講義 pp. 1–8
骨重塑的平衡
osteoblast、osteoclast 與 RANKL/OPG 決定骨量
荷爾蒙／負重／發炎
Osteoblast／RANKL・OPG
Osteoclast
Bone formation
Bone resorption
Bone mass
骨、關節與軟組織
Bone, Joint & Soft Tissue Pathology
骨骼發育與代謝、感染與缺血、骨腫瘤、關節炎及軟組織肉瘤的形態與分子病理。
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講義 pp. 8–22
骨腫瘤：年齡・位置・基質
三個視覺線索比背病名清單更有效
Bone lesion
Age
Epiphysis／meta／diaphysis
Osteoid／chondroid／fibrous
影像邊界與 periosteal reaction
Tumor family
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LECTURE MAP骨、關節與軟組織
骨骼發育與代謝、感染與缺血、骨腫瘤、關節炎及軟組織肉瘤的形態與分子病理。
KEY POINT
展開文字版完整重點索引
- 骨骼發育、骨量與礦化異常
- Postmenopausal osteopor… — Postmenopausal osteoporosis 由 estrogen loss 與 remodeling imbalance 加速 trabecular loss
- Osteomalacia 具有未礦化 oste… — Osteomalacia 具有未礦化 osteoid 增加，與單純 osteoporosis 的 osteoid 減少但正常礦化不同
- Osteopetrosis 可由 osteoc… — Osteopetrosis 可由 osteoclast acidification defects（如 TCIRG1、CLCN7、CA2）造成
- Paget disease 經 osteoly… — Paget disease 經 osteolytic、mixed、sclerotic phases，終末 lamellar bone 呈 jigsaw/mosaic pattern
- Achondroplasia — 核心缺陷：FGFR3 gain-of-function 抑制 growth-plate chondrocytes；高頻線索：AD/new mutation、rhizomelic short limbs
- Osteogenesis imperfecta — 核心缺陷：多為 COL1A1/COL1A2 type-I collagen defect；高頻線索：Fragility、blue sclera、hearing/dentin defects
- Osteoporosis — 核心缺陷：Bone mass 下降、礦化正常；高頻線索：Fragility fracture；labs 多正常
- Rickets/osteomalacia — 核心缺陷：Osteoid mineralization failure；高頻線索：兒童 growth-plate deformity／成人 bone pain；vitamin-D axis
- Osteopetrosis — 核心缺陷：Osteoclast resorption failure；高頻線索：Dense but brittle bone、marrow failure、nerve compression
- Paget disease of bone — 核心缺陷：Accelerated disordered remodeling；高頻線索：Mosaic bone、ALP↑、Ca/P normal、sarcoma risk
- 考點提醒 — Osteoporosis 是量少、礦化正常；osteomalacia/rickets 是 osteoid 礦化失敗；osteopetrosis 則是骨多卻脆。
- 缺血性骨壞死與骨髓炎
- Articular cartilage 可由 … — Articular cartilage 可由 synovial fluid 供養，因此 subchondral bone infarction 初期軟骨可相對保存
- 新生兒 transphyseal vessel… — 新生兒 transphyseal vessels 使 infection 可跨 growth plate；兒童 growth plate 暫時阻隔擴散
- Chronic osteomyelitis 的… — Chronic osteomyelitis 的 dead bone sequestrum 被 reactive new bone involucrum 包圍
- Spinal tuberculosis 可造成… — Spinal tuberculosis 可造成 vertebral collapse、kyphosis 與 paravertebral cold abscess
- Avascular necrosis — 病因／位置：Trauma、steroid、alcohol、sickle cell；femoral head；形態或考點：Subchondral wedge necrosis、crescent/collapse
- Pyogenic osteomyelitis — 病因／位置：S. aureus；兒童 hematogenous metaphysis；形態或考點：Sequestrum、involucrum、Brodie abscess
- Tuberculous osteomyelitis — 病因／位置：常累及 vertebrae；形態或考點：Caseation、cold abscess、Pott disease
- Sickle-cell infection — 病因／位置：Bone infarcts predispose infection；形態或考點：Salmonella 特別需考慮
- 考點提醒 — 兒童 hematogenous osteomyelitis 最常從 long-bone metaphysis 開始；sickle cell patient 需特別記 Salmonella。
- 產骨、產軟骨與小圓細胞骨腫瘤
- Chondroblastoma 偏 epiph… — Chondroblastoma 偏 epiphysis、年輕人，常見 chicken-wire calcification；giant-cell tumor 偏 skeletally mature epiphysis 與 soap-bubble lesion
- Fibrous dysplasia 由 mos… — Fibrous dysplasia 由 mosaic GNAS activation 造成，呈 ground-glass 與 Chinese-letter woven bone，通常缺乏 osteoblastic rimming
- Aneurysmal bone cyst 可為… — Aneurysmal bone cyst 可為 USP6-rearranged primary lesion 或其他腫瘤的 secondary change，具有 blood-filled spaces
- 成人骨骼最常見惡性病灶是 metastasis — 成人骨骼最常見惡性病灶是 metastasis；axial skeleton 常見，prostate 偏 osteoblastic，多數其他 carcinomas 偏 lytic
- Osteoid osteoma — 位置／影像：Cortical nidus、夜痛；形態／分子：NSAID-responsive；woven bone rimmed by osteoblasts
- Osteosarcoma — 位置／影像：青少年 metaphysis、膝周、sunburst/Codman；形態／分子：Malignant osteoid；RB1/TP53；low-grade MDM2/CDK4
- Osteochondroma — 位置／影像：Metaphyseal exostosis、points away from joint；形態／分子：Cartilage cap；EXT1/2 in hereditary multiple lesions
- Enchondroma — 位置／影像：Medullary cartilage、hands/feet；形態／分子：Ollier/Maffucci；IDH pathway；secondary chondrosarcoma risk
- Chondrosarcoma — 位置／影像：Older adult、pelvis/proximal long bone；形態／分子：Malignant cartilage、ring-and-arc calcification
- Ewing sarcoma — 位置／影像：Child/teen diaphysis/pelvis、onion-skin；形態／分子：Small round blue cells、EWSR1::FLI1 most common
- 考點提醒 — Osteosarcoma 的必要診斷條件是 malignant tumor cells 直接製造 osteoid；不能只靠 sunburst 影像。
- 骨關節炎、痛風與焦磷酸鈣沉積
- Heberden nodes 位於 DIP — Heberden nodes 位於 DIP，Bouchard nodes 位於 PIP，皆可見於 hand OA
- Gout pathogenesis 可由 ur… — Gout pathogenesis 可由 urate overproduction 或更常見的 renal underexcretion 造成
- Tophus 是 urate crystals… — Tophus 是 urate crystals 周圍的 macrophages/giant cells 與 fibrosis；固定處理可使 crystals 溶失留下裂隙
- CPPD 可與 aging、hemochrom… — CPPD 可與 aging、hemochromatosis、hyperparathyroidism、hypomagnesemia 等相關
- Osteoarthritis — 典型分布／晶體：Knee、hip、spine、DIP/PIP；常不對稱；形態：Cartilage loss、eburnation、subchondral sclerosis/cysts、osteophytes
- Gout — 典型分布／晶體：First MTP 經典；monosodium urate；形態：Needle-shaped、strong negative birefringence；tophi
- CPPD disease — 典型分布／晶體：Knee/wrist；calcium pyrophosphate；形態：Rhomboid、weak positive birefringence；chondrocalcinosis
- 考點提醒 — Gout：針狀、強陰性雙折光；pseudogout/CPPD：菱形、弱陽性雙折光。
- 感染性關節炎、類風濕與脊椎關節病
- RA pannus 由 hyperplasti… — RA pannus 由 hyperplastic inflamed synovium、granulation tissue 與 osteoclast activation 侵蝕 cartilage/bone
- Rheumatoid nodule 中央為 f… — Rheumatoid nodule 中央為 fibrinoid necrosis，周圍 palisading histiocytes；RF 不具高度特異性，anti-CCP 較特異
- TNF、IL-1、IL-6、IL-17 與 R… — TNF、IL-1、IL-6、IL-17 與 RANKL 等共同驅動 RA inflammation and erosion
- Seronegative spondyloar… — Seronegative spondyloarthropathies 共同傾向 enthesitis、axial disease 與 HLA-B27 association
- Septic arthritis — 分布／背景：Acute painful monoarthritis；S. aureus 常見；高頻病理：Purulent synovitis；急速 cartilage destruction
- Rheumatoid arthritis — 分布／背景：Symmetric MCP/PIP、女性；高頻病理：Proliferative synovitis、pannus、marginal erosion；anti-CCP
- Ankylosing spondylitis — 分布／背景：Young male、SI/axial entheses；高頻病理：HLA-B27、sacroiliitis、bamboo-spine progression
- Reactive arthritis — 分布／背景：GI/GU infection 後；高頻病理：Asymmetric lower-limb arthritis、urethritis/cervicitis、conjunctivitis
- Psoriatic arthritis — 分布／背景：DIP、dactylitis、axial possible；高頻病理：Seronegative；nail changes 常伴隨
- 考點提醒 — RA 通常不侵犯 DIP，且 anti-CCP 比 rheumatoid factor 更具特異性；感染性單關節炎則需先抽關節液培養。
- 纖維母細胞、脂肪與肌肉軟組織腫瘤
- Myositis ossificans 有成熟… — Myositis ossificans 有成熟度由中心向周邊增加的 zonation，可與 osteosarcoma 鑑別
- Superficial fibromatose… — Superficial fibromatoses 包括 palmar Dupuytren、plantar 與 penile Peyronie disease
- Sarcomas 多經 hematogenou… — Sarcomas 多經 hematogenous route 轉移肺；部分如 synovial、epithelioid、clear-cell sarcoma 也較能 lymph-node spread
- Soft-tissue sarcoma gra… — Soft-tissue sarcoma grade 常整合 differentiation、mitotic activity 與 necrosis；staging 另需 size、depth、site 與 metastasis
- Nodular fasciitis — 形態／分子：Rapid myofibroblastic proliferation；USP6 rearrangement；行為：Self-limited mimic of sarcoma
- Desmoid fibromatosis — 形態／分子：Long sweeping fascicles；CTNNB1/APC；行為：No metastasis、locally aggressive/recurrent
- Atypical lipomatous tumor/WDLPS — 形態／分子：MDM2/CDK4 amplification；行為：Site-dependent local recurrence；dedifferentiation possible
- Rhabdomyosarcoma — 形態／分子：Myogenin/MyoD1；embryonal or alveolar；行為：Child/young；alveolar often PAX3/7::FOXO1
- Leiomyosarcoma — 形態／分子：Intersecting eosinophilic fascicles、cigar nuclei；行為：Atypia、mitoses、tumor-cell necrosis
- Synovial sarcoma — 形態／分子：Monophasic spindle or biphasic epithelial/spindle；行為：SS18::SSX；young adults near joints、not synovium-derived
- 考點提醒 — Synovial sarcoma 不是滑膜來源；它以 SS18::SSX fusion 與 epithelial differentiation 為核心，可位於關節附近深部軟組織。
骨骼發育、骨量與礦化異常
骨骼疾病先區分 matrix 生成量、礦化品質與 remodeling 功能；三者異常都可骨折，但病理機轉不同。
逐頁來源pp. 1–3pp. 11–13
| 疾病 | 核心缺陷 | 高頻線索 |
|---|---|---|
| Achondroplasia | FGFR3 gain-of-function 抑制 growth-plate chondrocytes | AD/new mutation、rhizomelic short limbs |
| Osteogenesis imperfecta | 多為 COL1A1/COL1A2 type-I collagen defect | Fragility、blue sclera、hearing/dentin defects |
| Osteoporosis | Bone mass 下降、礦化正常 | Fragility fracture；labs 多正常 |
| Rickets/osteomalacia | Osteoid mineralization failure | 兒童 growth-plate deformity／成人 bone pain；vitamin-D axis |
| Osteopetrosis | Osteoclast resorption failure | Dense but brittle bone、marrow failure、nerve compression |
| Paget disease of bone | Accelerated disordered remodeling | Mosaic bone、ALP↑、Ca/P normal、sarcoma risk |
- Postmenopausal osteoporosis 由 estrogen loss 與 remodeling imbalance 加速 trabecular loss
- Osteomalacia 具有未礦化 osteoid 增加，與單純 osteoporosis 的 osteoid 減少但正常礦化不同
- Osteopetrosis 可由 osteoclast acidification defects（如 TCIRG1、CLCN7、CA2）造成
- Paget disease 經 osteolytic、mixed、sclerotic phases，終末 lamellar bone 呈 jigsaw/mosaic pattern
HIGH-YIELD NOTE
Osteoporosis 是量少、礦化正常；osteomalacia/rickets 是 osteoid 礦化失敗；osteopetrosis 則是骨多卻脆。
缺血性骨壞死與骨髓炎
骨壞死由血流中斷造成，骨髓炎則由微生物侵入；兩者都可能導致骨小樑死亡、崩塌與修復反應。
逐頁來源p. 4pp. 13–14
| 病灶 | 病因／位置 | 形態或考點 |
|---|---|---|
| Avascular necrosis | Trauma、steroid、alcohol、sickle cell；femoral head | Subchondral wedge necrosis、crescent/collapse |
| Pyogenic osteomyelitis | S. aureus；兒童 hematogenous metaphysis | Sequestrum、involucrum、Brodie abscess |
| Tuberculous osteomyelitis | 常累及 vertebrae | Caseation、cold abscess、Pott disease |
| Sickle-cell infection | Bone infarcts predispose infection | Salmonella 特別需考慮 |
- Articular cartilage 可由 synovial fluid 供養，因此 subchondral bone infarction 初期軟骨可相對保存
- 新生兒 transphyseal vessels 使 infection 可跨 growth plate；兒童 growth plate 暫時阻隔擴散
- Chronic osteomyelitis 的 dead bone sequestrum 被 reactive new bone involucrum 包圍
- Spinal tuberculosis 可造成 vertebral collapse、kyphosis 與 paravertebral cold abscess
HIGH-YIELD NOTE
兒童 hematogenous osteomyelitis 最常從 long-bone metaphysis 開始；sickle cell patient 需特別記 Salmonella。
產骨、產軟骨與小圓細胞骨腫瘤
骨腫瘤的年齡、骨內區段、matrix 與影像反應共同縮小鑑別，最後由腫瘤細胞產生的 matrix 定義 lineage。
逐頁來源pp. 5–7pp. 14–18
| 腫瘤 | 位置／影像 | 形態／分子 |
|---|---|---|
| Osteoid osteoma | Cortical nidus、夜痛 | NSAID-responsive；woven bone rimmed by osteoblasts |
| Osteosarcoma | 青少年 metaphysis、膝周、sunburst/Codman | Malignant osteoid；RB1/TP53；low-grade MDM2/CDK4 |
| Osteochondroma | Metaphyseal exostosis、points away from joint | Cartilage cap；EXT1/2 in hereditary multiple lesions |
| Enchondroma | Medullary cartilage、hands/feet | Ollier/Maffucci；IDH pathway；secondary chondrosarcoma risk |
| Chondrosarcoma | Older adult、pelvis/proximal long bone | Malignant cartilage、ring-and-arc calcification |
| Ewing sarcoma | Child/teen diaphysis/pelvis、onion-skin | Small round blue cells、EWSR1::FLI1 most common |
- Chondroblastoma 偏 epiphysis、年輕人，常見 chicken-wire calcification；giant-cell tumor 偏 skeletally mature epiphysis 與 soap-bubble lesion
- Fibrous dysplasia 由 mosaic GNAS activation 造成，呈 ground-glass 與 Chinese-letter woven bone，通常缺乏 osteoblastic rimming
- Aneurysmal bone cyst 可為 USP6-rearranged primary lesion 或其他腫瘤的 secondary change，具有 blood-filled spaces
- 成人骨骼最常見惡性病灶是 metastasis；axial skeleton 常見，prostate 偏 osteoblastic，多數其他 carcinomas 偏 lytic
HIGH-YIELD NOTE
Osteosarcoma 的必要診斷條件是 malignant tumor cells 直接製造 osteoid；不能只靠 sunburst 影像。
骨關節炎、痛風與焦磷酸鈣沉積
退化性關節病由 articular cartilage 失衡開始；crystal arthropathies 則依晶體形狀與偏光性辨識。
逐頁來源pp. 7–8pp. 18–20
| 疾病 | 典型分布／晶體 | 形態 |
|---|---|---|
| Osteoarthritis | Knee、hip、spine、DIP/PIP；常不對稱 | Cartilage loss、eburnation、subchondral sclerosis/cysts、osteophytes |
| Gout | First MTP 經典；monosodium urate | Needle-shaped、strong negative birefringence；tophi |
| CPPD disease | Knee/wrist；calcium pyrophosphate | Rhomboid、weak positive birefringence；chondrocalcinosis |
- Heberden nodes 位於 DIP，Bouchard nodes 位於 PIP，皆可見於 hand OA
- Gout pathogenesis 可由 urate overproduction 或更常見的 renal underexcretion 造成
- Tophus 是 urate crystals 周圍的 macrophages/giant cells 與 fibrosis；固定處理可使 crystals 溶失留下裂隙
- CPPD 可與 aging、hemochromatosis、hyperparathyroidism、hypomagnesemia 等相關
HIGH-YIELD NOTE
Gout：針狀、強陰性雙折光；pseudogout/CPPD：菱形、弱陽性雙折光。
感染性關節炎、類風濕與脊椎關節病
急性單關節炎先排感染與 crystal disease；慢性對稱小關節炎及 axial enthesitis 則引向不同免疫疾病。
逐頁來源pp. 8–9pp. 18–21
| 疾病 | 分布／背景 | 高頻病理 |
|---|---|---|
| Septic arthritis | Acute painful monoarthritis；S. aureus 常見 | Purulent synovitis；急速 cartilage destruction |
| Rheumatoid arthritis | Symmetric MCP/PIP、女性 | Proliferative synovitis、pannus、marginal erosion；anti-CCP |
| Ankylosing spondylitis | Young male、SI/axial entheses | HLA-B27、sacroiliitis、bamboo-spine progression |
| Reactive arthritis | GI/GU infection 後 | Asymmetric lower-limb arthritis、urethritis/cervicitis、conjunctivitis |
| Psoriatic arthritis | DIP、dactylitis、axial possible | Seronegative；nail changes 常伴隨 |
- RA pannus 由 hyperplastic inflamed synovium、granulation tissue 與 osteoclast activation 侵蝕 cartilage/bone
- Rheumatoid nodule 中央為 fibrinoid necrosis，周圍 palisading histiocytes；RF 不具高度特異性，anti-CCP 較特異
- TNF、IL-1、IL-6、IL-17 與 RANKL 等共同驅動 RA inflammation and erosion
- Seronegative spondyloarthropathies 共同傾向 enthesitis、axial disease 與 HLA-B27 association
HIGH-YIELD NOTE
RA 通常不侵犯 DIP，且 anti-CCP 比 rheumatoid factor 更具特異性；感染性單關節炎則需先抽關節液培養。
纖維母細胞、脂肪與肌肉軟組織腫瘤
軟組織腫瘤以形態 pattern、lineage marker、分子事件、grade 與解剖深度共同分類，舊的未分化名稱應盡量細分。
逐頁來源pp. 10–11p. 22
| 病灶 | 形態／分子 | 行為 |
|---|---|---|
| Nodular fasciitis | Rapid myofibroblastic proliferation；USP6 rearrangement | Self-limited mimic of sarcoma |
| Desmoid fibromatosis | Long sweeping fascicles；CTNNB1/APC | No metastasis、locally aggressive/recurrent |
| Atypical lipomatous tumor/WDLPS | MDM2/CDK4 amplification | Site-dependent local recurrence；dedifferentiation possible |
| Rhabdomyosarcoma | Myogenin/MyoD1；embryonal or alveolar | Child/young；alveolar often PAX3/7::FOXO1 |
| Leiomyosarcoma | Intersecting eosinophilic fascicles、cigar nuclei | Atypia、mitoses、tumor-cell necrosis |
| Synovial sarcoma | Monophasic spindle or biphasic epithelial/spindle | SS18::SSX；young adults near joints、not synovium-derived |
- Myositis ossificans 有成熟度由中心向周邊增加的 zonation，可與 osteosarcoma 鑑別
- Superficial fibromatoses 包括 palmar Dupuytren、plantar 與 penile Peyronie disease
- Sarcomas 多經 hematogenous route 轉移肺；部分如 synovial、epithelioid、clear-cell sarcoma 也較能 lymph-node spread
- Soft-tissue sarcoma grade 常整合 differentiation、mitotic activity 與 necrosis；staging 另需 size、depth、site 與 metastasis
HIGH-YIELD NOTE
Synovial sarcoma 不是滑膜來源；它以 SS18::SSX fusion 與 epithelial differentiation 為核心，可位於關節附近深部軟組織。
Practice after the lecture
章末考題
先作答，再展開答案與解析。題目依上方講義整理，內容仍屬 in_review。
0 / 15已作答
查看答案與解析
答案 A｜FGFR3 gain-of-function
FGFR3 activating mutation 過度抑制 growth-plate chondrocyte proliferation，造成 rhizomelic short-limb dwarfism；多數為新生突變。
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答案 A｜前者 bone mass 減少但礦化正常；後者 osteoid 礦化失敗
Osteoporosis 是正常礦化骨量變少；osteomalacia/rickets 則有未礦化 osteoid 增加，常涉及 vitamin-D/calcium-phosphate axis。
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答案 A｜Mosaic pattern of lamellar bone
Paget disease 經失調的 resorption/formation phases，晚期形成不規則 cement lines 分隔的 jigsaw/mosaic lamellar bone。
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答案 A｜Metaphysis
兒童 metaphysis 具有慢速、彎曲的血流，有利細菌停留；最常見病原為 S. aureus。
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答案 A｜Salmonella species
Sickle-cell disease 的骨梗塞與功能性無脾背景增加感染風險；Salmonella 是經典考點，S. aureus 仍可發生。
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答案 A｜Malignant cells directly producing osteoid
Osteosarcoma 必須證明 malignant tumor cells 直接產生 osteoid；影像有助定位但不能取代組織診斷。
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答案 A｜EWSR1::FLI1
多數 Ewing sarcoma 具有 t(11;22) 形成 EWSR1::FLI1，發生於兒童/青少年、pelvis 或 long-bone diaphysis。
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答案 A｜Mosaic GNAS activation、ground-glass、Chinese-letter woven bone
Fibrous dysplasia 由 postzygotic GNAS activation 造成，病灶為彎曲 woven bone trabeculae 置於 fibrous stroma，通常缺乏 rimming。
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答案 A｜Needle-shaped, strongly negatively birefringent monosodium urate
Monosodium urate crystals 呈針狀，補償偏光下為強陰性雙折光；CPPD 則為菱形弱陽性。
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答案 A｜Articular cartilage loss、eburnation、subchondral sclerosis/cysts、osteophytes
OA 由 cartilage degeneration/fissuring 進展到 exposed polished subchondral bone、sclerosis/cysts 與 marginal osteophytes。
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答案 A｜Anti-CCP
Anti-cyclic citrullinated peptide antibodies 對 RA 的特異性高於 rheumatoid factor，並可在臨床明顯疾病前出現。
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答案 A｜Arthritis、urethritis/cervicitis、conjunctivitis
Reactive arthritis 可在 Chlamydia 或 enteric infection 後出現不對稱下肢關節炎、泌尿生殖道炎與結膜炎，常與 HLA-B27 相關。
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答案 A｜Locally aggressive but does not metastasize
Desmoid-type fibromatosis 具有 infiltrative local growth 與 recurrence risk，但不發生遠端轉移；可與 CTNNB1 或 APC/Gardner syndrome 相關。
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答案 A｜MDM2/CDK4 amplification
ALT/WDLPS 常有 chromosome 12q13-15 amplification，包含 MDM2 與 CDK4；名稱依解剖位置與可切除性而異。
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答案 A｜SS18::SSX；可有 epithelial differentiation，並非源自 synovium
Synovial sarcoma 常見 t(X;18)／SS18::SSX，可為 monophasic spindle 或 biphasic epithelial/spindle tumor，名稱不代表滑膜來源。