胸腔外科｜醫師國考（二）學習地圖

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胸腔外科

5-4-1 胸腔外科 (5)

胸內 / 胸外快速瀏覽表

胸腹部遭劇烈壓迫 → 靜脈回流受阻{口訣:Red} Facial plethora(Red) 臉部紫紅腫脹 (Eye)Subconjunctival hemorrhage結膜出血 Dots Petechiae 臉、頸、結膜點狀出血 Traumatic asphyxia （= Perthes syndrome）

Boerhaave Syndrome：自發性食道破裂 Mackler’s triad：{口訣：Vce} 嘔吐(Vomiting)、劇烈胸痛(Chest pain)、皮氣腫(Emphysema) 治療四大原則 {口訣：Drain} 早期診斷與治療（Diagnose early）：症狀出現後 24 小時內處理預後最好；延遲 >24 小時死亡率上升控制感染源(Remove contamination)／引流(Adequate drainage)：縱膈、胸腔污染需積極引流，可用 chest tube、縱膈引流、開胸沖洗修補或繞道(Intervention repair / isolate)：依穿孔時間、污染程度、組織狀態選擇 primary repair、stent、T-tube、exclusion 或 esophagectomy 食道切除 Esophagectomy 適應症 {口訣：Canals} 合併食道癌(Cancer) 通常需一期切除與重建，或分期處理穿孔 >24 小時(After 24 h) + 嚴重組織壞死(Necrosis) 特別是合併縱膈炎、膿胸食道嚴重壞死，無法修補（Advanced destruction）食道保留風險高修補失敗 persistent leak 持續外漏、感染控制不佳慢性穿孔合併狹窄(stricture) 腐蝕性／放射線後狹窄維持腸道營養(Nutrition): 禁食、胃腸減壓；可用 NJ tube / jejunostomy，優於單純 TPN食道穿孔 Esophageal perforation

hypotension + absent breathing sound + tracheal deviation cf: Cardiac tamponade triad (Beck’s triad): Hypotension + Jugular venous distension + Muffled heart soundsTension pneumothorax

(1) Epithelioid {口訣：3E} 比例: 約 60% （Easily seen）預後: 最好（Excellent）治療意義: 最適合手術與 multimodal therapy （Eligible for surgery） (2)Biphasic (3) Sarcomatoid {口訣：2S} 比例: 約 20% 預後: 最差(Severe) 治療意義:通常不適合手術；傳統多以化療 / 免疫治療為主(Systemic therapy-based)間皮瘤（Mesothelioma）

治療：首選{口訣：Comet} 胸管引流(Chest tube drainage) + octreotide（體抑素類似物）由於胸管從橫膈膜向上走，一開始偏右側，在約第 4 節胸椎高度才往左走，故若需要做胸管修補手術時，一般從右胸進入。中鏈三酸甘油脂飲食 medium-chain triglyceride diet 或全靜脈營養 TPN 為主 Evaluate output after 1 week 約一週後評估漏液量乳糜胸（Chylothorax）

肺部過誤瘤 Pulmonary hamartoma {口訣：MMPP} 性別: 40–60 歲男性較多（male)，男女比約 2：1 常見成分: (Mixed) 軟骨、脂肪、纖維組織位置: 常長在肺葉邊緣(Peripheral) 鈣化: 通常不鈣化；若有鈣化，可見 popcorn appearance 爆米花狀鈣化肺部過誤瘤 Pulmonary hamartoma

體靜脈 (奇靜脈、門脈等)(1) Intralobar 發生率: 較常見 (In majority) 胸膜包覆: 與正常肺葉共用臟層胸膜 (Integrated) 發現年齡: 兒童或青少年期，反覆感染時診斷(Infection) 解剖位置: 常位於左下肺葉(Inferior left lung) 靜脈回流: 肺靜脈治療原則: 建議手術切除(Intervention) 避免反覆感染 (2) Extralobar 發生率: 較少見胸膜包覆: 有獨立胸膜發現年齡: 新生兒期或產前發現(Early detected)，常無症狀解剖位置: 常見於左後縱膈或膈下靜脈回流: 體靜脈 (奇靜脈、門脈等) 治療原則: 有症狀時可切除游離肺 (Sequestration)

(1) 鱗狀上皮細胞癌 (Squamous Cell Carcinoma, SCC) （ESCC) 好發部位：食道上段與中段基因特色: TP53 突變極高主要危險因子: {口訣：ABC Path} Alcohol、Betel Nut、Cigarette plummer-vinson syndrome 食道失弛緩症achalasia 熱食(Hot food)、頭頸癌病史(Head & neck cancer history) 醃漬物(亞硝胺) 營養不良台灣盛行率: 最高 (約 > 90% ) 預後: 較差 (2) 腺癌 (Adenocarcinoma) (EAC) 好發部位：食道下段基因特色: HER2/ERBB2 擴增比例較高 20–30% 主要危險因子: {口訣：Globes} GERD Lynch syndrome 肥胖(Obesity) Barrett's Esophagus 吸菸(Smoking) 台灣盛行率: 較低 (約 < 10% )。預後: 稍好一點，但若 HER2 陽性可用 HER2 標靶藥食道腫瘤 (Esophageal tumor)

I 型：{口訣：Slide} Sliding hiatal hernia 滑動型裂孔疝氣 Superior: GEJ 位置上移 phrenoesophageal ligament 鬆弛造成第 I 型 Dominant 最常見（>95%）最易 GERD II 型：{口訣：Roll} Rolling hernia滾動型 paraesophageal hernia Rotation 胃扭轉 / 絞扼風險高 Original GEJ position 第II 型主要是胃阻塞症狀 (Obstruction) 如：吞嚥困難、餐後胸痛、容易有飽足感等。其餘可能有呼吸困難、腸胃道出血、胃食道逆流、腹腔器官扭轉或缺血。手術： (1) Toupet fundoplication 包覆角度: 270 度包覆方式: 後側(Posterior)部分(Partial) 包覆適合對象: 食道蠕動功能差者(Esophageal motility Poor) 缺點: 抗逆流效果可能稍弱（Protection Partial Pressure Pushback) (2) Nissen fundoplication 包覆角度: 360 度(three six) 缺點: 較容易術後吞嚥困難（Narrow Swallowing)、gas-bloat裂孔疝氣（Hiatal hernia）

Achalasia弛緩不能 {口訣：Bird} 核心問題: LES 無法放鬆（Impaired LES） + 食道蠕動異常主要症狀: 吞嚥困難(Dysphagia)，尤其液體體重減輕夜間逆流(Regurgitation at night) 鋇劑攝影: 鳥嘴狀狹窄 Bird-Beak sign食道失弛緩症 (Achalasia)

(1) 咽食道憩室 (Zenker diverticula) (2) 氣管旁食道憩室 (parabronchial diverticula)= Paratracheal diverticula 位置: 食道中段 (大概Thoracic esophagus）型態 : 真憩室(true diverticula) 病生理: 食道外淋巴結發炎後產生攣縮,將全層食道壁往外拉扯形成憩室 = 牽引型憩室(traction diverticula) (3) 橫膈上食道憩室 (epiphrenic diverticula){口訣：Epifs} 位置: 橫膈上方（Epidiaphragmatic）型態 : 偽憩室(false diverticula) 病生理: 食道蠕動異常造成管腔内壓力增加,使黏膜層、黏膜下層穿過肌肉形成憩室 = 壓出型憩室(pulsion diverticula) 病因: 慢性感染(TB、真菌)（infection）弛緩不能相關（Impaired LES relaxation）食道痙攣(esophageal spasm)食道憩室

前縱隔腔Anterosuperior{口訣：3T1L} 胸腺瘤 Thymoma：成人最常見的前縱隔腫瘤，可合併重症肌無力等自體免疫疾病生殖細胞瘤 Germ cell tumor：如畸胎瘤 teratoma、精原細胞瘤 seminoma，可能為良性或惡性甲狀腺腫瘤 Thyroid mass：多為胸骨後甲狀腺腫，可能造成壓迫症狀淋巴瘤 Lymphoma：常見於年輕人，可能快速增大造成壓迫中縱隔腔 Middle / Visceral 後縱隔腔Posterior / Paravertebral縱隔腔腫瘤

Masaoka staging {口訣：Cover} I 腫瘤侷限在胸腺內，且無包膜侵犯(Capsule contained) 100% 治療與 staging 沒有直接掛鉤，而是非常仰賴解剖位置判斷。只要能夠切除，就以手術切除為主；必要時周圍侵犯構造也要切除。 II 腫瘤於顯微鏡下或肉眼可見的包膜、縱膈腔脂肪或肋膜侵犯(Out of capsule) 98% 若無法手術切除或需要輔助治療，則考慮化療，以 Cisplatin / doxorubicin 療法為主。 III 侵犯至心包膜、大血管或肺 (Vital organs) 88% 對於化療無效或手術沒切乾淨的腫瘤，也可考慮放療。 IVA 廣泛侵犯肋膜或心包膜(Extensive seeding) 70% IVB 淋巴或血行轉移(Remote metastasis) 52% 胸腺瘤 (Thymoma)

胸腔外科

↓

(消化內) 巴瑞特氏食道 (Barrett's esophagus) ↓

⭐ ⭐ ⭐食道腫瘤

食道腫瘤 (Esophageal tumor) ↓食道淋巴引流重點 ↓

GI 篇（胃癌、食道癌、大腸癌比較）

食道癌分期/治療 ↓食道切除術 ↓術後併發症：Anastomotic leak ↓

縱隔腔

解剖結構 ↓

疾病

Infection

縱隔腔感染 ↓

Tumor

縱隔腔囊腫 (Mediastinal Cysts) ↓（小兒外）甲狀舌骨囊腫 (Thyroglossal cyst) ↓縱隔腔腫瘤 (Mediastinal tumor) ↓（內外）甲狀腺腫瘤 (Thyroid tumor) ↓胸腺瘤 (Thymoma) ↓（泌尿科/婦產科）生殖細胞瘤 (Germ cell tumor) ↓

（血腫）淋巴瘤 (Lymphoma) ↓

神經性腫瘤 (Neurogenic tumor) ↓

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連枷胸 (Flail chest)

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肺臟外傷

內容項目

放置胸管即可，不一定需要手術大多數肺臟外傷

(1) 胸管初始引流出血 >1500 mL (2) 持續 2–4 小時以上，每小時引流 >150–200 mL (3) 血流動力學不穩定需開胸手術 thoracotomy 適應症

依嚴重度可選擇suture 、pulmonary tractotomy、肺切除 (1) suture (2) Pulmonary tractotomy 用器械打開肺實質損傷通道，讓出血與氣漏處可被直接 clamp / 縫合 (3) 肺切除以 lobectomy、segmentectomy 為主，Pneumonectomy 單側全肺切除，死亡率高，只有在極端、其他止血方式失敗時才考慮可能併發症：血腫、空氣栓塞肺實質出血處理方式

Pulmonary contusion（肺挫傷）

項目重點

定義胸部鈍傷後造成肺實質出血與水腫

常見機轉高速車禍、胸部撞擊、肋骨骨折相關

病理變化肺泡出血、水腫、surfactant 失活、血管通透性增加

臨床特色進行性惡化，常在受傷後 24–48 小時內變嚴重

主要問題V/Q mismatch、低血氧、呼吸窘迫

影像標準CT 最準；初期 CXR 常低估病灶 CXR: 初期敏感度低，常低估病灶範圍，非肺葉分布的 ground-glass opacity 或 consolidation CT : 評估肺挫傷範圍與嚴重度標準工具高風險指標 : CT 顯示挫傷體積 >20% lung volume，較容易呼吸衰竭或 ARDS

惡化時程受傷初期 : CXR 可能正常或只有輕微浸潤數小時後 : 肺泡出血、水腫開始明顯 12 –24 小時 : ARDS 風險最高 24–48 小時 : 症狀與低氧最容易惡化 48–72 小時後 : 若穩定，影像與氧合逐漸改善 3–7 天 : 多數單純肺挫傷可逐漸吸收

Pulmonary contusion vs Pulmonary laceration

Pulmonary laceration 肺撕裂項目Pulmonary contusion 肺挫傷

肺組織撕裂形成空腔本質肺實質出血、水腫

肺實質被撕裂機轉壓力波造成肺泡、微血管破裂

CT 可見 cavity、pneumatocele、hematocele影像Non-segmental ground-glass / consolidation

常被肺挫傷遮蔽而漏診CXR初期常低估，CT 較敏感

數週到數月，空腔可持續消退時間約 24–72 小時開始改善，3–7 天可吸收

大出血、感染、持續漏氣時可能需手術處置支持療法為主

原則處置面向

CT 是金標準；胸部 X 光常低估肺挫傷嚴重度影像評估

密切監測 SpO₂、ABG、CXR 變化氧合監測

保守輸液，避免過度輸液加重肺水腫輸液策略

輕度：鼻管／高流量氧氣；重度：機械通氣，採 lung-protective ventilation；極重度：ECMO呼吸支持

ARDS、肺炎、ALI；受傷後 24–72 小時為惡化高峰期併發症

充分鎮痛，例如 rib block、epidural，避免低換氣與肺塌陷止痛

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氣管支氣管損傷 (Tracheobronchial injury)

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鈍傷性主動脈橫斷 (Blunt transection of aorta)

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頸部創傷 (Neck traumatic injury)

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胸腔穿刺傷之外科適應症

胸部外傷開胸手術適應症 Thoracotomy indications

適應症重點

胸管初始引流 > 1500 mL大量血胸，考慮立即開胸

胸管持續出血 > 150–200 mL/hr，持續 2–4 小時以上持續性出血

輸血後仍血循不穩定代表持續出血或重大胸腔內傷害

心跳停止或急性心衰竭例如心包膜填塞 pericardial tamponade

氣胸合併大量持續漏氣疑氣管、支氣管或肺實質重大破裂

肺塌陷或通氣不足胸管無法有效處理時需外科介入

胸管引流液出現食道或胃分泌物懷疑食道破裂 esophageal perforation

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緊急開胸手術（Emergent thoracotomy）適應症

類別緊急開胸手術（Emergent thoracotomy）適應症

前提生命徵象仍不穩，且合併下列胸部創傷狀況時，考慮緊急開胸手術

大量血胸胸管置入當下失血量 >1500 mL，或嬰幼兒為總血量 30% 以上

連續 4 小時從胸瓶引流出 >200 mL/hr，或嬰幼兒 2–3 mL/kg/hr

開放性氣胸Open pneumothorax

氣管支氣管破裂Tracheobronchial rupture

心臟大血管受傷包含心包膜填塞、心臟疝氣

食道或橫膈受傷包含食道穿孔、橫膈破裂

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(小兒外）凹胸、漏斗胸 (Pectus excavatum 丶 Funnel chest、 Sunken chest)

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凸胸、雞胸 (Pectus carinatum 、 Pigeon breast)

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波蘭氏症候群 (Poland's syndrome)

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胸腔出口症候群 (Thoracic outlet syndrome)

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胸壁腫瘤 (Chest wall tumor)

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（胸內）肋膜液( Pleural fluid)

鑑別診斷：肋膜積水分析

滲出液 vs 漏出液（Light’s criteria 判斷法）

滲出液（Exudate）漏出液（Transudate）Criteria 項目

✅❌{抽兩管} 蛋白質比值（胸液/血清） > 0.5

✅❌{抽兩管} LDH 比值（胸液/血清） > 0.6

✅❌{抽一管} 胸液 LDH > 2/3 正常上限（血清 LDH）

符合任一項即為滲出液

常見病因分類

Transudate (漏出液)分類項目Exudate (滲出液)

系統性疾病導致水分移動↑病理機轉局部發炎或病變造成血管通透性↑

低白蛋白三兄弟: (1) 心衰竭 (最常見) (2) 肝硬化 (肝腹水上移) (3) 腎病症候群低白蛋白血症常見原因感染 (肺炎) 結核性肋膜炎自體免疫疾病 (SLE, RA) 癌症

較少描述細胞分類PMN (急性，如細菌肺炎) Lymphocyte (慢性，如 TB、癌症)

數值通常較低生化與微生物 (Exudate 進一步判讀)TB： ADA > 40 U/L、Mesothelial cells < 5%、Glu < 60 mg/dL CPPE：pH < 7.2、Glu < 60、LDH > 1000 ↑ LDH > 1000: Empyema, 惡性腫瘤（high burden malignancy) ↑ amylase (>serum): 胰臟炎、食道破裂、惡性腫瘤

Complicated Parapneumonic Effusion(CPPE) 需要引流診斷條件：ABC三個符合一個

條件分類判讀重點

3 選 1： ① > 1/2 hemithorax ② loculated effusion (葉狀) ③ CT pleural thickening🟥 A：Anatomy代表「結構複雜 / 排不掉」

pleural fluid culture (+) / pus🟧 B：Bacteria已感染（empyema）

3 選 1： ① pH < 7.2 ② glucose < 60 mg/dL ③ LDH > 1000 (無氧代謝、WBC死掉)🟨 C：Chemistry代表嚴重發炎 / 無氧代謝

TB的特色：ADA > 40 U/L (90% 敏感度)、切片Caseous necrosis、mesothelial cell <5%

ADA高卻不是TB (T cell過度分化ADA就會高)： T lymphoma、empyema

ADA低卻是TB：dilution (CHF, CKD), immunocompromised (low T cell count)

肺癌肋膜積水glucose因為癌細胞代謝快，所以是低的

肋膜液治療

治療原則

情境處理方式

小量無症狀積液觀察即可

中大量或有症狀積液胸腔穿刺（thoracentesis）抽液診斷與減壓

惡性積液反覆出現可考慮化療、胸膜黏連術（pleurodesis）

感染性積液（膿胸）抽液 + 抗生素，必要時胸管引流

**pleurodesis 以滑石粉沾黏治療效果最佳

特殊肋膜疾病

類型診斷重點

🟥 血胸 HemothoraxHct(肋膜)/Hct(血液) >50%

🟦 乳糜胸 ChylothoraxTG > 110 或 chylomicron (+)

🟨 尿胸 UrinothoraxCr(肋膜)/Cr(Serum) > 1

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乳糜胸（Chylothorax）

胸管破裂/阻塞 → 淋巴液流入胸腔。

胸管回收在T5 level由右交左 → T5以下是右側、T5以上是左側、T5附近是雙側

特徵乳白色液體，三酸甘油脂 >110 mg/dL

先進行保守治療 (胸管引流 / NPO + TPN / 中鏈脂肪酸飲食 ⇒ octreotide，手術損傷效果較佳）

超過兩週或引流量>1L才手術 (ligation)

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血胸（Hemothorax）

Hct(肋膜)/Hct(血液)>50% 即可診斷

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氣胸

檢查：除了Ｘ光以外，會有觸覺(tactile fremitus)震顫減少＋敲診為hyper-resonant．

多因為肋膜氣泡(sub pleural emphysematous blebs)破裂導致氣胸，好發在肺尖．

多發生在20歲的年輕男人，通常在休息時發生．

發生一次氣胸後，約有50％會復發．第一次發生不建議進一步治療；第二次發生，則建議以胸腔鏡縫合肺尖空泡＋肋膜沾黏術．

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間皮瘤（Mesothelioma）

由臟層和壁層間皮細胞生成的罕見腫瘤，最常見於肋膜，其餘有腹膜、心包膜等。

危險因子：石棉長期暴露（最重要！），其餘有抽煙、放療等

臨床表現：

呼吸困難（肋膜積水、腫瘤包覆肺臟）

胸痛（腫瘤浸潤胸壁）

體重減輕、厭食、夜間盜汗、疲倦

診斷：接觸史＋影像顯示肋膜變厚 → cytology/VAT切片確診

分型：Epithelioid (預後最佳)、sarcomatous、biphasic

治療：

手術：extra-pleural pneumonectomy, pleural pneumonectomy+pleurectomy

化放療

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乳糜胸（Chylothorax）

胸管破裂/阻塞 → 淋巴液流入胸腔。

胸管回收在T5 level由右交左 → T5以下是右側、T5以上是左側、T5附近是雙側

特徵乳白色液體，三酸甘油脂 >110 mg/dL

先進行保守治療 (胸管引流 / NPO + TPN / 中鏈脂肪酸飲食 ⇒ octreotide，手術損傷效果較佳）

超過兩週或引流量>1L才手術 (ligation)

內容項目

胸管（thoracic duct）受損，導致乳糜液滲入胸膜腔定義

1. 最常見為外傷，尤其是胸腔手術後 2. 也可能因縱膈腫瘤壓迫或侵犯胸管造成 3. 感染造成的淋巴腺炎常見原因

以呼吸困難（dyspnea）為主訴，通常伴隨大量胸腔積液胸管流量高時，一天可以漏超過 2 公升的乳糜，會造成脂質、蛋白質、淋巴球、體液流失，影響代謝，甚至造成死亡。臨床表現

胸水會呈牛奶狀；但若沒有從腸胃道攝取脂質，可能呈現澄清狀。送檢可見：乳糜微粒 chylomicron、淋巴球，以及三酸甘油脂 > 110 mg/dL。診斷

胸部 X 光顯示大量胸水影像檢查

胸水呈乳白色（milky）三酸甘油脂 TG > 1.2 mmol/L，約 >110 mg/dL胸水特徵

{口訣：Comet} 胸管引流(Chest tube drainage) + octreotide（體抑素類似物）由於胸管從橫膈膜向上走，一開始偏右側，在約第 4 節胸椎高度才往左走，故若需要做胸管修補手術時，一般從右胸進入。中鏈三酸甘油脂飲食 medium-chain triglyceride diet 或全靜脈營養 TPN 為主 Evaluate output after 1 week 約一週後評估漏液量治療：首選

若超過一週仍有大量漏液，需考慮胸管手術結紮 ligation 或栓塞 embolization；若是惡性乳糜胸，則以化療或放療為主。 1. 經皮穿腹胸管阻斷（percutaneous transabdominal thoracic duct blockage） 2. 胸管結紮術（thoracic duct ligation）次線治療

避免長期胸管引流，以免造成營養不良與免疫功能低下治療禁忌 / 注意

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血胸（Hemothorax）

Hct(肋膜)/Hct(血液)>50% 即可診斷

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氣胸

張力性氣胸 Tension pneumothorax自發性氣胸 Spontaneous pneumothorax外傷性氣胸 Traumatic pneumothorax項目

壓力性氣胸：氣體持續進入但無法逸出。表現：縱膈腔移位、低血壓、缺氧，需立即穿刺減壓。原發性 Primary：無潛在肺部疾病，常見於年輕高瘦男性，因大肺泡破裂。續發性 Secondary：肺部疾病導致，如 COPD、結核。胸部穿刺傷：如肋骨骨折、刀傷。醫源性 iatrogenic：CVP 放置、細針肺切片、氣管插管不慎等。說明與臨床特徵

張力性氣胸 Tension pneumothorax項目開放性氣胸 Open pneumothorax閉鎖性氣胸 Closed pneumothorax

閥門效應使氣體進入但無法排出，壓力持續升高 → 壓迫肺與縱膈定義肋膜腔與外界相通，空氣可自由進出胸腔肋膜腔內有氣體，但未與外界直接相通

1. 外傷性氣胸未妥善引流 2. 正壓呼吸器患者氣管破裂 3. 中大型自發性破裂常見原因穿刺傷：刀傷、槍傷等開放性胸外傷1. 肺泡破裂，如原發性自發性氣胸 2. 醫源性：CVP、探檢、正壓呼吸

呼吸急促、低血壓、頸靜脈怒張、氣促、缺氧、休克臨床特徵吸氣時傷口有吸氣音、氣泡音，肺塌陷；可能合併血胸或張力性氣胸胸痛、呼吸困難

縱膈腔向對側移位、肺塌陷、橫膈下壓或反轉X 光影像表現氣體充滿胸腔、肺明顯萎縮，可能可見傷口空氣通路肺野變暗、肺緣內縮，氣體與肺分界明顯

1. 立即減壓穿刺：第 2 肋間鎖骨中線 2. 接胸管引流 3. 不可延誤，需先急救後檢查影像處理方式1. 立即封閉傷口：三面開口敷料 2. 胸管引流 3. 嚴重者須手術修補胸壁小量：高濃度氧氣 + 觀察中～大量：胸管引流 chest tube

檢查：除了Ｘ光以外，會有觸覺(tactile fremitus)震顫減少＋敲診為hyper-resonant．

多因為肋膜氣泡(sub pleural emphysematous blebs)破裂導致氣胸，好發在肺尖．

多發生在20歲的年輕男人，通常在休息時發生．

發生一次氣胸後，約有50％會復發．第一次發生不建議進一步治療；第二次發生，則建議以胸腔鏡縫合肺尖空泡＋肋膜沾黏術．

Epidemiology/risk factor

PSP (Primary spontaneous pneumothorax)：無肺部疾病，好發於瘦高年輕男性、吸菸

容易PSP的先天性肺部異常：先天肺葉氣腫、bronchogenic cyst、先天性呼吸道畸形

SSP (Secondary spontaneous)：常見於 COPD、Pneumocystis pneumonia、肺結核、cystic fibrosis

其他包含外傷或醫源性損傷氣胸

Pathophysiology

primary：多因肺尖的bleb造成，未來復發率50% (第一次發作，25%兩年內會再發作；第二次發作，60%兩年內會再發作；第三次發作，80%兩年內會再發作)

bullae(>3cm) vs bleb(<3cm) ⇒ 若發現則recurrent rate >50%

病理上bullae會與氣道相通，bleb則否

Symptom

觸診：患側fremitus下降

percussion：resonant sound (打鼓)

ascultation：decreased breathing sound

CXR： pleural line、deep sulcus sign

echo：barcode sign、bat sign

Diagnosis

CT scan indication

懷疑有bullae (邊緣不規則)、反覆氣胸或雙側氣胸、放胸管後3-5天擴張不佳、合併血胸或肋膜積水、大量氣胸(A>7cm)、淋巴結腫大

Treatment

情境建議

臨床穩定且小的氣胸（佔該側胸腔 30% 以下）院內觀察、給予短期氧氣治療（<48 小時，高流量氧）來加強肋膜外氣體的吸收；但新生兒不建議長時給予高濃度氧氣以免對肺部造成傷害

臨床穩定且大的氣胸（佔該側胸腔 30% 以上）首次發生建議配合短期氧氣治療與排氣： 1. 穿刺抽吸 (Aspiration)：臨床穩定、症狀輕微者可先行單次抽吸，抽至無氣流 2. 連續引流 (Thoracostomy Tube / Pigtail)：如抽吸失敗、症狀明顯或抽吸後復發比例高 (20-50 %)，採胸管水封或 Heimlich 閥連續負壓引流

臨床不穩定者（呼吸窘迫、低氧、劇烈胸痛）做法：立即連續引流 + 氧氣治療 + 住院監測

繼發性氣胸 (SSP)1. 小型：住院觀察並同步治療基礎肺病 2. 大型或有症狀：首選連續引流；穩定、中等大小者可考慮抽吸

PSP：持續氣漏 5-7 天未改善，或合併復發風險高者建議手術介入 -> 首選 VATS + 機械性 pleurodesis

SSP：反覆發作者、肺病的病程嚴重進展或已知易復發者建議手術介入 -> 首選 VATS + 機械性 pleurodesis

Pleurodesis 分為化學黏連（使用 minocycline 或 bleomycin）與機械黏連（直接摩擦肋膜造成黏連） -> 化學黏連較疼痛且有安全性問題，故兒童多以機械黏連為主

tension pneumonia 針刺減壓的位置過去常教鎖骨中線 2nd intercostal space -> 現在 ATLS 建議 4th 或 5th intercostal space因為該處胸壁較薄，成功率較高

放置胸管的建議區域：安全三角區

下：乳頭水平線 / 前：胸大肌後緣 / 後：闊背肌前緣

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氣胸：創傷性氣胸 (Pneumothorax)

情境記憶

小孩肋骨較軟、較有彈性 → 不易骨折

小孩氣胸縱隔較容易偏移 → 較容易張力性氣胸

9–12 肋骨骨折想到腹部器官傷害 → 考慮腹部 CT

少量氣胸要轉院先放胸管，避免途中惡化

張力性氣胸減壓粗針減壓鎖骨中線第二肋間 or 腋前線第五肋間

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開放性氣胸 (Open pneumothorax, sucking chest wound)

正確處置 / 觀念主題

用無孔洞敷料三邊固定，留一邊排氣，避免形成張力性氣胸開放性氣胸

不從原傷口放胸管，應另選安全位置胸管置放

沿著肋骨上緣進入，避開肋骨下緣的血管神經胸管方向

可有低血壓、呼吸音減弱、氣管偏移、頸靜脈怒張；但低血容時可能沒有頸靜脈怒張張力性氣胸

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間皮瘤（Mesothelioma）

Malignant pleural mesothelioma，惡性肋膜間質細胞瘤主題

Asbestos 石綿暴露最重要危險因子

約 20–40 年潛伏期

男性、60–80 歲、職業暴露者好發族群

肋膜增厚、肋膜包覆肺、肋膜積液、胸痛、呼吸困難典型表現

整體預後差，中位存活約 9–17 個月預後

從單一治療 → multimodal therapy 多模式治療治療趨勢

由臟層和壁層間皮細胞生成的罕見腫瘤，最常見於肋膜，其餘有腹膜、心包膜等。

危險因子：石棉長期暴露（最重要！），其餘有抽煙、放療等

臨床表現：

呼吸困難（肋膜積水、腫瘤包覆肺臟）

胸痛（腫瘤浸潤胸壁）

體重減輕、厭食、夜間盜汗、疲倦

診斷：接觸史＋影像顯示肋膜變厚 → cytology/VAT切片確診

分型：Epithelioid (預後最佳)、sarcomatous、biphasic

治療：

手術：extra-pleural pneumonectomy, pleural pneumonectomy+pleurectomy

化放療

Epithelioid {口訣：3E}項目Sarcomatoid {口訣：2S}Biphasic

約 60% （Easily seen）比例約 20%約 20%

最好（Excellent）預後最差(Severe)中等

約 14–19 個月Median OS約 4–8 個月約 10–14 個月

最適合手術與 multimodal therapy （Eligible for surgery）治療意義通常不適合手術；傳統多以化療 / 免疫治療為主 (Systemic therapy-based)視 sarcomatoid 比例而定

E 好記憶S 差B 中

治療概念：不是只有姑息，重點是多模式治療

預期存活治療策略期別 / 型態

約 20–30 個月Multimodal therapy：EPP 或 P/D + chemotherapy ± radiotherapyEarly stage epithelioid

約 12–18 個月化療為主：pemetrexed + cisplatin ± 介入Locally advanced

約 17–20 個月免疫治療如 pembrolizumab + ipilimumab 或化療Unresectable / metastatic

傳統 < 12 個月免疫治療可能優於傳統化療；手術角色低Sarcomatoid type

症狀緩解Pleurodesis、PleurX catheter、放療止痛姑息性處置

EPP vs P/D 手術比較

全名手術切除範圍特點

Extrapleural pneumonectomyEPP患側肺 + 臟層 / 壁層肋膜 + 同側心包 + 橫膈，之後重建最積極、風險較高；死亡率約 5–10%，併發症 50–60%

Pleurectomy / DecorticationP/D保留肺，剝除肋膜 / 腫瘤包膜併發症較低；早期 epithelioid 病人常較偏好

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氣管

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氣管造鏤

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氣管腫瘤

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解剖結構

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肺功能評

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呼吸機及插管

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(胸內）肺炎 (Pneumonia)

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(胸內）肺膿瘍( Lung abscess)

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(胸內）肺結核 (Mycobacterial infection)

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土壤絲菌症 (Nocardiosis)

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麴菌症 (Aspergillosis)/ 麴黴瘤 Aspergilloma

項目麴黴瘤 Aspergilloma麴黴病 Aspergillosis

定義由黴菌球形成，生長於舊肺空腔內由黴菌感染的總稱，包含侵襲性、過敏性、慢性型態

是否侵襲性非侵襲性可能侵襲肺組織或血管

常見族群肺結核後遺留空腔、慢性肺病患者免疫低下者：侵襲型氣喘或囊腫性纖維化：過敏型

主要症狀咳血發燒、咳嗽、呼吸困難、血痰、喘鳴等

治療方式以手術切除為主，藥物效果差依型態給予抗黴菌藥物、類固醇或免疫調節

影像特徵空腔內有游離球狀陰影fungus ball可能呈浸潤、結節、空洞或支氣管黏液阻塞，依型態不同而異

題目重點Aspergilloma 麴菌瘤

原因Aspergillosis 麴菌症（最常造成含有黴菌球 fungus ball 的空腔）

典型影像Ball-in-hole lesion

常見背景既有肺部空洞，例如 TB cavity 肺結核後空洞

重要併發症侵犯血管 → 咳血、甚至大出血

治療重點若嚴重或反覆出血，可能需要肺葉切除

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麴黴瘤 Aspergilloma

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肺部良性腫瘤

良性病灶

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Adenoid cystic carcinoma腺樣囊狀瘤

為生長緩慢的惡性腫瘤，好發於女性的小唾液腺，也是下頷腺最常見的病灶

雖然原發性腺樣囊性癌生長緩慢，但早期腫瘤常伴隨神經周圍的淋巴系統 (perineural lymphatics)、局部淋巴結，即便切除唾液腺腫瘤，原發部位復發及遠端轉移仍相當常見。

經常影響氣管及支氣管，故大部分病人會出現喘鳴 (stridor)

預後依照亞型區分，tubular > cribriform(最常見) > solid(最差)

治療方式以廣泛全切除為主，盡可能保留越多肺組織；不適合手術的病人可使用放射線治療

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Hamartoma過誤瘤

項目肺部過誤瘤 Pulmonary hamartoma {口訣：MMPP}

本質正常組織長在不正常位置的良性腫瘤

常見程度肺部最常見良性腫瘤

好發年齡40–60 歲

性別男性較多（male)，男女比約 2：1

常見成分(Mixed) 軟骨、脂肪、纖維組織

典型特徵軟骨過度生長

位置常長在肺葉邊緣(Peripheral)

生長速度緩慢生長

鈣化通常不鈣化；若有鈣化，可見 popcorn appearance 爆米花狀鈣化

影像重點X-ray / CT 可見邊界清楚結節，若有爆米花狀鈣化有助診斷

Hamartoma過誤瘤

hamartoma是指正常組織長在不正常位置的表現，是肺部最常見的良性腫瘤

多發生於40-60歲，男女比2:1

特徵為軟骨過度生長、長在肺葉邊緣、生長緩慢

通常不會鈣化，但倘若出現在X光上呈爆米花狀可輔助診斷

PS: 肺部最常見的’’良性腫瘤’’是hamartoma，但如果是問肺部最常見的’’單一結節’’是黴菌或結核菌感染發炎造成

PS: Aspergilloma指曲黴菌在已有空腔內形成真菌球，常見於TB及慢性肺病患者。由於藥物難以進入病灶，首選治療為手術切除而非藥物治療；Aspergillosis則是曲黴菌感染的總稱，包含侵襲性、過敏性、慢性型態等，治療方式依型態給予抗黴菌藥物、類固醇或免疫調節

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（胸內）單一肺部結節 (Solitary pulmonary nodule)

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類癌 (Atypical carcinoid tumor)

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(胸內）肺癌 (Lung cancer)

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(胸內）支氣管擴張症 (Bronchiectasis)

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游離肺 (Sequestration)

游離肺 pulmonary sequestration

不具氣體交換功能的肺組織，與正常支氣管系統無相通

由體循環供血

分為intra&extralobar兩型

臨床表現以反覆感染為主，特別是intralobar類型； extralobar sequestration多無症狀，且極少與氣胸有關

治療以手術切除為主

ExtralobarIntralobar

發生率較少見較常見 (In majority)

胸膜包覆有獨立胸膜與正常肺葉共用臟層胸膜 (Integrated)

發現年齡新生兒期或產前發現(Early detected)，常無症狀兒童或青少年期，反覆感染時診斷(Infection)

解剖位置常見於左後縱膈或膈下常位於左下肺葉(Inferior left lung)

症狀表現多數無症狀，少數因壓迫或感染表現咳嗽、發燒、肺實變

動脈供應胸主動脈或腹主動脈胸主動脈或腹主動脈

靜脈回流體靜脈 (奇靜脈、門脈等)肺靜脈

治療原則有症狀時可切除建議手術切除(Intervention) 避免反覆感染

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Primary mediastinal cyst

大約75%無症狀

特點臨床重點常見位置類型

最常見 primary mediastinal cyst很少與支氣管相通若相通易感染氣管或主支氣管近端Bronchogenic cyst

第二常見 mediastinal cyst多數無症狀、常偶然發現約70%位於右側 cardiophrenic anglePericardial cyst

源自前腸（foregut）壓迫食道 → 吞嚥困難食道旁（paraesophageal）Enteric cyst

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pulmonary vascular sling

與 Vascular Ring 的區別：一般的血管環（如雙主動脈弓）通常壓迫食道的後方；而 Pulmonary Vascular Sling 是唯一會穿過氣管與食道之間的血管畸形，因此食道壓跡位在前方

左肺動脈（Left Pulmonary Artery, LPA）並非起源於肺動脈幹，而是起源於右肺動脈（RPA），隨後向左穿過氣管與食道之間，最終到達左肺門

檢查項目關鍵發現

胸部 X 光可能看到氣管向左偏移，或右肺過度充氣（氣道受壓引起門閥效應）

支氣管鏡黃金標準。可直接觀察氣管受壓程度及是否存在「完整氣管環」

電腦斷層 (CT/CTA)最有效的無創診斷工具，可清晰顯示血管路徑與氣管的空間關係

鋇劑攝影 (Barium Swallow)食道前方出現壓跡（這與主動脈弓畸形導致的食道後方壓跡不同）

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(胸內）肺氣腫 (Emphysema)

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（胸內）間質性肺病 (Diffuse lung disease)

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(心內）脂肪栓塞症 (Fat emboli syndrome, FES)

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(胸內）肺動脈栓塞 (Pulmonary embolism)

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動靜脈畸形 (Pulmonary arteriovenous malformation)

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（胸內）急性呼吸窘迫症候群 (Acute respiratory distress syndrome, ARDS)

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大量咳血 (Massive hemoptysis)

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解剖結構

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普文二氏綜合症、缺鐵性咽下吞嚥困難 (Plummer-Vinson syndrome, Paterson-Brown-Kelly syndrome, Sideropenic dysphagia)

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食道穿孔 Esophageal perforation

項目重點

定義食道全層破裂，造成唾液、胃內容物、細菌進入縱膈或胸腔

危險性高死亡率外科急症，延遲處理死亡率明顯上升

最重要原則早期診斷、控制感染源、充分引流、修補或繞道、維持營養

常見併發症縱膈炎、膿胸、敗血症、ARDS

重要陷阱「保留食道切勿切除」不是絕對原則；嚴重壞死、食道癌、慢性狹窄或修補失敗時需食道切除

診斷

重點項目

劇烈嘔吐後自發性食道破裂症狀：胸痛、吞嚥痛、呼吸困難、發燒、皮下氣腫典型位置:Boerhaave 常在遠端食道左後外側 Mackler triad：嘔吐 + 胸痛 + 皮下氣腫 Hamman sign: 縱膈氣腫造成的胸前區 crunching sound，但敏感度低Boerhaave syndrome

水溶性顯影劑食道攝影首選檢查

可輔助評估縱膈氣腫、膿胸、液體聚積、感染範圍CT

image.png

食道穿孔依部位處置

情況處置選擇

頸部食道穿孔頸部引流 + NPO + 抗生素；多數可保守治療

小且局限的 contained perforationEndoscopic clip / stent + 抗生素 + NPO

< 24 小時胸部食道穿孔一期修補 primary repair + 引流 + 抗生素

> 24 小時嚴重穿孔T-tube drainage、esophageal exclusion，或 esophagectomy

合併食道癌或廣泛壞死Esophagectomy 食道切除

修補失敗／persistent leak依狀況 stent、再引流、exclusion 或 esophagectomy

Boerhaave vs 醫源性穿孔

醫源性 Iatrogenic perforationBoerhaave syndrome 自發性破裂項目

內視鏡、擴張、插管、器械操作劇烈嘔吐後常見原因

視操作位置而定遠端食道左後外側典型位置

最常見原因，但常早期發現，預後較佳常延遲診斷，預後較差臨床特色

內視鏡後胸痛、皮下氣腫、發燒Mackler triad、Hamman sign經典徵象

小且 contained 可 endoscopic clip/stent常需手術修補、引流，晚期可能切除處置

治療四大原則 {口訣：Drain}

內容原則

症狀出現後 24 小時內處理預後最好；延遲 >24 小時死亡率上升早期診斷與治療（Diagnose early）

縱膈、胸腔污染需積極引流，可用 chest tube、縱膈引流、開胸沖洗控制感染源(Remove contamination)／引流(Adequate drainage)

依穿孔時間、污染程度、組織狀態選擇 primary repair、stent、T-tube、exclusion 或 esophagectomy 食道切除 Esophagectomy 適應症 {口訣：Canals} 合併食道癌(Cancer) 通常需一期切除與重建，或分期處理穿孔 >24 小時(After 24 h) + 嚴重組織壞死(Necrosis) 特別是合併縱膈炎、膿胸食道嚴重壞死，無法修補（Advanced destruction）食道保留風險高修補失敗 persistent leak 持續外漏、感染控制不佳慢性穿孔合併狹窄(stricture) 腐蝕性／放射線後狹窄修補或繞道(Intervention repair / isolate)

禁食、胃腸減壓；可用 NJ tube / jejunostomy，優於單純 TPN維持腸道營養(Nutrition)

處置時機與死亡率階梯

預後處置概念時間

死亡率最低，約 10–25%Primary repair + flap buttress + drainage< 24 h 早期

死亡率上升依污染程度選擇修補、引流、支架24–48 h 延遲

死亡率可 >50%，常需切除或繞道常已有縱膈炎、膿胸、敗血症> 48 h 晚期

食道切除 Esophagectomy 適應症 {口訣：Canals}

適應症說明

合併食道癌(Cancer)通常需一期切除與重建，或分期處理

穿孔 >24 小時(After 24 h) + 嚴重組織壞死(Necrosis)特別是合併縱膈炎、膿胸

食道嚴重壞死，無法修補（Advanced destruction）食道保留風險高

修補失敗 persistent leak持續外漏、感染控制不佳

慢性穿孔合併狹窄(stricture)腐蝕性／放射線後狹窄

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馬魏氏症候群 (Mallory-Weiss syndrome)

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食道異物 (Esophageal foreign body)

項目重點

卡住位置最常在食道上段 cricopharyngeal muscle / thoracic inlet 附近，約 70% 其他常見狹窄處：主動脈弓壓迫處、橫膈狹窄處

常見影像徵象側頸部 X 光若看到 linear opacity（在 X 光下通常比周邊組織亮，邊界較清楚），常提示可能有食道異物，例如魚骨

處置鈕扣電池：一旦誤食且卡在食道（可在短時間造成食道黏膜腐蝕、壞死，甚至穿孔），需緊急食道鏡移除其他食道異物：多數可自行排出，約 20% 需要手術或介入處理內視鏡取出，取出後，不論軟式或硬式內視鏡取出後，建議做 second look，確認是否有異物殘留、黏膜傷害、食道結構異常或腫瘤內視鏡後也可加做食道 X 光確認

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食道潰瘍 (Esophageal erosion)

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腐蝕性傷害 (Caustic burn)

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裂孔疝氣（Hiatal hernia）

III 型II 型IV 型I 型

Mixed hernia（I + II）混合型Rolling hernia滾動型 paraesophageal hernia {口訣：Roll} Rotation 胃扭轉 / 絞扼風險高 Original GEJ position 第II 型Giant / complex paraesophageal hernia 複雜型食道旁疝氣通用名稱Sliding hiatal hernia 滑動型裂孔疝氣 {口訣：Slide} Superior: GEJ 位置上移 phrenoesophageal ligament 鬆弛造成第 I 型 Dominant 最常見（>95%）最易 GERD

上移多保持在原位多上移GEJ 位置上移

賁門 + 胃底胃底胃外 Other 臟器，例如腸、脾等進入胸腔胃賁門 cardia ± 胃底一小部分

兼具 I 型與 II 型特徵；重症風險比 II 型高主要是胃阻塞症狀 (Obstruction) 如：吞嚥困難、餐後胸痛、容易有飽足感等。其餘可能有呼吸困難、腸胃道出血、胃食道逆流、腹腔器官扭轉或缺血。逆流較不明顯；胃扭轉 / 絞扼風險高。與 III、IV 同屬 paraesophageal hernia疝囊巨大，造成縱膈壓迫症狀；併發症最多核心特徵 / 陷阱最常見（>95%） phrenoesophageal ligament 鬆弛造成與肥胖、懷孕、年齡等相關

同 II 型，且嚴重度更高出血缺血穿孔急性胃扭轉呼吸困難腸胃道壓迫絞扼常見併發症最易 GERD

建議手術建議手術修補，預防胃扭轉；即使無症狀也常考慮多需手術 + 網膜修補 / 網片補片治療建議以藥物 / 生活型態為主；若反覆難治 GERD → 可考慮抗逆流手術

食道旁疝氣（Paraesophageal hernia）

內容項目

屬於 hiatal hernia 食道裂孔疝氣的一種，其中 Type II–IV 皆屬於 paraesophageal hernia。概述

位於食道裂孔的 diaphragmatic crura 橫膈腳變寬，造成 phrenoesophageal membrane 食道膈膜韌帶往後縱隔突出。久而久之導致胸腔沾黏，把腹腔內容物往上拉，最常見的是胃底 fundus，但其他腹腔器官也可能疝氣至胸腔。病生理

主要是胃阻塞症狀，如：吞嚥困難、餐後胸痛、容易有飽足感等。其餘可能有呼吸困難、腸胃道出血、胃食道逆流、腹腔器官扭轉或缺血。表現

鋇劑攝影、上消化道內視鏡、食道壓力檢測。診斷

少見但緊急的併發症，通常以上腹痛合併嘔吐表現。若已扭轉至缺血、穿孔，可能引起腹膜炎。治療以鼻胃管減壓與手術為主。急性胃扭轉 Acute gastric volvulus

依疝氣大小、症狀決定是否手術。目前多以腹腔鏡手術為主。若有胃扭轉風險，即使無症狀的大疝氣也需要預防性開刀。可考慮施行抗逆流手術，但術前必須做食道壓力檢測 manometry （評估食道蠕動功能，避免術後吞嚥困難或症狀惡化）若食道蠕動功能非常差：選擇 Toupet fundoplication：將胃底上拉，包覆食道後側約 270 度，屬於 partial posterior fundoplication，可降低術後吞嚥困難若食道蠕動功能正常： Nissen fundoplication：胃底完整包覆食道下端 360 度，抗逆流效果較強，但術後 dysphagia 風險較高治療

Toupet fundoplication {口訣：4P}項目Nissen fundoplication

270 度(Two seven)包覆角度360 度(three six)

後側(Posterior)部分(Partial) 包覆包覆方式完整環狀包覆

食道蠕動功能差者(Esophageal motility Poor)適合對象食道蠕動功能正常者

較不易造成術後吞嚥困難優點抗逆流效果較強

抗逆流效果可能稍弱（Protection Partial Pressure Pushback)缺點較容易術後吞嚥困難（Narrow Swallowing)、gas-bloat

裂孔疝氣分四類：

第一類滑脫性疝氣(Sliding)最常見，食道胃接點直接脫離橫膈膜裂孔往上移。最容易GERD

第二類食道旁疝氣(Rolling)食道胃接點留在裂孔處，但胃上端從裂孔較薄弱處往上擠，導致的胃上端被箝制於此處，這種狀況有時會併發胃扭轉。

第三類綜合型(Mixed)上兩種型態的綜合。

第四類裂孔破損較大，導致腹部其他器官，如：大腸、脾臟，也擠壓入胸腔，通常容易造成肺臟壓迫、呼吸困難。

第二類~第四類都稱為paraesophageal hernia

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症狀

典型症狀及診斷(三個方式)是什麼？

主要是胃阻塞症狀(吞咽困難、餐後胸痛、容易有飽足感等)，其餘可能有呼吸困難、腸胃道出血、胃食道逆流、腹腔器官扭轉或缺血

診斷

可看到什麼主要用途診斷方式

GEJ 位置、胃底是否進入胸腔、paraesophageal hernia、胃扭轉最能顯示解剖位置與疝氣型態鋇劑攝影

食道炎、Barrett esophagus、潰瘍、出血、胃黏膜缺血評估黏膜與併發症上消化道內視鏡

食道蠕動是否正常、LES 壓力，幫助決定手術方式術前評估食道蠕動功能食道壓力檢測

病生理：

因年紀漸長而產生的肌肉退化，通常發生在五十歲以上的患者；或造成腹壓升高的因素，如長期咳嗽、肥胖、劇烈嘔吐…。

位於食道裂孔的diaphragmatic crura變寬，造成phrenoesophageal membrane往後縱膈突出，久而久之導致胸腔沾黏，把腹腔內容物往上拉，最常見的是胃底，但其他腹腔器官皆可能疝氣至胸腔。

治療：

一位無症狀的大型食道裂孔疝氣患者，原則上依疝氣大小、症狀決定手術與否，目前皆以腹腔鏡手術為主。

若有胃扭轉風險，則無症狀的大疝氣也需要預防性開刀。

急性胃扭轉的表現和治療。

這是少見，但緊急的併發症，通常以上腹痛合併嘔吐來表現，若已經扭轉至缺血、穿孔則會引起腹膜炎。治療以鼻胃管減壓、手術為主。

食道旁疝氣在進行抗逆流手術前，必須做食道壓力檢測(manometry)。

若食道蠕動功能非常差，則只能做Toupet fundoplication(將胃底上拉包覆食道後側270度)，以避免症狀惡化

其他患者則皆作Nissen funcoplication(360度完整包覆)

新生兒有類似的疾病是先天性橫隔膜疝氣（Congenital diaphragmatic hernia, CDH），是胚胎期橫膈膜發育不全，造成腹腔器官（如腸、胃）跑入胸腔，壓迫肺部導致肺部發育不良、呼吸困難，是危及生命的新生兒疾病；而裂孔疝氣（特別是食道裂孔疝氣）則多見於成人，是因橫膈膜的食道裂孔鬆弛或變大，讓胃部等器官滑入胸腔，多與胃食道逆流有關。

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食道功能性疾病

Ineffective esophageal motility, IEM 無效食道蠕動Diffuse esophageal spasm, DES 瀰漫性食道痙攣Achalasia 弛緩不能 {口訣：Bird}Jackhammer esophagus 超強收縮型項目Fragmented peristalsis 蠕動中斷

蠕動波無效，收縮壓過低食道平滑肌出現不協調、過早、非推進性收縮LES 無法放鬆（Impaired LES） + 食道蠕動異常食道蠕動順序大致正常，但收縮力量過強核心問題蠕動波存在，但傳遞過程中斷、不連續

最常見食道動作異常，常見於 GERD食道平滑肌不協調收縮食道神經叢退化Hypercontractile esophagus，高壓協調性收縮異常最常見的食道過度收縮疾病病因 / 常見族群老年人、早期 GERD 患者

逆流、食物停滯可能加重 GERD間歇性吞嚥（Occasional dysphagia）困難胸痛吞嚥困難(Dysphagia)，尤其液體體重減輕夜間逆流(Regurgitation at night)劇烈胸痛吞嚥困難主要症狀固體食物卡住感

無特異表現螺旋狀 / 開瓶器狀 corkscrew esophagus鳥嘴狀狹窄 Bird-Beak sign多數不典型鋇劑攝影可見蠕動波中斷

超過 50% 蠕動波無效，收縮壓過低診斷依賴 HRM診斷依賴 HRMHRM 顯示單一或多個收縮波壓力極高HRM / 壓力圖壓力圖可見蠕動傳遞中斷

常見於 GERD，可能加重逆流可與 GERD 混淆可有逆流樣症狀，但核心是 LES 放鬆不良不易與一般 GERD 區分GERD 關係常見於早期 GERD

治療 GERD；可考慮抗逆流手術CCB、nitrate、TCA、PPI 若合併 GERD POEM氣球擴張Heller myotomy POEMCCB、nitrate、PPI 若合併 GERD POEM治療多以觀察、治療 GERD 為主

Diffuse esophageal spasm, DES廣泛性 / 遠端食道痙攣Nutcracker / Jackhammer esophagus胡桃夾子 / 過度收縮食道項目Achalasia賁門弛緩不能

食道出現過早、不同步收縮食道收縮太強、壓力太高核心問題LES 放鬆不良 + 食道蠕動消失

食道體部為主食道體部為主主要病灶LES + 食道體部

通常正常通常正常LES relaxation異常：LES 無法正常放鬆

Premature contraction過早收縮、同步性差Hypercontractile contraction收縮過強Peristalsis 蠕動Absent peristalsis蠕動消失

間歇性胸痛、吞嚥困難胸痛、吞嚥困難典型症狀固體與液體都吞嚥困難、逆流、體重下降、胸痛

Corkscrew esophagus螺旋狀 / 串珠狀食道多數可正常，或見強烈收縮食道攝影Bird-beak sign鳥嘴狀狹窄

IRP 正常 + premature contractionIRP 正常 + DCI 顯著升高HRM 診斷重點IRP ↑ + aperistalsis

Major disorder of peristalsisMajor disorder of peristalsisChicago 分類位置EGJ outflow obstruction disorder

冷熱食物、壓力、GERD 可誘發咖啡、冷熱食物、壓力、GERD 可誘發常見誘發因素不一定有明顯誘因

放鬆食道平滑肌、減少痙攣降低過強收縮治療核心解除 LES 阻力

CCB、nitrate、TCA、PPI 若合併 GERDCCB、nitrate、PPI 若合併 GERD藥物治療效果有限：CCB、nitrate 可暫時緩解

Botox 或 POEM，通常用於難治型Botox 或 POEM，通常用於難治型內視鏡 / 手術Pneumatic dilation、POEM、Heller myotomy；Botox 用於高齡或高手術風險者

胸痛 + dysphagia + corkscrew收縮太強，以前叫 nutcracker，現在常稱 jackhammer / hypercontractile esophagus考試關鍵吞固體 + 液體都困難，HRM gold standard，bird-beak

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食道失弛緩症 (Achalasia)

內容項目

年輕女性多。病生理為下食道括約肌的神經支配受損，主要是腸肌神經叢 myenteric plexus 受損，導致進食時括約肌無法放鬆、食道壓力增加，最終導致食道擴大、食道肌肉喪失蠕動能力。感染如 Chagas disease、外傷、過度減重、情緒壓力皆可能是風險因子。概述

• Classic triad：吞嚥困難（固體及液體）、逆流、體重減輕。 • 火燒心、夜咳、餐後窒息感、胸骨後疼痛也很常見。食物逆流可能導致嗆咳、吸入性肺炎、肺膿瘍，甚至不可逆的支氣管擴張。表現

食道鋇劑攝影會在遠端食道呈現鳥嘴狀 bird beak，晚期會看見巨大食道 megaesophagus；食道蠕動壓力測量 manometry 是黃金診斷標準，當 median integrated relaxation pressure > 15 mmHg 且沒有正常蠕動波，可診斷食道弛緩不能症。診斷

• 以放鬆下食道括約肌為主，無法改善食道喪失的蠕動能力。非手術治療包含：舌下 nitrates、CCB、肉毒桿菌素注射、內視鏡氣球擴張等；手術治療包含：腹腔鏡賁門切開手術 Heller myotomy、經口內視鏡肌肉切開術 POEM 等。 • 若以上療法皆無效，可能需食道切除 esophagectomy。治療

患者在 20 年內會有約 8% 的癌化風險，其中以鱗狀上皮細胞癌為主，主要是食物滯留、刺激食道造成，但也有可能為腺癌。即使經過治療，仍有癌化風險，故建議要定期追蹤。癌症風險

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胡桃夾子食道 / 過度收縮食道 Nutcracker / Jackhammer esophagus

胡桃夾子食道 / 過度收縮食道 Nutcracker / Jackhammer esophagus = Hypercontractile esophagus項目

Nutcracker esophagus 是舊稱；現在多用 Hypercontractile esophagus。 Jackhammer esophagus 可視為非常強烈、反覆高壓收縮的型態新舊名稱

最常見的食道過度收縮疾病流病

食道蠕動順序大致正常，但收縮力量過強，屬於 hypercontractile esophagus 過度收縮食道定義

非心因性胸痛 non-cardiac chest pain、吞嚥困難 dysphagia；可與 GERD 症狀重疊典型症狀

食道平滑肌收縮過強，但不像 achalasia 那樣 LES 放鬆失敗；也不像 diffuse esophageal spasm 那樣主要是「過早收縮」病生理

高解析食道壓力檢查 HRM 為主要診斷工具診斷工具

正常 IRP，且 ≥20% swallows 出現 hypercontractile contraction，常用標準為 DCI > 8000 mmHg·s·cm；並需有臨床症狀如 dysphagia 或 non-cardiac chest pain 才能診斷 (PMC)HRM 診斷重點

可見食道收縮異常，但不如 HRM 精準；主要輔助排除結構性阻塞鋇劑攝影

通常用來排除腫瘤、狹窄、GERD 併發症、eosinophilic esophagitis 等結構或黏膜疾病內視鏡 EGD

輕症可觀察、避免誘發食物；若合併 GERD 可用 PPI；症狀明顯可用 CCB、nitrates、PDE-5 inhibitors 等平滑肌鬆弛藥頑固者可考慮 botulinum toxin、POEM 等介入治療 (PMC)治療

多數不會快速惡化，治療以症狀控制為主；症狀與 HRM 嚴重度不一定完全一致預後

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廣泛性食道痙攣 Diffuse esophageal spasm, DES

項目重點

本質食道平滑肌出現不協調、過早、非推進性收縮

典型症狀間歇性吞嚥困難 dysphagia、非心因性胸痛 non-cardiac chest pain

吞嚥困難可對固體 + 液體都困難，常是間歇性

誘發冷、熱食物；壓力；有時和 GERD 相關

食道攝影Corkscrew esophagus 螺旋狀食道 / rosary bead appearance

最重要診斷High-resolution manometry, HRM

HRM 診斷≥ 20% premature contractions，且 LES relaxation 正常

鑑別重點和 type III achalasia 不同：DES 的 LES 放鬆正常；type III achalasia 是 IRP ↑ / LES 放鬆不良

治療先排除心臟病、結構性病灶；可用 PPI、nitrate、CCB；難治可考慮 Botox、POEM / myotomy

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Fragmented peristalsis蠕動中斷

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Ineffective esophageal motility, IEM無效食道蠕動

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咽食道憩室、贊克氏憩室 (Pharyngoesophageal diverticulum, Zenker diverticulum)

image.png

食道憩室

橫膈上食道憩室 (epiphrenic diverticula) {口訣：Epifs}氣管旁食道憩室 (parabronchial diverticula) = Paratracheal diverticula憩室咽食道憩室 (Zenker diverticula)

橫膈上方（Epidiaphragmatic）食道中段 (大概Thoracic esophagus）位置口咽（Killian triangle 上方肌肉Thyropharyngeus muscle: 屬於 inferior pharyngeal constrictor 的斜行纖維下方肌肉Cricopharyngeus muscle: 屬於 inferior pharyngeal constrictor 的橫行纖維，也是 upper esophageal sphincter 重要部分）

偽憩室(false diverticula) 真憩室(true diverticula)型態偽憩室(false diverticula)

食道蠕動異常造成管腔内壓力增加,使黏膜層、黏膜下層穿過肌肉形成憩室 = 壓出型憩室(pulsion diverticula) 食道外淋巴結發炎後產生攣縮,將全層食道壁往外拉扯形成憩室 = 牽引型憩室(traction diverticula)病生理食道蠕動異常造成管腔内壓力增加,使黏膜層、黏膜下層穿過肌肉形成憩室 = 壓出型憩室(pulsion diverticula)

慢性感染(TB、真菌)（infection）弛緩不能相關（Impaired LES relaxation）食道痙攣(esophageal spasm) 食道痙攣、弛緩不能相關病因老化相關(最常見)

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（小兒外）食道閉鎖和氣管食道瘻管 (Esophageal atresia and tracheoesophageal fistula)

先天性閉鎖及瘻管(EA TEF) {口訣：Atresia Blind Common Double Esophagus intact}

Type A (Atresia) :閉鎖 Type B(Blind) :上瘻 Type C(Common):下瘻 Type D(Double) : 雙瘻 Type E(Esophagus intact): H瘻

image.png

合併症: 患嬰中約1/3有低體重, 2/3常合併VATER(vertebral.anorectal. tracheal esophageal,renal or radial limb)等異常

比例型態類型

85%近端 EA + 遠端 TEFType A

6%只有近端 EAType B

3%近端 EA + 近端 TEFType C

1%近端 EA + 近端 & 遠端 TEFType D

6%只有 TEFType E

EA-TEF 預後評估系統

Waterson classification (1962) {口訣：Waterson = Weight + Wheeze(肺炎) + Wrong anomaly }

條件預後

A > 2500g + 肺炎(-) + 重大異常(-)最好

B1800–2500g or mild 肺炎中等

C<1800g or severe 肺炎重大異常最差

Montreal classification

(1993) {口訣：Montreal = Machine + Malformation}

Class條件

I呼吸器依賴(-) + 重大異常 (-)

II呼吸器依賴(+) or 重大異常(+)

Spitz classification

(1994,今最通用) {口訣: Spitz = Small baby + Sick heart }

條件存活率

體重 >1500g + 重大心臟病(-)I最好

體重 <1500g or 重大心臟病(+)II中等

體重 <1500g + 重大心臟病(+)III最差

90%會有食道氣管廔管= Type 3

50%會有VATER/VACTERL(Anorecal, Trachea, Esophagus, Cardiac, Renal, Radial and Limb)，智力表現正常。

診斷: X光片下看到在縱隔腔亂跑的鼻胃管。

症狀: 一直流口水、口中冒出泡泡。

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(消化內) 胃食道逆流疾病 (Gastroesophageal reflux disease, GERD)

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(消化內) 巴瑞特氏食道 (Barrett's esophagus)

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食道腫瘤 (Esophageal tumor)

男：女 = 10 : 1 ，全世界以SCC為主

歐美常見adenocarcinoma ( 因為很肥？) ，台灣常見 SCC

特徵鱗狀上皮細胞癌 (Squamous Cell Carcinoma, SCC) （ESCC)腺癌 (Adenocarcinoma) (EAC)

好發部位食道上段與中段食道下段

基因特色TP53 突變極高HER2/ERBB2 擴增比例較高 20–30%

主要危險因子{口訣：ABC Path} Alcohol、Betel Nut、Cigarette plummer-vinson syndrome 食道achalasia 熱食(Hot food)、頭頸癌病史(Head & neck cancer history) 醃漬物(亞硝胺) 營養不良{口訣：Globes} GERD Lynch syndrome 肥胖(Obesity) Barrett's Esophagus 吸菸(Smoking)

台灣盛行率最高 (約 > 90% )。較低 (約 < 10% )。

預後較差稍好一點，但若 HER2 陽性可用 HER2 標靶藥

dysphagia:吞嚥困難；aphagia:吞嚥不能；odynophagia:吞嚥疼痛；phagophobia:害怕吞嚥；globus sensation:沒有吞嚥困難的情況下喉嚨時常有異物感

只要是鱗狀上皮癌就可能分泌PTH-related protein造成惡性高血鈣 (以肺鱗狀上皮癌最常見)

Barrett’s esophagus

高風險：60歲以上白男

胃鏡：TE junction看到鮭魚色黏膜，往近端延伸

組織：columnar metaplasia

治療：

高劑量PPI + aspirin，可降低死亡率，但無法阻止Barrett的進展！

若有high grade dysplasia，可用endoscopy mucosal ablation

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食道淋巴引流重點

內容項目

縱向 longitudinal drainage 為主主要方向

縱向約為橫向 6 倍縱向 vs 橫向

黏膜下層 submucosal layer主要層次

Submucosal lymph plexus 黏膜下淋巴叢重要結構

食道癌容易沿黏膜下層上下擴散，出現跳躍性淋巴轉移 skip metastasis臨床意義

淋巴引流可較快穿出肌肉層，進入頸部淋巴結頸段食道特色

食道不同部位淋巴引流

常見引流方向食道部位

頸部淋巴結上 1/3 食道

縱膈淋巴結中 1/3 食道

腹腔、胃周圍、脾臟相關淋巴結下 1/3 食道

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食道癌分期/治療

T2以上、N+ → 先neoadjuvant CCRT再開刀

食道癌（AJCC 8th)

T分期（胃腸道腫瘤共同特徵）

T 分期定義

TX原發腫瘤無法評估（例如之前已切除）或沒有腫瘤證據

Tis原位癌（黏膜內腺癌）侵犯固有層（lamina propria），未穿過黏膜下肌層（muscularis mucosae）

T1到黏膜下層 (submucosa)

T2到肌肉層 (muscularis propria)

T3腫瘤穿透肌肉層，侵入腸周圍脂肪組織 (pericolonic tissue)

T4a到漿膜表面 (visceral peritoneum / serosa)

T4b腫瘤直接侵犯或黏附於鄰近器官或結構

N 分期

分期LN數量

N00

N11–2

N23–6

N3≥ 7

M 分期

定義分期

無遠端轉移M0

有遠端轉移M1

T 分期StageM 分期G（分化級數）N 分期

TisStage 0M0N/AN0

T1aStage IAM0G1 / GXN0

T1aStage IBM0G2N0

T1bM0G1–2 / GXN0

T1Stage ICM0G3N0

T2M0G1–2N0

T2Stage IIAM0G3 / GXN0

T1Stage IIBM0AnyN1

T3M0AnyN0

T1Stage IIIAM0AnyN2

T2M0AnyN1

T2Stage IIIBM0AnyN2

T3M0AnyN1–2

T4a / T4bStage IVAM0AnyN 0–2

Any TM0AnyN3

Any TStage IVBM1AnyAny N

初始治療建議分期 / 分類

內視鏡黏膜切除 ± ablative therapyStage 0：Tis

內視鏡切除或 esophagectomyStage I：T1a

直接手術（esophagectomy）Stage I：T1b–T2, N0（低風險）

Neoadjuvant CCRT → esophagectomyStage IIA：T2N0（高風險）

Neoadjuvant CCRT → esophagectomyStage IIB

Neoadjuvant CCRT → esophagectomyStage III

原則同上，但術前評估更重要Stage IVA：T4a 或 N3

化療 / 免疫 / 標靶為主，非手術適應症Stage IVB：M1

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食道切除術

image.png

Ivor Lewis esophagectomy, ILE {口訣：Ivor = Inferior}Transhiatal esophagectomy, THE 項目Minimally invasive esophagectomy, MIEMcKeown esophagectomy / Three-field {口訣：McKeown = Multiple}

右胸腔 + 上腹部頸部 + 不開胸 + 上腹部切口 / 進入路徑腹腔鏡 + 胸腔鏡頸部 + 右胸腔 + 上腹部

右胸腔吻合常在 azygos vein / carina 附近頸部吻合吻合位置胸腔或頸部，依術式而定頸部吻合

Two-field lymphadenectomy 腹部 + 胸腔腹部為主無胸腔清掃或較有限淋巴結清掃依 Ivor Lewis 或 McKeown 模式Three-field lymphadenectomy 頸部 + 胸腔 + 腹部

中下段食道癌最常考（Inferior tumor）下段食道癌 GEJ tumor 高風險病人想避免開胸主要適應症可作為 Ivor Lewis 或 McKeown 的微創版本上段食道癌或需頸部清掃者

傳統為開放手術需要腹部與胸腔淋巴清掃避免開胸，肺部併發症較少但胸腔淋巴清掃較不足重點MIE 是技術方式不是單獨解剖術式三切口，清掃最完整但侵襲性最大

約 5–8% Leak 位置：胸腔內 leak Leak 嚴重度：最危險，可造成 mediastinitis / sepsis約 10–15% Leak 位置：頸部 leak Leak 嚴重度：較容易處理、死亡率較低Anastomotic leak 吻合漏約 10–15% Leak 位置：頸部 leak Leak 嚴重度：較 Ivor Lewis 安全，但仍常見

較多，因為右開胸較少，因為不開胸肺部併發症較多，三切口、侵襲性大

較少可見RLN injury 喉返神經損傷較高，因頸部與上縱膈清掃

可見可見，但較少Chylothorax 乳糜胸可見，尤其胸腔清掃

常見可見Atrial fibrillation 心房顫動常見

可見可見Stricture 吻合狹窄可見

約 30–50%仍不低總併發症率約 30–50%，侵襲性最高

食道癌術後重建管路

Colon interposition 結腸間置Gastric pull-up 胃管Jejunum 空腸重建項目

長度可達頸部可保留胃單一血流供應，主要靠 right gastroepiploic artery技術成熟、最常用蠕動性佳適合短段缺損優點

需切除結腸技術複雜缺血風險較高需切除胃近端可能有 dumping syndrome、胃排空問題、逆流長度有限若距離長，常需 free flap + microvascular anastomosis缺點

胃不可用時，例如胃癌、胃切除後、胃血流不佳首選，大多數食道切除術後重建頸段或短段食道缺損常用情境

替代選擇，風險較高最常用 conduit短段好用，長段受限考點

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術後併發症：Anastomotic leak

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解剖結構

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縱隔腔感染

項目急性縱隔腔炎 Acute mediastinitis

定義沿著頸部到縱隔腔空間擴散的嚴重感染

常見原因食道破裂、胸骨感染、口咽感染、頸部感染

臨床表現發燒、胸痛、吞嚥困難、呼吸窘迫、皮下氣腫

病程可快速進展成敗血性休克

診斷立即用 CT 判斷感染範圍

治療治療原因 + 手術清創引流 + 抗生素 + 支持治療

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縱隔腔囊腫 (Mediastinal Cysts)

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（小兒外）甲狀舌骨囊腫 (Thyroglossal cyst)

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縱隔腔腫瘤 (Mediastinal tumor)

小孩縱隔腔腫瘤

重點English好發順序縱隔腔腫瘤類型

兒童縱隔腔腫瘤最常見Neurogenic tumors1神經源腫瘤

常見於前縱隔；可為 teratoma、seminoma、non-seminomatous GCTGerm cell tumors2生殖細胞腫瘤

可造成縱隔腔腫塊、壓迫症狀Lymphoma3淋巴瘤

如 bronchogenic cyst、enteric cyst、pericardial cystCysts4囊腫

成人縱隔腔腫瘤

常見腫瘤類型與描述區域重點

胸腺瘤 Thymoma：成人最常見的前縱隔腫瘤，可合併重症肌無力等自體免疫疾病生殖細胞瘤 Germ cell tumor：如畸胎瘤 teratoma、精原細胞瘤 seminoma，可能為良性或惡性甲狀腺腫瘤 Thyroid mass：多為胸骨後甲狀腺腫，可能造成壓迫症狀淋巴瘤 Lymphoma：常見於年輕人，可能快速增大造成壓迫前縱隔腔Anterosuperior {口訣：3T1L}超過一半縱隔腫瘤位於此區成人最常見：胸腺瘤

心臟與大血管腫瘤：如心包囊腫、主動脈瘤或血管瘤支氣管源性囊腫 Bronchogenic cyst 心包囊腫 Pericardial cyst 淋巴結腫大或淋巴瘤食道腫瘤或囊腫中縱隔腔 Middle / Visceral腫瘤相對較少見多為良性囊腫或結構異常需與血管擴張病變鑑別

神經源腫瘤 Neurogenic tumors：如神經鞘瘤 schwannoma、神經纖維瘤 neurofibroma、神經母細胞瘤 neuroblastoma，為此區最常見副神經節瘤 Paraganglioma 脊椎旁腫瘤與骨源性病灶食道相關囊腫後縱隔腔 Posterior / Paravertebral以神經源腫瘤最常見其中約 25% 為惡性可能侵犯椎體與脊髓

縱膈腔腫瘤

前縱膈腔: 3T1L

胸腺瘤(第二常見的縱膈腔腫瘤): 多為良性；常因MG而動手術切除。

胸腺瘤常合併MG；MG很少合併胸腺瘤

對化療和放射效果好→所以很良性

甲狀腺腫瘤 (邊界清楚，良性): 可能跟部分頸部甲線相連，最常在右側，好發在60歲女性。臨床症狀: 高頻wheezing和低頻stridor。

生殖細胞瘤—Teratoma: njo4

中縱膈腔: Lymphoma

後縱膈腔: 神經鞘腫瘤(schwannoma，良性，生長緩慢) > 神經母細胞瘤(惡性，兒童居多)

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（內外）甲狀腺腫瘤 (Thyroid tumor)

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胸腺瘤 (Thymoma)

項目胸腺瘤Thymoma

流病成人最常見的前縱膈腔腫瘤。最常見於 40–60 歲，鮮少出現在兒童。

症狀• 大部分無症狀。 • 10–50% 胸腺瘤患者會表現重症肌無力；但切除胸腺瘤後，只有約 25% 患者的重症肌無力會改善。 • 反過來看，只有約 10% 重症肌無力患者有胸腺瘤；但那些「沒有胸腺瘤」的重症肌無力患者，在接受胸腺切除後，約 90% 會改善症狀。 • 約 5% 胸腺瘤患者會有其他表現，例如：SIADH、Cushing’s syndrome、紅斑性狼瘡等。 • 腫瘤太大時可能壓迫鄰近構造，例如：上腔靜脈症候群 SVC syndrome。

診斷影像通常無法直接診斷，以手術切除後病理報告為主。若高度懷疑是胸腺瘤，不建議做切片，建議直接手術切除。

治療5 年存活率Masaoka staging {口訣：Cover}

治療與 staging 沒有直接掛鉤，而是非常仰賴解剖位置判斷。只要能夠切除，就以手術切除為主；必要時周圍侵犯構造也要切除。100%腫瘤侷限在胸腺內，且無包膜侵犯 (Capsule contained)I

若無法手術切除或需要輔助治療，則考慮化療，以 Cisplatin / doxorubicin 療法為主。98%腫瘤於顯微鏡下或肉眼可見的包膜、縱膈腔脂肪或肋膜侵犯 (Out of capsule)II

對於化療無效或手術沒切乾淨的腫瘤，也可考慮放療。88%侵犯至心包膜、大血管或肺 (Vital organs)III

70%廣泛侵犯肋膜或心包膜 (Extensive seeding)IVA

52%淋巴或血行轉移 (Remote metastasis)IVB

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（泌尿科/婦產科）生殖細胞瘤 (Germ cell tumor)

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（血腫）淋巴瘤 (Lymphoma)

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