轉製完成，待梁哲維老師或指定醫師逐章確認。內容可能持續修訂，僅供教學整理，不取代正式教科書與臨床判斷。
腫瘤命名、組成與細胞譜系
腫瘤由 neoplastic parenchyma 與 reactive stroma 共同構成；命名與免疫標記應先回答細胞譜系，再處理器官來源與生物行為。
| 主要譜系 | 常用初篩標記 | 典型命名／提示 |
|---|---|---|
| Epithelial | Cytokeratin；依情境加 p40/p63、TTF-1、PAX8、GATA3、PSA | Carcinoma；良性常見 adenoma、papilloma |
| Mesenchymal | Vimentin；desmin/SMA、S100/SOX10、CD31/ERG、CD117/DOG1 等 panel | Sarcoma；標記需與形態及解剖位置整合 |
| Hematolymphoid | CD45；B/T/myeloid lineage panel | Lymphoma／leukemia；常需 flow、cytogenetics 或分子檢驗 |
| Germ-cell／primitive | SALL4、OCT3/4、PLAP、AFP、β-hCG、TdT 等依型態選用 | Seminoma、yolk-sac tumor、choriocarcinoma、blastoma |
| Neuroendocrine | Synaptophysin、chromogranin、INSM1；另評估 keratin | 只證明分化方向，不能單獨決定原發器官或 grade |
- Desmoplasia 是腫瘤誘發的膠原豐富間質反應，可使腫塊呈硬實，但本身不是 malignant clone。
- CK7/CK20、TTF-1、PAX8、GATA3 等是機率性線索，不可把單一陽性直接等同特定器官。
- Melanoma、lymphoma、seminoma 雖以 -oma 結尾仍為惡性；teratoma 與 hamartoma 另有特定定義。
IHC 是「panel＋形態＋臨床」的推理工具；單一標記通常不能證明原發器官或良惡性。
分化、異型性、侵犯與轉移
Anaplasia 代表分化喪失；局部侵犯與轉移是惡性腫瘤的關鍵行為。
- Anaplasia：pleomorphism、hyperchromasia、高 N:C ratio、abnormal mitoses、loss of polarity
- Dysplasia 是上皮內不規則增生；若全層異型但未越過 basement membrane，稱 carcinoma in situ
- Carcinoma 常經 lymphatic spread；sarcoma 常經 hematogenous spread，但並非絕對
- 常見血行轉移器官為 liver 與 lung；體腔播散常見於卵巢癌
- Dedifferentiation 指既有腫瘤出現更高惡性度、失去原分化特徵的成分。
Metastasis 幾乎一定表示惡性；良性腫瘤不轉移。Grade 看分化與 mitoses，stage 看擴散範圍。
職業、化學、輻射與微生物致癌
致癌因子可直接造成 DNA 損傷，或藉慢性發炎、再生與病毒蛋白擾亂 checkpoint；暴露—腫瘤配對是國考高頻。
| 暴露／病原 | 核心機轉 | 代表腫瘤 |
|---|---|---|
| 芳香胺／β-naphthylamine | 需代謝活化的化學致癌物 | Urothelial carcinoma |
| Vinyl chloride | 職業性化學暴露 | Hepatic angiosarcoma |
| Asbestos | 纖維沉積與慢性傷害；吸菸協同增加肺癌風險 | Mesothelioma、bronchogenic carcinoma |
| UVB | Pyrimidine dimers；NER 修復 | 皮膚癌；XP 風險極高 |
| HPV／EBV／HTLV-1／H. pylori | 病毒 oncoprotein、clonal lymphoid expansion 或 chronic inflammation | Cervical/anogenital cancer、部分 lymphoma/NPC、ATLL、gastric cancer/MALT lymphoma |
- Initiator 造成不可逆基因損傷；promoter 本身通常不直接突變 DNA，作用可逆但需持續或反覆刺激。
- Direct-acting carcinogens 不需代謝活化；多數 indirect agents 經 CYP450 轉成 ultimate carcinogen。
- HPV E6 促進 p53 降解，E7 抑制 RB；EBV 透過 CD21 感染 B cells 並與多種 lymphoma、nasopharyngeal carcinoma 相關。
先分 initiator 與 promoter，再記高頻配對：芳香胺—膀胱、vinyl chloride—肝血管肉瘤、UVB—pyrimidine dimer。
遺傳性癌症症候群與 DNA 修復缺陷
遺傳性癌症常呈早發、多發、雙側或家族聚集；需分組織特異的 dominant predisposition 與 recessive DNA-repair syndromes。
| 症候群／基因 | 機轉 | 代表風險 |
|---|---|---|
| FAP／APC | WNT pathway gatekeeper loss | 大量腺瘤與 colorectal carcinoma |
| Lynch／MMR genes | Mismatch-repair deficiency、MSI | 右側結腸、子宮內膜及其他 Lynch spectrum cancers |
| Li–Fraumeni／TP53 | Checkpoint 與 apoptosis failure | 多器官、早發 sarcoma／breast／brain／adrenal 等 |
| VHL／VHL | HIF degradation failure | Clear-cell RCC、hemangioblastoma、pheochromocytoma |
| Hereditary retinoblastoma／RB1 | Two-hit tumor-suppressor loss | 雙側 retinoblastoma、後續 osteosarcoma risk |
| XP／NER；AT／ATM；Fanconi／FA pathway | 不同 DNA-damage repair failure | 皮膚癌或 hematolymphoid／solid-tumor predisposition |
- 家族性癌症可能沒有固定 marker phenotype，仍應由 pedigree、早發／多發特徵與 germline testing 評估。
- Peutz–Jeghers（STK11）、Cowden（PTEN）、NF1、MEN syndromes 與 hereditary breast/ovarian cancer 都屬重要 predisposition。
腫瘤檢體的 pathogenic variant 不必然是 germline；需依 allele fraction、家族史與配對正常組織進一步確認。
癌症核心能力與分子路徑
癌症由多步驟基因與表觀遺傳改變累積，使細胞取得生長、存活與擴散優勢。
| 基因類別 | 作用 | 代表 |
|---|---|---|
| Proto-oncogene → oncogene | 促進增殖或存活；gain-of-function | RAS、MYC、ERBB2、BCR-ABL |
| Tumor suppressor gene | 抑制增殖、維持 checkpoint；loss-of-function | RB、TP53、APC、PTEN |
| Apoptosis regulator | 改變死亡門檻 | BCL2、BAX |
| DNA repair gene | 維持基因體穩定 | BRCA1/2、MMR genes |
- 持續 proliferative signaling、逃避免生長抑制、抗拒 cell death
- replicative immortality、angiogenesis、invasion/metastasis
- 免疫逃脫與代謝重編程；genomic instability 與 tumor-promoting inflammation 促進演化
- RAS 受 GTP/GDP cycle 調節；RET、ERBB2、ABL、MYC、cyclin D/CDK4 分別代表 receptor、signal、transcription 與 cell-cycle oncogenic axes。
- RB–E2F 控制 G1/S；TP53 可造成 cell-cycle arrest、senescence 或 apoptosis；APC、PTEN、NF1 是其他常考 suppressor pathways。
Oncogene 通常單一 allele 活化即可；tumor suppressor 多需雙 allele 功能喪失。BCL2 translocation 的重點是逃避 apoptosis，不是直接加快 mitosis。
腫瘤生長、血管生成、侵犯與轉移
腫瘤的臨床增長取決於 growth fraction、cell loss、血管供應與 clonal evolution；轉移需完成一連串黏附與屏障突破。
- 腫瘤由單一 clone 起始，但持續突變與 selection 會形成 intratumoral heterogeneity；cancer stem-cell model 描述具自我更新能力的亞群。
- 缺氧透過 HIF 軸促進 VEGF 與 angiogenesis；新生腫瘤血管常不成熟、通透性高。
- 典型 invasion sequence：cell-cell detachment → ECM attachment → proteolytic degradation → migration。
- Lymphatic、hematogenous 與 body-cavity seeding 是主要轉移路徑；路徑傾向不是絕對規則。
- 免疫逃脫可透過 antigen loss、MHC downregulation、checkpoint ligand 或 immunosuppressive microenvironment。
生長速率不只看 mitotic time，growth fraction 與 cell loss 同樣重要；侵犯四步驟的先後順序是常考題。
旁腫瘤症候群、惡病質與血栓
腫瘤可藉異位荷爾蒙、cytokines、抗體或高凝狀態造成遠離腫瘤本體的症狀，且可能先於癌症被發現。
| 表現 | 介質／機轉 | 高頻腫瘤 |
|---|---|---|
| Cushing syndrome／SIADH／Lambert–Eaton | ACTH／ADH／presynaptic calcium-channel autoantibody | Small-cell lung carcinoma |
| Hypercalcemia | PTHrP | Squamous-cell carcinoma，尤其肺；另有多種實體瘤 |
| Erythrocytosis | EPO | RCC、HCC、cerebellar hemangioblastoma |
| Migratory thrombophlebitis | Tumor-associated hypercoagulability | Pancreatic 與其他 mucin-producing adenocarcinomas |
| Cachexia | TNF、IL-1 等 inflammatory/metabolic mediators | 多種 advanced cancers |
- 骨轉移或 myeloma 引起的高血鈣不是 PTHrP-mediated paraneoplastic hypercalcemia。
- Lambert–Eaton 影響 presynaptic voltage-gated calcium channels，近端肌無力可在重複動作後短暫改善。
小細胞肺癌記 ACTH、ADH 與 Lambert–Eaton；肺鱗癌記 PTHrP；移走性血栓記黏液性腺癌。
分級、分期、腫瘤標記與實驗室診斷
Grade 描述分化與形態；stage 描述腫瘤範圍，通常更能預測預後。
- TNM：primary Tumor、regional Nodes、distant Metastasis
- Biopsy 與 histology 仍是多數腫瘤診斷核心；IHC 協助確認 lineage、來源與 predictive biomarkers
- Flow cytometry 常用於 hematolymphoid neoplasm；cytogenetics、FISH、PCR/NGS 提供分子資訊
- Tumor markers 多用於治療反應與復發監測，不宜單獨作一般人口篩檢
- AFP 可見於 HCC、yolk-sac tumor 等；純 seminoma 不使 AFP 升高。TTF-1 可支持肺或甲狀腺來源，但需 panel 與臨床影像。
多數實體腫瘤預後以 stage 比 grade 更重要；histology 仍是診斷核心，IHC 與 serum markers 必須放回形態與臨床脈絡。
Practice after the lecture
章末考題
先作答，再展開答案與解析。題目依上方講義整理，內容仍屬 in_review。
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轉移幾乎一定代表惡性；良性腫瘤不會轉移。
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Oncogene 多屬 gain-of-function，單一 allele 活化即可；tumor suppressor 通常需兩個 allele 功能喪失。
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多數實體腫瘤的 stage 反映局部侵犯、淋巴結與遠端轉移，通常是更重要的預後因子。
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TTF-1 是器官來源的機率性線索，可見於肺腺癌、小細胞癌與甲狀腺腫瘤；不能脫離形態、其他標記及影像單獨下結論。
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Vinyl chloride 與肝血管肉瘤是經典高頻配對；芳香胺則較典型連結 urothelial carcinoma。
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UVB 造成 pyrimidine dimers，主要由 nucleotide-excision repair 修復；xeroderma pigmentosum 因此路徑缺陷而高度易罹皮膚癌。
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E6 促進 p53 降解，E7 結合 RB 並釋放 E2F，兩者共同破壞 cell-cycle checkpoint。
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MLH1、MSH2、MSH6、PMS2 等 mismatch-repair defect 可造成 MSI，是 Lynch syndrome 與部分散發腫瘤的重要分子特徵。
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Germline RB1 alteration 使病人除了雙側或多灶 retinoblastoma，也增加 osteosarcoma 等第二惡性腫瘤風險。
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BCL2 是 anti-apoptotic protein；t(14;18) 造成過度表現後，細胞因存活延長而累積，而非單純由 mitotic rate 增加。
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典型 invasion cascade 先降低細胞間黏附，再附著 ECM、以 proteases 分解屏障，最後沿重塑後基質移動。
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實際生長由處於增殖池的比例及細胞凋亡、壞死或脫落等 cell loss 共同決定，不等於單一細胞的分裂速度。
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肺鱗狀細胞癌可分泌 PTH-related peptide，引起 humoral hypercalcemia；這與骨轉移直接破壞造成的高血鈣不同。
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小細胞肺癌的經典連結包括 ectopic ACTH、SIADH 與 Lambert–Eaton myasthenic syndrome。
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純 seminoma 不會造成 AFP 升高；若 AFP 升高，應重新搜尋 nonseminomatous germ-cell component 或其他 AFP 來源。