轉製完成，待梁哲維老師或指定醫師逐章確認。內容可能持續修訂，僅供教學整理，不取代正式教科書與臨床判斷。
食道炎、Barrett 食道與癌症
慢性胃食道逆流可造成黏膜傷害與腸化生，形成 adenocarcinoma 的風險背景。
- Reflux esophagitis：basal zone hyperplasia、elongated lamina propria papillae、intraepithelial eosinophils
- Barrett esophagus：遠端食道出現 intestinal metaplasia 與 goblet cells
- Adenocarcinoma 常源於 Barrett-related dysplasia，偏 distal esophagus
- Squamous cell carcinoma 常見於中段，與吸菸、酒精及地理風險相關
Barrett 的病理診斷重點是食道黏膜中的 intestinal metaplasia／goblet cells。
胃炎、潰瘍與胃癌
H. pylori 與 autoimmune gastritis 透過不同分布與機轉造成慢性黏膜傷害。
| 類型 | 分布／機轉 | 重要後果 |
|---|---|---|
| H. pylori gastritis | 多先從 antrum 開始，可進展為 multifocal atrophy | peptic ulcer、intestinal metaplasia、adenocarcinoma、MALT lymphoma |
| Autoimmune gastritis | body/fundus parietal cell injury | achlorhydria、hypergastrinemia、B12 deficiency、NET risk |
| Reactive gastropathy | NSAIDs、bile reflux、chemical injury | foveolar hyperplasia、少發炎 |
- Peptic ulcer 常見於 proximal duodenum 或 gastric antrum；活動期可由表層 necrotic debris、acute inflammation、granulation tissue 到 fibrosis 分層
- Intestinal-type adenocarcinoma 常沿 chronic gastritis → atrophy → metaplasia → dysplasia 路徑
- Diffuse-type gastric carcinoma 可見 signet-ring cells，CDH1/E-cadherin 異常是重要路徑
- Early gastric carcinoma 指腫瘤侷限 mucosa/submucosa，不論是否已有淋巴結轉移
- GIST 多表現 KIT（CD117）／DOG1，常有 KIT 或 PDGFRA pathway alteration
H. pylori 同時連結 peptic ulcer、胃 adenocarcinoma 與 MALT lymphoma；early gastric cancer 由浸潤深度而非大小或淋巴結定義。
先天構造與腸道動力疾病
先天性腸病常由胚胎結構殘留或腸神經嵴細胞遷移失敗造成，臨床可表現出血或阻塞。
| 疾病 | 病理機轉 | 典型線索 |
|---|---|---|
| Meckel diverticulum | Vitelline duct 殘留；真性憩室 | Antimesenteric ileum、可含異位胃／胰組織、無痛出血 |
| Hirschsprung disease | RET-related neural crest migration failure | Distal aganglionosis、近端 megacolon、胎便延遲 |
| Achalasia | Myenteric inhibitory neurons 喪失 | LES relaxation failure、bird-beak、SCC risk 上升 |
- Meckel 常以「rule of 2s」記憶，但實際診斷仍依解剖位置與異位黏膜
- Hirschsprung 的診斷需在 rectal biopsy 證明 ganglion cells 缺失並見 hypertrophic nerves
- Zenker diverticulum 為 pharyngoesophageal false diverticulum，常伴 dysphagia、regurgitation 與 aspiration
新生兒胎便延遲、腹脹且 rectum 無 ganglion cells，優先想 Hirschsprung disease。
腸道感染與抗生素相關腸炎
感染性腸炎的病理變化從 watery diarrhea 到 invasive／toxin-mediated mucosal injury，判讀須整合免疫狀態與檢驗。
- C. difficile toxins 造成 pseudomembranous colitis，crypt exudate 可呈 volcano-like eruption
- Vibrio cholerae 與 enterotoxigenic E. coli 主要造成 secretory watery diarrhea，通常不以深部黏膜破壞為主
- Shigella、Campylobacter、Salmonella 等可產生 inflammatory diarrhea；部分感染可模擬 IBD
- 免疫低下者須考慮 CMV、Cryptosporidium、Mycobacteria 與深部黴菌等機會性感染
- Whipple disease 可見 lamina propria PAS-positive foamy macrophages
Pseudomembrane 不是 C. difficile 專屬，但抗生素史加上 toxin assay 與 volcano lesion 是經典組合。
吸收不良與小腸黏膜疾病
吸收不良需依小腸位置、絨毛結構、發炎細胞、微生物與全身背景建立鑑別。
| 疾病 | 黏膜形態 | 鑑別線索 |
|---|---|---|
| Celiac disease | Villous atrophy、crypt hyperplasia、IEL 增加 | Anti-tTG／EMA、HLA-DQ2/DQ8；gluten response |
| Tropical sprue | 可類似 celiac | 熱帶地區、常影響較廣，可對 antibiotics/folate 反應 |
| Whipple disease | PAS-positive foamy macrophages | Tropheryma whipplei；多系統症狀 |
| Lactase deficiency | 通常無特異組織變化 | Osmotic diarrhea、breath test |
- Celiac disease 增加 enteropathy-associated T-cell lymphoma 與 small-bowel adenocarcinoma 風險
- Giardiasis 可黏附 duodenal surface 並造成 malabsorption，尤其需結合暴露史
- Pancreatic insufficiency、bile-acid deficiency 與 small-intestinal bacterial overgrowth 也可造成 maldigestion/malabsorption
Villous atrophy 本身不等於 celiac disease；必須與 serology、飲食反應及其他感染／藥物原因整合。
Ulcerative colitis 與 Crohn disease
兩種 IBD 的分布、深度與併發症不同，但都會增加長期 dysplasia/carcinoma 風險。
| 特徵 | Ulcerative colitis | Crohn disease |
|---|---|---|
| 分布 | rectum 起始、連續向近端 | mouth to anus、skip lesions、terminal ileum 常見 |
| 深度 | 以 mucosa/submucosa 為主 | transmural |
| 形態 | broad-based ulcers、pseudopolyps | fissures、strictures、fistulas、creeping fat |
| Granuloma | 非典型 | 可見 noncaseating granuloma，但敏感度有限 |
| 特殊風險 | toxic megacolon、PSC 關聯 | obstruction、fistula、malabsorption |
- UC 為連續性 mucosal disease，慢性期可見 crypt distortion、basal plasmacytosis 與 Paneth metaplasia
- Crohn 為 skip lesions 與 transmural inflammation，可見 fissures、strictures、fistulas、creeping fat
- Noncaseating granuloma 支持 Crohn，但缺乏 granuloma 不能排除
- 長期 colitis 的 cancer surveillance 重點為 invisible/visible dysplasia 與 disease duration/extent
- PSC 與 UC 關聯強，並增加 cholangiocarcinoma 與 colorectal neoplasia risk
Crohn 的 transmural inflammation 解釋 stricture、fistula 與 creeping fat；UC 則典型從 rectum 連續向近端延伸。
缺血性腸病、憩室與阻塞
腸道灌流不足可由 arterial occlusion、venous thrombosis 或 nonocclusive hypoperfusion 引起，損傷深度決定臨床嚴重度。
- Watershed zones 包含 splenic flexure 與 rectosigmoid junction，對低灌流特別敏感
- Mucosal infarction 可局限黏膜；mural infarction 延伸至 muscularis；transmural infarction 可穿孔並致 peritonitis
- 早期 ischemia 常見 crypt withering、lamina propria hyalinization 與 hemorrhage；再灌流可加劇自由基傷害
- Diverticulosis 多為 sigmoid colon 的假性憩室，mucosa/submucosa 由 muscularis 弱點疝出
- Volvulus、intussusception、hernia 與 adhesion 均可能造成 strangulation 與 infarction
嚴重腹痛與初期相對少的腹部理學徵象應警覺 acute mesenteric ischemia。
大腸息肉、遺傳症候群與癌症路徑
Adenoma-carcinoma sequence 與 mismatch repair pathway 是大腸癌的兩條核心分子路徑。
| 路徑／症候群 | 核心事件 | 高頻提示 |
|---|---|---|
| APC／chromosomal instability | APC → KRAS → SMAD/TP53 等累積 | Conventional adenoma-carcinoma sequence |
| Lynch syndrome | Germline MMR defect → MSI-high | 右側、較年輕、同步／異時腫瘤、相關子宮內膜癌 |
| Serrated pathway | BRAF、CIMP、常伴 MLH1 methylation | Sessile serrated lesion、右側、扁平不易察覺 |
| FAP | Germline APC alteration | 數百至數千 adenomas；未治療 CRC risk 近乎必然 |
- Conventional adenoma 的癌變風險與大小、villous architecture、高度 dysplasia 有關
- Hamartomatous polyposis 包括 Peutz–Jeghers（STK11）與 juvenile polyposis（SMAD4/BMPR1A）
- Turcot phenotype 可見 APC-associated polyposis 合併 medulloblastoma，或 MMR-associated syndrome 合併 glioma
- 右側癌較常 occult bleeding；左側癌較常環狀狹窄與排便習慣改變
- Well-differentiated neuroendocrine tumor 的行為與位置、大小、深度、grade 與轉移相關
息肉的大小、組織型態與 dysplasia 決定單一病灶風險；遺傳性多發息肉則需辨認 germline pathway 與全身腫瘤譜。
Practice after the lecture
章末考題
先作答，再展開答案與解析。題目依上方講義整理，內容仍屬 in_review。
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Barrett 食道是遠端食道出現 intestinal metaplasia，病理辨識重點是 goblet cells。
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全層發炎可造成纖維化狹窄、穿透性瘻管與漿膜脂肪包覆。
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H. pylori 可導致慢性胃炎、消化性潰瘍，並增加胃腺癌與 MALT lymphoma 風險。
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Zenker diverticulum 是咽食道交界的 pulsion false diverticulum，可造成吞嚥困難、食物逆流與吸入。
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Achalasia 造成食物滯留與慢性黏膜刺激，會增加食道鱗狀細胞癌風險。
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Early gastric carcinoma 以 invasion depth 定義：侷限於 mucosa/submucosa，即使已有局部淋巴結轉移仍可歸入。
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Diffuse gastric carcinoma 由缺乏黏附性的 signet-ring cells 浸潤胃壁，hereditary cases 可涉及 germline CDH1。
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Meckel diverticulum 是 vitelline duct 殘留形成的真性憩室，位於遠端迴腸 antimesenteric border，可含異位胃黏膜。
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神經嵴細胞遷移失敗造成 distal bowel 缺乏 submucosal 與 myenteric ganglion cells，近端腸管繼發擴張。
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Celiac disease 典型為十二指腸 villous blunting/atrophy、crypt hyperplasia 與 IEL 增加，但需搭配血清學及臨床。
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C. difficile toxins 可造成 pseudomembranes，典型 crypt exudate 向表面噴出形成 volcano lesion。
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Reperfusion 可帶來氧自由基、發炎細胞與 complement-mediated injury，使原有 ischemic damage 惡化。
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Germline APC alteration 造成數百至數千 conventional adenomas；若未做適當 surveillance/management，CRC risk 幾乎必然。
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Lynch syndrome 由 MLH1、MSH2、MSH6、PMS2 等 germline MMR pathway defects 引起，腫瘤呈 MSI-high。
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Neuroendocrine differentiation markers 不等於良性；行為要依解剖部位、size、depth、mitotic/Ki-67 grade 與 metastasis 判定。