼疾基因疾病

全葡萄膜炎HLA-B52behect

前葡萄膜炎(虹彩炎)(非肉芽腫性) unilateral acute uveitis (anterior) (AAA)HLA-B27AS

後葡萄膜炎 bilateral chronic uveitis (posterior)HLA-Cw6PsA

結膜炎HLA-B27ReA

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乾癬性脊椎炎(PsA): 約6成乾癬病患會有乾癬性關節炎。

PsA CASPAR Criteria (2006) {口訣： PsA CASPAR}

有發炎性關節炎（inflammatory articular disease）的前提： 1.Joint pain （關節疼痛） 2.Sausage dactylitis （香腸指／趾炎） 3.Axial involvement / spondylitis （中軸關節侵犯／脊椎炎）

以下項目總分 ≥3 分： Psoriasis（乾癬） -Current psoriasis （目前有乾癬）：2 -Personal history of psoriasis （個人乾癬病史）：1 - Family history of psoriasis （一等親乾癬家族史）：1 Absence of rheumatoid factor (RF) （類風濕因子陰性）：1 Sausage dactylitis （香腸指／趾炎）：1 Onycholysis, pitting nail, hyperkeratosis（甲床分離、指甲凹陷、指甲角化厚):1 Juxta-articular new bone formation on plain X-rays, not osteophytes（X 光顯示關節旁新生骨形成，非骨刺）：1

類似RA，但是RF(-)且會侵犯DIP，在DIP有pencil in cup的特徵。

複習DIP的侵犯有OA、Gout、PsA。OA不會合併紅腫熱痛、Gout會有痛風石結晶、PsA則有Pencil-in-cup特徵

症狀: 關節炎、肌腱滑膜炎(→香腸指)、指甲變化(pitting, onycholysis)、結膜炎、慢性後葡萄膜炎。

治療: NSIAD是主要藥物，除止痛還能減緩關節炎進展。TNF antagonist有奇效。

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僵直性脊椎炎: 20-30歲男性，早上最痛，活動30分鐘可緩解。

項目內容

疾病分類屬於血清陰性脊椎關節病變（seronegative spondyloarthropathy）

基因AS 患者約 80–90% HLA-B27 陽性（HLA-B27 陽性不等於一定會得 AS，陽性者中只有少數會發病，仍然可能罹患 AS）

好發族群較常見於年輕男性（多在 20–45 歲發作，）男女比：新文獻約男：女 = 3：1

主要病灶以中軸骨骼 axial skeleton 為主，尤其是薦腸關節 sacroiliac joint 與脊椎慢性發炎性下背痛、晨僵、活動後改善、休息不改善常見關節外表現：著骨點炎 enthesitis、指炎 dactylitis、前葡萄膜炎 anterior uveitis

診斷Schober test : 評估腰椎前彎活動度，先找出 lumbosacral junction，從 lumbosacral junction 往下 5 cm、往上 10 cm 各做一個標記，請病人向前彎，前彎後兩標記距離應增加 > 5 cm，也就是總距離 > 20 cm 評估 AS 是否造成胸廓活動度受限，以第四肋間作為基準點，測量最大吸氣與最大吐氣時胸圍差距

基因: 90%的人有HLA-B27(+)

症狀: 從薦腸關節炎(Sacroiliitis)開始往上侵犯錐體，並侵蝕軟骨產生骨刺，最後連成竹桿狀(Bamboo spine)。

青少年好發接骨點炎，如阿基里斯腱疼痛。

關節外表現: 單側 #急性前葡萄膜炎。[口訣: AS→Acute, Anterior]

診斷: 使用X光

若症狀如AS+影像學陰性→中軸脊椎關節炎(Axial spondyloarthropathy)

Sacroiliitis（薦髂關節炎）X 光分級{口訣：政府寬百合}

正常Grade 0

懷疑變化（模糊、輕微硬化）Grade 1

最小異常：硬化、關節間隙變寬 (Pseudowidening)Grade 2

明確異常：關節處兩側骨頭變白bilateral sclerosisGrade 3

完全融合（ankylosis）Grade 4

AS modified New York criteria {口訣： Sacroiliitis 2*2 or 3*1 + 3B}

A. 影像學標準（Imaging criterion）

Sacroiliitis grade ≥2 雙側或 grade 3–4 單側

B. 臨床標準（Clinical criteria）

Back pain(慢性下背痛 ≥3 個月，休息不緩解但運動會改善) Bending limited(腰椎活動度受限（前屈/後仰/側彎)) Breathing shallow(胸廓擴張受限（與同齡同性別相比）

AS modified New York criteria {口訣：愛加C肝藥不只被關足27}

須為年齡 < 45 歲、慢性背痛 > 3 個月者

二、HLA-B27 arm（基因路徑）： HLA-B27 陽性 + ≥2 項 SpA 特徵一、Imaging arm（影像路徑）：影像證據 + ≥1 項 SpA 特徵

IBD 家族史（Spondyloarthritis） CRP↑ 乾蘚（Psoriasis）對NSAID治藥反應佳葡萄膜炎（Uveitis）指趾炎（Dactylitis）發炎性背痛（Inflammatory back pain）關節炎(Arthritis) 足底腱膜炎 / 跟腱炎（Enthesitis [heel]） HLA-B27陽性

治療: NSIAD是主要藥物，除止痛還能減緩關節炎進展。TNF antagonist有奇效。

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發炎性腸炎(IBD)相關之關節炎

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反應性脊椎炎 = Reiter’s syndrome

反應性關節炎（Reactive arthritis）臨床表現整理表

分類反應性關節炎 reactive arthritis 內容

定義Acute nonpurulent arthritis triggered by infection elsewhere，常發生於 enteric 或 urogenital infections 後；屬於 SpA（spondyloarthritis）的一種

臨床表現前驅感染：症狀出現前 1–4 週可能有腸道或泌尿生殖道感染關節症狀：不對稱性、進展性關節炎（急性發作）好發於下肢關節：膝、踝、足趾香腸指（dactylitis）跟腱附著點炎、足底筋膜炎等 enthesitis 脊椎表現：背痛、臀部痛薦髂關節炎或脊椎小關節炎生殖泌尿道：男性：尿道炎、前列腺炎、龜頭炎女性：子宮頸炎、輸卵管炎眼部病變：結膜炎、前葡萄膜炎皮膚黏膜：口腔潰瘍角化性膿皰性皮膚炎 keratoderma blennorrhagica指甲變化：剝離、變色、角化病程與預後：關節炎持續約 3–5 個月15–60% 有慢性關節症狀

病生理主要源自泌尿道（e.g. Chlamydia、Ureaplasma）、腸胃道（e.g. Shigella、Salmonella、Yersinia、Campylobacter）感染，於感染後 1–4 週內發作；由於症狀為身體受感染時免疫反應異常造成，因此稱為反應性關節炎

誘發感染已知會引發 ReA 的細菌：引起 Reactive Arthritis（反應性關節炎）的典型病原菌 {口訣：色色看你外衣} Salmonella spp.、Shigella spp.、Campylobacter jejuni、Ureaplasma、Yersinia enterocolitica、Yersinia pseudotuberculosis、披衣菌 Chlamydia trachomatis 共同點為帶有脂多醣的 GNB 可能為 ReA 的誘發因子：Clostridium difficile、Campylobacter coli、某些產毒性 Escherichia coli、Ureaplasma urealyticum、Mycoplasma genitalium、Chlamydia pneumoniae

流行病學好發於 18–40 歲，但兒童與年長者亦可發生。約 60–85% 病人帶有 HLA-B27 表現型，其中合併關節炎以外表現者則是 >80% 帶有 HLA-B27 Shigella、Yersinia 或 Chlamydia 誘發者：60–85% HLA-B27 陽性 Salmonella、Campylobacter 與 HLA-B27 相關性較低 ReA 整體 HLA-B27 陽性率不到 50% 發病率：腸道感染後 ReA 發病率：1–30%，差異大披衣菌感染後 ReA 發病率：4–8%

臨床症狀・萊特氏症候群 Reiter’s syndrome：關節炎、尿道炎及結膜炎・關節炎為多發性、不對稱且主要分布在膝、踝和薦椎關節；屬於無菌性關節炎，因此關節液無法培養出病原菌・其他肌肉骨骼症狀包含肌腱炎、著骨點炎；眼睛症狀包含葡萄膜炎、角膜炎；皮膚症狀則包含環狀龜頭炎 balanitis circinata、膿漏性角皮症 keratoderma blennorrhagica 等

治療、預後NSAIDs、類固醇 ± DMARDs，一線藥物無效時考慮生物製劑；症狀大多在 3–6 個月內會改善，但 HLA-B27 陽性者有機會變成慢性關節炎

引起 Reactive Arthritis（反應性關節炎）的典型病原菌 {口訣：色色看你外衣}

Salmonella

Shigella

Campylobacter

Ureaplasma

Yersinia

披衣菌 Chlamydia

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血管炎

cANCA = Anti-proteinase 3 (Anti-PR3) pANCA = Anti-MPO

HLA-B51是Behçet’s syndrome，HLA-B52是Takayasu arteritis

血管大小病灶位置疾病名稱特性與臨床重點

大型主動脈弓，subclavian artery狹窄或產生動脈瘤高安氏動脈炎 (Takayasu arteritis)• 年輕女性 • 無脈搏、跛行 • HLA-B52 ⇒ 用MTX治療 • 肉芽腫

大型頸動脈分支巨細胞血管炎 (Giant cell arteritis=temporal arthritis)• 老年女性(因為Giant嘛) • 頭痛、視力模糊、ESR > 50，temp. a.無脈搏 • 肉芽腫、polymyalgia rheumatica • 治療: steroid, tocilizumab(anti-IL6R)

中型～小型鼻竇炎、肺開洞(Cavity) + 腎炎GPA (Wegener's) (Granulomatosis with polyangiitis)• cANCA (+) • 血膿樣鼻分泌物

中型～小型肺氣喘 + 神經炎EPGA (Churg-Strauss) (Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis)• pANCA (+) • 嗜酸性球 (Eosinophilia) 升高 • 有可觸摸紫斑(palpable purpura)

中型～小型腎炎等顯微性多血管炎 (Microscopic polyangiitis)• 好發男性 • pANCA (+) • 無 IC 沉澱，無肉芽腫，不影響耳鼻喉

中型～小型腎炎等結節狀多發性動脈炎 (PAN)• 好發五十歲男性 • 與 HBV (B型肝炎) 有關 • 血管攝影有microaneurysm

中型～小型冠狀動脈川崎氏病 (Kawasaki disease)• 小兒 • 發燒、出疹 (草莓舌、淋巴結腫)

中型～小型小腿，遠端末梢病變柏格式病 (Buerger’s disease) (thromboangiitis obliterans)• 年輕男性 • 吸菸為主要危險因子

小型皮膚、腎過敏性紫斑症 (HSP) (IgA Vasculitis) (berger disease)• IgA, C3 沉積 • 小孩(男生)冬天上呼吸道感染 / 吃藥後1-3天 • 肚痛、下肢臀部紫斑(palpable purpura)、血尿血小板正常，補體正常

小型皮膚原發性皮膚血管炎 (Idio. cutaneous vas.)• 大人吃藥 / 感染後 • 下肢有浮腫性紫斑

大～小各血管、器官貝塞特氏症候群 (Behçet’s syndrome)• 口腔潰瘍 + 生殖器潰瘍 + 葡萄膜炎 • 與 HLA-B51 相關 • pathergy test +

機制疾病病灶位置特性血管

T高安氏動脈炎 (Takayasu arteritis)主動脈弓年輕女性，無脈搏、跛行大型

T巨細胞血管炎 (Giant cell arteritis)頸動脈分支老年女性，頭痛、ESR > 50

B,TGPA鼻，肺開洞 + 腎炎cANCA，血膿樣鼻分泌物中型~小型

B,TEPGA肺氣喘 + 神經pANCA，嗜酸性球

B顯微性多血管炎 (Microscopic poly.)腎炎等pANCA，無 IC 沉澱，無肉芽腫

IC結節狀多發性動脈炎 (PAN)腎炎等HBV，有 IC 沉澱有關

川崎氏病 (Kawasaki disease)冠狀動脈小兒，發燒出疹

柏格式病 (Buerger’s disease)小腿年輕男性，吸菸

IC(N)原發性皮膚血管炎 (Idio. cutaneous vas.)皮膚大人吃藥/感染後，下肢有浮腫性紫斑小型

IC(N)過敏性紫斑症 (HSP)皮膚、腎小孩上呼吸道感染/吃藥後，肚痛、下肢紅疹、血尿

IC(N)貝塞特氏症候群 (Behçet’s syndrome)各血管、器官口腔潰瘍 + 生殖器潰瘍 + 葡萄膜炎大~小

血管炎

什麼時候該懷疑血管炎 {口訣：自費削（ㄒㄩㄝ）深鼻}

Palpable purpura 可觸及紫斑

Lung infiltrates 肺部浸潤

Hematuria 顯微血尿

Neuropathy 多發性單神經炎（mononeuritis multiplex）

Rhinosinusitis 鼻竇炎

全血管炎

Behcet’s disease ↓

Behcet’s disease triad {口訣：Can’t see ,Can’t pee,Can’t spicy}

Uveitis(anterior or posterior)Can’t see :

Genital ulcersCan’t pee:

Recurrent oral ulcersCan’t spicy:

大血管炎 = GC + Taka

大血管炎 ↓

巨細胞血管炎 (Giant cell arteritis)

>50y、北歐老年女、顳動脈、頭痛jaw claudication、Polymyalgia Rheumatica (PMR) 常同時存在

巨細胞血管炎 (Giant cell arteritis) ↓

Takayaku

<40y、亞洲年輕女、主動脈弓、上肢脈搏減弱

Takayaku ↓

中血管炎 = PAN + Burger + kawa + Cogan

中血管炎 ↓

中血管炎 {口訣：騙 bro 穿袋鼠(kagoo)}

結節狀多發性動脈炎(polyarteritis nodosa,PAN)

柏格氏病 (Buerger's disease)

川崎病( Kawasaki disease)

Cogan’s syndrome

結節狀多發性動脈炎(polyarteritis nodosa,PAN) ↓柏格氏病 (Buerger's disease) ↓(兒科心臟）川崎病( Kawasaki disease) ↓Cogan’s syndrome ↓

小血管炎 = HypoCom + IgA + SLE + 冷凝 + Good + MPA + EGPA + GPA

小血管炎 ↓

(a) Immune complex 血管炎 {口訣：他的(HIS)冷凝蛋白雞(G)}

Hypocomplementemic urticarial vasculitis

IgA vasculitis = berger disease = HSP

SLE vasculitis

冷凝蛋白血管炎Cryoglobulin vasculitis

Goodpasture disease

Serum sickness

貝塞特氏症候群 (Behçet’s syndrome)

Hypocomplementemic urticarial vasculitis ↓SLE vasculitis ↓冷凝蛋白血管炎Cryoglobulin vasculitis ↓Goodpasture disease ↓IgA vasculitis = berger disease = HSP ↓

(b)ANCA 血管炎

{口訣：月經(MC) 屁(P) 去廁所 (WC )}

P-ANCAMicroscopic polyarteritis (MPA)

P-ANCAChurg-Strauss syndrome = Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (EGPA)

C-ANCAWegener's granulomatosis = Granulomatosis with polyangiitis (GPA)

Microscopic polyarteritis: ↓Churg-Strauss syndrome: ↓魏格納氏肉芽腫病 (Wegener's granulomatosis) : ↓

其他

Vasculitis asscociated with collagen vascular diseases

paraneoplastic vasculitis

最該想到的血管炎感染口訣

PANHBVB = Big / medium vessel PAN

Cryoglobulinemic vasculitisHCV {口訣：3C}C = Cryoglobulin

IgA vasculitis / HSPURI 後小孩紫斑IgA after Infection

immune complex vasculitis / GNInfective endocarditisIE can imitate ANCA

多種 vasculitis mimicHIVHIV = highly variable vasculitis

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Behcet’s disease

Behcet’s disease triad {口訣：Can’t see ,Can’t pee,Can’t spicy}

Uveitis(anterior or posterior)Can’t see :

Genital ulcersCan’t pee:

Recurrent oral ulcersCan’t spicy:

項目內容

病因目前推測主要由帶有 HLA-B51 / B5 基因者，經過感染，尤其是 Streptococcus sanguinis，或其他刺激後導致的自體發炎疾病。此疾病是血管炎 vasculitis 的一種，會影響任何大小的血管。和其他血管炎不同的是： 1. 不會有 necrotizing vasculitis 表現 2. 不會有 giant cell 表現 3. 沒有特定抗體產生 4. 容易形成肺動脈瘤 pulmonary artery aneurysm

流行病學最常發病於 20–40 歲年輕人。沿著「絲路 Silk Road」地區發生率高，因此又稱為絲路之病 Silk Road disease。東亞女性患者較多。然而男性、年輕是表現較嚴重的危險因子。此疾病大部分是偶發性 sporadic，只有少數是家族性遺傳。

診斷每項 1 分： (1) 皮膚：紅斑性結節 erythema nodosum 或 pseudofolliculitis (2) 皮膚: Pathergy test positive：無菌針頭輕觸皮膚，若 24–48 小時後出現 > 2 mm 的紅斑性結節或膿疱，則為陽性 (3) 血管: 有血栓，動脈或靜脈皆可，或有動脈瘤證據 (4) 神經: 主要影響腦幹的 parenchymal disease 每項 2 分 {Can’t see } (1) 眼睛: 約 70% 會有眼睛表現。包括葡萄膜炎，反覆雙側全葡萄膜炎為主、前房蓄膿、視網膜血管炎。眼睛病灶最嚴重可影響視力。 {Can’t pee } (2) 生殖器: 約 80% 有生殖器潰瘍，大部分會留疤。男性主要在陰囊，女性則在外陰。 {Can’t Spicy } (3) 口腔: 97–99% 有疼痛且反覆性的多處口腔潰瘍。多數會癒合且不留疤以上症狀加總 ≥ 3 分可診斷。診斷工具主要靠病史與身體檢查，也可合併： 1. Pathergy test 皮膚針刺試驗 2. 眼底血管攝影 3. MRI 磁振造影 4. 切片檢查

治療以症狀治療為主。常使用： 1. 類固醇 2. Azathioprine 3. TNF-α inhibitor 特殊治療： 1. 口腔潰瘍可搭配 PDE-4 inhibitor 2. 血栓可搭配抗血小板藥物

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大血管炎

血管大小大型大型

疾病名稱高安氏動脈炎 (Takayasu arteritis)巨細胞血管炎 (Giant cell arteritis = temporal arteritis)

病灶位置主動脈弓，subclavian artery狹窄或產生動脈瘤頸動脈分支

特性與臨床重點• 年輕女性 • 無脈搏、跛行 • HLA-B52 ⇒ 用MTX治療 • 肉芽腫• 老年女性(因為Giant嘛) • 頭痛、視力模糊、ESR > 50，temp. a.無脈搏 • 肉芽腫、polymyalgia rheumatica • 治療: steroid, tocilizumab(anti-IL6R)

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巨細胞血管炎 (Giant cell arteritis)

ACR critera {口訣：TEMPL₃}

說明中文重點Criteria

顳動脈壓痛、搏動減弱顳動脈異常Temporal artery abnormality

ESR > 50 mm/hr（Westergren method）ESR 上升Elevated ESR

顳動脈切片看到 giant cells / granulomatous inflammation多核巨細胞Multinucleate giant cells

新發、局部、嚴重頭痛，常在顳部新發局部頭痛Pain

發病年齡 50 歲以上年齡 ≥ 50 歲Later life

可診斷 / 分類為 GCA5 項中符合 ≥ 3 項3 criteria

Giant cell arteritis（GCA）= Temporal arteritis {口訣：Rules of 50s}

定義侵犯頸動脈一或多條分支，尤其 temporal artery 的血管炎，屬於 large vessel vasculitis。

流病幾乎只發生在 50 歲以上病人(Age: ≥ 50) 女性多於男性。

相關疾病Polymyalgia rheumatica（PMR）：表現為頸部、肩膀、下背、臀部、大腿僵硬疼痛。 40–50% GCA 患者會合併 PMR； 10–20% PMR 患者會合併 GCA。

症狀常見發燒、貧血、ESR / CRP 升高、頭痛、疲累、無力、食慾下降、體重減輕、關節痛、jaw claudication。身體檢查可發現受侵犯血管有 bruits 或脈搏消失。最嚴重併發症為腦部缺血，其中最需注意 ischemic optic neuropathy，可能致盲。

檢查• 實驗室檢查：ESR、CRP 升高(Serum ESR ≥ 50 mm/hr) 、貧血、肝功能異常，尤其 ALK-P 上升，IgG 及 complement 也可能上升。 • Temporal artery biopsy：可用以確診，但不是所有病人都陽性，因發炎呈跳躍性分布，切片不一定切到。給予類固醇治療後兩週內，切片仍可能陽性，因此不應為等待切片而延後治療。 • 超音波看 temporal artery、CT、MRI 可幫助診斷。

治療• 治療最重要目標是避免失明。 • 類固醇：Prednisolone 40–60 mg/day for 1 month( 50 mg of oral prednisone daily)，之後慢慢減量 {口訣：MATA} • 若有視力受影響：給予 Methylprednisolone 1000 mg daily for 3 days，以保護剩餘視力。 • 類固醇逐步減量過程中，約 60–85% 病人復發。 • Aspirin：可減少腦部缺血相關併發症，應合併類固醇使用。 • Tocilizumab：Anti-IL-6 receptor，每週或隔週皮下注射一次，合併類固醇使用。 • Abatacept（CTLA-4 Ig）：比單用類固醇效果好。 • 尚無定論或沒用的藥：Methotrexate、Infliximab（Anti-TNFα）。

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Takayaku

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中血管炎

中型～小型中型～小型中型～小型血管大小

柏格式病 Buerger’s disease = Thromboangiitis obliterans結節狀多發性動脈炎 PAN川崎氏病 Kawasaki disease疾病名稱

小腿，遠端末梢病變腎炎等冠狀動脈病灶位置

• 年輕男性 • 吸菸為主要危險因子• 好發五十歲男性 • 與 HBV (B型肝炎) 有關 • 血管攝影有microaneurysm• 小兒 • 發燒、出疹（草莓舌、淋巴結腫）特性與臨床重點

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結節狀多發性動脈炎(polyarteritis nodosa,PAN)

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柏格氏病 (Buerger's disease)

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(兒科心臟）川崎病( Kawasaki disease)

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Cogan’s syndrome

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小血管炎

中型～小型中型～小型小型大～小中型～小型小型血管大小

MPA 顯微性多血管炎 = Microscopic polyangiitisGPA（Wegener's） = Granulomatosis with polyangiitis原發性皮膚血管炎 = Idiopathic cutaneous vasculitis貝塞特氏症候群= Behçet’s syndromeEPGA（Churg-Strauss） = Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis過敏性紫斑症（HSP） = IgA Vasculitis = Berger disease疾病名稱

腎炎等鼻竇炎、肺開洞(Cavity) + 腎炎皮膚各血管、器官肺氣喘 + 神經炎皮膚、腎病灶位置

• 好發男性 • pANCA (+) • 無 IC 沉澱，無肉芽腫，不影響耳鼻喉• cANCA (+) • 血膿樣鼻分泌物• 大人吃藥 / 感染後 • 下肢有浮腫性紫斑 • 口腔潰瘍 + 生殖器潰瘍 + 葡萄膜炎 • 與 HLA-B51 相關 • pathergy test +• pANCA (+) • 嗜酸性球 (Eosinophilia) 升高 • 有可觸摸紫斑(palpable purpura)• IgA, C3 沉積 • 小孩(男生)冬天上呼吸道感染 / 吃藥後1-3天 • 肚痛、下肢臀部紫斑(palpable purpura)、血尿血小板正常，補體正常特性與臨床重點

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Hypocomplementemic urticarial vasculitis

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SLE vasculitis

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冷凝蛋白血管炎Cryoglobulin vasculitis

影響小型血管，常見HCV infection (>80% RNA陽性)

cryo在低於37度的環境和C4結合形成沉積物造成血管發炎

type 1: monoclonal, hyperviscosity, 常和血液癌症有關

type 2/3 (混合型): polyclonal, 免疫複合體血管炎，不受冷影響，症狀→發燒、紫斑、MPGN、周邊神經病變 (多發性>單神經炎) HCV和這個type的關聯性比較高!

Meltzer triad: purpura, 關節痛、無力

Meltzer triad {口訣：PAW } 冷凝蛋白血管炎Cryoglobulin vasculitisPurpura + Arthralgia( 關節痛) + Weakness(無力)

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Goodpasture disease

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IgA vasculitis = berger disease = HSP

Henoch schonlein purpura (HSP) (IgA vasculitis/berger diz)

流病/risk factor/pathophysiology

好發2~8y 男童，為兒童最常見的小血管炎，50%於上呼吸道感染後1-3天發生，或是有接觸藥物或過敏原的病史。

50%會發展出腎臟相關症狀(8歲以上的小孩特別嚴重)

可能與自體免疫反應或免疫複合體沈積引起的血管炎反應有關。

Berger disease (IgA Nephropathy) 與 HSP 的腎臟切片結果皆為 Mesangial IgA deposition，且常伴隨 C3 沉積，可能是同一種疾病不同種病程表現。

有些病人在兒童時期患有 HSP，紫斑消退後，多年後可能轉變為以 IgA Nephropathy 為主的慢性腎病表現

Symptoms

紫斑：主要出現在下肢，為紫紅色、略為突起的紫斑，經按壓後不會消失，會痛

關節炎、關節痛

腸胃道不適：三分之二的患者會有肚子痛、血便等症狀，少數會有腸胃出血、腸套疊

腎臟發炎：三分之一的患者驗尿會有血尿、蛋白尿的表現 ⇒ IgA nephropathy

Platelet、PT、aPTT、 bleeding time 都正常

Treatment

此症的治療以支持性療法為主，可投予普拿疼以減緩病人的不適。類固醇藥物可減輕關節炎、腹部症狀及其他嚴重的併發症。

症狀較明顯或有腎臟侵犯的病人可以類固醇連續投予，它也可使尚未有腎臟侵犯病童其腎臟發炎率由50％降低至5％。

合記2024 p366詳解寫說目前沒有明確證據顯示類固醇能減輕疾病嚴重度或預防腎炎，且輕微的腎炎不需治療會自行完全恢復，不須在紫斑出現的初期就使用類固醇

另外免疫抑制劑與類固醇合併使用，可用於有嚴重腎臟侵犯的病童。

更嚴重的病人可以考慮併用血漿交換術，來降低惡化的機率。

Prognosis

大部份病童四周內會完全康復，多數病童預後大致是良好的，較大的兒童及成人有較高的復發率，僅少數病童（1～2 ％）會發生慢性腎炎，其中只有8％的病童會持續性腎功能下降，最後進展到末期慢性腎衰竭

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Microscopic polyarteritis:

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Churg-Strauss syndrome:

Churg-Strauss: 血管炎，氣喘，下肢有紫斑，用類固醇很快就好。

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魏格納氏肉芽腫病 (Wegener's granulomatosis) :

Wegener’s Granulomatosis Triad: {口訣：鼻肺尿（三血噴張）}

流鼻血Upper respiratory tract involvement:

咳血Lower respiratory tract involvement：

血尿Renal involvement：

Wegner: 鼻子和肺開洞，pANCA.

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免疫缺乏

基礎知識

T-cell (2-6個月出現感染): 出生時就該完整

B-cell (6個月後出現感染)：唯一late onset。對於有莢膜的細菌有效

母親哺餵4-6個月，嬰兒4個月開始發展免疫

4-6個月時，可添加副食品

Complement：任何時間點，但是主要是輔助抗體，所以跟B cell一樣是對細菌

古典補體路徑最常合併自體免疫反應：涉及C2, C3, C4。Alternative只有涉及C3而已

Complement defect 補體缺陷 {口訣：補奶}T-cell defectGranulocyte defectB-cell defect (最常見的原發性免疫缺陷疾病類型) {口訣：離別加長}

莢膜細菌 (Capsule) Neisseria infections 其他 pyogenic bacterial infectionsBacterial sepsisStaphylococci Pseudomonas莢膜細菌 Streptococci 反覆鼻竇炎、中耳炎、肺炎 sinopulmonary infection Staphylococci HaemophilusBacteria

—CMV EBV severe varicella chronic respiratory / intestinal viruses—腸病毒 Enteroviral encephalitisViruses

—Candida Pneumocystis jiroveciiCandida Nocardia Aspergillus梨形鞭毛蟲 Severe intestinal giardiasisFungi Parasites

反覆 meningitis(尤其 Neisseria) 敗血症Opportunistic pathogens failure to clear infections 慢性腹瀉 failure to thrive 嚴重病毒感染口腔念珠菌 Candida化膿性感染黴菌感染皮膚 / 肝 / 肺膿瘍傷口癒合差臍帶脫落延遲反覆鼻竇炎、中耳炎、肺炎 sinopulmonary infection 慢性腦膜炎梨形鞭毛蟲 Giardia Sepsis典型臨床線索

B cell 幾乎 0，IgG/IgA/IgM ↓ →Agammaglobulinemia IgM 正常或↑，IgG/IgA ↓ →Hyper-IgM syndrome IgG ↓，IgA 或 IgM ↓，B cell 可正常 →CVID IgA ↓，但 IgG/IgM 正常 →IgA deficiency鑑別診斷

B cell 缺陷 (最常見的原發性免疫缺陷疾病類型)T cell 缺陷吞噬細胞 / 顆粒球缺陷比較項目補體缺陷

莢膜細菌、腸病毒、陰道滴蟲、瘧原蟲、鞭毛蟲伺機性感染 (病毒、真菌、PJP)細菌、真菌皆可常見病原菌莢膜細菌 (尤其 Neisseria spp.)

反覆鼻竇炎、肺炎 **出生前6個月還有來自媽媽的IgG，故症狀不明顯生長發育不良長期腹瀉臍帶脫落晚、傷口癒合慢、皮膚膿瘍、濕疹、骨髓炎臨床表現反覆鼻竇炎、肺炎、菌血症、腦膜炎，合併風濕疾病

性隱性： X-linked (Bruton) agammaglobulinemia Wiskott-Aldrich syndrome (WAS缺陷) selective IgA deficiency X-linked Hyper-IgM Syndrome (CD40L) SCID 體隱性： Ataxia-telangiectasia（反覆中耳炎，小腦共濟失調，血癌、淋巴癌風險高）性隱性： DiGeorge Wiskott-Aldrich syndrome SCID 體隱性： Ataxia-telangiectasia（反覆中耳炎，小腦共濟失調，血癌、淋巴癌風險高）體顯性： Hyper-IgE Syndrome (Job's Syndrome) (STAT3 突變，Th17) 體隱性： Leukocyte adhesion deficiency (驗 CD11/CD18、LAD-1) 性隱性： Chronic granulomatous disease (NADPH oxidase缺陷，要驗NBT assay)代表疾病C1 inhibitor deficiency (hereditary angioedema)

細胞免疫異常（HIV/AIDS、長期使用類固醇、移植後病人、DM、ESRD、自體免疫疾病）體液免疫異常（CVID、無脾症、multiple myeloma） {口訣：離別加長}顆粒球 / 嗜中性球低下（DM、ESRD、打化療）項目使用生物製劑（TNF-α、B cell 抗體）器官衰竭

沙門氏菌、腸彎曲桿菌、TB有莢膜的細菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、腦膜炎雙球菌G(+)：金黃色葡萄球菌、草綠色鏈球菌G(-)：大腸桿菌、克雷伯氏菌、綠膿桿菌細菌TB、NTM肝硬化：海洋弧菌、有莢膜的細菌

念珠菌、隱球菌、組織漿蟲菌—念珠菌、黴菌真菌肺囊蟲—

CMV、EBV、JC 病毒、BK 病毒腸病毒、VZVVZV、HSV-1 / HSV-2、CMV病毒JC 病毒可引起進行多發性白質腦病progressive multifocal leukoencephalopathy, PML—

—梨形鞭毛蟲、巴貝氏蟲—寄生蟲糞小桿線蟲再次活化—

免疫缺乏

Ｔcell 免疫缺乏

B cell 免疫缺乏

Bruton agammaglobulinemia = X-linked agammaglobulinemia ↓

B cell 免疫缺乏

重點項目

占所有原發性免疫缺陷 PIDs 的 60–70%，為最常見類型流行病學

產生抗體B 細胞功能

五聚體，主要在血管內、黏膜表面IgM

可擴散至血管外IgG

黏膜相關淋巴組織分泌IgA

易發侵入性化膿性細菌感染臨床表現

Streptococcus pneumoniae、Haemophilus influenzae、Moraxella catarrhalis常見病原

可見 Giardia lamblia、Helicobacter、Campylobacter腸道感染

易發生嚴重腸病毒感染，如腦膜腦炎、肝炎、皮肌炎樣病完全缺乏抗體 Agammaglobulinemia

B 細胞缺陷在 6 個月前少見感染，因有母體 IgG 經胎盤保護嬰幼兒期

嬰兒無保護，容易感染母親 hypogammaglobulinemia

測 IgG、IgA、IgM診斷：血清 Ig 濃度

測 tetanus toxoid、pneumococcal polysaccharide 反應診斷：疫苗抗體反應

Switched：μ− δ− CD27+；Non-switched：μ+ δ+ CD27+診斷：B 細胞表型

檢查骨髓 B 細胞前驅細胞，並輔助基因診斷Agammaglobulinemia 診斷

Hyper-IgM syndrome, HIGMIgA deficiencyAgammaglobulinemiaCommon Variable Immunodeficiency, CVID

類別轉換缺陷 → IgG、IgA 低，IgM 正常或升高最常見的原發性免疫缺陷特徵<1% 正常 B 細胞；血清 Ig 嚴重缺乏一種或多種 Ig 下降；B 細胞數正常或偏低

X-linked CD40L 缺陷； AR CD40 缺陷，屬 B + T 缺陷； B-cell 單獨缺陷：AID 突變多基因缺陷；部分與 CVID 同源基因 / 病因85%：BTK 基因突變，X-linkedICOS、NFκB1、BAFF receptor、PIK3CD、PIK3R1 突變

感染類似 agammaglobulinemia；腸病毒少見；淋巴器官腫大；可能併發自體免疫、淋巴癌多數無症狀；有症狀者：呼吸道感染增加、支氣管擴張、過敏、藥物過敏、自體免疫增加；部分可進展成 CVID臨床表現反覆化膿性感染；腸病毒感染，如腦膜腦炎、肝炎、皮肌炎樣表現感染、淋巴增生如脾腫大、肉芽腫、結腸炎、自體免疫、淋巴癌

T-cell 缺陷 / 細胞免疫缺陷疾病整理表

SCIDHyper-IgM syndrome ＝CD40L deficiencyWiskott-Aldrich syndromeAtaxia-telangiectasiaDiGeorge syndrome

主要缺陷T cell 嚴重缺陷，常合併 B cell 功能差T cell 幫助 B cell class switching 失敗T cell + B cell 功能異常T cell 功能缺陷 + DNA repair defectT cell deficiency

遺傳 / 病因多種基因；常見 IL2RG mutation, X-linked；也可 ADA deficiencyX-linked CD40L deficiencyX-linked，WAS geneAR，ATM gene22q11 deletion；第 3、4 咽囊發育異常

感染特色嚴重細菌、病毒、黴菌、Pneumocystis 感染Pneumocystis、Cryptosporidium、化膿菌感染莢膜菌、病毒、機會性感染反覆 sinopulmonary infection病毒、黴菌感染增加

臨床表現 / 重點嬰兒早期發病、慢性腹瀉、failure to thrive、活疫苗危險IgM 正常或高，IgG/IgA 低；屬 B + T 缺陷三聯徵：濕疹、血小板低下、反覆感染；IgM 低、IgA/IgE 高共濟失調、telangiectasia、AFP 上升、惡性腫瘤風險高胸腺低發育、低鈣抽搐、conotruncal heart defect、臉部異常

HIV / AIDSBare lymphocyte syndrome type IIChronic mucocutaneous candidiasis

CD4 T cell 減少MHC class II 缺陷 → CD4 T cell 活化差Th17 / IL-17 pathway 缺陷主要缺陷

HIV 感染MHC II transcription defectSTAT1 gain-of-function、AIRE 等遺傳 / 病因

Pneumocystis、Candida、CMV、TB、MAC 等反覆呼吸道、腸胃道感染；機會性感染反覆 Candida 感染感染特色

CD4 下降造成機會性感染CD4 T cell 功能差，類似 combined immunodeficiency慢性口腔、皮膚、指甲 Candida臨床表現 / 重點

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Bruton agammaglobulinemia = X-linked agammaglobulinemia

Bruton agammaglobulinemia = X-linked agammaglobulinemia項目

B-lymphocyte 先天性免疫缺失疾病疾病本質

X-linked recessive 隱性性聯遺傳, X 染色體 q22 上的 BTK gene defect遺傳方式

BTK 缺陷 → B cell 無法分化成熟 → 無法製造抗體病理機轉

男性明顯較多，因男性只有一條 X 染色體性別分布

通常出生後 6–9 個月開始有症狀 (母體 IgG 可保護嬰兒到約 6 個月，之後抗體下降才開始反覆感染) 常見臨床表現: 反覆肺炎、鼻竇炎、中耳炎淋巴組織: 扁桃腺、淋巴結很小，甚至摸不到血中總免疫球蛋白常 < 100 mg/dL，各類 Ig 都非常低症狀出現時間

易受 encapsulated bacteria 莢膜細菌感染肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、腦膜炎雙球菌常見感染

每月定期定期輸注 IVIG intravenous immunoglobulin治療

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IgG4-related disease

IgG4-related disease 重點整理

主題重點

疾病本質慢性、亞急性發炎性疾病，常形成類似腫瘤的病灶 tumefactive lesion / pseudotumor

常侵犯部位胰臟、膽道、唾液腺、眼周組織、腎臟、肺部、淋巴結、後腹膜

眼部表現可造成 periocular tissue swelling，眼周組織腫脹

過敏相關常合併 allergic disease / atopy，如濕疹、氣喘、鼻息肉、鼻竇炎

典型病理緻密 lymphoplasmacytic infiltrate形成storiform fibrosis、obliterative phlebitis 細胞浸潤：有 T cell 與 B cell 浸潤；可見許多 IgG4-positive plasma cells

嗜酸性球可見中等程度 peripheral eosinophilia

血清 IgG4不一定升高；約 30% 病人血中 IgG4 可正常 IgG4 與嚴重度：血中 IgG4 濃度與疾病活動度、嚴重度、是否需治療相關性不好

疾病進程通常不是急性破壞，而是亞急性、慢性，症狀可持續數月到數年

治療第一線為 glucocorticoid / steroid，如 prednisolone 起始約 40 mg/day，之後 2–3 個月逐步降至低劑量

簡介

為一種纖維增生性發炎的疾病 ⇒ 像腫瘤一樣(Pseudotumor)，幾乎可以影響任何器官系統

常見特色

侵犯部位腫起形成類似腫瘤的病灶：胰臟腫大(sausage-shaped)、IgG4-related sclerosing cholangitis、主要唾液腺(parotid, submandibular)、眼周組織、腎臟、肺部、淋巴結、後腹腔纖維化

過敏性疾病：病人常伴隨異位性體質、濕疹、氣喘、鼻息肉、鼻竇炎、中等程度的peripheral eosinophilia

Lab data: 30%病人血液中IgG4濃度是正常的；血中IgG濃度、疾病活動度、是否需要治療三者之間的相關性並不高。IgG濃度在治療後通常會快速下降，但不會完全變回正常

病理特徵

緻密的lymphoplasmacytic infiltrate形成storiform pattern(編織狀纖維)，也可見閉塞性靜脈炎及輕至中度的eosinophilic infiltrate

浸潤的發炎細胞B cell T cell都有，免疫螢光染色可見病灶中有許多IgG4 positive plasma cells

診斷(應該參考就好)

image.png

治療

大多數患者病程緩和，對治療反應良好，但仍有一部分患者可能出現高度致病性或致命的併發症，例如：主動脈周圍炎、嚴重的後腹膜纖維化或硬腦膜炎

第一線治療: Steroid, 起始劑量為40mg/d, 之後的2-3個月內慢慢調降至5mg/d

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Hereditary angioedema

項目Hereditary angioedema

流病・罕見疾病，盛行率約 1 / 50,000，大多發生在出生後至 20 歲間。・為體染色體顯性遺傳，約 75% 有家族史，約 25% 為 de novo mutation。・突變基因為 SERPING1 gene，會導致 C1 esterase inhibitor 製造或功能缺陷。

致病機轉 Type I，85%：C1 esterase inhibitor 的濃度過低 Type II，15%：功能缺陷 Type II 病人 C1 esterase inhibitor 濃度可正常。因 C1 esterase inhibitor 無法正常抑制補體系統活化，使 C2、C4 持續被切割、消耗，因此血中呈現低濃度。另外，C1 esterase inhibitor 缺乏也會導致 kinin pathway 調控異常，產生過多 bradykinin，引起血管滲漏與水腫 Type III：也有 C1 esterase inhibitor 數量、功能都正常的 HAE，此類患者突變出現在其他與 bradykinin 有關的路徑

症狀・皮膚：通常是不會癢、非凹陷性（nonpitting）、不對稱的腫起；青春期後會更加嚴重，侵犯範圍可遍及全身，包含臉部以及生殖器。・上呼吸道：超過 50% 患者會出現 uvula、後咽部、喉頭水腫，可能致命。・腸胃道：影響腸胃道黏膜表面，可能以**急性腹症（acute abdomen）表現。・單次發作通常會持續 24–72 小時，誘發因素可能包含局部壓力（pressure）、外傷、壓力（stress）**等。

診斷抽血，尤其在發作時檢查：・C1 esterase inhibitor protein 數量・C1 esterase inhibitor function 功能・C4 數量

治療Hereditary angioedema {口訣：治療 BCD 不要AE ACE 效果差} ・急性發作：病人趕快自己注射 bradykinin B2 receptor antagonist（icatibant）或 kallikrein inhibitor（ecallantide）；後續可以直接補充 C1 esterase inhibitor concentrate 或 human recombinant C1 esterase inhibitor。・慢性治療：皮下注射 plasma-derived C1 esterase inhibitor、皮下注射 lanadelumab、口服 kallikrein inhibitor、靜脈注射 C1 esterase inhibitor concentrate。二線治療可選擇 danazol，可增加 C1 esterase inhibitor 製造並減少症狀發生。需避免使用 ACE inhibitor 及 estrogen 類藥物，這些藥物可能誘發 angioedema。・Epinephrine、antihistamine、corticosteroids 效果不佳。若病人對藥物反應不好，要做好插管甚至氣切的準備。

Epidemiology/risk factor

罕見(1/500)，大多發生在出生後至20歲間

體染色體顯性遺傳，75%有家族史，25%為de novo mutation

突變的基因為SERPING1 gene，會導致C1 esterase inhibitor製造或功能缺陷

Pathophysiology

C1 esterase inhibitor的濃度過低(type 1)或功能缺陷(type 2)→無法抑制補體系統→C2, C4一直被切割、消耗→C2, C4在血中濃度下降

導致kinin pathway調控異常產生過多bradykinin，引起血管滲漏與水腫

mutation出現於其他跟bradykinin有關的路徑者為type 3

Symptom

皮膚: 通常是不會癢、non-pitting、不對稱的腫起，青春期後會更加嚴重，侵犯範圍可遍及全身，包含臉部及生殖器

上呼吸道: 超過50%病人會出現uvula, retropharyngeal, 喉頭水腫，可能致命

腸胃道: 影響腸胃道黏膜表面，可能以acute abdomen表現

單次發作通常會持續24-72hr，誘發因素可能包含局部壓力(pressure)、外傷、壓力(stress)等

Diagnosis

抽血，esp發作時，檢查C1 esterase inhibitor的數量及功能、以及C4數量

Treatment

急性發作: 注射bradykinin 2 receptor antagonist (Icatibant)或Kallikrein inhibitor (Ecallantide)，後續可以直接補充C1 esterase inhibitor concentrate或human recombinant C1 esterase inhibitor

Epinephrine, antihistamine, corticosteroid效果不佳，若病人對藥物反應不佳可能要插管或氣切

慢性治療: 皮下注射plasma-derived C1 esterase inhibitor、lanadelumab，口服kallikrein inhibitor、靜脈注射C1 esterase inhibitor complex，二線治療可選danazol

須避免使用ACEI及estrogen類藥物，會誘發angioedema發生

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類肉瘤病 Sarcoidosis

Pathophysiology

CD4 T cell主導 ⇒ 非乾酪性的肉芽腫(non-caseating granulomatosis)，CD4/CD8 ratio 升高，兩側對稱淋巴結腫大

Symptom

全身性症狀：發燒、疲倦、體重減輕、夜間盜汗

肺部 (90%以上)： ILD、雙側肺門淋巴結腫大

皮膚 (25%)

Erythema nodosum：小腿前側痛性紅腫塊

凍瘡樣狼瘡 (Lupus pernio)：臉部（鼻、頰）出現紫色硬塊

眼睛 (25%)：葡萄膜炎 (Uveitis)、視力模糊、乾眼症

淋巴結：全身淋巴結腫大（無痛）

神經系統：顏面神經麻痺 (Bell's palsy)、神經病變

心臟：心律不整 ⇒ VT (最大死因)

高血鈣、高尿鈣 (10%)：granuloma產生 1,25 (OH) Vit D

Diagnosis：最終診斷靠biopsy

garland’s sign (123 sign) ⇒ infiltration ⇒ 上肺葉fibrosis

apple jelly sign：用玻片壓病灶可見其變成如蘋果醬般的黃色

肺部影像分期：

I: 僅淋巴結腫大

II: 淋巴結+間質變化

III: 僅肺瀰漫性病灶，淋巴結病灶減退

IV: 肺纖維化

Treatment

60-70% 的 Stage I/II 患者會自癒

觀察追蹤：無症狀或症狀輕微且肺功能正常者，定期追蹤即可

皮質類固醇：第一線治療

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Autoinflammatory disease

自體免疫疾病 (autoimmune diseases) vs 自體免疫疾病 (autoimmune diseases) ↓遺傳性反覆發燒症候群 Hereditary Recurrent Fever Syndromes ↓

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近幾年考過的Major categories of monogenic autoinflammatory disorders

Inflammasomopathies & IL-1 related conditions

Pyrin activation: FMF, PAPA

Cryopyrin activation (CAPS): FCAS, MWS, NOMID, 會有反覆性不明原因的發燒表現，會有皮膚關節的病灶

Interferonopathies

CANDLE

Nuclear factor kappa B and/or aberrant TNF activity

TRAPS

自體免疫疾病自體發炎疾病

後天性免疫免疫失調先天性免疫

T cell, B cell活化，產生自體抗體攻擊自身組織主要病生理基因異常使顆粒球、樹突細胞和纖維母細胞過度表現造成發炎

疾病

- autoimmune lymphoproliferative syndrome (ALPS) - immunodysregulation polyendocrinopathy enteropathy X-linked syndrome (IPEX)單基因遺傳如上列

RA, SLE, Sjogren syndrome, ANCA-associated vasculitis, scleroderma, dermatomyositis, MG, Hashimoto thyroiditis多基因遺傳IBD crystal-associated arthropathy (CPPD, gout) sarcoidosis adult onset Still’s disease non-antibody associated vasculitis

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自體免疫疾病 (autoimmune diseases) vs 自體免疫疾病 (autoimmune diseases)

自體免疫疾病 (autoimmune diseases)自體發炎疾病 (autoinflammatory diseases)項目

後天性免疫先天性免疫免疫失調

T 細胞、B 細胞活化，產生自體抗體攻擊自身組織基因異常使顆粒球、樹突細胞和纖維母細胞過度表現造成發炎主要病生理

Autoimmune lymphoproliferative syndrome（ALPS） Immunodysregulation polyendocrinopathy enteropathy X-linked syndrome（IPEX）Familial mediterranean fever（FMF） Familial cold autoinflammatory syndrome（FCAS） Tumor necrosis factor receptor-associated periodic syndrome（TRAPS） Neonatal-onset multisystem inflammatory disease（NOMID） Hyperimmunoglobulinaemia D syndrome（HIDS） Blau syndrome單基因遺傳

RA SLE Sjogren’s syndrome ANCA-associated vasculitis Scleroderma Dermatomyositis IMMG Hashimoto thyroiditisInflammatory Bowel Disease（UC & CD） Crystal-associated arthropathy（Gout, CPPD） Sarcoidosis Adult-onset Still Disease Non-antibody-associated vasculitis（大血管）多基因遺傳

Seronegative spondyloarthropathy（AS, ReA, PsA） Behçet’s syndromeSeronegative spondyloarthropathy（AS, ReA, PsA） Behçet’s syndrome混和型

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遺傳性反覆發燒症候群 Hereditary Recurrent Fever Syndromes

MWSFMFHIDS / MKD項目TRAPS

Muckle-Wells syndromeFamilial Mediterranean feverHyperimmunoglobulinemia D / Mevalonate kinase deficiency英文全名TNF receptor-associated periodic syndrome

DominantRecessiveRecessive遺傳方式Dominant

NLRP3 / CryopyrinMEFV / PyrinMVK / Mevalonate kinase基因 / 機轉TNFRSF1A / p55 TNF receptor

1–2 天1–3 天3–7 天發作週期> 7 天

關節痛、結膜炎、聽力喪失腹膜炎、胸膜炎、關節痛關節痛、腹痛主要臨床表現腹膜炎、關節痛、眼周水腫

Urticarial rashErysipelas-like rashMaculopapular rash皮疹型態Migratory rash

AmyloidosisAmyloidosis少見併發症Amyloidosis

IL-1 inhibitors，例如 CanakinumabColchicine、IL-1 inhibitorNSAID、IL-1 inhibitor治療Glucocorticoids、IL-1 inhibitor