泌尿科｜醫師國考（二）學習地圖

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泌尿科

5-5 泌尿科(8)

3-3-2 腎臟科

3-3-1 酸鹼/離子 (7)

6-1 (女性)泌尿/ 生殖學

腎內/ 泌尿快速瀏覽表: RCC + 結石 + BPH + Prostate cancer

治療階梯 {口訣：Beads} Step 1 教育 + 行為治療(Behavior / Basic education) 限制睡前大量喝水、睡前排尿、排尿日記、獎勵制度、先治便秘首選、所有患者都要做 Step 2 尿床警報器 Enuresis alarm 感應尿濕後警鈴喚醒兒童長期治癒率最高、復發率低 Step 3 (ADH 類似物) Desmopressin / DDAVP ADH 類似物，減少夜間尿量有效但非第一線首選；停藥後復發率高 Step 4 AntiDepression : Imipramine 三環抗憂鬱藥副作用多、過量危險，現較少用 NMNE / OAB Spasm bladder control: Anticholinergics ± DDAVP 如 oxybutynin 合併 urgency / frequency 時考慮小兒泌尿/腎臟

腎臟腫瘤

好發於 ≥ 50歲男性黑人{50-40} VHL-related RCC（ 2–3%）：好發於≥ 40歲 , 50% 有RCC {VHL disease: {口訣：RCC} } Retinal hemangioblastoma Cerebellar hemangioblastoma Bilateral Clear cell renal cell carcinoma （50%) Paraneoplastic 症候群：約 10–40% RCC 病人以副腫瘤症候群作為初始症狀 {口訣：發 Pears} 發炎反應 CRP / ESR ↑ 高血鈣（PTHrP ↑）紅血球增多症（EPO ↑）但臨床上病人反而常見貧血 Ectopic Cushing syndrome (罕見） ACTH ↑ 高血壓 Renin ↑ Stauffer’s syndrome {Stuffed liver} 非轉移性肝功能異常 Nonmetastatic hepatic dysfunction（GMCSF 過高造成IL-6 等發炎物質增加）後天性纖維蛋白原異常分期: RCC TNM T1a: T1b: T2a: T2b: T3a{Accessory fat}: T3b{Below diaphragm}: T3c{Cardiac}: T4{Four}: 對 advanced ccRCC可能有效的藥物如下: { 口訣：你媽來引發吐賣偷踢K very good } 免疫療法：Nivolumab(anti-PD-1 antibody)、INF-α、IL-2 mTOR inhibitor: temsirolimus、everolimus VEGF-TKI Bevacizumab(Avastin) 、Ramucirumab、Pazopanib、Sunitinib 、Sorafenib {口訣：被發現老母雞趴著上你爽拉 Axitinib 、Cabozantinib、Lenvatinib 靠北誒系拉完 } Anti-VEGF receptor antibody: bevacizumab Anti-VEGFR 副作用{口訣：高興寫紅手自付預單} 高血壓、心臟毒性、血栓、紅疹、手足症候群、痔瘡、腹瀉、傷口癒合不良、蛋白尿 Metastatic RCC ：(30%) 預後： (1) MSKCC（Motzer）Score {口訣：S-CRP + L } {Short} 診斷到治療 < 1 年 Corrected Ca 高 {RBC} Hb 低 Performance status 差 LDH 上升 (2)IMDC score {口訣：S-CRP + N/P} {Short} 診斷到治療 < 1 年 Corrected Ca 高 {RBC} Hb 低 Performance status 差 Neutrophil 高 Platelet 高RCC

分級膀胱輸尿管阻塞(Vesico-ureteral reflux, VUR):

Cystitis 膀胱炎無症狀的UTI需要治療 {口訣：3P (Pregnant,Pre-procedures,Post-kidney transplant)} 療程:3–5 天 Pregnant women 孕婦 Pre-procedures 泌尿科手術 Post-kidney transplant 移植後一個月內 Pyelonephritis 腎盂腎炎 {口訣：6P} 常見症狀: 高燒、寒顫、腰痛 / flank pain + 下泌尿道症狀 triad: 高燒（Pyrexia）、腰痛（flank pain)、CVA Pain （flank Pain） Blood culture: 可陽性，約 20–30% Positive blood culture 影像: 懷疑膿瘍 / obstruction 或治療失敗才做 (Image Picture) Imaging（CT urogram 或 ultrasound）」適應症： (1) tonality of treatment failure（48 hr 後仍發燒） (2) suspected obstruction、urolithiasis 病史、糖尿病、recurrent。其中 emphysematous pyelonephritis（以氣體為標誌）與 perinephric abscess 是必須及時診斷的緊急狀況。療程: 7–14 天（Prolong Period) Acute pyelonephritis（住院) : 10–14 天 IV ceftriaxone、ertapenem、Aztreonam Acute pyelonephritis（門診）: 7–14 天 Fluoroquinolone 7 天 / TMP-SMX 14 天泌尿道感染(UTI)

雙套輸尿管 (duplicated ureter) Weigert-Meyer rule：在單側雙套輸尿管 (完全分離的雙輸尿管)中，兩個輸尿管會各自引流同一腎臟的不同部位，並各自在膀胱壁上形成獨立的開口來自Upper pole的輸尿管: 開口位置較下(Under)、內側容易出現的併發症: 輸尿管異位開口、輸尿管瘤（Ureterocele）來自Lower pole的輸尿管: 開口位置較上、外側(Lateral) 容易出現的併發症: 膀胱輸尿管逆流 (VUR)(reflux)雙套輸尿管 (duplicated ureter)

下泌尿道症狀(LUTS): IPSS: 1個 0-5分 Storage symptoms（儲尿症狀）= irritative{口訣：FUN} Frequency（頻尿）（正常 < 8次/日） Urgency（急尿） Nocturia（夜尿）{幾次 = 幾分} (晚上起床排尿 ≥ 1 次) Voiding symptoms（排尿症狀）= obstructive 阻塞型症狀{口訣：WISE} Weak stream（尿流弱）（< 10–15 mL/s） Intermittency（間斷排尿） Straining（用力解尿） Incomplete Emptying（解不乾淨感）（> 50–100 mL） {分級：7-20} 0 – 7: 輕度 8 – 19: 中度 20 – 35: 重度 BPH 治療階梯 α₁ blocker: {口訣: Doxa = 都殺 = 所有α1受體} Doxazosin（Doxaben）阻斷 α1（A+B+D） α1A受器:膀胱底(三角)、攝護腺和尿道 α1B受器:全身血管 (Blood vessel) α1D受器:鼻道 (Dry nose) {口訣: 他舒服死 = 尿路專一} Tamsulosin (選擇性)、 Alfuzosin、Silodosin 5α-reductase inhibitor （上皮）{口訣：上我射歪} Finasteride(波斯卡) Dutasteride (適尿通) 手術治療(TURP=經尿道經尿道內視鏡電刀攝護腺刮除手術) indication: {口訣：必定 BD RUSH} （Bleeding) Recurrent gross hematuria 反覆肉眼血尿來源多為前列腺充血／增生組織出血 Large bladder diverticula 大型膀胱憩室長期功能性阻塞造成膀胱壁外凸 Refractory urinary retention 反覆尿滯留、拔管失敗藥物治療無效，無法自行排尿 Recurrent UTI 反覆泌尿道感染殘尿增加，細菌容易滋生 Bladder stones 膀胱結石長期 outlet obstruction 導致尿液滯留、結石形成 Hydronephrosis / Impaired renal function 腎功能受損上尿路阻塞性腎病變，可合併 hydronephrosis Benign prostatic hyperplasia

好發位置: {口訣：ProsTate Cancer} Peripheral zone 周邊區 70% > Transition zone 轉移區 25% > Central zone 中央區 5% 診斷: {口訣：速速去 H Dr.} PSA 數值 : 一般切點為 4 ng/mL ，與癌症發生率有關，和嚴重度無關 , 4-10 ng/mL 為灰色地帶，癌症機率約 17% PSA 上升速度 : 上升速度 > 0.75 / 年，< 6-10個月就翻倍 ⇒ 較像癌症 PHI（Prostate Health Index）= Total PSA , Free PSA,[-2]proPSA（p2PSA） : 計算 PHI > 30–40 → 高風險 PSA 密度 (Density) : 密度高 (> 0.15) ⇒ 較像癌症 (密度為PSA/攝護腺體積) 游離/總量比值 (Free / Total PSA ratio) : 若 PSA 在灰色地帶 (4-10)： ● 比值低 (< 15-20%) ⇒ 較像癌症 ● 比值高 (> 25%) ⇒ 較像BPH 攝護腺癌風險分級與建議治療: 臨床條件(取三項中最高級別) {口訣：7-20} 低風險Low Risk T1c、T2a < 10 ≤ 6 ・主動監測(Active Surveillance) ・根除性前列腺切除術(Radical Prostatectomy) ・放射線治療(External Beam RT 或 Brachytherapy) 中風險Intermediate Risk T2b、T2c 10-20 = 7 ・手術 ± 淋巴結清除・放療 ± 短期ADT （還分 Favor： Gleason 3+4、core少 Unfavor： Gleason 4+3、或多個risk factor ）高風險High Risk T3a > 20 ≥ 8 ・根除性手術 ± 術后放療・放療 + 長期ADT(2-3年) 非常高風險Very High Risk T3b、T4 任意 ≥ 8 或多發病灶≥ 7 ・放療+ADT(長期) ・不建議單獨手術・部分情況合併化療轉移性Metastatic N1 或 M1 任意任意・賀爾蒙治療(ADT) ・抗雄性素(如 abiraterone、enzalutamide) ・化療(如docetaxel) ・骨轉移合併用 bisphosphonates 或 denosumab 去勢抗性攝護腺癌 (CRPC)：當病人在接受ADT且睪固酮 < 50 ng/dL 的情況下，PSA仍上升或影像學惡化 (1) Taxane紫杉醇類藥物: Docetaxel、Cabazitaxel (2) 新一代 Antiandrogen 藥物: {口訣：阿伯禿頭} {口訣：他媽的} Enzalutamide、Apalutamide、Darolutamide (3) CYP17 inhibitor: Abiraterone acetate + Prednisone (4) PARP inhibitor適用有 BRCA2 mutation 者 PARP抑制劑{口訣：歐懶趴、他懶趴}:olaparib、Rucaparib、talazoparib (5) 其他: Sipuleucel-T、Radium-223Prostate cancer

尿道外傷

(1) 壓力性尿失禁 (Stress Incontinence) (SI) 危險因子: {口訣：Mother C} 多產(Multiparity) 肥胖(Obesity) 陰道生產、產鉗／真空輔助生產(Traumatic vaginal delivery)(拉鬆尿道支持系統) 重物搬運(Heavy lifting) 停經後低 Estrogen COPD（抽菸）、長期便祕（Chronic constipation ）治療: {口訣：5S = 2S + 3S}保守治療：減重、調整飲水、骨盆底肌訓練：Kegel exercise等藥物：SNRI：duloxetine Smear estrogen 若皆無效才考慮手術(Surgery) (1) Bladder neck suspension (2) Midurethral sling 等。 (a) TVT : 經恥骨後方 space of Retzius (較可能傷到膀胱 / 腸子) (b) TOT : 經 obturator foramen，避開 space of Retzius (2) 急迫性尿失禁 (Urge Incontinence) (UI) 危險因子: {口訣：Damp SCI} 糖尿病(Diabetes) 失智症(Dementia) 老年退化(Aging) multiple sclerosis Parkinson disease 腦中風(Stroke) 脊髓損傷(Spinal Cord injury) 反覆泌尿道感染(Infection recurrent UTI) 治療: {口訣：治療ABC}先嘗試生活型態調整、行為訓練，如：膀胱訓練、定時解尿、排尿日記等。藥物： Antimuscarinics 抗膽鹼(放鬆膀胱) β3 agonist TCA(夜尿) (3) 溢出性尿失禁 (Overflow Incontinence){口訣：治療ABC} 治療: 治療成因，如：骨盆器官脫垂、行動不便。若無效常需使用藥物 α1-blocker (降低出口阻力) 5α reductase inhibitor Muscarinic agonist: bethanechol (促進收縮) 攝護腺造成之阻塞或狹窄可考慮手術；而膀胱無力造成滿溢，則須定時單導 clean intermittent catheterization。尿失禁 Urinary incontinence

Tis 原位陰莖癌：腫瘤侵犯未超過基底膜 Ta 非侵犯性、局部的 SCC T1 侵犯陰莖頭、包皮、陰莖幹 T1a：淋巴血管侵犯 (-)、神經旁侵犯(-) 、非高惡性度（非 grade 3） T1b：淋巴血管侵犯（+) 或神經旁侵犯(+)，或為高惡性度（grade 3） T2 {口訣：Second spongiosum Surgery} 侵犯尿道海綿體 corpus spongiosum，不論有無侵犯尿道 (T2 以上陰莖癌陰莖切除手術 penile amputation) T3 {口訣：3C:corpus cavernosum } 侵犯陰莖海綿體 corpus cavernosum，不論有無侵犯尿道 T4 侵犯周圍結構，例如：陰囊、攝護腺、恥骨陰莖癌分期 / 治療

補充 testosterone {口訣：CAH} SERMs：clomiphene citrate 內源性 testosterone ↑ Aromatase inhibitor 內源性 testosterone ↑，estrogen ↓ hCG 內源性 testosterone ↑男性不孕症

Priapism 持續性勃起 (1) Ischemic priapism 低血流型／缺血型 (2) Non-ischemic priapism 高血流型／非缺血型 {口訣:5N} 常見程度: 較少見 (Not common) 急迫性: 通常不是急症 (Not emergency) 疼痛: 無痛或輕微疼痛(No severe pain) 陰莖狀態: 半硬或不完全硬，較不痛(Not fully rigid) Cavernosal blood gas: pO₂ > 90，接近動脈血(Normal oxygen)勃起異常:

(1)睪丸扭轉 Testicular torsion {口訣：3T} 好發族群: 青少年最重要(Teenager)，也可見於新生兒及成人 Cremasteric reflex 提睪反射: 消失（Touch thigh, testis ceases = Cremasteric reflex(-)) 處理: 泌尿外科急症(Time-critical) 6 小時內手術復位固定，搶救睪丸緊急手術鬆開扭轉、固定或切除 (6hr內手術) 睪丸位置與型態: 高位，橫向擺放，陰囊腫脹明顯 {一定是從腳端看過去} 左側睪丸多為順時針扭轉，右側睪丸多逆時針扭轉 (2)副睪炎 Epididymitis {口訣：6E} 好發族群: 性活躍年輕男性(Erotic)、或年長男性泌尿道感染(Elderly) 各年齡層皆可見，疼痛型態: 漸進式疼痛(Evolving)，數小時至數天惡化，可合併尿道症狀理學檢查: 副睪腫痛、壓痛；可能有發燒、尿道分泌物 (Excretory symptoms) Prehn’s sign(抬高陰囊是否能緩解): 可緩解 (陽性) {Elevation Eases P =Prehn Positive} 影像學檢查: 超音波顯示副睪腫脹、血流增加（Enhanced flow）睪丸扭轉 (Testicular torsion)/副睪炎 (epididymitis)

下泌尿道結石原因 {口訣：SIR} Stasis（尿滯留）、Infection（感染）、Reconstruction（手術/augmentation）台灣人的結石成分最常見{口訣：台灣草最多}:草酸鈣結石尿路結石最硬，在體外震波碎石(ESWL)治療{Most hard}單水草酸鈣(最硬)(Calcium Oxalate Monohydrate) X-ray 無法顯影結石{口訣：X-ray Invisible you can See } Xanthinuria、Indinavir、尿酸（Uric acid ）( 5 - 10%)、胱胺酸 Cystine ( 1-2%)、矽酸塩( Silicate stone ) 可以鹼化尿液處理{口訣： CU 鹼化尿液}: 胱胺酸 Cystine ( 1-2%)、尿酸（Uric acid ）( 5 - 10%) 抑制結石因子: {口訣: 你老婆留美不結石} 檸檬酸、硫、鎂 RTA type I {口訣：臨時叮嚀該尿尿檢} ESWL的禁忌症{口訣：太危、太大、太硬、太低、太深} 🧨 太危懷孕、未控制感染、Aortic aneurysm、pacemaker、凝血異常 / anticoagulant 📏 太大結石 > 2 cm 🧱 太硬 HU高：cystine、 Ca oxalate monohydrate 📉 太低 lower pole stone 📐 太深 obesity / SSD >10 cm 結石

尿路結石RCC

好發於白人 > 亞洲好發於 ≥ 50歲男性黑人

UTI好發女性

急性膀胱炎好發女性

解剖： ↓整理：疾病策略 ↓

小兒泌尿/腎臟

小兒泌尿/腎臟 ↓尿道下裂 ↓小兒夜尿 ↓小兒腹部惡性腫瘤 ↓

腎臟

急性腎絞痛 ↓(移植外科）腎臟移植 ↓腎臟囊泡 ↓(腎內）多囊性腎病 ↓腎臟腫瘤 ↓

良性腫瘤

男 > 女

(良性)Angiomyolipoma (AML) = 畸形瘤(hamartoma) ↓

惡性腫瘤

女 > 男

⭐(惡性)RCC: 最常見的原發性腎臟惡性腫瘤 ↓⭐RCC 分期/治療/預後 ↓整理：肺臟、腎臟分期 ↓

男 > 女

(小兒外）(惡性) 腎母細胞瘤 = Wilm’s tumor: ↓

↓

輸尿管、膀胱

泌尿道感染(UTI) ↓IC/BPS 間質性膀胱炎(Interstitial cystitis): ↓輸尿管受傷 ↓膀胱破裂 ↓膀胱輸尿管阻塞(Vesico-ureteral reflux, VUR): ↓輸尿管腎盂接合處阻塞(Uretero-pelvic junction obstruction, UPJO): ↓雙套輸尿管 (duplicated ureter) ↓膀胱腫瘤 ↓膀胱癌分期 / 治療 ↓系統性疾病在膀胱表現 ↓

↓

攝護腺

攝護腺生理學/排尿生理學 ↓細菌性攝護腺炎: ↓⭐Benign prostatic hyperplasia ↓⭐BPH 治療 ↓⭐Prostate cancer ↓⭐Prostate cancer 分期 / 治療 ↓

↓

外生殖器

尿失禁 Urinary incontinence ↓尿道外傷 ↓（小兒外）隱睪症 ↓副睪炎、睪丸炎 ↓睪丸扭轉 (Testicular torsion)/副睪炎 (epididymitis) ↓佩洛尼氏病 Peyronie’s disease, PD ↓陰莖癌 ↓陰莖癌分期 / 治療 ↓睪丸癌症 ↓尿路動力學 ↓

結石

⭐結石 ↓

（新陳代謝科）腎上腺腫瘤 ↓

←

生殖器官

男性學 ↓早洩 ↓勃起異常: ↓男性不孕症 ↓鑑別診斷：無精症 ↓

急性攝護腺炎睪丸炎項目膀胱炎急性副睪丸炎

前列腺睪丸位置膀胱副睪

會陰 / 下腹整顆睪丸疼痛位置恥骨上陰囊後上方

⭐常見可有（病毒常見）發燒少見可有

🔥明顯（尿痛、尿滯留）少或無排尿症狀🔥最明顯（頻尿、急尿、尿痛）輕度

🔥壓痛正常DRE正常正常

無⭐有（整顆）陰囊腫大無有

E. colimumps / viral病原E. coliSTI / E. coli

泌尿科影像 ↓

鑑別診斷：雙側尿路阻塞 ↓

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解剖：

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自律 / 體神經神經重點功能

交感神經胃下神經（hypogastric nerve）參與 emission，使儲精囊、攝護腺收縮，將精液送入後尿道儲精囊收縮

交感神經胃下神經（hypogastric nerve）射精前關閉膀胱頸，避免逆行性射精膀胱頸收縮

副交感神經海綿體神經（cavernous nerve）釋放 NO，促進 GTP → cGMP，血管平滑肌舒張而勃起陰莖海綿體勃起

體神經dorsal nerve of penis，為 pudendal nerve 分支位於陰莖海綿體上，主要負責感覺訊號回傳，不是主要造成勃起的神經陰莖背神經

體神經pudendal nerve 支配球海綿體肌、坐骨海綿體肌雖然射精感覺不自主，但肌肉收縮由體神經支配射精 expulsive phase

功能與對應受器神經種類

1. 放鬆逼尿肌：β3 receptor 2. 收縮膀胱頸／尿道內括約肌：α1 receptorhypogastric nerve交感神經

收縮逼尿肌：M3 receptorpelvic nerve副交感神經

收縮尿道外括約肌：Nicotinic receptorpudendal nerve體神經

神經重點泌尿功能 / 受器種類男性性功能 / 射精功能

Hypogastric nerve1. 放鬆逼尿肌：β3 receptor 2. 收縮膀胱頸／尿道內括約肌：α1 receptor交感神經參與 emission：將精液送入後尿道，並關閉膀胱頸，避免逆行性射精 1. 儲精囊收縮 2. 攝護腺收縮 3. 膀胱頸收縮

Pelvic nerve 骨盆神經排尿時主要讓膀胱收縮收縮逼尿肌 detrusor：M3 receptor副交感神經間接參與勃起相關副交感路徑

Cavernous nerve 海綿體神經 {Cavernous nerve = Corpus cavernosum Climb} 主要造成勃起的神經—副交感神經陰莖海綿體勃起：釋放 NO，促進 GTP → cGMP，使血管平滑肌舒張

Pelvic splanchnic nerves 骨盆內臟神經促進排尿：逼尿肌收縮副交感神經 S2–S4促進勃起：副交感訊號進入 inferior hypogastric plexus，再到 cavernous nerve

Inferior hypogastric plexus 下腹下神經叢 / 骨盆神經叢膀胱、尿道、攝護腺自律神經中繼交感 + 副交感混合膀胱、尿道、攝護腺自律神經中繼

Pudendal nerve 陰部神經射精排出階段雖是不自主感覺，但肌肉收縮由體神經支配收縮尿道外括約肌：Nicotinic receptor體神經參與 expulsion：支配球海綿體肌、坐骨海綿體肌收縮，將精液射出尿道

Dorsal nerve of penis 陰莖背神經不是主要造成勃起的神經—體神經 pudendal nerve 分支主要負責陰莖感覺訊號回傳

Perineal nerve 會陰神經可支配會陰肌群，協助外括約肌功能體神經 pudendal nerve 分支支配球海綿體肌、坐骨海綿體肌，參與射精 expulsion

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整理：疾病策略

臨床重點結構正常大小 / 長度

腎上腺有功能 → 切除 < 4cm 無功能 → 觀察 > 4cm 無功能 → 切除

左腎略大於右腎 > 10cm 腎臟囊腫會造成阻塞性水腎 > 4cm AML腫瘤要切除腎臟約 10 × 5 × 2.5（成人） < 2cm 結石 (or 軟）→ ESWL > 2cm 結石 (or 硬、遠）→ PCNL

變薄 → CKD腎皮質厚度約 1–1.5 cm

三狹窄（結石卡關🔥）輸尿管長度 : 25 cm 管徑 :0.3–0.5 cm < 0.5 cm : 50% 自然排出率 < 1cm 結石 (or 軟）→ ESWL > 1cm 結石 (or 硬、上）→ PCNL

① UPJ 好發：男性左側 ② crossing iliac vessels ③ UVJ輸尿管狹窄處—

輸尿管

膀胱容量初次想解尿容量(FD) : ≥ 150 mL 正常想解尿容量 (ND) : ≥ 250 mL 強烈想解尿容量 (SD) : ≥ 350 mL 最大膀胱容積 (MCC) : 450 mL 正常排尿流速 > 20ml < 15 mL/s :「懷疑」有尿路阻塞或逼尿肌功能異常 < 10 mL/s :「確定」有尿路阻塞或逼尿肌功能異常

>100 mL 異常膀胱殘尿量< 50 mL

分三段（prostatic / membranous / spongy）尿道（男性）約 18–22 cm

易感染（UTI）尿道（女性）約 3–5 cm

BPH 常 >30 g攝護腺約 2 x 3 x 4 20 g

左側較常 varicocele精索靜脈—

<15 mL → 萎縮睪丸約 4 × 3 × 2 cm 體積：30 mL 容量:18 mL

發炎常見副睪丸約 6–7 cm（展開）

尿道切開術（DVIU）項目攝護腺手術（Radical prostatectomy）

切開尿道狹窄🎯 目的切除攝護腺並保留功能

⭐ 5 點、7 點（建議切）📍 關鍵位置（時鐘）⭐ 5 點、7 點（需避免）

12 點、6 點❌ 應避免5 點、7 點（後外側）

避開 dorsal vein & 薄弱區🧠 解剖重點避開 neurovascular bundle

出血、穿孔⚠️ 受傷後果勃起功能障礙、尿失禁

尿道（bulbar urethra 常見）🔬 結構攝護腺後外側神經血管束

安全切口💡 手術策略nerve-sparing technique

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小兒泌尿/腎臟

114-1: 大約10%的嬰兒出生時患有生殖泌尿系統異常

114-2: 小兒 neurogenic bladder 的膀胱壓力>40cm H2O時容易造成上泌尿道病變

115-1: 有CKD的小孩容易身材矮小，主因是因為身體產生growth hormone resistance(體內代謝廢物堆積導致身體無法有效利用GH)，體內的GH濃度其實通常是增加的；可用recombinant human GH (rhGH)來治療

Polyuria

定義: 成人>3000ml/day, 小兒>2L/m2

判斷是water diuresis (Uosm<100mOsm/kg) or solute diuresis (Uosm 100-300mOsm/kg) (or mixed)

Solute diuresis: hyperglycemia, mannitol, high solute intake, post-obstruction diuresis

Water diuresis: 先進行water deprivation test (限水八小時候看urine osm是否>600)

超過: primary polydipsia

未超過或低於300: 尿崩症，區分是central(DDAVP test) or nephrogenic

central DI: 腦下垂體問題(手術，創傷，遺傳，腦下垂體功能異常)

nephrogenic DI: electrolyte (hypercalcemia, hypokalemia), drug (lithium, diuretics), 腎間質問題 (sickle cell anemia)

Nephrogenic DI

先天性較嚴重，後天性較常見

先天性: vasopressin在腎臟的collecting duct會結合AVPR2受器使AQP2被送到細胞膜表面回收水；AVPR2 gene mutation → X-linked recessive(佔大多數先天性nephrogenic DI)，AQP2 gene mutation→ autosomal recessive

後天性:高血鈣、低血鉀、藥物(lithium, clozapine, rifampin)、腎臟濃縮尿液機制受損等

治療:在限定的溶質濃度下最大化進食熱量、使用thizaide類利尿劑(使身體處於輕微hypovolemia狀態，減少腎絲球過濾率，刺激近曲小管再吸收水分和鈉來減少尿量)、高劑量DDAVP

VUR

nternational-classification-of-Vesicoureteral-reflux-11-used-with-permission.png

III分級IVVIII

逆流進入 renal pelvis 和 calyces 但無擴張逆流進入未擴張的 ureter中文中度的 ureteral tortuosity ，以及 pelvis 和 calyces 的擴張Ureter, pelvis 和 calyces 嚴重擴張；腎乳突消失；以及 ureteral tortuosityUreter, renal pelvis 和 calyces 輕度至中度擴張，伴隨 fornices (穹窿) 輕微變鈍

觀察觀察治療建議手術或 Deflux 注射手術+預防性anti內科治療

幼童最常見的泌尿道異常，發生率約為新生兒 1%

次發性VUR原發性VUR

比例較少見較常見

致病機轉因排尿時膀胱壓異常增大，使得膀胱收縮時UVJ的關閉異常輸尿管進入膀胱的角度異常，使輸尿管長度過短而關閉不全

病因解剖上異常:PUV, BOO 膀胱收縮異常:BBD, OABUVJ病變:基因(PAX2等)，年紀增長後膀胱變大後通常可趨於正常

PUV=posterior urethral valve, BOO=bladder outlet obstruction, BBD=bladder bowel dysfunction, OAB=overactive bladder

VCUG適應症

≥2次febrile UTI

<2次febrile UTI且符合下列任何一項

腎臟超音波有異常發現

有VUR家族病史

致病菌非E.coli

生長遲緩或有高血壓

VUR病童給予預防性抗生素的時機: high grade refulx (grade 3-5), low grade with UTI病史，有其他腎臟異常、有BBD

Fanconi syndrome

rare disorder that affects the kidney’s proximal tubules, leading to impaired reabsorption of substances, including glucose, phosphate, electrolytes, bicarbonate, and amino acids

表現: 低血磷、低血鈣、低尿酸、腎小管酸中毒(bicarbonate流失)等，屬於type 2 RTA的一種

兒童血尿

最常見的鑑別診斷有以下四種

Thin basement membrane disease 預後好遺傳(AD>AR)或散發性，與type 4 collagen突變有關，多數僅以陣發性微觀血尿表現，腎功能不會惡化

Post streptococcal glomerulonephritis 預後好平均7歲診斷，男女比2:1，group A streptococcus感染後2-3周出現。50%出現暫時性腎功能惡化，95%以上會自癒，血尿可能持續1-2年。血清C3低下，ASO titer 上升，抗生素無法避免PSGN的發生

IgA nephropathy 預後差平均10-35歲診斷，男女比2:1，URI後1-2天出現血尿(歐美→巨觀血尿，日本→微觀血尿)。25-50%在診斷後20年緩慢進展到ESRD。血清C3正常!!

Alport syndrome 預後差遺傳(85% X-linked，15% AR)，血尿先於蛋白尿，合併sensorineural hearing loss、眼睛異常(前圓錐狀水晶體為特有特徵，也可能有黃斑部破孔、角膜糜爛)，多數患者於30歲前進展到ESRD

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尿道下裂

常見的先天性尿道畸形，發生率約 0.2% 尿道開口不在龜頭頂端，而在陰莖中段或以下部位

特徵:

尿道開口在陰莖中段或者在陰囊與陰莖交接處

陰莖彎曲，勃起時彎曲更明顯

包皮只覆蓋龜頭背側，陰莖的腹側沒有包皮

治療方式只有手術，最佳時機為6個月- 1歲

手術方式:依嚴重程度而決定

輕微的病人只須要擴大尿道口，並移到龜頭最前端即可。雖然須要全身麻醉，但不須住院，可立即回家

如果尿道開口在陰莖中間，就須要將陰莖彎曲處矯正拉直，並利用包皮作出新的尿道，使尿道開口在龜頭頂端。

嚴重病例因為尿道開口較低，在陰囊之間，並且陰莖較小，手術常須分兩次進行，第一次重建尿道，第二次進行修補及陰囊成形手術。

記憶重點

嚴重彎曲會影響排尿與性功能，手術時需優先矯正尿道下裂常伴隨 chordee

至少等 6 個月以上，不可太快重建手術失敗後再手術

能保留就保留，尤其 TIP repair 會利用尿道板重建尿道Urethral plate

是常用且有效的尿道重建材料，不是不好方法Preputial skin flap

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小兒夜尿

項目內容

定義5 歲以後仍有夜間不自主尿床。因絕大多數兒童在 5 歲時已能控制小便。

流行病學盛行率: 約 20%。性別: 男童較多。家族史: 約 50% 兒童有家族史。若父母其中之一小時候有夜間遺尿，子女風險會提高。

分類Primary nocturnal enuresis：從小一路尿床，約 75–90%。 Secondary nocturnal enuresis：曾有一段時間不尿床，之後又開始夜間遺尿，約 10–25%。

初步評估問診需注意： 1. 遺尿型態 2. 睡前飲水量 3. 睡眠是否打鼾 4. 是否有白天也遺尿：若白天與夜間都會遺尿，需懷疑泌尿系統結構異常。

需排除疾病若為 secondary nocturnal enuresis，需先排除：尿崩症 diabetes insipidus、糖尿病 diabetes mellitus、慢性腎臟疾病 chronic kidney disease、尿崩症 / 泌尿系統結構異常等。

治療：生活處置：提醒家長與兒童：夜間遺尿會隨年齡漸長而改善。避免加重心理負擔。晚上限水、減少糖分與咖啡因攝取可幫助改善。第一線治療行為治療為主： 1. Motivational therapy：動機行為治療，例如不尿床給予小獎勵。 2. Conditional therapy / alarm therapy：制約式行為治療，例如內褲或床墊潮濕偵測裝置，以振動或聲音提醒兒童起床。第二線治療藥物治療。 (1) Desmopressin：ADH 類似物，商品名 Minirin。 (2) Oxybutynin：抗膽鹼藥。Imipramine：三環抗憂鬱劑。相較於潮濕偵測裝置，藥物治療復發率較高。

夜間遺尿

五歲後仍有夜間不自主尿床的狀況，男童居多，primary 75-90%, secondary 10-25%(secondary定義為曾控制過夜間排尿數個月，而後再度夜尿)

問診著重遺尿的型態、睡前飲水量、是否打鼾，排除慢性腎臟疾病、糖尿病、尿崩症等

約50%有家族病史

晚上限水，減少糖份和咖啡因攝取

第一線:動機行為治療和制約式行為治療，第二線才是藥物 eg desmopressin, 更後線有oxybutinin和imipramine，但復發機率較第一線治療高

項目重點內容

Monosymptomatic nocturnal enuresis, MNE多數 primary enuresis 屬此類只有夜尿，白天無下泌尿道症狀

Non-monosymptomatic enuresis, NMNE需進一步泌尿評估夜尿 + 白天 urgency、frequency、incontinence

夜尿常見機轉

臨床意義機轉說明

Desmopressin 對這類較有效夜間尿量多夜間 ADH 分泌不足，晚上尿量增加

可能合併白天頻尿、急尿膀胱容量小 / 過動夜間功能性膀胱容量不足

常有家族史覺醒閾值高睡太深，膀胱滿了也醒不來

家族史常見遺傳因素雙親有夜尿史，子女風險上升

先治便秘常能改善夜尿便秘 / BBDBladder bowel dysfunction

評估與紅旗

重點評估項目

夜尿頻率、是否曾乾床、白天尿症狀、便秘、喝水習慣、睡眠、心理壓力病史

腹部、腰薦部皮膚、外生殖器、神經學檢查理學檢查

UA / urine dipstick，排除 UTI、糖尿病、腎臟病尿液檢查

記錄喝水量、排尿量、夜尿次數排尿日記

單純 MNE 多不需常規超音波或尿流動力學通常不需影像

需要排除的器質性疾病

紅旗 / 線索要排除疾病

白天頻尿、急尿、尿失禁Overactive bladder、NMNE、神經性膀胱

排尿疼痛、發燒UTI

多喝、多尿、體重下降Diabetes mellitus

大量夜尿、低尿比重Diabetes insipidus

水腫、高血壓、蛋白尿CKD / 腎臟病

便秘、大便失禁Bladder bowel dysfunction

腰薦部皮膚異常、步態異常Spinal dysraphism、神經性膀胱

曾乾床後復發壓力、虐待、UTI、DM、便秘

治療階梯 {口訣：Beads}

治療重點內容Step

教育 + 行為治療(Behavior / Basic education)首選、所有患者都要做限制睡前大量喝水、睡前排尿、排尿日記、獎勵制度、先治便秘Step 1

尿床警報器 Enuresis alarm長期治癒率最高、復發率低感應尿濕後警鈴喚醒兒童Step 2

(ADH 類似物) Desmopressin / DDAVP有效但非第一線首選；停藥後復發率高ADH 類似物，減少夜間尿量Step 3

AntiDepression : Imipramine副作用多、過量危險，現較少用三環抗憂鬱藥Step 4

Spasm bladder control: Anticholinergics ± DDAVP合併 urgency / frequency 時考慮如 oxybutyninNMNE / OAB

適合情境方法復發率治癒率 / 效果治療

所有人首選限水、睡前排尿、獎勵、日記低改善約 15–20%行為治療

長期治療、家庭配合佳感應器 + 鈴聲最低，約 5–15%約 65–70%尿床警報器

短期需求、夜間多尿、露營旅行0.2–0.4 mg PO HS高，約 60–70%約 50–70%Desmopressin

少用，需注意毒性25 mg PO HS高約 40–50%Imipramine

預後

項目重點

自然消退每年約 15% 自然改善

青春期前約 99% 會停止

Alarm vs DDAVPAlarm 長期治癒率較高；DDAVP 速效但復發較多

重要提醒不責罵、不處罰，避免造成心理壓力

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小兒腹部惡性腫瘤

腎母細胞瘤（Nephroblastoma = Wilm’s tumor, WT）神經母細胞瘤（Neuroblastoma, NBL）肝母細胞瘤（Hepatoblastoma）

小兒腎臟最常見的惡性腫瘤，3-4歲最多小兒最常見腹部惡性腫瘤，1-4歲最多小兒最常見的原發性肝腫瘤，3歲前右肝較常見(為左肝的三倍)流行病學

1. 遺傳（11p的WT1，但少見） 2. 非遺傳由neural crest分化而來，沿著交感、腎上腺（髓質多!）遺傳（FAP）成因

1. BWS 2. Denys-Drash syndrome 3. WAGR syndrome眼陣攣—肌陣攣—共濟失調症候群Opsoclonus-myoclonus-ataxia syndrome1. BWS 2. 極低出生體重 3. 半身肥大關聯疾病

1. 少有症狀。摸到腰部硬塊為主 2. 高血壓（renin分泌高）轉移：肺最常見依照長的位置 1. 腹部（最常見）：GI、膀胱症狀 2. 頸部：stridor, 吞嚥困難 3. 後縱隔腔：Horner、肺炎轉移 1. 眼周轉移：panda/raccon eye 2. 骨髓轉移：貧血 3. 肝轉移：呼吸困難 4. 皮膚轉移：blueberry muffin appearance1. 少有症狀。摸到硬塊為主 2. 貧血、血小板增多症狀

1. 血尿（30%） 2. VMA不會升高（和NBL鑑別）VMA升高 LDH>1500, NSE> 100 骨髓切片看到Rosette formation small round blue cellsAFP上升實驗室檢查

sono, CT, IVP核醫MIBG：測分泌NSE腫瘤影像學

1. 腎臟根除術為主 2. 化放療效果佳大多數無法直接切除，要化放療、免疫 4S期: <1歲，轉移局限於肝、皮膚、骨髓→5年存活率>80% N-MYC amplification, 染色體1p 缺失預後差手術、化療存活率較小兒HCC好！治療

Denys-Drash syndrome

Wilm’s tumor

intersex disorder

progressive nephropathy

WAGR syndrome

Wilm’s tumor

aniridia無虹膜症

genitourinary anomalies

mental retardation

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急性腎絞痛

項目急性腎絞痛

原因多由輸尿管結石 / 腎結石造成

典型症狀突發性側腹痛 / 腰痛，可放射至鼠蹊部、睪丸或陰唇

常見尿液表現血尿常見，但沒有血尿也不能完全排除結石

最快速且準確影像檢查無顯影劑電腦斷層掃描 noncontrast CT

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(移植外科）腎臟移植

腎臟移植

絕對禁忌症: active infection or neoplasm, severe atherosclerosis 可回復的腎功能(胱胺酸血症)，預期壽命<5

手術:

取左腎(腎靜脈長)，種右側iliac fossa的right external iliac vessel(比較好接)

術後注意腎血流(用都普勒掃灌流阻力RI)、腎功能(若第一周creatinine反而上升，須小心ATN)、排尿量(注意阻塞或灌流或廔管問題)

移植後無尿最常見的原因是腎小管壞死。

移植物排斥是手術失敗的主因。

腎移植在器官移植裡算是感染率最低的

移植後第一個月內的感染: 傷口感染、泌尿道感染、注射部位的感染和肺炎是最常見的。

移植後一到六個月，通常是伺機性感染，例如巨細胞病毒、隱球菌和卡氏肺囊蟲

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腎臟囊泡

image.png

Bosniak 腎囊腫分類整理表{口訣：S Fits}

處置增強 Enhancement影像特徵惡性風險分級

良性，不需追蹤無增強水密度、薄壁分隔（-) 、鈣化（-)0%Type I (Simple cyst)

良性，不需追蹤無增強均質高密度< 3 cm、少數細薄分隔（Fine septa ）、細小鈣化（Fine calcification）約 0%Type II

影像追蹤，通常 CT / MRI 每 6–12 個月 Type IIF 採 active surveillance 為 evidence-based 的安全做法（Bosniak 2019）輕微／可疑增強均質高密度> 3 cm(Increasing) 、較多分隔(Increasing) 、壁可稍厚(Increasing) 、厚鈣化(Increasing) 約 5%Type IIF {口訣：Follow-up}

多建議手術探查／部分腎切除有可測量增強分隔明顯增厚（Thick irregular wall）、囊壁或不規則鈣化約 50%Type III

視為惡性，通常手術切除，可考慮部分或根除性腎切除強烈增強囊性＋實質成分（Solid enhancing component）>90%Type IV

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(腎內）多囊性腎病

項目ARPKD（Autosomal Recessive）ADPKD（Autosomal Dominant）

🧬 基因PKHD1（6p12）Type I：PKD1（16p）⭐ 85% → 較嚴重 Type II：PKD2（4q）15% → 較輕

👶 發病年齡新生兒 / 嬰兒30–50歲（成人）

📈 嚴重度較高死亡率PKD1 > PKD2

🧠 病理機轉Fibrocystin defect（collecting duct）Polycystin defect

🩺 腎臟表現雙側腎臟明顯增大多發性大囊腫、腎臟腫大

🔬 影像hyperechogenic、皮髓質分界消失、微小囊腫多個大 cyst

💉 高血壓常見常見（早期）

🧪 腎功能早期腎衰漸進性 ESRD（中年）

🧫 尿液/結石oliguria（嬰兒）hematuria、UTI⭐ >50% 為尿酸結石

🧠 中樞神經無⭐ berry aneurysm（3–10%，女性較多）

❤️ 心臟少見⭐ Mitral valve prolapse

🧬 肝臟⭐ hepatic fibrosis⭐ 多發性肝囊腫（最常見）

🫁 肺部⭐ pulmonary hypoplasia—

🧬 其他腎外表現⭐ Caroli syndrome（膽管擴張）liver cyst、pancreatic cyst、ovarian cyst、diverticulosis、vascular aneurysm

🍼 新生兒表現⭐ Potter sequence（羊水少、特殊面容）通常正常

⚠️ 感染治療—囊腫感染 → 抗生素需穿透性佳（FQ、3rd gen cephalosporin）

💊 治療支持性治療控制血壓（ACEi）⭐ Tolvaptan（減少 cyst growth）限鹽、增加水分

🎯 血壓目標—年輕+腎功能佳 → <110/75CKD → 依CKD guideline

多囊性腎臟病

多囊性腎臟病: 40歲發病，自體顯性多囊性腎臟病(autosomal dominant polycystic kidney disease, AD-PKD)是最常見的遺傳性腎臟疾病。

特徵: 腎臟長滿大小不一的水泡，俗稱”泡泡腎”。生長異常的囊腫(俗稱水泡)，把正常的器官組織佔去。當異常的水泡長滿了腎臟，正常的腎臟組織就失去了功能，造成腎臟衰竭。

併發症: 高血壓(50%)、小便次數增加、頻尿、頭痛以及尿道感染。

常見腎臟腫大，有時候手就可以摸到腫大的腎臟。

83%的多囊性腎臟病的病人會併發大腸憩室

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腎臟腫瘤

RCC {50-40}Angiomyolipoma (AML) = 畸形瘤(hamartoma) {60-50-40}

好發於 ≥ 50歲男性黑人 VHL-related RCC（ 2–3%）：好發於≥ 40歲 , 50% 有RCC {VHL disease: {口訣：RCC} } Retinal hemangioblastoma Cerebellar hemangioblastoma Bilateral Clear cell renal cell carcinoma （50%)60% 合併結節性硬化症(Tuberous Sclerosis Complex)：雙側AML 40%無合併TS: 單側AML 有50% 的 AML 是 incidental 診斷: Echo:高回音(因為脂肪)，CT:黑色(因為脂肪是-40HU)

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(良性)Angiomyolipoma (AML) = 畸形瘤(hamartoma)

病理: 血管 + 平滑肌+ 脂肪

診斷: 影像學。Echo呈現高回音(因為脂肪)，CT呈現黑色(因為脂肪是-40HU)。

60%合併結節性硬化症(Tuberous Sclerosis Complex): 雙側AML。為家族遺傳性疾病，有智力低下、癲癇、臉部症狀。

40%無合併TS: 單側AML

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⭐(惡性)RCC: 最常見的原發性腎臟惡性腫瘤

腎細胞癌（renal cell carcinoma, RCC）

遺傳與家族性腫瘤VHL syndrome：自體顯性，一生 RCC 風險 70%；常合併視網膜血管瘤、腎鉻細胞瘤 Birt–Hogg–Dubé syndrome：自體顯性，FLCN 基因突變；臨床有毛囊纖維瘤、肺囊腫，約 1/3 出現 RCC，以 chromophobe type 為主

流行病學約占 70% 的原發性腎惡性腫瘤，男多於女，好發在 60–70 歲。

風險因子抽菸、職業毒物（如：石綿、有機溶劑）、後天性囊腫腎疾病（acquired cystic disease）、von Hippel-Lindau disease （第3 對）等。

臨床表現常見：血尿、腰痛、可觸及腫塊其他：發燒、體重減輕、貧血、靜脈曲張 varicocele Triad：血尿 + 腰痛 + 腫塊，現今少見，多為影像偶然發現 Paraneoplastic 症候群：約 10–40% RCC 病人以副腫瘤症候群作為初始症狀 {口訣：發 Pears} 發炎反應 CRP / ESR ↑ 高血鈣（PTHrP ↑）紅血球增多症（EPO ↑）但臨床上病人反而常見貧血 Ectopic Cushing syndrome (罕見） ACTH ↑ 高血壓 Renin ↑ Stauffer’s syndrome {Stuffed liver} 非轉移性肝功能異常 Nonmetastatic hepatic dysfunction 後天性纖維蛋白原異常好發轉移部位：肺、淋巴結、肝、骨、腦

病理分類Conventional clear cell papillary clear cell papillary chromophobe collecting duct renal medullary translocation neuroendocrine sarcomatoid

處置：局部腫瘤 < 3 cm：可考慮積極監控（active surveillance）、熱燒灼（thermal ablation）、手術切除局部腫瘤 > 3 cm：手術切除，目前沒有證據支持術後輔助治療。轉移： (1) 手術：減積手術（cytoreductive nephrectomy）、轉移手術切除（metastasectomy）。 (2) 藥物：標靶治療，例如 anti-VEGF monoclonal antibody、mTOR inhibitor、tyrosine kinase inhibitors 等；也可使用免疫治療。 (3) 放射治療：主要用於轉移部位的緩和性治療。

治療：侷限性腫瘤 Localized Tumor標準：第 I、II 期及部分 III 期 → 根治性或部分腎切除術 Radical nephrectomy：整塊切除 Gerota’s fascia 與腎臟 ± 腎上腺、異常淋巴結 Partial nephrectomy 腎單元保留：單腎、雙側腫瘤、慢性腎功能不全或小腫瘤患者 Adjuvant therapy：荷爾蒙、標靶治療無明顯助益 → 標準為術後監測

治療：轉移性疾病 Metastatic Disease手術：可切除單一轉移病灶 metastasectomy； Cytoreductive nephrectomy：少數 IV 期，緩解疼痛或出血放射治療：骨 / 腦轉移的緩解治療；立體定位放射外科、影像導引放療全身治療：傳統化療無效；標靶：VEGF TKI、mTOR 抑制劑；免疫：Nivolumab、Ipilimumab、Pembrolizumab

記憶副腫瘤表現上升物質 / 機轉

腎臟分泌 EPO紅血球增多症EPO ↑

腫瘤分泌類副甲狀腺素高血鈣PTHrP ↑

腎臟腫瘤影響 RAAS高血壓Renin ↑

Stauffer’s syndrome肝功能異常Nonmetastatic hepatic dysfunction

發炎指數上升CRP / ESR ↑發炎反應

(UCC) Urothelial Cell Carcinoma(RCC) Renal Cell Carcinoma項目

泌尿道上皮 (Urothelium) RAS/RAF變異：low grade，乳突狀 TP53、RB1、CDH1變異：high grade，扁平狀腎臟實質 (主要來自近端腎小管) *Clear cell最常見（VHL gene） *papillary RCC: MET gene (7q31)病灶來源

1. 抽菸 (最重要) 2. 馬兜鈴酸、化學染料 (芳香胺類) 3. 濫用止痛藥 1. 抽菸 2. 肥胖、高血壓 3. 基因 (VHL gene位於chromosome 3p25) 4. 後天性囊腫腎疾病危險因子

1. 無痛性肉眼血尿 2. 腰痛 (若血塊阻塞造成水腎)1. 早期多無症狀 2. 腫瘤伴生症候群 • HTN (renin釋放) • 高血鈣 (分泌PTH) • 肝功能異常Stauffer syndrome(分泌 GMCSF) • EPO增加、ESR上升(最常見)臨床症狀

尿路攝影呈現Filling defect 腫瘤本身血管較少CT在動脈像會enhance 靜脈像early washed out影像特徵

1. 尿液細胞學 2. 輸尿管鏡 / 膀胱鏡 (切片確診) 3. 逆行性腎盂攝影 (RP)1. 腹部 CT / MRI 2. 不建議常規切片 (擴散/出血)診斷工具

非肌肉侵犯型膀胱癌 (NMIBC, Ta, T1, CIS) (70%) 常規：TURBT/re-TURBT + 單次化療灌注 adj. therapy：BCG/化療灌注 6w BCG無效：膀胱切除 / 保留膀胱(Pembrolizumab) 肌肉侵犯型膀胱癌 (MIBC, T2-T4a) 常規：Neoadjuvant Chemo + 膀胱切除 + PLND Nivolumab可做術後輔助治療上泌尿道尿路上皮癌 (UTUC) Low Risk：可考慮 Kidney-sparing surgery High Risk ：根除性腎輸尿管切除術+ 膀胱袖口切除 pT2 以上或 N+術後再用輔助化療局部<3公分→手術切除/可熱燒灼/年老可觀察局部>3公分→手術切除局部病灶無證據支持術後輔助治療轉移 1. 減積手術，轉移手術切除 2. 藥物:標靶、免疫治療 3. 放射治療(轉移部位的緩和性治療)治療

對轉移型尿路上皮癌，過去是用Cisplatin為主軸，現在用Enfortumab vedotin (EV) + Pembrolizumab 藥物重點在抑制血管新生 mTOR：everolimus (副作用高血脂) VEGFR：Bevacizumab TKI：Sorafinib、sunitinib 放療、化療、生物製劑少用藥物反應

Hereditary papillary renal carcinoma：腫瘤大部分局限在腎臟

renal angiomyolipoma：最常見的腎良性腫瘤，內含脂肪組織，CT下和皮下組織脂肪的 enhancement 相近

類型特徵描述分子特徵 / 染色特性

Clear cell RCC最常見，黃色腫瘤，細胞含豐富脂質、肝醣VHL gene mutation，rich in lipids and glycogen

Papillary RCC第二常見，含乳突構造；type 2 預後較差MET mutation（type 1） Eosinophilic cells（type 2）

Chromophobe RCC細胞邊界清楚、胞質淡染Hale’s colloidal iron positive

RENAL nephrometry score

RENAL nephrometry score ：評估腎臟腫瘤手術難度（特別是 Partial nephrectomy) {口訣：Renal}

1 分3 分2 分評估指標

≤ 4 cm (= T1a 分期）≥ 7 cm (= T2a、T2b 分期）> 4 cm 但 < 7 cm (= T1b 分期）Radius (腫瘤最大直徑)

≥ 50% 突出完全在腎實質內 (Endophytic)< 50% 突出Exophytic/ Endophytic (突出比例)

≥ 7 mm≤ 4 mm> 4 mm 且 < 7 mmNearness (距離集尿系統/竇部)

不計分，僅標註 A, P 或 X (無法判定)--Anterior/Posterior (前後位置)

完全在極線 (Polar lines) 之外> 50% 在極線之間或跨越集尿系統跨越極線Location (相對於極線位置)

RENAL score ≥ 10 轉為全切除機率高

判斷重點補充複雜度手術選擇分數

低複雜度併發症低，Robotic / Laparoscopic 表現佳LowPartial nephrectomy 首選，尤其 NSS4–6 分

中等複雜度術前需充分評估ModeratePN 或 RN 依經驗決定7–9 分

高複雜度出血／漏尿風險高，PN 需要高度技術HighRadical nephrectomy 考量較多10–12 分

PADUA Score

高分項目低分

> 7 cmTumor size 腫瘤大小≤ 4 cm

完全內生Exophytic rate 外凸比例≥50% 外凸

有Collecting system involvement 集尿系統關係無

有Renal sinus involvement 腎竇關係無

MedialRenal rim location 腎邊緣位置Lateral

descriptorAnterior / posterior face 前後位置descriptor

中央區Polar location 極線位置上極 / 下極

C-index = c / r

符號量化腫瘤有多「中央」

c腫瘤中心到腎臟中心的距離

r腫瘤半徑

好發於50歲以上男性黑人，使用MRI或CT診斷。

遺傳性: Von Hippel-Lindau (VHL) disease: 好發於40歲以上,有一半會發生腎細胞癌,多器官腫瘤，如小腦血管母細胞瘤、視網膜血瘤、雙側腎臟透明細胞癌。

腎臟腫瘤 85% 是 RCC

RCC 75% 是 Clear cell type

RCC 50%無症狀

RCC 好發於 ≥ 50歲男性黑人 VHL disease : 好發於 ≥ 40歲

已轉移 RCC 佔 30%

RCC 25%發現時已經轉移

RCC 20% Paraneoplastic syndromes (1) 40% HTN (2) (3)

RCC < 10% triad 血尿 + Flank pain + 可觸及腫塊

Triad: 血尿 + Flank pain + 可觸及腫塊

偶發性: 危險因子含抽菸、石綿、有機溶劑、腎囊性病變。

50%無症狀，25%發現時已經轉移。

Paraneoplastic syndromes: （20% RCC 病人）與預後無關

表現臨床特徵機轉

🟥 高血壓 (最常見) (40%)頑固性高血壓↑ Renin 分泌（RAAS activation）

🟥 高血鈣 (20%)骨痛、便秘、意識改變↑ PTHrP / osteoclast activating factor

🟥 肝功能異常 (15%) Stauffer syndromeALP ↑、bilirubin ↑、發燒、體重減輕cytokines（如 GM-CSF）

🟥 Polycythemia（約5%）↑ Erythropoietin（EPO）分泌

Ectopic hormone production(1) 月亮臉、滿月臉、高血糖 (2) 溢乳（galactorrhea） (3) 低血糖(1) Cushing syndrome （ACTH） (2) Prolactin (3)Insulin

整理內容項目

腎臟腫瘤 / RCC 懷疑病灶是否需要切片主題

懷疑 RCC（renal cell carcinoma）時，通常不一定需要先做穿刺切片，很多情況會直接手術切除，尤其影像特徵可疑、大小適合、病人可接受手術時。核心觀念

腫瘤切片可能產生偽陰性（sampling error），因為取到的組織不一定代表整個腫瘤。若切片結果為良性，但臨床與影像仍懷疑惡性，仍可能需要手術切除。切片風險：切片可能導致出血或播散風險，雖然罕見。切片限制

在腫瘤大小合適、有可疑影像特徵時，多數情況會直接手術切除，例如部分腎切除 partial nephrectomy。臨床處理原則

腫瘤極小、影像不典型、病人不適合手術、或診斷結果會改變治療策略時，才較會考慮切片。何時考慮穿刺確診

若影像表現典型，例如脂肪成分明顯的 angiomyolipoma，且體積小，如 < 4 cm，可採取保守追蹤策略。典型良性病灶例外

特別是無症狀、無出血風險的女性病人，常可保守追蹤。Angiomyolipoma 追蹤族群

分類

特徵比例重點惡性度類型

VHL mutation、血管豐富⭐ 70–80%最常見 + 最重要🔴 高 3Clear cell RCC

Type 1 / 210–15%Type 2較惡🟡 中等 4Papillary RCC

Hale colloidal iron stain5%預後最好🟢 低 5Chromophobe RCC

Bellini duct<1%極侵襲性🔴 很高 2Collecting duct RCC

sickle cell相關極少年輕族群致命型🔴 極高 1Medullary RCC

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⭐RCC 分期/治療/預後

分期

RCC TNM

重點定義分期

可部分切除（partial nephrectomy）≤ 4 cm，限於腎臟T1a

仍可能 partial nephrectomy4–7 cm，限於腎臟T1b

tumor 大但未外侵> 7–10 cm，限於腎臟T2a

bulky tumor> 10 cm，限於腎臟T2b

局部進展🔥侵犯腎靜脈 / 腎周脂肪T3a {Accessory fat}

tumor thrombus進入 IVC（膈下）T3b {Below diaphragm}

高風險進入 IVC（膈上或進入右心房）T3c {Cardiac}

已侵犯鄰近器官超出 Gerota fasciaT4 {Four}

描述臨床分期治療建議

早期小腫瘤，限於腎臟內Stage I （T1a：< 4 cm）可考慮： ① 觀察 active surveillance：高齡或合併症多者 ② 部分腎切除 partial nephrectomy ③ 熱消融 thermal ablation

腫瘤較大，但仍限於腎臟內Stage I（T1b：4–7 cm）① 部分腎切除 partial nephrectomy ② 根除性腎切除 radical nephrectomy

腫瘤大，但仍限於腎臟內，未穿出腎臟周圍結構Stage II（T2：> 7 cm）根除性腎切除 radical nephrectomy

腫瘤延伸至： ① 腎靜脈 renal vein ②{Below diaphragm} {Cardiac} 下腔靜脈 IVC ③ {Accessory fat} 腎周脂肪 perinephric fat ④ {Accessory fat} 腎竇脂肪 renal sinus fat 但未穿過 Gerota’s fasciaStage III（T3）根除性腎切除 radical nephrectomy ± 腫瘤栓塞處理 tumor thrombectomy ，例如延伸至 IVC 時

① {Four} 腫瘤穿過 Gerota’s fascia ② 侵犯同側腎上腺 ③ 遠端轉移，如肺、骨、腦、肝Stage IV （T4 或 M1） = advanced / metastatic 系統性治療為主：immune checkpoint inhibitor ± TKI；選擇性 cytoreductive nephrectomy

治療

手術切除是唯一方式。

Radical nephrectomy: For T3a以內的腫瘤，包括單側腎臟，Gerota fascia(如近段一半的輸尿管，腎臟血管)。

若腫瘤在腎臟上端，可考慮切除腎上腺。

術前腎動脈栓塞: for 腎腫瘤太大

Palliative therapy: 腎動脈栓塞、冷凍療法、射頻燒灼術。

放射治療對RCC無效

使用標靶治療處置Clear cell RCC(#最常見的RCC type)

病生理: VHL基因突變 →過度生成mTOR-HIF → 刺激VEGF receptor→ 血管新生放射線對RCC無效。

藥理:

抑制mTOR: Temsilolimus, Everolimus

抓住VEGF: Bevacizumab

抑制VEGF受體 = TKI: Sorafenib。副作用包括高血壓、皮膚紅疹、手足口破皮症候群

藥物類別重點副作用

Temsirolimus EverolimusmTOR inhibitor {口訣：你媽(limus)媽的太誇張（Tacro)(是例外）}免疫抑制、口腔潰瘍

BevacizumabAnti-VEGF（抗血管生成） {口訣：被發現}高血壓、蛋白尿

Pazopanib Sunitinib Sorafenib （代表）VEGFR tyrosine kinase inhibitors {口訣：趴著上你爽拉 }🔥高血壓、皮疹、手足症候群

項目nccRCC Non-clear cell RCC 非透明細胞型腎細胞癌ccRCC Clear cell RCC 透明細胞型腎細胞癌

比例< 10%約 80–90%

預後預後較差預後較佳

治療選擇治療選擇較少治療選擇較多

第 I–III 期治療以手術切除為主以手術切除為主

第 III 期術後治療切除後目前無有效標靶藥物可使用切除後可追加 adjuvant Sunitinib屬於 TKI

第 IV 期治療可考慮單用 Cabozantinib 或 Sunitinib建議 TKI 標靶治療 + 免疫治療 Anti-PD1

常用組合 Cabozantinib 或 Sunitinib{口訣：被發現老母雞趴著上你爽拉靠北誒系拉完 } Cabozantinib + Nivolumab Axitinib + Pembrolizumab Lenvatinib + Pembrolizumab

補充重點治療反應與預後通常較 ccRCC 差腎細胞癌全身性治療主要為標靶治療與免疫治療

對 advanced ccRCC可能有效的藥物如下:

對 advanced clear cell RCC可能有效的藥物如下: { 口訣：你媽來引發吐賣偷踢K very good }

Nivolumab(anti-PD-1 antibody)、INF-α、IL-2免疫療法

temsirolimus、everolimusmTOR inhibitor

Bevacizumab(Avastin) 、Ramucirumab、Pazopanib、Sunitinib 、Sorafenib Axitinib 、Cabozantinib、LenvatinibVEGF-TKI {口訣：被發現老母雞趴著上你爽拉靠北誒系拉完 }

bevacizumabAnti-VEGF receptor antibody

對 advanced nccRCC可能有效的藥物如下:

Metastatic RCC ：(30%) 預後：

MSKCC（Motzer）Score {口訣：S-CRP + L }

定義因子

disease aggressive{Short} 診斷到治療 < 1 年

高血鈣Corrected Ca 高

貧血{RBC} Hb 低

Karnofsky < 80%Performance status 差

> 正常上限 1.5 倍cLDH 上升

IMDC score {口訣：S-CRP + N/P}

定義因子

disease aggressive{Short} 診斷到治療 < 1 年

高血鈣Corrected Ca 高

貧血{RBC} Hb 低

Karnofsky < 80%Performance status 差

發炎反應Neutrophil 高

發炎 / 腫瘤活性Platelet 高

預後分數（危險因子數）分類

最好0🟢 Favorable

中等1–2🟡 Intermediate

最差≥ 3🔴 Poor

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整理：肺臟、腎臟分期

T：原發腫瘤 Primary tumor

腎細胞癌 RCCT 分期肺癌 NSCLC

通常不列 TisTis原位癌 carcinoma in situ

腫瘤 ≤ 7 cm，限腎內T1腫瘤 ≤ 3 cm，限肺內

≤ 4 cmT1a≤ 1 cm

> 4–7 cmT1b> 1–2 cm

—T1c> 2–3 cm

> 7 cm，仍限腎內T2> 3–5 cm，或侵犯 main bronchus / visceral pleura / atelectasis

> 7–10 cmT2a> 3–4 cm

> 10 cmT2b> 4–5 cm

侵犯 major vein 或腎周組織，但未超出 Gerota fasciaT3> 5–7 cm，或侵犯胸壁、膈神經、parietal pericardium，或同一肺葉有分離腫瘤結節

Renal vein / segmental vein、renal sinus fat、perirenal fat、pelvicalyceal systemT3a—

IVC below diaphragmT3b—

IVC above diaphragm，或侵犯 IVC wallT3c—

超出 Gerota fascia，或直接侵犯同側 adrenal glandT4> 7 cm，或侵犯 mediastinum、heart、great vessels、trachea、esophagus、vertebral body、carina，或同側不同肺葉有腫瘤結節

N：區域淋巴結 Regional lymph node

腎細胞癌 RCCN 分期肺癌 NSCLC

無區域淋巴結轉移N0無區域淋巴結轉移

有區域淋巴結轉移N1同側 peribronchial / hilar / intrapulmonary LN

無 N2N2同側 mediastinal 或 subcarinal LN

無 N3N3對側 mediastinal / hilar，或同側 / 對側 scalene、supraclavicular LN

M：遠端轉移 Distant metastasis

腎細胞癌 RCCM 分期肺癌 NSCLC

無遠端轉移M0無遠端轉移

有遠端轉移M1有遠端轉移

不分 M1a/b/cM1a胸腔內轉移：對側肺結節、pleural / pericardial nodule、惡性胸水 / 心包積液

不分 M1a/b/cM1b單一胸腔外器官的單一轉移，含單一 nonregional LN

不分 M1a/b/cM1c多個胸腔外轉移，可在單一或多個器官

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(小兒外）(惡性) 腎母細胞瘤 = Wilm’s tumor:

好發於3歲小孩，多因為家人發現腰部有平滑且無壓痛硬塊而入院

40%伴隨血壓高: 因為腫瘤壓迫腎動脈，導致Renin分泌，造成高血壓

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泌尿道感染(UTI)

項目Pyelonephritis 腎盂腎炎 {口訣：6P}Cystitis 膀胱炎

感染位置上泌尿道下泌尿道

病原菌最常見：E. coli 大腸桿菌（約 70–95%）其他常見菌：Klebsiella、Proteus、Enterococcus 複雜性 / 院內感染需考慮：ESBL、Pseudomonas、Enterobacter、Enterococcus 導尿管相關：Pseudomonas、Enterococcus、Candida，嚴重時可上行感染特殊提醒：腎盂腎炎多由膀胱細菌上行感染，所以仍以 E. coli 最常見最常見：E. coli 大腸桿菌（約 75–95%）其他常見菌：Staphylococcus saprophyticus 年輕女性常見複雜性 / 院內感染需考慮：Klebsiella、Proteus、Enterococcus、Pseudomonas 導尿管相關：Proteus、Pseudomonas、Enterococcus、Candida 特殊提醒：S. saprophyticus 常見於年輕性活躍女性膀胱炎

常見症狀高燒、寒顫、腰痛 / flank pain + 下泌尿道症狀 triad: 高燒（Pyrexia）、腰痛（flank pain)、CVA Pain頻尿、尿急、排尿痛

發燒常見（Pyrexia）通常無

理學檢查CVA tenderness (+) （CVA Pain)（flank Pain）恥骨上壓痛

CBC / 發炎指數WBC↑、CRP↑ 常無明顯變化

Blood culture可陽性，約 20–30% Positive blood culture通常不需要

影像懷疑膿瘍 / obstruction 或治療失敗才做 (Image Picture) Imaging（CT urogram 或 ultrasound）」適應症： (1) tonality of treatment failure（48 hr 後仍發燒） (2) suspected obstruction、urolithiasis 病史、糖尿病、recurrent。其中 emphysematous pyelonephritis（以氣體為標誌）與 perinephric abscess 是必須及時診斷的緊急狀況。不需要

常用治療FQ / TMP-SMX / β-lactam；重症可 IV ceftriaxoneNitrofurantoin / TMP-SMX / fosfomycin

療程7–14 天（Prolong Period) Acute pyelonephritis（住院) : 10–14 天 IV ceftriaxone、ertapenem、Aztreonam Acute pyelonephritis（門診）: 7–14 天 Fluoroquinolone 7 天 / TMP-SMX 14 天3–5 天 Asymptomatic bacteriuria: 不治療（除孕婦、TURP 前）例外：Asymptomatic bacteriuria需治療 {口訣：3P (Pregnant,Pre-procedures,Post-kidney transplant)} Pregnant women 孕婦 Pre-procedures 泌尿科手術 Post-kidney transplant 移植後一個月內 Uncomplicated cystitis: 3–5 天 : Nitrofurantoin 3–5 天、TMP-SMX 3 天、fosfomycin 1 dose

Complicated UTI 定義（任一項即算）:7–14 天（依臨床與 culture 調整）

內容重點類別

所有男性 UTI 都算 complicated需評估 prostate男性

妊娠合併 UTI有 ascending pyelonephritis + preterm labor 風險孕婦(Pregnant women）

DM、移植後、HIV 等抗藥菌與重症風險較高Immunocompromised

VUR、結石、神經性膀胱、泌尿路改道等易反覆感染、治療較困難結構異常

導尿管相關感染（CAUTI）常見院內感染來源Catheter-associated

obstruction 合併感染需緊急引流 + 抗生素上尿路阻塞

PCN 或 ureteral stent這是考點阻塞處置

情況療程經驗用藥

Uncomplicated cystitis3–5 天Nitrofurantoin 5 天、TMP-SMX 3 天、fosfomycin 1 dose

Acute pyelonephritis（門診）7–14 天Fluoroquinolone 7 天 / TMP-SMX 14 天

Acute pyelonephritis（住院）10–14 天IV ceftriaxone、ertapenem、aztreonam

Complicated UTI7–14 天（依臨床與 culture 調整）依 culture

Recurrent UTI每次 episode 個別處理可考慮 prophylaxis

Asymptomatic bacteriuria通常不治療孕婦、TURP 前除外

天數情境建議治療

3–5 天膀胱炎 Cystitis抗生素治療

7–10 天非併發性腎盂腎炎 Uncomplicated pyelonephritis抗生素治療

7–14 天≥ 2 個月嬰幼兒，發燒 + 尿液培養陽性靜脈或口服抗生素

14–21 天膿瘍或複雜感染 Abscess / complicated infection抗生素治療，並考慮引流

項目急性腎盂腎炎 Acute pyelonephritis

典型族群年輕女性較常見

最常見病原E. coli

典型症狀發燒、畏寒、腰痛 / 肋脊角痛（CVA tenderness）、頻尿、急尿、解尿痛

血液培養約 20–30% 可陽性，但通常與尿液培養為同一菌株

尿液檢查Pyuria，尿液白血球上升；可有血尿

影像檢查單純急性腎盂腎炎通常不一定需要影像超音波：初步評估腎水腫、結石、阻塞 CT ：懷疑腎膿瘍、阻塞、結石、治療反應差、複雜性感染時首選

治療多數可口服抗生素，療程約 7–14 天需要 IV antibiotics 的情況：重症、高燒、敗血症、無法口服、懷孕、免疫低下、生命徵象不穩

VCUG 的適應症內容

≥ 2 次 febrile UTI需要做 VCUG

< 2 次 febrile UTI且符合下列任何一項，才考慮做 VCUG

(1) 腎臟超音波有異常發現如 hydronephrosis、水腎、腎臟結構異常、輸尿管擴張等

(2) 有 VUR 家族史Vesicoureteral reflux，膀胱輸尿管逆流

(3) 致病菌非 E. coli非典型 UTI，需懷疑 complicated UTI

(4) 生長遲緩或有高血壓需懷疑腎臟結構異常、腎疤痕或慢性腎病變

容易接觸感染源尿路不通暢

・尿路導管・性交或性病相關接觸史・尿布疹、陰部清潔刺激物・免疫力低下，例如糖尿病、洗腎、HIV、類固醇等・尿路結石・腎盂輸尿管逆流・先天泌尿道狹窄、結構異常・排尿不順，例如神經性膀胱、攝護腺肥大・包莖・骨盆腔脫垂・泌尿道外傷或手術史

檢查何時使用重點

腎臟超音波 Renal ultrasound嬰兒 febrile UTI 後建議做各大 guideline 多建議使用

VCUG超音波異常時需進一步評估 VUR

VCUG反覆發燒性 UTIAAP 指引適應症之一

VCUG非典型感染 atypical UTI 時可考慮如發燒太久、敗血症、非 E. coli 感染等

DMSA scan非急性期，約 4–6 個月後評估腎臟疤痕 renal scarring

急性期 DMSA不建議作為常規立即檢查急性期容易誤判

無症狀的UTI需要治療

口訣：3P (Pregnant,Pre-procedures,Post-kidney transplant)

Pregnant women 孕婦

Pre-procedures 泌尿科手術

Post-kidney transplant 移植後一個月內

Epidemiology/risk factor

性別：≤1 y、≥65y 以男生常見(攝護腺)；青壯年以女生常見

Pathophysiology

• PEcK: Proteus, E. coli., Klebsiella spp. • Staphylococcus aureus ⇒染污、血行性、pseudomonas • Staphylococcus saprophyticus (腐生葡萄球菌) ⇒ 女性陰道Bacteria

不好找，明顯感冒+UTI ⇒ adenovirus type11 Virus

• schistosomiasis (bilharziasis) 血吸蟲 • trichomoniasis 陰道滴蟲Parasites

Candidias: albicans, krucei, blabrata、mycoplasma ⇒ HIVFungus

以風險分類Uncomplicated UTIComplicated UTI

對象年輕、健康的停經前女性 (無懷孕、無泌尿道結構異常)男性、孕婦、兒童、老人、結構/功能異常者

致病菌大腸桿菌 (E. coli) 佔 80-90% 多為對抗生素敏感的菌株大腸桿菌比例下降 (< 50%) ESBL、P. aeruginosa、Enterococcus、Proteus常見

治療天數3 - 5 天 7 - 14 天

復發率低高 (需解決背後的根本原因，如結石或阻塞)

影像檢查不需要需要 (超音波或 CT) 排除阻塞、結石或是膿瘍小兒超音波異常要做VCUG

膀胱炎 cystitis3–5 天7–10 天uncomplicated pyelonephritis

7–14 天febrile UTI / acute pyelonephritis

14–21 天± drainage膿瘍或複雜感染 abscess / complicated infection

Symptom

小兒• 0~1y：fever>38 • 1~2y： spiking fever>38、嘔吐、疲倦、躁動不安/哭鬧、食慾不振、尿量減少 • 2y以上：尿尿會痛或有灼熱感、小便次數上升、故意憋尿或尿溼床單、小便味道不好聞、尿液有血、腹部或側腹或下背部痛 • 也會引起黃疸

成人• 下泌尿道：排尿疼痛 (Dysuria)、頻尿 (Frequency)、急尿 (Urgency)、恥骨上疼痛 • 上泌尿道(APN)：發燒、腰痛、噁心嘔吐、Knocking pain

Diagnosis

檢驗項目臨床意義與備註判讀標準與特徵

Leukocyte Esterase表示尿液中有發炎反應測得 Neutrophil之酵素

Nitrite 陽性：暗示細菌具有還原酵素( Proteus, Klebsiella, Cryptococcus) 陰性：GPC、Neisseria gonorrhea、Pseudomonas、Yeast、TB特異度：高 (98%) 敏感度：不夠高

pH 值常見於具有 Urease 的細菌感染 (如 Proteus)，易形成結石數值偏鹼

Pyuria (膿尿)● 仍有 10~20% 的 UTI 患者可能無膿尿 ● 若出現 WBC Cast：強烈提示APNWBC > 10 / HPF

Urine Culture (尿液培養)中段尿 (Mid-stream)：> 100,000 或 > 10,000 且有症狀導尿 (Catheter)：> 50,000 恥骨上抽吸 (Suprapubic)：> 1,000確診閾值

無菌性膿尿 (Sterile Pyuria)：Leukocyte (+) 但 Culture (-)

1. 先前已使用抗生素

2. 特殊感染源：Viral infection、TB、Fungus

3. 非感染因素：Malignancy 、結石、Interstitial nephritis 、Kawasaki disease

Treatment

● 單純性膀胱炎：3-5 天 (如 TMP-SMX, Nitrofurantoin, Fosfomycin)

● 腎盂腎炎：7-14 天口服抗生素即可 (如 Cephalosporins, Fluoroquinolones)

支持療法：多喝水、症狀緩解藥物 (Phenazopyridine 緩解尿痛)

Uncomplicated UTI: 非懷孕 + UTI，8成是E. Coli。

Complicated UTI: 懷孕、DM、院內感染、腎衰竭、腎移植...等等病人 + UTI

ComplicatedUncomplicated項目

男性 / 有共病健康年輕女性族群

E. coli + Pseudomonas / ESBLE. coli常見菌

廣譜、較長窄譜、短療程抗生素

7–14 天3–5 天療程

常需 US / CT不一定影像

診斷: WBC>3, 尿液培養(細菌>10萬CFU/ml)

考點: 不是尿液培養有細菌就是UTI

症狀

膀胱炎: 急尿、頻尿、血尿、上恥骨疼痛

腎盂腎炎: 膀胱炎 + 發燒、冷顫、腰痛、噁心嘔吐、CV angle knocking pain。

處置

真菌感染: 使用Amphotericin-B沖洗膀胱

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IC/BPS 間質性膀胱炎(Interstitial cystitis):

40歲以上女性，病因是膀胱慢性發炎

臨床症狀: 頻尿、急尿、夜尿、恥骨上疼痛

保守治療: 飲食控制(避免咖啡因、酒)，口服藥(amitriptyline)，膀胱灌藥(heparin, lidocainie)

手術: 膀胱灌水膨脹，注射肉毒桿菌。

間質性膀胱炎 / 膀胱疼痛症候群 Interstitial cystitis / Bladder pain syndrome（IC/BPS）

項目重點

核心定義排除性診斷，必須排除： UTI、尿路結石、惡性腫瘤、放射線後變化、其他可解釋原因與膀胱相關的疼痛 / 壓力 / 不適，合併至少 1 個下尿路症狀，且持續 ≥ 6 週（AUA）

主要症狀膀胱疼痛、膀胱壓力感、膀胱不適下尿路症狀：頻尿、急尿、夜尿

與 chronic pelvic pain 差別IC/BPS 的 AUA 時間切點是 ≥ 6 週 Chronic pelvic pain syndrome 常用 ≥ 3 個月；

重要觀念IC/BPS 不是單純感染；尿液培養通常陰性，抗生素通常無效

IC/BPS 診斷流程

判斷步驟

膀胱疼痛、壓力、不適，合併頻尿 / 急尿 / 夜尿1. 疑似 IC/BPS

若 < 6 週：先排除急性 UTI / 結石，觀察治療2. 症狀持續多久？

符合 IC/BPS 時間準則3. 若 ≥ 6 週

UTI、結石、惡性腫瘤、放射線後變化等4. 排除其他病因

排除其他原因後，可診斷 IC/BPS5. 診斷成立

對應疾病 / 概念重點時間定義

急性 / 短暫膀胱刺激先考慮急性 UTI、結石、藥物或短暫刺激< 6 週

IC / BPS Interstitial cystitis / Bladder pain syndromeAUA 準則：膀胱疼痛 / 壓力 / 不適，合併下尿路症狀，且排除其他病因≥ 6 週

Chronic pelvic pain syndrome慢性骨盆疼痛症候群常用時間切點≥ 3 個月

某些慢性疼痛分類常用於較廣義 chronic pain 定義≥ 6 個月

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輸尿管受傷

比例典型情境解剖關鍵分段常見機轉

最多（外傷）車禍、墜落⭐ UPJ（腎盂輸尿管交界）易撕裂🔼 上段（Proximal ureter）減速傷（deceleration）

槍傷、刀傷iliac vessels 附近⚖️ 中段（Middle ureter）穿透傷

醫源性最多最常見受傷hysterectomy 骨盆手術抗尿失禁手術⭐ pelvic ureter、UVJ🔽 下段（Distal ureter）手術損傷

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膀胱破裂

比例機轉破裂位置尿液外漏位置類型臨床重點

~60%骨盆骨折 → 剪力 / 骨片刺穿膀胱側壁、前壁膀胱周圍（Retzius space）可延伸至大腿、陰囊、前腹壁🔵 腹膜外破裂（Extraperitoneal, EP） ⭐最常見⭐ 多數可保守治療（導尿）

~30%膀胱充滿時遭撞擊（blow injury）⭐ 膀胱頂部（dome）腹腔（peritoneal cavity）🔴 腹膜內破裂（Intraperitoneal, IP）⭐ 需手術修補

5–10%高能量外傷 + 嚴重骨盆骨折多處破裂腹膜內 + 外🟣 複合型（Combined）病情最嚴重

項目整理內容

影像檢查VCUG（voiding cystourethrography，排尿性膀胱尿道攝影）

影像中亮亮圓圓的結構脹尿後的膀胱

受傷機轉膀胱脹尿後遇到車禍、外傷，特別容易發生膀胱破裂

膀胱破裂影像特徵膀胱上緣邊界模糊

尿液滲出表現可看到 contrast 跑到 cul-de-sac 等腹腔內低點位置，代表尿液從膀胱滲出

最常見破裂位置膀胱頂部 dome

Ureter rupture 判斷正常情況下，VCUG 理論上無法看出 ureter rupture，因為 contrast 不會跑到 ureter 內

例外情況若有 VUR（vesicoureteral reflux，膀胱輸尿管逆流），contrast 可能逆流到 ureter 某高度後中斷，也可能同時在腹腔內看到顯影劑

Pseudodiverticulum若存在，影像會看到一個小球狀結構連接 bladder

本圖是否像 pseudodiverticulum此影像可看到膀胱除了頂部外，整體仍算完整球狀，不像 pseudodiverticulum

BPH 與 VCUG攝護腺肥大通常無法單靠 VCUG 判斷

BPH 判斷方式需靠肛門指診 DRE與臨床泌尿道症狀判斷

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膀胱輸尿管阻塞(Vesico-ureteral reflux, VUR):

原發性膀胱輸尿管逆流續發性膀胱輸尿管逆流比較項目

較常見較少見比例

輸尿管進入膀胱的角度異常，使輸尿管在膀胱壁內的長度過短，導致 UVJ 關閉不全排尿時膀胱壓異常增大，使膀胱收縮時 UVJ 關閉異常致病機轉

UVJ 病變：基因異常，如 PAX2 等；年紀增長後，膀胱變大，逆流通常可趨於正常解剖上異常：PUV、BOO 膀胱收縮異常：BBD、OAB病因

先天性 UVJ 構造問題後天或功能性造成膀胱壓力過高關鍵概念

原發 = 管口設計不良續發 = 膀胱壓力太大記憶法

有家族遺傳性，容易有腎盂腎炎，需要用VCUG或膀胱鏡診斷，採用手術治療(因多為結構問題)。

主要成因：輸尿管口的瓣膜無法防止逆流，如因為膀胱三角肌無力(trigonal weakness)；次要成因：膀胱出口因排尿不順導致回堵，有結構性(雙套輸尿管，尿道後瓣膜)和功能性(神經源性膀胱，膀胱發炎)

檢查: 可以用解尿膀胱尿道攝影(VCUG)來看有沒有VUR。

適應症: 兩次以上UTI、一次UTI+某一情況(腎臟超音波異常、高燒且非E.coli、高血壓、生長遲緩)

[兒科] 建議使用VCUG和腎臟超音波；若UTI+高燒，則可以使用 DMSA 評估腎臟功能。Intravenous pyelography (IVP)是在注射顯影劑後，每5分鐘照KUB，會造成沒必要的輻射過曝。

分級

Grade I: 僅逆流到輸尿管

Grade II: 逆流到腎盂和腎盞，但管道無擴大

Grade III: 腎盞穹窿的角度變鈍，腎盂稍微擴張

Grade V: 腎乳頭壓跡完全消失

治療中文分級

觀察ureter I

觀察ureter + pelvisII

內科治療ureter + pelvis （輕-中度擴張） + calyces fornices ( 輕微變鈍)III

Deflux / 手術考慮腎盂中度擴張 + 輸尿管彎曲 {calyceal fornices tortuous + Ureter Rounded }IV {口訣：Four}

手術 + 預防性抗生素嚴重擴張 + papilla 消失 + ureter tortuosity 腎盂嚴重擴張 + 腎盂變形、papillae 消失V {口訣：Vanish Papillae}

image.png

考點內容

VCUG 時機兒童反覆 UTI 才需要做 VCUG 確認是否有 VUR；第一次 UTI 通常不需做

預防性抗生素(1) High-grade reflux，約 grade III–IV (2) Low-grade VUR 且有 UTI 病史者 (3) 未接受如廁訓練者 (4) 有其他腎臟異常 (5) 病童有 BBD，例如同時有腹痛、便祕、腹瀉、泌尿道症狀

VUR 治療

說明治療目標

減少 UTI / pyelonephritis 發生避免感染

防止 reflux nephropathy、腎疤痕與腎功能下降避免腎功能惡化

避免過度侵入性治療與不必要追蹤減少治療與追蹤併發症

Bladder and bowel dysfunction，膀胱腸道功能障礙辨別並治療 BBD

VUR

分級影像特徵治療建議常見年齡與預後

Grade I逆流至輸尿管但未進入腎盂（non-dilated ureter）觀察，如反覆感染可給予預防性抗生素幼兒常見，預後佳

Grade II逆流進入腎盂、腎盞但無擴張（non-dilated pelvis / calyces）定期追蹤並可給予預防性抗生素多數可自行改善

Grade III腎盂、腎盞輕度擴張鈍化腎盞分支(fornices 輕微變鈍)保守治療為主，若反覆感染或功能下降可考慮手術預後視年齡與反覆感染而定

Grade IV腎盂、腎盞中等擴張，腎盞變形，尿路扭曲但無明顯萎縮若反覆感染、腎功能受損，需考慮手術自行改善率下降

Grade V腎盂、腎盞嚴重擴張腎盞變形明顯、輸尿管扭曲、腎實質變薄 papillae 消失建議手術如輸尿管重建手術（ureteral reimplantation）預後差，自然改善機會低

截圖 2026-04-19 下午3.35.45.png

截圖 2026-04-19 下午3.36.05.png

小兒腎水腫

特徵Grade

只有腎盂輕度擴張I

腎盂 + 極少腎盞IIa

腎盂 + 較多腎盞（但仍無明顯擴張）IIb

腎盂 + 所有腎盞擴張（calyceal dilation 明顯）但腎實質正常III

腎盞 + 腎盂擴張 + 腎實質變薄IV

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Endoscopic injection therapy 內視鏡注射治療可注射膠原蛋白或玻尿酸類物質，但不能完全取代手術

手術核心概念

適用概念治療

將輸尿管遠端埋入膀胱黏膜下通道使用 Submucosal tunnel 黏膜下通道：形成抗逆流機制通道長度：輸尿管直徑 = 5：1 rule 才能有效防止逆流Ureteral reimplantation 輸尿管重建手術

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輸尿管腎盂接合處阻塞(Uretero-pelvic junction obstruction, UPJO):

好發在男性左側。大多無症狀，除非水腎嚴重。嬰兒會有腹部腫塊+痛+嘔吐。

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雙套輸尿管 (duplicated ureter)

Weigert-Meyer rule

在單側雙套輸尿管 (完全分離的雙輸尿管)中，兩個輸尿管會各自引流同一腎臟的不同部位，並各自在膀胱壁上形成獨立的開口

容易出現的併發症開口位置

來自Upper pole的輸尿管輸尿管異位開口輸尿管瘤（Ureterocele）較下(Under)、內側

來自Lower pole的輸尿管膀胱輸尿管逆流 (VUR)(reflux)較上、外側(Lateral)

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其他類型的輸尿管異常

image.png

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膀胱腫瘤

(UCC) Urothelial Cell Carcinoma(RCC) Renal Cell Carcinoma項目

尿路攝影呈現Filling defect 腫瘤本身血管較少CT在動脈像會enhance 靜脈像early washed out影像特徵

1. 尿液細胞學 2. 輸尿管鏡 / 膀胱鏡 (切片確診) 3. 逆行性腎盂攝影 (RP)1. 腹部 CT / MRI 2. 不建議常規切片 (擴散/出血)診斷工具

(惡性) 膀胱癌: 90%是尿路細胞癌(UCC)；發生機率依序為膀胱(90%) > 腎盂 > 輸尿管；5成在診斷時為superficial (non muscle-invasive type) 最常轉移：淋巴結 > 骨頭 > 肝臟 > 肺臟 > 泌尿道

膀胱癌 90%是尿路細胞癌(UCC)

發生機率依序為膀胱(90%) > 腎盂 > 輸尿管

危險因子: 抽菸(x3)、染劑染料、馬兜鈴酸、濫用止痛劑

病理組織: 以transitional cell carcinoma為主；其次是鱗狀細胞癌→跟膀胱結石、埃及血吸蟲有關)

臨床症狀: 間歇性血尿

症狀: 80%有間歇性血尿，30%腰痛(血塊或腫瘤阻塞)

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膀胱癌分期 / 治療

膀胱尿路上皮癌(Bladder urothelial carcinoma)的 T分期

T分期病理描述

Ta非浸潤性乳突癌(Non-invasive papillary carcinoma)

Tis (CIS)原位癌,黏膜表面高惡性度病灶(Carcinoma in situ)

T1 腫瘤侵犯黏膜下層(Subepithelial connective tissue)

T2腫瘤侵犯膀胱肌肉層 (muscularis propria)

T3腫瘤侵犯膀胱周圍脂肪組織(perivesical tissue)

T4腫瘤侵犯鄰近器官(如前列腺、子宮、骨盆壁)

黃金標準: 需安排膀胱鏡檢和切除，後送病理診斷。

治療

作用機轉藥物特點 / 副作用對癌症影響

DNA cross-link → 抑制細胞分裂化療藥 Mitomycin C較輕：膀胱刺激、皮疹🔥 降低復發，但不降低進展

刺激局部免疫（granuloma formation）免疫治療 Bacillus Calmette-Guérin（BCG）高：發燒、膀胱炎、全身感染🔥 降低復發 + 降低進展（最重要）（未灌注者復發率30–40%)

術後追蹤

重點項目

🔥 cystoscopy（CT不夠）追蹤方式

前2年每3–6個月追蹤頻率

high grade → 可做骨掃描高風險

手術治療:

TURBT: 用膀胱鏡切除肉眼可見的腫瘤，約仍有20%殘餘。是所有膀胱癌的初步治療。接著可選擇→放射治療or根除性膀胱切除。

Radical cystectomy(是對於"侵犯肌肉層=T2"的UCC的標準手術，需移除膀胱、前列腺、子宮、卵巢、子宮頸等等)

膀胱尿路上皮癌治療

Bladder urothelial carcinoma 膀胱尿路上皮癌治療方針

治療大方向依是否侵犯肌肉層為分界。治療分界

1. 非肌肉侵犯性膀胱癌 NMIBC：non-muscle-invasive bladder cancer項目2. 肌肉侵犯性膀胱癌 MIBC：muscle-invasive bladder cancer

Ta、T1、Tis分期T2 或以上

經尿道切除 TURBT + BCG 灌注標準 / 主要治療以膀胱全切除（Radical cystectomy）為主

若為高危險病灶或反覆復發，需考慮早期膀胱全切除（early cystectomy）高風險 / 反覆復發—

—化學治療多在手術前給予 neoadjuvant cisplatin-based chemotherapy，以提高整體存活率

—膀胱保留療法如 CCRT，適用於嚴格篩選的病人：腫瘤單發（solitary）、無原位癌（CIS）

Low grade Ta，且單顆、< 3 cm 可考慮追蹤觀察

NMIBC TURBT 後膀胱灌注治療

治療建議情境

可單次膀胱灌注 gemcitabine 或 mitomycin (TURBT 後 24 小時內的 immediate intravesical chemotherapy 不能使用 BCG，避免活菌經傷口進入血液造成全身感染)所有懷疑膀胱癌患者 TURBT 後 24 小時內

每週一次，持續 6 週 BCG 療程療程結束後可選擇是否接受長期間歇性灌注治療，以預防復發TURBT 術後約 3–4 週開始

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系統性疾病在膀胱表現

臨床特徵與排尿型態疾病 / 損傷部位膀胱表現

排尿遲緩、殘尿高、易尿滯留，晚期易合併感染、膀胱膨張糖尿病 Diabetes mellitus低張膀胱（acontractile bladder）或遲緩性逼尿肌（hypocontractile detrusor）

頻尿、急尿、急迫性尿失禁，但有功能性排尿上位中樞損傷 Central / suprapontine lesion逼尿肌過度反射（detrusor overactivity），但保留協調性

反射性排尿、高壓排尿、尿流中斷、殘尿多、腎臟受損風險高脊髓損傷：胸腰段 T11–L2反射性膀胱（spastic bladder）合併逼尿肌－括約肌協調障礙（detrusor-sphincter dyssynergia, DSD）

排尿無力、尿滯留、需導尿、膀胱擴張、尿液逆流脊髓損傷：馬尾 Cauda equina 或 S2–S4 損傷低張性膀胱（areflexic bladder）

症狀多樣：急尿、頻尿、尿滯留交替出現多發性硬化 Multiple sclerosis中樞與周邊神經受損並存，可同時有過度反射與低張表現

頻尿、夜尿、急迫感帕金森氏症 Parkinson’s disease基底核功能退化，膀胱過度活動

急迫性尿失禁、頻尿；多與大腦抑制控制下降有關中風 Stroke初期為尿失禁；後期膀胱反射功能恢復，可能有暫時性逼尿肌亢進

Diabetic cystopathy 典型尿動力學表現

典型變化意義

膀胱感覺減弱或喪失 Impaired bladder sensation最早、最具代表性表現

膀胱容量增加 Increased bladder capacity因感覺變差，膀胱可裝更多尿才有尿意

膀胱收縮力減弱或無反應 Detrusor hypocontractility / acontractile bladder逼尿肌收縮不足，排尿無力

殘尿增加 Increased post-void residual排不乾淨

尿滯留 Urinary retention嚴重時會滯尿

感染 / 逆流性腎病變 UTI / reflux nephropathy長期殘尿、滯尿可造成感染與上泌尿道傷害

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攝護腺生理學/排尿生理學

Central zone 中央區Transition zone 移行區Peripheral zone 周邊區項目

圍繞射精管與精囊導管開口處包圍尿道近端後外側，接近直腸指診可觸及處位置

組織緻密，纖維含量高體積隨年齡增大占前列腺體積最大區，約 70%生理特徵

少見癌症，<10%；但若發生預後差良性前列腺增生 BPH 好發區，約 20% 癌症來源前列腺癌最常見部位，約 70–75%好發病變

癌症若起源於此區，常具侵略性與 BPH 症狀、下尿路阻塞相關可透過指診或超音波發現硬塊臨床意義

攝護腺

70%是腺體成份(glandular elements) 30%是纖維肌肉基質(fibro muscular stroma)Peripheral zone 體積佔 70% Central zone 體積佔 25% Transitional zone 體積佔 5%

Benign prostatic hyperplasia 盛行率: 60歲60% 80歲80%Prostate cancer 來源 Peripheral zone 70% Prostate cancer 來源 Transitional zone 25% Prostate cancer 來源 Central zone 5%

PSA正常範圍(ng/mL)

研究3研究2 研究 1年齡範圍(歲)

0.0 ~ 2.3———0.0 ~ 2.540 ~ 49

0.0 ~ 3.80.0 ~ 3.50.0 ~ 3.550 ~ 59

0.0 ~ 5.60.0 ~ 5.40.0 ~ 4.560 ~ 69

0.0 ~ 6.90.0 ~ 6.30.0 ~ 6.570 ~ 79

其他：排尿/勃起神經支配

神經性膀胱

自主神經反射異常 = T6 以上脊髓損傷

S1 以上損傷（上運動神經元型）• 膀胱過動 • hyperreflexia • 尿失禁

S2–S4 以下損傷（下運動神經元型）• 膀胱鬆弛 • 尿滯留 • overflow incontinence

主要位置功能受體

神經系統認知、腸胃神經M1

平滑肌 + 心臟抑制心跳、調節M2

平滑肌 + 腺體收縮、分泌M3

CNS中樞神經M4

CNS中樞神經M5

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細菌性攝護腺炎:

好發於 < 50歲的男性，急性發炎多跟E.coli有關

症狀: 下泌尿道症狀、腰背疼痛。攝護腺按摩時會疼痛，且可能造成菌血症。

急性攝護腺炎: 系統性症狀；慢性攝護腺炎: 無系統性症狀

診斷: 取前列腺液鏡檢和培養

治療: 使用FQN，Ampicillin，Aminoglycoside。急性需治療6周，慢性要12周。

若有尿滯留，不可放尿管，需用恥骨上膀胱引流。

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⭐Benign prostatic hyperplasia

image.png

臨床重點位置／特色體積比例前列腺分區

Prostate cancer 最常發生處，約 70%；DRE 可觸及位於前列腺外側／後方約 70%Peripheral zone外周區

BPH 好發處圍繞近端尿道約 5–10%Transition zone過渡區

較少發生病變環繞射精管約 25%Central zone中央區

非腺體區，較少與癌症／BPH 相關位於前方，主要為纖維肌肉組織<5%Anterior fibromuscular stroma前部纖維肌肉間質

重點項目

Transition zone 過渡區好發區域

Stromal 基質 + Epithelial 上皮增生病理組成

Bladder outlet obstruction，造成 LUTS主要症狀來源

增大的 transition zone 會壓迫 peripheral zone壓迫對象

被壓縮的 peripheral zone 形成 surgical capsule 手術包膜形成結構

TURP / simple prostatectomy 會沿 surgical capsule 平面切除或 enucleate 增生的 transition zone手術意義

Peripheral zone 保留，仍有 prostate cancer 風險，所以仍需 PSA 追蹤術後注意

盛行率: 60歲60%，80歲80%

解剖: 攝護腺為2 x 3 x 4大，約20ml，由上皮細胞(~5α reductase)和平滑肌(~α blocker)組成。

BPH 是 transitional zone 攝護腺細胞數量增加。

攝護腺腫瘤7成來自攝護腺的peripheral zone(佔7成體積)。

症狀:

image.png

下泌尿道症狀(LUTS): IPSS: 1個 0-5分

Storage symptoms（儲尿症狀） = irritative {口訣：FUN}Voiding symptoms（排尿症狀） = obstructive 阻塞型症狀 {口訣：WISE}

Frequency（頻尿）（正常 <8次/日）Weak stream（尿流弱）（<10–15 mL/s）

Urgency（急尿）Intermittency（間斷排尿）

Nocturia（夜尿）{幾次 = 幾分} (晚上起床排尿 ≥ 1 次)Straining（用力解尿）

—Incomplete Emptying（解不乾淨感）（>50–100 mL）

{分級：7-20}

嚴重度分數

輕度0 – 7

中度8 – 19

重度20 – 35

黃金標準：TRUS-Bx 3 取 1

條件indication

DRE abnormalPE

PSA > 4Lab data

TRUS abnormalImage

Epidemiology

BPH

BPH為攝護腺內基質與上皮受賀爾蒙刺激而增生，形成壓迫膀胱出口的良性腫塊。30-40歲的盛行率為8%、50-60歲盛行率約40%、80歲以上盛行率高達80%

Risk factor包含種族(黑人、白人>亞洲人)、基因(GATA3)、癌症家族史(膀胱癌病史，與攝護腺癌病史無關)、肥胖、咖啡因、酒精、低活動度

Estrogen/Androgen比例較高的長者，BPH未緩解的比例較高

Prostate cancer

Risk factors: older age, 種族(黑人)、攝護腺癌家族史、基因(BRCA1, BRCA2)、肥胖、抽菸

Pathophysiology

症狀好發位置

Prostate cancer早期通常無症狀骨轉移：下背痛Peripheral Zone ⇒ DRE可觸診

BPHLUTS Transitional zone ⇒ DRE不易觸及

image.png

central zone少見癌症，但若發生預後差，癌症若起源於此區常具侵略性

當peripheral zone結節增大，會壓迫Peripheral zone成一層纖維構造，形成surgical capsule

Symptom/Diagnosis

LUTS ⇒ IPSS score (7症狀滿分35分)

1. Storage（儲尿）：freqency (正常人<8次)、urgency、nocturia(夜尿幾次就是幾分)

2. Voiding（排尿）：weak stream、intermittency、straining、emptying

PSA：BPH與年紀高度相關，50-69y建議每2-4y追蹤一次PSA

臨床意義指標

一般切點為 4 ng/mL ，與癌症發生率有關，和嚴重度無關 4-10 ng/mL 為灰色地帶，癌症機率約 17%PSA 數值

若 PSA 在灰色地帶 (4-10)： ● 比值低 (< 15-20%) ⇒ 較像癌症 ● 比值高 (> 25%) ⇒ 較像BPH游離/總量比值

密度高 (> 0.15) ⇒ 較像癌症 (密度為PSA/攝護腺體積)PSA 密度

上升速度 > 0.75 / 年，< 6-10個月就翻倍 ⇒ 較像癌症PSA 上升速度

PSA上升原因：攝護腺按摩(DRE)、發炎、有尿管、射精後、UTI、騎完腳踏車

若患者PSA上升合併有疑似UTI的症狀，先給抗生素治療完UTI，再重測PSA

TRUS-Bx：確診prostate cancer黃金標準

indication：DRE異常、PSA>4、直腸超音波異常三取一

經皮 biopsy：沒有感染風險，可以biosy的範圍較廣，但比較痛且術後尿滯留風險較高

若切片陰性仍高度懷疑 ⇒ 三個月再切一次

格里森分數 (Gleason Score)

將顯微鏡下最常見的兩種細胞型態分數相加，分數越高預後越差

Gleason Score 4+3 與 3+4 意義不同，4+3 (主要成分是惡性) 的預後比 3+4 差

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⭐BPH 治療

BPH 治療階梯

介入層次適應症

生活型態調整Watchful waiting輕度症狀，IPSS < 8

Tamsulosin (選擇性)、 Alfuzosin、Silodosin {口訣: 他舒服死 = 尿路專一} α₁ blocker中度症狀，想快速改善 voiding symptoms

Finasteride(波斯卡)、Dutasteride (適尿通){口訣：上我射歪}5α-reductase inhibitor前列腺較大，常用門檻 >30–40 mL

α-blocker + 5α-RI合併治療中重度症狀 + 前列腺較大

Sidenafil(威爾鋼) 5 mg/dayPDE5 inhibitorBPH 合併 ED

Solifenacin、TolterodineAntimuscarinicStorage symptoms：urgency、frequency 明顯

TURP、HoLEP、PVP、simple prostatectomy、UroLift、Rezūm手術藥物失敗或出現絕對手術適應症

Treatment

BPH藥物治療：A blocker、PDE5 inh.

藥效特徵常見副作用代表藥物藥物分類作用機轉

見效快 (2-3天) 改善症狀效果最好無法縮小攝護腺體積姿勢性低血壓 - 傳統藥(Doxazosin、Terazosin) 逆行性射精 (Tamsulosin、Silodosin)Doxazosin Terazosin Tamsulosin (選擇性) Silodosin (選擇性)α blocker放鬆攝護腺與膀胱頸的平滑肌

見效慢 (需吃 3-6 個月) 可縮小體積約 20-30% 可降低 PSA 數值約 50%性慾減退、勃起功能障礙、女乳症Finasteride(波斯卡) Dutasteride (適尿通)5-α reductase inh.抑制DHT生成讓攝護腺萎縮 ⇒ 效果在體積大的患者上(>40ml)較顯著

犀利士最長效，也只有他低劑量可以用在BPH勃起、頭痛、潮紅、消化不良Sidenafil(威爾鋼) Tadalafil(犀利士) Avanafil(賽倍達)PDE5 Inhibitor放鬆平滑肌並增加血流。

α blocker受體：α1A(攝護腺、膀胱，尿道), α1B(低血壓、心肌), α1D(冠狀動脈，鼻竇、膀胱)

PDE5 Inhibitor 常見complication：色覺改變(PDE6)、背痛肌肉痛(PDE11) (犀利士)

感冒藥因為要治療鼻塞會含有α-adrenergic agonist，會導致尿不出來→溢出性尿失禁

類別適應症 / 使用時機作用部位作用機轉主要副作用

α1-blocker（非選擇性）： Doxazosin（Doxaben） {口訣: Doxa = 都殺 = 所有α1受體}中度以上 LUTS全身血管 + 泌尿道阻斷 α1（A+B+D） α1A受器:膀胱底(三角)、攝護腺和尿道 α1B受器:全身血管 (Blood vessel) α1D受器:鼻道 (Dry nose)逆行性射精(α1A) 姿勢性低血壓(α1B) 疲勞感(α1B+D)

α1A-selective blocker： Tamsulosin Alfuzosin Silodosin {口訣: 他舒服死 = 尿路專一}LUTS 第一線用藥攝護腺膀胱頸尿道阻斷 α1A逆行性射精（特別是 silodosin）疲勞感

5α-reductase inhibitor （上皮） Finasteride(波斯卡) Dutasteride (適尿通) {口訣：上我射歪}體積 >40 cc 才有效 (需服用半年） (降低 PSA 50%) 攝護腺↓ Testo → DHT 複習: DHT負責外生殖器、前列腺上皮和毛髮的生長；Testerone負責製造精子性慾下降、ED

合併治療（α-blocker + 5ARI）中重度 + 大攝護腺攝護腺快速改善 + 長期縮小ED + 逆行射精 ↑

BPH手術治療：TURP

indication：反覆AUR(acute urine retention)、反覆血尿(造成AUR)、反覆UTI、腎功能不佳、膀胱結石

complication：75%射精逆流、TUR Syndrome：低血鈉

TURP兩三週後不要搬重物

補充說明適合攝護腺大小BPH 手術術式

單極刮除：必用 distilled H2O，多 TUR syndrome，現少用雙極刮除：現在主流< 80 g刮除術 (TURP)

適合在吃 anticoagulant 但不能停用者術後恢復最快；無法取得檢體< 80 g汽化術 (Vaporization)

適合在吃 anticoagulant 但不能停用者> 80 g剜除術 (Enucleation)

傳統手術，恢復時間較久> 80 gOpen prostatectomy

技術尚未成熟且栓塞範圍可能不精準，建議在多科合作下施行；無法取得檢體(不限)攝護腺動脈栓塞術

手術治療(TURP=經尿道經尿道內視鏡電刀攝護腺刮除手術)

indication: {口訣：必定 BD RUSH}

Bleeding 顯著血尿 Diverticula Recurrent retention 反覆尿滯留 recurrent Urinary tract infection Stones Hydronephrosis / Impaired renal function

臨床意義手術適應症

來源多為前列腺充血／增生組織出血（Bleeding) Recurrent gross hematuria 反覆肉眼血尿

長期功能性阻塞造成膀胱壁外凸Large bladder diverticula 大型膀胱憩室

藥物治療無效，無法自行排尿Refractory urinary retention 反覆尿滯留、拔管失敗

殘尿增加，細菌容易滋生Recurrent UTI 反覆泌尿道感染

長期 outlet obstruction 導致尿液滯留、結石形成Bladder stones 膀胱結石

上尿路阻塞性腎病變，可合併 hydronephrosisHydronephrosis / Impaired renal function Renal insufficiency 腎功能受損

Complication

併發症重要性 / 備註發生時間

urinary retention / failure to void最常見約 8.6%，多為暫時性術後短期（拔管後）

UTI（urinary tract infection）⭐最常見感染併發症，與導尿時間相關（3.4%)早期 / 術後皆可

hematuria / clot retention可造成血塊阻塞尿道術後早期

retrograde ejaculation 逆行性射精⭐最常見長期併發症（~65%）長期

erectile dysfunction 陽痿 (因傷到海綿體神經)發生率低 (神經在 5 點及 7 點方向）長期

urinary incontinence罕見長期

TUR syndrome（hyponatremia）< 1–1.4%，但可嚴重噁心嘔吐、高血壓、心跳慢手術時間 ≥ 90 分 → 風險上升術中/術後早期

transfusion required hemorrhage約 1–2%，罕見術中/術後早期

VP：Vaporization汽化術項目RP：Resection刮除術 / 切除術EP：Enucleation剜除術

GreenLight PVP代表術式TURPHoLEP、ThuLEP

用雷射將攝護腺組織汽化主要方式將攝護腺組織一片片刮除 / 切除沿著腺瘤與外科包膜間隙，將腺瘤較完整地剜除

多使用雷射能量來源單極或雙極電刀多使用雷射

出血少、止血佳、恢復快；可短住院或不住院回家；適合高出血風險或希望恢復快者；可用 normal saline 灌洗優點傳統標準、主流最大宗；改善症狀與 Qmax 穩定；現代雙極 TURP 與 EP 的 Qmax 差異不顯著；有組織可送病理；雙極 TURP 可用 normal saline 灌洗Qmax 改善最好，研究中術後 6、12、24、36 個月皆較 RP、VP 好；適合大攝護腺 / 嚴重肥大；切除較完整；有組織可送病理；可用 normal saline 灌洗

組織被汽化，較難取得完整病理檢體；對巨大攝護腺可能較不適合； Qmax 改善通常不如 EP；可能有排尿刺激症狀或再治療機率較高缺點單極 TURP 可能發生 TUR syndrome；通常需住院觀察；出血風險較雷射 VP 高技術門檻較高；常用於嚴重肥大攝護腺，通常仍需住院；術後暫時性尿失禁較 RP、VP 多，但兩週後多無差異；長期尿失禁約 2%

病理檢體不足特殊併發症 / 注意TUR syndrome：單極電刀需低滲灌洗液，若被攝護腺靜脈竇吸收，可造成體液過多、低血鈉、肺水腫、腦水腫、噁心嘔吐、意識改變、血壓或心跳變化短期尿失禁較多

汽最快，但怕沒病理一句話刮標準，但單極怕水剜最通，但短期怕漏

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⭐Prostate cancer

面向描述

組織學>95% 為 adenocarcinoma，多為 acinar type

好發位置Peripheral zone 周邊區 70% > Transition zone 轉移區 25% > Central zone 中央區 5% {口訣：ProsTate Cancer}

Gleason grading依腺體分化程度評分，最低 1 + 1 = 2，最高 5 + 5 = 10；現代多以 Grade Group 1–5 取代

好發轉移骨轉移最常見，尤其 axial skeleton 中軸骨骼：脊椎、骨盆、肋骨；也可轉移至 pelvic lymph nodes、肺、肝

骨轉移特徵多為 osteoblastic 成骨性轉移，X 光可見 sclerotic 硬化性病灶

標誌物PSA：敏感但不特異；可搭配 PSA velocity、PSA density、free / total PSA ratio 提升特異度

診斷診斷 {口訣：速速去 H Dr.}

篩檢USPSTF（2018）建議「55–69 歲男性與醫師討論個人化決策」（grade C），不再推薦 routine PSA screening（因 over-diagnosis 與 over-treatment 的擔憂）。對於高風險族群（家族史、African American、BRCA carrier）仍建議篩檢

危險因子: 高齡，西式飲食，鈣會增加風險，vitD會減低風險。

好發位置：Peripheral zone > transition zone > central zone {口訣：ProsTate Cancer}

分期低 Prostate cancer 觀察 10年死亡率: 10%

> 10年才可進行 Radial prostatectomey

攝護腺癌

動脈期增強（Arterial phase hyperenhancement, APHE））

門脈/延遲期沖洗現象（Washout）

增強的包膜（Enhancing capsule

腫瘤生長速度達標（Threshold growth）

診斷 {口訣：速速去 H Dr.}

指標臨床意義

PSA 數值一般切點為 4 ng/mL ，與癌症發生率有關，和嚴重度無關 4-10 ng/mL 為灰色地帶，癌症機率約 17%

PSA 上升速度上升速度 > 0.75 / 年，< 6-10個月就翻倍 ⇒ 較像癌症

PHI（Prostate Health Index） = Total PSA , Free PSA,[-2]proPSA（p2PSA）計算PHI > 30–40 → 高風險

PSA 密度 (Density)密度高 (> 0.15) ⇒ 較像癌症 (密度為PSA/攝護腺體積)

游離/總量比值 (Free / Total PSA ratio) 若 PSA 在灰色地帶 (4-10)： ● 比值低 (< 15-20%) ⇒ 較像癌症 ● 比值高 (> 25%) ⇒ 較像BPH

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⭐Prostate cancer 分期 / 治療

Prostate cancer 治療治療方式

符合以下條件可考慮積極追蹤 active surveillance：・T2a 以下・Gleason ≤ 6 分，即 grade group 1 ・PSA < 10 ng/mL ・攝護腺體積小・預期壽命 10 年以上追蹤

可根除癌症：Radical prostatectomy 攝護腺根除性切除：將整個攝護腺、儲精囊摘除，並將剩餘尿道與膀胱頸連接。（TURP 只刮除 transition zone 部分攝護腺，未針對攝護腺癌好發的 peripheral zone 處理，因此不是治療攝護腺癌的術式）手術

可根除癌症，可選用：・IMRT ・Brachytherapy 近接治療放射線

・化學預防：5α-reductase inhibitor, 5ARI，可減少發生率，但可能增加惡性度。・內科去勢 ADT, androgen deprivation therapy：LHRH agonist，如 Leuprolide 、Goserelin ；或 LHRH antagonist，如 Degarelix 。兩者對攝護腺癌預後相當。嚴重症狀才合併 anti-androgen，如 Bicalutamide 或 Finasteride ・外科去勢：bilateral orchiectomy，效果等同於內科去勢。・二線賀爾蒙藥物：新一代 anti-androgen，如 Abiraterone、Enzalutamide賀爾蒙

用於控制癌症。去勢抗性前列腺癌 castration-refractory prostate cancer, CRPC 可選用 Docetaxel、Cabazitaxel 作為二線治療。化療

控制骨轉移，例如 denosumab。標靶

Prostate cancer 分期

T分期表:

定義分期

DRE (-) 或影像(-) 腫瘤T1

TURP 中偶然發現,癌細胞 < 5%T1a

TURP 中偶然發現,癌細胞 ≥ 5%T1b

PSA↑後做穿刺而發現T1c {Check PSA}

DRE (+) 腫瘤局限攝護腺内部T2

腫瘤單側 < 50%T2a

腫瘤單側 ≥ 50%T2b

腫瘤雙側T2c

腫瘤≥ 攝護腺包膜T3 {口訣：包3家}

單側或雙側囊外侵犯T3a

腫瘤侵犯儲精囊T3b {口訣：逼→精}

腫瘤侵犯鄰近器官 (如膀胱頸、括約肌、直腸、骨盆側壁)T4

Ｎ分期表:

分期定義

N0無淋巴結轉移

N1局部（regional）淋巴結轉移 (最常見obturator / internal iliac / external iliac

Ｍ分期表:

定義分期

無遠端轉移M0

非區域淋巴結 para-aortic（超出骨盆）M1a {Above 髂總動脈分叉}

骨轉移 (spine / pelvis / femur)M1b {口訣：Bone}

其他器官轉移 lung > bladder > liver > adrenalM1c

攝護腺癌風險分級與建議治療: 臨床條件(取三項中最高級別) {口訣：7-20}

GleasonTNM 分期PSA 値(ng/mL) 建議治療選項風險群別

≤ 6T1c、T2a < 10・主動監測(Active Surveillance) ・根除性前列腺切除術(Radical Prostatectomy) ・放射線治療(External Beam RT 或 Brachytherapy)低風險 Low Risk

= 7T2b、T2c10-20 ・手術 ± 淋巴結清除・放療 ± 短期ADT （還分 Favor： Gleason 3+4、core少 Unfavor： Gleason 4+3、或多個risk factor ）中風險 Intermediate Risk

≥ 8 T3a> 20・根除性手術 ± 術后放療・放療 + 長期ADT(2-3年)高風險 High Risk

≥ 8 或多發病灶≥ 7T3b、T4任意・放療+ADT(長期) ・不建議單獨手術・部分情況合併化療非常高風險 Very High Risk

任意N1 或 M1 任意・賀爾蒙治療(ADT) ・抗雄性素(如 abiraterone、enzalutamide) ・化療(如docetaxel) ・骨轉移合併用 bisphosphonates 或 denosumab轉移性 Metastatic

症狀

早期多無症狀，有症狀代表有局部侵犯。

PSA: 跟精液液化有關，正常值<4ng/ml，PSA跟癌症發生率有關，跟嚴重度無關。

診斷: 使用TRUS biopsy(經直腸超音波切片)

治療: 手術/冷凍 + 放射線

手術: 使用根除性攝護腺根除術，不是TURS 也不是 TURP

併發症重點說明發生時間

尿失禁 (Urinary incontinence)⭐最常見功能性問題；多數 1 年內恢復（69–96%）術後早期～長期

勃起功能障礙 (ED)約 50%，與神經保留手術相關長期

乾性高潮 (Dry orgasm)因精液來源（攝護腺+精囊）被切除永久

出血 / 血栓大手術常見風險術中 / 術後早期

尿道狹窄 / 膀胱頸狹窄導致排尿困難中期

Lymphocele淋巴結清除後淋巴液積聚術後中期

若轉移，則使用荷爾蒙治療: 癌細胞需要Testerone和DHT促進生長，可使用LHRH agoist抑制androgen，或是ketoconazole抑制雄性素的合成。

Prostate cancer 治療

Prostate cancer治療

根據風險分類決定治療手段

低風險 (Gleason< 6, PSA < 10) 、T2a以下、攝護腺小、預期壽命10年以上可以積極監測追蹤

手術

手術→radical prostectomy將整個攝護腺、儲精囊摘除，並將剩餘的尿道與膀胱頸連接

(TURP僅刮除transition zone，未針對癌症好發的peripheral zone進行處理，並非癌症治療方式)

RT→可根除癌症，用IMRT或brachytherapy皆可，高風險(Gleason：8~10, PSA>20)建議手術+放療

藥物治療

ADT去勢療法：適用於轉移性 or 高風險的局部侵犯 (Gleason 8-10, PSA > 20, T3)

GnRH agonist和antagonist對攝護腺癌的預後相當，嚴重時才會並用anti-androgen

外科去勢bilateral orchiectomy效果等同內科去勢(LHRH agonist/antagonist)

藥物分類代表藥物作用機轉臨床定位與備註

GnRH 促進劑 {口訣：脫皮 release} Leuprolide Goserelin 持續刺激腦下垂體，導致受體疲乏最常用的針劑 (1個月或3個月打一次)。 Flare-up 現象：剛打第一針時，睪固酮會暫時飆高，需合併口服抗雄性素預防

GnRH 拮抗劑 Degarelix 直接阻斷腦下垂體受體沒有 Flare-up 風險。適合脊椎轉移嚴重的病人

傳統抗雄性素 {口訣：他媽的脅迫他人} Bicalutamide Cyproterone在癌細胞表面搶佔雄性素受體 (AR)通常作為 GnRH Agonist 的輔助用藥單獨使用效果較差

去勢抗性攝護腺癌 (CRPC)：當病人在接受ADT且睪固酮 < 50 ng/dL 的情況下，PSA仍上升或影像學惡化

藥物分類臨床定位與備註作用機轉代表藥物

新型荷爾蒙藥物CRPCAbiraterone：CYP17 inh. Enzalutamide：超強效受體阻斷劑Abiraterone {口訣：阿伯禿頭} Enzalutamide {口訣：他媽的}

化學治療CRPC或一開始就廣泛轉移的病人紫杉醇類藥物，毒殺快速分裂細胞 Docetaxel Cabazitaxel

分類治療

Taxane紫杉醇類藥物 Docetaxel、Cabazitaxel

新一代 Antiandrogen 藥物Enzalutamide、Apalutamide、Darolutamide

CYP17 inhibitorAbiraterone acetate + Prednisone

PARP inhibitor適用有 BRCA2 mutation 者 PARP抑制劑{口訣：歐懶趴、他懶趴}:olaparib、Rucaparib、talazoparib

其他Sipuleucel-T、Radium-223

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尿失禁 Urinary incontinence

功能與對應受器神經種類

1. 放鬆逼尿肌：β3 receptor 2. 收縮膀胱頸／尿道內括約肌：α1 receptorhypogastric nerve交感神經

收縮逼尿肌：M3 receptorpelvic nerve副交感神經

收縮尿道外括約肌：Nicotinic receptorpudendal nerve體神經

壓力性尿失禁 (Stress Incontinence) (USI) {口訣：5S = 2S + 3S} 最常見 <50歲盛行率隨年齡增加 >50歲則無影響特徵急迫性尿失禁 (Urge Incontinence) 盛行率隨年齡上升而增加 {口訣：治療ABC}溢出性尿失禁 (Overflow Incontinence) {口訣：治療ABC}功能性尿失禁 (Functional Incontinence)

骨盆底肌肉鬆弛、懷孕子宮手術後尿道移動內括約肌功能不足(ISD)常見原因膀胱過度活動症 (OAB) 神經病變老年退化前列腺肥大 (BPH) 尿道阻塞神經性膀胱行動不便認知障礙 (如失智症)

咳嗽、打噴嚏、提重物時漏尿特徵突然強烈尿意、無法忍住而漏尿，常伴隨夜尿與頻尿。排尿困難、尿流細小、滴滴答答且解不乾淨，膀胱過度充盈而溢漏。身體無法及時移動到廁所或認知障礙，導致無法排尿。

保守治療：減重、調整飲水、骨盆底肌訓練：Kegel exercise等藥物：SNRI：duloxetine Smear estrogen 若皆無效才考慮手術(Surgery) (1) Bladder neck suspension (2) Midurethral sling 等。 (a) TVT : 經恥骨後方 space of Retzius (較可能傷到膀胱 / 腸子) (b) TOT : 經 obturator foramen，避開 space of Retzius治療先嘗試生活型態調整、行為訓練，如：膀胱訓練、定時解尿、排尿日記等。藥物： Antimuscarinics 抗膽鹼(放鬆膀胱) β3 agonist TCA(夜尿)治療成因，如：骨盆器官脫垂、行動不便。若無效常需使用藥物 α1-blocker (降低出口阻力) 5α reductase inhibitor Muscarinic agonist: bethanechol (促進收縮) 攝護腺造成之阻塞或狹窄可考慮手術；而膀胱無力造成滿溢，則須定時單導 clean intermittent catheterization。

膀胱過動症 (OAB)定義：頻尿(白天排尿≥八次)、尿急(突發性的強烈尿意)、夜尿(半夜排尿≥二次)

當急迫性尿失禁合併真性應力性尿失禁時稱為混合性尿失禁。

須排除UTI (解尿不適感) / 間質性膀胱炎 (脹尿時疼痛)

二、手術治療

USI

A：burch retropubic urethrapexy：接cooper’s lig.固定 ⇒ 無法處理ISD

B：bladderneck sling

C：midurethral sling：靠摩擦力固定，滿意度90% (分成TVT、TOT、TVT-O)

D：尿道充填注射：改變尿道cushion (bulkamid) 滿意度80%

TVTTOTTVT-Omidurethral sling

恥骨後路徑閉孔路徑由外往內閉孔路徑由內往外路徑分類

效果最強，但膀胱損傷機率高傷口較小傷口較大，但由內而外感染風險低長期成功率

OAB

膀胱擴大術、蛤式膀胱擴大整型術，逼尿肌肌肉切開術，膀胱神經切除及膀胱剝離術等，或採用薦骨神經刺激療法。

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尿道外傷

女性的尿道損傷與男性處置不同—— 女性尿道短（4 cm）、 RUG 較難進行，多直接做 cystoscopy 評估。女性尿道損傷較少見（< 5% 骨盆骨折），但常合併 vaginal laceration，需要婦科會診。

男性尿道解剖與常見損傷位置

常見損傷機轉位置 / 長度尿道部位類型

骨盆骨折相關前列腺內，約 3 cmProstatic urethra後尿道

骨盆骨折最常傷此處通過 urogenital diaphragm，約 1.5 cmMembranous urethra後尿道

騎跨傷最常傷此處陰莖根部，約 3 cmBulbar urethra前尿道

直接撞擊、性器具、醫源性陰莖部，約 15 cmPenile urethra前尿道

Retrograde urethrogram（RUG）是男性尿道損傷的「gold standard」診斷工具。方法：將 Foley catheter 插入 fossa navicularis（尿道遠端 2 cm），充氣球 1–2 mL 固定，然後注入 20–30 mL 水溶性顯影劑，同時做 X 光。

重點步驟

會陰傷 + 尿道口出血 → 先做 RUG（Retrograde Urethrogram）1

沒有尿道破裂才放 FoleyRUG 陰性 → 再做 retrograde cystogram2

多為 bladder dome 破裂；顯影劑進腹腔、包繞 bowel loops。因尿液進腹腔可造成 peritonitis / sepsis，所以手術修補。Cystogram 顯示 intraperitoneal rupture → 開刀修補3

多與 pelvic fracture 有關；顯影劑在膀胱周圍呈 flame-shaped extravasation。單純型通常 Foley 引流即可Cystogram 顯示 extraperitoneal rupture → Foley 引流4

項目Extraperitoneal ruptureIntraperitoneal rupture

常見機轉骨盆骨折膀胱脹滿時下腹撞擊

常見位置Bladder base / anterolateral wallBladder dome

CystogramContrast 在膀胱周圍、flame-shapedContrast 進腹腔，包繞腸道

治療Foley drainageSurgical repair

例外複雜型要開刀：bladder neck injury、骨片刺入、rectal/vaginal injury、需開腹或骨盆內固定時小型醫源性、無 peritonitis 可保守

意義RUG 有破裂時流程下一步

Partial urethral injury 部分尿道裂傷顯影劑外漏，但仍進入膀胱泌尿科可嘗試 guidewire / cystoscope-assisted Foley

Complete urethral disruption 完全尿道斷裂顯影劑外漏，且進不了膀胱不要硬插 Foley，做 suprapubic catheter / cystostomy 恥骨上膀胱造瘻引流

尿道外傷 Urethral injury 整理

重點主題

男性骨盆骨折 + 尿道口出血典型情境

Retrograde urethrogram, RUG 動態逆行性尿道造影最優先檢查

懷疑尿道損傷時，放導尿管前先做 RUGGolden rule

不可盲放 Foley catheter，避免 partial tear 變 complete tear禁忌

高度懷疑尿道損傷尿道口出血意義

Perineal hematoma、scrotal hematoma、high-riding prostate其他線索

前尿道 vs 後尿道損傷

Posterior urethra 後尿道項目Anterior urethra 前尿道

Prostatic + Membranous urethra包含部位Bulbar + Penile urethra

骨盆骨折、高能量創傷常見機轉騎跨傷 straddle injury、器械損傷

Membranous urethra最常受傷部位Bulbar urethra

通過 urogenital diaphragm解剖位置陰莖根部、陰莖部

尿道口出血、無法排尿、骨盆骨折（Pelvic fracture）臨床表現尿道口出血、會陰血腫(Perineal hematoma)

可能有 high-riding prostateDRE通常不典型

RUG first診斷RUG

Suprapubic cystostomy，延遲修補處置依嚴重度：導尿、內視鏡導引或修補

尿道外傷

尿道分成前段(Penile, Bulbous)和後段(Membranous, Prostatic urethra)

跨坐式傷害主要傷到bulbous urethral

Membranous urethra是後段尿道最容易受傷的部位。

處置: 不可放導尿管；安排逆行性膀胱攝影或膀胱造口。

RUG 影像判讀

代表意義處置方向RUG 結果

無斷裂可考慮導尿或觀察Contrast contained，侷限於尿道

Partial tear 部分斷裂小心導尿 / 內視鏡導引Extravasation，但 contrast 仍進膀胱

Complete tear 完全斷裂恥骨上膀胱造瘻，延遲重建Extravasation，且 bladder 不顯影

處置整理

情況處置

骨盆骨折 + 尿道口出血先做 RUG，不能先放 Foley

Posterior urethra complete disruptionSuprapubic cystostomy + delayed urethroplasty，約 3 個月後修補

Posterior urethra partial tearSuprapubic cystostomy 或謹慎 retrograde catheterization

Anterior urethra ruptureSuprapubic cystostomy 或 immediate primary repair，依情況而定

Iatrogenic injury視損傷程度決定 catheter drainage 或 surgical repair

女性尿道損傷尿道短，RUG 較困難，多直接 cystoscopy 評估

男性骨盆骨折合併尿道損傷：解剖位置表

重點位置類型常見機轉

骨盆骨折最常傷；常合併尿道口出血、high-riding prostate通過 urogenital diaphragm 處Posterior urethra後尿道Membranous urethra骨盆骨折 shearing forces

前尿道損傷最常見部位陰囊根部 / 會陰部Anterior urethra前尿道Bulbar urethra騎跨傷straddle injury，例如騎車橫桿撞擊

較少見，可見於器械或直接外傷陰莖部Anterior urethra前尿道Penile urethra直接撞擊、性器具、醫源性

AAST Urethral Injury Grading 尿道損傷分級完整表格

AAST Grade處置概念損傷程度中文重點RUG 表現

Grade I觀察或短期導尿尿道挫傷，沒有明顯撕裂挫傷 Contusion可正常，無 contrast extravasation

Grade II導尿、內視鏡導引導尿或 suprapubic drainage尿道部分斷裂，仍有部分連續性部分撕裂 Partial disruptionContrast extravasation，但部分 contrast 可進入膀胱

Grade IIISuprapubic cystostomy，延遲修補尿道完全中斷完全斷裂 Complete disruptionContrast extravasation，contrast 無法進入膀胱

Grade IVSuprapubic cystostomy，後續重建；膀胱頸損傷需特別處理尿道完全斷裂，損傷延伸至 bladder neck完全斷裂＋膀胱頸延伸 Complete disruption with bladder neck extension嚴重 extravasation，合併膀胱頸受損

泌尿系統創傷處置原則整理表

處置原則受傷位置 / 類型

保守觀察：NPO、bed rest、follow-up imagingRenal injury Grade I–II 腎臟損傷 I–II 級

以保守治療為主；若血流動力學穩定，可用 CTA 評估 vascular injury，必要時考慮 angioembolizationRenal injury Grade III–IV 腎臟損傷 III–IV 級

多需手術探查 ± renal repair / nephrectomyRenal injury Grade V 腎臟損傷 V 級

簡單：stenting；複雜：ureteroureterostomy 或 ureteroneocystostomyUreteral injury 輸尿管損傷

手術修補 surgical repairBladder rupture — intraperitoneal 腹膜內膀胱破裂

保守導尿引流 catheter drainage 10–14 天 → cystogram 確認癒合Bladder rupture — extraperitoneal 腹膜外膀胱破裂

Suprapubic cystostomy + 延遲 urethroplasty，通常約 3 個月後Posterior urethra disruption 後尿道斷裂

Suprapubic cystostomy 或選擇性 immediate primary repairAnterior urethra disruption 前尿道斷裂

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（小兒外）隱睪症

流病: 出生時4%，1歲時1%

危險因子: 早產兒、出生體重過低

處置: 建議在1歲以前動手術、10歲以上的隱睪症要直接做睪丸切除術，因為精細胞癌最多(風險x400倍)

若睪丸在inguinal: 做睪丸固定術

若睪丸在腹腔內: 兩階段手術→先把睪丸自腹腔分離，N個月後把睪丸固定在陰囊

先天雙側無輸精管: 跟纖維化囊腫(cystic fibrosis)有關。

隱睪症（Cryptorchidism）

重點項目

睪丸未下降至陰囊內，可能位於腹腔、鼠蹊管或陰囊上方定義

主要靠理學觸診；必要時可用腹腔鏡確認診斷方式

摸不到睪丸不一定就是隱睪症，也可能是天冷、提睪肌收縮、小孩緊張、皮下脂肪太厚，或無睪丸畸形（anorchia）診斷注意

未下降睪丸處於腹腔高溫環境，最早約 6 個月大即可開始影響製造精子的環境；約 2 歲時會明顯影響 spermatogenesis生育力影響

建議 6–12 個月大接受睪丸固定術（orchiopexy）建議手術時間

若已造成不可逆傷害，生育力不一定能恢復正常若太晚矯正

隱睪症患者罹患睪丸癌風險較正常人高，約 2–8 倍睪丸癌風險

常側睪丸也可能有約 2 倍睪丸癌風險常側睪丸風險

睪丸固定術可讓睪丸較容易被檢查、早期發現癌症；青春期前手術可降低風險，但不能完全消除睪丸癌風險手術與癌症風險

13 歲前手術者約 2.2 倍睪丸癌風險；13 歲後手術者約 5.4 倍風險，因此越早矯正越好NEJM 2007 研究重點

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副睪炎、睪丸炎

通常是上行性感染: 下泌尿道、副睪炎、睪丸炎。

菌種: 淋病菌或砂眼披衣菌；肛交則是大腸桿菌

兒童: 需考慮有否先天性解剖構造異常；老年要考慮BPH或排尿不順。

症狀: 充血和腫大且劇痛的陰囊；可能無法區分睪丸和副睪丸

鑑別診斷

副睪─睪丸炎: 用超音波可見血流增加

睪丸扭轉: 提睪肌反射消失，托起睪丸會加劇疼痛(Prehn pain -, 因為扭轉更嚴重)。屬於急症，需盡快做睪丸固定術，6小時內可救回90%

精索靜脈屈張: 90%在左側，是男生不孕的主要原因。

金標準: 超音波可見管徑>3.5mm。

使用手術治療。

副睪炎 (epididymitis)睪丸扭轉 (testicular torsion)

各年齡層皆可見，青年與中壯年常見於性傳染病，老年則與UTI有關年齡分布青少年最常見，也可見於嬰兒及成人

漸進式疼痛，數小時至數天惡化發病速度突然劇烈疼痛

隱隱作痛或脹痛，可轉移至腹股溝疼痛性質劇烈、持續，常在夜間或運動後發作

頻尿、排尿疼痛、發燒伴隨症狀噁心嘔吐，無明顯排尿症狀

保留提睪反射患側消失

睪丸位置正常，副睪腫脹壓痛明顯睪丸位置與型態高位，橫向擺放，陰囊腫脹明顯左側睪丸多為順時針扭轉，右側睪丸多逆時針扭轉

Prehn’s sign (+)可緩解 (陽性)Prehn’s sign (-) (抬高陰囊是否能緩解)無效或更痛 (陰性) rabinowitz's sign (+) (cremasteric reflex 消失））

超音波顯示副睪腫脹、血流增加影像學檢查doppler顯示睪丸血流減少或消失

抗生素治療治療緊急手術鬆開扭轉、固定或切除 (6hr內手術)

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睪丸扭轉 (Testicular torsion)/副睪炎 (epididymitis)

睪丸扭轉 Testicular torsion {口訣：3T}精索靜脈曲張 Varicocele副睪炎 Epididymitis {口訣：6E}項目

青少年最重要(Teenager)，也可見於新生兒及成人青少年、年輕男性性活躍年輕男性(Erotic)、或年長男性泌尿道感染(Elderly) 各年齡層皆可見，青年與中壯年常見於性傳染病，老年則與UTI有關好發族群

急性、劇烈陰囊痛突然發作，常合併噁心、嘔吐劇烈、持續，常在夜間或運動後發作慢性脹痛慢性陰囊腫脹感、脹痛急性或亞急性陰囊痛漸進式疼痛(Evolving)，數小時至數天惡化，可合併尿道症狀隱隱作痛或脹痛，可轉移至腹股溝疼痛型態

姿勢不太會改善站立久後加劇，平躺減輕抬高陰囊疼痛可能減輕姿勢影響

噁心嘔吐，無明顯排尿症狀頻尿、排尿疼痛、發燒伴隨症狀

睪丸高位、橫躺；提睪反射消失陰囊內像 bag of worms副睪腫痛、壓痛；可能有發燒、尿道分泌物 (Excretory symptoms)理學檢查

無效或更痛 (陰性)不適用可緩解 (陽性) {Elevation Eases P =Prehn Positive}Prehn’s sign (抬高陰囊是否能緩解)

消失（Touch thigh, testis ceases = Cremasteric reflex(-))正常通常存在Cremasteric reflex 提睪反射

精索扭轉造成睪丸缺血精索靜脈回流不良感染：Chlamydia、Gonorrhea、E. coli 等常見原因

泌尿外科急症(Time-critical) 6 小時內手術復位固定，搶救睪丸緊急手術鬆開扭轉、固定或切除 (6hr內手術)觀察或手術結紮 / 栓塞抗生素止痛陰囊抬高處理

doppler顯示睪丸血流減少或消失超音波顯示副睪腫脹、血流增加（Enhanced flow）影像學檢查

高位，橫向擺放，陰囊腫脹明顯 {一定是從腳端看過去} 左側睪丸多為順時針扭轉，右側睪丸多逆時針扭轉睪丸位置正常，副睪腫脹壓痛明顯睪丸位置與型態

診斷睪丸扭轉的首選工具為陰囊超音波，esp color Doppler (可評估血流是否減少或消失)

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佩洛尼氏病 Peyronie’s disease, PD

佩洛尼氏病（Peyronie’s disease, PD）

後天產生，陰莖的白膜產生纖維化，形成局部硬塊。疾病成因

盛行率約 5%，年紀越大盛行率越高。流行病學

有 PD 的家族史、生殖道或會陰部的創傷或手術史。部分研究將高血壓、糖尿病、高血脂、抽菸等造成血管內膜異常的疾病也認定為風險因子。風險因子

陰莖勃起時彎曲畸形、疼痛、勃起功能障礙。進程緩慢，可能歷時數年。臨床表徵

口服藥：Vitamin E、potassium aminobenzoate、tamoxifen，但證據力皆不強病灶內注射：collagenase clostridium histolyticum（CCH）、verapamil。其他治療：體外震波、放射線治療、手術切除較長側的白膜，也就是截長補短。治療

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陰莖癌

陰莖癌 Penile cancer

多發生在 50 歲以上男性。流行病學

陰莖癌 Penile cancer危險因子 {口訣：Shield} 抽菸(Smoking) HPV 感染免疫力低下(Immunosuppression) 包莖或包皮過長(Excess foreskin) 低社經地位(Low socioeconomic status) 多重性伴侶(Different partners)危險因子

・白斑 leukoplakia：常見於糖尿病人。・Balanitis xerotica obliterans：起源於龜頭或包皮，常見於糖尿病人。・巨大尖形濕疣：和 HPV 有關。癌前病變

在龜頭上稱 erythroplasia of Queyrat；在陰莖軀幹上稱 Bowen's disease。原位癌

> 95% 是鱗狀上皮癌，其餘如基底細胞癌、腺癌、黑色素瘤較少。部分鱗狀上皮癌以疣狀 verrucous carcinoma 表現。 {口訣:GPS} 出現位置由常見到少見依序為：龜頭（Glans） > 包皮（Prepuce）> 軀幹（Shaft）侵襲癌

{Low-stage Lymph} 初期較容易淋巴轉移，先 inguinal LN 再到 pelvic LNs； {Buck breaks Blood} 中晚期若腫瘤已突破 Buck's fascia，則可由血液遠端轉移，位置以肺、骨、腦、肝為主。轉移

・原位癌可以透過 5-FU 外用藥膏保守治療，Nd:YAG 雷射也相當有效。・沒有淋巴轉移的侵襲癌以切除為主。・懷疑淋巴轉移者，可透過 FNA 或 SLNB 診斷。・確認淋巴轉移者要化學治療：5-FU、cisplatin。治療

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陰莖癌分期 / 治療

陰莖癌 T 分期定義 / 侵犯範圍

Tis原位陰莖癌：腫瘤侵犯未超過基底膜

Ta非侵犯性、局部的 SCC

T1侵犯陰莖頭、包皮、陰莖幹 T1a：淋巴血管侵犯 (-)、神經旁侵犯(-) 、非高惡性度（非 grade 3） T1b：淋巴血管侵犯（+) 或神經旁侵犯(+)，或為高惡性度（grade 3）

T2 {口訣：Second spongiosum Surgery} (T2 以上陰莖癌陰莖切除手術 penile amputation)侵犯尿道海綿體 corpus spongiosum，不論有無侵犯尿道

T3 {口訣：3C:corpus cavernosum }侵犯陰莖海綿體 corpus cavernosum，不論有無侵犯尿道

T4侵犯周圍結構，例如：陰囊、攝護腺、恥骨

適用 / 重點早期陰莖癌治療選擇

Tis、Ta、T1 陰莖癌復發率低，治療選擇較多，可考慮保留陰莖功能的治療適用分期

腫瘤邊緣至少留 1 mm；復發率約 5–10%局部切除腫瘤

Tis 可使用 fluorouracil 或 imiquimod塗抹化療藥物

可使用 CO₂ laser 或 Nd:YAG laser；對性功能保存較好雷射消融手術

將陰莖頭及尿道海綿體表面的皮膚與固有層 lamina propria 創除，再補上 skin graft；復發率低全龜頭表面置換術 Total glans resurfacing, TGS

將部分切除的腫瘤即時放在顯微鏡下檢查邊緣是否仍有癌細胞；若邊緣有癌細胞，則往該方向再切除，可用最小傷害達到完整切除莫氏顯微手術 Mohs micrographic surgery, MMS

局部放射線或近接治療 brachytherapy 皆可；可能併發尿道黏膜炎、尿道狹窄、瘻管形成、泌尿道感染放射線治療

必須做陰莖切除手術 penile amputation；依腫瘤大小決定 partial 或 complete 切除T2 以上陰莖癌

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睪丸癌症

惡性生殖細胞腫瘤 Germ cell tumor（GCT）項目

原始生殖細胞腫瘤來源

主要在性腺：男性睪丸 > 女性卵巢好發位置

縱膈、腹膜後、松果體等中線位置也可發生

男性 GCT 發生率約為女性 5–10 倍性別差異

15–35 歲，是此年齡男性最常見實體癌之一男性高峰

內容重點項目

1. 隱睪症：風險最高 (10-40倍)。即便做過固定術，風險仍存在 2. 對側曾患睪丸癌 3. 家族史、白人、Klinefelter syndrome (XXY) 4. 母親懷孕時使用 DES (雌激素)危險因子

95% 源自生殖細胞瘤 (GCT) 分為兩大類： 1. 精原細胞瘤 (Seminoma)：約佔 50%，生長慢、對放療敏感 2. 非精原細胞瘤 (Non-seminoma)：包含胚胎癌、畸胎瘤、絨毛膜癌等。生長快、轉移早、對放療無效病生理

1. 無痛性腫塊：最典型症狀，像石頭一樣硬 2. 轉移症狀：下背痛 (後腹腔淋巴轉移)、咳嗽/呼吸困難 (肺轉移) ⇒ 跳過骨盆腔與腹股溝淋巴 3. 男性女乳症：因 HCG 上升刺激症狀

1. 身體檢查：不會透光 (區別陰囊水腫) 2. 陰囊超音波：首選檢查，確診實質性腫瘤 3. 腫瘤指數：AFP、b-HCG、LDH 4. 電腦斷層 (CT)：評估後腹腔淋巴結與遠端轉移診斷

1. 根治性腹股溝睪丸切除術：第一步治療兼診斷 2. 後續輔助： ● 精原細胞瘤：觀察或放療或化療 ● 非精原細胞瘤：觀察或後腹腔淋巴擴清術 (RPLND) 或化療 (BEP regimen)治療

睪丸癌切片會造成癌轉移，嚴禁切片

Germ cell (90%)

睪丸生殖細胞腫瘤 ↓

指數精原細胞瘤 (Seminoma)備註非精原細胞瘤 (Non-seminoma)

AFP (甲型胎兒蛋白)正常只要 AFP 高，就絕對不是單純的 Seminoma (或者是混合型)常見升高

b-HCG偶爾升高 (15%)絨毛膜癌 (Choriocarcinoma) 會飆極高。常見升高

LDH升高反映腫瘤負荷量，與預後有關。升高

好發性別幾乎限於男性睪丸主要男性睪丸

好發年齡約 30–40 歲約 20–30 歲，較年輕

放射敏感性高度放射敏感放射不敏感

治療Orchiectomy ± RT / chemoOrchiectomy + RPLND ± chemo

預後很好，Stage I 5 年存活率 >99%依 stage 而定，Stage I >95%

考點放療敏感、AFP 不升高放療不敏感、AFP/β-hCG 可升高

生殖細胞癌(90%, germ cell tumor): 是年輕男性(15-30歲)最常見的固態腫瘤

危險因子: 隱睪症，睪丸外傷

分類: #精原細胞癌(seminoma)、##非精原細胞癌

特色:

絨毛細胞瘤: 唯一血循傳播的生殖細胞瘤→易轉移到肺、肝、腦，很惡性；分泌b-HCG [口訣: 毛血旺]

淋巴傳播: 外髂淋巴結→總髂淋巴結→腎門淋巴結→主動脈中間或旁主動脈淋巴結

卵黃囊瘤會分泌AFP。

症狀: 70%無痛性睪丸腫大或硬塊(正常size=4x3x2，體積30ml)，20%急性睪丸痛

檢查: HCG + AFP + LDH

影像: 陰囊超音波(正常: 均勻淺色，seminoma是均勻深色)，CXR(→肺部轉移)，骨盆和腹部CT(→排除轉移)

處置: 手術處理，很少從陰囊開刀，多從副股溝下刀。放療有效

20%卵巢生殖腫瘤(年輕女性、多良性，發現時多為IA，化療反應良好)

Cystic teratoma = Dermoid cyst: 是最常見的生殖細胞腫瘤。

考點: 因為不是惡性，所以較沒有血管生成。

{口訣：6T} Dermoid cyst =mature Teratoma：Typical (常見的)、Tendency(Neural區分)、Torsion、Tress (頭髮) / Triglyceride (脂肪) / Teeth (牙齒) (常見組成成分)

Dysgerminoma: 最常見的惡性生殖細胞腫瘤。LDH很高。雙側機率高。

型態: 透明細胞質、數個巨大的細胞核

{口訣：4D} Dysgerminoma: Dual(雙側)、Dynamic(年輕女性)、Dominant Dangerous(惡性生殖最常見)、LDH

Yolk Sac tumor = Endodermal Sinus tumor: 第二常見的惡性生殖細胞腫瘤。AFP很高，有Schiller-Duval body. [口訣: 蛋黃ASSS]

{口訣：ASS} Yolk sac tumor = endodermal sinus tumors: AFP、Schiller-Duval body、Systemic therapy(Chemotherapy 對化學治療很敏感)

絨毛細胞瘤: 唯一血循傳播的生殖細胞瘤→易轉移到肺、肝、腦，很惡性；分泌b-HCG [口訣: 毛血旺]

{口訣：3C} Choriocarcinoma: β-hCG、Carcinogenic(高度惡性)、Circulatory(易血行轉移肺肝腦)

Sex-cord stromal tumor (5%)

間質細胞腫瘤

5%為非生殖細胞癌: 間質細胞癌、Sertoli’s cell tumor

90%為生殖細胞癌；

5%為非生殖細胞癌: 間質細胞癌、Sertoli’s cell tumor

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睪丸生殖細胞腫瘤

多數臨床 NSGCT 為混合型（mixed germ cell tumor）

SeminomaNSGCT – TeratomaNSGCT – Yolk sac tumor {口訣：ASS} NSGCT – Embryonal CA項目NSGCT – Choriocarcinoma {口訣：3C}

約 50%常混合出現常合併出現可單獨或混合比例少單獨出現

β-hCG 偶升、AFP 不升高通常無明顯升高AFP 高AFP ↑、β-hCG 可 ↑腫瘤標記β-hCG 極高（可造成 gynecomastia）

高極低，化療抗性（含三胚層分化，化療抗性）低低放射線敏感度低

Stage I–IIA：RT 或 carboplatin； advanced：BEPSurgical resection 為主BEP，chemo-sensitive Systemic therapy(Chemotherapy 對化學治療很敏感)RPLND + BEP治療策略BEP；血行轉移早Circulatory(易血行轉移肺肝腦)

放射敏感、AFP 不升高成熟畸胎瘤對 chemo / RT 不敏感AFP 代表 Schiller-Duval bodyNSGCT，可有 AFP / β-hCG 最具侵襲性考點β-hCG 代表，可 gynecomastia

Cystic teratoma = Dermoid cyst: 是最常見的生殖細胞腫瘤。

考點: 因為不是惡性，所以較沒有血管生成。

{口訣：6T} Dermoid cyst =mature Teratoma：Typical (常見的)、Tendency(Neural區分)、Torsion、Tress (頭髮) / Triglyceride (脂肪) / Teeth (牙齒) (常見組成成分)

Dysgerminoma: 最常見的惡性生殖細胞腫瘤。LDH很高。雙側機率高。

型態: 透明細胞質、數個巨大的細胞核

{口訣：4D} Dysgerminoma: Dual(雙側)、Dynamic(年輕女性)、Dominant Dangerous(惡性生殖最常見)、LDH

Yolk Sac tumor = Endodermal Sinus tumor: 第二常見的惡性生殖細胞腫瘤。AFP很高，有Schiller-Duval body. [口訣: 蛋黃ASSS]

{口訣：ASS} Yolk sac tumor = endodermal sinus tumors: AFP、Schiller-Duval body、Systemic therapy(Chemotherapy 對化學治療很敏感)

絨毛細胞瘤: 唯一血循傳播的生殖細胞瘤→易轉移到肺、肝、腦，很惡性；分泌b-HCG [口訣: 毛血旺]

{口訣：3C} Choriocarcinoma: β-hCG、Carcinogenic(高度惡性)、Circulatory(易血行轉移肺肝腦)

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尿路動力學

正常膀胱容量與敏感度:

初次想解尿容量(first desire to void,FD)≥ 150 mL

正常想解尿容量(normal desire to void, ND)≥ 250 mL

強烈想解尿容量(strong desire to void, SD)≥ 350 mL

最大膀胱容積(maximum cystometric capacity, MCC)450 mL

類型治療病理機轉

SUI （Stress urinary incontinence）骨盆底肌訓練（Kegel）藥物（很少用）： Duloxetine {不建議抗膽鹼藥（無效）} 手術（主要治療）：Mid-urethral sling尿道支撐不足、括約肌無力

UUI （Urge urinary incontinence ⊂ OAB） {口訣: U TOP}膀胱訓練 + 行為治療藥物（主要治療）：（1) 抗膽鹼藥：Tolterodine、Oxybutynin、Propiverine (2) β3 agonist：Mirabegron 手術少用膀胱過度收縮（detrusor overactivity）

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⭐結石

下泌尿道結石原因 {口訣：SIR}

Stasis（尿滯留）

Infection（感染）

Reconstruction（手術/augmentation）

併發症

腎臟阻塞造成腎功能損傷

腎功能恢復情形阻塞時間重點

幾乎都能恢復腎功能1 週內解除阻塞最有機會完全恢復

已可能造成不可逆腎元損傷4–6 週阻塞腎功能恢復不完全

幾乎不可能復原12 週阻塞多為不可逆傷害

影響腎功能損傷的因素

影響因子說明

單側 / 雙側阻塞雙側阻塞較容易造成明顯腎功能惡化

阻塞前 GFR原本腎功能越差，越容易受損

腎血流阻塞會使腎內壓力上升，逐漸影響腎血流

阻塞時間長短時間越久，越容易造成不可逆腎元損傷

流行病學

常見結石位置: 輸尿管與腎盂、髂動靜脈、膀胱交會處。50%出現在輸尿管下段

大部分結石會在症狀發生後6周自主排出，< 0.5cm有50%排出率

risk factor

男性 > 女性

白人 > 黑人

熱帶地區 ↑（脫水）

結石類型治療關鍵關鍵危險因子

草酸鈣限草酸 + K-citrate高 Ca + 高草酸 + 低 citrate

磷酸鈣修正鹼性 + K-citrate，但需監測尿 pH高 Ca + 低 citrate + 鹼尿

尿酸K-citrate 鹼化尿液 + 限 purine 高 uric acid + 低 pH

胱胺酸 Cystine大量水分 + TioproninCystinuria 遺傳

Struvite解除阻塞 + 抗生素 + 移除結石UTI、尿素酶細菌

成因

含鈣結石的成因

機轉常見原因類型

不明原因idiopathic🟢 無代謝異常（30%）

citrate ↓ → Ca結晶↑RTA type I {口訣：臨時叮嚀該尿尿檢} thiazide、慢性腹瀉🍋 低檸檬酸尿 (25%) （尿 citrate < 320 mg/day（成人））

Ca排出↑①吸收性（小腸吸收） ②再吸收性（原發性高PTH） ③腎性 (腎小管異常)🧲 高鈣尿 (20%) （尿 Ca > 250 mg/day（女性） / > 300 mg/day（男性））

urate當核 → Ca結晶 (飲食吸收的草酸僅有10%，多數靠肝臟合成) (• 少攝取草酸，無助於減少草酸鈣結石 • 多攝取維生素C，反而會增加尿中草酸的排泄)腸道發炎、末端迴腸切除或是慢性腹瀉🧪 高尿酸尿 (15%) （calcium stone型）（尿 uric acid > 800 mg/day（男性） / > 750 mg/day（女性））

oxalate↑ → Ca結合↑ (尿酸鈣，pH<5.5。跟尿酸結石不同)IBD、ileum切除、慢性腹瀉🧫 高草酸尿 (10%) （尿 oxalate > 40–45 mg/day）

草酸鈣結石台灣人的結石成分最常見 {口訣：台灣草最多}

單水草酸鈣(Calcium Oxalate Monohydrate) Ca OXM 尿路結石最硬，在體外震波碎石(ESWL)治療 {Most hard}

風險因子 / 臨床重點抑制含鈣結石因子: {口訣: 你老婆留美不結石} 檸檬酸、硫、鎂結石成分結晶形狀KUB 可否看見 X-ray 無法顯影結石 {口訣：X-ray Invisible you can See }好發尿液 pH {口訣：明天鹼 CU 鹼化尿液}

高尿鈣、高尿酸尿、高草酸尿、低檸檬酸尿、脫水 Randall’s plaque :含鈣腎結石，尤其以草酸鈣結石為主，腎乳突間質沉積單水草酸鈣(最硬) （70%) (Calcium Oxalate Monohydrate) {Most hard} 雙水草酸鈣(1) 啞鈴狀 (2) 雙金字塔+酸、鹼都會

高尿鈣、遠端 RTA、甲狀旁腺亢進等磷酸鈣長柱放射狀+鹼尿

感染 urea-splitting organisms：Proteus、Pseudomonas、Klebsiella 好發在常尿路感染的女性。有鹿角狀結石，無法單獨靠抗生素治療。大多數無症狀(所以才可以長得很大)，不須積極手術處理。磷酸胺鎂 Struvite （不含鈣）棺材蓋狀±鹼尿 pH > 7

與高尿鈣 / 低尿檸檬酸無關胱胺酸尿症 cystinuria、遺傳（cystine transport defect）治療：D-penicillamine（thiol）可作為銅箝劑(→Wilson’s disease)、結合cysteine stone(→對付胱胺酸結石)，可能會造成天皰瘡(但停藥就好)胱胺酸 Cystine ( 1-2%) （不含鈣）正六角形± 但 CT(+)酸尿 (可以鹼化尿液處理） {口訣： CU 鹼化尿液}

痛風男、慢性脫水、高尿酸血症、骨髓增生性疾病、化療 (但大部分尿酸結石病人沒有高尿酸血症）尿酸（Uric acid ）( 5 - 10%)菱形− 但 CT(+)酸尿 pH < 5.5 (可以鹼化尿液處理） {口訣： CU 鹼化尿液}

使用 Indinavir （HIV protease inhibitor）治療：停藥 + hydrationIndinavir針放射狀− CT(-) 需要加入顯影劑看filling defect鹼尿

遺傳性 xanthinuria、xanthine oxidase deficiency；或使用高劑量 allopurinol 後 xanthine 增加 Lesch-Nyhan syndrome Xanthinuria黃褐色圓形、橢圓形、板狀或無定形結晶-多見酸尿

矽酸塩( Silicate stone )結石-

治療

處置建議結晶 / 結石

維持排尿量至少 2 L/day所有結晶

・保鈣型利尿劑：Thiazide ・避免攝取大量維他命 C ・減少攝取草酸：避免高草酸食物、維持足量鈣質攝取　鈣質攝取增加，腸道會減少吸收草酸・增加尿中的檸檬酸：檸檬酸是天然的草酸鈣、磷酸鈣抑制劑　可攝取富含鹼性物質的食物，如水果、蔬菜　或直接補充鹼性物質，如 Potassium citrate、Potassium bicarbonate ・減少動物蛋白質攝取：可增加檸檬酸排出、減少鈣質排出・減少鈉攝取：可減少鈣質排出・減少果糖、蔗糖攝取草酸鈣

攝取鹼性物質是為了增加尿中的檸檬酸，而非鹼化尿液。雖然尿液確實會變鹼，但在生理範圍內的尿液 pH 值，並不影響草酸鈣結晶生成。草酸鈣補充註記

・減少尿鈣排出、增加尿中檸檬酸・可攝取富含鹼性物質的食物，或直接補充鹼性物質・但尿液變鹼會增加磷酸鈣結石形成風險，因此要監測尿液 pH 值・此類病人的腎臟排酸功能通常不太好，因此不建議酸化尿液・減少攝取富含磷酸的食物磷酸鈣

・鹼化尿液，維持 pH 6.5 ・攝取富含鹼性物質的食物・減少攝取酸性食物，例如動物的肉・補充碳酸鹽或檸檬酸鹽，Potassium-based 為首選・減少尿酸生成與排出：減少攝取高普林食物・可使用 Xanthine oxidase inhibitor：Allopurinol、Febuxostat尿酸

・使用結合 Cystine 的藥物：Tiopronin、Penicillamine ・鹼化尿液，維持 pH 7.5 ・可用 Potassium citrate、Potassium bicarbonate胱胺酸Cystine

泌尿科手術完全移除結石並且預防泌尿道感染，以防止結石復發Struvite

適用情境主要用途英文重點處置

急性 renal colic腎絞痛止痛效果可比擬或優於 opioid，副作用與耐受性較佳NSAID 止痛

NSAID 不足或禁忌時可考慮腎絞痛止痛Opioid止痛有效，但副作用較多類鴉片止痛

低尿量、體液不足者預防結石形成 / 復發Hydration可增加尿量、降低結石風險；但不能有效促進已形成結石排出補充體液

腎鈣結石，如草酸鈣、磷酸鈣預防鈣結石復發Thiazide diureticsAUA guideline 建議用於預防復發；不是排石藥利尿劑 / Thiazide

約 0.5–1 cm 結石幫助輸尿管結石自行排出Medical expulsive therapy, METMET 較有證據的藥物包括 α-blocker，如 tamsulosin，以及 CCB，如 nifedipine。常用 tamsulosin、nifedipine；可放鬆輸尿管平滑肌內科排出療法

< 1 cm 輸尿管結石 < 2 cm 腎結石非侵入性碎石ESWL / extracorporeal shock wave lithotripsy侵入性低，但 stone-free rate 較 URS 低體外震波碎石

> 1 cm 輸尿管結石第一線內視鏡取石Ureteroscopy, URSStone-free rate 較高，約 90%；但併發症風險較高輸尿管鏡取石

> 2 cm 腎結石大型腎結石處理Percutaneous nephrolithotomy, PCNL適合巨大腎結石或鹿角狀結石經皮腎造口碎石

內科排出療法 Medical expulsive therapy, MET

保守治療: 多喝水、俯臥姿勢+拍打腎、跳繩、站立姿體前彎

藥物: 鹼化尿液(碳酸氫鈉，檸檬酸鉀)，酸化尿液for磷酸銨鎂結石(口服碳酸鎂，要監測血鎂濃度)、a-blocker (可增加排出率!!)

外科

腎臟結石

<2 cm: ESWL(體外震波碎石術)

>2 cm: 經脾腎臟造口取石術(PCNL)

輸尿管結石

<1 cm: ESWL

<1 cm: 輸尿管取石術

ESWL的禁忌症: 懷孕、腹主動脈瘤、泌尿道完全阻塞 {口訣：太危、太大、太硬、太低、太深}

口訣意思原因

🧨 太危懷孕未控制感染 Aortic aneurysm、pacemaker 凝血異常 / anticoagulant會出大事（禁忌症）會敗血症風險↑ 易腎出血、血腫

📏 太大結石 > 2 cm碎不乾淨

🧱 太硬HU高 cystine Ca oxalate monohydrate打不碎

📉 太低lower pole stone不好排出

📐 太深obesity / SSD >10 cm 能量打不到

URSL Ureteroscopic lithotripsy 輸尿管鏡碎石術ESWL Extracorporeal shock wave lithotripsy 體外震波碎石PCNL Percutaneous nephrolithotomy 經皮腎造廔取石術腎結石處置比較

< 2 cm 較適合常用於輸尿管結石，大小彈性較大< 2 cm 較適合> 2 cm 較適合結石大小

腎臟 lower calyx 較不適合輸尿管結石常用腎臟 lower calyx 較不適合沒有限制，尤其大型腎結石結石位置

無特殊限制KUB 可見結石才較適合打肥胖者較不適合無特殊限制特殊條件

泌尿道感染懷孕、凝血功能差懷孕、凝血功能差禁忌症

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（新陳代謝科）腎上腺腫瘤

項目嗜鉻細胞瘤 Pheochromocytoma非功能性腺瘤Nonfunctional adenoma皮質腺瘤 Adenoma

來源髓質常為皮質腎上腺皮質

分泌激素腎上腺素、正腎上腺素、兒茶酚胺無可能分泌：・醛固酮・皮質醇・雄性素

典型臨床表現高血壓、心悸、頭痛、盜汗無症狀，多為 incidentaloma醛固酮 → 高血壓、低血鉀皮質醇 → 月亮臉、水牛肩雄性素 → 女性雄性化

診斷工具血漿與尿中 metanephrinesCT / MRICT（觀察大小、密度）追蹤檢查Hormonal assays（血液 / 尿液）CT

處理方式切除前先給 alpha-blocker再手術切除< 4 cm 且穩定 → 觀察 > 4 cm → 評估手術若功能性或 > 4 cm → 切除否則追蹤

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男性學

位置細胞受體 / 刺激主要功能產物 / 作用

男性睪丸 seminiferous tubuleSertoli cell主要受 FSH 影響支持及創造精子成熟環境支持 spermatogenesis、分泌 inhibin B、形成 blood-testis barrier

男性睪丸間質 interstitiumLeydig cell具有 LH receptor製造男性荷爾蒙製造並分泌 testosterone

定義標準關鍵診斷條件疾病

IELT ≤ 1 分鐘（原發性）或明顯縮短+ 射精控制差 + 造成個人/伴侶困擾（distress）早洩（PE）🟡 行為治療Stop-start 法（Master-Johnson）早洩第一線行為治療 🟡 行為治療陰莖擠壓法（squeeze / frenulum pressure）降低射精反射敏感 🟡 藥物SSRI（抗憂鬱劑，如 paroxetine）

≥3 個月反覆出現無法達到或維持足夠勃起完成性行為勃起功能障礙（ED）一線: PDE5 inhibitor: 禁忌與 nitrates 合用 {Short} Sildenafil（Viagra）快但短一線 ED 藥物，改善勃起 {Time} Tadalafil 最久 Vardenafil 穩定版二線 Vacuum constriction device 二線 Intracavernosal injection（PGE1）三線 Penile prosthesis 特殊 Penile vascular surgery

<35歲sex + 一年沒有懷孕 >35歲sex + 半年沒有懷孕 (35歲之後，卵子品質下降)可分原發/續發性不孕不孕症（Infertility）

內分泌

LH 刺激Leydig細胞生成Testerone

FSH刺激Sertoli細胞，協助精子生成

果糖從儲精囊來。

更年期時，SHBG會上升。

賀爾蒙: DHT負責外生殖器、前列腺和毛髮的生長；Testerone負責製造精子。

複習: 所以在BPH裡，當攝護腺體積>40ml時(=正常攝護腺體積2倍大)，可用5α reductase。

泌尿科：男性

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早洩

項目內容

Serotonin 角色被認為是與控制射精最相關的神經傳導物質

作用機轉Serotonin 藉由大腦向下的傳遞路徑抑制射精

SSRI 與早洩使用 SSRI 治療憂鬱症時，發現部分病人有延遲射精副作用，因此後續被用於早洩治療

SSRI 治療早洩歷史可追溯到 1980 年代

Dapoxetine2010 年代的新藥，屬於短效型 SSRI

與一般 SSRI 差異Dapoxetine 起效快、半衰期短，不需長期持續服用

達最高濃度時間服用後約 1–2 小時達最高血中濃度

使用方式可 on-demand 使用，性行為前服用

臨床特色第一個可按需使用、非長期每日服用的早洩藥物

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勃起異常:

勃起的神經與生化機制整理表

結果神經／分子機制作用路徑

開始勃起Parasympathetic S2–S4 pelvic splanchnic nerve勃起啟動副交感神經活化 → NO 釋放

海綿體 smooth muscle relaxationNONO pathwayNO → guanylate cyclase → cGMP ↑

動脈擴張、血液進入 sinusoidcGMP平滑肌放鬆cGMP 使海綿體平滑肌放鬆

勃起消退PDE5cGMP 分解PDE5 分解 cGMP

維持 smooth muscle relaxation、促進勃起Sildenafil、Tadalafil、VardenafilPDE5 inhibitor抑制 PDE5 → cGMP 不被分解

Detumescence，勃起消退SympatheticT11–L2 hypogastric nerve消退期交感神經活化 → smooth muscle contraction

image.png

陰莖勃起血流動力學 Phases 整理表

靜脈回流名稱重點海綿體狀態動脈血流Phase

正常回流Flaccid疲軟期smooth muscle 收縮平靜、海綿體未充血少量0

開始下降Latent潛伏期海綿體 smooth muscle 開始 relax開始充血開始增加1

逐漸減少Tumescence 充血期rapid filling phase海綿體快速充血、體積增加最高（Top flow）2

明顯減少Full erection 完全勃起期尚未完全阻斷 emissary veins海綿體飽滿、體積最大（Filled）仍高，但開始下降3

被阻斷ZeroRigid erection 硬性勃起期 {口訣：Zero}emissary veins 被壓迫在 tunica albuginea，形成 venous outflow blockade海綿體內壓 ≒ 收縮壓最低，near Zero4

開始恢復Initial detumescence初期消退smooth muscle 開始收縮壓力開始下降逐漸恢復5

逐漸恢復Slow detumescence 慢速消退靜脈回流慢慢恢復勃起逐漸消退下降回 baseline6

快速恢復Fast detumescence 快速消退快速消退至 flaccid回到疲軟狀態baseline7

勃起功能障礙

跟抽菸、三高有關係。跟混合性因素(心理+器質)最有關。

30歲男性早洩: 25% 勃起功能障礙: 5%

50歲男性早洩: 30% 勃起功能障礙: 30%

早洩病人 25%有勃起功能障礙

台灣勃起功能障礙21-30 歲：約 23% 有障礙 31-40 歲：約 43% 有障礙 41-50 歲：約 64% 有障礙 51-60 歲：約 82% 有障礙 61-70 歲：約 90% 有障礙

冠狀動脈疾病 80 ％有 ED 抽菸者 40 ％有 ED糖尿病者 60 ％有 ED 周邊血管病變 90 ％有 ED BPH 50% 有ED高血壓者 70%有 ED

治療: 使用PDE5抑制劑

機制: PDE5抑制劑→NO增加→cGMP增加→動脈血管平滑肌放鬆 = 血管擴張

PDE5抑制劑禁止跟Nitrates同時服用

勃起硬度夠，但無法持久→靜脈奕漏(venous leakage)→陰莖海綿體平滑肌病變。

d.影像學: (a) Doppler 超音波血流檢查。檢查步驟為:在陰莖海綿體內注射前列腺素E1使其充血，再做Duplex Ultrasound 檢查

Vs （心臟收縮時,在cavernous artery之流速） ≥ 25 cm/s

Vd (心臟舒張時,在cavernous artery之流速 )≤ 5cm/s

RI = (Vs-Vd)/Vs< 0.75, 有95%有靜脈閉鎖不全

代表藥物分類機轉說明主要作用位置作用階段

Sildenafil TadalafilPDE5 抑制劑抑制 cGMP 分解 → 增加 cGMP → 促進平滑肌鬆弛與充血周邊海綿體平滑肌維持為主

Apomorphine Bremelanotide中樞神經刺激劑刺激多巴胺或黑色素受體 → 活化性行為中樞中樞下視丘、邊緣系統啟動提高性慾

Alprostadil前列腺素 PGE1刺激 cAMP pathway → 平滑肌鬆弛 → 血流上升周邊直接作用於海綿體啟動 + 維持

Testosterone雄性激素補充提供基本性慾與組織支持，對低雄性素者有效中樞 + 周邊啟動提高性慾

—陰莖陰壓裝置 Vacuum device負壓吸引血液進入 → 橡皮圈維持硬度周邊維持物理性

Priapism 持續性勃起

「Priapism」（持續性勃起）分兩型：(1) Ischemic priapism（low-flow）—— 最常見、是泌尿急症（> 4 小時即可造成永久性 erectile dysfunction）；機轉是 venous outflow obstruction，海綿體內缺氧。

Ischemic priapism 低血流型／缺血型Non-ischemic priapism 高血流型／非缺血型 {口訣:5N}項目

最常見較少見 (Not common)常見程度

泌尿急症通常不是急症 (Not emergency)急迫性

靜脈回流阻塞 → 血液滯留 → 缺氧、酸中毒會陰／陰莖外傷 → cavernosal artery–sinusoid fistula → 動脈血持續灌注機轉

Low-flow / veno-occlusiveHigh-flow / arterial血流型態

劇痛、壓痛明顯無痛或輕微疼痛 (No severe pain)疼痛

硬、疼痛、缺血半硬或不完全硬，較不痛 (Not fully rigid)陰莖狀態

Sickle cell disease、藥物如 trazodone、ICI、血液病Perineal / penile trauma，straddle injury常見病因

暗紅／黑色血鮮紅動脈血血液顏色

pO₂ < 30、pCO₂ > 60、pH < 7.25pO₂ > 90，接近動脈血 (Normal oxygen)Cavernosal blood gas

Corporal blood gas 顯示缺氧、酸中毒Corporal blood gas 顯示含氧正常診斷重點

> 4 小時必須介入：aspiration ± irrigation + phenylephrine ICI可觀察；persistent 可做 selective embolization治療

延誤可導致永久性 erectile dysfunction較少造成永久性 ED併發症

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男性不孕症

補充 testosterone {口訣：CAH}

對精子製造對 gonadotropin / HPG axis治療方式是否適合想生育男性對 testosterone

維持或改善阻斷 estrogen 負回饋 → LH / FSH ↑SERMs：clomiphene citrate可考慮內源性 testosterone ↑

維持或改善負回饋減少 → gonadotropin ↑Aromatase inhibitor可考慮內源性 testosterone ↑，estrogen ↓

幫助維持睪丸內 testosterone 與 spermatogenesis類似 LH 作用hCG可考慮內源性 testosterone ↑

生理

第一次減數分裂：primary spermatocyte→secondary spermatocyte

精液標準：容量1.5ml, 濃度1500萬，活動度40%，前進度2，正常型態達4%(Kruger)或30%(WHO)，WBC<100萬。

最常見的是睪丸因素，包括染色體異常和解剖異常。

染色體異常:

Kallmann syndrome: Hypo-hypo型。無GnRH脈衝分泌。無嗅覺，臂長>身高。

Klinefelter syndrome: Hyper-hypo型。47XXY, 小硬睪丸，無精子，男性女乳症；FSH正常，Testerone很低。高性促素-低能症。

Noonan syndrome: Male Turner syndrome

解剖異常: 精索靜脈屈張(varicocele)最常造成男性不孕，手術可以矯正之。

若嚴重難性不孕→intra-cytoplasmic sperm injection

處置: 若活動力不好，或是濃度太低，可使用ICSI(卵職內單一精蟲注入術)

ICSI(卵職內單一精蟲注入術)的胎兒異常機率蠻高的

c.血中荷爾蒙濃度的測量:當精液分析的濃度<10X10⁶ sperm/m/ml 應測量血中FSH和testosterone·Testosterone 可得知荷爾蒙是否平衡,FSH則是反應精蟲的製造狀況。

LH機轉重點疾病TestosteroneFSHProlactin

N軸正常正常NNN

↑睪丸壞掉 → 反饋上升Primary testis failure↓↑N

↓腦下垂體問題Hypogonadotropic hypogonadism↓↓N

↓/NPRL 抑制 GnRHHyperprolactinemia↓↓/N↑

↑有睪固酮但沒反應Androgen resistance↑↑N

Epidemiology

35歲以下夫妻有規律且無避孕的性行為一年仍無法懷孕

(若35以上時間緊迫，抓半年即可診斷)

Pathophysiology

女性不孕因素

細項病因原因分類臨床特徵與備註

PCOS、高泌乳激素血症、甲狀腺功能異常、卵巢早衰 (POI)、Noonan排卵障礙最常見原因 (約佔 25%) PCOS 患者AMH 通常很高

PID、子宮內膜異位症、手術沾黏輸卵管/腹膜導致輸卵管阻塞或抓卵功能喪失

黏膜下肌瘤 (Submucosal) 子宮內膜息肉、子宮中膈 (Septate) 子宮沾黏 (Asherman's)子宮影響胚胎著床通常透過超音波或子宮鏡診斷

基本檢查全部正常不明原因約佔 10-20%。

男性不孕因素

下視丘疾病： 1. kallmann syndrome → 性聯遺傳，無第二性徵無外生殖器，伴隨嗅覺喪失、色盲 2. 高泌乳激素pre-testiular

雄性素異常：complete androgen insensitivity、5-alpha-reductase deficiency 睪丸傷害：精索靜脈曲張 (最常見) 不可逆基因疾病： 1. Klinefelter syndrome(XXY) → 身高高，男性女乳，可能智障，睪丸小/硬 2. Y 染色體微缺失testicular

先天性雙側輸精管缺損 (CBAVD) → Cystic fibrosis其中一個表現，CFTR突變 Kartagener Syndrome → 纖毛異常造成鼻竇炎, 器官轉位, 精子異常, 失聰post-testicular

藥物治療可用SERM、aromatase inhibitor、hCG，增加gonadotropin以提升睪固酮濃度

代表疾病FSH / LHTestosterone / Estrogen

Klinefelter(男) , Turner/Noonan , 卵巢早衰高低

Kallmann, 腦垂體腫瘤, 厭食症低低

Androgen Insensitivity (男)高高

睪丸癌, 施打類固醇, 卵巢腫瘤低高

Diagnosis

檢查項目檢查時機臨床意義與判讀

精液分析禁慾 2 - 7 天最優先做的檢查 (因為非侵入性且便宜) 若異常，需間隔 4 週複驗一次

卵巢庫存量 (只有三種方法)AMH：隨時可抽 FSH：月經後D3 超音波：月經後D5評估活化濾泡數量• AMH< 1.0 代表卵巢庫存低 • FSH> 10 代表功能衰退 (menopause：FSH>40)

輸卵管攝影 (HSG)月經乾淨後 ~ 排卵前 (D7 - D11)評估輸卵管通暢度與子宮腔形狀。有治療效果 (油性顯影劑可沖開輕微沾黏)。

超音波 (TVU)基礎：月經 D2-D4 排卵：月經 D12-14• 基礎：看基礎濾泡數 (AFC)、排除囊腫。 • 排卵：看優勢濾泡大小、內膜厚度 (需 > 7-8mm)。

Treatment

成功率/備註技術名稱主要適應症方法與原理

• 仍無排卵可加metformin誘導排卵卵巢因素使用clomiphene

• 較低 (約 10-15% /週期)。 • 需輸卵管至少一側通暢。 • 同一月經週期做兩次人工授精跟做一次的懷孕機率沒有顯著差異人工授精 (IUI)• 輕度男性因素 (精蟲數略少) • 子宮頸因素 (黏液太稠)。將濃縮活動力好的精蟲，配合排卵期注入子宮腔。

• 與年齡高度相關。 • 35歲以下約 40-50%。試管嬰兒 (IVF)• 輸卵管阻塞/切除 • 中重度子宮內膜異位症 • 高齡或卵巢功能低下體外受精取卵 ⇒ 培養皿受精 ⇒ 植入

IVF個論

步驟常用藥物與目的IVF階段

打抑制排卵針，目的是募集多顆濾泡同時長大 (直徑>1.8cm)• FSH/LH (Gonal-f, Pergoveris)：刺激濾泡 • GnRH Antagonist (Cetrotide) / GnRH Agonist (Leuplin) / 口服黃體素：預防提早排卵 (跑卵)控制性卵巢刺激

24-36 小時後經陰道取卵• hCG (Ovidrel)：傳統破卵針 • GnRH Agonist (Lupron)：新型破卵，可預防 OHSS (若用GnRH agonist療程，破卵只能用hCG)破卵與取卵

實驗室操作 (IVF 或 ICSI)ICSI：適用於男性不孕的個案受精與培養

分為鮮胚 (Fresh) 或凍胚 (Frozen) 植入PGT-A：著床前染色體檢測 • D3 胚胎植入：適合高齡、卵子數目少 • D5 囊胚植入：適合年輕，卵子數目多胚胎植入

補充黃體素安胎，直到懷孕 8-10 週。• 黃體素 (塞劑/油針/口服)。黃體支持

OHSS

危險因子

年輕(<35)，低BMI，PCOS，高AMH，高E2，使用 hCG 作為破卵針

成因

hCG刺激Granulosa cell產生太多VEGF，導致大量exudate ⇒ 血管內脫水 (低血壓、尿量減少) 與血管外積水 (腹水、胸水)，要增加oncotic pressure不得常規使用利尿劑

預防方式

PCOS先給Metformin

使用GnRH antagonist療程 (破卵時選擇GnRH agonist)，並冷凍胚胎待下次植入

打破卵針當天使用dopamine agonist (cabergoline)

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鑑別診斷：無精症

特徵臨床與實驗室評估類型原因分類

精子生成正常，但刺激不足LH、FSH ↓ 睪固酮↓ 、睪丸大小正常或稍小前睪丸性 Pretesticular荷爾蒙相關：・腦下垂體功能低下・Kallmann syndrome ・藥物抑制，如睪固酮、GnRH agonist

睪丸無法正常造精LH、FSH ↑（代償性）、睪固酮↓或正常睪丸萎縮睪丸切片：精子生成缺陷睪丸性 Testicular睪丸本身異常：・染色體異常，如 Klinefelter syndrome ・感染，如腮腺炎睪丸炎・化療・放射線

精子生成正常，但無法排出體外LH、FSH 正常睪丸正常副睪腫脹、輸精管可能缺失睪丸切片：可見成熟精子後睪丸性 Post-testicular = 阻塞性無精症輸出路徑阻塞：・輸精管阻塞・副睪 / 輸精管缺失・射精管阻塞

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泌尿科影像

Renal ultrasound腎臟超音波Noncontrast CT 無顯影劑電腦斷層項目KUB 腎臟－輸尿管－膀胱 X 光Contrast-enhanced CT 顯影劑電腦斷層

腎水腫、腎囊腫、孕婦 / 兒童結石初篩急性腎絞痛、尿路結石最適合評估放射不透光結石、追蹤已知結石腎膿瘍、複雜性腎盂腎炎、腎腫瘤、腎外傷

可看到部分腎結石與腎水腫，但輸尿管結石較差最快速、最準確；急性結石首選結石診斷能力只能看到 radiopaque stones可看結石，但急性結石通常不需顯影

較大的腎結石、hydronephrosis大多數結石可見可看到的結石Calcium stone、struvite 多可見大多數結石可見，但可能被顯影劑干擾

小結石、輸尿管中段結石Indinavir stone 可能看不到看不到 / 較難看到Uric acid、xanthine、indinavir小結石可能較不清楚

無輻射、可床邊做、孕婦兒童安全快速、準確，可同時看 stone + obstruction + 其他急腹症優點快、便宜、低輻射可看腎實質、血管、膿瘍、腫瘤 enhancement

操作者依賴，輸尿管結石敏感度較差有輻射缺點敏感度低，radiolucent stone 看不到有輻射、需顯影劑，腎功能差需小心

孕婦腎絞痛、兒童 UTI / 腎水腫初篩成人急性 renal colic 首選常考情境結石追蹤、看 stent / catheter 位置複雜性 pyelonephritis、renal abscess、RCC、renal trauma

小孕先超音波急性腎絞痛先無顯 CT一句話記憶KUB 看鈣化石膿瘍外傷腫瘤用顯影 CT

VCUG 排尿性膀胱尿道攝影項目膀胱鏡RPG Retrograde pyelography 逆行性腎盂攝影CTU 電腦斷層泌尿道攝影IVP Intravenous pyelography 靜脈注射泌尿系統攝影

導尿灌顯影劑進膀胱，排尿時拍攝檢查方式內視鏡直接進入尿道與膀胱經膀胱鏡插管到輸尿管口，逆行打顯影劑IV contrast 後用 CT 看腎盂、輸尿管、膀胱IV contrast 後拍 X-ray 看泌尿道排泄

VUR、後尿道瓣膜、尿道狹窄最適合評估膀胱癌、血尿、尿道 / 膀胱病灶輸尿管狹窄、上泌尿道阻塞、不明出血血尿、上泌尿道腫瘤、urothelial carcinoma泌尿道阻塞、結石、腎盂輸尿管形態

動態觀察排尿時逆流與尿道形態優點可直接看到病灶，且可切片 / TURBT可清楚描出輸尿管與腎盂，腎功能差時仍可用可同時看腎實質、輸尿管、膀胱 filling defect可看尿液排泄路徑與阻塞位置

侵入性，需導尿，有輻射缺點侵入性，不能完整評估上泌尿道侵入性，需膀胱鏡與插管輻射高、需顯影劑，腎功能差需小心現多被 CTU / CT 取代，耗時、敏感度較低

兒童反覆 UTI 懷疑 VUR；男童懷疑 PUV常考情境無痛性血尿、膀胱癌診斷與追蹤CTU 不清楚、輸尿管病灶或高位阻塞需確認無痛性血尿、懷疑 upper tract urothelial carcinoma舊式檢查，現在較少作為首選

VUR / PUV 看 VCUG一句話記憶膀胱癌靠膀胱鏡RPG 逆行看輸尿管血尿上泌尿道，看 CTUIVP 是舊式顯影尿路圖

項目MRI / MRU 磁振造影 / 磁振泌尿道攝影Nuclear renal scan 核醫腎臟掃描DMSA scan DMSA 腎皮質掃描

檢查重點看腎臟、輸尿管、膀胱的軟組織與泌尿道形態常用 DTPA / MAG3 看腎臟灌流、排泄速率、分腎功能看腎皮質 uptake 與腎皮質缺損

最適合評估腎腫瘤分期、複雜性腎囊腫、顯影 CT 禁忌者UPJ obstruction、慢性阻塞、左右腎功能差異兒童反覆 UTI 後腎疤痕、pyelonephritis 後 renal scarring

優點軟組織解析度佳、無輻射可量化左右腎功能與排泄功能評估腎皮質疤痕最典型

缺點貴、慢；對急性結石敏感度不如 CT解析度低，不適合急性結石定位不能看輸尿管結石或急性阻塞細節

常考情境RCC / renal mass 分期、complex renal cyst、不能打 CT contrast 時UPJ obstruction、hydronephrosis 是否真的阻塞、split renal function兒童反覆 UTI、VUR 後是否有 renal scar

一句話記憶腫瘤囊腫看 MRI / MRU功能阻塞看 MAG3 / DTPA腎疤痕看 DMSA

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鑑別診斷：雙側尿路阻塞

血液動力學影響腎小管影響臨床表現

腎臟血流 ↑ GFR ↓ 髓質血流 ↓ 血管擴張物質 ↑（Vasodilator prostaglandins、NO）急性輸尿管、腎小管壓力 ↑ Na⁺、Urea、水回收 ↑疼痛（腎臟變大拉扯到旁邊的包膜）氮血症（Azotemia）少尿或無尿

腎臟血流 ↓ GFR ↓↓ 血管收縮物質 ↑（Vasoconstrictor prostaglandins） Renin–angiotensin 製造 ↑慢性髓質滲透壓 ↓ 尿液濃縮能力 ↓ 腎臟結構被破壞、萎縮運輸 Na⁺、K⁺、H⁺ 的功能 ↓氮血症高血壓腎因性尿崩症 Natriuresis 高血鉀、高血氯性酸血症