轉製完成，待梁哲維老師或指定醫師逐章確認。內容可能持續修訂，僅供教學整理，不取代正式教科書與臨床判斷。
COPD、氣喘與阻塞型肺病
阻塞型肺病以呼氣流速受限為共同表現，但慢性支氣管炎、肺氣腫與氣喘的定義、形態和可逆性不同。
| 型態 | 肺功能概念 | 代表疾病 |
|---|---|---|
| Obstructive | FEV₁ 明顯下降，FEV₁/FVC 降低 | Emphysema、chronic bronchitis、asthma、bronchiectasis |
| Restrictive | TLC、FVC 下降，FEV₁/FVC 正常或上升 | Interstitial lung disease、胸壁／神經肌肉疾病 |
- Chronic bronchitis 是臨床定義：連續兩年、每年至少三個月 productive cough；可見 mucus-gland enlargement 與 Reid index 增加
- Centriacinar emphysema 與吸菸相關且偏上葉；panacinar emphysema 與 α₁-antitrypsin deficiency 相關且偏下葉
- Paraseptal emphysema 靠近 pleura／septa，可與年輕人的 spontaneous pneumothorax 相關
- Asthma 是 episodic reversible bronchoconstriction、airway inflammation 與 mucus hypersecretion；可見 Curschmann spirals、Charcot–Leyden crystals 與 airway remodeling
- Atopic asthma 由 TH2／IgE 軸驅動；aspirin-sensitive asthma 與 arachidonic-acid pathway 改變相關
Pink puffer／blue bloater 是教學原型，實際 COPD 病人常呈混合表現；肺氣腫最核心的病理定義是 terminal bronchiole 遠端氣腔永久擴大並破壞肺泡壁。
支氣管擴張與肺膨脹不全
氣道阻塞可造成遠端 infection、bronchiectasis 或 resorption atelectasis；分布與中膈偏移方向可協助辨識機轉。
| Atelectasis 類型 | 機轉 | 中膈方向／可逆性 |
|---|---|---|
| Resorption／obstructive | 氣道完全阻塞後氣體被吸收 | 向患側移；多可逆 |
| Compression | Pleural air/fluid 或 mass 壓迫 | 離開患側；多可逆 |
| Contraction | 肺或胸膜 fibrosis 拉縮 | 多向患側；通常不可逆 |
- Bronchiectasis 是 bronchi/bronchioles 的永久擴張，由 obstruction 加上 persistent necrotizing infection 形成惡性循環
- 常見背景包括 cystic fibrosis、primary ciliary dyskinesia、免疫缺陷、異物或腫瘤阻塞
- Central bronchiectasis 合併 asthma 與 eosinophilia 應考慮 allergic bronchopulmonary aspergillosis
- Surfactant deficiency 或 inactivation 也會促進 atelectasis
Atelectasis 看「氣道阻塞、外部壓迫、纖維收縮」三機轉；只有 contraction atelectasis 通常不可逆。
肺水腫、肺高壓與瀰漫性肺泡傷害
肺循環疾病由 hydrostatic edema、embolism 與 pulmonary hypertension 延伸至 endothelial/epithelial injury 所造成的 diffuse alveolar damage。
- Pulmonary emboli 多來自下肢深部靜脈；肺有雙重血流，梗塞常為 hemorrhagic/red infarct
- 左心衰竭造成 chronic passive congestion，可見 hemosiderin-laden macrophages 與 brown induration
- Pulmonary arterial hypertension 可與 BMPR2 loss-of-function 相關；慢性肺高壓可見 plexiform lesions 與右心肥大
- ARDS 的形態基礎是 diffuse alveolar damage：早期 edema 與 hyaline membranes，後續 type II pneumocyte hyperplasia、organization 或 fibrosis
- Sepsis、diffuse infection、aspiration、trauma、pancreatitis、transfusion 與吸入毒物都是 DAD/ARDS 重要背景
ARDS 是臨床症候群，DAD 是常見組織 pattern；核心是 alveolar epithelium 與 capillary endothelium 同時受傷，不是單純心因性肺水腫。
肺炎、肺結核與肺膿瘍
感染型態取決於病原、宿主免疫、吸入／血行途徑與基礎肺部狀態，需把 alveolar、interstitial、granulomatous 與 suppurative patterns 分開。
| Pattern | 典型分布／形態 | 常見情境 |
|---|---|---|
| Bronchopneumonia | Patchy、bronchiolocentric neutrophilic consolidation | 極端年齡、虛弱、繼發感染 |
| Lobar pneumonia | 一葉大部實變；congestion→red hepatization→gray hepatization→resolution | 典型細菌性肺炎 |
| Atypical pneumonia | Interstitial mononuclear inflammation | Virus、Mycoplasma、Chlamydia 等 |
| Lung abscess | Suppurative necrosis 與 cavity／air-fluid level | Aspiration、壞死性肺炎、septic emboli、obstruction |
- Aspiration abscess 常在右側 dependent segments，並常含口腔 anaerobes
- S. aureus 可在 influenza 後造成嚴重 secondary pneumonia；Pseudomonas 應想到 nosocomial、CF 與 neutropenia
- Primary TB 形成 Ghon focus 與 hilar-node involvement；reactivation TB 偏 apex 並較易 cavitation
- 免疫低下宿主的 diffuse infiltrates 要想到 CMV、Pneumocystis 等；focal nodules/consolidation 則依宿主追蹤細菌與 invasive fungi
- Pulmonary infection 可引發 DAD/ARDS，影像分布不能取代微生物檢驗
大葉性肺炎 red hepatization 是 RBC、neutrophils 與 fibrin 充滿肺泡；TB 的 caseous necrosis 不是 liquefactive necrosis。
間質性、塵肺與肉芽腫性肺病
反覆肺泡壁傷害與異常修復可造成 interstitial fibrosis、順應性下降與 diffusion impairment。
| 疾病／暴露 | 分布與形態 | 重要關聯 |
|---|---|---|
| Coal workers’ pneumoconiosis | Upper-lobe coal macules/nodules；可進展 PMF | 單純 CWP 不顯著提高 TB 或 cancer |
| Silicosis | Upper-lobe whorled collagen nodules、eggshell calcification | TB 風險增加；停止暴露後仍可進展 |
| Asbestosis | Lower-lobe/subpleural fibrosis、ferruginous bodies、pleural plaques | Bronchogenic carcinoma、mesothelioma |
| UIP／IPF | Patchy subpleural fibrosis、temporal heterogeneity、fibroblastic foci | 末期 honeycomb lung |
| Sarcoidosis | Noncaseating naked granulomas 沿 lymphatic routes | Hilar nodes、skin、eye、hypercalcemia |
- Hypersensitivity pneumonitis 是吸入抗原引起的 bronchiolocentric interstitial inflammation 與 poorly formed granulomas，不等同於 asthma
- Farmer’s lung 是典型 hypersensitivity pneumonitis；慢性反覆暴露可造成 fibrosis
- DIP 與 respiratory-bronchiolitis ILD 都與 smoking 相關，肺泡內主要是 pigment-laden macrophages
- Pulmonary alveolar proteinosis 是 surfactant clearance 障礙，肺泡內充滿 PAS-positive protein/lipid material，可用 whole-lung lavage
- Organizing pneumonia 可見 Masson bodies，通常缺乏既存 diffuse interstitial fibrosis
UIP 的空間與時間異質性、fibroblastic foci 與 honeycomb lung 是重要形態線索；silicosis 提高 TB，asbestos 加上 smoking 對肺癌風險具乘法效應。
肺泡出血與肺腎症候群
Diffuse alveolar hemorrhage 合併 glomerulonephritis 時，需以 anti-GBM、ANCA、immune-complex 與臨床背景快速分類。
- Anti-GBM disease 可造成 pulmonary hemorrhage 與 rapidly progressive glomerulonephritis；腎臟 IF 呈線性 IgG
- Granulomatosis with polyangiitis 常有 upper-airway disease、necrotizing granulomatous inflammation 與 pauci-immune crescentic GN
- Microscopic polyangiitis 可有肺毛細血管炎與 GN，但缺乏 GPA 的 granulomatous upper-airway pattern
- Siderophages 支持先前 alveolar hemorrhage，但不是病因特異標記
肺出血＋腎小球腎炎是一個緊急 pattern；先用 IF、ANCA、anti-GBM 與感染排除來縮小鑑別。
肺癌：組織型、分子與臨床線索
肺癌分類結合形態、免疫表型與分子檢測，並用位置、吸菸史、paraneoplastic syndrome 與擴散方式整合。
| 類型 | 常見位置／形態 | 代表標記或關聯 |
|---|---|---|
| Adenocarcinoma | 常 peripheral；lepidic/acinar/papillary/solid 等 | TTF-1、Napsin A；EGFR/ALK/ROS1 等 |
| Squamous cell carcinoma | 常 central；keratinization／intercellular bridges | p40、p63；吸菸、PTHrP hypercalcemia |
| Small cell carcinoma | 常 central；nuclear molding、crush artifact、高 mitosis/necrosis | INSM1/synaptophysin 等；ACTH、ADH、Lambert–Eaton |
| Pulmonary carcinoid | 常 central endobronchial；organoid neuroendocrine pattern | 較低 mitotic rate；可有 carcinoid syndrome |
- Adenocarcinoma progression 可由 atypical adenomatous hyperplasia → adenocarcinoma in situ → minimally invasive → invasive adenocarcinoma
- Small cell carcinoma 幾乎總與 smoking 相關，常早期轉移且主要採 systemic therapy，不以單純手術為常規
- Pancoast tumor 可侵犯 sympathetic chain 造成 Horner syndrome；central tumor 可造成 obstruction/atelectasis 或 recurrent-laryngeal-nerve hoarseness
- Non-small-cell carcinoma 的 predictive biomarker testing 依現行臨床情境評估 EGFR、ALK、ROS1、BRAF、KRAS、MET、RET、NTRK 與 PD-L1 等
Small cell carcinoma 通常視為 systemic disease；非小細胞肺癌不能只停在 histologic label，需完成適當 predictive biomarker testing。
胸膜、間皮瘤與縱隔腫瘤
胸膜病變以 effusion、pneumothorax、fibrous plaque 與 mesothelial neoplasm 為主；縱隔腫塊則先用 compartment 縮小鑑別。
| 位置 | 優先鑑別 |
|---|---|
| Anterior/prevascular mediastinum | Thymic lesion、germ-cell tumor、lymphoma、intrathoracic thyroid |
| Middle/visceral mediastinum | Lymph node、foregut/bronchogenic cyst、vascular lesion |
| Posterior/paravertebral mediastinum | Neurogenic tumor |
- Malignant mesothelioma 與 asbestos exposure 有關，潛伏期可達數十年；可呈 epithelioid、sarcomatoid 或 biphasic pattern
- Mesothelioma 通常表現 mesothelial markers（如 calretinin、WT1、D2-40）；與 metastatic adenocarcinoma 需使用正反兩組 panel
- BAP1 loss 或 CDKN2A homozygous deletion 可協助支持 malignant mesothelial proliferation 的特定情境
- Pleural plaques 是 asbestos exposure marker，但 plaque 本身不是 premalignant lesion；不要求同時存在 asbestosis
前縱隔以「4 Ts」建立入口：thymic lesion、teratoma/germ-cell tumor、terrible lymphoma、thyroid；後縱隔優先想 neurogenic tumor。
Practice after the lecture
章末考題
先作答，再展開答案與解析。題目依上方講義整理，內容仍屬 in_review。
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氣流阻塞使 FEV1 相對下降更明顯，因此 FEV1/FVC 降低。
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UIP 具有 spatial/temporal heterogeneity、fibroblastic foci 與晚期蜂窩肺。
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Small cell carcinoma 早期即有廣泛轉移傾向，通常按全身性疾病處理。
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ARDS 常以 diffuse alveolar damage 表現，急性 exudative phase 可見 alveolar edema、necrosis 與 hyaline membranes。
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Heritable PAH 常與 BMPR2 pathway 的 loss-of-function 有關，慢性肺高壓可造成 plexiform lesions 與右心負荷。
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傳統四期依序為 congestion、red hepatization、gray hepatization、resolution。
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Aspiration 可將混合口腔 flora 帶入 dependent lung，造成 suppurative necrosis、cavity 與 air-fluid level。
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Panacinar emphysema 均勻累及整個 acinus，典型與 α₁-antitrypsin deficiency 有關並偏 lower lobes。
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Contraction atelectasis 由 pulmonary 或 pleural fibrosis 拉縮造成，因既存 scar 通常不可逆。
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Silica 會傷害 macrophages 並提高 tuberculosis 風險；形態可見 upper-lobe nodules 與 eggshell lymph-node calcification。
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Farmer’s lung 是吸入黴菌性乾草抗原引起的 hypersensitivity pneumonitis，可見 bronchiolocentric interstitial inflammation 與 poorly formed granulomas。
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Anti-GBM antibody 沿 glomerular basement membrane 均一結合，IF 呈 linear IgG；肺部 basement membrane 受累可造成 alveolar hemorrhage。
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Advanced nonsquamous NSCLC 需依臨床規範完成可治療 driver alterations 與 PD-L1 等 predictive testing，不能只停在 histology。
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Small cell carcinoma 是 high-grade neuroendocrine carcinoma，常見 scant cytoplasm、nuclear molding、crush artifact、numerous mitoses 與 necrosis。
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Posterior/paravertebral mediastinum 最典型為 neurogenic tumors；前縱隔則用 4 Ts 建立鑑別。